suivi décentralisé tanahashi santé h_csr_sante_pauvrete_mauritanie_fr.pdf

162
Santé et pauvreté en Mauritanie Analyse et cadre strategique de lutte contre la pauvreté Mohamed Nezhir Ould Hahmed Agnès Soucat Ministère de la Santé et des Affaires Sociales Direction de la Planification, de la Cooperation et des Statistiques Région Afrique Banque mondiale Région Afrique Département du développement humain Document de travail 32806 Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized

Upload: jlkazadi

Post on 25-Oct-2015

58 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Santé et pauvreté en MauritanieAnalyse et cadre strategique delutte contre la pauvreté

Mohamed Nezhir Ould Hahmed

Agnès Soucat

Ministère de la Santé et desAffaires SocialesDirection de la Planification, de laCooperation et des Statistiques

Région Afrique

Banque mondiale

Région AfriqueDépartement du développement humainDocument de travail

32806

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Page 2: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

ii

© Mars 2004Département du développement humainRégion AfriqueBanque mondiale

Les opinions et conclusions exprimées dans ce rapportn’engagent que leurs auteurs et ne reflètent pasnécessairement les opinions du Ministère de la Santé etdes Affaires Sociales de Mauritanie ou celles de laBanque Mondiale ou des institutions qui lui sontaffiliées.

Photos de couverture : Genevève Begkoyian – UNICEFMaquette de couverture : Word ExpressTypographie : Word Design, Inc.

Page 3: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

iii

Table des matières

Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vii

Foreword . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xi

Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xiii

Abréviations et acronyms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xiv

Indicateurs de santé et Mauritanie : 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xvi

Résumé analytique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

1 Cadre de l’étude et méthodologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15Contexte : Un pays en transition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15Cadre de l’Etude : Profil de la pauvreté en Mauritanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15Cadre conceptuel et méthodologie : Analyse de la performance du secteur

de la santé en liaison avec la Stratégie de réduction de la pauvreté . . . . . . . . . . . .172 Analyse des indicateurs de santé en Mauritanie : dynamique d’amélioration de des

indicateurs et disparités régionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Indicateurs de santé en Mauritanie : Comparaison avec ceux des pays

de la région et évolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Variations régionales : Indicateurs de santé des régions du Fleuve et du Sud-Est :

Comparaison avec la moyenne nationale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30Variations des indicateurs selon le revenu : Influence du niveau de vie des ménages

sur la malnutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31Rôle des autres facteurs socio-économiques : Effet de l’éducation des mères

sur le taux de malnutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31Causes de morbidité et de mortalité infanto-juvénile et maternelle . . . . . . . . . . . . . .33Etat nutritionnel des enfants : Influence du revenu et du lieu de la résidence

dans les régions du Centre et du Fleuve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35Différences régionales pour la malnutrition : Influence du revenu

et de l’accès aux services ; Facteurs spécifiques de vulnérabilité à explorer dans la région du Fleuve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Page 4: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

iv

3 Ménages et communautés : comportements en terme de production de santé, mutations peu favorables dans les régions du sud-est et du centre . . . . . . . . . . . . . . . . .41

Santé de l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41Santé maternelle et reproduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48Effet marginal de l’éducation primaire des mères sur l’utilisation

des services de santé maternelle et infantile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54Comportements en matière de santé des ménages, disparités dans l’utilisation

des services préventifs, curatifs et dans les pratiques à domicile . . . . . . . . . . . . . . .56Demande pour les services de santé : Influence de l’âge, du niveau de revenu

et de facteurs régionaux spécifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59Dépenses de santé : Impact sur l’appauvrissement des ménages . . . . . . . . . . . . . . . . .60Raisons de non-utilisation des services de santé : Importance de l’influence

des facteurs socio-culturelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

4 Analyse de la performance des services de santé (publics et privés) : le système de santé mauritanien et ses maux structures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

Problèmes d’accessibilité géographique, goulot d’étranglement à l’utilisation des services de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

Déficit quantitatif et qualitatif des ressources humaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69Ruptures d’approvisionnement en médicaments et vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79Services produits par le secteur public et couverture pour les interventions

essentielles de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81Continuité et qualité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83Responsabilisation du secteur santé vis-à-vis des pauvres :

Participation des usagers et des communautés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

5 Efficience des services de santé en Mauritanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85Analyse bi-variée de l’efficience technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85Analyse multivariée de l’efficience technique : Analyse par les modèles

de frontière de production stochastique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95

6 Efficience et équité de la dépense publique de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101Augmentation régulière de la dépense publique au cours des 10 dernières années . .101Evolution de la dépense publique de santé et comparaison avec la dépense

d’éducation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102Efficience des intrants : Ratio investissement/fonctionnement déséquilibré . . . . . . . .107Financement insuffisant des ressources humaines et déséquilibre des intrants . . . . . .109Inefficience de la dépense de médicaments au cours de la période 1998-2000 . . . . .111Efficience technique : Augmentation des dépenses de santé dans le secteur tertiaire

et l’Administration ; Stabilité dans le secteur primaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113Efficience allocative : Allocation croissante aux programmes de santé prioritaires . .113Equité de la dépense de santé : Analyse de la subvention de l’Etat aux régions . . .113Faiblesse du financement communautaire de la dépense

du système public de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117Importance du financement de la santé par les ménages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120

Page 5: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

v

Efficience gestionnaire: Forte centralisation de l’exécution de la dépense publique, un frein à l’exécution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

Annexe 1 : Options pour reorienter le système de partage des couts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127

Annexe 2 : Axes du cadre stratégique de lutte contre la pauvreté pour le secteur santé,vision stratégique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129

Annexe 3 : Résultats complèts de différents models de régression logistique . . . . . . . . . . . . . .133

Notes de fin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139

Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143

Page 6: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf
Page 7: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

es deux moteurs de la réduction de lapauvreté sont, d’une part, la croissanceéconomique et, d’autre part, le ren-forcement des capacités de celles et

ceux qui ne participent pas à cette croissance etsont dans l’incapacité d’en tirer profit. Le déve-loppement humain – la santé en particulier –contribue fortement à ces deux processus.Dans le contexte de l’Initiative des Pays Pau-vres Très Endettés (PPTE) et des Documents deStratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP),l’accent est avant tout mis sur des résultatssociaux tangibles. En termes de santé, celaimpose de développer les services contribuantfortement à l’amélioration de l’état de santédes femmes et des enfants, de protéger lespersonnes défavorisées contre les effets appau-vrissant de la maladie et d’élargir l’accès despauvres aux services proposés.

La réalisation de ces objectifs impose à denombreux pays de mobiliser des ressourcessupplémentaires, intérieures et internationales.L’initiative PPTE, à cet égard, constitue uneréelle opportunité mais les pays doivent égale-ment disposer de capacités d’absorption etd’utilisation efficace et équitable de ces res-sources dans le secteur de la santé. La plupartdes pays d’Afrique subsaharienne vont devoirréaliser d’énormes progrès pour renforcer la

transformation de ces ressources en résultatssociaux.

Pour mieux répondre aux besoins des pau-vres, tout pays doit avoir une connaissanceanalytique des capacités de son système sani-taire afin d’en comprendre les faiblesses struc-turelles et de pouvoir élaborer des réponses ap-propriées. Cependant, de telles analyses sontrarement entreprises. Pour remédier à cettelacune, il convient donc d’initier un nouvelensemble d’analyses sectorielles, d’autant plusque de nouvelles préoccupations émergent,parallèlement à l’apparition de nouveauxoutils. Pour ces raisons, un nouveau cadre ana-lytique a été mis au point, qui se concentre à lafois sur les aspects techniques et sur le proces-sus de renforcement des capacités nationales,dans la perspective d’élaborer des politiquesbasées sur des situations réelles.

Du point de vue technique et dans cecontexte de réduction de la pauvreté, les ques-tions de disparité au niveau : 1) des résultatssanitaires ; 2) de la contribution financière desménages aux soins de santé ; et 3) de l’équitédans la distribution des services de santé et desressources publiques prennent encore plusd’importance. La plupart des Rapports Analy-tiques Santé Pauvreté (RASP), à l’instar decelui-ci, exploitent des données administratives

L

Avant-propos

vii

Page 8: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

viii

sur la production de services et sur les dépensespubliques ; ils s’appuient aussi sur les statis-tiques des résultats sanitaires et de donnéesd’enquêtes auprès des ménages (LSMS, MICS,EDS). Ces rapports se distinguent des autres ence qu’ils vont au-delà d’une analyse de la per-formance moyenne pour proposer une analysedésagrégée des résultats et de la couverturepour les interventions clés en fonction durevenu et d’autres critères socio-économiques,permettant ainsi de différencier les tendancesentre les groupes pauvres et riches. Une analysesystématique des obstacles à une meilleure per-formance des services de santé que sont l’accès,la disponibilité des ressources humaines et desconsommables, la diversité de la production, lacontinuité et la qualité est ainsi effectuée.L’évolution des dépenses publiques, qu’ellesproviennent de ressources internes ou definancements externes, est mise en perspectiveet permet d’appréhender le niveau de couver-ture des pauvres par rapport au niveau desdépenses publiques.

Du point de vue des processus, ce rapportsur le statut du pays est avant tout une produc-tion mauritanienne et non de la Banque mon-diale. L’analyse a été réalisée en collaborationavec des équipes nationales, à travers des for-mations et des activités de renforcement descapacités. Les équipes nationales rassemblentdes fonctionnaires du ministère de la Santé etdes acteurs du ministère des Finances, du Planet d’autres ministères travaillant sur la réduc-tion de la pauvreté, ainsi que des partenairesd’agences de financement, des ONG, des asso-ciations d’utilisateurs et des comités sanitaires.Sur ces bases, des discussions se déroulent dansle pays pour présenter des options de politiqueset conduire à l’adoption d’un programme deréforme soutenu par le Cadre des Dépenses pu-bliques à Moyen Terme (CDMT). L’analyse etles projets de développement sectoriel serventensuite d’intrants au processus d’élaborationdu DSRP.

La conduite de ces analyses et les processusqui en découlent au niveau national renforcent

la position du Ministère de la Santé dans sondialogue avec le Ministère des Finances, enparticulier au moment de l’élaboration dubudget. Le secteur de la santé bénéficie ainsid’une position plus favorable pour revendiquerdes ressources obtenues grâce à un allégementde la dette ou par suite de l’augmentation del’appui extérieur.

La Mauritanie est l’un des premiers pays àavoir bénéficié de l’initiative de remise de ladette. Par conséquent, les ressources allouéesau secteur de la santé sont appelées à augmen-ter de façon significative au cours des pro-chaines années. L’enjeu aujourd’hui n’est pluscelui de l’obtention de financements supplé-mentaires mais celui de l’optimisation de larentabilité de ces ressources additionnelles.Cette étude, réalisée dans le cadre de la prépa-ration du Document de Stratégie de Réductionde la Pauvreté (DSRP), est un exemple de tra-vail analytique conçu pour aider les politiquesà mieux servir les pauvres. Elle offre un aperçucomplet des défis auxquels se trouve confrontéle système de santé mauritanien, de la capacitédes services de santé à faire face à ces défis,ainsi que des succès passés et des échecs despolitiques publiques. Les résultats sanitaires dela Mauritanie sont dans la moyenne de ceuxdes pays africains et se classent parmi lesmeilleurs en Afrique de l’Ouest. Grâce à l’édu-cation des femmes, la fécondité a considérable-ment chuté (aujourd’hui à 4,5 enfants parfemme) et la baisse enregistrée au niveau dutaux de mortalité infanto-juvénile classe laMauritanie parmi les rares pays de l’Afriquesubsaharienne capables d’atteindre les Objec-tifs du Millénaire pour le Développement. Lespartenariats avec les communautés ont permisd’étendre l’accès aux services de santé pri-maire, aux médicaments essentiels, à la santématernelle et infantile, et à la vaccination.Néanmoins, malgré cette amélioration de l’ac-cès aux services de santé, les populations pau-vres utilisent systématiquement moins ces ser-vices que les riches. Les pauvres ruraux, enparticulier dans le sud, font face à de plus im-

Page 9: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

ix

portantes barrières, financières et culturelles,pour l’adoption de comportements sains.Seulement 11% des dépenses publiques pro-fitent au quintile le plus pauvre de la popu-lation et la plupart du personnel sanitaire seconcentre dans la capitale. Comme pour lamajorité des pays d’Afrique subsaharienne, lamise en oeuvre des stratégies de réduction de lapauvreté nécessitera qu’une attention particu-lière soit accordée à la redéfinition des cadresincitatifs afin d’amener le personnel de santé à

servir dans les zones rurales. L’accélération desprogrès vers les OMD demandera aussi, de lapart du gouvernement, un remodelage de lastructure des dépenses publiques qui, en l’état,profite surtout aux populations urbaines etaisées.

Ok PanneborgDirecteur Sectoriel pour la Santé, Nutrition et PopulationRégion Afrique

Page 10: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf
Page 11: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Foreword

he two engines for poverty reductionare economic growth and the en-hanced contribution of, and benefit to,those currently excluded from such

growth. Human development—health in par-ticular—is considered an integral contributorto both of these processes. In the context of theHeavily Indebted Poor Countries (HIPC) Ini-tiative and Poverty Reduction Strategy Papers(PRSPs), the focus is placed on tangible socialoutcomes. For health, this means strengtheningservices that contribute to better outcomes ofwomen and children, creating better protectionof the poor from the impoverishing effect of ill-ness, and strengthening the voice of poorpeople in service delivery.

To achieve these objectives, it is likely that ina number of countries, additional resourceswill need to be mobilized; both from domesticand international sources. HIPC represents animportant opportunity for the mobilization ofadditional resources. However, just as impor-tant is the capacity of countries to use re-sources for health services in an efficient andequitable manner. It has been shown that sub-stantial progress needs to be made on improv-ing the transformation of resources into socialoutcomes in most Sub-Saharan countries.

Analytical knowledge of a country’s healthsystem performance in serving the poor is es-sential for countries to understand their struc-tural weaknesses and to identify the relevantstrategies to address them. However, suchanalyses are not often undertaken. Initiating anew round of sector analyses to fill this gap isnecessary, particularly as new concerns arearising and as new material is becoming avail-able. For these reasons, a new format has beendesigned to conduct these analyses, whichfocus on both technical aspects and the processof building capacity at country level to developevidence-based policy.

On the technical side, disparity issues in1) health outcomes, 2) household financialcontributions to health care, and 3) distribu-tion equity of health services and public re-sources become more important in the povertyreduction context. Most of the country statusreports (CSRs) such as this one make a com-plementary use of administrative data on serv-ice production, public spending, health out-comes, and data drawn from householdsurveys (LSMS, MICS, DHS). A particular fea-ture of these reports is their capacity to gobeyond the analysis of average performanceand include disaggregated analysis of outcomes

xi

T

Page 12: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

xii

and coverage with key interventions accordingto income and other socio-economic criteria—thus allowing the differentiation of trends be-tween poorer and richer groups. A systematicanalysis of the obstacles to the performance ofhealth services, access, availability of humanresources and consumables, production mix,continuity and quality is conducted. Evolutionof public spending both from internal re-sources and from donor funding is put in per-spective with the coverage of the poor and theincidence of public spending.

On the process side, this Country StatusReport is a country, rather than a World Bank,product. The analysis is done in collaborationwith national teams along with training andcapacity-building activities. National teams in-clude not only Ministry of Health officials butalso stakeholders from the Department of Fi-nance, Planning and other ministries alongsidepartners from donor agencies, NGOs, associa-tions of users and health committees workingon poverty reduction. On this basis, discus-sions are conducted in the country to providepolicy options and to lead to the adoption of areform agenda supported by a Mid Term Ex-penditures plan (MTEF). The analysis and thesector development plan are then inputs intothe PRSP process.

The production of these analyses and thesubsequent processes at the national level rein-force the position of the Ministry of Health inits dialogue with the Ministry of Finance par-ticularly around the budgetary process. Thisstrengthened position places the health sectorin a more favorable position to claim resourceswhether through debt relief or through in-creased donor support.

Mauritania has been one of the first coun-tries to benefit from debt relief and resourcesfor the health sector are to increase signifi-cantly over the next few years. But this addi-tional flow of public resources for health hasshifted the policy emphasis from a call formore resources to how to optimize the use of

existing incremental funding. This study, con-ducted as part of the preparation of thePoverty Reduction Strategy Paper (PRSP), isan example of analytical work developed tosupport policies to better serve the poor. It dis-plays a comprehensive overview of the cur-rent health challenges Mauritania faces, theperformance of health services in tacklingthese as well as the past successes, and failuresof public policy and budgeting. Mauritania’shealth outcomes are within the average ofAfrican countries and somewhat in the higherrange of performance of West Africa. Thanksto female education, fertility has significantlydeclined- now at 4.5 children per woman- andthe declining trend in under-five mortalityshows Mauritania to be one of the few coun-tries of Sub Saharan Africa to be able to reachthe Millenium Development Goals. Communi-ty partnership has expanded access to primarycare services, essential drugs, maternal andchild health and immunization. But despitethis increased access, the poor use health serv-ices systematically less than richer groups.And the rural poor, particularly in the South,face more significant income and cultural bar-riers to better health behaviors. Only 11% ofpublic spending benefits the poorest 20% ofthe population. Most of the health personnelcrowd in the capital city. In Mauritania, as inmost of Sub Saharan Africa, implementing thepoverty reduction strategy will require signifi-cant attention to redesigning the incentivesframework leading health personnel to workin rural areas. Accelerating progress towardsthe MDGs will also require the Government ofMauritania to significantly alter the currentpattern of public spending that at present,mainly benefits urban, wealthy groups.

Ok PannenborgSenior Health Advisor and Sector Leader for Health, Nutrition and PopulationHuman DevelopmentAfrica Region

Page 13: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Remerciements

e document a été préparé sous la coor-dination du Dr Mohamed NezhirOuld Hamed, Directeur de la Planifi-cation, de la Coopération et des Sta-

tistiques ; ont participe a sa préparation DrAbderrahmane Ould Jiddou, Directeur desAffaires Sociales, Dr Idoumou Ould MohamedVall, Directeur de la Protection Sanitaire, MrSidi Mahmoud Ould Moustapha, Directeurdes Ressources Humaines, Dr Marieme TaghlaMint Ahmedou, Directrice de la Pharmacie etdes Laboratoires, Dr Isselmou Ould Khalifa,Directeur de la Médecine Hospitalière, DrYemihlou Ould Cheikh M. Vadel, Directeurdes Affaires Administratives et Financières, MrMohamed Ould Zeidane, Directeur de laGestion des Investissements, Mr Moctar OuldMemah, cadre à la DPS, tous au Ministère dela Santé et des Affaires Sociales, Mr MohamedOuld Didi, à la Banque Centrale de Mauritanieet Mr El Hacen Ould Inegih, au C.M.A.P.

Cette équipe a reçu l'appui technique et leconcours sur de nombreux points particuliersdu rapport de Dr Agnès Soucat, économiste dela santé, à la Banque mondiale, M. FrançoisDiop, économiste de la santé, à la Banque

mondiale, du Dr Koffi Gatien Ekanmian, mé-decin de santé publique, économiste de la san-té, consultant de la Banque mondiale, et de M.Amadou Bassirou Diallo, consultant de laBanque mondiale, Dr Ousmane Bangoura, spé-cialiste de santé, Banque mondiale, MonsieurSouleymane Sow, chargé d’opérations, Banquemondiale, M. Zeine Ould Mohamed, écono-miste, Banque mondiale, Dr El Hadi Benze-roung, représentant de l’OMS en Mauritanie,et Dr Béchir Ould Aounen, Chargé du Pro-gramme santé et nutrition au Bureau del'UNICEF de Nouakchott.

Commentaires à envoyer à :

Mohamed Nezhir Ould Hahmed, Direction dela Planification et de la StatistiqueMinistère de la Santé et de l’Action SocialeE-mail : [email protected]

Agnès Soucat, Banque mondialePolicy and Sector Analysis Support Team, Hu-man Development Africa RegionE-mail : [email protected]

xiii

C

Page 14: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

xiv

Abréviations et acronymes

ADR : Adrar ASS : AssabaBKN : BraknaCDSS : Comité du Développement Socio-SanitaireCHN : Centre Hospitalier NationalCPN : Consultation PrénataleCSLP : Cadre Stratégique de Lutte contre la PauvretéDN : Dakhlet NouadibouDRASS: : Direction Régionale de l’Action Sanitaire et SocialeEDS : Enquête Démographique et de SantéGOR : GorgolGUI : GuidimakaHEC : Hodh El CharghiHEG : Hodh El GharbiIDE : Infirmier Diplômé d’EtatIEC : Information - Education - CommunicationIMS : Infirmier Médico-SocialINC : InchiriIST : Infection Sexuellement TransmissibleMAED : : Ministère des Affaires Economiques et du DéveloppementMSAS : Ministère de la Santé et de l’Action SocialeNKC : NouakchottOMS : Organisation Mondiale de la SantéONG : Organisation Non GouvernementaleONS : Office National des StatistiquesPEV : Programme Elargi de VaccinationPIB : Produit Intérieur BrutPNB : Produit National BrutPPTE : Pays Pauvre Très Endetté

Page 15: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

xv

RDPS : Revenue des Dépenses Publiques de SantéSMI : Santé Maternelle et InfantileSNIS : Système National d’Information SanitaireSONELEC : Société Nationale d’ElectricitéTAG : TagantTRO : Thérapie de Réhydration par Voi OraleTRZ : TrarzaTSS : Technicien Supérieur de la SantéUM : Unité Monétaire Nationale (Ouguiya)UNICEF : Fonds des Nations-Unies pour l’EnfanceUSB : Unité de Santé de BaseVAN : Valeur Actualisée NetteZEM : Tiris Zemmour

Page 16: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

xvi

Indicateurs de santé mauritanie : 2000

Indicateurs Mauritanie Pauvres Riches

Santé de l’enfantMortalité infantile (pour 1000 naissances vivantes) 87,0Mortalité infanto-juvénile (pour 1000 naissances vivantes) 135,0Taille pour âge (%) 35,0 38,35 20,99Poids pour âge (%) 31,8 35,67 17,67Allaitement exclusif jusqu’à 4 mois (%) 9Incidence de la diarrhée dans les deux dernières semaines

(% enfants de moins de 5 ans) 18,3 17,4 20,4Indicateurs de santé pour les femmes en âge de reproduction

Ratio de mortalité maternelle (100.000 naissances vivantes) 747,0Prévalence de l’anémie parmi les femmes enceintes (%) 60,0

Indicateurs de santé pour adultesPrévalence du VIH/SIDA (%) 0,9

Indicateurs démographiquesPopulation (millions) 2,7Taux de croissance annuel de la population (%)Espérance de vie à la naissance (années)Taux de dépendanceIndice synthétique de fécondité (naissance par femme) 4,7 5,1 3,47CPR moderne (%) 5,0 0,4 18,7

Interventions de santéEnfant entièrement vaccinés (% 12–24 mois) 39,9Dormant sous moustiquaire traitée

(% enfants de moins de 5 ans) 40,0Médicaments anti-palustres reçus par des cas

de paludisme (% moins de 5) 46,8Utilisation de SRO en cas de diarrhée 36 22,2 57,9Cas de IRA ayant reçu un traitement (%) 39,4Femmes utilisant des soins prénatals avec personnel qualifié (%) 64,6Couverture anti-tétanique parmi les femmes enceintes (%) 24,7Accouchements assistés par personnel de santé qualifié (%) 56,9 21,2 93,9

Dépenses de santéDépense publique de santé (% du PIB) 2,58Dépense publique de santé (% DTS) 35,0Dépenses publiques de santé par habitant (US$) 8,8

MacroéconomiePNB par habitant (US$) 370,0PNB par habitant (PPA$)Taux annuel de PNB (% pour 1998–1999)Taux annuel de PNB par habitant (% pour 1998–1999)Taux de change extérieur (1 US$ par UM) 280,0Taux de recettes sur PIB (%) 23,0

Page 17: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Région AfriqueDépartement du développement humainDocument de travail

Santé et pauvreté enMauritanieAnalyse et cadre stratégique delutte contre la pauvreté

Page 18: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf
Page 19: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Résumé analytique

es indicateurs de santé de la Maurita-nie sont relativement meilleurs àceux des autres pays de la régionOuest Africaine.

Les indicateurs de santé de la Mauritaniesont au niveau de ce qui peut être attendu de saperformance économique (US$370 par habi-tants) bien qu’ils soient en général meilleur à lamoyenne de l’Afrique sub-saharienne. La mor-talité infantile est de 87 pour mille naissancesvivantes et la mortalité infanto-juvénile de 135pour mille naissances vivantes, en contrasteavec le niveau plus élevé (230 pour mille) duMali voisin. Le niveau de fécondité est égale-ment particulièrement bas (4.5 enfants parfemme) comparé à celui de ces voisins sahéliens(7 au Mali), probablement à cause du niveaud’alphabétisation relativement élevé et en pro-gression constante des femmes en âge de ma-riage. La dynamique de la fécondité montre quela Mauritanie a entamé son processus de transi-tion démographique. Certains indicateursrestent cependant médiocres. Les taux de mal-nutrition restent élevés, avec plus du tiers desenfants souffrant de malnutrition chronique etun enfant sur 10 de malnutrition aiguë.

La dynamique des indicateurs est positivemais des progrès considérables restent à faire

pour que la Mauritanie atteigne les objectifsde 2015, particulièrement en ce qui concernela Mortalité Maternelle et périnatale.

La dynamique des indicateurs dans le tempsapparaît plutôt positive et les analyses de ten-dance montrent que les taux de mortalité in-fantile et infanto-juvénile sont en amélioration,comparé à ceux des pays comme le Burkina etla Côte d’Ivoire (ou la mortalité est plus élevéeet en augmentation ) ou le Mali voisin (où cesindicateurs stagnent a des taux bien plusélevés). L’épidémie du SIDA est, à ce jour, con-tenue à moins de 1 % de la population adulte.Le paludisme, la tuberculose et la bilharziosereprésentent les maladies transmissibles qui af-fectent le plus la population, en particulier lapopulation rurale. Enfin la mortalité mater-nelle, mal connue, reste extrêmement élevéesd’après les estimations, malgré le niveau bas defécondité; ceci est dû à la faible utilisation desservices d’accouchements assistés et du dys-fonctionnement du sustème de référence obsté-tricale.

La progression de la Mauritanie vers les ob-jectifs internationaux de 2015 est donc glo-balement positive mais des progrès considé-rables restent encore à faire, en particulier ence qui concerne la santé maternelle et la périna-talité. En effet après une chute rapide de la

1

L

Page 20: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

2 Santé et pauvreté en Mauritanie

mortalité infantile et infanto-juvénile dans lesannées 1980, le rythme de décroissante sembles’être fortement ralenti au cours des années1990. Les objectifs de 2015 ne seront pasatteints si cette dynamique ne s’accélère pas.

La malnutrition est fortement liée à la pauvre-té. Les indicateurs de santé restent particu-lièrement médiocres dans les groupes les pluspauvres, et dans les régions du Fleuve, duCentre et du Sud-Est.

Les iindicateurs de santé restent en effet par-ticulièrement inquiétants en milieu rural dansles groupes les plus pauvres et ceux à faibleniveau d’éducation. Le niveau de malnutritionest l’un des plus élevés de la région et les inéga-lités entre riches et pauvres en termes de statutnutritionnel sont très fortes. Le quintile le pluspauvre a des niveaux de malnutrition modéréeet sévère de 2 et 4 fois respectivement plusélevé que celui du groupe le plus riche. L’ana-lyse des indicateurs de santé par groupes socio-économiques permet d’identifier trois groupesdistincts. Dans le quintile le plus riches, lesindicateurs de santé sont positifs et la dyna-mique vers l’atteinte des objectifs semble bienengagée. Dans les 40 % à revenu moyen, lesindicateurs sont médiocres mais sont nettementmeilleurs que ceux des deux quintiles les pluspauvres. Là aussi, une dynamique positive a étéengagée mais la question de l’accélération et durenforcement de cette dynamique reste posée.Enfin pour les 40 % les plus pauvres, les indi-cateurs sont à des niveaux plus qu’alarmant.Pour ce groupe, le problème de l’inclusion dansla dynamique des deux premiers groupes sepose et elle ne pourra se faire sans des mesuresparticulières et ciblées.

Les disparités régionales sont également im-portantes. Certaines régions comme la régiondu Fleuve et la région du Sud-Est font face àdes défis particuliers, avec des indicateurs desanté – mortalité, malnutrition et fécondité –bien plus mauvais que la moyenne nationale.Les différences de revenus et d’éducation desmères expliquent en grande partie ces dispa-

rités. Mais l’accès aux services, en particulierceux d’accouchement assisté, joue aussi unrôle important. Il existe une différence entreles taux de malnutrition des enfants de mèresayant reçu plus de trois ans d’éducation pri-maire et ceux des enfants de mères non édu-quées; les taux dans le premier cas sont deuxfois moins élevés que ceux du deuxième cas.Toutefois, dans la région du Fleuve, le hautniveau de malnutrition des enfants n’est pasentièrement expliqué par les différentielsd’éducation et de revenus. Une attention touteparticulière devra être portée sur cette zoneafin d’identifier les principaux déterminantsde la malnutrition dans cette région.

D’une façon générale, l’atteinte de ces objec-tifs nécessitera une accélération de la tendanceobservée au cours des dernières années pour laréduction de la mortalité infanto-juvénile et dela fécondité. Par contre des stratégies opéra-tionnelles plus ciblées seront nécessaires pouraccélérer la réduction de la malnutrition et lamortalité maternelle. Cette accélération pas-sera nécessairement par la mise en place destratégies ciblées sur les facteurs déterminantsde la santé des groupes les plus pauvres et deszones rurales. Des raisons d’optimisme existent.Les causes principales de mortalité des enfantssont essentiellement des causes évitables pourlesquelles d’autres pays à revenu comparableont réussi à mettre en œuvre des stratégies quiont fortement contribué à diminuer la morta-lité. Ces facteurs sont notamment les infectionsrespiratoires, la diarrhée et les causes périna-tales. Pour la mortalité maternelle et périnatalecependant, un effort majeur sera nécessaire dufait de la plus grande complexité de la solutionà ces problèmes, en particulier en terme d’orga-nisation des services de santé.

Les modifications de comportement des mé-nages peuvent permettre une améliorationsignificative des indicateurs de santé.

Il existe certainement des possibilités impor-tantes de progrès au niveau du comportementdes ménages en matière de santé dans la Mau-

Page 21: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Résumé analytique 3

ritanie d’aujourd’hui. L’allaitement exclusif estune pratique encore insuffisamment répandueen particulier en milieu rural bien que des pro-grès soient perceptibles. L’utilisation des solu-tions de réhydratation pour les cas de diarrhéeest encore faible parmi les ménages les pluspauvres (20 % des épisodes seulement). L’uti-lisation des services préventifs est paradoxale-ment moins élevée en milieu urbain et la cou-verture vaccinale est ainsi encore trop bassepar rapport à son potentiel. Ainsi, les régionsdifficiles d’accès avaient-elles en 2000 une cou-verture vaccinale plus élevée que celles avec unmeilleur accès. L’utilisation des services et laprise en charge à domicile des enfants maladesrestent eux très faibles en milieu rural et ce sur-tout dans la région Sud-Est. Tandis qu’enmoyenne près de 40 % des épisodes de mala-die de l’enfant reçoit un traitement en Maurita-nie, ce chiffre tombe à 20 % dans la régionSud-Est. Les ménages de cette région utilisentencore très peu la réhydratation par voie oraleet complètent dans plus de 60 % des cas l’al-laitement par d’autres aliments. Le niveau desindicateurs de santé plus dans cette régionlaisse supposer des possibilités d’actions desensibilisation et de marketing social à fort po-tentiel d’efficacité.

L’utilisation des services de santé maternelleest, elle, plutôt élevée pour un pays sahélien. Leniveau de connaissance sur la contraception etle SIDA avoisine 70 % pour les hommes et de50 % pour les femmes. Mais les femmes des ré-gions défavorisées, le Centre, le Fleuve et leSud-Est ont un niveau de connaissance duSIDA significativement plus bas, et le pourcen-tage dans ce cas-ci est d’environ 40 %. Le ni-veau d’éducation influence significativement ceniveau de connaissance.

Bien que le niveau de connaissance de lacontraception soit élevé, son utilisation resteencore très faible avec moins de 10 % des fem-mes favorables aux méthodes modernes. En re-vanche les taux d’utilisation des services préna-tals sont élevés à près de 85 % en milieu urbainet 50 % en milieu rural. La majorité des

femmes des zones urbaines accouchent en mi-lieu de soins. Il existe cependant un fort déca-lage entre le niveau d’utilisation de la consulta-tion prénatale en milieu rural et le niveaud’accouchement assisté qui n’est que de 17 %.Ceci pose de façon aiguë le problème de la dis-ponibilité 24 heures sur 24 des services obsté-triques.

La demande de services est essentiellementaffectée par le revenu des ménages. Cependantl’âge joue également un rôle, la demande étantplus élevée pour les adultes que pour les en-fants. Ainsi la probabilité d’utilisation en casde maladie est légèrement plus élevée chez lespatients de plus de 5 ans que chez ceux demoins de 5 ans. Cette dernière observation estparticulièrement problématique dans la me-sure où c’est la population de moins de 5 ans,qui présente des épisodes de maladie de façonplus fréquente, qui est la plus vulnérable etque le système de santé cherche à atteindre enpriorité. Les facteurs qui influencent la de-mande pour les services de santé incluentégalement l’éducation des mères. Trois ansd’éducation formelle semblent être le mini-mum pour aboutir à une augmentation del’utilisation des services, puis le bénéfice mar-ginal de l’éducation diminue et l’utilisation at-teint un plateau de performance, peut-être liéau revenu et à la disponibilité des services.

Les dépenses de santé contribuent significa-tivement à l’appauvrissement des ménages.

Les dépenses de santé des ménages représen-taient 3.867 UM (soit US$16) par habitant etpar an en 1996. D’importantes disparités ré-gionales existent. En effet, en milieu urbain cesdépenses s’élèvent à 5.056 UM par an alorsqu’en milieu rural, elles sont de 2.943 par anet par habitant. Une analyse selon le lieu de ré-sidence montre que c’est à Nouakchott que lesdépenses des soins de santé sont les plus im-portantes, qu’elles soient examinées par mé-nage ou par individu. En revanche c’est dans leRural Fleuve que l’on rencontre les dépensesles plus faibles (2.135 UM par habitant).

Page 22: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

4 Santé et pauvreté en Mauritanie

Les dépenses de santé des ménages aug-mentent avec le niveau de vie. Ce sont les sala-riés des zones urbaines qui dépensent les mon-tants les plus élevés pour la santé. En effet, lesdépenses de santé des ménages identifiés commeextrêmement pauvres représentent moins de50 % de celles des ménages non-pauvres (4.930UM par an et par habitant).

La répartition de ces dépenses entre les diffé-rentes rubriques indique que les médicamentsabsorbent la plus grande partie (67 %), large-ment devant les consultations (19 %), l’hospi-talisation (6 %) et le transport (8 %). Le poidsdes médicaments dans les dépenses de santé desménages est considérable dans les villes ducentre et du sud où il représente respectivement95 % et 80 %.

La part des dépenses de santé dans le revenudes ménages est en moyenne faible mais estplus élevée chez les pauvres que chez les riches.Ces dépenses représentent environ 5,5 % de ladépense totale des ménages mauritaniens, cequi est inférieur à ce qui est observé dans la ré-gion. Cependant, même si en termes absolusces dépenses augmentent avec le niveau de vie,leur poids dans les dépenses totales baisse avecle niveau de vie. En effet, la population extrê-mement pauvre consacrait en 1996 8,9 % de sadépense totale à la santé alors que les autres n’yconsacraient que 4,6 % de leurs dépenses to-tales. Il semble donc que les dépenses de santépèsent plus sur les plus pauvres que sur les au-tres et que ces dépenses apparaissent commeun élément d’aggravation de la pauvreté.

L’analyse des données de l’EPCV 2000 con-firme les conclusions de 1996. Lorsque l’onexamine les dépenses de santé en relation auxdépenses totales des ménages et au seuil depauvreté, la population Mauritanienne peutêtre là aussi divisée en trois grands groupes.Les plus pauvres (environ 40 %) sont ceuxdont le niveau de dépenses totales est déjà égalou en deçà du niveau de pauvreté. Pour beau-coup d’entre eux, les dépenses de santé peuventles faire basculer de la pauvreté à l’extrêmepauvreté. Ils dépensent peu pour la santé du

fait de la limitation de leurs moyens. Ils ne bé-néficient également que peu de la subventionpublique de santé du fait de leur faible niveaud’utilisation des services. Pour ce groupe, l’ac-cès aux services ne pourra se faire que si ceuxci sont subventionnés, soit du côté de la de-mande soit du côté de l’offre. Un deuxièmegroupe, plus petit est à l’opposé de l’échelle desrevenus. Représentant environ 5 % à 10 % dela population, ce groupe a un niveau de dé-penses de santé élevé, mais son niveau de reve-nu lui permet de rester éloigné du seuil de pau-vreté. Ce groupe a clairement moins besoin dusoutien de l’Etat. Entre les deux cependant, sesitue un groupe d’environ 30 % de la popula-tion que le niveau de dépenses place dans laclasse moyenne. Ce groupe est cependant ex-posé à des risques financiers importants quicontribuent à faire basculer une grande partiede des membres de ce groupe vers la limite dela pauvreté. Les dépenses de santé de cesménages pourraient en partie être destinés àd’autres ménages plus pauvres sur la base demécanismes d’entraides familiales, claniques etcommunautaires. Il est cependant relativementsûr que ces dépenses représentent une part ex-trêmement élevée du budget de ces ménages.Ceux-ci ayant une capacité de pré paiement desservices, des stratégies de partage du risquepourraient répondre à leurs besoins.

Le problème d’accessibilité géographique resteun véritable goulot d’étranglement à l’utilisa-tion des services de santé; il nécessite le déve-loppement de stratégies particulières tantavancées et mobiles qu’à base communautaire.

En Mauritanie, le problème de l’accessibilitégéographique des centres de santé reste un vé-ritable goulot d’étranglement à l’utilisation desservices de santé, et ce surtout dans la zone ru-rale, en dehors de la zone du fleuve où la popu-lation est éparpillée. Les taux d’utilisation desservices tant préventifs que curatifs sont forte-ment corrélés à l’accès géographique. Il existeégalement une corrélation forte entre accèsgéographique et pauvreté. Les zones les plus

Page 23: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Résumé analytique 5

pauvres sont les zones où l’accès géographiqueaux services est le plus bas.

L’accès géographique aux structures de san-té s’est fortement amélioré au cours des der-nières années. Cependant, il persiste un graveproblème d’accès à des structures fonction-nelles, c’est-à-dire à des structures équipées etdotées de personnel en qualité et quantitésuffisante. Le sous-équipement des centres, enparticulier en matériel pour la vaccination (ré-frigérateurs et motocyclettes pour le PEV) et lasanté maternelle et infantile (matériel SMIcomme les pèse bébés et les trousses d’ac-couchement), est un problème aigu. Près de lamoitié des centres et postes de santé existantsont un déficit d’équipements associé ou non àun déficit de personnel.

La difficulté de transport se pose de façonchronique du fait de la grande centralisationdes véhicules au niveau des programmes et duMSAS, et de l’absence de moyens de transportau niveau des services périphériques. Les cen-tres et postes de santé manquent le plussouvent de motocyclettes, ce qui ne leur per-met pas de conduire des activités avancéesdans les villages. La référence obstétricale, es-sentielle à la lutte contre la mortalité mater-nelle, est difficile à cause du manque de trans-ports au niveau des moughataas. Enfin lastratégie mobile (caravane de véhicules venusdu centre ou du chef lieu de Wilaya) est pluscoûteuse que la stratégie avancée (visites del’équipe du poste de santé aux villages avoisi-nants en utilisant la motocyclette de la forma-tion sanitaire). Elle reste cependant nécessairepour les régions du Nord à faible accessibilitégéographique.

Les profils de compétence et les modes de ré-munération n’encouragent pas le personnel desanté à exercer en milieu rural pour la mise enœuvre des activités de santé prioritaires.

Le problème des ressources humaines dansle secteur de la santé est l’un des plus aigus. Lepersonnel de santé est mal réparti entre les dif-férents niveaux techniques. Plus de 50 % des

médecins et 42 % des sages femmes exercentdes fonctions administratives. Dans l’ensemble,le personnel technique est encore très souventdans des postes à vocation administrative oudans le secteur tertiaire: près de 53 % du per-sonnel sont affectés à ces derniers niveaux. Surles 292 médecins (généralistes et spécialistes)employés par le Ministère de la Santé et del’Action Sociale en 2000, 147 travaillent dansl’administration soit plus de 50 %. Il en est demême pour la plupart des autres catégories. Leniveau secondaire est presque entièrement dé-pourvu de spécialistes médicaux ou chirurgi-caux, 96 % des spécialistes travaillant au ni-veau tertiaire ou administratif.

Le personnel de santé est généralement maldistribué sur le territoire Mauritanien mais ladifférence est particulièrement grave pour lacatégorie des sages femmes. Moins de 50 dessages-femmes sont affectées dans les postes etcentres de santé en dehors de Nouakchott, tan-dis que la capitale est dotée de 2,25 fois plus desage femmes que nécessaire. On note égale-ment une grande inégalité dans la répartitiongéographique du personnel du MSAS entre leniveau central et les régions. Plus de 55 % dupersonnel de santé travaille à Nouakchott,alors que la population de la ville n’est qu’en-viron 30 % de la population totale du pays.Parmi les sage-femmes affectées au niveau pri-maire, plus de 50 % exercent dans la Wilaya deNouakchott, laissant moins de 50 % (sur untotal d’environ 220) pour l’intérieur du pays,au niveau des centres et des postes de santé. Leprofil technique et la formation des sages fem-mes apparaissent également mal adaptés aucontexte Mauritanien, mais la présence de per-sonnel féminin dans les services de santé est unfacteur clé dans la provision des services desanté maternelle et infantile. Les auxiliairesd’accouchement, une catégorie de personnel re-crutée localement et formée en un an sontmieux reparties. Il existe d’autre part des dis-parités entre les régions elles-mêmes. Dans leswilayas (Régions), une partie importante dupersonnel se trouve dans la capitale régionale,

Page 24: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

6 Santé et pauvreté en Mauritanie

au détriment des moughataa. Les milieux ru-raux éloignés ou enclavés sont donc privés decompétences essentielles, en particulier en cequi concerne la santé maternelle et infantile.

D’une façon générale, le ratio population/personnel est beaucoup plus favorable dans lesrégions les plus riches que dans les pluspauvres. La différence entre les régions reste re-lativement modéré en ce qui concerne les infir-miers, mais devient extrêmement importantepour les médecins. Les différences les plus im-portantes se retrouvent chez les sage femmes,avec une sage-femme pour 10.000 habitants àNouakchott (hors administration) mais seule-ment une sage femme pour 80.000 habitantsdans le Taguant

Il existe un manque réel d’infirmiers polyva-lents. Ce déficit peut être estimé à environ 260infirmiers aujourd’hui et à 406 en 2004. Il exis-te un sous effectif infirmier important danstoutes les régions, avec en moyenne 40 % d’in-firmiers en moins dans les services périphéri-ques par rapport au besoin. Or cette catégoriede personnel est essentielle à la provision deservices efficaces dans la réduction de la mor-talité infanto-juvénile, la malnutrition et lesmaladies infectieuses. Pour rapidement résor-ber ce déficit, il serait nécessaire d’entreprendredes formations de rattrapage accélérées aucours de la période 2002–2004.

Le nombre de médecins généralistes n’a pasaugmenté au cours des dernières années mais latendance à la spécialisation s’est accélérée. Par-mi ces spécialisations, la spécialité en santépublique n’est pas suffisamment représentée;par contre les spécialités cliniques plus pointueset à potentiel beaucoup plus faible en termed’influence sur les objectifs de mortalité infan-tile et maternelle sont plus répandues. Un grandnombre de spécialistes cliniques exercent desurcroît des fonctions administratives sans rap-port avec leur domaine de spécialisation, alorsque ces fonctions pourraient être exercées pardu personnel avec d’autres profils. Le ratio spé-cialiste–généraliste est très élevé par rapport auniveau de développement du système de santé

Mauritanien (135 spécialistes contre seulement157 généralistes) et du niveau des indicateurs.Certaines spécialités particulièrement impor-tantes comme les spécialités de Santé Publiqueet de gestion de la santé sont sous représentées.A moyen terme le recrutement de généralistes etde médecins de santé publique devrait être pri-vilégié, de même que la création d’un corps degestionnaires de la santé.

Il existe également un déficit grave de méde-cins à compétence chirurgicale et/ou de chirur-giens au niveau des régions. L’absence de chi-rurgiens ou de médecins à compétencechirurgicale au niveau des hôpitaux régionauxpose en particulier un problème majeur pour laprise en charge des urgences obstétricales, néo-natales et chirurgicales les plus courantes. L’ab-sence de cette compétence est un obstacle auxefforts de réduction de la mortalité maternelledont la prise en charge de l’urgence obstétrica-le représente une dimension clé.

Le problème des médicaments reste aigu dufait de l’inefficacité des procédures d’achat :les ruptures de stock ont été fréquentes en mi-lieu rural au cours des années 1999 à 2000,mettant en péril l’ensemble du fonctionnementdu système de gestion à base communautaire.

Au cours des années 1999 et 2000 les médi-caments essentiels n’ont été disponibles à100 % dans aucune région pendant toute uneannée. Les taux de disponibilité ne sont élevésque dans les régions les plus riches (Nouadhi-bou et Nouakchott). Le délai de rupture desmédicaments dans les formations sanitairesvarie de 2 à 10 mois. Cette période s’est carac-térisée par une grande inefficacité des procé-dures d’achat du médicament. L’apparition degraves ruptures de stocks dans le système s’estdéveloppée paradoxalement dans un contextede mobilisation croissante pour le financement,de 1996 à 2000. Le problème de la disponibili-té du médicament ne peut donc être lié enMauritanie, à l’absence de financement, maisessentiellement à un manque de cohérencedans la gestion du médicament.

Page 25: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Résumé analytique 7

La demande pour les interventions de santéreste beaucoup plus basse que dans les autrespays de la région.

L’analyse du problème de la demande pourles services essentiels et de la lutte contre lamaladie montre que, de façon générale, les ser-vices de santé publics comme privés sont en-core très peu utilisés. En 2000, le nombred’actes curatifs par habitant était d’environ0,19 visites par habitant et par an. Cette utili-sation est comparable à celui au Mali voisinmais plus basse que dans les pays de la sous ré-gion (Sénégal, Guinée, Bénin), plus proche de0,4 visites par personne et par an.

L’utilisation des services reste particulière-ment basse pour les soins aux enfants, ce quiconstitue un obstacle majeur à l’atteinte des ob-jectifs de réduction de la mortalité infanto-juvé-nile. Selon les données du système d’informa-tion, 22 % seulement des visites touchent lesenfants de moins de 5 ans, et plus de 60 % desvisites proviennent de la population de plus de15 ans.

La majorité des femmes fréquente les ser-vices de consultations prénatales mais, en mi-lieu rural, très peu parmi elles utilisent lesservices d’accouchement assisté. Or c’est aumoment de l’accouchement que le personnelde santé peut le plus souvent déceler la néces-sité d’effectuer la référence vers un centre chi-rurgical, de la prise en charge des cas d’as-phyxie et de septicémie des enfants enpériode néonatale. Cette faible utilisation desservices SMI peut être liée à l’absence de per-sonnel féminin dans les services périphéri-ques, et aussi à l’absence de systèmes de réfé-rence adéquats.

Les taux de vaccination restent enfin trèsbas, en deçà de ce que les taux d’accessibili-té géographique pourraient laisser espérer;ils sont fixés à 40–50 % au cours des der-nières années pour le DTC3. Or, les tauxd’accès actuels devraient permettre sansgrande difficulté de maintenir la vaccination(DTC3) à environ 70 % des enfants demoins d’un an.

La qualité des services souffre du manque definancement pour les activités de supervisionet de contrôle.

Les fréquentes ruptures de stocks de médica-ments essentiels au cours des dernières annéesont compromis la qualité des soins de façonchronique et des programmes prioritaires telsle PEV, la lutte contre le paludisme et le SIDAsouffrent de difficultés de mise en oeuvre diffi-cilement explicables, tandis qu’au même mo-ment d’importants transferts sont effectués enfaveur de programmes moins prioritaires (ain-si plus de 200 millions Ouguiyas ont été dépen-sés en 2000 pour l’équipement du Centre Hos-pitalier National). Même dans la région duFleuve ou le paludisme est endémique, moinsde 40 % des femmes bénéficient de la prophy-laxie, et les activités de contrôle de la schisto-somiase sont peu développées.

Les mécanismes de participation des popula-tions à la gestion des services de santé sont àla recherche d’un nouveau souffle.

La participation des populations dans lasanté a été mise en place depuis le début desannées 90, dans le cadre de la mise en œuvred’une approche de cogestion des formationssanitaires dans le cadre de l’initiative de Bama-ko. Mais elle a été restreinte ces dernières an-nées par les mécanismes de représentation et lefaible développement organisationnel descadres de participation. La représentation despopulations est faible et nombre de comités degestion ne sont présentement pas fonctionnels,en particulier dans les zones les plus pauvres.

Des expériences de mutualisation du risquemaladie ont également émergé dans le pays surla base d’organisation socioprofessionnelle oudes entreprises (mutuelle de la Garde Natio-nale, mutuelle de la Douane et mutuelle de laSONELEC). L’expérience de mutuelles de san-té à base communautaire n’est pas encore do-cumentée dans le pays ; cependant, les basessociales, à savoir les valeurs d’entraide mu-tuelle et les capacités d’auto-organisation auniveau communautaire, offrent un potentiel

Page 26: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

8 Santé et pauvreté en Mauritanie

pour le développement de la mutualité dans lepays, en particulier dans le Sud et l’Est du pays.

La capacité de planification, de gestion etd’évaluation des programmes est encore large-ment à développer au niveau du Ministère de laSanté

Les capacités institutionnelles du Ministère dela Santé sont encore peu développées et les finan-cements des activités du niveau central portentlargement sur la formation, les études et la re-cherche. Les activités de planification, de super-vision et de contrôle, qui sont essentielles à lamise en œuvre des programmes, sont moins bienfinancées. Les postes de travail administratif nesont pas clairement définis. Le système d’infor-mation sanitaire est centralisé, complexe, et neproduit pas l’information nécessaire à la gestiondes programmes et des services. Les taux de re-couvrement de l’information sont très faibles. Lesystème repose sur des outils de gestion multi-ples, complexes et non liés entre eux. Les outilsd’information et de gestion ne sont pas utiliséspour la gestion et la prise de décision locale. L’in-formation est compilée en moyenne avec deuxans de retard, et la validité et la fiabilité des in-formations peuvent être mises en question.

Le processus de planification ne repose passur une analyse des difficultés rencontrées pouraugmenter la couverture avec les soins essen-tiels au cours de l’année précédente. En consé-quence, la planification des activités ne semblepas toujours bien liée avec les objectifs à at-teindre. Les écoles de formation n’ont pas deplan de production régulier de personnel desanté pour compenser les départs à la retraite.Les activités de formation s’effectuent donc en-core trop souvent sur un mode de rattrapage. Atitre d’exemple, au rythme actuel de formation,le rattrapage du déficit actuel en infirmiers nepourra se faire qu’en 2006. Le MSAS ne faitpas de contrôle des dépenses publiques en de-hors des revues ponctuelles conduites tous les3–4 ans. En conséquence, les inefficacitéspeuvent s’accumuler au cours du temps et de-venir de plus en plus difficile à corriger.

Les dépenses publiques de santé ont progressélentement au cours des dernières années etreste dans la moyenne de l’Afrique Sub-Saharienne.

La Mauritanie, pays à faible revenu est au-jourd’hui essentiellement dépendante de sesressources naturelles en particulier de la pêcheet des mines. La base fiscale est réduite mais leniveau de recettes de l’Etat Mauritanien estmalgré cela relativement élevé (près de 23 %du PIB) en comparaison à celui des pays voi-sins, essentiellement du fait des revenus de lacession des droits de pêche. Ces recettes in-ternes sont restées élevées toute la décennie1990–2000 mais ont progressé moins vite quele PIB. Les dépenses publiques ont égalementété limitée par la croissance rapide du servicede la dette. Dans ce contexte les dépenses desanté ont également augmenté régulièrement,bien que moins vite que les dépenses publiquesd’éducation et se place à environ 8 % de la dé-pense publique hors dette, en deçà du niveaudes recommandations internationales. La dé-pense par habitant et par an est égalementrestée relativement stable en termes réels, sou-lignant donc la faible augmentation de l’en-gagement public au cours des dernières années.En 2000, les dépenses publiques de santéétaient de US$8 par habitant et par an ce quiplace la Mauritanie dans la moyenne del’Afrique Subsaharienne, mais plutôt au-delàdes dépenses des pays sahéliens.

Il existe un déficit de financement des coûts defonctionnement du système de santé dans uncontexte de disponibilité importante de fi-nancement pour l’investissement.

La faible augmentation des dépenses de san-té de l’Etat Mauritanien et l’engagement crois-sant de nombreux bailleurs de fonds ont éga-lement aboutit à développer progressivementun déséquilibre important entre le niveau d’in-vestissement effectué et les dépenses de fonc-tionnement s’y afférant. Le ratio investisse-ment fonctionnement a été très élevé au coursdes dernières années. En 2000 pour un dollar

Page 27: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Résumé analytique 9

dépensé en fonctionnement, US$1,2 était dé-pensé pour l’investissement, une situation plusfortement déséquilibrée que dans les autrespays.

La progression du niveau de financementdes ressources humaines a été aussi beaucoupplus modérée que celle de l’investissement etle niveau de rémunération du personnel desanté apparaît relativement bas, en rapportavec l’expérience nationale et internationale.Entre 1993 et 2000, l’investissement augmen-tait de près de 300 %, alors que dans lamême période l’allocation de la composantesalariale du budget de fonctionnement n’aaugmenté que d’environ 80 %. Cette aug-mentation est par ailleurs déséquilibrée. Eneffet, la plus grande partie de l’augmentationdu financement des ressources humaines étaitfaite au niveau des secteurs administratifs ettertiaires, tandis que l’allocation salariale ausecteur primaire restait constante. Le niveaude salaires moyen a baissé en terme réel deprès de 50 % au cours des 20 dernières an-nées. D’une façon générale, et à niveau dequalification équivalent, les salaires du per-sonnel technique de la santé publique appa-raissent en deçà des rémunérations du secteurde l’éducation. Le ratio des salaires annuelsau PIB est également plus bas que celui despays environnants de la zone CFA.

Cette situation entraîne un effet d’attractionextrêmement puissant du personnel vers le mi-lieu urbain où ils peuvent mener des activitésrémunératrices complémentaires dans le sec-teur privé. Le personnel de santé du secteurpublic évolue dans un contexte de marché pri-vé de la santé dans lequel l’équilibre du niveaudes rémunérations se situe entre 2 à 20 fois lesalaire public (5 fois en moyenne). L’impact estparticulièrement fort sur les catégories à plusfort potentiel financier tels que les chirurgiensou les obstétriciens. L’effet du marché mondialest également à prendre en compte avec le fortpouvoir d’attraction des marchés des pays dé-veloppés et des pays émergents sur les catégo-ries médicales très qualifiées.

L’efficacité technique des services a été plutôten diminution au cours des dernières années, lesecteur tertiaire ayant été largement privilégié.

Dans le contexte d’une augmentation régu-lière des ressources en terme courant, les ser-vices tertiaires et d’administration ont été régu-lièrement favorisés. Ainsi l’allocation au niveauprimaire a augmenté de 46 %, alors que l’allo-cation au fonctionnement du niveau secondairea augmenté de 74 % entre 1993 et 2000. Horsdans la même période, l’allocation au secteurtertiaire a été multipliée par quatre et celle del’administration a été plus que doublée. Cettesituation est largement à mettre en relationavec la création d’un second hôpital tertiaire àNouakchott en lieu et place d’un hôpital secon-daire de première référence.

Il est remarquable de constater que ce sontles régions les plus riches qui bénéficient d’unesubvention moyenne de l’Etat pour la santé,supérieure à celle des régions les plus pauvres.Dans ce sens l’action gouvernementale a ren-forcé plutôt que corrigé les disparités régio-nales. L’analyse nationale par quintile montreque la subvention publique pour les services desanté est fortement orientée vers le service desgroupes les plus favorisés. Ceci est vrai pour lesservices hospitaliers, largement à cause du faitque ceux-ci sont situés en zone urbaine et ma-joritairement à Nouakchott, avec les 40 % lesplus riches qui consomment plus de 82 % de lasubvention, tandis que les 20 % les plus pau-vres ne bénéficient que de 2 % de cette subven-tion. Cette différence se retrouve, quoique defaçon moins prononcée, pour la subventionaux services primaires avec 28 % de la dépen-se publique bénéficiant aux 20 % les plus ri-ches, tandis que les 20 % les plus pauvres n’enreçoivent que 11 %. Ainsi les 20 % des ména-ges parmi les plus pauvres dépensent de faitplus (US$3,4) que ce que l’Etat leur offre com-me subvention, soit environ US$1,98 par habi-tant. Un effort a été cependant consenti aucours des dernières années pour amener les dé-penses de santé à augmenter. Ainsi on peut obs-erver que l’inégalité de l’allocation est moins

Page 28: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

10 Santé et pauvreté en Mauritanie

grande pour les dépenses d’investissement quepour celles de fonctionnement, salariales etsurtout non salariales. L’injustice de l’alloca-tion de la dépense publique réside donc surtoutdans l’inégalité de la répartition du personnelde santé et celle des frais de fonctionnementqui accompagnent leur activité

Le financement communautaire contribuepour une faible part aux dépenses de santé,mais reste fondamental pour assurer la dispo-nibilité des médicaments en périphérie. Desmécanismes de tiers payants devront être dé-veloppés pour augmenter l’accès des pauvresaux services.

Le recouvrement des coûts des soins de san-té primaires, secondaires et tertiaires représen-tait environ 458 millions d’ouguiyas pour l’an-née 2000, ce qui représente environ 167ouguiyas ou US$0,7 par habitant et par an. Cerecouvrement des coûts est en progression,avec une augmentation de plus de 224 % entre1993 et 2000, essentiellement liée à la généra-lisation du système à tous les niveaux et à sonextension à toutes les régions. Malgré cetteaugmentation, ce financement ne représentequ’une part modeste du financement de la san-té, soit environ 9 % des dépenses totales dusystème public de santé. La faiblesse de ce re-couvrement peut amener à se poser la questionde sa nécessité et de la possibilité de le rempla-cer par des financements additionnels sur res-sources de l’Etat ou de la Communauté Inter-nationale. La problématique du recouvrementne se résume pas cependant à une simple addi-tion de financements. La tarification des ser-vices dans le secteur de la santé en Mauritanierépond aujourd’hui à trois grands objectifs: lepremier est la disponibilité continue et régu-lière de liquidités au niveau local, qui n’est ac-tuellement pas assurée par la subvention pu-blique du fait de la lenteur et de la lourdeur desprocédures de transferts et de paiements du tré-sor. Cette liquidité locale représente souvent lefinancement marginal qui permet aux autres fi-nancements plus importants de se traduire en

efficacité véritable améliorant l’efficacité desactions. Le deuxième est de fournir, par le paie-ment d’un « ticket d’entrée » au système desanté peu cher, l’accès de tous et en particulierdes pauvres. Ces derniers ne sont pas à mêmed’exercer de pression sur le système de subven-tion de l’Etat qui, par ailleurs, profitent surtoutaux plus riches. Une meilleure protection desplus pauvres nécessitera probablement un ac-cent plus marqué sur des mécanismes ciblés deTiers-Payant.

La Mauritanie a des atouts pour atteindre lesobjectifs de santé de 2015, mais doit pouvoiraccélérer la provision des services et dévelop-per des mécanismes de protection et d’inclu-sion des populations les plus défavorisées.

Dans le contexte Ouest Africain, la Maurita-nie est plutôt bien partie pour atteindre les ob-jectifs du Millénaire, même si d’importants dé-fis restent à relever. Mais la réduction de deuxtiers de la mortalité infanto-juvénile et mater-nelle à l’horizon 2015 ne pourra être atteintequ’à l’aide d’un effort significatif des servicesde santé. Au-delà de l’action importante sur lesdéterminants sous-jacents de cette mortalité,tels que le revenu des ménages et l’éducationdes filles, les services de santé ont un rôle cru-cial à jouer pour soutenir les changements decomportement des ménages en matière de nu-trition et de prise en charge des enfants à domi-cile et pour l’utilisation des services. La morta-lité maternelle reste encore également unproblème de toute première importance, enco-re largement négligée, et qui nécessitera des in-vestissements significatifs dans les services desanté afin d’assurer assistance à l’accouche-ment et la prise en charge des urgences obsté-tricales. Le développement du cadre de politi-ques qu’est le cadre stratégique de lutte contrela pauvreté, et la disponibilité croissante de res-sources internes du fait de la remise de la det-te, représentent une opportunité prometteuse.Il permet d’envisager le problème de santé defaçon plus large et multi-sectorielle, mais ausside répondre à certaines contraintes majeures

Page 29: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Résumé analytique 11

du secteur, en particulier le déficit de finance-ment des coûts de fonctionnement, la difficultéd’assurer la présence de personnel dans les zo-nes rurales et les contraintes actuelles de labudgétisation et de la gestion financière. Pouratteindre les objectifs ambitieux que s’est fixéela Mauritanie, une amélioration significativedes performances du système de santé auprèsdes populations les plus défavorisées sera né-cessaire en particulier dans les zones du Sud etde l’Est ou les indicateurs de santé restent par-ticulièrement médiocres. Des décisions impor-

tantes devront être prises pour corriger les dés-équilibres d’allocation et traduire la volonté dedécentralisation en terme budgétaire et institu-tionnel. Les ressources additionnelles devrontmieux s’aligner avec les priorités du secteur enfavorisant les services périphériques et les ré-gions les plus pauvres. Enfin, un agenda de ré-forme à la hauteur des ambitions affichées de-vra être suivi, en particulier dans le domaine dela gestion et de la motivation des ressourceshumaines et de la gestion financière.

Page 30: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf
Page 31: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Introduction

n des tous premiers pays d’Afrique aavoir eu accès à l’initiative de remisede dette, (Initiative PPTE, Pays PauvresTrès endettes) la Mauritanie place au-

jourd’hui son action gouvernementale résolu-ment dans le cadre stratégique de lutte contrela pauvreté (CSLP). Ce document d’orientationpolitique et stratégique fait toute sa place auxobjectifs de réduction de la mortalité infantileet maternelle et de contrôle de l’épidémie deSida qui sont au cœur du développement dansla perspective de l’atteinte des objectifs de2015 (Objectifs du Millénaire pour le Déve-loppement). La stratégie du gouvernement deMauritanie vise à construire sur une dyna-mique démocratique renouvelée et sur les pro-grès économiques et sociaux récents afin d’ac-célérer la croissance du secteur privé, deréduire la pauvreté et d’améliorer le niveau devie des Mauritaniens. Le gouvernement deMauritanie s’est également engagé à dévelop-per des mécanismes de gouvernance et de déve-loppement des capacités institutionnelles dansle cadre de la mise en place de réformes struc-turelles profondes visant à une meilleure per-formance des services publics. Parmi les objec-tifs clés du Cadre Stratégique de Lutte Contrela Pauvreté, un axe essentiel est celui du déve-loppement du capital humain et de l’accès aux

infrastructures et aux services. L’action dans lesecteur de la santé se situe à la fois dans cetteperspective d’amélioration des conditions devie et de meilleur accès aux services et dans unedynamique de progrès vers les objectifs de san-té, progrès qui nécessitera un effort concertédes différents secteurs et segments de la sociétémauritanienne.

La santé est en effet essentiellement produitepar les individus et les ménages, et l’améliora-tion des indicateurs de santé en Mauritanie dé-pendra de l’aptitude du gouvernement, des ins-titutions et des prestataires de santé en généralà soutenir ces ménages en leur assurant nonseulement l’accès aux services, mais aussi lesmoyens de les employer de manière effective,en particulier à travers l’éducation des filles. Legouvernement Mauritanien, conscient de cetteréalité, a mis en œuvre plusieurs projets et dif-férentes initiatives. Au nombre de ceux-ci, ilconvient de rappeler l’instauration du systèmede recouvrement des coûts basé sur la vente desmédicaments essentiels, ainsi que la construc-tion, la rénovation et l’équipement des forma-tions sanitaires, la conduite de programmes deformation pour le personnel de santé (auxi-liaires d’accouchement, obstétriciens, chirur-giens et pédiatres), la mise en place de pro-grammes de santé visant à augmenter la

13

U

Page 32: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

14

demande et à modifier les comportements enfaveur de la santé etc. Ces différentes actionsont, pour la plupart, donné des résultats en-courageants avec des impacts de plus en plusperceptibles, en particulier dans le domaine dela lutte contre le SIDA, où le niveau d’informa-tion est en augmentation croissante. Malgréces efforts, la situation de santé des Maurita-niens demeure préoccupante. Le taux de mor-talité maternelle (estimés a 747 pour 1000

naissances vivantes) et le taux de mortalité in-fantile (estimé à 87 pour 1.000 naissances vi-vantes) restent en effet très élevés. Le palu-disme, la bilharziose et la tuberculose évoluentsur un mode endémo-épidémique préoccupant,et le Sida constitue encore une menace grandis-sante sur la population adulte comme infantile.La santé reste un enjeu central du développe-ment en Mauritanie.

Page 33: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

CHAPITRE 1

Cadre de l’étude et méthodologie

Contexte : Un pays en transition

a République Islamique de la Maurita-nie est un vaste pays (couvrant une su-perficie de 1.030.070 km3) au con-fluent du Maghreb et de l’Afrique

Subsaharienne. Le pays est désertique à 80 %et les terres arables ne dépassent pas 0,2 % dela superficie totale. La population estimée à 2,6millions d’habitants en 2000 est essentielle-ment concentrée au sud du pays et augmente àun taux de 2,6 % par an. La Mauritanie estcomposée de peuples Arabes (Maures), Pou-lars, Soninke et Wolofs de religion musulmane.L’exploitation des ressources naturelles (le fernotamment) soutient l’économie, qui dépendessentiellement de la pêche, des ressources mi-nières et de l’agriculture. Le secteur primaireest la première source de revenu pour la popu-lation et emploie environ 64 % de la popula-tion active. Les activités du secteur tertiairesont cependant en expansion, en particulier lesecteur des télécommunications. La Mauritaniea également une longue tradition de relationscommerciales avec les pays de la région. Lastructure de l’économie est donc fortementcontrastée entre un secteur moderne relative-ment petit et des secteurs de subsistance tradi-tionnels. La Mauritanie subit également depuis

plusieurs années une profonde mutation socialeavec un passage d’une société naguère nomade,à une société sédentaire. L’ONS a estimé unebaisse de la pauvreté de 50,5 % à 46,3 % entre1990 et 2000. Cette amélioration, qui n’a ce-pendant pas été uniforme dans toutes les ré-gions, peut être attribuée à la période de crois-sance soutenue depuis 1992 et à l’augmentationprogressive des ressources publiques destinéesaux secteurs sociaux et aux programmes de ré-duction de la pauvreté.

Cadre de l’etude : Profil de la pauvretéen Mauritanie

Le profil de pauvreté en Mauritanie est de mieuxen mieux connu, en liaison avec les travaux me-nés pour la préparation du cadre stratégique delutte contre la pauvreté (CSLP). Les tableaux 1.1,1.2 et 1.3 nous montrent une répartition des dif-férentes poches de pauvreté avec des résultats mi-tigés des indicateurs de santé. Le seuil de la pau-vreté était de 53,841 UM par personne et par anen 1996 et de 67,316 UM en 2000.

La zone rurale constitue 46,4 % de la popu-lation et abrite plus de 75 % des pauvres dupays. Au sein de celle-ci on note cependant unedisparité entre le Rural Fleuve (vallée du fleuve

15

L

Page 34: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

16 Santé et pauvreté en Mauritanie

Sénégal) et le Rural Autre (zone aride). En 1996,le rural aride était la zone la plus touchée par lapauvreté et regroupait à elle seule plus de 57 %des pauvres, mais cette région a vu à la fois sontaux de pauvreté et sa contribution au nombrede pauvres dans le pays diminuer au cours de lapériode 1996-2000. En revanche le tauxd’incidence de pauvreté a augmenté dans lamême période dans la région du fleuve et quel-que peu à Nouakchott.

Les ruraux sont les plus pauvres, mais cet-te pauvreté n’est pas uniforme pour toutesles catégories socio-professionnelles. En ef-fet, même dans les zones rurales, les popula-tions agricoles sont beaucoup plus pauvresque les autres catégories socio-profession-nelles. Ainsi l’incidence de la pauvreté chezles indépendants agricoles était-elle de69,6 % en 2000.

Tableau 1.1 : Classification des zones par gradient de pauvreté

% de % de % de % de personnes personnes pauvres en pauvres en vivant en vivant en Mauritanie Mauritanie

% deçà du seuil deçà du seuil vivant dans vivant dans Régions par gradient Population population de pauvreté de pauvreté cette région cette région de pauvreté (1998) totale (1996) (2000) (1996) (2000)

Mauritanie 2.493.185 100,0 % 50,5 % 46,3 100 100,0Zone 1 : Nouakchott 667.301 26,7 % 21,0 % 25,6 12 12,5Zone 2 : Autres urbains 669.560 26,9 % 38,5 % 25,7 12 8,1Zone 3 : Rural fleuve 1.156.324 46,4 % 60,7 % 71,5 19 34,7Zone 4 : Rural autre 71,7 % 53,3 57 44,7

Tableau 1.2 : Classification des régions par gradient de pauvreté (Enquête ONS 1996 et 2000)

% de % de personnes personnes vivant en vivant en % de % de deçà du deçà du pauvres en pauvres en seuil de seuil de Mauritanie Mauritanie

Régions par pauvreté pauvreté vivant vivant gradient de % (étendue de (étendue de dans cette dans cette pauvreté Classement Population population la pauvreté) la pauvreté) région régionClassement 1996 2000 2000 totale 1996 2000 1996 2000

01. Assaba 3 223.263 8,4 % 84,3 % 65,5 14,0 % 12,702. Gorgol 2 233.263 8,8 % 77,4 % 76,2 13,5 % 17,503. Hodh El Gharbi 4 216.864 8,2 % 69,5 % 58,7 11,3 % 11,304. Brakna 5 250.039 9,4 % 67,7 % 56,5 12,7 % 13,205. Guidimaka 1 158.355 6,0 % 64,6 % 78,6 7,7 % 14,706. Tagant 7 79.500 3,0 % 59,1 % 44,8 3,5 % 1,607. Hodh El charghi 8 292.047 11,0 % 57,8 % 30,5 12,6 % 5,308. Adrar 10 75.476 2,9 % 50,0 % 23,3 2,8 % 0,509. Trarza 6 214.904 8,1 % 49,4 % 52,6 7,9 % 13,710. Tiris Zemmour 12 48.388 1,8 % 41,8 % 16,4 1,5 % 0,311. Nouakchott 11 728.635 27,5 % 20,6 % 25,1 11,2 % 8,612. Dakhlet Nouadibou 13 116.690 4,4 % 12,9 % 4,2 1,1 % 0,113. Inchiri 9 13.393 0,5 % 11,6 % 29,7 0,2 % 0,3

Source : ONS Mauritanie enquêtes EPCV 1996 et 2000 et « Profil de la Pauvreté en Mauritanie, 2000 », avril 2002, Office National de la Statistique.

Page 35: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Cadre de l’étude et méthodologie 17

Afin de lier les différents indicateurs de per-formance du secteur, d’efficience et d’équité auniveau de pauvreté des régions, un classement aété effectué en utilisant les niveaux de pauvretédéterminés par enquête. Ce niveau a été utilisépour classer les régions sanitaires par gradientde pauvreté et lier les différents indicateurs desanté à la cartographie de la pauvreté.1

La pauvreté touche toutes les régions d’unemanière générale, mais les régions peuvent êtreclassées en trois grands groupes. Les régionsles plus pauvres sont celles du Guidimaka, del’Assaba, du Gorgol, du Hodh El Gharbi et duBrakna. Les régions les plus riches sont cellesde Nouadhibou, de Teris Zemmour et deNouakchott. Entre les deux, un groupe inter-médiaire inclut les autres régions. Cette typo-logie de la pauvreté dans les régions sera utili-sée pour l’ensemble des analyses conduitesdans ce document.

Cadre conceptuel et méthodologie :analyse de la performance du secteurde la santé en liaison avec la stratégiede réduction de la pauvreté

Objectifs de l’étude

Cette étude sur la problématique de la santé etde la pauvreté en Mauritanie s’inscrit dans la

dynamique du travail préparatoire au déve-loppement du Cadre Stratégique de LutteContre la Pauvreté (CSLP) et au dialogue sec-toriel dans le cadre de la remise de dette et del’initiative PPTE. Cette étude vise ainsi à éta-blir une base de connaissance sur la problé-matique du secteur santé en liaison avec lesobjectifs de réduction de la pauvreté, la per-formance du secteur, les politiques et leur im-pact ainsi que les aspects clés auxquels il fau-dra apporter une réponse dans une vision àmoyen et long terme. Ce rapport diffère quel-que peu des analyses sectorielles menées enMauritanie dans le passé. En effet, il se placerésolument au-delà d’une logique sectorielle,dans une orientation de lutte contre la pauvre-té et de protection des plus pauvres. Ce rap-port vise donc à :

(i) identifier les problématiques de santéles plus importantes qui sont liées à lapauvreté et qui affectent particulière-ment les populations pauvres de laMauritanie ;

(ii) analyser comment le secteur de la santéen Mauritanie dans son ensemble, pu-blic et privé, au niveau du Ministère dela Santé comme des autres ministères arépondu et répond aujourd’hui a cetteproblématique ;

Table 1.3 : Mauritanie — Indice pauvreté PO (%)

Page 36: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

(iii) analyser la mesure dans laquelle les ser-vices et interventions de santé mises enplace en Mauritanie ont effectivementbénéficié aux populations les pluspauvres ; et

(iv) identifier les questions stratégiques lesplus importantes auxquelles il faudraapporter une réponse dans le court et lemoyen terme pour le soutien à la miseen œuvre de la stratégie nationale de ré-duction de la pauvreté et l’améliorationdes indicateurs de santé en vue de laprogression vers les objectifs de 2015.

Ce rapport est ainsi essentiellement un outilde diagnostic et ne comprend pas de section dé-taillée sur les aspects de recommandations et demise en œuvre. Ces derniers aspects font partiede la dynamique de dialogue dans le cadre del’approche sectorielle d’une part et de la mise enoeuvre de la stratégie de réduction de la pauvre-té en Mauritanie d’autre part, incluant le déve-loppement du cadre budgétaire à moyen terme.Ils sont donc développés plus en détails dansd’autres documents tels le « Cadre Budgétaire àMoyen Terme 2002-2004 » ou CDMT.

Cette étude a été développée selon un cadreconceptuel relativement simple, en vue de lierles stratégies de santé à celles de lutte contre lapauvreté. Ce cadre repose sur le postulat essen-tiel que la pauvreté et la santé sont avant toutdes caractéristiques des ménages et des commu-nautés. Le ménage est ainsi considéré dans cet-te analyse comme producteur de santé à partird’un ensemble de facteurs à la fois multi-secto-riels, communautaires et de services. Le rôle dessystèmes et des politiques intervient en soutienà ce processus de production.

Cadre conceptuel

Cette analyse a été développée pour examinerde façon complète, bien que non exhaustive,les domaines essentiels qui participent au pro-cessus contribuant à l’atteinte des objectifs dusecteur santé en Mauritanie. Pour cela le cadreconceptuel développé dans le recueil de ré-férence pour la contribution du secteur de lasanté aux Stratégies de Réduction de la pauvre-té (http://www.worldbank.org/poverty/french/strategies/frtoc.htm) a été utilisé.

Il s’agit d’un cadre logique prenant commepoint d’ancrage les résultats en terme d’indica-

18 Santé et pauvreté en Mauritanie

Sécurité Comportement du ménage Education de la mère, A ccès à l’eau, assainissement Travaux pénibles Fécondité A ccès faible aux services de prévention A ccès faible aux services curatifs essentiels

Bas revenu

L es dépenses de santé représentent une proportion élevée des dépenses de santé. Maladies catastrophiques augmentent la vulnérabilité des ménages. O pportunités économiques

Niveau de Revenu

Problèm es de Santé, Malnutrition Fécondité

Figure 1.1 : Santé et pauvreté : Cercle vicieux ou cycle vertueux

Page 37: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Cadre de l’étude et méthodologie 19

teurs de santé (première colonne à gauche) etremontant vers la droite la chaîne causale desmesures et actions contribuant à l’améliorationde ces indicateurs, en passant par les facteurs auniveau des ménages et des communautés, puisles facteurs liés au système de santé et autresservices, en terminant avec les politiques et au-tres instruments gouvernementaux susceptiblesd’exercer une influence sur ces résultats. L’utili-sation de ce cadre a permis d’organiser cetteétude autour de quatre chapitres essentiels :

(i) les résultats en terme de santé, à savoirl’ensemble des résultats que le gou-vernement de la Mauritanie s’est posécomme objectif final, à travers le pro-cessus de préparation et d’exécution dela stratégie de réduction de la pauvreté(Chapitre 2 de ce document) ;

(ii) l’influence des caractéristiques et descomportements des ménages et des com-munautés (Chapitre 3) appréciée à tra-vers l’analyse d’interactions souvent

complexes entre les comportements plusou moins favorables à la santé, les res-sources des ménages, les caractéristiquessocio-économiques et démographiqueset l’environnement communautaire ;

(iii) le rôle, les forces et les faiblesses du systè-me de santé qui appuie les ménages dansleur processus de production de santé, àtravers la provision de services, mais aussile soutien plus direct aux changements decomportement des ménages et aux com-munautés (chapitre 4 et chapitre 5) ; et

(iv) Enfin, les politiques et actions gouverne-mentales dans leur traduction budgétai-re et d’allocation de la dépense publique,et les résultats de cette action en termed’efficience et d’équité (Chapitre 6).

Données et méthodologie

Ce rapport inclut donc cinq sections quisuivent la logique du cadre conceptuel décrit

Actions et politiques des

gouvernements

Système de santé

Indica-teurs de

Santé

Résultats Ménages

Comporte -ments et

risques au niveau

ménage

Offreservices de santé

Réformes de la santé :finances, paiements, structures et réglemen-tation

Autres parties du système de santé

Ressources du ménage

Au delà du système de santé

Offre dans les secteurs associés

Actions dans d’autres secteurs

Facteurs au niveau

communauté

Figure 1.2 : Un cadre d’analyse commun. Le cadre santé et stratégies de réduction de la pauvreté

Page 38: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

20 Santé et pauvreté en Mauritanie

plus haut. Le volet consacré à l’analyse de laperformance du système de santé a été diviséen deux chapitre don’t un traitant spéci-fiquement de l’efficience technique des servicesde santé.

L’ANALYSE DES INDICATEURS DE SANTÉ

La première section, analytique (chapitre 2),examine les indicateurs de santé de la Mau-ritanie, en particulier ceux inclus dans lesobjectifs 2015 à savoir la mortalité infanti-le, la malnutrition, la mortalité maternelleet le contrôle de l’épidémie à VIH. Cetteanalyse porte sur l’évolution des indicateursde santé entre 1996 et 2000 dates à laquelledeux enquêtes de ménages portant sur lasanté ont été conduites en utilisant deséchantillons et des questionnaires différentsmais comprenant de nombreuses similari-tés.2 Les données de ces enquêtes sont utili-sées pour examiner la performance de laMauritanie dans le temps en comparaisonaux autres pays en voie de développement,et aux pays de l’Afrique subsaharienne et dela sous-région Ouest et Centre Africaine.Des analyses ont également été conduitespour examiner les variations régionales etles variations selon le lieu de résidence. En-fin les indicateurs ont été également rappor-tés à une estimation du statut économiquedes ménages utilisant un score socio-écono-mique construit à partir des biens possédéspar les ménages. Le score a été construit se-lon la méthode développée par Gwatkin etal., (2000) à partir des données de l’enquêteEDS 2001. Cette méthode a utilisé des infor-mations sur les biens et critères de richessescollectés dans cette enquête.

L’établissement d’un score socio-écono-mique similaire a permis l’analyse de l’évolu-tion de l’équité et des inégalités en terme desanté à partir du calcul et de l’analyse des in-dices de concentration. Enfin, une analyse plusavancée a été conduite à partir des facteurscontribuant à la mortalité à travers la construc-

tion de modèles multi-variés liant les différentsindicateurs de mortalité infanto-juvénile à desfacteurs sous-jacents socio-économiques, dé-mographiques et de demande.3 Cette dernièreanalyse a particulièrement mis l’accent sur lesdéterminants de l’état de santé des groupes lesplus pauvres.

Il a également été entrepris une analyse desdépenses de santé des ménages, des facteurs in-fluençant cette dépense et des mécanismes deprotection existant contre l’impact appauvris-sant de cette demande, en utilisant les donnéesdes dépenses de santé des ménages de 1996 etde 2001.

L’ANALYSE DES INDICATEURS DE SANTÉ ET DES

FACTEURS MÉNAGES

Dans la seconde section, les données dispo-nibles dans les deux enquêtes de santé de 1996et de 2000 ont également été analysées pourexaminer de façon approfondie les caractéris-tiques des ménages, leurs ressources et leurcomportement en terme de santé. L’analyses’est ainsi focalisée sur les comportements auniveau des ménages, par exemple l’utilisationde la TRO, ou du sel iodé, mais aussi les com-portements en terme d’utilisation des servicesessentiels. Un accent particulier a été mis surl’analyse des comportements en terme de santématernelle (visites prénatales, accouchementassisté), et infantile (vaccination, supplémenta-tion en vitamine A, utilisation des services cu-ratifs essentiels) susceptibles d’influer forte-ment sur les objectifs 2015 et la santé des pluspauvres. Ainsi les facteurs qui influencent lademande pour des services clés tels que la vac-cination, la santé de la reproduction et les ser-vices curatifs de base ont été particulièrementanalysés. L’analyse a été menée en tendanceexaminant l’évolution d’un certain nombred’indicateurs au cours des dernières années,mais aussi en comparaison aux autres pays dela région et en examinant les disparités entreles différentes régions et les différents groupesdans le pays.

Page 39: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Cadre de l’étude et méthodologie 21

L’ANALYSE DES DIMENSIONS DE LA PERFORMANCE

DU SECTEUR SANTÉ

Cette section s’est attachée à analyser les di-mensions de la performance du secteur santé,examinant dans quelle mesure le système desanté aujourd’hui réussit à assurer un niveaude service adéquat aux populations Maurita-niennes les plus vulnérables et/ou les plus dé-munies. Dans cette section, l’accent a été portésur l’évaluation de la capacité du système desanté Mauritanien à offrir et à faire utiliser lesactivités qui peuvent améliorer la santé desplus pauvres. Ces activités sont celles définiesdans le paquet minimum d’activités (PMA) etle paquet complémentaire d’activités, (PCA) in-cluant les services de santé maternelle et infan-tile et le contrôle des maladies transmissibles.

La performance du secteur a été examinée àtravers l’analyse des déterminants clés affectant lacouverture effective des pauvres par ces paquetsd’activités essentielles. L’analyse s’est inspirée desdéterminants de couverture présentés dans le re-cueil de référence de Claeson et al (2000) surl’analyse de la santé en relation aux stratégies deréduction de la pauvreté. Les déterminants de

performance clés suivants ont été analysés dans cerapport : l’accès géographique aux activités desanté, la disponibilité de ressources humaines ac-cessibles aux usagers des services de santé, la dis-ponibilité des ressources matérielles et des con-sommables, la production de services, la qualitéet la continuité de ceux-ci et enfin le niveau decontrôle social exercé par les usagers et les com-munautés sur le type et la qualité des services of-ferts.4 L’analyse de cette performance inclue nonseulement le secteur public mais aussi le secteurprivé, en particulier celui à but non lucratif.

Dans un effort de compréhension des diffé-rences observées dans la performance, uneétude de l’efficience technique des centres desanté a été conduite, mettant surtout l’accentsur l’efficience du personnel de santé.

Pour chacune de ces dimensions de perfor-mance, l’analyse a été conduite non seulementsur le plan national mais aussi par région. Pourmettre en regard cette performance avec les ni-veaux de pauvreté, les régions ont été classées enfonction de l’Indice de pauvreté estimé de chaquerégion selon l’enquête BCS de 2000 (voir la sec-tion Analyse des Variations régionales des ni-veaux de pauvreté).

Figure 1.3 : Dimensions de la performance des services vis à vis des pauvres

Source : Recueil de références – Santé dans le processus de stratégie de réduction de la pauvreté.

Huit Etapes pour une couverture effective des pauvres

Accessibilité GéographiqueDisponibilité des ressourceshumaines

Disponibilité des Ressources MatériellesQualité Organisationnelle

Mixe de Services ProduitsContinuité

Qualité TechniqueContrôle Social

Impact de santéCouverture Effective

Page 40: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

22 Santé et pauvreté en Mauritanie

Efficience et équité des politiques et lesdépenses publiques

Cette section repose sur l’analyse des données dela revue des dépenses publiques conduite dans lesecteur de la santé en 2001. Les dépenses de san-té sont analysées ici au cours du temps et en com-paraison aux pays de l’Afrique Subsaharienne.L’analyse vise à estimer l’efficience et l’équité desdépenses publiques de santé en Mauritanie, au-jourd’hui, qu’elles soient financées par desressources internes ou externes. L’efficience allo-cative est ainsi mesurée à travers l’analyse de sarépartition entre les différents niveaux de soins etl’efficience de l’utilisation des intrants en exami-nant l’équilibre entre les principaux d’entre eux,en particulier la ressource humaine, les investis-sements et les dépenses récurrentes non salaria-les. L’équité a été analysée en examinant la répar-tition de la dépense publique entre les différentesrégions de la Mauritanie en liaison avec le niveaude pauvreté de ces régions (voir analyse des va-riations régionales des niveaux de pauvreté). L’ef-ficience technique des services a été ensuite exa-minée en reliant certains intrants aux servicesproduits. Le financement du secteur de la santé aégalement été analysé avec une étude des flux definancements internes et externes et des différen-tes méthodes de financement. La contribution re-

lative des usagers, de l’Etat et des bailleurs a étémesurée, mais pas la contribution éventuelle dusecteur privé. Celle ci est cependant considéréecomme encore relativement marginale dans lecontexte de la Mauritanie et les conclusions del’analyse n’en seraient probablement que peu af-fectées. Ces dépenses ont également été compa-rées au coût de la provision d’un paquet mini-mum de services, tel que défini par les standardsinternationaux.

Limites de l’étude

Certains aspects clés de la relation entre santéet pauvreté n’ont pu être examinés dans cetteétude, du fait essentiellement du manque d’in-formation disponible. Certains aspects multi-sectoriels sont également examinés dans cerapport mais certains autres aspects n’ont puêtre étudiés en profondeur et nécessiteront uneffort particulier dans le futur : ainsi en est-il dela sécurité alimentaire, des problèmes envi-ronnementaux, de l’éducation des filles, (cedernier aspect est examiné en détail par le sec-teur de l’éducation) de l’accès à l’information,des conditions de travail, et d’éléments socio-culturels permettant d’apprécier l’importancedu capital social dans la dynamique de pauvre-té en Mauritanie.

Page 41: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

CHAPITRE 2

Analyse des indicateurs de santé enMauritanie : Dynamique d’améloration de

ces indicateurs et disparités régionales

a Mauritanie dispose de façon géné-rale de beaucoup moins d’informationsur les indicateurs de santé que lesautres pays de la sous région. En effet

peu d’enquêtes au niveau des ménages ont étémenées au cours des 20 dernières années. Ain-si la première enquête Démographique et deSanté a t-elle été menée en 2000 seulement,tandis que d’autres pays comme le Mali voisinentamaient leur troisième enquête. Le manquede données valides et fiables est cependantégalement lié à la difficulté particulière pourchacune des enquêtes menées (enquête MICS1996, enquête EDS 2000) à produire deschiffres fiables et cohérents en tendance. Ainsila dernière EDS 2000 n’a pas pu aboutir à dé-terminer clairement le niveau de mortalité in-fantile et infanto-juvénile en milieu rural con-duisant cette étude à développer l’analyse decet indicateur sur la base de tendances, et demodélisations. En conséquence, l’analyse de ladynamique de l’évolution de ces indicateurs re-pose essentiellement sur des projections à par-tir de quelques données d’enquêtes plus an-ciennes, parfois partielles. Le rapport s’estdonc attaché plus particulièrement à l’analysede la malnutrition des enfants, un autre indica-teur majeur de la santé infantile pour lequel desdonnées plus fiables sont disponibles. L’analyse

tente en particulier de dégager les déterminantssous-jacents affectant cette malnutrition.

Indicateurs de santé de Mauritanie :Comparaison avec ceux des pays de la région et évolution

Les données de l’EDS 2000 n’ont pas pu per-mettre de mesurer la mortalité infantile et in-fanto-juvénile à l’aide de la méthode directe.Aussi a t-il été nécessaire de recourir à diffé-rents éléments de modélisation et d’analyse entendance pour obtenir une estimation. A partird’une modélisation menée avec l’aide deMacro-International, il est considéré au-jourd’hui que la mortalité infanto-juvénile enMauritanie est probablement située aux envi-rons de 135 pour mille naissances vivantes. Cechiffre est obtenu à partir d’une analyse destendances de la mortalité au cours du temps,d’une comparaison avec les autres indicateursde santé ayant une influence sur la mortalité in-fantile et d’une harmonisation à partir des don-nées régionales (voir Annexe 1 de ce rapport).

Ces chiffres signalent une évolution positivepar rapport au taux de 1995, le taux de morta-lité infanto-juvénile de la Mauritanie se situantalors, selon une enquête MICS, à 182 décès

23

L

Page 42: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

24 Santé et pauvreté en Mauritanie

pour 1000 naissances vivantes. Les projectionsbasées sur ces données placent ce taux à envi-ron 151 en 1998. Le taux de 135 pour 1000naissances vivantes pour la mortalité infanto-juvénile apparaît donc en cohérence avec lestendances obtenues à partir de l’extrapolationd’enquêtes plus anciennes, quoiqu’il apparaisseun peu bas par rapport au chiffre de 1995(MICS).

L’analyse de l’évolution en tendance des indi-cateurs de mortalité des enfants montre égale-ment qu’après un progrès continu jusqu’à la fin

des années 1980, la dynamique de décroissancede la mortalité semble s’être ralentie et même sta-bilisée. Peu de progrès semble en effet avoir étéréalisé dans les années 1990. Par rapport auxdonnées de l’enquête « PAP Child » il se pourraitmême qu’une certaine remontée de la mortalitéinfantile ait eu lieu. Les enquêtes « PAP Child »et MICS apparaissent cependant quelque peucontradictoires, et la récente enquête EDS 2000n’a pu vraiment permettre de résoudre cette con-tradiction. Une prochaine enquête prévue pourla fin de l’année 2002 devrait aider à préciser lavaleur de cet indicateur fondamental.

Les objectifs de 2015 ou Objectifs du Millé-naire pour le Développement (OMD) fixent unobjectif de réduction de la mortalité infanto-juvénile de 75 % entre 1990 et 2015. Comptetenu de la faible vitesse des progrès effectué parla Mauritanie au cours de la décennie 1990, cetobjectif ne sera pas atteint en 2015, à moinsd’un changement de dynamique propulsé parune politique vigoureuse. En suivant la tendanceactuelle, le niveau de mortalité infanto-juvénile

Tableau 2.1 : Mortalités infantile et infanto-juvénile enMauritanie en fonction du milieu derésidence5

Mortalité Mortalité 2000 infantile infanto-juvénile

Rural 92 148Urbain 81 119Mauritanie 87 135

Source : EDS 2000 et modélisation Macro-International et BanqueMondiale.

TENDANCES DE LA MORTALITÉ INFANTILE

,

,

,

, ,

9285

63 6470

'

'

' '

124

94 95

59

''

' '

99

8379

91

&74

62 67 72 73 78 79 83 84 88 93 97 98 99

Année

0

20

40

60

80

100

120

140

160Décès pour 1000

WFS (1981)PAPCHILD (1990-91)EDSM (2000) 1q0EDSM (2000) Indirect

'',

&

Graphique 2.1a : Evolution de la mortalité infantile en Mauritanie 1962–1999

Page 43: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Analyse des indicateurs de santé en Mauritanie 25

TENDANCES DE LA MORTALITÉ JUVÉNILE

,

,, ,

,

66

4844

39 37

'

''

75

55

46

'

'''

125

100107

103

&46

62 67 72 73 78 79 83 84 88 93 97 98 99

Année

0

20

40

60

80

100

120

140

160Décès pour 1000

WFS (1981)PAPCHILD (1990-91)EDSM (2000) 1q0EDSM (2000) Indirect

'',&

TENDANCES DE LA MORTALITÉ INFANTO-JUVÉNILE

,

,

,

, ,

152

129

104 101 104

'

''

190

144137

'

'' '

211

175 178185

&116

62 67 72 73 78 79 83 84 88 93 97 98 99

Année

60

80

100

120

140

160

180

200

220Décès pour 1000

WFS (1981)PAPCHILD (1990-91)EDSM (2000) 1q0EDSM (2000) Indirect

'',&

Graphique 2.1b : Evolution de la mortalité juvénile—Mauritanie 1962–1999

Graphique 2.1c : Evolution de la mortalité infanto-juvénile— Mauritanie 1962–1999

Source : Macro-International 2001.

Page 44: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

26 Santé et pauvreté en Mauritanie

serait en effet de 105 plutôt que de 38 pour1000 naissances vivantes en 2015.

Bien qu’élevé, ce chiffre place actuellementla Mauritanie dans le groupe des pays à perfor-mance plutôt supérieure à la moyenne enAfrique Subsaharienne (voir Tableau 2.3).

En effet tous les indicateurs, à l’exception dela mortalité maternelle, sont légèrement mei-lleurs à ceux de la moyenne de l’Afrique Subsa-harienne, et surtout à ceux des pays voisins de larégion Ouest Africaine, plaçant la Mauritaniedans le groupe des pays de la région qui ont bienentamé leur transition démographique commele Sénégal, le Ghana ou la Gambie. Le niveau demortalité infantile et infanto-juvenile est en par-ticulier significativement plus bas en Mauritaniequ’au Mali et au Niger voisins.

Si l’on considère cependant le niveau du PIBpar habitant (voir graphique 2.4 ), le niveau demortalité infanto-juvénile place la Mauritaniedans le groupe des pays à performancemoyenne, avec une mortalité légèrement plusbasse que ce que la performance économiquede la Mauritanie permettrait d’envisager.

Les ratios de mortalité maternelle sont égale-ment mal connus, mais ceci est un fait plus gé-néral en Afrique Subsaharienne, cet indicateurétant extrêmement difficile à mesurer du fait dela rareté de l’évènement recherché et des diffi-cultés à relier les causes des décès des femmes aleur origine reproductive. Ils sont actuellementestimés par l’OMS à environ 747 pour 1.000naissances vivantes et aucune évolution en ten-dance n’est disponible. La fécondité est, elle,particulièrement basse à environ 4,7 enfantspar femme, un taux inférieur à celui del’Afrique Subsaharienne et fort inférieur à celuides pays de la sous région dans laquelle l’indicesynthétique de fécondité moyen est rarementretrouvé en dessous de 5,5 enfants par femmeà l’exception du Ghana. Selon l’EDS 2000, ilexiste un décalage important entre le nombremoyen d’enfants par femme en fin de vie fé-conde (40-49 ans) qui est de 5,8 en 2000 et

0

5 0

1 0 0

1 5 0

2 0 0

1990

2000

2010

Mor

talit

é in

fant

o-ju

véni

le Tendance actuelle

Tendance nécessaire pour atteindre les objectifs 2015

Année

Graphique 2.2 : Tendance réelle de la mortalité infanto-juvénile et tendance nécessaire à l’atteinte des objectifsde développement 2015

Source : Auteurs à partir des données de l’EDS 2000 et des enquêtes WFS et PAPchild.

Tableau 2.2 : Tendance de l’évolution des indicateursvers les objectifs internationaux 2015

Taux 2015si la tendance Objectif

1990 2000 est maintenue 2015

U5MR 152 135 105 38IMR 90 87 80 23

Source : Auteurs a partir des données de l’EDS 2000 et des enquêtesWFS et PAPchild.

Page 45: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Analyse des indicateurs de santé en Mauritanie 27

l’indice synthétique de fécondité qui est de 4.7(voir Graphique 2.5).

La différence entre ces deux indicateurs estsuffisamment importante pour être le signed’une modification réelle de la fécondité dans lesens de la baisse. Ce bas niveau de fécondité estcertainement un des éléments importants quiexpliquent la relative bonne performance enterme de mortalité des enfants. Il semble égale-ment que la Mauritanie soit plus avancée dansle processus de transition démographique queles pays voisins avec une pyramide des âges quicommence à s’affiner à la base (voir Graphiques2.6.1 et 2.6.2). La tendance au vieillissement del’âge à la première maternité est un des élémentsexplicatifs de ce mouvement de transition. L’âgemédian à la première naissance s’établit à 20,7ans pour l’ensemble des femmes de 25 à 49 ans,tandis que l’enquête sur la Santé de la Mère etde l’enfant de 1990-1991 estimait cet âge mé-dian à 18,1 ans pour le même groupe d’âge.

Le taux relativement faible du VIH apparaîtégalement comme un atout dans le profil sani-taire du pays. Ce taux a été estimé à 0,52 %chez les femmes enceintes en 2000 au niveaunational et ne semble pas avoir progressé au

cours des dernières années. La séroprévalencevarie de 0 à 1,01 % au niveau des différentesrégions, ce qui semble conforme aux chiffresdes pays voisins comme le Mali (1,7 %) et leSénégal (1,4 %).

Le taux de malnutrition reste élevé avec prèsdu tiers des enfants ayant un poids pour âge in-férieur à la moyenne moins 2 déviations stan-dards. Plus du tiers des enfants (35 %) souffrentde malnutrition chronique (taille pour âge), tan-dis que plus d’un enfant sur 10 souffre de malnu-trition aiguë (poids pour taille). Ce niveau demalnutrition, quoique plus élevé que ceux du Sé-négal et du Ghana reste bien en deçà de celui despays sahéliens voisins comme le Mali et le Niger.Le taux d’anémie chez les femmes enceintes estélevé, a l’instar de l’ensemble de la région, liée aupaludisme et aux carences alimentaires. La mal-nutrition des femmes pose également problèmemalgré la tradition du gavage prénuptial quireste encore très présente, quoique de moins enmoins pratiquée. Selon l’enquête MICS de 1995,plus de 60 % des femmes étaient anémiées et en-viron 13 % d’entre elles ont un indice de massecorporelle inférieur à 18 et souffrent donc demalnutrition chronique aiguë.

Tableau 2.3 : Indicateurs de santé en Mauritanie en comparaison à l’Afrique Subsaharienne6

MortalitéMortalité infanto- Mortalité Indice deinfantile juvénile maternelle fécondité Malnutrition

Espérance (pour 1000 (pour 1000 (pour 100000 (nombre infantilede vie à la naissances naissances naissances d’enfants Prévalence (poids naissance vivantes) vivantes) vivantes) par femme) VIH pour âge)

Pays 90–99 (1) 90–99 (1) 90–99 (1) 90–99 (1) 90–99 (1) 90–99 (1) 90–99 (1)

Mauritanie 54 54 87 135 747 4,71 0,9 % 23 23Afrique S.S 52 49 91 107 151 173 822 — 5,6 5,4 8 % 32 31Burkina Faso 46 45 105 106 219 199 810 — 6,8 6,4 7 % 46 —Guinée 46 47 122 115 220 181 880 670 5,7 5,3 2 % 24 —Madagascar 58 58 96 95 162 156 596 490 6,0 5,2 0,5 % 36 40Côte d’Ivoire 55 47 88 102 138 171 597 600 5,6 4,9 10 % 24 24Ghana 60 61 71 63 110 101 740 210 5,0 5,0 — 27 25Ouganda 40 42 99 83 141 131 506 510 6,7 7,0 — 26 26Mali 47 60 158 123 292 238 577 — 6,9 6,7 1,5 % 3% 41 40Niger 46 49 126 162 303 275 — 590 7,4 6,6 1,4 % 49 50Sénégal 48 53 81 68 140 118 — 560 6,1 5,4 — 22 22

Sources (1)1 : EDS (2) La situation des enfants dans le monde 2000, UNICEF : ONS4 : FNUAP5 : Enquête MICS, UNICEF.

Page 46: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

28 Santé et pauvreté en Mauritanie

Variations régionales : Comparaisondes indicateurs de santé des régionsdu Fleuve et du Sud-Est à la moyennenationale

L’analyse des indicateurs selon le milieu derésidence permet de mettre en évidence unesurmortalité infantile et infanto-juvénile enzone rurale, 135 pour 1000 naissances vivantescontre 119 en zone urbaine (estimations à par-tir de l’EDS 2000). Toutefois, cette différenceest moins prononcée que dans d’autres pays dela région. Par ailleurs, il existe une faible diffé-rence de fécondité entre les zones rurales eturbaines laissant donc supposer que la transi-tion démographique est également entamée enmilieu rural. En 2000, la fécondité en milieurural était à 5 enfants par femme tandis qu’elleétait à 4,3 enfants par femme en milieu urbain(à Nouakchott et dans les autres villes). Lesadolescentes en milieu rural sont à peine plusnombreuses à démarrer tôt leur vie féconde(17 % contre 14,4 % des urbaines). Les diffé-rences apparaissent plus fortement lorsque l’onconduit une analyse régionale. La fécondité est

300

250

200

150

100500

Algerie

Benin

Burkina Faso

Côte d'Ivoire

Ghana

Guinée

Mali

Mauritanie

Niger

Nigérie

Sénégal

Afrique Sub-Saharienne

Pays en voie de dévéloppement

Graphique 2.3 : Mortalité infanto-juvénile et infantile en Mauritanie et dans les pays voisins

Source : UNICEF et EDS (Macro-International)

0

100

200

300

100 1000 10000

PIB par habitant (log)

Mortalite Infanto-

Juvenile

Tchad

Mauritanie

Guinee

Zimbabwe

Graphique 2.4 : Mortalité infanto-juvénile et PIB : Afrique Subsaharienne

Source : Banque Mondiale, Rapport du Développement dans le Monde..

Page 47: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Analyse des indicateurs de santé en Mauritanie 29

0

50

100

150

200

250

300

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Age de la femme

Feco

ndité

pou

r mill

e

0-4 ans

5-9ans

10-14ans

15-19ans

Graphique 2.5 : Evolution des taux de fécondité au cours des 20 dernières années en Mauritanie

Source : EDS 2000.

-15 -10 -5 0 5 10 15

0_45_9

10_1415_1920_2425_2930_3435_3940_4445_4950_5455_5960_6465_6970_7475_79

80 et

Hommes Femmes

Graphique 2.5.1 : Pyramide des âges en milieu urbain Mauritanie, 2000

Source : EDSMI 2000.

Page 48: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

30 Santé et pauvreté en Mauritanie

dans les régions du Nord et du centre à des ni-veaux comparables à celle de la capitale tandisque les régions du Fleuve et du Sud-Est à lafrontière du Mali et du Sénégal ont encore destaux de fécondité plus élevés.

Les taux de malnutrition sont égalementsignificativement plus élevés en milieu ruralqu’en milieu urbain faisant de la malnutritionle problème de santé clé du milieu rural avecprès de 40 % des enfants souffrant de malnu-trition chronique et 15 % de malnutritionaiguë. La malnutrition est particulièrementfréquente dans les régions du fleuve, du Sud-Est et du Centre. Ce fort taux peut être dû enpartie au fait que les enfants, surtout en milieurural, sont soumis au même rythme de repasque les adultes (trois repas par jour). Demanière saisonnière, le nombre de repas parenfant par jour peut également baisser. Cecientraîne des cas de malnutrition grave en casd’épisodes infectieux tels les diarrhées et les in-fections respiratoires aiguës (IRA).

Ce différentiel rural urbain se situe en effet à1,16 pour la fécondité et 1,3 pour la malnutri-

tion chronique tandis qu’il atteint 1,56 pour lafécondité au Sénégal voisin.

Variations des indicateurs selon lerevenu : Influence du niveau de revenudes ménages sur la malnutrition

Le différentiel urbain rural reflète en partie ladifférence de revenu, la pauvreté selon l’enquêteprioritaire de 2000 étant essentiellement ruraleen Mauritanie. Mais l’impact du niveau de ri-chesse va au-delà de l’impact du milieu de rési-dence. L’examen des indicateurs de santé parquintile7 de revenu montre en effet une corréla-tion forte entre niveau de vie et santé dans lesménages mauritaniens. Selon le Tableau 2.6, lesratios des indicateurs de santé entre les 20 %les plus riches et les 20 % plus pauvres se situeentre 1,8 (pour la malnutrition chronique mo-dérée) et 4,1 pour la malnutrition sévère.

L’analyse des indicateurs de santé en fonctiondes différentes groupes socio-économiques per-met de distinguer trois groupes. Les indicateurs

-20 -10 0 1 0 2 0

0_45_9

10_1415_1920_2425_2930_3435_3940_4445_4950_5455_5960_6465_6970_7475_79

80 et plus

Hommes Femmes

Graphique 2.5.2 : Pyramide des âges en milieu rural Mauritanie, 2000

Source : EDS 2000.

Page 49: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Analyse des indicateurs de santé en Mauritanie 31

de santé du quintile le plus riche sont bienmeilleurs à ceux du reste de la population. Pource groupe la dynamique positive semble bienengagée. Dans les 40 % à revenu moyen, les in-dicateurs sont médiocres mais restent nettementmeilleurs à ceux du groupe le plus pauvre. Il ap-paraît là aussi qu’une dynamique positive soitengagée mais la question de l’accélération et durenforcement de cette dynamique reste posée.Enfin pour les 40 % les plus pauvres possèdentdes indicateurs extrêmement médiocres. L’in-clusion de ce groupe dans la dynamique desdeux premiers grouipes ne pourra se faire sansmesures particulières et ciblées.

En revanche, aucune différence significativen’a pu être retrouvée dans le taux d’incidencede la diarrhée et des infections respiratoiresaiguës chez l’enfant en fonction du groupesocio-économique. Il s’agit là peut-être du re-flet d’un plus grand report dans le groupe leplus riche mais peut également représenter uneréalité liée aux conditions d’assainissement etde pression infectieuse du pays. L’effet de l’ac-

cès à l’eau courante liée au revenu ne sembledonc pas jouer ici de rôle majeur dans l’inci-dence des maladies diarrhéiques.

La Mauritanie possède l’un des taux demalnutrition les plus élevés de la région maisles inégalités observées entre les groupes socio-économiques se situent dans la moyenne de lasous-région même si elles demeurent encoretrès importantes. Cette forte inégalité de l’étatnutritionnel entre groupes les plus pauvres etles plus riches en Mauritanie se retrouve avectous les indicateurs d’état nutritionnel (malnu-trition aiguë des enfants et malnutrition desfemmes) et fait de la malnutrition une problé-matique majeure de la pauvreté.

Rôle des autres facteurs socio-économiques : effet de l’éducation dela mère sur le taux de malnutrition

Certains facteurs, non directement liés au reve-nu des ménages, jouent un rôle particulière-

Tableau 2.4 : Indicateurs de santé en fonction du milieu de résidence – Mauritanie 2000

Rural Urbain Mauritanie

Indice synthétique de Fécondité (femmes 15-49 ans) 5 4,3 4,7Taux de fécondité 15-19ans 88 78 83Proportion des adolescentes ayant déjà commencé leur vie féconde (2) 17 14,4 15,8Etat nutritionnel des femmes (IMC) 13,9 11,2Malnutrition (Poids pour âge) 35,9 26,7 31,8Malnutrition chronique (Taille pour âge <2DS) 37,9 30,2 34,5Malnutrition aiguë (Poids pour taille<2DS) 14,1 11,1 12,8Incidence de la fièvre chez les enfants — — —Incidence de la diarrhée chez les enfants — — —

Source : EDSMI Mauritanie 2000.

Tableau 2.5 : Principaux indicateurs de santé par région : Mauritanie 2000

Nouakchott Sud-Est Fleuve Nord Centre

Indice synthétique de Fécondité (femmes 15-49 ans) 4,3 5,0 5,1 4,6 4,0Proportion des adolescentes ayant déjà commencé

leur vie féconde (2) 14,9 16,2 17,4 18,1 10,4Malnutrition (Poids pour âge) 24,8 34,5 37,1 21,4 34,9Malnutrition chronique (Taille pour âge) 27,4 36,0 36,8 29,1 40,6Malnutrition aiguë (Poids pour taille 10,5 10,7 16,2 8,2 16,0

Source : EDSMI 2000.

Page 50: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

32 Santé et pauvreté en Mauritanie

ment important dans la santé des enfants et desménages en Mauritanie. Parmi ces facteurs,l’éducation des mères est l’un des plus préémi-nents. Il existe une relation évidente entre lesdifférents indicateurs de santé maternelle et leniveau d’éducation des mères en Mauritanie,

conformément aux expériences rapportées auniveau international. L’effet de l’éducation mo-derne primaire mais surtout secondaire est par-ticulièrement frappante pour tous les indica-teurs de santé.

0.70

0.90

1.10

1.30

1.50

1.70

1.90

2.10

2.30

Mauritania

Fecondite Ratio Rural Urbain

Malnutrition chronique ratio rural urbain

Mauritanie

Burkina Fa

so

Cameroon

Cote d'Ivoire

Ethiopie

Ghana

Guinee

Liberie

Malawi 200

0

Onda St???

Senegal

Tanza

nia

Uganda

Zimbabwe 19

99

Graphique 2.6 : Des disparités rurales et urbaines en Mauritanie sont moins fortes que la moyenne de l’Afrique—Comparaison avec les pays de l’Afrique Subsaharienne

Source : auteurs sur la base des EDS menées entre 1997 et 2000.

Tableau 2.6 : Indicateurs nutritionnels et de fécondité en fonction de l’indice de richesse—Mauritanie 2000

Ratio pauvre/ Indice de

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Moyenne riche concentration

Malnutrition (% modéré – 2DS), poids pour âge 35,67 38,53 33,88 26,44 17,67 31,49 2,0 –0,1072

Malnutrition (% sévère – 3DS) 14,03 11,8 9,15 7,12 3,41 9,72 4,1 –0,2079Malnutrition chronique (%)

retard de croissance (taille pour âge) 38,35 42,27 32,42 32,61 20,99 34,16 1,8 –0,0927

Malnutrition maternelle Indice de Quételet < 18 (%) 2,6 –0,1647

Fécondité 5,1 4,53 4,84 4,21 3,47 4,49 1,46 –0,0632Fécondité (15-19 ans) 83,4 101,8 90,3 65,5 53,5 79,3 1,55 –0,0859

Source : Calcul des auteurs sur la base de l’ EDSMI 2000.

Page 51: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Analyse des indicateurs de santé en Mauritanie 33

L’effet de l’éducation des mères sur la mal-nutrition des enfants, a été également abordéeen comparant le nombre d’années d’éducationde la mère avec l’état nutritionnel de l’enfant(mesuré comme la taille pour âge ou le poidspour âge) (Graphique 2.8). Plus le niveaud’éducation est élevé, meilleur est l’état nutri-tionnel de l’enfant. Cependant, cette relationn’apparaît pas linéaire, avec le bénéfice margi-nal de l’éducation décroissant après quelquesannées d’éducation. L’allure de la courbed’insuffisance pondérale de enfant en fonctiondu nombre d’années d’éducation de la mèremet parfaitement en évidence cette tendanceavec un bénéfice marginal quasi-mul au delà detrois ans d’éducation.

Causes de morbidité et de mortalitéinfanto-juvenile et maternelle

Les causes de la mortalité infanto-juvénile etmaternelle restent encore dans leur grande ma-jorité des causes évitables et pour lesquelles cer-tains pays à bas revenu—en particulier certainsEtats comme le Kérala, le Vietnam—ont déve-loppé des stratégies de réponse qui ont été cou-ronnées de succès. Pour l’ensemble du pays, lesaffections respiratoires constituent ainsi la pre-mière cause de mortalité et représentent 21,5 %des causes de décès des enfants, suivies du palu-disme, 15,5 %, et de la diarrhée (13,5 %).

Les données du SNIS de routine confirmentégalement l’importance des consultations pour

Tableau 2.7 : Prévalence des maladies infectieuses chez l’enfant de moins de 5 ans en fonction du groupe socio-économique

Pourcentage chep les enfants de moins de 5 ans(au cours des dernières deux semaines) Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Moyenne

Infections respiratoires 14,6 17,4 23,8 20,0 17,7 18,6Diarrhée 17,4 21,2 18,0 15,2 20,4 18,4

Source : calcul des auteurs sur la base de l’EDSMI 2000.

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Malnutrition (% moderée–2DS)

Malnutrition (% severe–3DS)

Malnutrition chronique(%)

Malnutrition maternelleIndice de Quetelet<18 (%)

Graphique 2.7 : Indicateurs nutritionnels par quintile de richesse—Mauritanie 2000

Page 52: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

34 Santé et pauvreté en Mauritanie

les motifs de toux et de fièvre (voir Tableau2.10). Le nombre d’épisodes de maladie estd’environ 1,6 par an selon EPCV 2000. Lesépisodes de maladie sont plus fréquents chezles enfants. Selon l’EDS 2000, un enfant sur 5a été signalé malade dans les deux semainesprécédant l’enquête. Ceci amène à estimer queles enfants de moins de 5 ans présentent aumoins 5 épisodes de maladie par an. Ce tauxest certainement plus élevé parmi les enfants

de moins de un an.8 Le nombre d’épisodesn’est pas significativement différent entre lesgroupes socio-économiques. La différenceentre groupes socio-économiques n’apparaîtdonc pas dans l’incidence des infections et desépisodes de maladie mais essentiellement dansla prise en charge des épisodes (voir chapitrecomportement des ménages).

Selon l’EDS 2000, la mortalité périnatale re-présente également l’une des causes relative-

Benin Togo

ChadNiger

Mali

Ghana

Cote d'Ivoire

Burkina Faso

-0.18

-0.16

-0.14

-0.12

-0.10

-0.08

-0.06

-0.04

-0.02

0.0015 20 25 30 35 40 45

Indi

ce d

e co

ncen

tratio

n

Mauritania

Graphique 2.8 : Malnutrition chronique—Niveau et inégalité dans la région Ouest Africaine

Tableau 2.8 : Principaux indicateurs de santé par niveau d’éducation—Mauritanie 2000

Coranique SecondaireAucun seulement Primaire et plus Mauritanie

Santé des femmesIndice synthétique de Fécondité (femmes 15-49 ans) 5,3 4,8 4,6 3,5 4,49Proportion des adolescentes ayant déjà

commencé leur vie féconde (2) 23,3 20,6 15,7 5,3 79,30Malnutrition des femmes (indice de Quételet < 18) 14,5 8,1 18,1 9,3 13,00Santé des enfantsMalnutrition (Poids pour âge) 38,8 33,4 25,5 19,2 31,80Malnutrition chronique (Taille pour âge < 2DS) 38,0 36,0 33,3 21,4 34,50Malnutrition aiguë (Poids pour taille < 2DS) 15,7 13,8 9,1 9,3 12,80

Source : EDSMI 2000.

Page 53: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Analyse des indicateurs de santé en Mauritanie 35

ment croissante de la mortalité infantile et in-fanto-juvénile, en particulier en milieu urbain.Les causes principales de la mortalité néo-na-tale sont : le petit poids, l’asphyxie, les infec-tions et les malformations congénitales.

En ce qui concerne la santé des adultes, peude données sont disponibles et les données deroutine sont peu fiables. Le paludisme est unecause de maladie fréquente avec une préva-lence annuelle d’environ 16 %. Il semble êtrela toute première raison de fréquentation desservices de santé, bien que le diagnostic nesoit que rarement confirmé. La tuberculoseest également un problème de santé publiquemajeur et une cause de mortalité importante

des femmes et des enfants. Le taux desmaladies sexuellement transmissibles pose unproblème de santé publique important du faitde la liaison entre la propagation des maladiestransmissibles et celle de l’épidémie du SIDA.

État nutritionnel des enfants : influence du revenu et de la résidence dans les régions du Centre et du Fleuve

Afin de mieux comprendre les déterminantssous-jacents affectant la santé des enfants enMauritanie, une analyse multi-variée a été

20%

24%

28%

32%

36%

40%

44%

48%

52%

0 1 2 3 4 5 6

Taille pour agePoids pour age

Annés d'éducation

Graphique 2.9 : Nombre d’années d’éducation de la mère et niveaux de malnutrition

Source : auteurs sur la base de l’EDSM 2000.

Tableau 2.9 : Causes de mortalité infanto-juvénile et maternelle

Mortalité infanto-juvénile Mortalité maternelle

1 Affections respiratoires** 21,5 % 1 Dystocie 35 %*2 Paludisme** 15,5 % 2 Hémorragie 30 %*3 Diarrhée** 13,5 % 4 Infections 7 %*4 Rougeole** 3 Eclampsie 28 %*5 Malnutrition

Source : * Plan directeur 1998-2002 **, Banque mondiale : Le partenariat Mauritanie-Banque mondiale, 1998.

Page 54: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

36 Santé et pauvreté en Mauritanie

conduite à partir des données de l’enquêteEDS de 2000. L’analyse a porté sur 4.764 en-fants nés de 3.224 mères. Deux indicateurs dela malnutrition des enfants ont été examinésdans cette analyse, le poids pour âge et le re-tard de croissance (la taille pour âge).9,10 Plu-sieurs facteurs susceptibles d’affecter positive-ment ou négativement ces variables ont étéétudiées. Les variables ont été groupées engrandes catégories : les caractéristiques com-munautaires, les caractéristiques des ménages(richesse, ethnie, taille), les caractéristiquesdes mères, les caractéristiques des enfants ain-si que trois mesures de l’accès et de la qualitédes services.11 Ces dernières mesures incluentla couverture moyenne pour la vaccination,pour les visites prénatales et pour l’accouche-ment assisté dans la communauté dans laquel-le vit l’enfant. Les variables mesurant l’état denutrition étant binaires (enfant mal nourri ounon), un modèle logistique multi-varié (Logit)a été développé, prenant en compte l’effetgrappe de la non-indépendance des observa-tions.12

Les résultats du modèle sont présentés dansles tableaux 2.11a et 2.11b. L’analyse montreque le milieu de résidence est un facteur détermi-nant de la malnutrition, même en contrôlant lesautres facteurs importants tels que le revenu etl’éducation des mères. Les enfants des régions

Centrales et du Fleuve présentent plus souventun retard de croissance et un poids pour âge in-suffisant que les enfants vivant dans les autresrégions, en particulier ceux de la région de réfé-rence de Nouakchott. L’analyse des coefficientsmontre également l’importance du revenu desménages pour l’état nutritionnel des enfants.Plus le ménage est riche, moins l’enfant risque desouffrir de malnutrition, avec un effet dose ré-ponse important.13

Liés à la problématique régionale et aussiaux modes d’alimentation, il apparaît égale-ment que les enfants d’ethnie non-arabe sontmoins susceptibles de présenter un retard decroissance que les enfants d’ethnie arabe. L’édu-cation de la mère joue également un rôle trèsimportant sur l’état nutritionnel des enfants,tant l’éducation primaire que secondaire. Lesfilles sont également plus rarement mal nourriesque les garçons, de même que les enfants demères plus âgées (>30) que moins âgées (<20).Typiquement, un intervalle inter génésiquecourt est associe avec une plus grande probabi-lité de retard de croissance. Enfin parmi les fac-teurs de comportement communautaires, unevariable apparaît clairement significative. Dansles communautés avec un niveau d’accouche-ment assisté important, la fréquence de la mal-nutrition apparaît moins importante (poidspour âge).

Tableau 2.10 : Incidence des principaux problèmes de santé Mauritanie

Mauritanie

e.g.,(a) Santé de l’enfant de moins de 5 ans :

– Incidence de la rougeole (surveillance) 89,6 /105– Prévalence de la diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans (EDS) 18,4 %– Prévalence des infections respiratoires chez les enfants de moins de 5 ans (EDS) 18,6 %– Prévalence de la fièvre en zone de paludisme endémique 15,5 %

(b) Adulte Maladies Transmissibles :– Incidence de la tuberculose (pour 100.000) 140– Prévalence de la fièvre chez l’adulte en zone endémique de paludisme :

– Chez la femme 15,5 %– Chez l’homme 17,4 %

Nombre d’épisodes de maladie, par personne et par an (enquête itinéraire thérapeutique) 2

Page 55: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Analyse des indicateurs de santé en Mauritanie 37

Différences régionales pour la malnutrition : Influence du revenu et de l’accès aux services—facteursspecifiques de vulnérabilité a explorerdans la region du Fleuve

Les différences en terme d’état nutritionnel étantparticulièrement significatives entre les régions,une analyse complémentaire a été conduite pourtenter de mieux comprendre les éléments qui in-fluencent ces différences régionales et en déduirece que pourraient être des politiques spécifiquespour influencer la santé des enfants de ces ré-gions. L’enquête EDS2000 a regroupé les diffé-rentes régions administratives en 5 grandes enti-tés : Nouakchott, le Sud, le Fleuve, le Nord et larégion Centrale et l’analyse a utilisé cette classifi-cation. La région de Nouakchott a été utilisée icicomme région de référence pour l’analyse compa-rative. Toutes les régions, sauf la région Nordpour laquelle aucune différence significative enterme de prévalence de la malnutrition n’a pu êtreretrouvée avec Nouakchott, ont été examinées.Les facteurs contribuant aux différentiels régio-naux ont été groupés en 4 catégories : a) le statutsocio-économique du ménage b) les facteurs bio-logiques c) la structure des ménages (taille et eth-nie) et d) la disponibilité des services et leur qua-

lité. Les résultats de cette analyse sont présentésdans les graphiques 2.12a et 2.12.b ci-dessous.14

L’ensemble de l’analyse montre que les diffé-rences en terme de malnutrition sont essentielle-ment attribuables aux différences socio-écono-miques entre les ménages des régions deNouakchott et du Sud. En revanche, l’accès auxservices et leur qualité mesurée a travers les tauxd’utilisation des communautés dans ces régions,de même que la structure des ménages, s’ajoutentau facteur revenu des ménages pour expliquer ledifférentiel entre Nouakchott et la région du Cen-tre. Les différences en terme d’état nutritionneldes enfants entre la région du fleuve et la régionde Nouakchott ne semble également pas être en-tièrement captée par les variables ici analysées ouleur combinaison. Ceci suggère que d’autres fac-teurs, au-delà de ceux identifiés dans les 4groupes ci-dessus définis, jouent un rôle impor-tant dans le développement de la malnutritiondans cette région. Ces facteurs spécifiques d’ordresocio-culturels, institutionnels ou autre restentencore à explorer. Au-delà des approches opéra-tionnelles soutenues par le système de santé, amé-liorer les indicateurs dans cette région nécessiteradonc des approches spécifiques adaptées à leurcontexte spécifique. Des programmes ciblés pour-raient être nécessaires.

Page 56: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

38 Santé et pauvreté en Mauritanie

Tableau 2.11a : Résultats de la régression logistique multi-variées pour le retard de croissance des enfants (taillepour âge)—Mauritanie 2000 (N=3133)

Variable RO [95 % I.C.] P-value

Caractéristiques CommunautairesRégion Nouakchott (RC) 1,00

Sud 1,30 0,96 1,74 0,086Fleuve 1,48 1,14 1,93 0,004Nord 1,30 1,00 1,68 0,052Central 1,60 1,16 2,20 0,004

Résidence Urbain (RC) 1,00Rural 0,89 0,69 1,15 0,364

MénagesTaille du ménage 1-5 personnes (RC) 1,00

6-10 0,87 0,71 1,06 0,16211+ 0,87 0,68 1,11 0,265

Indice de richesse 1st quintile (RC) 1,002nd 1,18 0,92 1,52 0,1943rd 0,89 0,68 1,16 0,3794th 0,88 0,66 1,19 0,4155th 0,53 0,38 0,76 0,000

Ethnie Arabe 1,00Non-Arabe 0,73 0,59 0,91 0,005

Caractéristiques de la mèreEducation Aucune (RC) 1,00

Primaire 0,95 0,76 1,19 0,680Secondaire + 0,67 0,49 0,92 0,013

Etat Marital Veuve /divorcée(RC) 1,00Mariée 0,88 0,68 1,14 0,340

Age de la mère à la naissance <20 (RC) 1,00

20-29 0,84 0,64 1,10 0,19430-39 0,70 0,51 0,96 0,028

40-49 0,62 0,40 0,96 0,033Caractéristiques de l’enfant

Ordre de naissance 1 (RC) 1,002-3 0,95 0,75 1,21 0,6904-6 1,20 0,92 1,57 0,1867+ 1,56 1,12 2,18 0,009

Intervalle intergénésique (Précédant) 24+ M (RC) 1,00

12-23M 1,31 1,06 1,61 0,011<12 Mois 1,44 0,68 3,08 0,345

Variables de disponibilité et de qualité des services au niveau de la grappe Vaccination complète –moyenne de la grappe % 1,00 0,99 1,00 0,223Couverture anténatale –moyenne de la grappe % 1,00 1,00 1,01 0,134

Source : Soucat et Zhao 2002.

Page 57: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Analyse des indicateurs de santé en Mauritanie 39

Tableau 2.11b : Résultats de la régression logistique multi-variées pour la malnutrition des enfants (poids pourâge)—Mauritanie 2000 (N=3133)

Variable RO [95 % I.C. ] P-value

Caractéristiques CommunautairesRégion Nouakchott (RC) 1,00

Sud 1,21 0,88 1,65 0,234Fleuve 1,27 0,96 1,68 0,098Nord 0,88 0,66 1,17 0,391Central 1,17 0,83 1,65 0,364

Résidence Urbain (RC) 1,00Rural 0,87 0,67 1,14 0,324

MénagesTaille du ménage 1-5 personnes (RC) 1,00

6-10 0,99 0,81 1,21 0,92511+ 0,85 0,66 1,10 0,217

Indice de richesse 1st quintile (RC) 1,002nd 1,28 0,98 1,65 0,0663rd 1,16 0,88 1,53 0,2964th 0,86 0,63 1,18 0,3605th 0,59 0,41 0,84 0,004

Ethnie Arabe 1,00Non-Arabe 0,90 0,71 1,13 0,359

Caractéristiques de la mèreEducation Aucune (RC) 1,00

Primaire 0,68 0,54 0,86 0,001Secondaire + 0,52 0,37 0,72 0,000

Etat Marital Veuve /divorcée(RC) 1,00Mariée 0,86 0,65 1,14 0,294

Age de la mère a la naissance <20 (RC) 1,00

20-29 0,81 0,61 1,07 0,13630-39 0,74 0,53 1,02 0,06640-49 0,72 0,46 1,13 0,151

Caractéristiques de l’enfant Ordre de naissance 1 (RC) 1,00

2-3 0,89 0,70 1,14 0,3694-6 1,00 0,76 1,32 0,9997+ 1,23 0,87 1,74 0,237

Intervalle Intergénésique(Précédant) 24+ M (RC) 1,00

12-23M 1,27 1,02 1,57 0,031<12 Mois 1,73 0,81 3,70 0,159

Variables de disponibilité et de qualité des services au niveau de la grappe Vaccination complète –moyenne de la grappe % 1,00 0,99 1,00 0,071Couverture anténatale –moyenne de la grappe % 1,00 1,00 1,01 0,314Couverture par l’accouchement assisté –moyenne de la grappe % 0,99 0,99 1,00 0,036

Source : Soucat et Zhao, 2002.

Page 58: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

40 Santé et pauvreté en Mauritanie

1.31

1.31

1.49

1.6

1.07

1.6

1.42

1.45

1.56

1.58

1.36

1.6

1.3

1.41

1.78

1.91

1.47

1.9

1 1.2 1.4 1.6 1.8 2

Modele regional

Controle pour la structure des menages

Controle pour la qualite et l'acces des services

Controle pour les facteurs biologiques

Controle pour le statut economique du menage

Effet total

OR

RegionCentreFleuve

Sud-Est

Graphique 2.12a : Comparaison des Odds Ratios pour la malnutrition des enfants, taille pour âge—Mauritanie 2000

Source : Soucat et Zhao, 2002.

RegionCentreFleuve

Sud-Est

1.4 9

1.6 8

1.3 4

1.7 3

1.1 3

1.7

1.3 3

1.5 3

1.4 5

1.6 5

1.2 3

1.6 6

1.1 6

1.3 4

1.2 9

1.6 2

1. 2

1.6 2

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Modele regional

Controle pour la structuredu menage

Controle pour l'acces et laqualite des services

Controle pour les effetsbiologiques

Controle pour le statutsocio-economique

Effet total

OR

Graphique 2.12b : Comparaison des Odds Ratios pour la malnutrition des enfants (Poids pour âge—Mauritanie 2000)

Source : Soucat et Zhao, 2002.

Page 59: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

CHAPITRE 3

Ménages et communautés : Mutations descomportements peu favorables dans les

régions du sud-est et du centre

es comportements sont au cœur de laproduction de santé par les ménages.Par conséquent, l’analyse des connais-sances en matière de santé des pra-

tiques nutritionnelles et de soin au niveau desménages et des tendances dans l’utilisation desservices est un élément fondamental pour gui-der les politiques de santé. Ce chapitre abordecette problématique dans les cas de la santé desenfants, des mères et de l’utilisation des ser-vices par la population Mauritanienne.

Santé de l’enfant

La santé des enfants et la diminution de la mor-talité infantile sont d’abord dépendantes desconnaissances et actions au niveau des mé-nages, tant en terme de prévention et d’actionnutritionnelle que de décisions en terme d’utili-sation des services de santé. Les pratiques nu-tritionnelles, les soins à domicile, et l’utilisa-tion des services préventifs sont examinés ici.

Comportement en terme de nutrition :L’allaitement maternel exclusif estpratiqué plus fréquemment par lesfemmes qui accouchent dans lesstructures de soins

La proportion d’enfants Mauritaniens qui sontallaités est très élevée, près de 95 % des enfantsnés dans les 5 ans précédant l’enquête EDS2000 ayant été allaités. La pratique de l’allaite-ment diffère peu entre les différents groupessocio-démographiques. L’allaitement est enco-re très pratiqué par les femmes urbaines avecune éducation de niveau secondaire. Le profilde transition démographique qui est celui de laMauritanie ne semble pas s’être accompagnéde la désaffection de l’allaitement que l’onobserve dans d’autres régions du monde, telleque l’Amérique latine. En revanche, la pratiquede l’allaitement avant 6 mois ne semble être leplus souvent ni précoce ni exclusive,15 ce quiannihile une grande partie de ces bénéfices.L’allaitement dans l’heure qui suit la naissance

41

L

Page 60: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

42 Santé et pauvreté en Mauritanie

et pratiqué de façon exclusive (sans eau) est eneffet la meilleure manière de protéger l’enfant.Or il apparaît que seulement 60 % des mèresdémarrent cet allaitement dans l’heure qui suitla naissance, quelle que soit la région. L’impactdes services de santé semble ici positif, con-trairement à ce qui se passe dans de nombreuxpays. En effet les femmes qui accouchent avecdu personnel formé et dans des formations sa-nitaires, généralement les femmes des milieuxurbains, démarrent l’allaitement beaucoup plusprécocement que les autres femmes. D’une fa-çon générale, les nouveau-nés de femmes ayantaccouché à domicile ou ayant bénéficié de l’as-sistance d’accoucheuses traditionnelles reçoiventd’autres liquides que le lait maternel dans lespremiers jours de vie. Les différences régio-nales, ici, sont importantes, et c’est dans leNord que les enfants sont le plus souvent allai-tés dans l’heure qui suit la naissance (plus de

70 %), tandis que dans le Sud Est (46 %) et leCentre (52,5), d’autres aliments viennent troptôt servir de complément à cet allaitement. Lestatut économique influence également defaçon favorable la pratique de l’allaitement ex-clusif (voir graphique 3.1).

L’allaitement est également très peu souventexclusif : 44 % et 9 % des enfants sont allaitésexclusivement à 1 mois et 4 mois respective-ment. Entre 4–5 mois un enfant sur 4 (25 %)reçoit de l’eau en plus du lait maternel et 65 %prennent d’autres aliments que le lait maternel,ce qui augmente les risques d’infections et demalnutrition. L’allaitement reste malgré toutprolongé et c’est un atout, même dans le milieuurbain où sa durée est en moyenne de 19,3mois. Cette durée reste cependant inférieure àla durée en milieu rural (22,35), ce qui faitcraindre une dynamique négative de réductionprogressive de la pratique de l’allaitement pro-

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

%

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Graphique 3.1 : Allaitement Exclusif entre 0 et 4 mois en fonction du statut socio-économique—Mauritanie 2000

Source : Auteurs sur la base de l’EDS 2000

Page 61: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Ménages et communautés 43

longé. Cet effet est particulièrement patentchez les femmes dont le niveau d’éducation estélevé (voir tableau 3.1).

Traitement de la diarrhée à domicile

La thérapie de réhydration par voie orale se ré-vèle encore peu utilisée en comparaison auxperformances des pays voisins. De façon assezsurprenante, il n’a pas été possible de retrouverde relation entre le niveau d’instruction de lamère et l’utilisation de la réhydratation parvoie orale. Celle-ci semble même être moinsutilisée par les femmes de niveau d’instructionprimaire ainsi que secondaire. Par contre, l’uti-lisation de la réhydratation par voie oralesemble avoir une corrélation favorable avec leniveau de vie. En effet, les enfants de familles

riches l’utilisent près de trois fois plus que lesenfants des familles plus pauvres.

L’utilisation des services de santé préventifs est paradoxalement moinsélevée en milieu urbain

LA VACCINATION

Les niveaux de vaccination des enfants à l’agede 11 mois restent également encore déce-vants malgré des efforts certains du Ministèrede la Santé pour créer la demande pour cetteactivité. D’une façon générale, la vaccinationest légèrement plus élevée en milieu urbainqu’en milieu rural pour tous les vaccins, cequi reflète les difficultés d’accès rencontréespour assurer un niveau de vaccination élevéen milieu rural. Le niveau de la demande re-

Tableau 3.1 : Comportement des ménages en matière de santé : Comparaison par milieu de résidence, région etgroupe socio-économique (EDS ou autre source enquête ménages)

Indicateurs potentiels Mauritanie Urbain Rural

Pourcentage de nourrissons de moins de 4 mois allaités exclusivement dans les dernières 24 heures 63 58 68

Pourcentage d’enfants âgés de 12 à 15 mois, allaités au sein 64 38 90

Pourcentage de nourrissons âgés de 6 à 9 mois recevant du lait maternel et des aliments de complément semi-solide 64 38 90

Source : EDSMI 2000.

Tableau 3.2 : Utilisation de la thérapie de réhydration par voie orale en fonction de la région et du milieu de résidence

Solution SRO/Solution N’ayant reçu Sachets préparée à préparée à Plus de ni TRO ni plus

Pourcentages de SRO la maison la maison liquides de liquides

Urbain 29,5 21,0 39,9 23,4 47,4Rural 15,9 20,8 32,2 20,2 57,1Nouakchott 31,3 18,3 37,0 23,7 50,6Sud-Est 9,3 13,8 18,4 14,1 70,7Fleuve 20,8 28,6 45,9 30,6 40,9Nord 23,6 24,1 35,8 17,8 50,4Centre 25,5 15,7 37,5 5,1 59,5

Source : EDS 2000.

Page 62: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

44 Santé et pauvreté en Mauritanie

flété par la proportion des enfants qui ontreçu au moins un vaccin est cependant élevé,même en zone rurale. En effet plus de 80 %des enfants en milieu rural ont reçu au moinsun vaccin et plus de 90 % en milieu urbain.Mais le taux d’enfants complètement vaccinésest par contre peu élevé, reflétant la difficultédes ménages à assurer un contact suivi et ré-pété avec le système de santé. Les faibles tauxobservés en milieu rural peuvent être expli-qués par l’insuffisance de stratégie avancée etsurtout à la non-disponibilité permanente dece service de vaccination dans les centres desanté. Le niveau de DTC3 et d’enfants com-plètement vaccinés reste cependant décevantmême en milieu urbain, avec respectivement48,7 et 38 % en 2000, dans des zones oupourtant l’accès n’est pas un problème.

Les taux de vaccination sont paradoxale-ment faibles dans la région de Nouakchott quidemeure pourtant la plus favorisée en termesd’accès aux structures. En effet le taux de vac-cination total pour Nouakchott était de36,2 % en 2000, un chiffre à peine supérieur à

celui de la région du Nord ou l’accès est uneproblématique aiguë. Par ailleurs, le taux deDTC3 de la région Nord est même plus élevéque celui de la capitale, situation difficile à ex-pliquer par des facteurs liés à la demande. Lesrégions du Sud-Est et du fleuve ont égalementdes taux de couverture très faibles.

Les enfants de mères alphabétisées et ceuxvivant dans des ménages plus favorisés sontplus souvent vaccinés, mais le taux de vaccina-tion totale reste bas dans ces groupes. Ainsi,même chez les mères de niveau d’instructionsecondaire, le taux de vaccination n’est que de37,5 %, un taux à peine 10 % plus élevé que letaux chez les femmes n’ayant bénéficié d’au-cune éducation. Les enfants des ménages défa-vorisés ont un taux de vaccination plus élevéque les enfants des ménages les plus pauvres.Cependant le taux de vaccination reste insuffi-sant dans tous les groupes. Ainsi le taux de vac-cination par le DTC3 est inférieur à 60 %même dans le quintile le plus riche.

Il semble donc que les faibles taux sont égale-ment largement influencés non seulement par

Tableau 3.3 : Utilisation de la thérapie de réhydratation par voie orale – Mauritanie 2000

Indice de richesse Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Moyenne

Utilisation de la TRO (%) 22,2 28,0 45,3 55,7 57,9 39,2

Source : Auteurs sur la base des données de l’EDS, 2000.

Tableau 3.4 : Taux de vaccination des enfants de 12 à 23 mois — Mauritanie 2000

Milieu rural (en %)

Milieu urbain (en %)

Total (en %)

BCG 66,1 86,5 74,7Polio 1 77,8 83,3 80,1 Polio 2 45,5 70,6 65,5 Polio 3 39,5 49,7 43,8 DTC 1 60,7 82,7 70,0 DTC 2 45,5 64,4 53,5 DTC 3 33,4 48,7 39,9Rougeole 53,0 74,3 62,0Toutes vaccinations 27,4 38,0 31,9Aucune vaccination 18,9 9,7 15,0

Source : EDS 2000

Page 63: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Ménages et communautés 45

des contraintes liées aux ménages mais aussipar l’offre et son organisation (voir Chapitre 4).

En comparaison au reste de la région, les résul-tats des efforts de vaccination en Mauritanie ap-paraissent médiocres mais restent dans la moyen-ne. L’inégalité dans la vaccination n’est cependantpas très importante. Ceci est largement dû au faitque même les groupes les plus favorisés n’appa-raissent pas bénéficier de taux de vaccination éle-vés (60 % des enfants du quintile le plus richeayant bénéficié de 3 doses de DTC en 2000). LaMauritanie reste cependant encore loin des payscomme le Bénin et le Ghana qui ont atteint unecouverture élevée accompagnée d’une réductionforte des inégalités dans cette couverture.

LA « SUPPLÉMENTATION » EN VITAMINE A EST

ASSEZ ÉLEVÉE, EN CONTRADICTION AVEC LES

RÉSULTATS MÉDIOCRES DE LA VACCINATION

La « supplémentation » en vitamine A estégalement une intervention de prévention de

la mortalité qui est offerte en Mauritanie, encombinaison avec les services de vaccination.La couverture avec cette intervention est as-sez élevée en comparaison avec les pays de larégion. En effet, en 2000, près de 60 % desenfants de moins de 5 ans ont reçu au moinsune dose de vitamine A au cours des 6 moisprécédant l’enquête. Les enfants des ménagesurbains l’avaient reçu plus souvent que lesenfants du milieu rural (65,5 % contre55,9 %). Les enfants de la région du Sud-Estsont ceux qui bénéficient le moins de l’inter-vention. Ces chiffres relativement élevésmontrent que le système de santé Maurita-nien peut augmenter la couverture avec desinterventions essentielles (55 % de couver-ture chez les plus pauvres). Ces bon résultatexpliquent difficilement les performancesmédiocres du système en terms de couverturevaccinale.

Tableau 3.5 : Taux de vaccination par région—Mauritanie 2000

Nouakchott (%) Sud-Est (%) Fleuve (%) Nord (%) Centre (%)

BCG 86,6 73,2 68,7 83,5 63,0DTC1 82,0 66,1 64,2 81,2 60,0DTC2 63,0 51,9 48,8 64,2 41,9DTC3 44,7 39,0 37,8 49,5 30,6Rougeole 77,0 60,4 53,4 66,9 53,3Toutes 36,2 32,6 30,7 34,6 21,9Aucune 10,2 18,7 16,7 21,9 17,0

Source : EDS 2000

Tableau 3.6 : Vaccination et niveau d’alphabétisation—Mauritanie 2000

Aucun Coranique seulement Primaire Secondaire ou plus

BCG 68,3 69,1 84,5 87,5DTC1 59,0 68,5 79,1 89,6DTC2 44,2 53,6 62,5 61,8DTC3 35,4 34,7 48,2 48,4Rougeole 52,3 59,2 71,3 79,8Toutes 27,4 28,2 39,6 37,5Aucune 17,0 18,3 11,4 7,9Source : EDS 2000

Page 64: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

46 Santé et pauvreté en Mauritanie

L’utilisation des services de santé curatifs des enfants reste faible surtout dans la région du Sud-Est

Le niveau de la mortalité post-néonatale et ju-vénile de la Mauritanie montre l’importancedu rôle que les maladies infectieuses jouent en-core dans la mortalité des enfants. La prise en

charge précoce et adéquate des épisodes demaladies infectieuses, en particulier la fièvre,les infections respiratoires aiguës et la diarrhéeest donc une composante essentielle qui contri-bue à la survie de l’enfant. Cette prise en char-ge peut s’effectuer à domicile ou auprès deprestataires de santé publics ou privés. L’utili-sation des services de santé est plus élevée pour

Burkina Faso

Chad

Cote d'Ivoire

Ghana

Mali

SenegalTogo

Benin

0 . 0 0

0 . 0 5

0 . 1 0

0 . 1 5

0 . 2 0

0 . 2 5

0 . 3 0

0 . 3 5

0 . 4 0

0 . 4 50 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0

conc

entra

tion

inde

x

Niger

Mauritanie

Graphique 3.3 : Niveau et inégalité dans la couverture vaccinale par le DTC3

0

20

40

60

80

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

%

Rougeole

DTC3

Graphique 3.2 : Taux de vaccination par groupe socio-économique—Mauritanie 2000

Source : Banque mondiale et EDS 2000.

Page 65: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Ménages et communautés 47

les cas de fièvre ou d’infections respiratoiresaiguë (près de 40 % des cas ont fait l’objetd’une consultation médicale) que pour les casde diarrhée (seulement 26 % ont recours à uneconsultation). Ce chiffre est relativement élevépar rapport à ceux des autres pays de la régionsahélienne (avec moins de 20 % des cas emme-nés en consultation) mais reste encore insuffi-

sant et cache des disparités régionales impor-tantes. En particulier la région du Sud Est,comme montré plus haut, est celle ou les indi-cateurs sont les plus médiocres où l’utilisationdes services de santé pour les enfants reste fai-ble (aux alentours de 20 % pour les épisodesd’ infections respiratoires aiguë et la fièvre et10 % pour la diarrhée.

Tableau 3.7 : Supplémentation nutritionnelle par la vitamine A

Pourcentage des enfants de moins de 5 ans ayant reçu unedose de vitamine A au cours des 6 mois précédant l’enquête

Mauritanie 57,8Urbain 65,5Rural 52,0Nouakchott 63,5Sud-Est 47,7Fleuve 55,6Nord 67,1Centre 63,8Pas d’instruction 49,5Instruction coranique 57,4Primaire 65,1Secondaire ou plus 71,8

40.0

45.0

50.0

55.0

60.0

65.0

70.0

75.0

80.0

q1 q2 q3 q4 q5

%

Graphique 3.4 : Supplémentation en Vitamine A en Mauritanie par groupe socio-économique

Source : Auteurs sur la base de l’EDSMI 2000.

Source : l’EDSMI 2000.

Page 66: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

48 Santé et pauvreté en Mauritanie

Santé maternelle et de la reproduction

Les connaissances et pratiques des ménages etdes femmes, en particulier en terme de santé,sont également des facteurs essentiels qui in-

fluencent la santé maternelle. Cette sectionexamine ces aspects par rapport à différentesinterventions de santé : la contraception, laconsultation prénatale et postnatale, et l’ac-couchement assisté.

Tableau 3.8 : Utilisation des services curatifs par les enfants — Mauritanie 2000

Prise en charge des épisodesd’infection respiratoire

aiguëpar un prestataire desanté (% des épisodes chez les

enfants de moins de 5 ans)

Prise en charge de la fièvrepar un prestataire de santé(% des épisodes chez les

enfants de moins de 5 ans)

Traitement de la diarrhéepar un prestataire de santé(% des épisodes chez lesenfants de moins de 5 ans

Mauritanie 39,4 41,1 25,7Urbain 53,7 56,9 35,4Rural 25,5 28,7 16,1Nouakchott 54,9 59,3 36,7Sud-Est 21,4 21,3 10,8Fleuve 37,6 40,2 25,7Nord 37,3 46,4 27,0Centre 29,6 39,8 16,2

Source : EDS 2000

0. 0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Utilisation des services modernes pourla diarrheeUtilisation des services modernes pourles infections respiratoiresUtilisation des services modernes pourla fievre

Graphique 3.5 : Utilisation des services de santé modernes en cas de maladie d’un enfant

Source : auteurs, sur la base des données de l’EDS 2000.

Page 67: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Ménages et communautés 49

Connaissance sur la contraception et le SIDA

De nos jours, la plupart des ménages maurita-niens connaissent des méthodes de contracep-tion. Cette connaissance est particulièrementélevée chez les femmes qui, à plus de 60 %,sont familières avec les contraceptifs oraux etle Dispositif IntraUtérin (DIU), et plus de70 %, avec au moins une méthode de contra-ception moderne. Les hommes sont eux moinsau fait des méthodes existantes avec plus de45 % n’ayant connaissance d’aucune méthodede contraception moderne. Les méthodes mo-dernes de contraception semblent être connuesde façon égale par toutes les générations defemmes, mettant en évidence un niveau d’édu-cation pour la santé relativement élevé, mêmechez les femmes des générations plus ancien-nes. Par contre chez les hommes, le niveau deconnaissance des méthodes modernes a aug-menté au fil des générations puisqu’il est de68 % chez les hommes de 25–29 contre 36 %chez les 55–59 ans. Le niveau de connaissancesur le SIDA et les moyens de s’en protéger est

également élevé, mais avec un profil opposé àcelui signalé ci-dessus, les hommes étant plusau fait du problème que les femmes (72,2 %contre 52 %).

Le niveau de connaissance reste malgré toutfortement variable selon le milieu de résidence,la région et le niveau d’éducation. Les femmeset surtout les hommes ruraux sont ceux quiont très peu d’information sur la contracep-tion moderne et ce surtout dans les régions duFleuve et du Centre. Les ruraux ont égalementmoins d’information sur les méthodes de pro-tection contre le SIDA. Les habitants des ré-gions du Sud Est et du Centre sont les moinsbien informés, alors que ce sont les popula-tions de ces régions qui sont les plus exposésdu fait des mouvements migratoires. La régiondu Sud-Est est en effet l’une des régions ou laséro-prévalence VIH est la plus élevée. Les ha-bitants de Nouakchott se sont particulière-ment sensibilisés sur le SIDA et les moyens decontraception.

Comme il est logique de le penser, le niveaud’instruction joue fortement sur le niveau deconnaissance de ce qui a rapport avec la santé.

Burkina Faso

Chad

Cote d'Ivoire

Ghana

Mali Niger

Senegal

TogoBenin

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

0.300 5 1 0 15 20 25 30 35 40 45

In

dice

de

conc

entra

tion

Mauritanie

Graphique 3.6 : Indice de concentration en fonction du pourcentage d’infections respiratoires traitées dans lesservices modernes

Source : EDS 2000.

Page 68: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

50 Santé et pauvreté en Mauritanie

Plus les femmes et les hommes sont éduqués,plus le niveau de connaissance en matière desanté est élevé.

Les pratiques : utilisation de la contraception et pratique de l’excision

L’influence des connaissances et en particu-lier des connaissances des technologies mo-

dernes sur les comportements en terme desanté des femmes dans les ménages est uneautre préoccupation d’importance. L’utilisa-tion de la contraception par exemple est,malgré le haut niveau relatif des connaissan-ces, encore relativement marginale, et le dé-calage entre connaissance et utilisation d’uneméthode moderne est important dans tous lesgroupes.

Tableau 3.9 : Connaissances en terme de santé de la reproduction—Mauritanie 2000 (en pourcentage de lapopulation adulte)

Contraception : Connaissance d’une méthode moderne

SIDA : Connaissance du SIDA et d’un moyen de se protéger

Femmes Hommes Femmes Hommes

Mauritanie 68,2 55,1 52,1 72,2Urbain 88,3 78,0 69,7 85,1Rural 54,5 33,1 37,1 47,9Nouakchott 90,4 82,2 71,9 89,5Sud-Est 72,1 31,3 36,8 41,1Fleuve 51,3 33,1 46,7 70,4Nord 85,4 78,6 62,4 81,7Centre 55,2 46,2 37,2 47,1Sans instruction 50,6 34,2 37,9 56,5Coranique 72,6 52,6 46,3 62,8Primaire 81,1 72,3 57,0 71,5Secondaire ou Plus 95,0 88,7 82,3 90,7

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Mauritanie

Urbain

Sud-Est

Nord

Coranique

Secondaire ou Plus

Connaissance d’une méthode moderne Utilisation d'une methode moderne

Graphique 3.7 : Rapport entre connaissance et utilisation de la contraceptionpar les femmes en Mauritanie 2000(en pourcentage de la population adulte)

Source : EDS 2000.

Source : EDS 2000.

Page 69: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Ménages et communautés 51

L’enquête EDS 2000 montre ainsi que seu-lement 13,3 % des femmes ont utilisé à unmoment donné une méthode quelconque decontraception et 8,5 % une méthode mo-derne. Ces chiffres augmentent quelque peuchez les femmes mariées ou ils sont respective-ment de 19,5 % et 12,9 %. Au moment del’enquête, seulement 8 % des femmes mariéesutilisaient une méthode quelconque et 5 %une méthode moderne. La pilule est la mé-thode moderne la plus utilisée (3 %) suivie,avec des taux beaucoup plus faibles, par lesinjections, le DIU et le préservatif. Leshommes déclarent utiliser la contraceptiondans une proportion sensiblement plus élevéeque les femmes ; cette différence étant essen-tiellement liée à une grande utilisation du pré-servatif (2,8 % des hommes mariés contre0,8 % des femmes).

Bien que faible, ce niveau d’utilisation descontraceptifs représente cependant un progrèssignificatif qui reflète un changement socialprogressif ; les femmes de 30 à 39 ans étant

celles qui utilisent le plus les méthodes de con-traception. Si l’on compare ces taux à ceux desenquêtes précédentes, le taux d’utilisation aaugmenté de 1 % en 1981 (ENMF ) à 4 % en1990 (MMCHS, 1990), pour atteindre 8 % denos jours.

De même que pour le niveau des connais-sances, on note des variations significativesdans l’utilisation de la contraception entre lesrégions et les groupes socio-économiques. Lacontraception est ainsi presque exclusivementle fait des groupes urbains, à Nouakchott etdans les villes du Nord. L’utilisation du pré-servatif est particulièrement élevée chez leshommes de la région Nord ou elle dépassemême celle de Nouakchott (9,1 % contre3,4 %), montrant un impact précoce de l’in-formation sur les MST et le SIDA. Elle estparticulièrement peu utilisée dans les régionsdu Sud-Est, du Centre et du Fleuve, en rela-tion avec des taux d’information moindredans ces régions. Les hommes sont plus utili-sateurs que les femmes dans ces régions. Enfin

Tableau 3.10 : Comportement en matière de santé de la reproduction au niveau des ménages

Utilisation d’une méthode de contraception moderne (en pourcentage de la population adulte)

Excision : Pourcentagede femmes excisées

Femmes Hommes

Mauritanie 5,1 7,1 71,3Urbain 11,8 12,3 64,8Rural 0,6 2,1 76,8Nouakchott 13,1 11,6 62,3Sud-Est 0,9 1,5 97,2Fleuve 1,9 3,1 62,2Nord 12,1 17,1 53,6Centre 0,9 3,7 88,4Sans instruction 2,4 1,7 72,2Coranique 2,4 2,0 79,7Primaire 8,2 10,3 69,1Secondaire ou Plus 17,5 15,2 58,4Pauvre (Q1) 0,4 1,7Q2 1,2 2,4Q3 3,3 4,6Q4 7,7 7,9Q5 18,7 18,4

Source : EDSMI et calcul des auteurs.

Page 70: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

52 Santé et pauvreté en Mauritanie

l’éducation et le revenu jouent un grand rôledans la décision d’utilisation. Près d’unefemme sur quatre parmi celles qui ont reçuune éducation secondaire utilise la contracep-tion et une femme sur cinq dans le quintile derichesse le plus élevé. L’utilisation de la con-traception est négligeable chez les femmes duquintile le plus pauvre.

L’excision est une pratique aux multiplesconséquences négatives pour la santé desfemmes, mais elle est malheureusement encorelargement pratiquée en Mauritanie. Plus de70 % des femmes en Mauritanie sont encoreexcisées, y compris plus de 65 % des jeunesfemmes de 15 à 19 ans. Les femmes urbaines(64 %) sont de façon générale moins souventexcisées que les rurales (76 %), quoique le tauxreste élevé pour les deux groupes. Le risqued’excision diminue fortement avec le niveaud’éducation de la femme, mais la pratique sem-ble encore quasi universelle dans certaines ré-gions comme le Sud-Est et le Centre. Les popu-lations de la région du Nord ont le tauxd’excision le moins élevé du pays. L’excisionest le fait de toutes les ethnies quoique étantplus systématique chez les populations Soninke(92 %) que chez les Poulars et les Arabes (en-viron 70 %).

La pratique de l’excision semble toujoursbien ancrée dans la société. En effet, plus de66 % des femmes enquêtées affirment avoirdéjà fait, ou avoir l’intention de faire exciserleur(s) fille(s). Moins de 25 % n’avaient pasl’intention de le faire. Une grande proportiondes personnes interrogées en 2000 (57 % desfemmes et 60 % des hommes) ont déclaré quel’excision est une pratique exigée par la reli-gion.

Utilisation des services de santé : L’accouchement assisté est en décalageavec un niveau relativement élevéd’utilisation des consultations prénatales et postnatales

Le ratio de mortalité maternelle en Mauritanieest toujours extrêmement élevé. Selon les esti-mations, il est de plus de 900 pour 100.000naissantes vivantes, et ceci malgré la baisse dela fécondité. Or l’utilisation des services desanté maternelle tels que la consultation préna-tale et postnatale et l’accouchement assistésont des indicateurs de la demande des ména-ges pour ces services, qui sont des éléments dela santé des femmes. L’utilisation de ces servi-ces reste cependant encore très contrastée.

Burkina Faso Togo

Senegal

Niger

Mali

GhanaCote d'Ivoire

Chad

0 . 0 0

0 . 1 0

0 . 2 0

0 . 3 0

0 . 4 0

0 . 5 0

0 . 6 00 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0

indi

ce d

e co

ncen

tratio

n

Mauritanie

Graphique 3.8 : Indice de concentration en fonction de la proportion d’accouchements assistés (comparaison régionale)

Page 71: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Ménages et communautés 53

D’une part, l’utilisation des soins prénatalsest relativement élevée avec plus de 60 % desfemmes en Mauritanie qui ont fréquenté aumoins une fois ces services pendant leur gros-sesse. Mais la fréquentation des autres servicesest beaucoup plus faible. Moins de la moitié desfemmes ont accouché en milieu de soins entre1995 et 2000 et moins de 60 % ont reçu une as-sistance professionnelle. Le taux de consulta-tion postnatale est également très faible, ainsique la vaccination antitétanique des femmes.

Le différentiel urbain rural est extrême-ment élevé. Plus de 80 % des femmes du mi-lieu urbain utilisent les services tant prénatalsque d’accouchement, alors qu’en milieu rural,seulement un tiers des femmes le font. Le dé-calage important existant entre l’utilisationdes services prénatals et celle de l’accouche-ment en milieux rural et urbain suggère que cen’est pas la demande qui est en cause maisplutôt l’offre, notamment celle des servicesd’accouchement, beaucoup plus difficile àorganiser et qui nécessite une disponibilité24h/24. Ceci pose donc le problème de la ré-partition et de l’insuffisance du personnelqualifié dans le pays. Ce problème sera exa-miné de façon plus détaillée au Chapitre 4.Les régions du Sud Est et du centre sont làaussi celles où les femmes utilisent le moinsles services de santé maternels.

La cause principale des accouchements à do-micile dans le pays, en dehors de Nouakchott,est l’absence de services de qualité. Ceci poseégalement le problème de la répartition et del’insuffisance des sages-femmes dans le pays.En effet, on note une absence de sages-femmesdans les centres de santé ; et les maternités sontsouvent animées par des accoucheuses tradi-tionnelles sous la supervision d’infirmiers et/oude médecins.

Quoique le niveau d’utilisation de la consul-tation prénatale soit relativement élevé, il n’estpas sûr que celle-ci soit d’une qualitésuffisante pour qu’un impact réel sur la santématernelle puisse être attendu. Certaines di-mensions de la qualité de la consultationprénatale comme la mesure de la pressionartérielle et la supplémentation en fer semblentavoir été prises en compte. Mais d’autres élé-ments semblent cruellement manquer, en par-ticulier la prophylaxie antipalustre des femmesqui est l’un des trois grands axes stratégiquesde l’Initiative « Faire reculer le paludisme. »Même dans la région du fleuve, où le palu-disme est endémique, moins de 40 % desfemmes bénéficient de la prophylaxie ; les30 % des femmes qui ont été recues en consul-tation prénatale et qui n’ont pas bénéficié deprophylaxie antipalustre représentent autant« d’occasions manquées ».

Burkina Faso

Chad

Cote d'Ivoire

Ghana

Mali

Nige r

Senegal

TogoBenin

Benin

0.00

0 .05

0 .10

0 .15

0 .20

0 .25

0 .30

0 .35

0 .400 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0

conc

entra

tion

inde

x

Mauritanie

Graphique 3.9 : Indice de concentration en fonction de la proportion de visites prénatales auprès de personnelqualifié (comparaison régionale)

Page 72: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

54 Santé et pauvreté en Mauritanie

Effet marginal de l’éducation primairedes mères sur l’utilisation des servicesde santé maternelle et infantile

Comme dans le cas de la malnutrition, le niveaud’éducation des mères affecte également l’utili-sation des services de santé de façon non linéai-

re. Ainsi selon le graphique 3.10, l’utilisationdes services de santé augmente substantielle-ment jusqu’à 3 ans de scolarisation environ,puis atteint un plateau à partir de 4 ans de sco-larisation, avec un bénéfice marginal décrois-sant des années supplémentaires d’éducation.Cependant quelques nuances peuvent être obs-

Tableau 3.11 : Utilisation des services de santé maternelle en Mauritanie en 2000

Consultationsprénatales par dupersonnel formé VAT

Accouche-mentdans un service

de santé

Accouche-mentassisté par du

personnel formé

Consultationpostnatale par du

personnel formé encas d’accouchement

à domicile

Mauritanie 64,6 24,7 48,5 56,9 9,2Urbain 84,3 34,8 82,2 88,2 17,6Rural 49,9 17,1 23,1 33,3 7,7Nouakchott 83,8 41,0 88,5 92,1 13,8Sud-Est 35,1 12,2 18,9 23,0 4,3Fleuve 70,2 23,4 37,4 51,0 13,6Nord 74,3 18,5 63,8 73,5 5,9Centre 44,7 15,9 28,3 38,8 5,6Sans instruction 55,5 20,5 33,1 41,8 8,0 Coranique 54,7 18,7 40,0 47,7 8,3Primaire 78,3 33,5 66,6 76,7 12,3Secondaire ou Plus 93,5 36,5 87,7 93,1 24,7NB : en pourcentage des femmes ayant accouché dans les 5 dernières années.Source : EDS et calcul des auteurs.

Tableau 3.12 : Qualité des services prénatals : Services de santé maternelle en Mauritanie en 2000

Au moins une CPN A reçu du Fer

A reçu untraitement

anti-paludéenA eu la

tension prise

A donné unéchantillon

de sang

Mauritanie 64,6 60,3 29,8 85,8 55,9Urbain 84,3 69,5 32,0 91,3 67,9Rural 49,9 53,4 28,3 78,8 40,8Nouakchott 83,8 70,8 28,8 94,4 75,4Sud-Est 35,1 44,0 27,3 85,3 32,8Fleuve 70,2 68,3 37,7 78,3 45,3Nord 74,3 46,9 10,8 89,6 70,1Centre 44,7 46,9 25,5 80,3 34,8Sans instruction 55,5 53,0 24,9 82,2 44,3Coranique 54,7 54,6 29,9 83,3 49,1Primaire 78,3 69,6 36,4 87,3 62,7Secondaire ou Plus 93,5 80,6 32,2 94,8 78,3NB : En pourcentage des femmes ayant accouché dans les 5 dernières années.Source : EDS 2000.

Page 73: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Ménages et communautés 55

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

0 1 2 3 4 5 6

Années d'Education

%

Vaccination complet e

Utilisation TRO

Accouchement assist e

CPN1

CPN2 +

Delivery at Facilities

Graphique 3.10 : Education de la mère et utilisation des services de santé maternelle et infantile—Mauritanie 2000

-0.30

-0.20

-0.10

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

Benin Burkina Faso

Chad Cote d'Ivoire

Ghana Mali Mauritanie Niger Senegal Togo

IMC<18Visite prenataleAccouchement assisteVaccination DTC3consultation IRA

Graphique 3.11 : Indices de concentration—Mauritanie et pays voisins (1995 à 2000)

Source : auteurs, sur la bas des données de l’EDS 2000.

Page 74: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

56 Santé et pauvreté en Mauritanie

ervées. Ainsi le point auquel la courbe d’utilisa-tion des services atteint un plateau diffère parindicateur. Pour l’utilisation de la réhydratationpar voie orale et de la vaccination, le plateau estatteint après deux ans d’éducation formelle,plus rapidement que pour les soins maternels,prénatals et d’accouchement assisté. Les don-nées ne permettent pas de mesurer l’impact del’éducation secondaire. Celle ci peut entraînerl’apparition d’un second seuil de performance.

Comportements en matière de santédes ménages, disparités dans l’utilisa-tion des services préventifs, curatifs etdans les pratiques a domicile

D’une façon générale, les indicateurs de com-portement des ménages en terme de santé,

placent la Mauritanie dans la moyenne del’Afrique sub-saharienne (voir graphique3.12). Certains indicateurs font cependant ex-ception. Ainsi le niveau d’utilisation de lacontraception moderne est nettement moinsélevé en Mauritanie que dans la plupart de cespays. De même l’utilisation de la visite préna-tale est en deçà des moyennes de l’Afrique etdes pays en voie de développement. Ces deuxéléments suggèrent que l’utilisation des servi-ces de santé maternelle est quelque peu en re-trait par rapport à l’expérience internationale.L’utilisation des services pour les enfants suitplutôt le schéma de l’Afrique sub-saharienneavec un taux de vaccination par le DTC3 re-lativement bas.

Les différents indicateurs visant à mesurer lecomportement des ménages peuvent égalementêtre regroupés selon le mode de provision de

0

20

40

60

80

100IMC eleve (>18)

Allaitement exclusif a 4 mois

Utilisation de la TRO

Utilisation de la contraception modern(femmes mariees)

Supplementation en vitamine A

Vaccination contre la rougeole

Vaccination DTC3

visite prenatale chez un prestataireforme

Accouchement assisteprofessionellement

Consultation professionnelle pour IRA

Mauritanie Afrique Subsaharienne Pays en voie de Developpement

Graphique 3.12 : Comportement des ménages en Mauritanie, en comparaison aux pays de l’Afrique Subsaharienne et en développement

Page 75: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Ménages et communautés 57

service. Cette catégorisation permet d’identifierdes problèmes communs aux différentes inter-ventions de santé, problèmes qui peuvent êtreliés à l’offre, en particulier à la couverture et àla qualité des services, et aussi à la demandepour ces mêmes services. Les indicateurs ontainsi été regroupés en trois groupes, correspon-dant à trois paquets d’interventions dont la na-ture nécessite des modes de provision diffé-rents : comportement des ménages, utilisationdes services professionnels préventifs et utilisa-tion des services au niveau des formations sani-taires. Le premier groupe est lié aux interven-tions au niveau des ménages, sans contactintensif nécessaire avec des professionnels desanté, et qui peuvent être menées soit par le tru-chement des systèmes de distribution privés ouà l’aide de personnels d’interface (agent villa-geois, relais communautaire etc., avec un ni-veau de formation primaire et une formationprofessionnelle de quelques semaines suivies derecyclages annuels). Le deuxième regroupeinclut les différentes interventions préventives

qui nécessitent la mobilisation de personnelsqualifiés (infirmiers ou sages-femmes) mais quipeuvent être conduites de manière périodique etne demandent pas nécessairement de déplace-ment des ménages vers les formations sanitai-res. Enfin le troisième groupe inclut les indica-teurs d’utilisation des services curatifs qui nepeuvent être anticipés et pour lesquels une assis-tance professionnelle continue, fonctionnant enpermanence est nécessaire. Pour les trois grou-pes on retrouve un fossé important entre lequintile le plus pauvre et le quintile le plus richeen terme d’utilisation des services, à l’exceptionnotable de l’utilisation de la contraception mo-derne, pour laquelle les chiffres d’utilisationsont faibles pour tous les groupes.

De façon générale, l’utilisation des technolo-gies de santé au niveau des ménages (voir gra-phique 3.13) est bien plus fiable dans lesgroupes plus pauvres que chez les populationsplus riches. Pour certains indicateurs (parexemple la contraception moderne), l’utilisa-tion est presque nulle chez les plus démunis.

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0Allaitement exclusif a 4 mois

Utilisation de la TRO

Utilisation de la contraception moderne (femmes mariees)

Utilisation de la contraception moderne (hommes maries)

Pauvre

Riche

Moyenne

Graphique 3.13 : Groupe 1 : Comparaisons des comportements au niveau des ménages (selon les groupessocioéconomiques)

Source : auteurs sur la base des données de l’EDSMI 2000.

Page 76: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

58 Santé et pauvreté en Mauritanie

-10.0

20.030.0

40.050.0

60.0

70.0

80.0

90.0Utilisation de la vitamine A

vaccination rougeole

Vaccination DTC3visite prenatale chez un prestataire forme

2+ visites prenatalesPauvreRiche

Moyenne

Graphique 3.14 : Groupe 2 : Comparaisons des services professionnels préventifs (selon les groupessocioéconomiques)

-

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0Accouchement assiste professionellement

Accouchement dans une formation sanitaire publique

Utilisation des services modernes pour la diarrhee

Utilisation des services publics pour la diarrhee

consultation professionnelle pour IRA

consultation professionnelle pour IRA dans les services publics

Consultation professionnelle pour la fievre

Consultation professionnelle publique pour la fievre

Pauvre

RicheMoyenne

Graphique 3.15 : Groupe 3 : Utilisation des formations sanitaires

Source : auteurs, sur la base des données de l’EDS 2000.

Source : auteurs, sur la base des données de l’EDSMI 2000.

Page 77: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Ménages et communautés 59

Demande pour les services de santé :Influencée de l’age, du niveau de revenu et de facteurs regionauxspecifiques

Les communautés des campagnes, en particu-lier dans les zones isolées, ne peuvent que rare-ment bénéficier des soins de qualité et nepeuvent se rendre dans un hôpital qu’au prixde longs déplacements souvent coûteux. Lesraisons de la non-utilisation des services desanté évoquées lors des enquêtes sont, en mi-lieu rural, la distance (la population est épar-pillée, ceci est un véritable goulot d’étrangle-ment pour l’utilisation des services), l’absencede personnel qualifié, le manque d’argent, lesraisons culturelles (absence d’habitude de fré-quenter des formations sanitaires en cas demaladie, auto-médication et fréquentation desmarabouts) renforcées par les services de santénon accessibles et non disponibles. En milieuurbain, d’autres raisons sont évoquées parmilesquelles la qualité défectueuse de l’accueil, lesmauvais services, l’absence de personnel quali-fié, et le manque d’argent.

L’analyse des données de l’enquête budgetconsommation auprès des ménages Maurita-niens de 2000 (EPCV 2000), fournit quelqueséléments d’une meilleure compréhension desfacteurs qui influencent la demande. Une équa-tion de demande a ainsi été développée17 pour

examiner les facteurs affectant la décision d’uti-liser les services de santé en cas de maladie. Ain-si la probabilité d’utilisation en cas de maladieest-elle légèrement plus élevée chez les femmesque chez les hommes mais surtout chez les pa-tients de plus de 5 ans que chez ceux de moinsde 5 ans. Cette dernière observation est particu-lièrement problématique dans la mesure où c’estla population de moins de 5 ans que vise à at-teindre en priorité le système de santé. L’élastici-té de la demande semble cependant être plusgrande pour ce groupe que pour les adultes et enparticulier les vieillards. Mais c’est surtout le re-venu qui détermine le niveau d’utilisation, legroupe le plus riche ayant trois fois plus dechance de fréquenter les services de santé en casde maladie que le groupe le moins riche.

L’analyse de la demande pour les services desanté infantiles met également en exergue uncertain nombre de facteurs influençant le com-portement des ménages en matière de santé.Les indicateurs de service incluent la vaccina-tion complète, l’utilisation de la Thérapie deRéhydratation par voi Orale (TRO), les accou-chements assistés par un personnel formée,l’utilisation de la consultation prénatale pourune première visite, une deuxième visite ouplus. Ainsi la probabilité pour un enfant d’êtrevacciné est-elle associée avec le fait de vivredans la région du Sud Est, d’appartenir à unménage plutôt riche, et d’avoir une mère avec

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

Odds Ratios

Garcon Fille <5 5--14 15-49 >49 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Sexe Age Revenu

Graphique 3.16 : Déterminants de la demande pour les services curatifs – Mauritanie 2000 : Probabilité d’utiliser les services de santé en fonction des différentes caractéristiques

Source : auteurs a partir des données de l'EPCV 2000.

Page 78: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

60 Santé et pauvreté en Mauritanie

au moins un niveau d’éducation primaire, oude vivre dans une communauté où l’utilisationdes soins prénatals fait partie des habitudes.

Vivre à Nouakchott ou en zone urbaine, êtreune femme avec une éducation primaire et se-condaire et vivre dans une communauté avecune forte demande pour la vaccination et lessoins maternels influencent positivementl’utilisation des services de consultationprénatale ou d’accouchement assisté (voir ré-sultats complets des différents modèles de ré-gression logistique en annexe 3 : tableaux3.13–3.17).

Dépenses de santé : Impact sur l’appauvrissement des ménages

Les dépenses de santé des ménages en Maurita-nie peuvent être appréhendées à travers deuxenquêtes menées en 1996 et 2000 sur les con-ditions de vie des ménages (EIBC1996 et EPCV2000).18 Ces enquêtes ont permis de relever lesépisodes de maladie ayant affecté le comporte-ment des ménages en terme de choix de presta-taire et de paiement des soins. Ces informa-tions peuvent être mises en relation avecdifférents indicateurs socio-économiques et dé-mographiques, en particulier le niveau de reve-nu des ménages estimé dans ces enquêtes à par-tir de la consommation.

Les données de l’enquête montrent les dé-penses moyennes annuelles pour les soins desanté étaient de US$16 et US$23 par habitant,respectivement en 1996 et en 2000. La dépen-se de santé semble donc avoir augmenté de fa-çon significative dans le temps. En 1996 elle re-présentait environ 5,5 % de la dépense totaledes ménages mauritaniens, ce qui est inférieurà ce qui est observé dans la région en 2000.

D’importantes disparités régionales sontobservées dans ces dépenses de santé. En effet,en milieu urbain elles étaient de 26465 UM et50560 UM par an et par habitant alors qu’enmilieu rural elles étaient de 15649 UM et29430 UM par an et par habitant respective-

ment en 1996 et en 2000. L’examen selon lelieu de résidence montre que c’est à Nouak-chott que les dépenses pour les soins de santésont les plus importantes, que ce soit en 1996ou en 2000. Ceci pourrait s’expliquer par lefait que Nouakchott est la région où la propor-tion des pauvres est une des plus faibles, maisaussi que c’est à Nouakchott que l’offre de san-té est la plus importante. L’offre stimule di-rectement la demande mais également entraîneun exode des populations nécessitant le plus desoins vers les régions les plus à même derépondre à leurs besoins.

A l’inverse, c’est dans le Rural Fleuve quel’on rencontre les dépenses les plus faibles(11541 UM par an en 1996) bien que cette ré-gion a vu son niveau de pauvreté augmenterentre 1996 et 2000 et possède le taux d’alpha-bétisation le plus faible du pays.

Les dépenses des ménages consacrées auxsoins de santé augmentent avec le niveau de vie,mais le lien qui existe entre le niveau de vie et leniveau des dépenses par individu est plus signi-ficatif. En effet, les dépenses de santé des ména-ges identifiés comme extrêmement pauvres re-présente moins de 50 % de celles des autresménages (2242 UM contre 4930 UM par an etpar individu) en 1996. la même année, l’exa-men des dépenses suivant les groupes socio-éco-nomiques indique que se sont les salariés ur-bains qui dépensent le plus pour la santé.(35455 UM et 7024 UM respectivement parménage et par individu), alors que se sont lesagriculteurs du Rural Fleuve qui dépensent lemoins pour la santé (8131 UM et 1444 UM res-pectivement par ménage et par individu).

L’examen de la répartition de ces dépensesentre les différentes rubriques indique claire-ment que se sont les médicaments qui en ab-sorbent la plus grande partie (67 %), largementdevant les consultations (19 %), l’hospitalisa-tion (6 %) et le transport (8 %). L’examen sui-vant le lieu de résidence montre que c’est àNouakchott et dans les autres villes que lesparts des dépenses réservées aux consultationssont les plus importantes, respectivement 30 %

Page 79: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Ménages et communautés 61

et 19 % des dépenses de soins. En revanchec’est dans les autres villes et le Rural Fleuve quela part des dépenses consacrée aux médica-ments est la plus importante, respectivement79 % et 77 %. Si l’on affine le découpage géo-graphique, on observe que le poids des médica-ments dans les dépenses de santé est considéra-ble dans les villes du Centre et du Sud, où ellesreprésentent respectivement 95 % et 80 %.

L’analyse suivant les groupes socio-écono-miques indique que les parts des dépenses deconsultation les plus importantes sont observéespour les salariés urbains, les indépendants deNouakchott et les autres de Nouakchott avecrespectivement 42 %, 29 % et 21 %. Pour lesmédicaments, les pourcentages les plus élevéssont observé chez les indépendants et les Autresdes autres villes et chez les agriculteurs et lesnon-agriculteurs du Rural Fleuve, soit respec-tivement 84 %, 89 %, 74 % et 79 %. Enfin onconstate que les ménages les plus pauvres consa-crent 82 % des dépenses de santé à l’achat desmédicaments.

Les dépenses de santé (dépenses consacréesaux soins et autres dépenses de santé ) ont unerépartition identique à celle des soins de santé.Ceci est dû au poids très important des dé-penses de soins dans les dépenses totales de san-té. En effet, les dépenses totales de santés’élèvent à 20948 UM par ménage et par an,alors que les dépenses consacrées aux soins sontde 20421 UM, soit 97,5 % des dépenses desanté. Ce poids relativement important peutêtre dû à la façon dont les données ont été col-lectées. Le questionnaire ne permet pas, parexemple, d’identifier les dépenses relatives à lamaternité. La section relative à la fécondité nerelève que les frais de consultation durant lagrossesse.

Cependant, il est intéressant de constaterque même si en termes absolus ces dépensesaugmentent avec le niveau de vie, leur poidsdans les dépenses totales baisse avec le niveaude vie. En effet, la population extrêmementpauvre consacre 8,9 % de ses dépenses totales

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Tres Pauvre

s

Pauvres

Moyen

Riches

Tres Riches

Nouakchott

Autres v

illes

Rural fleuve

Rural autre

UM

Graphique 3.17 : Dépenses de santé par habitant (1996) en fonction du niveau de dépenses et du milieu de résidence

Source : auteurs, sur la bas des données de l’ECPV 1996.

Page 80: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

62 Santé et pauvreté en Mauritanie

à la santé alors que les autres n’y consacrentque 4,6 % (Source : EPCV 1996).

Il semble donc que les dépenses de santépèsent plus sur les plus pauvres que sur les au-tres. Les dépenses de santé aggraveraient doncl’inégalité dans la mesure où leurs poids estplus important chez les pauvres que chez lesautres. Le calcul du coefficient de Gini sur lesdépenses totales et sur les dépenses hors santéconfirme cela. En effet, le coefficient de Ginisur l’ensemble des dépenses est de 38,14 %alors que si l’on exclue les dépenses de santé,on obtient un Gini de 37,67 %. L’écart entreles deux coefficients n’est pas très importantmais il indique que les dépenses de santé ont uneffet aggravant sur les inégalités de revenu, cequi signifierait que la politique sanitaire à met-tre en place devra contenir des composantessusceptibles d’apporter les corrections néces-saires à cette situation.

L’examen du poids de ces dépenses selon lemilieu montre qu’elle représente 5,9 % des dé-penses totales en milieu rural alors que ce milieu

se caractérise par l’absence de l’offre privée desoins et par la faiblesse de l’offre publique. Enmilieu urbain où l’offre est nettement supérieureà ce qu’elle est dans le milieu rural, cette dépen-se ne représente que 5,2 % des dépenses totales.Selon le lieu de résidence, on constate que seul leRural Autre, c’est à dire l’ensemble des localitésde moins de 5000 habitants et n’ayant pas defrontière avec le Fleuve Sénégal, a un pourcen-tage des dépenses de santé par rapport aux dé-penses totales supérieures à la moyenne nationa-le. En effet, dans ce milieu, qui a le niveau depauvreté le plus élevé du pays (71,7 % de la po-pulation de ce milieu vit en dessous du seuil depauvreté), un ménage consacre en moyenne6,8 % de ses dépenses à la santé. L’analyse sui-vant le groupe socio-économique montre que sesont les agriculteurs du Rural Autre qui ont lepourcentage de dépenses de santé le plus impor-tant (7,3 %), suivis par les salariés urbains(6,5 %). En outre, cette analyse montre que sesont les agriculteurs du rural Fleuve qui détien-nent le pourcentage le plus faible (2,2 %).

Courbes de Lorenz

0

0. 1

0. 2

0. 3

0. 4

0. 5

0. 6

0. 7

0. 8

0. 9

1

0 0 .2 0. 4 0 .6 0. 8 1

Dépenses TotalesDépenses totales hors santépremière biscectrice

Graphique 3.18 : Distribution de la dépense de santé – Mauritanie 1996

Source : auteurs, sur la bas des données de l’ECPV 1996.

Page 81: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Ménages et communautés 63

L’analyse des données de l’EPCV 2000 con-firme les conclusions de 1996. Lorsque l’onexamine les dépenses de santé en relation avecles dépenses totales des ménages et en tenantcompte du seuil de pauvreté, il apparaît que lapopulation Mauritanienne se divise en troisgrands groupes. Les plus pauvres (environ40 %) sont ceux dont le niveau de dépensestotales est déjà égal ou en deçà du niveau depauvreté. Pour beaucoup d’entre eux, la dé-pense de santé peut les faire basculer de lapauvreté a l’extrême pauvreté. Ceux-ci dépen-sent peu pour la santé du fait de la limitationede leurs moyens. Ils ne bénéficient égalementque peu de la subvention publique de santé dufait de leur faible niveau d’utilisation des ser-vices. Pour eux, l’accès aux services ne pour-ra se faire que si ces services sont subvention-nés, soit du côté de la demande soit du côté del’offre. Un deuxième groupe, plus petit est àl’opposé de l’échelle de revenus. Représentantenviron 5 % à 10 % de la population, cegroupe a un niveau de dépenses de santé éle-vé, mais son niveau de revenu lui permet de

rester éloigné du seuil de pauvreté. Ce groupea nettement moins besoin du soutien de l’Etat.Entre les deux cependant, se situe un grouped’environ 30 % de la population que le ni-veau de dépenses place dans la classe moyen-ne. Ce groupe est exposé à des risques finan-ciers importants, qui comme le graphe 3.19 lemontre, poussent une grande partie de cegroupe à la limite de la pauvreté. Les dépensesde santé de ces ménages pourraient en partieêtre destinées à d’autre ménages, pluspauvres, sur la base de mécanismes d’entraidefamiliale, clanique et communautaires.Toutefois, ces dépenses représentent une partextrêmement importante des budgets de cesménages.

Raisons de non-utilisation desservices de santé : importance del’influence des facteurs socio-culturels

Plus que la distance et les facteurs monétaires,les facteurs socio-culturels semblent jouer un

0123456789

1011121314

1 500 999 1498 1997 2496 2995 3494 3993 4492 4991 5490

Ménages rangés par ordre ascendant des dépenses totales des ménages

Dépe

nses

de

sant

é en

m

ultip

les

du s

euil

de

pauv

reté

Seuil de Pauvrete =67.316UM

Depenses des menages hors depenses de santeDepenses des menages avec depenses de sante

Seuil d' Extreme pauvrete =50.897UM

Graphique 3.19 : Dépenses de santé des ménages Mauritaniens en relation avec les dépenses des ménages etavec le seuil de pauvreté—Mauritanie 2000

Source : auteurs, sur la bas des données de l’ECPV 2000.

Page 82: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

64 Santé et pauvreté en Mauritanie

Tabl

eau

3.13

: Rai

sons

de

non

utili

satio

n de

s se

rvic

es s

ocia

ux e

n M

auri

tani

e

Mau

ritan

ieUr

bain

Rura

lN

ouak

chot

tSu

d-Es

tFl

euve

Nor

dCe

ntre

Q1Q2

Q3Q4

Q5Au

cune

Cora

nPr

imai

reSe

cond

aire

+

Rais

ons

d’ab

ando

n sc

olai

reEn

cein

te7,

546,

481,

063

4,38

1,14

0,13

011,

720,

170,

320,

421,

053,

921,

83nd

nd2,

754,

79M

aria

ge36

,20

23,7

012

,500

9,35

5,79

17,0

100

2,06

1,99

5,45

11,2

06,

386,

187,

01nd

nd30

,70

5,54

Soin

s au

x en

fant

s3,

572,

091,

479

1,37

0,32

1,12

400,

760,

000,

340,

240,

561,

480,

94nd

nd2,

580,

99Ai

de à

la fa

mill

e au

trav

ail

11,2

05,

196,

008

3,41

0,70

4,31

100,

642,

143,

461,

731,

283,

191,

54nd

nd9,

461,

74Tr

op c

her

2,47

1,69

0,78

11,

550,

530,

0000

0,40

0,00

0,31

0,25

0,22

0,71

0,98

ndnd

2,40

0,07

Beso

in d

’arg

ent

0,51

0,51

0,00

00,

370,

000,

1366

0,00

0,00

0,00

0,00

0,22

0,00

0,29

ndnd

0,39

0,12

Asse

z sc

olar

isée

2,21

2,21

0,00

00,

660,

110,

8782

0,56

0,00

0,87

0,00

0,77

0,00

0,57

ndnd

1,88

0,33

Déte

ste

l’éco

le17

,20

10,7

06,

458

5,58

2,94

5,43

501,

621,

582,

802,

755,

363,

512,

74nd

nd15

,10

2,11

Trop

loin

4,02

2,76

1,25

91,

080,

390,

5593

1,54

0,45

0,27

0,31

1,10

1,48

0,86

ndnd

3,67

0,35

Autre

13,9

09,

164,

688

5,13

0,76

5,33

001,

950,

680,

631,

181,

628,

292,

13nd

nd12

,70

1,15

NSP

1,29

00,

900,

390

0,52

0,00

0,46

830,

290,

000,

000,

080,

240,

590,

37nd

nd1,

010,

27

Rais

ons

de n

on u

tilis

atio

n ac

tuel

le d

e la

con

trac

eptio

nRa

ppor

ts s

exue

ls p

eu fr

éque

nts

4,68

2,69

1,99

31,

920,

530,

9179

0,44

0,88

0,46

0,54

1,46

1,19

1,03

2,01

1,32

1,18

0,17

Mén

opau

sée/

hyst

érec

tom

ie0,

150,

110,

040

0,09

0,00

0,04

000,

010,

010,

010,

000,

040,

090,

010,

100,

050,

000,

00So

us-fé

cond

e/st

érile

6,85

2,06

4,78

41,

021,

463,

0290

0,23

1,11

2,0

1,37

0,98

1,89

0,61

2,46

2,59

1,62

0,18

Veut

des

enf

ants

10,4

02,

767,

602

1,73

4,01

3,68

300,

390,

543,

622,

062,

021,

291,

364,

403,

121,

920,

92En

quêt

ée o

ppos

ée11

,40

4,65

6,73

62,

812,

614,

1540

0,85

0,96

2,39

3,09

2,77

1,79

1,35

5,60

2,85

2,35

0,59

Mar

i/con

join

t opp

osé

4,27

1,96

2,31

61,

100,

692,

2450

0,02

0,22

1,62

0,32

0,80

0,77

0,76

2,04

1,10

0,92

0,21

Autre

s pe

rson

nes

oppo

sées

0,35

0,03

0,32

10,

020,

000,

3320

0,00

0,00

0,00

0,32

0,00

0,00

0,03

0,20

0,00

0,02

0,14

Inte

rdits

relig

ieux

23,1

08,

8414

,220

4,04

5,93

10,4

500

0,86

1,77

5,43

5,62

5,43

4,27

2,31

8,46

8,26

5,13

1,20

Ne

conn

aît a

ucun

e m

étho

de8,

150,

777,

377

0,35

0,94

5,75

100,

280,

832,

422,

581,

351,

530,

275,

501,

880,

650,

13N

e co

nnaî

t auc

une

sour

ce4,

040,

923,

121

0,54

1,49

1,71

800,

210,

081,

600,

950,

730,

370,

401,

931,

570,

400,

14Pr

oblè

mes

de

sant

é4,

923,

701,

225

1,91

0,29

1,83

300,

790,

100,

670,

450,

411,

761,

631,

551,

181,

580,

61Pe

ur d

es e

ffets

sec

onda

ires

4,52

3,18

1,34

31,

690,

301,

6120

0,60

0,31

0,35

0,71

1,12

0,62

1,72

1,16

0,97

2,09

0,30

Pas

acce

ssib

le/T

rop

loin

0,38

0,27

0,11

00,

050,

010,

3243

0,00

0,00

0,08

0,01

0,23

0,06

0,00

0,31

0,06

0,02

0,00

Trop

che

r0,

460,

440,

021

0,02

0,05

0,37

940,

010,

000,

000,

340,

090,

040,

000,

030,

370,

070,

00Pa

s co

mm

ode

à ut

ilise

r0,

100,

050,

050

0,05

0,00

0,05

040,

000,

000,

050,

000,

000,

030,

020,

070,

030,

010,

00In

terfè

re a

vec

le fo

nctio

nnem

ent

norm

al d

e l’o

rgan

ism

e0,

330,

110,

214

0,07

0,00

0,24

770,

010,

000,

010,

150,

050,

100,

010,

060,

220,

030,

01Au

tres

7,43

2,46

4,96

81,

580,

833,

639

0,61

0,76

1,57

1,34

1,57

1,71

1,23

2,58

2,23

2,14

0,48

Ne

sait

pas

8,57

1,77

6,79

81,

211,

643,

5430

0,68

1,49

2,54

2,11

2,11

1,25

0,57

4,66

1,83

1,53

0,55

Rais

ons

de n

e pa

s ut

ilise

r de

cont

race

ptio

n da

ns l’

aven

irPa

s de

rapp

orts

sex

uels

8,96

6,68

2,27

93,

381,

021,

1400

2,58

0,84

0,53

1,03

2,11

2,07

3,23

2,09

2,24

2,69

1,95

Rapp

orts

sex

uels

peu

fréq

uent

s3,

702,

581,

124

2,08

0,20

0,30

490,

420,

690,

200,

251,

380,

581,

300,

870,

771,

770,

28M

énop

ausé

e/hy

stér

ecto

mie

0,26

0,12

0,14

10,

100,

050,

0863

0,00

0,01

0,07

0,09

0,00

0,10

0,00

0,24

0,01

0,00

0,00

Sous

-féco

nde/

stér

ile0,

190,

120,

066

0,12

0,00

0,06

570,

000,

000,

000,

000,

070,

100,

020,

070,

020,

100,

00Am

énor

rhée

pos

t-par

tum

2,21

1,18

1,03

101,

020,

300,

5065

0,09

0,29

0,21

0,36

0,46

0,45

0,72

0,48

1,07

0,33

0,33

Alla

item

ent

4,77

1,51

3,26

01,

120,

742,

7310

0,07

0,12

2,13

0,52

0,66

1,01

0,45

1,65

1,30

1,15

0,67

Fata

liste

6,12

2,08

4,04

21,

192,

500,

7279

0,75

0,95

1,45

0,88

1,60

1,53

0,66

2,85

1,62

1,32

0,33

Cont

inue

d ne

xt p

age

Page 83: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Ménages et communautés 65

Tabl

eau

3.13

(con

tinue

d)

Mau

ritan

ieUr

bain

Rura

lN

ouak

chot

tSu

d-Es

tFl

euve

Nor

dCe

ntre

Q1Q2

Q3Q4

Q5Au

cune

Cora

nPr

imai

reSe

cond

aire

+

Enqu

êtée

opp

osée

9,34

4,84

4,49

91,

901,

493,

5760

0,98

1,40

1,13

3,43

1,74

1,54

1,49

2,65

3,05

2,77

0,87

Mar

i/con

join

t opp

osé

3,11

2,11

0,99

90,

840,

421,

7660

0,01

0,08

0,32

1,12

0,67

0,26

0,74

1,71

0,58

0,68

0,14

Autre

s pe

rson

nes

oppo

sées

0,41

0,41

0,00

00,

200,

000,

1735

0,04

0,00

0,17

0,00

0,00

0,00

0,24

0,37

0,00

0,00

0,04

Inte

rdits

relig

ieux

11,3

04,

057,

262

1,72

2,85

5,76

100,

280,

703,

091,

972,

891,

891,

463,

654,

352,

400,

92N

e co

nnaî

t auc

une

mét

hode

8,94

1,47

7,47

00,

302,

185,

7400

0,42

0,30

2,65

2,45

1,58

2,09

0,18

5,83

2,19

0,87

0,05

Ne

conn

aît a

ucun

e so

urce

4,90

0,49

4,41

00,

321,

063,

0580

0,09

0,37

2,37

1,27

0,69

0,35

0,22

2,26

1,80

0,84

0,00

Prob

lèm

es p

our l

a sa

nté

9,14

5,75

3,38

82,

771,

593,

7690

0,76

0,26

1,55

1,25

1,41

2,44

2,48

3,11

2,66

2,51

0,85

Peur

des

effe

ts s

econ

daire

s8,

095,

552,

534

3,42

1,37

2,88

900,

190,

220,

980,

931,

652,

092,

442,

221,

683,

280,

91Pa

s ac

cess

ible

/Tro

p lo

in3,

700,

812,

888

0,32

0,70

2,66

800,

000,

000,

871,

790,

710,

000,

320,

841,

761,

090,

00Tr

op c

her

1,46

0,38

1,07

80,

030,

850,

5091

0,06

0,00

0,46

0,93

0,00

0,05

0,02

0,60

0,54

0,14

0,17

Pas

com

mod

e à

utili

ser

0,30

0,24

0,05

70,

000,

060,

2403

0,00

0,00

0,30

0,00

0,00

0,00

0,00

0,24

0,00

0,06

0,00

Inte

rfère

ave

c le

fonc

tionn

emen

t no

rmal

de

l’org

anis

me

1,32

0,89

0,43

10,

380,

000,

7783

0,16

0,00

0,53

0,25

0,00

0,34

0,20

0,23

0,48

0,58

0,03

Autre

s7,

143,

273,

866

2,06

0,78

2,88

400,

740,

681,

121,

371,

352,

121,

182,

312,

171,

541,

12N

e sa

it pa

s4,

651,

822,

829

1,29

0,31

1,78

200,

600,

680,

641,

560,

650,

751,

061,

601,

980,

650,

43

Rais

ons

d’in

satis

fact

ion

avec

l’ex

amen

pos

t-na

tal

Pas

acce

ssib

le/T

rop

loin

3,99

3,99

0,00

03,

990,

000,

0000

0,00

nd0,

000,

000,

003,

990,

000,

003,

990,

000,

00Tr

op c

her

30,0

014

,50

15,5

1013

,60

4,43

11,0

900

0,89

nd0,

0014

,20

8,95

2,75

4,08

22,9

01,

342,

523,

19Te

mps

d’a

ttent

e tro

p lo

ng17

,70

17,7

00,

000

17,7

00,

000,

0000

0,00

nd0,

000,

000,

000,

0017

,711

,80

5,89

0,00

0,00

Mau

vais

équ

ipem

ent

13,2

013

,20

0,00

013

,20

0,00

0,00

000,

00nd

0,00

0,00

0,00

0,00

13,2

0,00

0,00

9,63

3,53

Méd

icam

ents

non

dis

poni

bles

17,2

011

,60

5,56

911

,60

5,57

0,00

000,

00nd

5,57

0,00

6,07

0,00

5,52

5,52

5,57

6,07

0,00

Man

que

d’hy

gièn

e4,

490,

004,

486

0,00

4,49

0,00

000,

00nd

2,94

1,54

0,00

0,00

0,00

0,00

4,49

0,00

0,00

Pers

onne

l pas

aim

able

9,83

0,91

8,92

40,

000,

918,

9240

0,00

nd5,

952,

980,

000,

000,

912,

985,

950,

000,

91N

SP3,

720,

003,

724

0,00

0,00

3,72

400,

00nd

0,00

3,72

0,00

0,00

0,00

3,72

0,00

0,00

0,00

NB

: Les

don

nées

son

t pon

déré

es p

ar le

s st

rate

s et

les

unité

s pr

imai

res

de s

onda

ge (S

ourc

e: E

DS 2

000)

.

Page 84: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

66 Santé et pauvreté en Mauritanie

rôle très important dans l’utilisation des servicessociaux, les services de santé en particulier.

En ce qui concerne les raisons d’abandon del’école, la principale raison évoquée est le ma-riage. Sur les 62,5 % des filles de 15–24 ansqui ne vont plus à l’école, nos calculs indiquentque 36 % ont évoqué comme raison principa-le, le mariage. Viennent ensuite le manque degoût pour les études (17 %), le besoin d’aiderfinancièrement la famille (11 %), et les gros-sesses (7,5 %). La distance (4 %) et le coût desétudes (2 %) apparaissent comme des facteursmarginaux.

Les mêmes tendances se profilent pour l’uti-lisation des services de contraception, mais nonpour ceux de l’assistance à l’accouchement. Lefaible niveau d’utilisation de la contraceptionnous a amenés à nous intéresser aux raisons

qui empêchent les femmes de ne pas en faireusage. Il apparaît ainsi que la raison principaleest la religion : 23 % des femmes maurita-niennes évoquent les interdits religieux pourjustifier le fait qu’elles n’utilisent pas la contra-ception. Les autres raisons importantes sontl’opposition de l’enquêtée et le désir d’avoir desenfants (10 % en moyenne). Le coûts des con-traceptifs et la distance n’apparaissent pascomme des facteurs déterminants.

Par contre, l’analyse de la satisfaction desfemmes sur l’utilisation des services d’assis-tance à l’accouchement montre que les coûtsconstituent la raison majeure de non utilisa-tion. Cependant, il faut relativiser ce résultat,puisque, selon le rapport de l’EDS 2000, 93 %des femmes se sont déclarées satisfaites de cesservices.

Page 85: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

CHAPITRE 4

Analyse de la performance des services desanté (publics et privés) : le système de santé

mauritanien et ses maux structurels

Problème d’accessibilité géographique, goulot d’etranglement à l’utilisation des services de santé

e système de santé public Mauritanienest calqué sur le découpage adminis-tratif et est organisé de manière pyra-midale. Il comporte les Unités de San-

té de Base (USB) qui sont fonctionnelles auniveau de quelques villages, les postes de santéau niveau des communes, les centres de santéde type B et les centres de santé de type A quisont au niveau des Moughatas, et les hôpitauxrégionaux qui se trouvent au niveau des capi-tales des willayas. Il existe également deux hô-pitaux tertiaires : le Centre Hospitalier Natio-nal à Nouakchott et l’hôpital Cheik Zeid.

Les hôpitaux régionaux présentent des situa-tions et des potentialités très variées. Les hôpi-taux de Néma, Aïoun, Kiffa, Tidjika, Selibaby,Atar et Aleg disposent d’infrastructures etd’équipements leur permettant de jouer le rôlede référence régionale. Mais la plupart de ceshôpitaux ne sont pas fonctionnels par manquede personnel médical et paramédical (chirur-giens, pédiatres, gynécologues—obstétriciens,techniciens de laboratoire, techniciens de ra-diologie, sages-femmes etc.), par manque demédicaments et de consommables médicaux,

par insuffisance ou inadéquation des outils degestion nécessaires au bon fonctionnement desservices. Le secteur privé, en plein développe-ment à Nouakchott, est encore à l’état em-bryonnaire dans les autres régions.19 Il existeégalement une prolifération de structures pri-vées dont la qualité des prestations échappe àtout contrôle.

Cette organisation laisse apparaître des dis-parités en matière d’infrastructures et d’équipe-ments de santé entre les régions. Le CentreHospitalier National (CHN) avec une capacitéthéorique de 450 lits, ne fonctionne pas commecentre de référence tertiaire, mais reçoit di-rectement des patients au niveau primaire àcause de la faible organisation du système deréférence et de l’insuffisance des niveaux inter-médiaires. Le Centre Neuro-Psychiatrique, quia une capacité de 60 lits, est le seul centre spé-cialisé en neurologie et en psychiatrie.20 D’unefaçon générale, le problème d’accessibilité géo-graphique reste un véritable goulot d’étrangle-ment à l’utilisation des services de santé, sur-tout dans les zones rurales, en dehors de lazone du Fleuve, où la population est éparpillée.

Malgré cela, certains services ont amélioréleur accès. Ainsi le taux de couverture des be-soins en eau potable est de 65 %. La produc-tion en eau potable en milieu rural et semi-

67

L

Page 86: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

68 Santé et pauvreté en Mauritanie

urbain a pratiquement triplé en 10 ans. Les in-vestissements réalisés ont permis d’accroître letaux de desserte en eau potable de 35 % en1990 à 69 % en 2000. Pour les services de san-té, l’accès est à un niveau de plus de 60 %, àl’exception des régions de l’Assaba et du HodEl Gharbi.

Il existe une corrélation forte entre accèsgéographique et pauvreté. Les zones les pluspauvres sont les zones où l’accès géographiqueaux services est le plus bas (voir figure 4.1 ci-dessous). A Nouakchott, le problème d’accessi-bilité géographique aux services de santé existemais dans une bien moindre mesure. Il en estde même pour les autres centres urbains bienque les structures privées à but lucratif et nonlucratif contribuent, dans ces zones, à atténuerce problème.

L’accès physique aux structures de santés’est fortement amélioré au cours des dernièresannées, mais il persiste un grave problèmed’accès à des structures fonctionnelles, à savoirdes structures équipées et dotées de personnelen quantité et qualité suffisante. Le sous-équipement des centres, en particulier en maté-riel pour la vaccination (réfrigérateurs et moto-cyclettes pour le Programme Elargi deVaccination) et la santé maternelle et infantile(matériel de santé maternelle et infantile

comme les pèse-bébés et les trousses d’ac-couchement), est un problème aigu. Près desdeux tiers des centres et postes de santé exis-tants ont un déficit d’équipements associé ounon à un déficit de personnel.

La difficulté du transport se pose de façonchronique du fait de la grande centralisationdes véhicules au niveau des programmes et duMSAS et de l’absence de moyens de transportau niveau des services périphériques. Lescentres et postes de santé manquent le plussouvent de motocyclettes, ce qui ne leur permetpas de conduire des activités avancées dans lesvillages. La référence obstétricale essentielle àla lutte contre la mortalité maternelle est diffi-cile du manque de moyens de transports au ni-veau des moughataa. La stratégie mobile (cara-vane de véhicules venus du niveau central oudu chef-lieu de Wilaya) est plus coûteuse que lastratégie avancée (visites de l’équipe du postede santé aux villages avoisinants en utilisant lamotocyclette de la formation sanitaire). Ellereste cependant une stratégie nécessaire pourles régions Nord où les habitations sont trèsdispersées.

Le défi du secteur de la santé en Mauritanienest de développer des stratégies qui maximisentl’accès tout en réalisant que l’accès à des struc-tures fixes sera toujours limité. Au cours des

Tableau 4.1 : Principaux indicateurs d’accès géographique : Mauritanie 1999

Wilaya (Régions) HEC HEG ASS BKN GUI TRZ GOR ADR INC ZEM NDB TAG NKC

Infrastructure 44 33 34 36 28 52 26 15 3 2 6 8 8Poste de santé 5 3 4 4 1 5 3 3 0 2 4 3 15Centre de santé

type B 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1Centre de santé

type A 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1Hôpital Régional Soins de santé primairesTaux d’accessibilité 62% 46% 54% 75% 70% 86% 62% 70% 85% 92% 85% 71% 90%N.B : Tous les indicateurs pour lesquels le dénominateur est la population générale sont sous estimés. Le numérateur est sous estimé pour 2raisons : • le recouvrement des rapports fournis par les formations sanitaires est faible (65 %), et• certaines structures effectuant certains actes médicaux (accouchement) ne fournissent pas de rapport (structures privées, Hôpitauxrégionaux).

Page 87: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Analyse de la performance des services de santé 69

prochaines années, le secteur santé envisage demettre en place quatre stratégies-clés pouraméliorer l’accès :

• une stratégie fixe d’extension de la cou-verture du territoire en infrastructures debase qui amènera 80 % de la populationà vivre à moins de 5km d’un poste oud’un centre de santé fonctionnel et avoiraccès aux trois paquets de services les plusessentiels (PEV+, PECIME+, Santé Mater-nelle et Néonatale) (67 % aujourd’hui)

• une stratégie avancée qui doit amener 95 %de la population à vivre à moins de 5 kmd’un point de PEV+ et paquet PECIME etSM limite dans lequel le paquet stratégieavancée complet est offert au moins une foistous les trois mois, et qui pourra être associéavec la mise en place d’USB (unité où 20 mé-dicaments de base sont disponibles en per-manence et un agent de santé communau-taire est rémunéré sur la base des bénéficesde la vente) (86 % aujourd’hui)

• la stratégie mobile qui doit amener lepaquet PEV + aux 5 % restant de la po-pulation (14 % aujourd’hui)

• la stratégie de référence qui vise à amenertoute femme à moins de 12 heures d’uncentre de Soins Obstétriques d’urgence oùpeuvent être pratiquées les césariennes etautres gestes d’urgence obstétricale.

Déficit quantitatif et qualitatif de ressources humaines

Le Ministère de la Santé employait en 2001 unpeu plus de 3550 fonctionnaires auxquels ilfaut ajouter environ 450 personnes recrutéeslocalement, soit sur financement communau-taire soit sur des crédits alloués aux DirectionsRégionales de l’Action Sanitaire et Sociale(DRASS). Le ratio total personnel/populationest donc de 1 pour 607 et la Mauritaniecompte 1 médecin pour 9000 habitants, 1sage-femme pour 10000 et 1 infirmier ou tech-nicien de santé pour 5000 habitants. Ces ratiossont proches de la moyenne des pays Africains,mais reste en deçà de ceux des pays à revenucomparable hors d’Afrique.

De surcroît, des déséquilibres importantsexistent entre les différentes catégories de per-sonnel, les niveaux du système et les régions.Le personnel de santé est ainsi mal réparti

40

50

60

70

80

90

100

ASS GOR HEG BKN GUI TAG HEC ADR TRZ ZEM NKC NDB INC0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Acces

Niveau de Pauvrete

Pauvre Riches

Graphique 4.1 : Accès géographique aux services essentiels, par région (classées des plus pauvres aux plus riches) Mauritanie, 1999

Source : Ministère de la santé, Mauritanie, 1999.

Page 88: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

70 Santé et pauvreté en Mauritanie

entre les différents niveaux techniques. Plusde 50 % des médecins et 42 % des sage-femmes exercent des fonctions administra-tives. Dans l’ensemble le personnel techniqueest encore très souvent dans des postes à vo-cation administrative ou dans le secteur ter-tiaire : près de 53 % du personnel sont affec-tés à ces derniers niveaux. Sur les 292médecins (généralistes et spécialistes) em-ployés par le Ministère de la Santé et de l’Ac-

tion Sociale en 2000, 147, soit plus 50 % tra-vaillent dans l’administration. Il en est demême pour la plupart des autres catégories.Le niveau secondaire est presque entièrementdépourvu de spécialistes médicaux ou chirur-gicaux, 96 % des spécialistes travaillant auniveau tertiaire ou administratif. L’absence dechirurgiens ou de médecins à compétence chi-rurgicale au niveau secondaire pose en parti-culier un problème majeur pour la prise en

y = 0. 0001 x + 0. 0676

R 2 = 0. 4016

0. 00

0. 50

1. 0 0

1. 5 0

10 0 1000 10 0 0 0

P IB par habit ant , US $

Mauritanie

Med

ecin

s po

ur 1

,000

per

sonn

es

Graphique 4.2 : Nombre de médecins par habitant, comparaison des pays de l’Afrique Subsaharienne 1999

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

Popu

latio

n pa

r

med

ecin

Mauritanie Burkina Afrique Asie du Sud AmeriqueLatine

MoyenOrient

Europe del'Est

Graphique 4.3 : Comparaison de la population par médecin : Mauritanie, Afrique et autres régions, 1999

Source : MSAS pour la Mauritanie et Banque Mondiale Rapport dur le Développement dans le Monde pour les autres pays et régions.

Page 89: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Analyse de la performance des services de santé 71

charge des urgences obstétricales, néonataleset chirurgicales les plus courantes. L’absencede cette compétence est un obstacle aux ef-forts de réduction de la mortalité maternelledont la prise en charge de l’urgence obstétri-cale représente une dimension clé.

Ces déséquilibres ne portent pas seulementsur les médecins ; l’IDE et les sage-femmes sont

également pour moitié affectées au secteur ad-ministratif et tertiaire. Quarante deux pourcent (42 %) des sage–femmes sont en postedans l’administration ; cette situation est pourle moins surprenante du fait de leur profilhautement technique et de leur potentiel im-portant d’affecter les indicateurs de santé ma-ternelle. Ceci est d’autant plus dommageable

Tableau 4.2 : Répartition des ressources humaines par niveau (Personnel de santé de l’Etat et autres; année 2000)

NiveauCatégorie Administration Tertiaire Secondaire Primaire Total

% tertiaire

%administratif

% tertiaire etadministratif

Administratifs A 161 26 7 27 221 12% 73% 85%Administratifs B 89 35 32 207 363 10% 25% 34%Administratifs C 7 10 17 41% 41%Administratifs autres 136 62 55 109 362 17% 38% 55%Assistant social 40 7 6 53 13% 75% 89%Autres medicaux 1 1 2 50%Chirurgien dentiste 22 4 3 18 47 9% 47% 55%DIE 184 96 40 253 573 17% 32% 49%IMS 57 122 38 451 668 18% 9% 27%Medecin generaliste 86 20 16 35 157 13% 55% 68%Medecin specialiste 61 68 5 1 135 50% 45% 96%Pharmacien 21 10 31 32% 68% 100%Sage femme 91 14 19 95 219 6% 42% 48%Techniciens SupérieursSanté 172 72 34 29 307 23% 56% 79%% 35,8% 17,0% 7,9% 39,4%Total 1128 536 249 1242 3155 17% 36% 53%Source : MSAS 2001.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1995 1996 1998 1999 2000

# de

per

sonn

els

Mauritanie

Primaire

Secondaire

Tertiaire

Adminisration

Central

Graphique 4.4 : Evolution du nombre des personnels au cours du tempset par niveau , Mauritanie 1996–2000

Source : Ministère de la santé, Mauritanie.

Page 90: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

72 Santé et pauvreté en Mauritanie

Tableau 4.3 : Disponibilité des ressources humaines hors niveau tertiaire : évolution 1997-2000

RégionPersonnel par région

Besoinsthéoriques

Situation11/97

Situation11/98

Situation11/99

Situation10/00

Situation 2001

95-01 %

% norme

Assaba Personnel médical 15 11 12 12 18 9 -0,18 60

Para médical 117 97 106 106 80 108 0,11 92

Autres 71 15 36 40 34 37 1,47 52

Gorgol Personnel médical 17 7 9 9 7 11 0,57 65

Para médical 164 124 113 108 86 95 -0,23 58

Autres 78 25 71 74 61 64 1,56 82

Hodh El Gharbi Personnel médical 13 12 12 12 10 15 0,25 115

Para médical 145 95 108 104 98 118 0,24 81

Autres 104 6 24 29 31 28 3,67 27

Brakna Personnel médical 18 10 9 9 10 14 0,40 78

Para médical 138 130 107 106 94 110 -0,15 80

Autres 102 34 73 82 86 79 1,32 77

Guidimaka Personnel médical 6 5 5 6 10 5 0,00 83

Para médical 113 93 79 80 63 79 -0,15 70

Autres 81 9 34 36 38 36 3,00 44

Taguant Personnel médical 10 5 9 7 8 10 1,00 100

Para médical 64 40 40 37 36 45 0,13 70

Autres 29 8 18 20 47 14 0,75 48

Hodh El Chargui Personnel médical 17 15 17 14 14 9 -0,40 53

Para médical 217 112 123 125 114 117 0,04 54

Autres 167 16 35 39 52 37 1,31 22

Adrar Personnel médical 13 3 12 9 8 19 5,33 146

Para médical 87 48 52 51 34 64 0,33 74

Autres 50 6 14 19 12 18 2,00 36

Trarza Personnel médical 14 16 17 18 15 16 0,00 114

Para médical 191 147 133 132 123 133 -0,10 70

Autres 133 18 60 61 48 64 2,56 48

Tiris Zemmour Personnel médical 8 6 5 6 5 7 0,17 88

Para médical 39 18 24 24 20 19 0,06 49

Autres 19 5 9 11 19 9 0,80 47

Nouakchott Personnel médical 42 83 45 42 41 47 -0,43 112

Para médical 238 328 338 324 274 321 -0,02 135

Autres 118 67 195 216 308 205 2,06 174

Nouadibou Personnel médical 15 7 9 7 12 10 0,43 67

Para médical 83 54 58 6 74 57 0,06 69

Autres 38 6 17 18 93 23 2,83 61

Inchiri Personnel médical 5 3 2 2 2 3 0,00 60

Para médical 29 19 25 23 21 12 -0,37 41

Autres 19 2 5 7 5 7 2,50 37

Sous total Personnel médical 193 183 163 153 160 175 -0,04 91

Para médical 1625 1305 1306 1280 1116 1278 -0,02 79

Autres 1009 217 591 652 834 621 1,86 62

Total 2827 1705 2060 2085 2110 2074 0,22 73

Source : MSAS, DRH.21

Page 91: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Analyse de la performance des services de santé 73

que leur profil manque cruellement en zone ru-rale. Seuls les infirmiers médico-sociaux, for-més en deux ans apparaissent en majorité af-fectés au niveau primaire pour lequel ils sontformés. Cependant, 27 % d’entre eux sont af-fectés aux secteurs tertiaires et administratifs,sans assurance que leur profil correspond àl’emploi qu’ils occupent.

L’évolution dans le temps n’est de surcroît pastrès prometteuse. Entre 1995 et 2000, le nombredu personnel a diminué au niveau primaire et se-condaire tandis qu’il a fortement augmenté auniveau administratif. L’analyse de la dépense pu-blique de santé confirme cette tendance ; en ef-fet, on observe une stabilisation en terme cou-rant des salaires au niveau des secteurs primaireset secondaires avec une envolée de la masse sa-lariale au niveau de l’administration.

L’effectif du personnel de la santé a connu defaçon globale une évolution en dents de scie de1995 à 2000. Cependant une analyse faite auniveau des structures de soins de la pyramidesanitaire montre que le niveau primaire a con-nu une diminution de son effectif de 1995 à1998 avec une légère augmentation de 1998 à2000 sans jamais atteindre son niveau de 1995.Le niveau secondaire a connu aussi une dimi-nution progressive de son effectif de 1995 à2000, totalisant une diminution de plus de40 % sur la période 1995-2000. Au même mo-ment, on note une augmentation des effectifsdu personnel du niveau tertiaire et du niveaucentral. Ainsi donc les premiers niveaux desoins (qui desservent les communautés rurales,enclavées, et les pauvres) ont vu leur effectif di-

minuer tandis que le mouvement inverses’observe au niveau tertiaire et central. Ausside 1995 à 2000, le personnel technique estégalement utilisé pour des fonctions adminis-tratives et de gestion : médecins, directeursd’hôpitaux ou d’autres institutions, sages-femmes ou infirmiers travaillent à des tâchesadministratives. Le personnel de santé est géné-ralement mal distribué sur le territoire Mauri-tanien mais le décalage est particulièrementaigu pour la catégorie des sage-femmes.

On note une grande inégalité dans la répar-tition géographique du personnel du MSASentre le niveau central et les régions. Plus de55 % du personnel de santé travaille à Nouak-chott, alors que la ville ne compte qu’environ30 % de la population. Cette disparité re-couvre des situations différentes. En effet tan-dis que 40 % environ des infirmiers sont àNouakchott, une proportion raisonnable dufait de la concentration des services primaires,secondaires, et tertiaires dans la capitale, cechiffre est plus élevé pour les médecins (54 %),et surtout pour les sages-femmes : 63 %d’entre elles sont en effet à Nouakchott. Si l’onrestreint l’analyse au niveau primaire, il ressortque plus de 50 % d’entre elles sont dans laWilaya de Nouakchott, laissant moins de 50 %sages-femmes (sur un total d’environ 220)pour l’intérieur du pays au niveau des centreset des postes de santé. Moins de 50 sage-femmes sont donc affectées dans les postes etcentres de santé hors Nouakchott, tandis quela capitale est dotée de 2,25 fois plus de sages-femmes que nécessaire.

Tableau 4.4 : Evolution des effectifs du personnel de la santé dans le temps et par niveau

Année

Niveau 1995 1996 1998 1999 2000 95-2000

Primaire 1356 (50%) 1333 (49%) 1027 (32.1%) 1172 (38.3%) 1242 (39.5%) -9,2 %Secondaire 354 (13%) 327 (12%) 266 (8.3%) 280 (9.1%) 248 (7.9%) -42,7%Tertiaire 472 (17,4%) 449 (16,6%) 499 (15.6%) 518 (16.9) 528 (16.8%) -10,6%Administration 531 (19,6%) 607 (22,4%) 623 (31.7%) 642 (21%) 549 (17.5%) -3,3%Central — — 393 (12.3%) 450 (14.7%) 578 (18.3%) —Mauritanie 2713 (100%) 2716 (100%) 2808 (100%) 3062 (100%) 3145 (100%) -13,7%Source : Ministère de la Santé, MauritanieNB : Le FMI a levé le blocage des recrutements en 1996.

Page 92: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

74 Santé et pauvreté en Mauritanie

Pour toutes les régions, l’évolution de l’effec-tif s’effectue en dents de scie. Plus de la moitiédu personnel se trouve à Nouakchott tout aulong de la période ; une tendance à la correc-tion n’est observée. On note une grande dispa-rité entre les régions, qui s’est maintenue dansle temps. Ceci peut largement s’expliquer parles conditions de vie plus difficiles dans leszones rurales et enclavées et qui ne s’amé-liorent pas ; il est donc difficile d’amener lepersonnel de santé à travailler dans ces zones.De ce fait, les pauvres ont peu accès aux ser-vices publics et leur condition de vie reste in-changée, malgré les efforts déployés dans lecadre de la lutte contre la pauvreté.

Les auxiliaires d’accouchement, une catégo-rie de personnel recrutée localement et forméeen un an sont, elles, mieux réparties. Il est ce-

pendant à noter que certaines (15) ont été af-fectées à Nouakchott en 2000 sans qu’il y aitune justification d’affecter cette catégorie depersonnel dans la wilaya déjà la mieux dotéeen sages-femmes. Il serait important que leMSAS puisse assurer que les prochaines pro-motions d’auxiliaires permettront de fixer cettecatégorie d’agents de santé en milieu rural afind’éviter une dérive aboutissant à des recrute-ments et à une augmentation de la charge sala-riale sans impact réel sur la performance desservices.

D’une façon générale, le ratio populationpersonnel est beaucoup plus favorable dansles régions les plus riches que dans celles lesplus pauvres. Le décalage entre les régionsreste relativement modéré pour les infirmiersmais devient extrêmement important pour les

Tableau 4.5 : Répartition des ressources par région 2000

NB RegionsRégion Ass Gor H.GHA Bra Gui TAG H.CHA Adr TRA TIR NOU NDB Inc TotalAdministratifs A 1 2 3 5 1 1 4 4 2 2 192 2 2 86,9% 221Administratifs B 17 32 8 35 15 6 15 6 35 5 177 8 4 48,8% 363Administratifs C 1 16 94,1% 17Administratifs

autres 8 29 13 34 17 7 16 8 24 3 184 8 1 50,8% 362

Assistante sociale 2 2 4 2 1 1 38 2 1 71,7% 53

Autres médicaux 1 1 50,0% 2

Chirugien dentiste 1 1 1 2 1 2 1 2 1 33 2 70,2% 47

IDE 49 25 43 34 24 13 41 15 51 10 245 19 4 42,8% 573IMS 33 45 42 50 42 13 55 16 56 8 283 16 9 42,4% 668Médecin

généraliste 7 5 7 6 3 7 10 6 8 5 85 7 1 54,1% 157

Médecin spécialiste 1 3 2 2 1 1 1 1 2 119 1 1 88,1% 135

Pharmacien 31 100,0% 31Sage-femme 8 11 7 14 4 3 5 2 13 1 138 12 1 63,0% 219TSS 12 11 17 9 6 5 12 3 13 2 206 9 2 67,1% 307Total 149 164 146 195 113 57 163 63 207 38 1748 86 26 55,4% 3155

4,72% 5,20% 4,63% 6,18% 3,58% 1,81% 5,17% 2,00% 6,56% 1,20% 55,40% 2,73% 0,82% 55,4%Auxiliaires 19 21 6 38 12 13 26 5 38 25 15 28 4 250

Autres(Personnel desoutien etbénévoles) 46 12 17 53 14 5 28 13 35 17 134 25 5 404

Source : Ministère de la santé, Mauritanie 2000.

Page 93: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Analyse de la performance des services de santé 75

médecins. L’écart le plus important se trouvedans la catégorie des sages-femmes, avec unesage-femme pour 10.000 habitants à Nouak-chott (hors administration), mais seulementune sage-femme pour 80.000 habitants dansle Taguant.

On constate ainsi que c’est la catégorie dessages-femmes qui apparaît la plus mal distri-buée sur le territoire mauritanien. De façon gé-nérale, le ratio population/infirmier est moinsvariable entre les régions, quoique des dispari-tés soient présentes. Ainsi il y a deux fois plus

Tableau 4.6 : Evolution des effectifs du personnel de la santé des niveaux secondaires et primaires incluant leniveau administratif secondaire au cours du temps et par région

Année

Région 1995 1996 1998 1999 2000 Variation 95-00

Assaba 150 (4,7%) 138 (5,1%) 154 (4,8%) 154 (5%) 149 (4,8%) -1%Gorgol 177 (5,6%) 168 (6,2%) 193 (6%) 194 (6,3%) 164 (5,2%) -7%H. Gharbi 104 (3,3%) 108 (4%) 147 (4,6%) 145 (4,7%) 146 (4,6%) 40%Brakna 194 (6.1%) 180 (6,6%) 196 (6,1%) 196 (6,4%) 195 (6,2%) 1%Guidimaka 105 (3,3%) 103 (3,8%) 119 (3,7%) 119 (3,9%) 113 (3,6%) 8%Tangant 71 (2,2%) 73 (2,7%) 63 (2%) 65 (2,1%) 57 (1,8%) -20%H. Chargui 164 (5.1%) 161 (5,9%) 176 (5,5%) 177 (5,8%) 163 (5,2%) -1%Adrar 77 (2,4%) 63 (2,3%) 81 (2,5%) 82 (2,7%) 63 (2%) -18%Trarza 176 (5,5%) 166 (6,1%) 212 (6,6%) 215 (7%) 207 (6,6%) 18%T. Zemmour 29 (0,9%) 32 (1,2%) 40 (1,3%) 40 (1,3%) 38 (1,2%) 31%Nouakchott 1834 (57,6%) 1425 (52,4%) 1705 (53,3%) 1560 (51%) 1738 (55,3%) -5%Nouadhibou 76 (2,4%) 75 (2,8%) 82 (2,6%) 84 (2,8%) 86 (2,7%) 13%Inchiri 28 (0,9%) 24 (0,9%) 33 (1%) 31 (1%) 26 (0,8%) -7%Total 3185 (100%) 2716 (100%) 2808 (100%) 2612 (100%) 2567 (100%) -19%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Assaba

GorgolGharbi

Brakna

Guidimaka

Taguant

CharguiAdrar

Trarza

T Zemour

Nouakchott

NouadibouInchiri

InfirmiersMedecinsSage-femmes

Pauvres Riches

Graphique 4.5 : Ratio population perosnnel de santé : Mauritanie 1999

Source : Ministère de la santé, Mauritanie 2000.

Source : Données do Ministère de la santé.

Page 94: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

76 Santé et pauvreté en Mauritanie

d’infirmiers relativement à la population àNouakchott que dans le Trarza. Le différentielest plus élevé pour les médecins (1 médecinpour 33000 habitants dans le Gorgol contre 1pour 9700 habitants à Nouadhibou) mais sur-tout pour les sages-femmes, avec une sage-femme pour 10.409 habitants à Nouakchottcontre une sage-femme pour 75.476 habitants à

Adrar. Cet écart ne prend de surcroît pas encompte les sage-femmes exerçant en milieu ter-tiaire et dans l’administration centrale. Or desmoughatta d’Adrar comme Aoujeft regroupentla plus grande proportion des pauvres, ce quifait que ces derniers n’ont pas accès à des ser-vices de base de qualité. D’une façon générale,la répartition du personnel ne suit pas les

Tableau 4.7 : Disponibilité des ressources humaines dans les services primaires et secondaires : comparaisonentre zones défavorisées et favorisées

Médecins Sage femmes Infirmiers

# Effectifprévu

# Effectifactuel

Ratioactuel/prévu

Ratiohabitantsmédecins

# Effectifprévu

# Effectifactuel

Ratioactuel/prévu

Ratiohabitants

sage-femme

# Effectifprévu

# Effectifactuel

Ratioactuel/prévu

Ratiohabitantsinfirmiers

Adrar 11 8 73% 9,435 12 1 8,3% 75,476 62 28 45,2% 2,696Brakna 17 10 59% 25,004 13 12 92,3% 20,837 100 74 74% 3,379Gorgol 16 7 43,8% 33,323 13 10 76,9% 23,326 127 61 48% 3,824Guidimaka 5 10 200% 15,836 4 4 100% 39,589 89 52 58,4% 3,045Chargui 16 14 87,5% 20,861 14 9 64,3% 32,450 182 88 48,4% 3,319Gharbi 12 10 83,3% 21,686 10 6 60% 36,144 116 76 % 2,853T Zemour 7 5 71,4% 9,678 6 1 16,7% 48,388 24 13 54,2% 3,722Trarza 13 15 115,4% 14,327 10 12 120% 17,909 161 94 58,4% 2,286Nouadibou 14 12 85,7% 9,724 10 12 120% 9,724 53 45 84,9% 2,593Assaba 14 18 128,6% 12,404 12 6 50% 37,211 82 60 73,2% 3,721Inchiri 4 2 50% 6,997 2 1 50% 13,393 17 14 82,4% 957Taguant 9 8 88,9% 9,938 7 1 14,3% 79,500 38 24 63,2% 3,313Nouakchott 41 40 97,6% 18,216 31 70 225,8% 10,409 174 159 91,4% 4,583Mauritanie 179 159 88,8% 144 145 100,7% 1225 788 64,3%

Tableau 4.8 Personnel Médical par région 1997-2001

RégionBesoins

théoriquesSituation

11/97Situation

11/98Situation

11/99Situation

10/00Situation

2001%

total%

norme∆

97-01

Assaba 15 11 12 12 18 9 5,1% 60% –0,18Gorgol 17 7 9 9 7 11 6,3% 65% 0,57Hodh El Gharbi 13 12 12 12 10 15 8,6% 115% 0,25Brakna 18 10 9 9 10 14 8,0% 78% 0,40Guidimaka 6 5 5 6 10 5 2,9% 83% 0,00Taguant 10 5 9 7 8 10 5,7% 100% 1,00Hodh El Chargui 17 15 17 14 14 9 5,1% 53% –0,40Adrar 13 3 12 9 8 19 10,9% 146% 5,33Trarza 14 16 17 18 15 16 9,1% 114% 0,00Tiris Zemmour 8 6 5 6 5 7 4,0% 88% 0,17Nouakchott 42 83 45 42 41 47 26,9% 112% –0,43Nouadibou 15 7 9 7 12 10 5,7% 67% 0,43Inchiri 5 3 2 2 2 3 1,7% 60% 0,00Sous total 193 183 163 153 160 175 91% –0,04

Source : Ministère de la santé, Mauritanie.

Source : Ministère de la santé, Mauritanie.

Page 95: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Analyse de la performance des services de santé 77

normes établies par le MSAS lui-même. Il existeun sous-effectif infirmier important dans toutesles régions, avec en moyenne 40 % d’infirmiersen moins dans les services par rapport à ce quiserait nécessaire, tandis qu’il existe une trèsmauvaise distribution des sages-femmes, avecun sous-effectif dans les régions et un sur-effec-tif à Nouakchott où leur nombre excède lanorme de près de 125 %. D’une façon géné-

rale, les besoins théoriques n’ont été satisfaitsdans aucune région hors Nouakchott en ce quiconcerne le personnel médical et para médical.

D’une façon générale, l’augmentation dupersonnel de santé a dépassé la croissance de lapopulation ; en effet, elle a augmenté de 22 %dans la période, contre 12 % pour la popula-tion totale. Cependant, ce rattrapage, sommetoute modeste, a été fait sans bénéficier aux ré-

Tableau 4.9 : Personnel paramédical par région 1997-2001

Personnel par région

Besoins théoriques

Situation 11/97

Situation 11/98

Situation 11/99

Situation 10/00

Situation 2001

% total

% norme

∆97-01

Assaba 117 97 106 106 80 108 8,5% 92% 0,11Gorgol 164 124 113 108 86 95 7,4% 58% –0,23H. Gharbi 145 95 108 104 98 118 9,2% 81% 0,24Brakna 138 130 107 106 94 110 8,6% 80% –0,15Guidimaka 113 93 79 80 63 79 6,2% 70% –0,15Tangant 64 40 40 37 36 45 3,5% 70% 0,13H. Chargui 217 112 123 125 114 117 9,2% 54% 0,04Adrar 87 48 52 51 34 64 5,0% 74% 0,33Trarza 191 147 133 132 123 133 10,4% 70% –0,10T. Zemmour 39 18 24 24 20 19 1,5% 49% 0,06Nouakchott 238 328 338 324 274 321 25,1% 135% –0,02Nouadhibou 83 54 58 6 74 57 4,5% 69% 0,06Inchiri 29 19 25 23 21 12 0,9% 41% –0,37

1625 1305 1306 1280 1116 1278 1 79% –0,02

Tableau 4.10 Autres personnels par région 1997–2001

RégionBesoins

théoriquesSituation

11/97Situation

11/98Situation

11/99Situation

10/00Situation

01/01%

total%

norme∆

97–01

Assaba 71 15 36 40 34 37 6% 52% 1,47Gorgol 78 25 71 74 61 64 10% 82% 1,56H. Gharbi 104 6 24 29 31 28 5% 27% 3,67Brakna 102 34 73 82 86 79 13% 77% 1,32Guidimaka 81 9 34 36 38 36 6% 44% 3,00Tangant 29 8 18 20 47 14 2% 48% 0,75H. Chargui 167 16 35 39 52 37 6% 22% 1,31Adrar 50 6 14 19 12 18 3% 36% 2,00Trarza 133 18 60 61 48 64 10% 48% 2,56T. Zemmour 19 5 9 11 19 9 1% 47% 0,80Nouakchott 118 67 195 216 308 205 33% 174% 2,06Nouadhibou 38 6 17 18 93 23 4% 61% 2,83Inchiri 19 2 5 7 5 7 1% 37% 2,50

1009 217 591 652 834 621 1 62% 1,86

Source : Ministère de la santé, Mauritanie.

Source : Ministère de la santé, Mauritanie.

Page 96: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

78 Santé et pauvreté en Mauritanie

gions les plus pauvres. Dans les régions, le per-sonnel médical a diminué de 4 % entre 1997et 2001, et le personnel paramédical de 2 %,tandis que la catégorie « autre » du personnela augmenté de 186 %. Cette catégorie a ex-plosé en particulier à Nouakchott où leurnombre a augmenté par un facteur de 3, repré-sentant plus de 30 % du nombre total du per-sonnel non médical et non paramédical des sec-teurs primaires et secondaires du pays.

Il existe d’autre part des disparités à l’inté-rieur des régions mêmes. Dans les wilaya (ré-gions), une partie importante du personnel setrouve dans la capitale régionale, au détrimentdes moughataa. Les milieux ruraux éloignés ouenclavés sont donc privés de compétences es-sentielles en particulier en termes de santé ma-ternelle et infantile, une situation qui devra êtrecorrigée pour atteindre les objectifs déclarés del’action gouvernementale.

Il existe un déficit réel au niveau des infir-miers polyvalents qui peut être estimé présente-ment à environ 260 infirmiers et à 406 en2004. Il existe un sous-effectif important d’in-firmiers dans toutes les régions, avec enmoyenne 40 % d’infirmiers en moins dans lesservices périphériques par rapport à ce qui se-rait nécessaire. Or cette catégorie de personnelest essentielle à la provision du paquet essentielde services efficaces dans la réduction de lamortalité infanto-juvénile, la malnutrition etles maladies infectieuses. Pour rapidement ré-sorber ce déficit, il sera nécessaire d’entre-prendre des formations de rattrapage accélé-rées au cours de la période 2002-2004.Actuellement, une seule promotion de 45 infir-miers diplômés d’Etat est en cours de forma-tion et pourra être recrutée en 2003. Une pro-

motion de 32 sages-femmes pourra être recru-tée en 2002. Ce recrutement ne pourra aider àrésorber le déficit en para-médicaux et contri-buer à l’amélioration de la performance que sides mesures efficaces sont mises en place pourque ces sages-femmes soient en poste au niveauprimaire et dans les régions hors de Nouak-chott.

Le nombre de médecins généralistes n’a pasaugmenté au cours des dernières années, maisla tendance à la spécialisation s’est accélérée.

Parmi les spécialisations, la spécialité en santépublique apparaît insuffisamment représentéeaux dépends de spécialités cliniques plus poin-tues mais à potentiel beaucoup plus faible enterme d’influence sur les objectifs du CSLP. Parailleurs, un grand nombre de spécialistes cli-niques exercent des fonctions administrativessans rapport avec leur domaine de spécialisa-tion. Les médecins-généralistes recrutés necompensent pas les départs en spécialité. Le ra-tio spécialiste- généraliste est très élevé si l’ontient compte du niveau de développement dusystème de santé Mauritanien (135 spécialistescontre seulement 157 généralistes) et du niveaudes indicateurs. Certaines spécialités particu-lièrement importantes à ce stade, comme lesspécialités de Santé Publique, sont sous repré-sentées. A moyen terme, le recrutement de gé-néralistes et de médecins de santé publique de-vrait être privilégié.

Il existe malgré tout un déficit grave de mé-decins à compétence chirurgicale et/ou de chi-rurgiens au niveau des régions. L’absence dechirurgiens ou de médecins à compétence chi-rurgicale au niveau secondaire pose en particu-lier un problème majeur pour la prise en chargedes urgences obstétricales, néonatales et chirur-gicales les plus courantes. L’absence de cettecompétence est un obstacle aux efforts de ré-duction de la mortalité maternelle dont la priseen charge de l’urgence obstétricale représenteune dimension-clé. Douze chirurgiens et douzeobstétriciens ont été formés au cours des der-

Tableau 4.11 : Production prévue de personnelparamédical 2002–2004

2002 2003 2004

Infirmiers Diplômes d’Etat 45Sages-Femmes 32IMS 150

(rattrapage)

Page 97: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Analyse de la performance des services de santé 79

niers 4 ans pour occuper les postes disponiblesdans les hôpitaux secondaires de régions. Ilsera essentiel d’amener ces 24 spécialistes à sefixer effectivement en zone rurale, en mettanten place des mécanismes incitatifs appropriés.

Le profil technique et la formation dessages-femmes apparaissent également maladaptés au contexte mauritanien. Cependant,la présence de personnel féminin dans les ser-vices de santé est un facteur clé dans la provi-sion des services de santé maternelle et infan-tile. Une réflexion doit donc être menée sur lapertinence des profils et des formations ac-tuelles. En effet, le profil des sages-femmes ap-paraît mal adapté au travail requis au niveauprimaire et en milieu rural, du fait de leur pro-fil sociologique et du haut niveau de leur qua-lification. La formation d’infirmiers médico-sociaux et d’accoucheuses auxiliaires apparaîtune stratégie prometteuse pour assurer la pré-sence de personnel de santé féminin danschaque poste de santé d’ici 2004

Rupture d’approvisionnement en médicaments et vaccins

Depuis une dizaine d’années, l’approvisionne-ment des formations périphériques en médica-ments essentiels repose sur un mécanisme defonds de roulement locaux gérés par les com-munautés, et financés par le paiement des usa-gers. La Direction de la Pharmacie et du Médi-cament est chargée de l’approvisionnement desstructures sanitaires publiques en médicamentset en matériel essentiels à travers les dépôtspharmaceutiques régionaux (13) répartis danstoutes les willayas. Les dépôts pharmaceu-tiques régionaux approvisionnent les structuressanitaires (hôpitaux régionaux, centres de san-té et postes de santé, unités de santé de base)qui versent l’argent destiné au réapprovi-sionnement dans un compte de régie qui ali-mente un compte d’affectation spéciale au nomde la Direction de la Pharmacie et du Médica-ment. Les prix sont uniformes dans toutes les

formations sanitaires d’une même région.22 Lestextes régissant le système de recouvrement descoûts précisent la répartition des recettes issuesde la vente des médicaments essentiels, en pré-voyant 30 % de la marge bénéficiaire à l’en-tretien du centre ou du poste de santé, 30 %pour la motivation du personnel et 40 % à unfonds de sécurité. Les fonds de sécurité étaientinitialement destinés à juguler la fluctuationmonétaire et à couvrir les risques de perte demédicaments. Les procédures d’achat utiliséesont varié dans le temps entre des appelsd’offres internationaux ouverts et des achats degré à gré. Après une spectaculaire améliorationde la disponibilité des médicaments à bas prixdans les premières années, la situation s’estprogressivement dégradée.

Les lignes de responsabilité diffuses dansl’approvisionnement en médicaments ont étéà la source de ruptures récurrentes de médica-ments observées d’une année à l’autre au ni-veau national. Ces ruptures se sont répercu-tées par exemple dans la wilaya deNouakchott, par une détérioration soutenuede la disponibilité des médicaments au niveaudu dépôt régional de la wilaya qui approvi-sionne les structures publiques de santé debase : le taux de disponibilité des médica-ments a baissé de 71 % en 1998, à 49 % en1999 et à 29 % au cours du premier semestrede l’année 2000.

En 1999 et 2000, les médicaments essentielsn’ont été disponibles à 100 % dans aucune ré-gion pendant toute une année. Pour certainesmolécules particulièrement essentielles commele cotrimoxazole, le mebendazole ou des con-sommables comme les seringues, les rupturesde stock ont souvent été observées pour des pé-riodes excédant 6 mois de l’année.

L’approvisionnement des formations sani-taires par le niveau central souffre dans son en-semble des ruptures de stock. Le délai de rup-ture dans les formations sanitaires varie de 2 à10 mois. Les taux de disponibilité ne sontélevés que dans les régions les plus écono-miquement favorisées (Nouadhibou et Nouak-

Page 98: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

80 Santé et pauvreté en Mauritanie

chott). L’approvisionnement en vaccins et mé-dicaments antituberculeux a également connudes retards dus aux procédures de mobilisationde trésorerie, ce qui est difficile à expliquer,compte tenu de l’importance cruciale de cesconsommables.

Les ruptures de stock de médicaments dansle système public d’approvisionnement et dedistribution ont des conséquences importantespour le système de santé. Non seulement, ellesportent une atteinte grave à la crédibilité dusystème d’approvisionnement des médica-

0102030405060708090

100

PauvreRic he

Gorgol

Brakna

Guidimaka

Tangant

Hodh El charghi

Adrar

Trarza

Dakhlet Nouadibou

Paracetamol

AAS

Mebendazole

Amoxicilline

Graphique 4.6 : Disponibilité des medicaments—Essentiels medicaments par région, Mauritanie, 1999

Tableau 4.12 : Disponibilité dans le temps des médicaments essentiels de décembre 1999 à novembre 2000—Mauritanie

% de disponibilité dans le temps de 9 médicaments essentiels traceurs

Chloroquine Cotrimoxazole Metronidazole Paracétamol AAS Mebendazole Amoxicilline Seringue Glucose 5 %

Assaba 50,7 % 50,7 % 50,7 % 50,7 % 50,7 % 34,2 % 50,7 % 9,6 % 83,6 %Gorgol 100 % 63 % 100 % 57,5 % 1,4 % 30 % 71 % 1,4 % 100 %Hodh El Gharbi ND ND ND ND ND ND ND ND NDBrakna 100 % 34,2 % 100 % 1,4 % 1,4 % 1,4 % 28,8 % 1,4 % 100 %Guidimaka 89,3 % 63 % 100 % 43 % 17,8 % 1,4 % 47,9 % 1,4 % 75,1 %Tangant 67,1 % 58,9 % 100 % 58,9 % 26 % 9,6 % 67,1 % 9,6 % 100 %Hodh El Charghi 95,1 % 59 % 69,9 % 17,8 % 20,5 % 68,8 % 69 % 74,2 % 89 %Adrar 97,8 % 100 % 100% 44,1 % 17,8 % 61,7 % 17,8 % 17,8 % 88,2 %Trarza 100 % 75,3 % 100 % 1,4 % 1,4 % 1,4% 75,3 % 1.4 % 100 %Tiris Ze Mmour — — — — — — — — —NouakchottDakhlet Nouadibou 28,8 % 90.4 % 1,4 % 100 % 79,5 % 100 % 56,2 % 1,4 % 1,4 %Inchir — — — — — — — — —

— Dexamethazone : 1 comprimé ~a 30 UM.Source : Ministère de la Santé de Mauritanie.

Source : Auteurs, sur la base des données du Ministère de la Santé, Mauritanie

Page 99: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Analyse de la performance des services de santé 81

ments, mais aussi elles constituent une sourceadditionnelle de frustration pour les presta-taires de service des centres et postes de santépublics et érodent la confiance des populationsrelativement aux structures publiques de santé.Enfin, le rôle implicite de régulation des mar-chés des produits pharmaceutiques du fonds deroulement des médicaments, dans le secteurpublic est réduit par les ruptures des médica-ments au bénéfice du développement de cir-cuits parallèles des médicaments dans un con-texte où les capacités de contrôle de la qualitédes médicaments sont toujours faibles.

Les débats sont en cours pour la mise enplace d’une centrale d’achat de médicaments.Une telle réforme organisationnelle viendraitaugmenter la transparence et la responsabilisa-tion dans le système d’approvisionnement et dedistribution des médicaments. Pour que cetteréforme contribue à la flexibilité du système desanté cependant, il serait utile de renforcer ladéconcentration et la délégation dans le sys-tème. Au lieu d’administrer les crédits de médi-caments au niveau central, la création d’unecentrale d’achat devrait être accompagnée parune délégation des lignes de crédits médica-ments aux directions régionales de la santé quiconnaissent mieux que quiconque les besoinsdes services de santé qu’elles supervisent. Danscette perspective, l’Etat pourrait allouer lescrédits, dans le cadre de ses objectifs de luttecontre la pauvreté, à travers un ciblage géogra-phique des régions les plus pauvres.

Au niveau des postes et des centres de santé,la plupart des actes sont gratuits. Seuls les mé-dicaments sont payants à des prix relativementabordables. Depuis la mise en application dusystème de recouvrement des coûts, les prix desmédicaments essentiels dans les structures pu-bliques ont pu être maintenu et n’ont passubide variations significatives malgré les fluc-tuations de la devise et la variation des prix desmédicaments sur le marché international. Parailleurs, les centres et les postes de santé cèdentle médicament aux usagers avec une marge bé-néficiaire brute d’environ 100 % qui est rete-

nue au niveau des formations sanitaires. Le mi-nistère de la santé et le ministère chargé ducommerce, qui statutairement doivent procé-der à une révision annuelle de la tarificationdes médicaments, n’ont eu aucune incitation àréactualiser les prix des médicaments en tenantcompte des changements sur le marché des mé-dicaments.

Il a été observé que près de 1 à 10 % desconsultants n’arrivent pas à honorer leur or-donnance. Aucun mécanisme de prise encharge des indigents n’existe de façon formelleet systématique, quoique les comités de gestionaient en théorie la latitude d’accorder desexemptions. Des actions ponctuelles sont ce-pendant tentées par des ONG pour la prise encharge des indigents. C’est le cas par exempled’une ONG italienne à Aoujeft. Ces expé-riences pourraient être répertoriées et analyséesafin de développer des mécanismes de protec-tion plus institutionnalisés. Une utilisation plusjudicieuse des « fonds de sécurité » du fi-nancement communautaire pour la protectiondes plus pauvres doit également être envisagée,ces fonds étant à la fois sous–utilisés et orien-tés vers l’amélioration de la qualité de l’offre.

Services produits par le secteur publicet couverture par les interventionsessentielles de santé

D’une façon générale, les services de santé sontencore aujourd’hui sous-utilisés si l’on tientcompte de la capacité du système. Certes lestaux d’utilisation des services curatifs pour lespopulations qui habitent dans un rayon de5km d’une formation sanitaire peuvent appa-raître satisfaisants (de 0,3 a 0,8 visites par ha-bitant selon les régions). Mais en 2000, le nom-bre d’actes curatifs total par habitant étaitd’environ 0,19 visite par habitant et par an.Cette utilisation est relativement faible par rap-port aux pays de la sous région (Sénégal, Gui-née, Bénin) où elle est plus proche de 0,3 visitepar personne et par an.

Page 100: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

82 Santé et pauvreté en Mauritanie

L’utilisation des services est particu-lièrement faible pour les soins aux enfants ;ceci constitue un obstacle majeur à l’atteintedes objectifs de réduction de la mortalitéinfanto-juvénile. Selon les données du systèmed’information, seulement 22 % des visitestouchent les enfants de moins de 5 ans, et plus

de 60 % proviennent de population de plusde 15 ans.

La majorité des femmes fréquente les ser-vices de consultations prénatales, mais très peuparmi elles utilisent les services d’accouche-ment assisté. Or c’est au moment de l’ac-couchement que le personnel de santé peut le

Tableau 4.13 : Couverture par les services de santé publique (données de services)

Ass Gor H.GHA Bra Gui TAG H.CHA Adr TRA TIR NOU NDB Inc

Nombre de consultation curatives/habitant/an 0.67 0.54 0.93 0.33 0.65 0.40 0.54 0.74 0.65 0.70 0.50 0.50 0.30Taux de CPN 27% 24% 35% 43% 34% 38% 40% 27% 42% 39% 82% 22% 65%Nombre de CPN par femme 1 1.5 1.2 2 1.1 2 1.8 1 2 1.5 3 1.6 2.8Couverture adéquate des femmes par le VAT 31% 24% 20% 9% 47% 54% 22% 55% 79% 51% 49% 45% 59%Taux de C. Post Natale 23% 37% 14% 9% 19% 60% 14% 24% 7% 5% 24% 14% 38%Couverture des accouchements assistés 28% 36% 33% 31% 41% 33% 46% 43% 53% 58% 79% 30% 49%Nombre de naissances vivantes 3910 3734 3541 3736 3097 3647 5208 1595 383 1321 4122 1180 15792Taux d’utilisation des méthodes contraceptives 3% 1.1% 0.8% 2.5% 0.9% 5.8% 1% 3.4% 2.1% 1% 14.2% 3.5% 15.2%Soins de référenceNombre d’admission pour 1000 habitants

5 8 6

Durée moyenne de séjour 3 j 3 j 4 j 2 j 9 j 3 j 3 j 3.6 j 3 j 3 jTaux d’occupation des lits 47% 28% 62% 31% 52% 54% 68% 49% 61% 43%N.B : Tous les indicateurs pour lesquels le dénominateur est la population générale sont sous estimés. Le numérateur est sous estimé pour 2raisons : • le recouvrement des rapports fournis par les formations sanitaires est faible (65 %), et certaines structures qui effectuent certains actesmédicaux (accouchement) ne fournissent pas de rapport (structures privées, hôpitaux régionaux).

8 %14 %

17 %61 %

14 %

22 %

16 %

48 %

Benin Mauritanie

0-11 months 1-5 years 5-14 years 15 years plus

Graphique 4.7 : Proportion des consultations selon l'âge, 1998

Page 101: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Analyse de la performance des services de santé 83

plus souvent déceler les cas d’urgence et lesorienter vers un centre chirurgical. Cette faibleutilisation des services de SMI peut être liée àl’absence de personnel féminin dans les servicespériphériques, mais aussi à l’absence de sys-tèmes de référence adéquats. Le taux de vacci-nation est également très bas, en deçà de ce queles taux d’accessibilité géographiques pour-raient laisser espérer. Or le taux d’accès actueldevrait permettre sans grande difficulté demaintenir la vaccination (DTC3) à environ70 % des enfants de moins d’un an.

Continuité et qualité

La faible qualité des soins est un problème évo-qué par les usagers de façon récurrente. Les fré-quentes ruptures de stocks de médicaments es-sentiels compromettent la qualité des soins defaçon chronique. Des efforts certains en ma-tière de formation sont entrepris, mais les acti-vités de supervision et de contrôle essentielles àl’assurance de qualité sont souvent négligées.Des programmes prioritaires tels que le PEV, lalutte contre le paludisme et le SIDA souffrentde difficultés de financement inexplicables carau même moment de forts transferts sont effec-tués dans des programmes non prioritaires(ainsi plus de 200 millions en 2000 pourl’équipement du CHN)

En prenant l’exemple de la vaccination, onconstate une déperdition de 25 % des bénéfi-

ciaires des soins préventifs en milieu rural ; enmilieu urbain, ce taux varie entre 17 % et 24 %.

Responsabilisation du secteur santévis-à-vis des pauvres : participationdes usagers et des communautés

Les comités de gestion existent dans presquetoutes les régions mais on ne note pas une im-plication effective de la communauté à toutesles étapes du processus de planification, debudgétisation et d’exécution. De plus la repré-sentativité des membres des comités de gestionn’est pas toujours effective ; la participationreste donc modeste. Certains comités de ges-tion n’existent qu’en théorie, et certains deceux qui existent effectivement ne se réunissentque rarement, voire jamais.

Durant les années 1990s, les stratégies demise en œuvre du système de partage des coûtsdes soins de santé ont été marquées par unetension entre le centralisme du secteur publicd’une part, et la volonté de renforcement de ladécentralisation et de la participation commu-nautaire dans le secteur de la santé, pour sup-porter la revitalisation des soins de santé pri-maires, d’autre part. Cette tension a desrépercussion sur les cadres mis en place pourbâtir le fonds de roulement des médicaments,l’approvisionnement et la distribution des mé-dicaments, la tarification, et la gestion décen-tralisée des services de santé et l’utilisation des

Tableau 4.14 : Indicateurs de continuité et de qualité des services

Hodh Daklet Hodh Moy. El Noua- El Guidi- Nouak- TirisNle Adrar Assaba Brakna Chargui dibhou Gharbi Gorgol maka Inchiri chott Tagant Zemour Trarza

Santé de l’enfantDTC1 30,3 23,5 22,8 22,3 13,9 36,0 28,9 8,9 6,4 26,1 54,0 3057 1817 8415DTC3 20,9 17,4 15,9 16,9 6,5 27,1 16,8 5,6 3,6 21,8 38,3 13903 8261 38265Ratio DTC1/DTC3 1,4 1,4 1,4 1,3 2,1 1,3 1,7 1,6 1,8 1,2 1,4 1,7 1,6 1,3

Santé de la reproduction

CPN1 16586 9855 45649CPN3 299 515 1559Ratio CPN3/CPN1

Source : Annuaire des statistiques sanitaires, Juillet 2000.

Page 102: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

84 Santé et pauvreté en Mauritanie

ressources mobilisées par le système de partagedes coûts.

La distribution des bénéfices générés par lavente des médicaments aux patients a été dis-cutée plus haut. Le pouvoir discrétionnaire descomités de gestion dans l’utilisation des res-sources générées par le recouvrement des coûtsne couvre que les 60 % des marges bénéfi-ciaires affectés au fonctionnement et la motiva-tion du personnel de santé . Le fonds de sécu-rité ne peut être utilisé qu’après approbationdu ministre de la santé : seule la wilaya deNouakchott a exceptionnellement utilisé à uneéchelle significative les ressources du fonds desécurité sous l’initiative du CDSS de la wilaya.

La participation des populations dans lasanté a été également restreinte ces dernièresannées par les mécanismes de représentation etle faible développement organisationnel des

cadres de participation qui ont été mis en placedepuis le début des années 90. La représentati-vité est faible et nombre de comités de gestionne sont présentement pas fonctionnels, en par-ticulier dans les zones les plus pauvres.

Des expériences de mutualisation du risquemaladie ont émergé dans le pays sur la based’organisations socioprofessionnelles ou desentreprises, comme par exemples : la mutuellede la Garde Nationale, la mutuelle de laDouane et la mutuelle de la SONELEC. Cesexpériences ne sont pas documentées. L’expé-rience de mutuelles de santé à base communau-taire n’est pas encore développée dans le pays ;cependant, les bases sociales, à savoir les va-leurs d’entraide mutuelle et les capacités d’autoorganisation au niveau communautaire, of-frent un potentiel pour le développement de lamutualité dans le pays.

0%

10 %

20 %

Assaba

G or gol

H . El G

har bi

Br akna

G u id imakha

T agant

H .Ech

ar gu i

Ad r ar

T r ar z a

T .Zem mour

D.Nouadhibou

D . Nouak chott

I nchiri

Graphique 4.8 : Niveau de participation: Mauritanie 2000

Page 103: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

CHAPTER 5

Efficience des services de santé en Mauritanie

a mauvaise performance des servicesde santé en Mauritanie pose la ques-tion du niveau d’efficience techniquedes structures sanitaires maurita-

niennes. Ce chapitre tente d’approcher cettequestion sur la base des données disponibles, àsavoir les données de la supervision des forma-tions sanitaires qui est conduite annuellement.Une analyse bivariée est tout d’abord conduite,complétée ensuite par une analyse économé-trique (multivariée). La méthode traditionnelleutilisée en économétrie pour calculer l’effi-cience technique est utilisée. Elle consiste à me-surer la distance entre le niveau de productioneffectivement réalisée et le niveau potentiel (leniveau maximal de production qu’une firmeest capable de réaliser, en tenant compte de sesintrants).23

Analyses bivariées de l’efficiencetechnique

L’analyse bivariée a consisté à contraster, au ni-veau des wilayas et au sein des moughatas, lesrelations suivantes :

• le personnel disponible et les activitésproduites (nombre de sages-femmes

et/ou Auxiliaires par rapport au nombred’accouchements et de CPN le nombred’Infirmiers par rapport au nombre devaccinations),

• le personnel total par rapport au nombretotal de contacts avec la population, oupar rapport à un indice synthétique deperformance (ISP)24, etc.

Comme indiqué dans le chapitre 4 plus haut(tableau 4.5), le personnel de santé est inégale-ment reparti dans les wilayas de la Mauritanie,avec un penchant en faveur des régions riches,notamment Nouakchott. Par ailleurs, le niveaude performance moyen des services de santé estquelque peu meilleur dans les zones les plusriches. La question qui se pose est de savoir sile personnel dans les régions plus riches estplus efficient que le personnel dans les régionsplus pauvres ou si les différences de perfor-mances observées ne sont liées qu’aux diffé-rences dans la disponibilité de l’offre de soins.

Pour cette analyse, les services rendus ontété comparés au personnel disponible, selon lesdonnées issues de la Supervision Intégrée(2002). Le tableau 5.1 ci-dessous décrit l’utili-sation des services sanitaires dans les wilayasde la Mauritanie. Le tableau 5.2 suivant cal-

85

L

Page 104: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

86 Santé et pauvreté en Mauritanie

cule les ratios par type de personnel (infirmiersou sages-femmes).

Le ratio des soins de santé fournis par rapportau personnel disponible est très variable selonles régions. Selon les résultats de la Supervision

Intégrée, la région riche de Tiris Zemmour et lesrégions moyennement riches de Guidimakha etAdrar connaissent les taux d’utilisation des ser-vices de Santé les plus élevés. Par contre, lesrégions de l’Inchiri, et du Dakhlet Nouadhibou

Tableau 5.1 : Utilisation des services de santé maternelle et infantile dans les régions de la Mauritanie.

Général Santé de l’enfant Santé de la mère

RégionTaux d’utilisationdes services (%)

Taux de couverturevaccinale adéquate

(%)

Taux d’utilisation desméthodes

contraceptives (%)

Taux decouverture en

CPN (%)

Tauxd’accouchements

assistés (%)

Assaba 79,2 17,8 3 63,7 21,5Gorgol 71,4 37,4 1,9 74,3 34,5HEG 84,3 16,4 1,8 47,5 22,4Brakna 37,1 32 2,8 41,2 28,9Guidimakha 127,5 47,8 2,4 105,4 110,7Tagant 66,4 14,6 2,9 26,8 10,1HEC 76,7 18 4,9 63,8 29,9Adrar 100 27,2 0,9 4,5 0,64Trarza 44,7 18 8,3 62,5 32,8Tiris Z. 192,1 54,2 10,4 53,16 52,3NKTT 56,8 38,6 23,3 53,3 67,6NDB 31,9 23,4 1,3 58,5 33,8Inchiri 16 32,8 2,6 12,8 18,9Total 46,6 30 11.3 54,3 44,2Source : Supervision Intégrée 2000.

Tableau 5.2 : Efficience technique des services de santé maternelle et infantile : analyse des ratios par type de personnel.

Santé de l’enfant Santé de la mère

RégionPopulation par région

Population-cible (enfants

0-11 mois)

PEV : Nombre deDTC3 parinfirmier

Population-cible(femmes en âge

de procréer 14-44 ans)

Nombre de visitesprénatales parsage-femme

Nombred’accouchements

assistés parsage-femme

Assaba 223263 5686 19,9 32270 1104 372,2Gorgol 233263 4114 43,5 23345 1921 891HEG 216864 3767 14,1 21380 1000 471Brakna 250039 4564 31,7 25900 198.6 139,2Guidimakha 158355 2348 50 13326 1781 1871Tagant 79500 1186 85,2 6730 411 155,5HEC 292047 5150 14,2 29224 911,5 427Adrar 75476 3029 53,3 17190 84,5 12Trarza 214904 7753 55,2 44000 591,5 310,4Tiris Z. 48388 1875 112,4 10642 403 396,3NKTT 728635 30392 87,2 172473 299,7 380,4NDB 116690 4293 62,8 24360 376,2 217,5Inchiri 13393 523 13,6 2968 80 118Source : Calcul des auteurs à partir de la Supervision Intégrée 2000.

Page 105: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience des services de santé en Mauritanie 87

(riches) et la région du Brakna (pauvre) con-naissent les taux les plus faibles.25 A l’analysedes deux tableaux ci-dessus, le personnel dansl’Inchiri, une des wilaya les plus riches, compteparmi les moins performants, comparativementau reste des régions. Cette régions en effet at-tirent le moins de monde, et a des résultats bienen deçà de la moyenne mauritanienne. Cepen-dant, ce résultat peut se justifier par une faibledémographie. Le personnel de santé de Nouak-chott arrive à obtenir des résultats quantitative-ment importants avec un niveau d’efficiencetechnique, mesurée par le ratio de l’activité aupersonnel, relativement élevé. L’analyse a étémenée plus en détail pour la vaccination, l’ac-couchement et la consultation prénatale, et unindice de l’ensemble des services rendus

Efficience technique des services desanté de l’enfant pour la vaccination

Il existe une grande variation entre les régionsen termes de performance des services de santéinfantiles et préventifs.

Selon le graphique 5.1, Tiris Zemmour,Nouakchott (riches) et Tagant (moyennement

pauvre) atteignent le plus grand nombre deDTC3 par infirmier26, tandis que l’Inchiri(riche), le Hod El Gharbi et le Hodh Echargui(pauvres) ont les taux les plus bas. Quand oncompare ce résultat au taux de couverture vacci-nale, on constate qu’il n’y a pas de relation claireentre l’efficience dans l’administration de l’anti-gène DTC3 et le taux de couverture vaccinale.Ainsi, par exemple, les infirmiers dans les wi-layas de Nouakchott (riche) et Tagant (moyenne-ment pauvre) administrent en moyenne beau-coup moins de DTC3 que leurs collègues deGuidimakha (pauvre) bien que la couverturevaccinale soit plus élevée dans ces deux régions.Le succès semble donc bien être lié à un plusgrand nombre de personnel.

Afin d’analyser plus en détail les liens entreles antigènes administrés et le nombre total d’in-firmiers dans chaque wilaya (ou chaque mou-ghata), le degré de corrélation qui existe entreces deux varuables été examiné. Deux des anti-gènes principaux que sont le BCG et le DTC3ont été pris en considération. Dans l’hypothèseque ce sont principalement les infirmiers qui as-surent les services de vaccination et de préven-tion, lorsque l’on rapporte le nombre total d’en-

0

20

40

60

80

100

120

Assaba

Gorgol

HEG

Brakna

Guidimakha

Tagant

HEC

Adrar

Trarza

Tiris Z.

NKTT

NDB

Inchiri

PEV : Nombre de DTC3 par infirmier

Graphique 5.1 : Efficience de la vaccination – Nombre de DTC3 par infirmier

Source : Supervision Intégrée 2000.

Page 106: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

88 Santé et pauvreté en Mauritanie

fants ayant reçu l’antigène BCG au nombre to-tal d’infirmiers, on obtient un coefficient de cor-rélation moyen de 0,51, signifiant que 51 % desdifférences observées entre les Wilayas dans le

nombre d’enfants vaccinés par le BCG sontexpliqués par le nombre d’infirmiers disponiblesdans la région. Il en est de même pour le DTC3avec un R2 à 0,58 (figures 5.3a et 5.3b).27

Efficience technique des Infirmiers

0

20

40

60

80

100

120

Assaba

Gorgol

HEG

Brakna

Guidimakha

Tagant

HEC

Adrar

Trarza

Tiris Z.

NKTT

NDB

Inchiri

Nom

bre

de D

PC3

par

infir

mie

r

0

10

20

30

40

50

60

Taux de couverture vaccinale adequate

PEV : Nombre de DTC3 par infirmier Taux de couverture vaccinale adéquate (%)

Graphique 5.2 : Efficience de la vaccination en relation avec le taux de couverture vaccinale

Source : Supervision Intégrée 2000.

y = 126.21x - 101.81R 2 = 0.5122

-1000

0

1000

2000

3000

4000

5000

0 5 1 0 15 20 25

Nombre total d'infirmiers

Nom

bre

tota

l d'e

nfan

ts a

yant

re

cu l'

antig

ene

BCG

Graphique 5.3a : Nombre total d’enfants avant reçu le BCG en relation avec le nombre total d’infirmiers

Source : Supervision Intégrée 2000.

Page 107: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience des services de santé en Mauritanie 89

Par contre si l’on calcule le ratio du nombretotal d’antigènes BCG administrés aux enfantspar infirmier par rapport au nombre total d’in-firmiers, la relation devient plus lâche, avec unR2 très faible de 5 %. Ceci pourrait laisserpenser que certains infirmiers ont vacciné plusd’enfants que d’autres. Une explication alter-native et plus convaincante peut être est que,du fait que beaucoup de structures de Santén’ont souvent qu’un ou deux infirmiers, onobserve une concentration du nuage de pointsdans la partie gauche de la courbe rendant leR2 très faible. Dans ce cas, on devrait lire lacourbe « verticalement », en ce sens qu’uneconcentration de points dans le cadrant supé-rieur gauche du graphique signifie une plusgrande efficacité. Dans la figure 4 ci-dessous,on observe que beaucoup de centres et postesde Santé ont entre 1 et 6 infirmiers, et que ceuxdisposant de 2 infirmiers réalisent souvent debons niveaux de performance. Ce résultat peutaussi aisément se comprendre si d’autres caté-gories de personnel que les seuls infirmiers ad-ministrent aussi les vaccins aux enfants (afin depallier le déficit d’infirmiers) ou s’il y a des rup-tures de stocks de vaccins qui viennent entraver

la performance individuelle des infirmiers,comme c’est souvent le cas dans le système deSanté mauritanien

Le tableau 5.3 résume la performance dusystème de Santé mauritanien en termes deSanté préventive, en relation avec le nombred’infirmiers d’Etat et médico-sociaux. L’ana-lyse au niveau régional montre qu’en termes denombre total de vaccins administrés aux en-fants, les infirmiers des zones riches commeNouakchott sont plus performants avec 372vaccins par infirmier, suivis de ceux de Nouad-hibou (253) et de l’Adrar (227). Les taux lesplus faibles s’observent dans le Hod El Gharbi(53) et l’Assaba (87), les régions les pluspauvres. Les mêmes tendances s’observentpour le total des vaccinations, y compris cellesdes femmes enceintes.

Efficience technique de l’accouchementet de la consultation prénatale dans les services de santé maternelle etreproductive

L’efficience technique des services de la repro-duction a également été appréciée en compa-

y = 72.011x - 46.42R 2 = 0.5814

-500

0

500

1000

1500

2000

0 5 1 0 15 20 25

Nombre total d'infirmiers

Nom

bre

tota

l d'e

nfan

ts a

yant

re

cu le

DTC

3

Graphique 5.3b : Nombre total d’antigènes DTC3 administrés par infirmier en relation avec le nombre totald’infirmiers

Source : Supervision Intégrée 2000.

Page 108: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

90 Santé et pauvreté en Mauritanie

rant le nombre (ou les ratios) de sages-femmes(et d’auxiliaires si nécessaire) avec le nombrede CPN ou d’accouchements assistés. En ce quiconcerne les accouchements assistés, Nouak-chott est de loin la région où les femmes sont leplus assistées par du personnel médicalementformé durant leur accouchement, suivi de Trar-za et de Nouadhibou, autres régions riches. Leswilayas pauvres comme l’Assaba et le Gorgolont toutefois des taux plus élevés que certaines

régions moyennement riches comme l’Adrar oule Tiris Zemmour.

Afin de mieux évaluer la performance, ilconvient de rapporter ces chiffres globaux aunombre total de sages-femmes et/ou d’auxi-liaires. Selon les résultats de la Supervision In-tégrée 2000, en termes d’accouchements assis-tés par sage-femme, la région de Guidimakha,région classée pauvre, vient en tête avec envi-ron 1871 accouchements assistés par sage-

y = 8.8709x + 23.216R2 = 0.0535

0

200

400

600

800

1000

1200

0 5 1 0 15 20 25

Nombre total d'infirmiers

Nom

bre

de B

CG a

dmin

istré

s pa

r inf

irmie

r

Graphique 5.4 : Nombre total d’antigènes BCG administrés par infirmier en relation avec le nombre totald’infirmiers

Source : Supervision Intégrée 2000.

Tableau 5.3 : Production des Services de Santé de la Prévention en Mauritanie en 2000.

Total Infirmiers(IE+IMS) BCG DTC3 Polio3 Rouvax

Quantité totalede vaccins –

enfants

VAT 2 etplus –

femmes

Total vaccinsenfants+femmesenceintes (VAT)

Assaba 58 1586 1156 1274 1060 5076 506 5582Gorgol 35 3086 1522 1581 1774 7963 1575 9538HEG 25 334 354 352 276 1316 791 2107Brakna 52 2269 1616 1727 1613 7225 0 7225Guidimakha 34 845 1000 1000 465 3310 626 3936Tagant 9 575 511 468 311 1865 215 2080HEC 62 1574 881 856 761 4072 1737 5809Adrar 19 1122 1013 1013 814 3962 1975 5937Trarza 57 1993 1768 1737 1906 7404 2386 9790Tiris Z. 26 1410 1124 1124 1100 4758 1629 6387NKTT 138 18578 12038 11325 9432 51373 8065 59438NDB 22 1649 1382 1413 1128 5572 1217 6789Inchiri 11 300 150 150 120 720 850 1570Note : IE : Infirmier d’Etat ; IMS : Infirmier Médico-Social.Source : Supervision Intégrée 2000.

Page 109: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience des services de santé en Mauritanie 91

femme, suivi du Gorgol (891), du Hod ElGharbi (471) et du Hodh Echargui (427),toutes des régions plus ou moins pauvres. Ce-pendant, il se peut que ce résultat soit le faitd’une plus faible disponibilité de sages-femmesdans les régions pauvres. Dans l’Inchiri, régionclassée la plus riche, une sage-femme n’assisteen moyenne que 118 femmes au moment del’accouchement, soit 16 fois moins que la ré-gion la plus performante. A Nouakchott, autrerégion riche, le chiffre est de 380. Le chiffre leplus faible (12) a été observé en 2000 dans larégion de l’Adrar qui est une région moyenne-ment riche. Contrairement à ce qui est observépour les infirmiers et la vaccination, il sembleque le personnel sage-femme est particulière-ment performant dans certaines des régions lesplus démunies. Il serait toutefois difficile depenser qu’une ou deux sages-femmes puissentà elles seules assumer la charge de tous les ac-couchements dans les régions pauvres, sansl’aide des auxiliaires d’accouchement, spéciale-ment formées pour les assister. Le résultatobservé est donc à prendre avec précaution. Lavraie question est de savoir pourquoi le person-nel sages-femmes dans les régions relativementbien dotées comme le Tiris Zemmour ne sontpas performantes. Cela est certainement dû (oudu moins en partie) au fait qu’elles sont détour-nées, comme nous l’avons constaté dans le cha-pitre précédent, vers d’autres tâches, commeles tâches administratives.

Une autre piste concerne la qualité des soinsqu’elles offrent qui semble si mauvaise que lesfemmes mauritaniennes désertent les servicesde la reproduction dans les wilayas concernésdu fait d’un mauvais traitement. Enfin, les pro-blèmes de rupture des stocks de médicamentset de consommables semblent fortement affec-ter la qualité la qualité des soins. Ce sont là,des voies à investiguer plus en détail par les au-torités sanitaires mauritaniennes et les agentschargés de l’enquête annuelle de la SupervisionIntégrée.

Le tableau 5.4 ci-dessous résume la produc-tion des services de Santé de la reproduction en

2000, avec un penchant favorable aux wilayasriches.

Malgré tous les problèmes de déficit desages-femmes et de rupture de stock de médica-ments, quel est l’efficience intrinsèque dessages-femmes dans les structures de Santé enMauritanie ?

Le graphique 5.5 ci-dessus indique qu’au ni-veau des wilayas, il existe une relation forteentre le nombre d’accouchements assistés et lenombre total de sages-femmes, avec un R2 éle-vé de 96 %, suggérent donc que l’essentielsdes accouchements assistés sont effectués parles sages-femmes. Cependant, l’analyse au ni-veau des centres et postes de santé des mougha-tas ne confirme pas une telle relation(R2=11 %). De ce fait, l’évidence s’impose quecet indicateur reflète une distorsion impor-tante, dans la mesure où dans les régionspauvres (n’ayant par exemple qu’une ou deuxsages-femmes), les accouchements sont assistéségalement par du personnel moins qualifié queles sages-femmes. En effet, dans les zonespauvres, d’autres catégories de personnel, dontles auxiliaires d’accouchement, se révèlent plusefficientes que les sages-femmes dans l’assis-tante aux femmes lors de l’accouchement.

Notre analyse s’est aussi intéressée à larelation entre les CPN et les accouchements enmilieu de soins, le tout étant de savoir si lesCPN sont positivement associées aux ac-couchements assistés. Une réponse positiveimpliquerait qu’il existe un lien fort entre la ca-pacité à amener les femmes à consulter en CPNet celle de les amener à accoucher dans un en-vironnement assisté. En Mauritanie, commedans beaucoup de pays de la sous-région, l’uti-lisation des services d’accouchement est beau-coup plus faible que celle des CPN. Graphique-ment, on peut visualiser la relation entre lenombre de CPN (nouvelles) et le nombre d’ac-couchements assistés au niveau des régions (fi-gure 5.6). On remarque une relation apparem-ment forte, avec un R2 de près de 92 %. Celasuggère donc que l’intégration des services pré-natals et des services d’accouchement est très

Page 110: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

92 Santé et pauvreté en Mauritanie

Tabl

eau

5.4

: Pro

duct

ion

des

Serv

ices

de

Sant

é de

la R

epro

duct

ion

en M

auri

tani

e en

200

0.

Médecins

Sage femmes

Auxiliaires

Nombre de CPNnouvelles

Nombre degrossessesattendues

Nombred’accouchementsassistés

Tauxd’accouchementsassistés

Nombred’acceptantes decontraception

Nombre defemmes en âge deprocréer

Taux d’utilisationdes méthodescontraceptives

Nombre de décèsliés àl’accouchement

% de décès liés àl’accouchement

Nombre de mortsnés

% de morts nés

Nombre d’enfantsnés avec un poids< 2,5 kg

Nombre denaissancesvivantes

% d’enfants nésavec un poids <2,5 kg

Nombre degrossesses àrisque dépistées

% de grossesses àrisque dépistées

Assa

ba6

419

4 41

66

934

1 48

921

.48%

1 00

733

487

3.01

%0

0.00

%2

0.13

%19

1487

1.28

%40

0.91

%Go

rgol

22

213

842

5 16

71

782

34.4

9%47

624

957

1.91

%1

0.06

%0

0.00

%17

017

829.

54%

540

14.0

6%HE

G1

16

1 00

02

106

471

22.3

7%18

510

170

1.82

%0

0.00

%0

0.00

%40

471

8.49

%27

727

.70%

Brak

na6

1138

2 18

55

301

1 53

128

.88%

718

2560

32.

80%

20.

13%

00.

00%

151

1531

9.86

%41

619

.04%

Guid

imak

ha1

112

1 78

11

690

1 87

111

0.74

%19

681

602.

40%

80.

43%

00.

00%

104

1871

5.56

%60

3.37

%Ta

gant

22

1382

23

062

311

10.1

6%42

614

788

2.88

%0

0.00

%0

0.00

%1

311

0.32

%61

7.42

%HE

C6

426

3 64

65

717

1 70

829

.88%

1 38

027

611

5.00

%7

0.41

%0

0.00

%85

1708

4.98

%90

2.47

%Ad

rar

42

516

93

746

240.

64%

168

1809

20.

93%

00.

00%

00.

00%

324

12.5

0%0

0.00

%Tr

arza

611

386

507

10 4

073

414

32.8

0%4

193

5026

68.

34%

00.

00%

00.

00%

131

3414

3.84

%25

4239

.07%

Tiris

Z.

83

251

209

2 27

41

189

52.2

8%1

140

1098

410

.38%

40.

34%

00.

00%

5711

894.

79%

685.

62%

NKT

T36

5711

517

087

32 0

7821

681

67.5

9%36

090

1549

2923

.29%

50.

02%

30.

01%

677

2167

83.

12%

1526

8.93

%N

DB10

928

3 38

65

784

1 95

833

.85%

376

2793

61.

35%

10.

05%

10.

05%

179

1957

9.15

%60

617

.90%

Inch

iri1

14

8062

311

818

.94%

8030

092.

66%

00.

00%

10.

85%

2311

719

.66%

45.

00%

Tota

l89

108

350

46,1

3084

888

37,5

4744

.23%

46,4

3540

9993

11.3

3%28

0.07

%7

0.02

%1,

640

3754

04.

37%

6,23

013

.51%

Sour

ce: S

uper

visi

on In

tégr

ée 2

000.

Page 111: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience des services de santé en Mauritanie 93

forte dans le pays et qu’il existe une justifica-tion à promouvoir la consultation prénatalecomme une stratégie d’entrée à l’accouchementassisté.

Cependant l’analyse au niveau des mougha-tas donne un R2 plus faible de 34 %, suggérantque cet effet d’attraction observé en moyenne,n’est pas toujours vérifié dans tous les centres etsurtout dans les postes de santé. De même,quand on rapporte ces résultats en termes de ra-tios par personnel, on ne remarque qu’unefaible relation entre les CPN nouvelles par sage-femme et le nombre d’accouchements assistéspar sage-femme (R2 de 49 %) soulignant en-core une fois l’implication d’autres types de per-sonnel que les sages-femmes, surtout en zonerurale, dans la provision de ces deux services.28

Afin de compléter cette section, il serait im-portant d’analyser dans le futur les relationsentre le nombre (ou le pourcentage) du personnelféminin et les services prénatals et d’accouche-ments assistés. Plus encore, non seulement la pré-sence de personnel féminin peut être favorable àl’utilisation des services de la reproduction, mais

elle pourrait être aussi un atout dans la provisiondes services infantiles et curatifs.

Analyse de l’ensemble des services produits selon le rendement global ou un indice de performance

Afin de prendre en compte la complexité desservices offerts et les interactions entre les di-vers personnels médicaux, une analyse plussynthétique a été menée sur deux fronts : lepremier en construisant un Indice Synthétiquede Performance (ISP)29, le deuxième en repor-tant la production globale (le nombre total decontacts) au nombre du personnel dans lastructure de Santé.

La classification des régions selon l’ISPmontre que Guidimakha, région pauvre, vienten tête tandis que l’Inchiri, région plus richevient en dernière position. Toutefois, cette ana-lyse basée sur l’ISP, effectuée au niveau des wi-layas ne montre qu’une faible relation entre cetindicateur et le total du personnel, avec un R2 de5 % (notre modèle n’explique que 5 % des

Efficience Technique des Sages-Femmes

y = 373.14x - 211.69R 2 = 0.9674

0

5000

10000

15000

20000

25000

0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0

Nombre total de Sages-Femmes

Nom

bre

tota

l d'

acco

uche

men

ts A

ssis

tes

Graphique 5.5 : Nombre total d’accouchements assistés en rapport avec le nombre total de sages-femmes auniveau des wilayas de la Mauritanie en 2000.

Source : Supervision Intégrée 2000.

Page 112: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

94 Santé et pauvreté en Mauritanie

variations de l’ISP. Ceci peut traduire un man-que d’équilibre (de coordination entre le person-nel médical et les autres types de personnel (per-sonnel dit de soutien)). Ceci peut aussi être dûtout simplement à la conception de l’indice ou àla faible taille de l’échantillon.

La deuxième analyse est basée sur la relationentre le nombre de contacts et le nombre depersonnel disponibles. Le coefficient de corré-lation obtenu dans la relation entre le nombretotal de contacts et le nombre total du person-nel est élevé, de l’ordre de 73 %, ce qui mon-

Efficience technique des Services de laReproduction

y = 1.2236x - 1453.5R 2 = 0.9171

-5000

0

5000

10000

15000

20000

25000

0 5000 10000 15000 20000

Nombre de CPN nouvelles

Nom

bre

d'ac

couc

hem

ents

as

sist

és

Graphique 5.6 : Relation entre les CPN et le nombre d’accouchements assistés au niveau des wilayas mauritaniens

Source : Supervision Intégrée 2000.

Efficience technique des Wilayas de la Mauritanie

y = 1.0496x + 46.848R2 = 0.0458

0 50

100 150 200 250 300 350 400

0 2 0 4 0 6 0 8 0 100

Total Personnel

Indi

ce S

ynth

etiq

ue d

e Pe

rform

ance

Graphique 5.7 : Indice Synthétique de Performance en rapport avec le nombre total de personnel au niveau des wilayas.

Source : Supervision Intégrée 2000.

Page 113: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience des services de santé en Mauritanie 95

tre l’existence d’une relation significative entreles deux indicateurs (graphique 5.8).

En conclusion à cette première approche,l’étude de l’efficience technique des structuresde Santé en Mauritanie semble indiquer, par laméthode bivariée, que le personnel dans les ré-gions les plus pauvres est moins efficient en gé-néral que celui des régions les plus riches,même si pour certains indicateurs il n’apparaîtpas de tendance claire.

Analyse multivariée de l’efficiencetechnique : approche par les modèlesde frontière de production stochastique

La performance d’une structure de Santé est unphénomène multidimensionnel du fait de lamultitude de services offerts, de la complexitédes interrelations entre les différents agents,etc. Le meilleur moyen de capter le plus fidèle-

ment possible ces relations est de se baser surune analyse multivariée. Nous avons choisi laméthode paramétrique de la frontière de pro-duction stochastique30.

Problématique du modèle de frontièrede production stochastique

L’analyse par la méthode de frontière deproduction stochastique est une technique quiconsiste à mesurer l’efficience relative d’ungroupe d’unités organisationnelles (c’est à direun groupe d’unités utilisant un certain nombred’intrants pour atteindre le même niveau deproduction). La méthode se base sur la régres-sion, mais plutôt que de tracer une lignemoyenne à travers les données comme le fait laméthode des Moindres Carrés Ordinaires, unefrontière est calculée. On mesure alors la dis-tance de chaque unité par rapport à cette fron-tière.

y = 767.57x + 762.78R 2 = 0.7308

0 10 000 20 000 30 000 40 000

50 000 60 000 70 000 80 000

90 000

0 2 0 4 0 6 0 8 0

Total personnel

Nom

bre

tota

l de

cont

acts

Graphique 5.8 : Nombre total de contacts par rapport au nombre total du personnel dans la structure de Santéau niveau des moughatas de la Mauritanie.

Source : Supervision Intégrée 2000.

Page 114: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

96 Santé et pauvreté en Mauritanie

Modèle de Battese et Coelli (1995).

La spécification de Battese et Coelli (1995) dela forme ci-dessous est utilisée:Yit = xitβ + (Vit – Uit), i=1, ..., N ; t=1, ... ,Tavec t représentant le temps et les variablescomme précédemment définies. Ici, les Ui sontaussi iid mais avec une troncation à zéro, c’est-à-dire suivant une distribution N(mit,σU2) où :mit = zitδ, zit est un vecteur p×1 de variablesqui peuvent influencer l’efficience de la firme;et δ est un vecteur 1×p de paramètres à estimer.

Dans le cas de la Mauritanie, nous avonsnormalisé le temps à 1. Y est l’output, c’est-à-dire le nombre total de contacts. La variableexplicative (X) de la fonction de production estle nombre total de personnel, le nombre deradios, de laboratoires, de fauteuils dentaires,etc.31 Les variables explicatives (Z) de la fonc-tion de l’efficience technique sont toutes lesvariables qui à notre sens ont une influence surl’efficience technique des structures sanitaires.Ce sont par exemple : le fait que le centre dis-

pose ou non de moyens de transport, d’eau,d’électricité, le nombre de jours de rupture destock des vaccins et médicaments, le profil épi-démiologique de la région, les ressourcesfinancières, le degré de supervision, le degré deréférence, la qualité du personnel, etc.

Les résultats se présentent comme suit:La classification des régions selon la mé-

thode de Battese et Coelli fait ressortir lesstructures de Trarza, région riche, commeétant les plus performantes, étant donné leursinputs et les contraintes auxquelles elles fontface. Les centres et postes médicaux deNouakchott sont également très performantsselon le modèle et se positionnent en deuxièmeposition. Par contre, ceux de la région la plusriche, Inchiri, sont en dessous de l’efficiencemoyenne. Les structures des régions les pluspauvres comme l’Assaba ou le Gorgol sonttoutes au-dessus de l’efficience moyenne, sug-gérant qu’elles utilisent rationnellement leursressources, malgré les contraintes auxquelleselles font face.

Les premiers modèles ont été simultanément présentés par Aigner, Lovell et Schmidt (1977) et parMeeusen et van den Broeck (1977).Le modèle général est de la forme:Yi = xiβ + (Vi – Ui), i=1,…,N,où Yi est la production (ou le logarithme de la production) de la firme i; xi est un vecteur k×1 (destransformations) des quantités utilisées d’inputs de la firme ; β est un vecteur de paramètresinconnus; les Vi sont des variables aléatoires qu’on suppose iid. N(0,σv

2)1, et indépendantes des Uiqui sont des variables aléatoires non-négatives qu’on suppose représenter l’inefficience technique enproduction et qu’on suppose iid |N(0,σu

2)|1.Partant de ce modèle général, les auteurs ont poussé leurs analyses dans plusieurs directions.

Le logiciel FRONTIER a été utilisé pour l’analyse. Le programme calcule les prédictions desefficiences techniques de chaque unité de production, à partir de l’estimation d’une frontière de(possibilités) de production qu’on suppose stochastique du fait de la présence du terme d’erreur V quiprend en compte les chocs aléatoires et les erreurs de mesure. L’efficience technique est donnée par laformule :EFFi = E(Yi|Ui, Xi)/ E(Yi|Ui=0, Xi), 0 ≤ EFFi ≤ 1

La frontière est dérivée en utilisant la paramétrisation de Battese et Coelli (1977) qui consiste àremplacer σV

2 et σU2 par σ2=σV

2+σU2 et γ=σU

2/(σV2+σU

2) qui permettent de donner les valeursinitiales dans le processus d’itérations utilisant l’algorithme de Davidon-Fletcher-Powell (DFP).

Page 115: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience des services de santé en Mauritanie 97

Une spécification plus moderneLes résultats de l’estimation de l’efficience

technique dans le cas de la Mauritanie sontdonnées dans le tableau 5.6.

Le tableau 5.6 montre que les sages-femmesont le plus grand impact en termes de produc-tion de Santé. Augmenter le total du personneld’une sage-femme accroît le nombre total decontacts de 2777 points de façon significative.Elles sont suivies des infirmiers des deux caté-gories et des médecins, quoique le coefficientne soit pas significatif pour ces derniers. Lestechniciens et les auxiliaires semblent avoir cu-rieusement un effet négatif sur le niveau deproduction; ceci s’explique certainement par lefait que ces catégories sont plus souvent dansles zones à faible accès qui ont une demandepotentielle moindre.

Les variables possibles qui peuvent agir surl’efficience technique du personnel appa-raissent être : l’environnement de travail (cap-tée ici par les variables eau, latrines et véhi-cule), la disponibilité des intrants (BCG,aspirine et chloroquine) et la qualité intrin-sèque du personnel (captée ici par le nombre deréférences). Accroître chacun de ces intrants ré-duit l’inefficience moyenne E(u) et sa varianceV(u). Les variables z les plus significativessemblent être celles captant l’environnement detravail. La mise à la disposition du personneld’un point d’eau supplémentaire réduit l’ineffi-cience technique moyenne de 289.9 points.L’effet est tout aussi significatif pour les véhi-cules (241.694 points).

Du fait de la nature très instable des modèlesde frontière stochastique, les résultats obtenus

Tableau 5.5 : Estimation de l’efficience technique selon le modèle de frontière de production de Battese et Coelli (1995).

Firme représentative Estimation de l’efficience

Assaba 0.87899655E+00Gorgol 0.96599789E+00Hod El Gharbi 0.91587125E+00Brakna 0.89841409E+00Guidimakha 0.96985620E+00Tagant 0.70990567E+00Hodh Echargui 0.98967586E+00Adrar 0.78732549E+00Trarza 0.99941910E+00Tiris Zemmour 0.65278585E+00Dakhlet Nouakchott 0.99400318E+00Dakhlet Nouadhibou 0.85052910E+00Inchiri 0.71099973E+00Efficience moyenne 0.87106000E+00Estimations finales par laméthode de maximum devraisemblance coefficient Ecart-type t-ratio

Total personnel 0.41392925E+03 0.10549083E+01 0.39238412E+03Radios de communication 0.16345103E+03 0.18179229E+02 0.89910867E+01Radiographie fonctionnelle 0.28721545E+03 0.78974279E+01 0.36368228E+02Fauteuil dentaire 0.50167645E+04 0.10389988E+01 0.48284603E+04Laboratoire –0.15561522E+04 0.10341673E+01 –0.15047393E+04Véhicules –0.51903450E+03 0.10005427E+01 –0.51875297E+03Constante –0.11734676E+03 0.13700113E+01 –0.85653864E+02Note : logarithme de la fonction de vraisemblance = –0.11071299E+03Source : Données issues de la Supervision Intégrée 2000.

Page 116: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

98 Santé et pauvreté en Mauritanie

ici ont besoin d’être corroborés et complétéspar des analyses plus poussées. La taille del’échantillon doit notamment être augmentéede façon significative. De même, les enquêtescomme la Supervision Intégrée doivent collec-ter, au moins une fois l’an, des informations re-latives aux caractéristiques du personnel, auxincitations qui leur sont offertes, aux institu-tions et au système de gouvernance qui pré-valent au sein des structures sanitaires, la su-pervision dont fait l’objet le personnel deSanté, la taille du secteur privé à Nouakchott etdans les grandes villes, etc.

En conclusion à cette partie, l’analyse multi-variée, d’abord par la construction d’un ISP,puis par la prise en compte de modèles écono-métriques plus sophistiqués semble indiquer lamême tendance, notamment que le personneldans les régions les plus riches, sauf l’Inchiri,est plus efficient par rapport à ceux des autresrégions plus pauvres du pays. Le personnel deNouakchott, selon les diverses techniques utili-sées, semble le plus performant. Ceci contrasteavec plusieurs résultats obtenus dans d’autrespays, notamment le Tchad, où le personneldans les régions pauvres est beaucoup plus ef-

ficient que celui des régions riches. Mais dansle cas mauritanien, il existe une très forteinégalité entre régions en matière de répartitiondu personnel de Santé, les sages-femmes sur-tout. Cette situation couplée avec le manque demédicaments et de vaccins, ainsi que de maté-riel médical en général dans les structures péri-phériques et rurales des zones pauvres, et lafrustration du personnel, dans un contexted’une faible demande, réduisent mécanique-ment la performance des structures sanitairesdes wilayas et moughatas pauvres. Quelques-unes, malgré cela, arrivent à obtenir des résul-tats appréciables, si l’on tient compte des con-traintes ; le Gorgol notamment. Ces structuresméritent une attention et un soutien plus ac-crus des autorités sanitaires mauritaniennes.

L’estimation de l’efficience technique des di-verses catégories de personnel montre enfinque les sages-femmes sont les plus perfor-mantes en termes de qualité des soins, suiviesdes infirmiers et des médecins, et que l’amélio-ration du cadre de travail du personnel de San-té est une condition sine qua none d’améliora-tion de sa productivité.

La méthode de Battese et Coelli (1995) est une méthode à deux étapes : – on fait d’abord une estima-tion du modèle de frontière stochastique et l’efficience technique des firmes en ignorant l’effet des va-riables z ; – ensuite, on analyse la variation des niveaux d’efficience en fonction de z, en régressant unemesure de l’efficience sur les variables z. Cette méthode produit des résultats biaisés. La solution à ceproblème consiste à estimer le modèle en une seule étape (Wang et Schmidt, 2002 ; Caudill et Ford,1993).

Dans le modèle de Wang par exemple, l’inefficience est estimée comme suit :u(z,σ) = h(z,δ)u

où u est l’inefficience technique ayant une distribution semi-normale N(0, σu (z'δ)2)+) tronquée à zéroà gauche, z et δ des facteurs qui agissent sur elle ; h(.)≥0 est la fonction d’échelle32, et u*, la distribu-tion de base, est indépendante de z. Cette méthode (the scaling property initiée par Simar, Lovell et Van-den Eeckaut en 1994) permet notamment de visualiser et calculer l’effet des variables z sur l’efficiencetechnique sans avoir à faire des hypothèses sur la fonction de base, ce que ne permettait pas le modèlede Battese et Coelli.

Page 117: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience des services de santé en Mauritanie 99

Tableau 5.6 : Résultats de l’estimation de l’efficience technique par la méthode à une étape au niveau des postesde Santé des moughatas de la Mauritanie.

Total Contacts Coefficients [95 % Intervalle de Confiance]

Médecins 477.54 –1140.35 2095.42Techniciens –30.62 –1023.31 962.07Sages-femmes 2777.06*** 1890.76 3663.35IE 1900.66*** 1161.62 2639.71IMS 1664.04*** 952.7 2375.37Auxiliaires –332.26* –689.81 2530.3Autres 227.78 –97.86 553.42Constante 1902.59* –36.98 3841.26HscaleEau –0.187 –1.13472 .7601262Latrines –0.05 –.5391035 .3484041Véhicule 0.156 –.3126685 .6249782Rupture BCG –0.006 –.0206467 .0077766Reference –0.062 –.1949002 .069858Rupture Aspirine –0.002 –.0049058 .0015509Rupture Chloroquine 0.001 –.003759 .0054187Significativité aux seuils * p < 0.1 ** p<0.05 *** p< 0.01Note : Nombre d’observations =162; Wald chi2(7) = 273.23 ; Prob > chi2 = 0.0000; Log likelihood = -1472.9454 ; hscale est une fonction d’échelle à la Wang (2002).IE : Infirmier d’Etat ; IMS : Infirmier Médico-social ; Effet marginal des variables z sur l’espérance moyenne inconditionnelle de l’inefficience E(u) selon les conditions de premier ordre :L’effet marginal moyen de l’eau sur incond E(u) est -289.8955.L’effet marginal moyen des latrines sur incond E(u) est -147.58077.L’effet marginal moyen des véhicules sur incond E(u) est 241.694.L’effet marginal moyen de la rupture du BCG sur incond E(u) est -9.9601191.L’effet marginal moyen de la référence sur incond E(u) est -96.769117.L’effet marginal moyen de la rupture de l’aspirine sur incond E(u) est -2.5963329.L’effet marginal moyen de la rupture de la chloroquine sur incond E(u) est 1.2843915.Effet marginal des variables z sur la variance inconditionnelle de l’inefficience V(u) selon les conditions de premier ordre :L’effet marginal moyen de l’eau sur incond V(u) est -3.635e-16.L’effet marginal moyen des latrines sur incond V(u) est -1.851e-16.L’effet marginal moyen des véhicules sur incond V(u) est 3.031e-16.L’effet marginal moyen de la rupture du BCG sur incond V(u) est -1.249e-17.L’effet marginal moyen de la référence sur incond V(u) est -1.213e-16.L’effet marginal moyen de la rupture de l’aspirine sur incond V(u) est -3.256e-18.L’effet marginal moyen de la rupture de la chloroquine sur incond V(u) est 1.610e-18.u est l’inefficience, E(u) l’inefficience espérée et V(u) la variance de l’inefficience.Source : Supervision Intégrée 2000.

Page 118: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf
Page 119: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

CHAPTER 6

Efficience et équité de la dépense pulique de santé

’économie de la Mauritanie, pays àfaible revenu (le PIB par habitant estde US$350), est dépendante essen-tiellement de ses ressources naturelles,

en particulier de la pêche et des mines. La basefiscale est réduite mais le niveau des recettes del’Etat Mauritanien est malgré tout relativementélevé en comparaison avec celui des pays voi-sins, essentiellement du fait des revenus de lacession des droits de pêche. Le niveau des re-cettes publiques est donc plutôt comparable àcelui des pays à plus forte base de ressourcestels que le Cameroun ou le Sénégal, et est beau-coup plus élevé que dans les pays sahéliens àgéographie comparable, tels que le Tchad et leMali.

En terme de structure, la fiscalité maurita-nienne est essentiellement indirecte, avec uneprédominance de la fiscalité de porte. La Mau-ritanie est également un pays fortement endet-té. La remise de dette dans le cadre de l’initia-tive PPTE devrait cependant ramener le servicede la dette à baisser de près de 50 % pour at-teindre un niveau soutenable. Les perspectivesde croissance fiscale à moyen et long termessont donc quelque peu prometteuses. Le niveaude croissance économique dépendra cependantfortement de la capacité de la Mauritanied’étendre sa base de production et d’exporta-tion au-delà des secteurs miniers et de la pêche,et de diversifier sa production agricole. Le tou-risme et les services liés à l’exploitation desnouvelles technologies sont deux domaines ex-plorés par le gouvernement de Mauritaniepour soutenir la croissance.

Augmentation reguliere de la dépense publique au cours des 10 dernières années

Entre 1990 et 2000, les recettes publiques ontaugmenté régulièrement en relation avec lacroissance du PIB. Tout au long de la période,ces recettes sont restées à un niveau élevé, attei-

101

L

Tableau 6.1 : Recettes internes en proportion du PIB— (US$) Comparaison régionale

PIB parhabitant

Recettes internes enproportion du PIB

Mauritanie 350 23.1 % (2000)Cameroun 550 20 %Sénégal 480 17,3 % (1999)Niger 180Mali 230 15 % (2000)Tchad 200 8 % (2000)Guinée 410 11 % (1999)Source : Banque mondiale 2000

Page 120: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

102 Santé et pauvreté en Mauritanie

gnant plus de 25 % du PIB en 1996 et 1997.Elles ont cependant cru quelque peu plus lente-ment que ce dernier, et se situent au cours desdernières années aux environ de 23 % du PIB.Ces recettes ont cependant été utilisées de fa-çon croissante pour le paiement du service dela dette. L’augmentation des dépenses de fonc-tionnement et d’investissement de l’Etat a étémoindre que celle des recettes dans cette pé-riode, (100-110 %) tandis que le paiement dela dette était lui multiplié par un facteurquatre. Le processus de remise de la dette a ce-pendant abouti en 2001 à diminuer le paie-ment des intérêts de cette dette et à augmenterle niveau des recettes. L’atteinte du pointd’achèvement de l’Initiative PPTE en 2002 de-vrait aboutir à réduire le service de la detted’environ 50 % et à créer un espace fiscal sub-stantiel qui permettra l’augmentation des dé-penses, en particulier dans les secteurs sociaux.Le tableau 5.3 ci-dessous basé sur des projec-tions effectuées par la Banque mondiale et leFMI montre un potentiel d’augmentation de

ces dépenses de près de 60 % entre 1996 et2004. La création de cet espace budgétaireoffre pour les années à venir une opportunitéd’utiliser le financement marginal pour amélio-rer la performance des secteurs sociaux. Les fi-nancements additionnels pourront ainsi, s’ilssont bien orientés, améliorer l’efficiencecomme l’équité de la dépense de santé. Cetteimportante croissance implique cependant quele gouvernement mauritanien dispose de l’en-semble des outils analytiques et stratégiquesnécessaires à la prise de décision en terme d’al-location des ressources dans ces secteurs.

Evolution de La dépense publique desanté et comparaison avec la depensed’education

Tout au long des dix dernières années, les dé-penses publiques récurrentes et totales de santéont augmenté régulièrement en terme nominald’environ 12 % et 25 % respectivement par

Tableau 6.2 : Evolution de la Recette et de la Dépense publique en Mauritanie 1990-2000

Recettes publiques ** Dépenses Publiques **

Recettes propres

Services de la dette

PIB * termes

courants UM Mns

Termes constants UM Mns, prix 1985 Population

PIBpar hbt, courant

PIBpar hbt, constant Total % PIB

Recettes extérieures

Fonc-tionne-ment Interet Capital Investment

1990 82200 1980979 41494 20231 24.6% 7100 15565 1831 4084 84661991 92619 60944 2037149 45465 29916 16629 2079 5197 101081992 99700 61982 2095421 47579 29579 18579 2047 3004 143721993 114500 65381 2155862 53111 30327 28960 25.3% 7886 19482 4670 12920 180441994 126900 68393 2218542 57199 30827 29629 23.3% 3897 19573 3650 8500 150511995 138600 71484 2283533 60695 31304 33221 24.0% 3380 20240 4480 11360 164181996 153112 75510 2350910 65128 32119 44718 29.2% 1560 21143 4930 12510 118611997 166484 77899 2420760 68773 32179 44834 26.9% 1311 22167 4923 13560 144221998 188903 80411 2493185 75767 32252 44501 23.6% 2889 25630 6615 18110 162901999 200692 83843 2568007 78150 32649 50493 25.2% 5707 28542 7170 17520 179712000 223307 88019 2645050 84424 33276 51676 23.1% 3831 31762

Croissance 172% 44% 34% 103% 11% 155% -6% -46% 104% 292% 329% 112%

A/ La présentation est adaptée à la nomenclature de la Mauritanie.B/ Comprenant les recettes de toutes les sources, incluant taxes, tarifs, permis, etc.

* Source : DPE/MAED.** Source : Direction du Budget/DPE.

Page 121: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience et équité de la dépense publique de santé 103

an pour atteindre 5,187 millions d’ouguiya en2000, soit environ US$8 par habitant et par an(voir Tableau 6.4). En proportion du PIB, ladépense de santé a progressé de 1,31 % à 2,3% entre 1990 et 2001. Cette dépense situe laMauritanie dans le groupe des pays à dépensede santé moyenne pour la sous région ou lesdépenses de santé varient de 5 à 12 US dollarspar habitant (voir Tableau 6.5).

Compte tenu de ces chiffres, la performancede la Mauritanie en terme de mortalité infanto-juvénile apparaît également dans la moyenne,en deçà de performances de pays comme leGhana ou Madagascar, mais avec une perfor-mance plus élevée que des pays comme leTchad et le Mali ou la Côté d’Ivoire et le Bur-kina Faso. Ce montant de 8 dollars par habi-tant et par an pour la santé est également infé-

Tableau 6.3 : Projection des dépenses publiques 2001-2004

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 % augmentation

PIB courant 153112 166484 189086 200866 223380 242601 266077 290358 318981 52.0%PIB prix de 1985 68282 78800 81705 85047 89489 93413 100074 106571 114068 40.1%Dépenses de

fonctionnement Etat22143 22167 25630 28542 31762 35290 38450 42090 46530 52.4%

Dépenses d’investissement état

11861 14422 16920 17971 20000 22270 26650 30370 32440 63.4%

Total dépenses 34004 36589 42550 46513 51762 57560 65100 72460 78970 56.9%Total dépense publique % PIB 22.2% 22.0% 22.5% 23.2% 23.2% 23.7% 24.5% 25.0% 24.8%

Tableau 6.4 : Dépenses Publiques de Santé en milliards de UM

Dépense Publique de Santé Pourcentage de la dépense publique santé

Dépenserécurrente(exécutée)

(13)

Dépenseinvestissement

En proportionde la dépense

récurrentetotale du gou-

vernement (16)

Investissementsanté en propor-

tion de ladépense totale

d’investissementde l’Etat source

Budget

Investissementsanté en

proportion de ladépense totale

d’in-vestissement

de l’Etat sourceRDPS (17)

En proportionde la dépense

totale d’in-vestissement

de l’Etatsource Budget

En proportionde la

dépensepublique

totale sourceRDPS (18)

En proportion du PIB

AnnéeSourcebudget

TotalesourceRDPS

DépenseRécurrente

(19)

Dépensetotale source

RDPS (20)

1990 799 213 279 5,13% 2,52% 7,62% 4,21% 5,61% 0,97% 1,31%1991 857 1368 5,15% 35,34% 10,85% 0,93% 2,40%1992 1096 228 783 5,90% 1,59% 19,11% 4,02% 8,29% 1,10% 1,88%1993 1340 301 769 6,88% 1,67% 4,26% 4,37% 5,62% 1,17% 1,84%1994 1651 366 1525 8,44% 2,43% 10,13% 5,83% 9,17% 1,30% 2,50%1995 1775 630 1929 8,77% 3,84% 11,75% 6,56% 10,10% 1,28% 2,67%1996 1602 1310 600 7,58% 11,04% 5,06% 8,82% 6,67% 1,05% 1,44%1997 1732 987 1014 7,81% 6,84% 7,03% 7,43% 7,50% 1,04% 1,65%1998 2082 808 1430 8,12% 4,96% 8,78% 6,89% 8,38% 1,10% 1,86%1999 2287 1029 2884 8,01% 5,73% 16,05% 7,13% 11,12% 1,14% 2,58%2000 2387 967 2800 7,52% 1,07% 2,32%

A/ La dépense publique de santé doit inclure la dépense de tous les niveaux et de tous les types (en particulier de tous les ministères concernés).Définition des colonnes (se référer aux colonnes des tableaux 5. 1 et 5.2):(16) = (13)/(9)(17) = [(14) + (15)]/(12)(18) = [(13) + (14) + (15)]/[(9) + (12)](19) = (14)/(1)(20) = [(13) + (14) + (15)]/(1)

Page 122: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

104 Santé et pauvreté en Mauritanie

Tableau 6.5 : Dépenses de santé par habitant Afrique Subsaharienne

Pays

Dépenses publiquesde santé par habitant

en US$

Dépenses surressources

budgétaires, en US$

Dépenses publiquesde santé par

habitant, bailleurs en US$ Année Source d’information

Afrique de l’Ouest

Bénin 2.2 1999Rapport Santé et

Pauvreté 2001Guinée Conakry 6.1 1.8 4.3 1997 Rapport Santé et

Pauvreté 2001Cameroun 6.4 4.7 1.7 1999 Santé et Pauvreté au

Cameroun 2002Tchad 5.03 1.56 (50 % incluant

l’appui budgétaire)3.47 2000 Revue des Dépenses

Publiques 2001Niger 1.92 1999 Revue des dépenses

publiques 1999Mali 5.5 2.8 2.7 2000 Cadre stratégique de

lutte contre lapauvreté Mali 2001

Sénégal 7.49 4.69 2.8 1999 Santé et Pauvreté auSénégal 2001

Burkina Faso 7 4.5 2.5 1999 Revue des dépensespubliques 2000

Mauritanie 8 5.3 2.7 2000 Revue des dépensespubliques 2001

GambieAfrique de l’EstZambia 1997/98 13.5 8.85 4.65 Source : ESA NHA

Network.Ethiopíe 1997/98 8.07 1.67 6.4 Source : ESA NHA

Network.Malawi 1997/98 9.65 4.31 5.34 Source : ESA NHA

Network.Kenya 1997/98 9.94 5.77 4.17 Source : ESA NHA

Network.Tanzania 1997/98 5.04 2.45 2.59 Source : ESA NHA

Network.Mozambique1997/98

7.11 1.96 5.15 Source : ESANHANetwork.

Uganda 1997/98 4.33 2.53 1.8 Source : ESA NHANetwork.

Rwanda 1997/98 1.62 1.25 0.37 Source : ESA NHANetwork.

Afrique du Sud1997/98

132.92

Source : ESA NHA Network.

Page 123: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience et équité de la dépense publique de santé 105

rieur à l’estimation des dépenses de santé mini-males nécessaires pour assurer la provisiond’une gamme de services essentiels, dépense es-timée par la Banque mondiale à 13 dollars USpar personne et par an.

La dépense de santé représentait en 199911 % de la dépense totale de l’Etat ce qui peutapparaître relativement élevé. Ce chiffre est ce-pendant pour la plus grande part lié à la dé-pense d’investissement sur fonds extérieurs,pris en compte dans le budget d’investissementde l’Etat (BCI) et inclut dans le budget en tantque recettes extra-budgétaires. Mais en ce quiconcerne la dépense de l’Etat sur ressourcespropres, seulement 8 % de la dépense de fonc-tionnement est consacrée à la santé. Ce chiffreapparaît encore donc très faible. L’expérienceinternationale suggère plutôt que les gouverne-ments devraient consacrer à la dépense de san-té plus de 10 % des ressources de fonctionne-ment. Au sommet d’Abuja sur le SIDA, leschefs d’Etat Africains se sont engagés encoreplus fortement en annonçant leur engagementde monter cette proportion à 12 % ou 15 %des dépenses totales de l’Etat.

Malgré des efforts certains, il apparaît doncque le secteur santé a souffert au cours des der-nières années d’un sous-financement chroni-que. Tout d’abord, l’augmentation en termecourant qui s’est effectué chaque année, a été

érodée par l’augmentation de la population etla dépréciation progressive de la monnaie na-tionale, dans un secteur ou une forte part descoûts est liée à des intrants achetés sur le mar-ché international (médicaments, vaccins, véhi-cules, équipements hospitaliers etc..) En consé-quence, la dépense par habitant et par an enterme réel est encore en 2000 à son niveau de1995 (voir Figure 6.2).

La progression de la dépense de santé pu-blique en rapport au PIB entre 1990 et 2000 estégalement essentiellement liée à l’accroisse-ment de l’investissement. Le sous financementapparaît cependant particulièrement aigu auniveau du fonctionnement. Les dépenses defonctionnement de santé sont restées globale-ment stables par rapport au PIB au cours desdix dernières années. Elles sont passées de0,97 % en 1990 à 1,07 % en 2000 (voir Ta-bleau 6.4). Tandis que les dépenses d’éducationont progressé entre 1993 et 2000 de 21 % à30 % du budget de fonctionnement de l’état,soit 50 % d’augmentation, les dépenses desanté, dans la même période, ont progressé de5 % à 8 % du budget de fonctionnement del’Etat, soit une progression de moins de 30 %.

Les raisons de ce sous engagement ne sont pasclairement reconnues mais apparaissent liéesaux éléments d’explications suivants : i) le sec-teur bénéficiant de forts appuis extérieurs par

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

19931994

19951996

19971998

19992000

Annee

UMDép publique /hbt en termecourant

Dep publique parhabitant enterme constant

Graphique 6.1 : Dépense de santé par habitant — 1993–2000

Page 124: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

106 Santé et pauvreté en Mauritanie

divers bailleurs de fonds, il pouvait se dévelop-per sans un important appui financier de l’Etat;ii) le secteur semblait avoir une tendance à lasous absorption de ces financements et iii) le sec-teur avait du mal à traduire ces financements entermes concrets de performance. Les sections ci-

dessous visent à mieux explorer et comprendreles raisons sous-jacentes à ces perceptions et àesquisser comment l’action future de l’Etat peutrépondre aux problématiques soulevées. L’undes premiers éléments est le déséquilibre entreinvestissement et fonctionnement.

500

1000

1500

2000

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

mill

ion

d'UM

courant

constant

Graphique 6.2 : Evolution du budge de fonctionnement de la santé—1993–2000

0

0. 2

0. 4

0. 6

0. 8

1

1. 2

1. 4

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Graphique 6.3 : Ratio dépenses de santé investissement/fonctionnement

Page 125: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience et équité de la dépense publique de santé 107

Efficience des intrants : ratio investissement/fonctionnementdéséquilibré

Le sous-financement des budgets de fonctionne-ment et la très forte présence des bailleurs defonds semblent avoir été plutôt la cause que laconséquence de la mauvaise absorption et de lafaible performance du secteur. Ce dernierconstat peut être relié à un déséquilibre du fi-nancement extérieur par rapport au finance-ment intérieur et de l’investissement par rapportau fonctionnement. Le ratio dépenses d’inves-tissement aux dépenses de fonctionnement estdevenu de plus en plus élevé au cours des der-nières années, les financements d’investissementdépassant même les financements de fonctionne-ment en 2000 (voir Graphique 6.3). Le ratio in-vestissement/fonctionnement est ainsi devenudans le secteur santé Mauritanien très élevé, undes plus élevés de la région (voir Graphique 6.4).

Ainsi, entre 1993 et 2000, le niveau d’inves-tissement a été multiple par 2.7 tandis que lesmontants alloués Source : Revue des DépensesPubliques, 2001.

Au fonctionnement n’ont augmenté qued’environ 80 % (voir tableau 6.5). En 2000,pour chaque dollar injecté dans le fonctionne-ment du secteur public de la santé Mauritanien,

1.2 dollars sont alloués à l’investissement. Selonl’expérience des pays émergents, ce ratio devraitplutôt se situer entre 0,4-0,6. Comme indiquéplus haut, ce fort déséquilibre est largement dûà la forte contribution des bailleurs de fonds,dont l’appui se concentre le plus souvent sur laconstruction des structures, l’achat d’équipe-ment, ainsi que sur la formation.

L’absence de budgets de fonctionnement à lahauteur de ces importants budgets d’investisse-ment contribue à la faible absorption des fi-nancements existants et alimente le cercle vi-cieux, qui aboutit à ne pas allouer de budget defonctionnement du département du fait de safaible capacité de mise en œuvre, ce qui ag-grave en retour le déséquilibre de l’allocationentre investissement et fonctionnement. Le sec-teur de la santé souffre donc d’abord d’un fortdécalage entre un investissement important etune absence de mise à niveau des frais de fonc-tionnement liés à cet investissement. La revuedes dépenses publiques montre ainsi qu’unegrande partie de la difficulté d’absorption estliée à la disponibilité de financements pour desinvestissements supplémentaires, à un stade oùle système ne peut simplement plus en faireusage et le rendre rentable. D’une façon géné-rale, le fonctionnement n’a pas été, tout aulong des dernières années, à la hauteur de l’in-

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Investissement

Fonctionnementnon salarial

Salaires

Mauritanie

Guinee

TchadMali

Afrique du Sud

Thailande

Graphique 6.4 : Repartition des depenses d'investissement, salariales et non salariales dans differents pays àbas et moyens revenues

Page 126: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

108 Santé et pauvreté en Mauritanie

Tabl

eau

6.6

: Evo

lutio

n de

s bu

dget

s or

donn

ance

s de

la s

anté

de

1993

a 2

001—

Mau

rita

nie

(En

mill

ions

UM

)

Répa

rtitio

n pa

r nat

ure

et p

ar n

ivea

u19

9319

9419

9519

9619

9719

9819

9920

00

Nat

ure/

nive

auM

onta

nt%

Mon

tant

%M

onta

nt%

Mon

tant

%M

onta

nt%

Mon

tant

%M

onta

nt%

Mon

tant

%Fo

nctio

nnem

ent

1,34

063

.51,

651

52.0

1,77

547

.91,

602

72.8

1,73

263

.12,

082

59.3

2,28

744

.22,

387

46Sa

laria

l66

949

.981

749

.582

046

.284

652

.893

554

.01,

012

48.6

1,05

146

.01,

186

49Pr

imai

re31

747

.438

747

.339

047

.633

539

.637

039

.629

328

.931

830

.235

429

Seco

ndai

re87

13.0

106

13.0

107

13.0

9811

.610

911

.679

7.8

858.

183

7Te

rtiai

re14

121

.117

321

.217

120

.815

017

.816

617

.721

421

.122

321

.222

619

Adm

inis

tratio

n/fo

rmat

ion

124

18.5

151

18.5

153

18.6

262

31.0

290

31.0

427

42.2

426

40.5

523

44N

on-s

alar

ial

671

50.1

834

50.5

955

53.8

756

47.2

797

46.0

1,06

951

.41,

236

54.0

1,20

150

Prim

aire

121

18.0

103

12.3

163

17.1

597.

862

7.7

615.

770

5.7

249

20Se

cond

aire

487.

156

6.7

606.

350

6.6

617.

767

6.3

685.

515

212

Terti

aire

208

30.9

361

43.2

335

35.1

272

36.0

275

34.5

300

28.0

382

30.9

421

35Ad

min

istra

tion/

form

atio

n29

644

.031

537

.739

741

.537

549

.639

950

.164

260

.071

557

.837

831

Dont

med

icam

ents

134

10.0

169

10.3

155

8.8

118

7.3

292

16.8

346

16.6

510

22.3

540

22Pr

imai

re2

1.6

21.

20

0.0

00.

00

0.0

00.

00

0.0

178

32Se

cond

aire

118.

111

6.5

00.

00

0.0

00.

00

0.0

00.

083

15Te

rtiai

re52

38.6

5532

.465

42.1

00.

015

452

.815

4.4

120

23.6

184

34Ad

min

istra

tion

6951

.710

159

.990

57.9

118

100.

013

847

.233

195

.639

076

.496

17In

vest

isse

men

t76

936

.51,

525

48.0

1,92

952

.160

027

.21,

014

36.9

1,43

040

.72,

884

55.8

2,80

054

Prim

aire

420

54.5

634

41.6

652

33.8

171

28.5

299

29.5

495

34.6

545

18.9

651

23Se

cond

aire

222.

930

2.0

161

8.4

10.

226

2.5

101

7.0

923.

256

720

Terti

aire

547.

051

433

.755

929

.00

0.0

30.

32

0.2

1,08

337

.695

534

Adm

inis

tratio

n/fo

rmat

ion

274

35.6

346

22.7

557

28.9

428

71.3

686

67.6

832

58.2

1,16

440

.462

622

Sour

ce: r

evue

des

dép

ense

s pu

bliq

ues

de s

anté

(jui

n 20

01)

Page 127: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience et équité de la dépense publique de santé 109

vestissement réalisé, ce qui s’est révélé un fac-teur contribuant de façon importante à la mau-vaise performance du secteur.

Financement insuffisant des ressources humaine et déséquilibre des intrants

L’insuffisance du financement des dépenses defonctionnement soulignée plus haut est parti-culièrement aiguë pour les rubriques relatives àla ressource humaine. Ces dernières sont res-tées fortement limitées, partiellement sous lapression de la nécessite de respecter les pla-fonds budgétaires imposés par le gouverne-ment. Ainsi la masse salariale a-t-elle très peuévolué, sauf pour les ajustements pour tenircompte de l’inflation. La limitation des dé-penses salariales a de plus été aggravée par unerépartition effectuée de façon croissante au dé-triment des services périphériques. Ainsi l’aug-mentation des budgets de fonctionnement sala-riaux est essentiellement une augmentation desdépenses salariales au niveau de l’administra-tion centrale et des hôpitaux tertiaires, tandisque les dépenses salariales sont restées stablesou ont même diminué au niveau des services

primaires et secondaires des régions (voir gra-phique 6.6). L’augmentation de la masse sala-riale au niveau central et administratif va doncbien à l’encontre des besoins et des objectifs dusecteur. Cette conclusion est en cohérence avecl’analyse faite au chapitre 4 sur la probléma-tique de la ressource humaine dans le secteurde la Santé en Mauritanie; la plus grande par-tie de la ressource humaine se concentre àNouakchott et Nouadhibou. La tendance peutcependant être plus forte que ce qui est démon-tré par les chiffres présentés. En effet le systèmeactuel ne permet pas de mettre en relation despostes budgétaires établis avec des affectationsde personnes à ces postes. L’ensemble du per-sonnel de santé est rémunéré par le système dela solde qui est entièrement centralisé. Le per-sonnel de santé peut donc rester dans certainsservices sans qu’il ne soit clair quel poste bud-gétaire est utilisé.

Hors, le personnel de santé a toujours des in-citations majeures à demeurer en milieu urbain,là où les services tertiaires et administratifs sontlocalisés, pour leur plus grande part, concen-trés. En effet, il n’existe aucune différence de ré-munération entre les zones urbaines et les zonesrurales, le niveau de salaire étant standard pourchaque niveau de compétence établi. Le person-

0

100

200

300

400

500

600

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

UMPrimaire

Secondaire

Tertiaire

Administ/formation

Graphique 6.5 : Evolution de la dépense salariale par niveau de provision de services — Mauritanie. 1993–2000

Source : Revue des dépenses publiques de santé (juin 2001).

Page 128: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

110 Santé et pauvreté en Mauritanie

nel de santé a cependant, comme tous les fonc-tionnaires, subi une dépréciation forte de leurpouvoir d’achat au cours des vingt dernières an-nées, probablement de l’ordre de 50 %.32 Pourcompenser cette érosion, la plupart de ces per-sonnels s’engagent dans des activités de méde-cine privée, qui se sont largement développéesau cours des dernières années dans les centresurbains. L’exercice en milieu rural prive ce per-sonnel de ces sources de revenus supplémen-taires, la capacité et la volonté de payer étantplus faible en milieu rural.

D’une façon générale, et à niveau équivalentde qualification, les salaires du personnel tech-nique de la Santé publique est en deçà des ré-munérations du secteur de l’Education. Les

chirurgiens ayant effectué 11 à 12 annéesd’études universitaires et titulaires d’un docto-rat d’Etat ont un niveau de rémunération de30 % inférieur aux professeurs d’universitépour une charge de travail supérieure. Demême, les infirmiers IDE titulaires d’un di-plôme Bac+3 sont rémunérés au niveau des ins-tituteurs avec Bac+1.

En comparaison au PIB par habitant, leniveau de rémunération du personnel desanté de haut niveau de compétence techni-que dans la fonction publique (médecins, in-firmiers diplômés d’Etat et sage-femmes) esten dessous de la moyenne du reste de la ré-gion; il est en deçà des salaires généralementattribués au personnel de santé dans les pays

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

UM

utilisant le deflateur du PIB

Graphique 6.6 : Salaire moyen d'un medecin — Mauritanie, 1980–1998 (en UM constant)

Source : compilation des auteurs sur base données MSAS et MF.

Tableau 6.7 : Rémunération comparée dans les secteurs Santé et Education—Mauritanie 2001

Santé Enseignement

Infirmier TSS Médecin InstituteursProfesseur du

secondaire Université

Salaire (UM) IMS IDE Adjoints Titulaire Collège LycéeNet à payer mensuel 12606 16029 19421 39923 17934 20169 24801 29080 66000

Page 129: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience et équité de la dépense publique de santé 111

de la zone CFA voisine, et au même niveauque celui d’un pays comme le Cameroun oùplusieurs baisses de salaire ont abouti à uneperte du pouvoir d ‘achat de près de 75 %au cours des 10 dernières années (voir ta-bleaux 5.7 et 5.8).

Le personnel de santé du secteur publicévolue également dans un contexte de marchéurbain privé de la santé dans lequel l’équi-libre du niveau des rémunérations se situeentre 2 à 20 fois le salaire public et à environ5 fois en moyenne33 (voir tableau 5.9). Cettesituation entraîne un effet d’attraction ex-trêmement puissant du personnel vers lemilieu urbain, en particulier Nouakchott.L’effet est particulièrement fort sur les caté-gories à plus fort potentiel financier tels queles chirurgiens ou les obstétriciens. L’effet dumarché mondial est également à prendre encompte avec un fort pouvoir d’attraction desmarchés des pays développés et des paysémergents sur les catégories médicales trèsqualifiées.34

Inefficience de la dépense de médicaments au cours de la période 1998–2000

Au cours de la période 1993-2000, les dé-penses pour les médicaments ont augmentéfortement; elles étaient multipliées par quatreen terme courant (voir tableau 5.5). Cet acquispositif sur le principe ne semble cependant pasen cohérence avec les observations effectuéesdans les services au cours de 1999 et 2000. Lesgraves ruptures de stocks dans le système, rela-tées dans le chapitre 4, se sont donc dévelop-pées paradoxalement dans un contexte de mo-bilisation croissante pour le financement, de1996 à 2000.

La croissance des dépenses de médicamentsa porté la dépense de médicaments à un niveautrès élevé en 2000, si l’on tient compte du trèsbas taux d’utilisation des services. Les dépensesen médicaments ont augmenté de 140 à 540millions d’UM entre 1993 et 2000 soit de US$0,5 à US 0,85 par habitant (voir graphique

Tableau 6.8 : Grille salariale en relation au PIB par habitant—Mauritanie 2001

Salaire Annuel en relation au PIB par habitant

Catégorie ProfessionnelleMédecin

SpécialisteMédecin

GénéralisteInfirmier diplômé

d’EtatSage-Femme

diplômée d’EtatAgent technique de

santé

Salaire Annuel Minimum 205700 168300 89760 104720 56100Maximum 317900 280500 168300 215050 117810

Salaire Annuel en% du PIB

MinimumMaximum

6.9310.71

5.679.45

3.025.67

3.537.25

1.893.97

PIB/Habitant = 29682 Ouguiya (projection 2001 à partir de 1999).1 US$ = 280 ouguiyas.

Tableau 6.9 : Comparaison de la grille salariale Mauritanienne aux autres pays de la région

Médecin généraliste Infirmier diplôme d’État Sage Femme

Mauritanie 5,67–9,45 3,2–5,67 3,53–7,25Chad 10,3–18,8 5–10.6 5–10,6Burkina Faso 7,3–23,5 4,2–13,5 4,9–13,5Cameroun 4.7 1.7 1.97Niger 10,6–20,8 5,3–12,04 5,3–12,04Source : Banque mondiale, compilation effectuée par A. Soucat et F. Diop.

Page 130: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

112 Santé et pauvreté en Mauritanie

5.8). Au vu des ruptures de stock observées aucours de cette période, on observe une grandeinefficience des procédures d’achat de médica-ment qui n’ont pas permis leur disponibilité defaçon continue malgré la mobilisation des fi-nancements. Or la dépense publique de médi-caments actuellement exécutée, de 0.6 dollarspar habitant, devrait pouvoir couvrir large-ment les besoins actuels en médicaments essen-tiels de la Mauritanie. Des mesures de réformesseront donc nécessaires pour accompagner l’ef-fort budgétaire, afin d’assurer une meilleureexécution des montants mis à disposition dusecteur.

Pour certains consommables, la probléma-tique est quelquefois difficile à cerner du fait dela faiblesse des montants concernés et de l’ap-pui des bailleurs de fonds avançant les fondspour l’achat. Ainsi l’approvisionnement envaccins et médicaments antituberculeux a, aucours des cinq dernières années, connu des re-tards dus aux procédures de mobilisation detrésorerie. Ces retards sont difficiles à expli-quer, compte tenu de l’importance cruciale deces consommables et posent de façon aiguë laproblématique du fonctionnement lent et par-fois inadéquat des procédures de passation demarché.

Tableau 6.10 : Niveaux de Revenus Complémentaires pour différentes catégories de personnel en milieu urbain— Nouakchott-Mauritanie 2001

Médecin spécialise en chirurgie Médecin généraliste

Infirmier diplôme d’État Sage Femme

Revenu complémentaire par rapport au salaire public +700 % +350 +100 +200Source : Mokhtar, Ould Ahmed et Soucat, Résultat enquête auprès des personnels, 2001.

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

US$

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

UM

Depense demedicament spar habitanten US$

Depense demedicament spar habitanten UM

Graphique 6.7 : Evolution de la dépense de médicament dans secteur public par habitant et par an —Mauritanie, 1993-1996

Source : Revue des dépenses publiques de santé (juin 2001).

Page 131: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience et équité de la dépense publique de santé 113

Efficience technique : augmentationdes dépenses de santé dans le secteurtertiaire et l’administration; stabilitedans le secteur primaire

Comment améliorer l’efficience technique de ladépense santé est une autre question à laquellele Ministère s’est attaché pour la définition del’allocation des ressources à l’intérieur de l’en-veloppe du secteur santé. L’examen de la dé-pense de santé au cours des 8 dernières annéesest à cet égard peu encourageant. On observeune augmentation rapide des dépenses au ni-veau administratif et tertiaire, avec un pla-fonnement relatif du niveau primaire. Cettetendance est particulièrement aiguë au niveausalarial où l’on voit que le nombre du person-nel n’a pas réellement augmenté au niveau desservices primaires et secondaires (ceux qui sontle plus à même d’agir sur les indicateurs de san-té), tandis que le salarial s’est rapidement envo-lé au niveau tertiaire, un secteur à faible exter-nalité servant les couches les plus urbaines etdonc aisées de la population35 (voir Tableau5.10).

Mais cette tendance se retrouve égalementdans l’équilibre général de l’allocation aux dif-férents niveaux techniques. Ainsi l’allocationau niveau primaire n’a augmenté que de 46 %,et l’allocation au fonctionnement du niveau se-condaire de 74 % entre 1993 et 2000.113Hors dans la même période, l’allocation au sec-teur tertiaire a été multipliée par quatre et cel-le de l’administration a été plus que doublée.

Au cours de 1999 et 2000, les investisse-ments ont été extrêmement élevés dans le sec-teur tertiaire du fait de la construction d’unsecond hôpital tertiaire à Nouakchott, qui aremplacé l’hôpital secondaire qui était initiale-ment prévu, pour jouer le rôle d’hôpital de pre-mière référence de cette région. La construc-tion de cet hôpital a créé un besoin nouveau etimportant de frais de fonctionnement que lebudget n’avait pas prévu initialement, avec uneffet supplémentaire d’attraction du personnelde santé hors des régions rurales, du fait de l’ef-

fet d’aspiration du nouvel hôpital sur le per-sonnel et les budgets, et de la capacité de cedernier d’offrir des suppléments de rémunéra-tion attractifs au personnel qu’il emploie.

Efficience allocative : allocationcroissante aux programmes de santé prioritaires

La dépense de santé pour les programmes prio-ritaires n’a pu être analysée au cours des 7 der-nières années mais seulement pour les trois der-nières années disponibles. L’analyse du profilde ces trois années montre un engagementcroissant de la dépense publique de santé danscertains programmes prioritaires, tels que lepaludisme et le PEV . Tous les programmes ontvu une augmentation significative de leurs res-sources en liaison avec la mobilisation crois-sante de financements extérieurs. Une excep-tion a été cependant le SIDA pour lequel peu dedépenses spécifiques ont été effectuées jusqu’à2000. La situation a cependant fortementchangé en 2001 et 2002 ou les dépenses pourles actions de lutte contre le SIDA a fortementaugmenté.

Equité de la dépense de santé : analyse de la subvention de l’etat aux regions

Compte tenu de la répartition déséquilibrée desdépenses entre les niveaux et pour les intrantsmajeurs tels que les salaires et le fonctionne-ment non salarial, il n’est que peu surprenantd’observer que la dépense publique de santé estde surcroît inégalement distribuée sur le terri-toire national.

Il est remarquable d’observer que ce sont lesrégions les plus riches qui bénéficient enmoyenne d’une subvention de l’Etat pour lasanté supérieure à celle des régions les pluspauvres. Dans ce sens, l’action gouvernemen-tale a renforcé plutôt que corrigé les disparités

Page 132: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

114 Santé et pauvreté en Mauritanie

Tabl

eau

6.11

: Ev

olut

ion

des

dépe

nses

de

Sant

é pa

r niv

eau—

Mau

rita

nie

1993

-200

0

Repa

rtitio

n pa

r niv

eau/

natu

re

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

Mon

tant

%M

onta

nt%

Mon

tant

%M

onta

nt%

Mon

tant

%M

onta

nt%

Mon

tant

%M

onta

nt%

Mon

tant

Prim

aire

857

40.6

31,

123

35.3

71,

205

32.5

356

525

.64

732

26.6

484

824

.15

933

18.0

51,

255

24.1

946

%Fo

nctio

nnem

ent

438

51.0

449

043

.58

553

45.9

339

469

.71

432

59.0

635

441

.69

388

41.5

860

348

.08

38%

Sala

rial

317

72.4

538

778

.98

390

70.5

333

585

.09

370

85.7

429

382

.79

318

81.8

835

458

.71

12%

Non

sal

aria

l12

127

.55

103

21.0

216

329

.47

5914

.91

6214

.26

6117

.21

7018

.12

249

41.2

910

7%In

vest

isse

men

t42

048

.96

634

56.4

265

254

.07

171

30.2

929

940

.94

495

58.3

154

558

.42

651

51.9

255

%Se

cond

aire

157

7.43

192

6.04

328

8.85

149

6.77

195

7.12

246

7.01

245

4.74

802

15.4

641

2%Fo

nctio

nnem

ent

134

85.7

716

284

.20

167

50.8

514

899

.12

170

86.8

214

659

.15

154

62.6

123

529

.25

74%

Sala

rial

8764

.61

106

65.5

810

764

.18

9866

.38

109

63.9

779

54.0

585

55.4

383

35.2

5-5

%N

on s

alar

ial

4835

.39

5634

.42

6035

.82

5033

.62

6136

.03

6745

.95

6844

.57

152

64.7

521

9%In

vest

isse

men

t22

14.2

330

15.8

016

149

.15

10.

8826

13.1

810

140

.85

9237

.39

567

70.7

524

43%

Terti

aire

402

19.0

81,

048

33.0

11,

065

28.7

542

319

.21

444

16.1

851

614

.70

1,68

832

.65

1,60

330

.91

298%

Fonc

tionn

emen

t34

986

.61

534

50.9

250

647

.51

423

100.

0044

199

.28

514

99.5

260

535

.84

648

40.4

186

%Sa

laria

l14

140

.44

173

32.4

617

133

.72

150

35.5

716

637

.58

214

41.6

522

336

.81

226

34.9

461

%N

on s

alar

ial

208

59.5

636

167

.54

335

66.2

827

264

.43

275

62.4

230

058

.35

382

63.1

942

165

.06

103%

Inve

stis

sem

ent

5413

.39

514

49.0

855

952

.49

00.

003

0.72

20.

481,

083

64.1

695

559

.59

1673

%Ad

min

ist/f

orm

atio

n69

332

.86

812

25.5

71,

106

29.8

71,

065

48.3

81,

375

50.0

61,

901

54.1

32,

304

44.5

61,

527

29.4

412

0%Fo

nctio

nnem

ent

419

60.5

246

657

.35

549

49.6

463

859

.85

689

50.1

21,

069

56.2

11,

140

49.4

990

159

.01

115%

Sala

rial

124

29.5

315

132

.44

153

27.7

726

241

.13

290

42.0

842

739

.94

426

37.3

352

358

.01

322%

Inve

stis

sem

ent

274

39.4

834

642

.65

557

50.3

642

840

.15

686

49.8

883

243

.79

1,16

450

.51

626

40.9

912

9%To

taux

2,10

93,

176

3,70

42,

202

2,74

63,

512

5,17

05,

186

146%

Sour

ce: r

evue

des

dép

ense

s pu

bliq

ues

de s

anté

(jui

n 20

01).

Page 133: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience et équité de la dépense publique de santé 115

régionales (voir figure 5.9). La loi des « ser-vices inverses » semble ici s’appliquer en ceque se sont les régions qui ont le plus besoin desubvention de l’Etat et qui ont les indicateursde santé les plus médiocres qui reçoivent lasubvention par habitant la plus faible.

Un effort a été cependant consenti au coursdes dernières années pour amener les dépensesde santé à augmenter. Ainsi on peut observerque l’inéquité de l’allocation est moins grandepour les dépenses d’investissement (voir gra-phique 6.9) que pour celles de fonctionnementsalarial (graphique 6.10a) et surtout non sala-

rial (graphique 6.10b). L’inéquité de l’alloca-tion de la dépense publique réside donc surtoutdans l’inégalité de la répartition du personnelde santé et celle des frais de fonctionnementqui accompagnent leur activité. Ce problèmed’équité se superpose au problème d’ineffi-cience que pose des investissements qui ne se-ront pas fonctionnels du fait du manque defrais de fonctionnement.

Sur la base de ces données d’allocations ré-gionales et des données d’utilisation des ser-vices dans les régions par les groupes les plusriches et les groupes les plus pauvres, il a été

Tableau 6.11b : Dépense (en MUM) par programme de santé : Exécution

Catégories 1998 1999 2000 % changement 98/00

Programmes spécifiques 322 701 885 +175.2 • Paludisme 23 47 145 +531.3 • PEV 186 288 299 +61.2 • Sida ¿ ¿ ¿ Nezhir a verfier • Tuberculose 52 83 118 +125.5 • MST 15 135 115 +686.5 • Santé de la reproduction 46 149 207 +352.2

Source : Revue des dépenses publiques de santé (juin 2001)

Pauvre Riches

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

UM

Assaba

Gorgol

Gharbi

Brakna

Guidimaka

Taguant

CharguiAdrar

Trarza

T Zemour

Nouakchott

Nouadibou

Inchiri

INVESTISSEMENT PAR HBT

NONSALARIALPAR HBTSALARIALPAR HBT

Graphique 6.8 : Dépense totale et éclatée par habitant, par région (classée de pauvre à plus riche), Mauritanie, 1999

Source : Revue des dépenses publiques de santé (juin 2001).

Page 134: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

116 Santé et pauvreté en Mauritanie

possible de faire une analyse du «bénéfice inci-dence» de la dépense publique de façon assezprécise. Cette analyse a été menée en utilisantla dépense pour chaque région pour les servicesprimaires et secondaires, en les rapportant auxniveaux d’utilisation des services de santé parles différents groupes socio-économiques de lapopulation. L’analyse nationale par quintilemontre que la subvention publique pour lesservices de santé est fortement orientée vers lesservices des groupes les plus favorisés. Ceci estvrai pour les services hospitaliers, largement dufait que ceux-ci sont situés en zone urbaine et

majoritairement à Nouakchott, avec les 40 %les plus riches consommant plus de 82 % de lasubvention, tandis que les 20 % les pluspauvres ne bénéficient que 2 % de cette con-sommation. Cette tendance se retrouve, quoi-que que moins prononcée, dans la subventionaux services primaires, avec 28 % de la dé-pense publique captée par les 20 % les plusriches, tandis que les 20 % les plus pauvresn’en reçoivent que 11 %. Ainsi, les 20 % desménages les plus pauvres dépensent de fait plus(US$3,4) que ce que l’Etat leur offre commesubvention, soit environ US$1,98 par habitant.

0

100

200

300

400

500

600

UM

Asaba

Gharbi

Guidimaka

Taguant

Adrar

T Zemour

Nouadibou

Graphique 6.9 : Dépenses d'investissement par habitant—Mauritanie, 1999

0

100

200

300

400

500

600

UM

Assaba

Gorgol

Gharbi

Brakna

Guidimaka

Taguant

CharguiAdrar

Trarza

T Zemour

Nouakchott

Nouadibou

Inchiri

Graphique 6.10a : Dépenses salariales par habitant—Mauritanie, 1999

Page 135: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience et équité de la dépense publique de santé 117

Faiblesse du financement communautaire de la dépense du systeme public de sante

Le contexte dans lequel le système de re-couvrement des coûts a été mis en place enMauritanie est typique de la situation des sys-tèmes de santé des pays africains durant les an-nées 80 et le début des années 90. La situationétait alors marquée par des insuffisances dansle financement public de la santé. Par ailleurs,la couverture en infrastructure de base étaittoujours faible, en même temps que la motiva-tion du personnel, notamment les salaires, étaità des niveaux relativement bas. Dans ce con-texte, l’augmentation de la couverture des ser-

vices de santé de qualité et la disponibilité d’unpersonnel en quantité et en qualité adéquatesdans les régions périphériques étaient, etrestent encore, des défis majeurs du système desanté. Ainsi, suite aux leçons tirées des expé-riences pilotes dans plusieurs parties du pays,le plan directeur de la santé de 1991-94 a étéutilisé par le gouvernement pour servir decadre pour la formulation et la mise en oeuvrede la politique de partage des coûts des soins desanté primaire dans le pays.

Le recouvrement des coûts des soins de san-té primaires, secondaires et tertiaires représen-tait environ 458 millions d’ouguiyas pour l’an-née 2000, ce qui représente environ 167

0

100

200

300

400

500

600

700

Assaba

Gharbi

Guidimaka

TaguantAdrar

T Zemour

Nouadibou

UM

Graphique 6.10b : Dépenses de fonctionnement non salariales par habitant—Mauritanie, 1999

Tableau 6.11c : Bénéfice-Incidence de la dépense publique pour les soins curatifs : analyse nationale par quintile

Proportion de la dépense publique utiliséeServices publics primaires

(postes et centres de santé) (1)Services publics hospitaliers

(secondaire et tertiaire)Total services de santé

(hors administration)Quintiles Subvention Subvention SubventionQ1 11 % 2 % 5 % (US$1.98)Q2 17 % 11 % 13 %Q3 19 % 15 % 16 %Q4 25 % 33 % 30 %Q5 28 % 39 % 35 %NB : (1) services curatifs seulement.Source : Analyse des auteurs sur la base de la Revnu des Dépenses Publiques 2000 et de l’EPCV 2001.

Page 136: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

118 Santé et pauvreté en Mauritanie

ouguiyas ou US$0,7 par habitant et par an. Cerecouvrement des coûts est en progression,avec une augmentation de plus de 224 %entre 1993 et 2000, essentiellement liée à la gé-néralisation du système à tous les niveaux et àson extension dans toutes les régions. Malgrécette augmentation, ce financement représenteune part modeste du financement de la santé,soit environ 9 % des dépenses totales du sys-tème public de santé . Le niveau de recouvre-ment a surtout augmenté en paliers en 1998puis s’est maintenu à un niveau stable. Comptetenu du contexte de rupture de stock de cettepériode, ce recouvrement aurait dû augmenterau cours de ces années. Cette hypothèse pour-ra être vérifiée au cours de 2001 et 200236.

La plupart des recettes sont effectuées au ni-veau secondaire et tertiaire. Le niveau desrecettes effectuées au niveau primaire est beau-coup plus faible, soit environ 50 ouguiyas ouUS$0,21 par personne et par an. Ce recouvre-ment des coûts permet essentiellement de fi-nancer des coûts locaux, tels que les médica-ments, les compléments de salaires (primes) etle recrutement de personnel local, de même qued’autres coûts locaux de maintenance et defonctionnement.

Le tableau 6.13 ci-dessous résume les ni-veaux de recettes générées par les postes et lescentres de santé durant l’année 2000, les dé-penses des comités de gestion et le niveau actueldes fonds de sécurité du système de partage descoûts. Il n’existe cependant pas de liens expli-cite entre le niveau de pauvreté des régions et letaux bas de recouvrement. Environ 60 % desdépenses sont consacrées à l’achat de médica-ments, 20 % au financement des frais de fonc-tionnement, 15 % au paiement de bonus demotivation au personnel de santé, le reste étantalloué à un fonds de sécurité.

Le recouvrement des coûts joue un rôle par-ticulièrement important dans la motivation dupersonnel, en permettant le paiement de bonusde motivation. Ces bonus restent cependant àun niveau très faible en comparaison aux dé-penses salariales (voir tableau 6.14). Le lien

que ce bonus crée entre l’usager et le presta-taire, de même que la disponibilité immédiatede ces fonds pour le prestataire, constituent deséléments importants de cette motivation quidépassent la valeur monétaire du bonus.

La faiblesse de ce recouvrement peut amenerà se poser la question de sa nécessite et de lapossibilité de le remplacer par des finance-ments additionnels sur ressources de l’Etat oude la Communauté Internationale. La problé-matique du recouvrement ne se résume cepen-dant pas à une simple addition de finance-ments. La tarification des services dans lesecteur de la santé en Mauritanie répond plu-tôt aujourd’hui à trois grands objectifs : le pre-mier est la disponibilité continue et régulière deliquidités au niveau local, qui n’est actuelle-ment pas assurée par la subvention publiquedu fait de la lenteur et de la lourdeur des pro-cédures de transferts et de paiement du trésor.Cette liquidité locale représente souvent lefinancement marginal qui permet aux autres fi-nancements plus importants de se traduire enefficacité véritable améliorant l’efficacité desactions. Le deuxième est de fournir, par le paie-ment d’un « ticket d’entrée » au système desanté peu cher, l’accès de tous et en particulierdes pauvres. Ces derniers ne sont pas à mêmed’exercer de pression sur le système de subven-tion de l’Etat qui, par ailleurs, profitent surtoutaux plus riches.

Enfin, le troisième est la régulation de la de-mande pour les services, en évitant la surcon-sommation de soins moins nécessaires au pro-fit de soins plus nécessaires, sachant qu lecontexte du secteur santé est celui d’une de-mande à la croissance potentielle quasi infiniedu fait de raisons liées à la demande elle-même(information, niveau de vie) mais aussi à l’offre(développement de technologies, modes d’inci-tation financières des prestataires).37

Le paiement des soins représente cepen-dant, comme indiqué plus haut, une causeimportante de la non-utilisation des services.Les tarifs n’étant aujourd’hui pas complète-ment standardisés en Mauritanie, il est diffi-

Page 137: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience et équité de la dépense publique de santé 119

Tabl

eau

6.13

: Sup

ervi

sion

200

0: N

ivea

ux (e

n 1,

000

UM

) des

rece

ttes

et d

es d

épen

ses

sur r

esso

urce

s pr

opre

s de

s po

stes

et c

entr

es d

e sa

nté

Dépe

nses

Wila

yaRe

cette

sPo

pula

tion

Rece

ttes

par h

abita

ntM

édic

amen

tFo

nctio

nnem

ent

Mot

ivat

ion

Dépe

nses

sur

fond

s de

sécu

rité

Tota

lFo

nds

de S

écur

itéAc

tuel

Adra

r1,

876

1,35

073

%33

418

%16

89%

01,

852

3,96

8As

saba

18,9

5311

,827

60%

4,98

725

%2,

607

13%

244

19,6

6425

,238

Gorg

ol17

,021

10,6

4763

%3,

341

20%

2,21

613

%63

316

,836

10,6

00Br

akna

6,22

64,

626

73%

915

14%

772

12%

06,

313

10,3

19Tr

arza

17,9

579,

172

52%

3,14

918

%2,

860

16%

2,50

417

,684

15,8

06T.

Zem

mou

r3,

029

2,02

876

%32

712

%32

212

%0

2,67

74,

070

D.N

ouad

hibo

u1,

956

1,55

169

%34

115

%35

016

%0

2,24

23,

246

H.Ec

harg

ui15

,532

10,1

1761

%3,

192

19%

2,05

012

%1,

233

16,5

9220

,808

H. E

l Gha

rbi

6,28

04,

339

67%

1,29

220

%88

914

%0

6,51

97,

667

D. N

ouak

chot

t22

,095

10,5

1546

%6,

004

26%

2,94

913

%3,

557

23,0

256,

468

Inch

iri1,

126

449

66%

223

33%

91%

068

22,

530

Taga

nt5,

079

3,41

069

%64

713

%74

715

%13

24,

937

5,86

2Gu

idim

akha

8,89

55,

946

61%

1,70

317

%1,

537

16%

567

9,75

31,

499

Tota

l12

6,02

452

75,9

7659

%26

,456

21%

17,4

7514

%8,

868

128,

776

118,

079

Page 138: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

120 Santé et pauvreté en Mauritanie

cile de savoir si le niveau de ceux-ci est encause. Mais il est clair que quelque soit ce ni-veau, il existera toujours des groupes exclus.La réflexion devra donc se porter sur deuxaxes essentiels : d’abord une attention parti-culière à la tarification, non dans le sens d’unrecouvrement des coûts (modeste comme onl’a vu) mais dans son rôle de régulation de lademande et de porte d’entrée à la subventionpublique. Cela implique une attention parti-culière à la problématique de la tarificationqui devrait aboutir à rendre gratuit (servicespréventifs) ou placer au prix le plus bas (lesservices curatifs les plus essentiels pour les en-fants et les femmes) certains services, tout engardant des prix plus élevés pour des servicesmoins essentiels (les services à forte demande,pour lesquels le privé officiel ou officieux esten compétition avec le secteur public). Ledeuxième axe est la nécessaire évolutiond’une partie de la dépense publique de santévers le soutien de la demande à travers la miseen place accélérée de mécanismes de pro-tection des plus pauvres (exemple des fondspauvreté, fonds sociaux, projets communau-taires etc).

Importance du financement de la santé par les menages

Le recouvrement des coûts tel que mesuré parle système de santé ne représente cependantqu’une partie de la dépense de santé des mé-nages qui s’effectue également dans le secteurprivé et informel (voir chapitre 3). Selon lesenquêtes menées en 1996 et en 2001, les mé-nages offrent la source de financement de lasanté la plus importante et en augmentationdans le temps, représentant environ 16 US$par habitant et par an en 1996 et US$23 parhabitant et par an en 2000. Les ménages sontdonc la toute première source de financementde la santé en Mauritanie. En 1996, l’Etat ap-portait la deuxième source de financement re-présentant US$3,3 par personne et par an. Lesbailleurs de fonds ne contribuaient alors queUS$1.1 par personne et par an. Au cours desdernières années cependant, la contributiondes bailleurs de fonds a progressivement aug-menté pour amener l’Etat et les bailleurs defonds au même niveau dans le financement dela santé en 1999, avec une légère avance de lacontribution des bailleurs de fonds sur celle de

Tableau 6.14 : Rémunération des agents de santé : dépenses salariales et motivation

#Dépenses salariales**Dépenses motivation

du personnelTotal de l’incitation

financière

Régiontotales

(en MUM)par hab(en UM)

totales(en MUM)

par habitant(en UM)

totales(en MUM)

ADRAR 22 291. 0.2 2.2 22.2ASSABA 45 201 2.6 11.7 47.6BRAKNA 57 227 0.8 3.1 57.8HODH EL CHARGUI 52 178. 2.1 7.0 54.1DAKLET NOUADIBHOU 30 257 0.4 3.0 30.4HODH EL GHARBI 49 225 0.9 4.1 49.9GORGOL 51 218 2.2 9.5 53.2GUIDIMAKA 33 208 1.5 9.7 34.5INCHIRI 8 597 8.0NOUAKCHOTT 429 588 2.9 4.0 431.9TAGANT 34 427 0.7 9.4 34.7TIRIS ZEMOUR 13 269 0.3 6.7 13.3TRARZA 63 293 2.9 13.3 65.9

Source : Revue des dépenses publiques de santé (juin 2001)

Page 139: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience et équité de la dépense publique de santé 121

l’Etat (US$4,7 contre US$4,1). Cette situations’est inversée en 2002, avec l’augmentation si-gnificative des ressources de l’Etat pour le sec-teur santé (une augmentation d’environUS$1,6 par habitant en 2002 par rapport à2001). La prépondérance du financementprivé semble donc confirmer la pertinence del’approche visant à canaliser ces ressourcesvers les services de santé de qualité en déve-loppant le recouvrement des coûts. Unegrande partie de ces financements est utiliséecependant par le secteur privé, tant formelqu’informel et ceci essentiellement pourl’achat de médicaments au moment desmaladies. L’importance de ces ressources laissecependant surtout envisager la possibilité deles mieux utiliser à travers des mécanismes departage du risque aujourd’hui quasi inexis-tants en Mauritanie.

Efficience gestionnaire : forte centralisation de l’exécution de la dépense publique, un frein a l’execution

Enfin, la performance du secteur a souffert del’inefficience de l’exécution liée aux procéduresd’exécution du budget et de passations desmarchés. Des intrants ultra prioritaires tels queles vaccins, les médicaments antituberculeuxont connu des retards d’ordonnancement diffi-ciles à expliquer au vu de la faiblesse des mon-tants requis. De même, l’approvisionnement enmédicaments s’est caractérisé depuis 1997 parune très grande inefficiente, avec augmentationde la dépense dans un contexte de rupture destocks chroniques.

En ce qui concerne les fonds de roulementdes médicaments, les tendances centralisatrices

Tableau 6.15 : Dépenses de santé par source, 1993 - 1999

Gouvernement Privé Bailleurs de fonds Dépenses totales

Années % du PNB En US$ par hab % du PNB en US$ par hab % du PNB en US$ par hab.

1993 1.2 3.7 0.6 1.81994 1.6 5.0 0.9 2.71995 1.7 5.2 1.0 2.91996 1.1 3.3 16 0.4 1.11997 1.1 3.7 0.6 1.91998 1.1 3.6 0.7 2.31999 1.2 4.1 1.4 4.72000 3.8 23 4.1Source : revue des dépenses publiques de santé (juin 2001)

1996

Menages

Etat Bailleurs

2000

Menages

Etat Bailleurs

Graphique 6.11 : Partage des dépense de santé en Mauritanie en 1996 et 2000

Page 140: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

122 Santé et pauvreté en Mauritanie

continuent de prévaloir dans la conception, lamise en œuvre et le fonctionnement du systèmed’approvisionnement et de distribution des mé-dicaments dans le secteur public de santé. Eneffet, le système fonctionne comme un fonds deroulement des médicaments unique à l’échelledu pays. Le circuit des médicaments est centréen amont sur la Direction de la Pharmacie etdes Laboratoires (DPL), des relais au niveau ré-gional, les dépôts régionaux de médicaments(DPR), et des relais au niveau opérationnel, lesdépôts de médicaments des centres de santé etdes postes de santé qui délivrent le médicamentaux usagers sur prescription. Sur la base despaiements par les usagers, le centre de santé oule poste de santé rembourse au fonds de roule-ment de médicaments le coût d’acquisition dumédicament à travers les relais du trésor publicau niveau local, le compte de régie ouvert aunom de la direction régionale de la santé dechaque wilaya, et le compte d’affectation spé-cial du trésor public au niveau central. En plusdes remboursements des médicaments par lescentres et les postes de santé, le crédit ducompte d’affectation spéciale inclut les alloca-tions du budget de l’Etat consacré aux médica-ments et les fonds provenant des organismes decoopération extérieure ; à son débit, le compted’affectation spéciale prend en charge le coûtdes médicaments rendus à la DPL.

Les structures d’incitation inhérentes auxfonds de roulement des médicaments n’ont paschangé depuis 1992. En amont, les lignes deresponsabilité sont restées très diffuses dans lachaîne d’approvisionnement et de distributiondes médicaments : entre le Cabinet, la DPL etles autres directions centrales du MSAS qui in-terviennent dans le processus budgétaire et laprise de décision au sein du Ministère, le Mi-nistère des Finances et la Banque Centrale, laprise de décision en matière d’approvisionne-ment en médicaments essentiels est restée dansle noyau dur du secteur public. En aval, lesstructures d’incitation pour les prestataires auniveau des centres et postes de santé sont res-tées fortes à cause des droits de rétention de la

marge prélevée sur la vente des médicamentsaux usagers qui leurs sont octroyés. Dans lecontexte de faibles rémunérations du personnelde la fonction publique, les dispositions du sys-tème de partage des coûts portant sur les droitsde rétention des marges prélevées sur le médi-cament et les droits d’utilisation d’une partiede ces marges pour prendre en charge le fonc-tionnement des services de santé de base et lamotivation du personnel de santé sont restéesune source de motivation des agents de santépour la pérennisation du système de partagedes coûts au niveau opérationnel.

La tension entre le centralisme du secteurpublic et la volonté de renforcement de la dé-centralisation et de la participation commu-nautaire dans le secteur de la santé est présentedans les cadres de gestion des services de santéau niveau régional et au niveau opérationnel.Les cadres ayant une implication du point devue fonctionnel sont la direction régionale dela santé (DRPSS) et le comité de développe-ment socio-sanitaire (CDSS) au niveau régionalet les comités de gestion au niveau des centresde santé et des postes de santé. Le pouvoir dis-crétionnaire des acteurs de ces cadres dans lagestion du système de partage des coûts est cir-conscrite par les dispositions centralisatricesqui régissent la gestion du système de partagedes coûts.

Les cadres au niveau régional sont typiquesde la phase de déconcentration-délégation danslaquelle se trouve le mouvement de décentrali-sation dans le secteur de la santé en Maurita-nie. Le CDSS regroupe non seulement les re-présentants des cadres du commandement(Wali au niveau régional, les Hakim au niveaudépartemental), les responsables des dé-membrements au niveau régional des minis-tères, mais aussi les représentants des popula-tions (Maires des communes de la région), etles médecins-chefs des départements. Le CDSSest un cadre de consultation et de coordinationqui joue le rôle de conseil d’administration desaffaires de la santé au niveau régional. LaDRPSS est un démembrement au niveau régio-

Page 141: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Efficience et équité de la dépense publique de santé 123

nal du ministère de la santé auquel des tâchesadministratives et techniques sont déléguéespar le ministère. Le médecin-chef de la DRPSSest nommé par le ministre de la santé et placésous l’autorité administrative du Wali, le gou-verneur de région.

L’autorité du CDSS et de la DRPSS sur lesprincipaux acteurs qui détiennent les fonds dela santé au niveau local est relativement réduiteà cause du système de nomination de la cheffe-rie médicale et des faibles ressources finan-cières qui sont déléguées à la DRPSS. Cette au-torité est d’autant plus réduite que leursfonctions dans le cadre du système de re-couvrement des coûts se limitent à l’approvi-sionnement en médicaments à travers le dépôtrégional de médicament : dans ces fonctions,ils ne servent essentiellement que de relais entrela DPL et les centres et les postes de santé dansle circuit de distribution des médicaments.Toutes les décisions relatives à la tarification, lamobilisation des ressources et leur utilisationdans le cadre du système de recouvrement des

coûts sont statutairement prises soit au niveaucentral, soit au niveau des centres et des postesde santé dont l’autonomie est renforcée par lescomités de gestion.

En résumé, des cadres de gestion des servicesde santé ont été créés au niveau régional maisne sont pas suffisamment utilisés (CDSS,DRPPS). Par ailleurs des ressources impor-tantes proviennent des ménages et des malades,mais seule une partie est utilisée pour amélio-rer la qualité des services de santé périphé-riques, à cause des dispositions centralisatricesrelatives à la gestion du système de partage descoûts. Les règles du jeu dans le système de par-tage des coûts sont restées formellement inertesentre un niveau central qui contrôle l’essentieldes pouvoirs de décision et un niveau local qui,à travers les comités de gestion, s’est vu octroyédes droits de décision et des revenus résiduelsqui sans nul doute sont restés des sources demotivation pour le personnel technique despostes et des centres de santé.

Page 142: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf
Page 143: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Conclusion

n conclusion, la Mauritanie sembleplutôt bien partie pour atteindre lesobjectifs du Millénaire, même si d’im-portants défis restent à relever. Ayant

bien entamé sa transition démographique, sesindicateurs de santé semblent, d’une façon gé-nérale, plutôt meilleurs à ceux de nombre depays de la région Ouest Africaine. Le rythmede progression sur le front de la mortalitéinfanto-juvénile semble cependant s’être ralen-ti au cours des dernières années, et la réductionde trois quarts de la mortalité à l’horizon 2015ne pourra être atteinte qu’à l’aide d’un effortsignificatif. Au-delà de l’action importante àmener sur les déterminants sous-jacents decette mortalité, tels que le revenu des ménageset l’éducation des filles, les services de santé ontun rôle crucial à jouer pour soutenir leschangements de comportement des ménages enterme de nutrition et de prise en charge des en-fants à domicile; ils ont également un rôle àjouer en vue de l’amélioration de l’utilisationdes services de santé, nécessaire à la baisse demortalité. La mortalité maternelle reste encoreune problématique de toute première impor-tance, encore largement négligée et qui nécessi-tera des investissements significatifs dans lesservices de santé, afin d’assurer l’assistance àl’accouchement et la prise en charge des ur-

gences obstétricales. Le développement ducadre de politiques qu’est le cadre stratégiquede lutte contre la pauvreté, et la disponibilitécroissante de ressources internes liées à la re-mise de la dette, représentent une opportunitéinespérée pour envisager la problématique san-té de façon plus large et multisectorielle. Cenouveau cadre permettra aussi de répondre àcertaines contraintes majeures du secteur, enparticulier le déficit de financement des coûtsde fonctionnement, la difficulté d’assurer laprésence du personnel dans les zones rurales etdéfavorisées, et les difficultés de budgétisationet de gestion financière. Pour atteindre les ob-jectifs ambitieux que s’est fixée la Mauritanie,une amélioration significative de la perfor-mance du système de santé est indispensable,en particulier dans les zones du Sud et de l’Est,où les indicateurs de santé restent particulière-ment médiocres. Cette amélioration nécessiteraune restructuration du secteur autour de sesgrands objectifs d’amélioration des indicateursde santé, de protection des pauvres, et aussi departicipation croissante des usagers et des po-pulations dans les décisions relatives aux ser-vices de santé. Des décisions importantesdevront être prises pour corriger les déséqui-libres d’allocation et traduire la volonté de dé-centralisation en terme budgétaire et institu-

125

E

Page 144: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

126 Santé et pauvreté en Mauritanie

tionnel. Les ressources additionnelles devrontmieux s’aligner avec les priorités du secteur enfavorisant les services périphériques et les ré-gions les plus pauvres. Enfin un agenda de ré-

forme à la hauteur des ambitions affichéesdevra être conduit en particulier dans le do-maine de la gestion et de la motivation des res-sources humaines et de la gestion financière.

Page 145: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

ANNEXE 1

Options pour reorienter le système de partage des coûts

e système de recouvrement des coûts,mis en place durant les années 1990en Mauritanie, a fait l’objet d’uneévaluation en 1996 par le MSAS et

l’UNICEF et est actuellement en cours d’éva-luation. Les supervisions annuelles, que leMSAS tente de systématiser depuis 1999,fournissent des informations détaillées sur lasituation du système de recouvrement des co-ûts aux niveaux des points de prestation dessoins (postes et centres de santé), les mougha-taa et les wilaya. Les conclusions récurrentesde ces études et les implications des donnéesde supervision sur la disponibilité des médica-ments au niveau des structures publiques desanté sont cohérentes sur le manque de fiabili-té du système d’approvisionnement des médi-caments comme une des plus grandes faibles-ses du système de recouvrement des coûts dansle pays. Par ailleurs, les dispositions relatives àla gestion et à l’utilisation des ressources géné-rées par le système de partage des coûts n’ontpas favorisé une plus grande participation despopulations dans la gestion des services desanté. Le secteur de la santé doit maintenantfaire face aux problèmes du système de recou-vrement des coûts dans le contexte de la stra-tégie de lutte contre la pauvreté lancée dans lepays.

Comme l’intervention de l’Etat dans la san-té s’inscrit désormais dans le cadre de la réduc-tion de la pauvreté, une réorientation du sys-tème de partage des coûts des services de santédevrait s’inscrire dans ce cadre. Dans cette per-spective, pour être cohérent avec l’interventionde l’Etat, le système de partage des coûts desservices de santé devrait contribuer à l’amélio-ration de la qualité des services et au renforce-ment de la lutte contre la maladie, contribuer àla protection des revenus des pauvres et renfor-cer la participation des pauvres à la santé.

Pour contribuer à l’amélioration de la quali-té des services, accroître la performance desstructures de santé de base, et renforcer la luttecontre les maladies, le système de partage descoûts devrait promouvoir le recyclage des res-sources générées par le paiements des usagers.Dans ce cadre, le recyclage des ressources de-vrait être orienté en priorité dans le finance-ment de l’amélioration de la disponibilité desintrants de la prestation des soins en général, ladisponibilité des médicaments en particulier.Par ailleurs, le système de partage des coûts de-vrait contribuer à la motivation du personneldes structures périphériques de santé ; cepen-dant, les structures d’incitation auxquelles fontface les prestataires des centres et des postes desanté devraient être réalignées pour augmenter

127

L

Page 146: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

128 Santé et pauvreté en Mauritanie

les performances dans le domaine de la préven-tion et de la promotion de la santé.

Pour contribuer à la protection des revenusdes pauvres, le système de partage des coûts de-vrait contribuer à l’accessibilité financière desservices de santé. Dans cette perspective, l’arti-culation du système de partage des coûts avecle financement public devrait être amélioréeafin de réduire les prix des services et produitsde santé auxquels font face l’ensemble des mé-nages mauritaniens. Par ailleurs, cette articula-tion devrait être élaborée dans des mécanismesformels d’exemption pour protéger les pluspauvres et les plus vulnérables contre l’exclu-sion et les risques financiers liés à la maladie.

Enfin, la participation des populations à lasanté ne devrait pas s’arrêter au paiement par lesusagers. Les ressources gérées au niveau péri-phérique devraient supporter un processus d’ap-propriation des services de santé par les commu-nautés de base à travers une plus grandeparticipation des populations dans la planifica-tion, la mise en oeuvre et le suivi des interven-tions sanitaires. La gestion des ressources de-vrait se déplacer de la situation actuelle où lepersonnel de santé est le principal acteur versune situation où il est comptable devant les re-présentants des populations.

Par ailleurs, les prérogatives actuelles duMSAS dans le cadre de l’utilisation des res-sources générées par le paiement des usagersdevraient être déléguées au niveau régional. Lasituation actuelle des fonds de sécurité dé-montre assez bien que le MSAS n’a pas d’avan-tages comparatifs dans la prise en charge desresponsabilités d’approbation ou d’appui tech-nique aux comités de gestion des formationssanitaires de base. Le rôle du MSAS devraits’arrêter à formuler les politiques et les ins-tances régionales à les appliquer. Plus les capa-cités des directions régionales seront renfor-cées, mieux serait placé le MSAS pour leurdemander d’être comptables des performancesdes services de santé dans leur région.

Pour devenir un véhicule de la participationdes populations à la santé, les comités de gestion

devraient être élargis aux organisations defemmes, aux associations de jeunes et aux orga-nisations non-gouvernementales intervenantdans les zones de responsabilité des formationssanitaires. Les comités devraient devenir un desmoyens d’information des populations sur lesproblèmes de santé de leur communauté, uncadre où des solutions sur les problèmes de san-té sont discutées et des consensus sur les priori-tés arrêtés, et enfin un cadre où des engagementssont pris pour mettre en oeuvre les solutions, ense basant sur les ressources de la communauté, yinclues les ressources de la formation sanitaire etl’appui de la moughataa et de la région. C’estdans cette perspective que les comités de gestiondoivent s’articuler sur les organisations à basecommunautaire existantes dans leur zone de res-ponsabilité, et servir de liens entre la commu-nauté et les services de santé.

Au-delà du réaménagement de leur cadre ju-ridique, de leur composition, et des modes defonctionnement, les comités de gestion doiventbénéficier d’un appui de proximité renforcé.Des options de contractualisation avec des or-ganisations non-gouvernementales devraientêtre envisagées afin d’assurer un appui poursoutenir le développement organisationnel descomités de gestion.

Le rôle du Ministère de la Santé devrait se li-miter à la définition du rôle du partage des coûtsdans la politique du financement des services desanté, la définition des cadres de prise de déci-sion, la formulation de directives en matière detarification, de mobilisation et de l’utilisationdes ressources. La Mauritanie est si vaste quel’élaboration et la mise en oeuvre des disposi-tions du système de recouvrement des coûts nepeuvent être suivies par les services centraux duministère de la santé ; par ailleurs, ces disposi-tions doivent être appropriées par les acteurs lo-caux et adaptées aux spécificités locales afin deremplir effectivement leur rôle. C’est dans cetteperspective que les capacités qui sont entraind’être renforcées au niveau régional doivent êtreutilisées pour rapprocher l’appui et le suivi dusystème de partage des coûts.

Page 147: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

ANNEXE 2

Axes du cadre stratégique de lutte contre la pauvreté pour le secteur santé,

vision stratégique

e cadre stratégique de lutte contre lapauvreté vise à l’horizon 2000 à amé-liorer les indicateurs de santé despauvres l’horizon 2010.

Les objectifs du secteur de la santé en ma-tière de lutte contre la pauvreté sont ceux liés àune forte externalité des bénéfices aboutissantà une protection des couches les plus pauvres.Ces objectifs sont de trois ordres (figure 1.1) :

1. Améliorer les indicateurs de santé de lapopulation Mauritanienne, avec un accentparticulier sur l’amélioration des indica-teurs pour les groupes les plus pauvres.Les objectifs d’impact au niveau de la po-pulation sont : la réduction de la mortali-té infantile et infanto-juvénile, la réductionde la mortalité maternelle, le contrôle desmaladies transmissibles, et l’améliorationde l’état nutritionnel des enfants et desfemmes.

2. Limiter l’impact des dépenses de santé surle revenu des plus pauvres. L’objectifd’impact au niveau de la population est laréduction du poids des dépenses de santésur le revenu des plus pauvres.

3. Améliorer la participation des pauvres.L’objectif d’impact est un engagementcroissant de la société civile, et en particu-lier des groupes les plus pauvres, dans laplanification, la gestion et le contrôle desactivités de santé

Les objectifs spécifiques, qui ciblent priori-tairement les femmes, les enfants et les groupesles plus vulnérables, visent : (i) à ramener letaux de mortalité infantile à 50 pour mille àl’horizon 2010 et 40 pour mille à l’horizon2015, (ii) et ramener celui de la mortalitéinfanto-juvénile à 45 pour mille à l’horizon2010 et 35 pour mille à l’horizon 2015, (iii) àréduire, à l’horizon 2015, le taux de séroposi-tives (HIV/SIDA) à son niveau de 1999, et (v) àdiminuer la croissance démographique à 1,9 %d’ici à l’horizon 2010.

Pour atteindre ces objectifs, les axes straté-giques arrêtés sont les suivants : (i) continuerla priorité accordée à la prévention notam-ment en faveur des groupes vulnérables, mèreset enfants, à travers des programmes de santéde la reproduction et de maternité sans risque,par l’exécution du Paquet Minimal de presta-tions dans les formations sanitaires, (ii) déve-

129

L

Page 148: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

130 Santé et pauvreté en Mauritanie

lopper des programmes de lutte contre lesmaladies infectieuses, particulièrement la pan-démie du VIH/SIDA, la tuberculose, ainsi queles maladies émergentes : paludisme, bilhar-ziose et les affections handicapantes, (iii) re-dynamiser le programme Elargi de Vaccina-tion de routine, (iv) développer la référencerégionale et nationale dans le cadre d’une po-litique hospitalière adaptée, (v) concevoir etexécuter des programmes de nutrition ciblantles groupes vulnérables, (vi) renforcer les mé-thodes de travail et les ressources disponiblesdes services pour atteindre les résultats es-comptés en termes de performance et d’amé-lioration de l’état de santé des populations,(vii) améliorer les ressources humaines (enquantité et qualité) affectées aux services envue d’une meilleure adéquation entre les attri-butions des services et leurs capacités, (viii) dé-velopper l’organisation du secteur, notammentle rôle, les structures et les attributions des ser-vices du Ministère de la Santé et des AffairesSociales, y compris les DRASS afin de préciserles responsabilités pour la mise en œuvre desplans d’actions, (ix) assurer un approvisionne-ment régulier en médicament par la créationd’une centrale d’achat, (x) concevoir et exécu-ter des programmes générateurs de revenus auprofit des couches vulnérables, (xi) renforcerle système de collecte et d’analyse de l’infor-mation sanitaire.

La stratégie de lutte contre la pauvreté dansle secteur santé s’articulera autours de troissous-axes :

• Sous-axe 1 : améliorer les indicateurs desanté des plus pauvres

• Sous-axe 2 : limiter l’impact du paiementdes soins sur les revenus des ménages dé-munis

• Sous-axe 3 : Impliquer les usagers et lescommunautés les plus pauvres dans lesdécisions de santé

SOUS-AXE 1 : LE GOUVERNEMENT S’ATTACHE

À METTRE EN OEUVRE EN PRIORITÉ LES INTER-VENTIONS QUI RÉPONDENT AUX PROBLÈMES DE

SANTÉ DES PLUS PAUVRES. LES STRATÉGIES COM-MUNAUTAIRES SONT DONC DE :

Développer l’offre d’un paquet de soins ré-pondant aux maladies transmissibles, aux pro-blèmes de santé maternelle et infantile et auxproblèmes nutritionnels, en particulier : leSIDA, le paludisme, la tuberculose, la lèpre, laschistosomiase et le ver de Guinée, les carencesen micro-nutriments (Fer, vitamine A et Iode),l’allaitement maternel, les maladies de l’enfantet les problèmes de santé de la reproduction(MST, SR, maternité à moindres risques).

Assurer l’accès à ce paquet aux populationsrurales en rendant fonctionnels (par la cons-truction, la réhabilitation et l’équipement) despostes et centres de santé, en développant lastratégie avancée assurant ainsi l’accès à moinsde 5 Km à 90 % de la population aux soinspréventifs et curatifs de base et en assurant letransport des urgences obstétricales vers lesformations sanitaires de référence préparées àcet effet.

Améliorer la disponibilité des ressources hu-maines en milieu rural en I) mettant en placeune politique de développement des ressourceshumaines pour un meilleur service des popula-tions rurales ii) développant des mécanismes dedécentralisation du recrutement, contractuali-sation et de motivation financière et non finan-cières des personnels de santé postés en zonesrurales iii) assurant la présence des médecinsformés à la chirurgie essentielle dans les mou-ghataa ciblées pour des hôpitaux de district.

Développer la supervision et le monitoringlocal de la performance sur les objectifs clés(vaccination, prise en charge intégrée desmaladies de l’enfant, PCIME, paludisme, acti-vités de lutte contre les MST et le SIDA, santéde la mère, nutrition etc.).

Assurer aux groupes les plus vulnérables100 % d’accès aux activités de prévention duSIDA et traitement des maladies sexuellementtransmissibles.

Page 149: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Annexe 2 131

Rendre les formations sanitaires périphé-riques capables d’assurer la prévention et laprise en charge des infections opportunistes etdévelopper le dépistage conseil pour le SIDAdans les formations sanitaires.

SOUS-AXE 2 : LE GOUVERNEMENT VISE

ÉGALEMENT À PROTÉGER LES POPULATIONS LES

PLUS DÉMUNIES PAR DES POLITIQUES VISANT À

RENDRE ABORDABLES LES SOINS ESSENTIELS EN

METTANT EN ŒUVRE LES STRATÉGIES SUIVANTES :Poursuivre l’allocation des ressources bud-

gétaires au profit des moughataa en respectantun dispositif de répartition entre les formationssanitaires basé sur des critères pertinents.

Assurer la disponibilité continue des médica-ments essentiels, et vaccins au niveau despostes et centres de santé et la disponibilité desang et test VIH au niveau hôpital avec moni-toring de cette disponibilité par les structurescommunautaires, des Centres et Postes de san-té et des wilayas

Définir les orientations en matière d’utilisa-tion des ressources au niveau moughataa (PS,CSB et CSA) ; établir la liste des coûts essentielset développer des plans de partage des coûtspour les formations sanitaires de moughataa etde wilaya spécifiant les sources de financementde chaque catégorie de coûts essentiels.

Réduire les prix pour l’usager des interven-tions préventives en particulier la vaccination,la consultation prénatale, l’accouchement,l’imprégnation des moustiquaires ainsi que lesprix des services PCIME aux enfants de 0 à 5ans en introduisant des modulations tarifaireset des subventions ; poursuivre et assurer la

prise en charge gratuite de la tuberculose, de ladracunculose et de la lèpre

Développer les mécanismes locaux de soli-darité en créant le cadre juridique pour des sys-tèmes de partage du risque adaptés aux con-textes socioculturels des populations.

SOUS-AXE 3 : LE GOUVERNEMENT SOUTIENT

LA PARTICIPATION DES USAGERS ET DES COMMU-NAUTÉS DANS LA GESTION ET LE DÉVELOPPE-MENT DES ACTIVITÉS DE SANTÉ. IL DEVRA DONC:

Formaliser le partenariat Etat-communautéà travers des conventions qui spécifient les res-ponsabilités financières, d’exécution des activi-tés, de tutelle et de gestion des bâtiments etéquipements ainsi que de gestion du personnel.

Renforcer les compétences des comités de ges-tion à la micro-planification participative et aumonitoring des activités prioritaires de santé.

Améliorer la représentativité des comités degestion en stimulant la participation desgroupes d’usagers et de représentants des plusdémunis (groupes de femmes, personnes vi-vants avec une maladie chronique, représen-tants des villages éloignés etc.…).

Développer les actions communautaires dediagnostic et d’action en faveur de la santé, enparticulier pour le paludisme, les maladies desenfants et la malnutrition.

Soutenir les actions communautaires visantà offrir des services essentiels par la mise enplace de systèmes d’exemptions et de subven-tions locales.

Promouvoir l’action sociale par la lutte con-tre la précarité et l’exclusion à travers des pro-jets générateurs de revenus et les micro-crédits.

Page 150: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf
Page 151: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

ANNEXE 3

Résultats complèts de différents models de régression logistique

133

Page 152: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

134 Santé et pauvreté en Mauritanie

Tableau A3.1 : Modèle de régression logistique pour la vaccination—Mauritanie 2000, N=808

Variable OR [ 95 % C.I. ] P-value

Caractéristiques CommunautairesRégion Nouakchott (RC) 1,00

Sud 2,29 1,24 4,22 0,008Fleuve 1,00 0,58 1,71 0,989Nord 0,72 0,43 1,23 0,228Central 0,87 0,46 1,65 0,678

Résidence Urbain (RC) 1,00Rural 1,04 0,61 1,75 0,890

MénagesTaille du ménage 1-5 personnes (RC) 1,00

6-10 1,13 0,75 1,70 0,56711+ 0,98 0,60 1,61 0,940

Indice de richesse 1er quintile (RC) 1,002ème 1,47 0,82 2,65 0,1963ème 1,95 1,07 3,52 0,0284ème 2,43 1,25 4,72 0,0095ème 2,38 1,16 4,90 0,018

Ethnie Arabe 1,00Non-Arabe 2,05 1,34 3,14 0,001

Caractéristiques de la mèreEducation Aucune (RC) 1,00

Primaire 1,71 1,07 2,73 0,026Secondaire + 1,13 0,60 2,12 0,697

Etat Marital Veuve/divorcée(RC) 1,00Mariée 1,09 0,62 1,91 0,761

Age de la mère à la naissance <20 (RC) 1,0020-29 1,77 0,96 3,24 0,06630-39 1,84 0,90 3,74 0,09440-49 2,51 1,00 6,35 0,051

Caractéristiques de l’enfantOrdre de naissance 1 (RC) 1,00

2-3 0,88 0,54 1,43 0,6134-6 0,95 0,57 1,61 0,8637+ 0,95 0,49 1,83 0,871

Sexe de l’enfant Garçon (RC) 1,00Fille 1,20 0,87 1,65 0,272

Variables de disponibilité et de qualitédes services au niveau de la grappe

Couverture anténatale – moyenne de la grappe % 1,02 1,00 1,03 0,010Couverture par l’accouchement assisté – moyenne de la grappe % 1,00 0,99 1,01 0,844

Page 153: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Annexe 3 135

Tableau A3.2 : Modèle de régression logistique pour l’accouchement assisté par du personnel médical—Mauritanie 2000, N=4162

Variable OR [ 95 % C.I. ] P-value

Caractéristiques CommunautairesRégion Nouakchott (RC) 1,00

Sud 0,24 0,17 0,35 0,000Fleuve 0,53 0,37 0,76 0,001Nord 0,47 0,33 0,67 0,000Central 0,45 0,31 0,65 0,000

Résidence Urbain (RC) 1,00Rural 0,36 0,27 0,47 0,000

MénagesTaille du ménage 1-5 personnes (RC) 1,00

6-10 1,09 0,86 1,39 0,47211+ 1,32 0,98 1,79 0,070

Indice de richesse 1er quintile (RC) 1,002ème 1,63 1,22 2,17 0,0013ème 1,40 1,03 1,90 0,0314ème 2,26 1,59 3,22 0,0005ème 4,22 2,70 6,60 0,000

Ethnie Arabe 1,00Non-Arabe 0,83 0,62 1,11 0,206

Caractéristiques de la mèreEducation Aucune (RC) 1,00

Primaire 2,72 2,09 3,55 0,000Secondaire + 5,43 3,33 8,85 0,000

Etat Marital Veuve /divorcée(RC) 1,00Mariée 1,48 1,08 2,03 0,014

Age de la mère à la naissance <20 (RC) 1,0020-29 1,32 0,97 1,78 0,07830-39 1,71 1,18 2,48 0,00540-49 1,83 1,08 3,09 0,025

Caractéristiques de l’enfant Ordre de naissance 1 (RC) 1,00

2-3 0,79 0,61 1,01 0,0644-6 0,57 0,42 0,77 0,0007+ 0.46 0,31 0,67 0,000

Variables de disponibilité et de qualitédes services au niveau de la grappe

Vaccination complète—moyenne de la grappe % 1,01 1,01 1,02 0,000Couverture anténatale—moyenne de la grappe % 1,02 1,01 1,03 0,000

Page 154: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

136 Santé et pauvreté en Mauritanie

Tableau A3.3 : Modèle de régression logistique pour l’accouchement dans une formation sanitaire, Mauritanie2000—N=4153

Variable OR [ 95 % C.I. ] P-value

Caractéristiques CommunautairesRégion Nouakchott (RC) 1,00

Sud 0,19 0,13 0,27 0,000Fleuve 0,26 0,18 0,36 0,000Nord 0,28 0,20 0,39 0,000Central 0,40 0,28 0,57 0,000

Résidence Urbain (RC) 1,00Rural 0,39 0,30 0,51 0,000

MénagesTaille du ménage 1-5 personnes (RC) 1,00

6-10 1,03 0,81 1,30 0,82011+ 1,30 0,97 1,74 0,081

Indice de richesse 1er quintile (RC) 1,002ème 1,41 1,04 1,90 0,0253ème 1,54 1,13 2,11 0,0064ème 1,74 1,23 2,46 0,0025ème 3,08 2,02 4,69 0,000

Ethnie Arabe 1,00Non-Arabe 1,00 0,75 1,33 0,999

Caractéristiques de la mèreEducation Aucune (RC) 1,00

Primaire 2,22 1,72 2,87 0,000Secondaire + 4,40 2,90 6,67 0,000

Etat Marital Veuve /divorcée(RC) 1,00Mariée 1,48 1,11 1,98 0,008

Age de la mère à la naissance <20 (RC) 1,0020-29 1,16 0,87 1,56 0,32030-39 1,62 1,13 2,32 0,00940-49 1,48 0,87 2,53 0,148

Caractéristiques de l’enfant ,Ordre de naissance 1 (RC) 1,00

2-3 0,74 0,58 0,95 0,0194-6 0,62 0,46 0,84 0,0027+ 0,51 0,36 0,74 0,000

Variables de disponibilité et de qualitédes services au niveau de la grappe

Vaccination complète – moyenne de la grappe % 1,00 1,00 1,01 0,161Couverture anténatale – moyenne de la grappe % 1,02 1,02 1,03 0,000

Page 155: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Annexe 3 137

Tableau A3.4 : Modèle de régression logistique pour les soins anténataux par un professionnel de Santé—Mauritanie 2000, N=4167

Variable OR [ 95 % C.I. ] P-value

Caractéristiques CommunautairesRégion Nouakchott (RC) 1,00

Sud 0,85 0,68 1,07 0,176Fleuve 1,54 1,27 1,87 0,000Nord 0,94 0,79 1,11 0,455Central 1,16 0,92 1,47 0,204

Résidence Urbain (RC) 1,00Rural 0,76 0,64 0,92 0,004

MénagesTaille du ménage 1-5 personnes (RC) 1,00

6-10 0,79 0,68 0,92 0,00211+ 0,83 0,69 0,99 0,034

Indice de richesse 1er quintile (RC) 1,002ème 1,26 1,03 1,55 0,0243ème 2,02 1,64 2,49 0,0004ème 2,62 2,09 3,28 0,0005ème 2,58 2,01 3,32 0,000

Ethnie Arabe 1,00Non-Arabe 1,18 1,02 1,37 0,028

Caractéristiques de la mèreEducation Aucune (RC) 1,00

Primaire 1,79 1,53 2,10 0,000Secondaire + 2,32 1,88 2,86 0,000

Etat Marital Veuve /divorcée(RC) 1,00Mariée 0,65 0,52 0,79 0,000

Age de la mère à la naissance <20 (RC) 1,0020-29 0,84 0,64 1,10 0,19430-39 0,70 0,51 0,96 0,02840-49 0,62 0,40 0,96 0,033

Caractéristiques de l’enfant Ordre de naissance 1 (RC) 1,00

2-3 1,08 0,88 1,32 0,4794-6 1,04 0,83 1,29 0,7417+ 1,00 0,76 1,32 0,974

Variables de disponibilité et de qualitédes services au niveau de la grappeVaccination complète – moyenne de la grappe % 1,01 1,01 1,01 0,000Couverture anténatale – moyenne de la grappe % 1,01 1,00 1,01 0,000

Page 156: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

138 Santé et pauvreté en Mauritanie

Tableau A3.5 : Modèle de régression logistique pour les soins anténataux—Mauritanie 2000, N=4085

Variable OR [ 95 % C.I. ] P-value

Caractéristiques CommunautairesRégion Nouakchott (RC) 1,00

Sud 0,78 0,61 1,00 0,050Fleuve 1,58 1,29 1,93 0,000Nord 0,98 0,82 1,18 0,850Central 1,02 0,80 1,31 0,853

Résidence Urbain (RC) 1,00Rural 0,70 0,58 0,85 0,000

MénagesTaille du ménage 1-5 personnes (RC) 1,00

6-10 0,80 0,69 0,93 0,00411+ 0,88 0,73 1,06 0,163

Indice de richesse 1er quintile (RC) 1,002ème 1,36 1,09 1,69 0,0063ème 2,10 1,68 2,64 0,0004ème 2,65 2,09 3,37 0,0005ème 2,71 2,08 3,53 0,000

Ethnie Arabe 1,00Non-Arabe 1,28 1,10 1,49 0,002

Caractéristiques de la mèreEducation Aucune (RC) 1,00

Primaire 1,78 1,50 2,10 0,000Secondaire + 2,51 2,01 3,12 0,000

Etat Marital Veuve/divorcée(RC) 1,00Mariée 0,72 0,58 0,89 0,002

Age de la mère à la naissance <20 (RC) 1,0020-29 1,14 0,91 1,43 0,27230-39 1,76 1,36 2,29 0,00040-49 2,49 1,70 3,65 0,000

Caractéristiques de l’enfant Ordre de naissance 1 (RC) 1,00

2-3 1,15 0,94 1,42 0,1804-6 1,08 0,86 1,36 0,5237+ 0,99 0,74 1,31 0,941

Variables de disponibilité et de qualitédes services au niveau de la grappeVaccination complète – moyenne de la grappe % 1,01 1,01 1,01 0,000Couverture anténatale – moyenne de la grappe % 1,01 1,00 1,01 0,001

Page 157: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

NOTES DE FIN

Chapitre 11. Cette classification sera utilisée pour ana-

lyser la situation actuelle et le levé des cumulsd’insuffisance en termes de niveau des indica-teurs de santé, de couverture sanitaire, de fonc-tionnalité des formations sanitaires, de dispo-nibilité et de qualification du personnel, de ladisponibilité des médicaments, des ressourcesde fonctionnement et des ressources d’investis-sement par zone de pauvreté.

2. EDS1996 2000.3. Le détail de la méthodologie utilisée dans

cette analyse peut être trouvé dans le documentde Bonu et Soucat intitulé « A Study of Deter-minants and Trends in Health Outcomes andHealth Services Utilization in Chad ».

4. L’analyse de ces déterminants est inspiréedes travaux de Tanahashi (1978), Knippenberg(1986), Accorsi (1997) et Soucat (1997) et durecueil de référence de Claeson et al (2001).Cette méthodologie a été utilisée pour l’analy-se de la performance des services de santé dansles pays suivants : Vietnam, Mongolie, Bénin,Guinée, Sénégal, Guinée Bissau, etc.

Chapitre 25. Pour l’Afrique valeurs moyennes 1990-

1996.6. Valeurs moyennes 1990-1996 pour l’Afri-

que.7. A la différence des enquêtes sur les condi-

tions de vie des ménages, les enquêtes démo-graphiques et de santé ne comportent pas d’in-formations sur le revenu et la consommationdes ménages. Ces quintiles ont été calculés àpartir de l’information sur les biens possédéspar les ménages, en utilisant la méthode d’ana-

lyse en composant principal (ACP) développéepar Filmer and Pritchett (1999) qui aboutit àconstruire une variable synthétique de l’état derichesse d’un ménage. Les indicateurs pris encompte ici incluent la possession de biens dura-bles (par exemple, radio, réfrigérateur, TV, etmotocyclette), si le ménage a l’électricité, l’eaucourante, le nombre de pièces dans le ménage,ainsi que le type de sol et de toilettes. L’analyseen composant principal (ACP) fournit des pon-dérations qui sont utilisées pour construire descombinaisons linéaires des variables utilisées.Les combinaisons linéaires générées par l’ACPsont toutes orthogonales (non corrélées) lesunes aux autres. Le premier composant princi-pal est la combinaison linéaire qui maximise lavariance des variables observées. Les variables/indicateurs qui ont les coefficients les plusgrands influencent fortement le composant.Les combinaisons linéaires sont obtenues enappliquant les coefficients aux valeurs norma-lisées des indicateurs, à savoir la valeur de l’in-dicateur moins la moyenne de l’échantillon etdivisée par la déviation standard.

8. Le nombre d’épisodes peut atteindre 10 à12 selon diverses mesures effectuées dans la ré-gion Ouest Africaine.

9. La mortalité infanto-juvénile n’a pu êtreanalysée du fait du problème de la qualité desdonnées des estimations directes et indirectesde la mortalité des enfants dans l’EDS 2000.

10. Le retard de croissance est défini commela situation des enfants dont la taille est àmoins de deux déviations standards en dessousde la médiane de référence pour leur âge telleque définie par l’OMS, le CDS américain, et leU.S. National Center for Health Statistics.

139

Page 158: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

140 Santé et pauvreté en Mauritanie

11. Ces mesures sont dérivées de la moyen-ne observée dans la grappe a laquelle appar-tient l’enfant, en excluant la mesure de la va-riable pour celui ci pour traiter le problèmed’endogénéité.

12. L’analyse a été conduite à l’aide du pro-gramme STATA 7.

13. Cependant la différence n’est significa-tive qu’entre le groupe le plus riche et le groupele plus pauvre.

14. Une méthode de régression séquentielle« pas à pas » a été utilisée pour capter leschangements dans les Odds Ratios entre les ré-gions. La régression a tout d’abord été menéeen introduisant les variables de région. Puis lesquatre groupes de variables décrites un par unafin d’estimer dans quelle mesure chaquegroupe influence la variation régionale. Enfinle modèle entier a été estimé.

Chapitre 315. L’OMS recommande la pratique de l’al-

laitement exclusif (sans suppléments liquidesou solides) de 0 à 6 mois.

16. 17. Sur un modèle Logit de régression logis-

tique, analyse menée dans STATA 7.18. Les dépenses de santé ont été recueillies

de deux manières par les enquête de 1996 et de2000. L’une des approches consistait à releverles dépenses de santé pour l’ensemble du ména-ge au cours des 12 mois précédant le passagede l’enquêteur. La seconde méthode enregis-trait les dépenses de santé pour les individusayant été malades au cours des deux (1996) oudes quatre (2000) semaines écoulées avant lavisite de l’agent de collecte. La première mé-thode sous estime dans une large mesure les dé-penses de santé pour des raisons d’effet de mé-moire. Il est donc généralement conseilléd’utiliser la seconde approche pour estimer lesdépenses de santé, ce qui a été fait dans le ca-dre de cette analyse.

Chapitre 419. Il existe 22 cabinets médicaux, 12 clini-

ques médicales, 15 cabinets de soins dirigés pardes infirmiers ; et 14 cabinets dentaires.

20. Il existe également le Centre d’Orthopé-die et Réadaptation Fonctionnelle et le CentreNational D’Hygiène qui s’occupent de la re-cherche des principales pathologies rencontréesdans le pays, la formation en technique de la-boratoire, la surveillance et le contrôle de qua-lité des eaux et des aliments.

21. Les normes de personnel (arrêtées en1997 et révisées en 2000) par type de forma-tion sanitaire et ce pour chaque catégorie depersonnel (médical et paramédical) ont été éta-blies. Ensuite les besoins bruts ont été estiméset modifiés en fonction de certaines hypothèsesconcernant les redéploiements éventuels, letaux d’attrition des effectifs de santé et le cadreéconomique. Concernant le niveau tertiaire, leseffectifs des établissements sous tutelle et du ni-veau central sont aujourd’hui disponibles maisla situation en ce qui concerne la maîtrise de lagestion du personnel n’a guère évoluée. Le dé-partement se propose d’établir en 2001 dans lecadre de la mise en place de la politique de ges-tion des ressources humaines, les normes pourle niveau tertiaire.

22. Ainsi à Adrar par exemple en 2000, lesprix étaient les suivantsAAS : 1 comprimé à 3 UM ;Cotrimoxazole : 1 comprimé à 5 UM ;Fer : 1 comprimé à 0,5 UM ;Ampicilline : 1 comprimé à 20 UM ;SG 5% 500cc : 1 flacon à 260 UM ;Metroonidazole : 1 comprimé à 4 UM ;Mebendazole : 1 comprimé à 5 UM ;— Dexamethazone : 1 comprimé à 30 UM.

Chapitre 523. C’est la définition de l’efficience techni-

que. Il existe cependant d’autres mesures del’efficience comme l’efficience allocative, l’effi-cience d’échelle, etc.,…

Page 159: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

Notes du fin 141

24. Les taux appliqués pour évaluer la per-formance d’un système de santé peuvent êtreobtenu lors de concertations entre les différentsacteurs intervenant dans le secteur de la santé.La méthodologie utilisée est la suivante : 1)Avoir un consensus sur les activités à menerpour influencer de façon sensible sur la perfor-mance du système de santé. 2) Déduire quel-ques activités clés pouvant être évaluées de fa-çon objective ou connues de tous dans tous lesdépartements/provinces du pays. Par exempletaux de consultation pré natale, taux de plani-fication familiale, la couverture obstétricale, letaux de fréquentation des services de santéetc.3) Affecter un pourcentage à chaque activi-té choisie en tenant compte des priorités duMinistère de la Santé Publique (du Gouverne-ment) de façon à atteindre les100%. Ces pour-centages seraient le résultat d’un consensus. 4.)Calculer la performance en appliquant lespourcentages aux indicateurs choisis. Dans lecas de la Mauritanie, les activités choisies sont: le taux d’utilisation des services, le taux decouverture vaccinale adéquate, le taux d’utili-sation des méthodes contraceptives, le taux decouverture en CPN et le taux d’accouchementsassistés avec les pondérations respectives sui-vantes : 15, 25, 15, 15, 30. Une analyse del’efficience technique de l’ensemble des activi-tés aurait requis un exercice de recherche opé-rationnelle approfondi qui n’est pas possibleici, en l’occurrence.

25. Ce résultat pour l’Inchiri et le DakhletNouadhibou, les deux régions les plus riches,est particulièrement troublant en raison del’hypothèse de Johansen communément admi-se qui stipule que les (régions) riches utilisentplus les structures de Santé. Si la faible tailledémographique de l’Inchiri peut être avancé, iln’y a pas d’explication convaincante pourNouadhibou. Cette hypothèse n’est égalementpas vérifiée dans le cas de Nouakchott, euégard aux performances des autres wilayas.

26. Que nous considérons comme l’un desmeilleurs indicateur de la qualité des servicesde la vaccination.

27. On observe les mêmes R2 pour les autresantigènes (figures non reproduites).

28. Par exemple, les auxiliaires médicauxsemblent impliqués à près de 75% dans lesCPN nouvelles selon les données de la Supervi-sion Intégrée. Les faibles coefficients de corré-lation obtenus pour certains services au niveaudes moughatas peut s’expliquer par la faibledemande encontrée par ce type de personnel.Postes certains de Santé, la population vivant àmoins de 5 kms dépasse à peine 150 individus.

29. La méthodologie utilisée pour le calculde l’ISP est la suivante : 1) Avoir un consensussur les activités à mener pour influencer de fa-çon sensible sur la performance du système desanté. 2) Déduire quelques activités clés pou-vant être évaluées de façon objective ou con-nues de tous dans tous les départements/pro-vinces du pays. Par exemple taux deconsultation pré natale, taux de planificationfamiliale, la couverture obstétricale, le taux defréquentation des services de santé etc... Dansnotre cas, nous avons privilégié le taux d’utili-sation des services, le taux de couverture vacci-nale adéquate, le taux d’utilisation des métho-des contraceptives, le taux de couverture enCPN, et le taux d’accouchements assistés. 3)Affecter un pourcentage à chaque activité choi-sie en tenant compte des priorités du Ministèrede la Santé Publique (du Gouvernement) de fa-çon à atteindre les100%. Ces pourcentages se-raient le résultat d’un consensus. Les pondéra-tions retenues dans le cas de la Mauritanie sontrespectivement pour les indicateurs choisis :15, 25, 15, 15 et 30. 4) Calculer la performan-ce en appliquant les pourcentages aux indica-teurs choisis. La classification des régions selonl’ISP donne : 1) Guidimakha, 2) Tiris Zem-mour, 3) Nouakchott, 4) Gorgol, 5) HodhEchargui, 6) Assaba, 7) Trarza, 8) Hod ElGharbi, 9) D. Nouadhibou, 10) Brakna, 11)Adrar, 12) Tagant, 13) Inchiri.

30. Une méthode non paramétrique d’analy-se de l’efficience technique existe aussi. C’est laméthode connue sous le nom de DEA (DataEnvelopment Analysis). Cette méthode n’a pas

Page 160: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

142 Santé et pauvreté en Mauritanie

été testée ici, par manque de temps et de logi-ciel adéquat.

31. Nous n’avons pas de données sur les au-tres inputs comme le nombre de lits, de médi-caments, de vaccins, de consommables, etc.

32. Dans Wang et Schmidt (2002). (Wangand Schmidt : “One-step and two-step estima-tion of the effects of exogenous variables ontechnical efficiency levels”, JPA 2002).

Chapitre 633. Si l’on utilise le déflateur du PIB 34. Selon les données provisoires de l’étude

Mokhtar et al 200135. Une étude de la démographie médicale et

de la proportion des médecins Mauritaniensexerçant a l’étranger aujourd’hui devrait aidera mieux comprendre cette problematique

36. L’augmentation au niveau administratifcorrespond en effet a une augmentation dupersonnel au niveau tertiaire qui était encoreadministrativement directement relie aux di-rections du ministère de la santé au cours desdernières années.

37. Il existe cependant une remarquableaugmentation de l’investissement au niveau se-condaire

38. Une alternative est cependant que lesprestataires aient identifie des sources de médi-caments autres que celles du système de distri-bution public. Certains éléments d’informationsemblent confirmer que cette hypothèse peutavoir joue un rôle

39. L’exemple des pays développés qui tousrencontrent des difficultés à freiner la croissan-ce de leurs dépenses de santé lorsque celles-cisont fortement subventionnées par le secteurpublic est parlant.

Page 161: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

BIBLIOGRAPHIE

Aïoun El Atrous, Ernet Yinou. 2000. Rapportde mission de renforcement des capacitésd’analyse des données du système régio-nal d’information sanitaire. RépubliqueIslamique de Mauritanie.

Audibert M. and Mathonnat J. 2000. Costrecovery in Mauritania: initial lessons.Health Policy and Planning 15(1): 66-75.

Battese G.E. and Coelli T.J. 1995. A Model forTechnical Inefficiency Effects in a Stochas-tic Frontier Production Function for PanelData. Empirical Economics 20: 325-332.

Claeson M., Griffin C., Johnston T., McLach-lan M., Soucat A., Wagstaff A. et YazbeckA. 2000. HNP Manuel pour les Docu-ments de Stratégie de Réduction de laPauvreté. Santé Nutrition et Population,Banque Mondiale, Washington DC.

Coelli T. 1996. A Guide to FRONTIER Ver-sion 4.1: A Computer Program for Sto-chastic Frontier Production and CostFunction Estimation. CEPA WorkingPaper 96/08. Armidale, Australia: Univer-sity of New England.

Coulibaly T., Bangoura O. 1997. Analyse de lacouverture de l’utilisation des besoins enservices de santé. Ministère de la Santé etdes Affaires Sociales–Programme d’appuiau Secteur de la Santé, Nouakchott,Mauritanie.

Coulombe H. and Mckay A. 1996. Modelingdeterminants of poverty in Mauritania.World Development 24(6): 1015-1031.

Grinspun A. (éd.). 2001. Choices for the poor:Lessons from National Poverty Strategies.PNUD, New York.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales,Direction Générale des Impot. 2000.

Rapport final du Plan directeur del’action sociale. Direction des AffairesSociales, Mauritanie, Nouakchott.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales,OMS. 2001. Rapport de mission de moni-torage du Programme national anti-tuberculeux.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales,ONUSIDA, MCEA. 2000. Rapport del’atelier de préparation de la participationde la Mauritanie au Forum de Développe-ment économique de l’Afrique. RépubliqueIslamique de Mauritanie, Nouakchott.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales,UNICEF. 2000. L’action sociale, promo-tion, protection, prévention, participa-tion. Direction des Affaires Sociales,Nouakchott, Mauritanie.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales.Rapport d’évaluation du système nationald’information sanitaire. République Isla-mique de Mauritanie, Nouakchott.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales.Synthèse de la supervision des structures desanté au titre de l’année 1999. RépubliqueIslamique de Mauritanie, Nouakchott.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales.Synthèse de la supervision intégrée autitre de l’année 2000. République Isla-mique de Mauritanie, Nouakchott.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales.1998. Annuaire de statistiques sanitaires.Direction de la Planification, de la Coopé-ration et des Statistiques, Nouakchott,Mauritanie.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales.1999. Guide de formation du personnel surles outils du système national d’information

143

Page 162: Suivi décentralisé TANAHASHI Santé H_CSR_Sante_pauvrete_Mauritanie_fr.pdf

144 Santé et pauvreté en Mauritanie

sanitaire. Comité technique de mise enœuvre de la réforme du système nationald’information sanitaire, Mauritanie,Nouakchott.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales.1999. Plan opérationnel annuel de lasanté et des affaires sociales. Direction dela Planification, de la Coopération et desStatistiques, Nouakchott, Mauritanie.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales.2000. Plan triennal de lutte contre lepaludisme 2000-2002. Programme Natio-nal de Lutte contre le Paludisme, Nouak-chott, Mauritanie.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales.2000. Rapport annuel d’activités. Direc-tion des Affaires Sociales, Nouakchott,Mauritanie.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales.2000. La place des Unités de Sanitaire deBase dans le système de santé en Mauri-tanie. République Islamique de Mauri-tanie, Nouakchott.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales.2001. Revue des dépenses publiques desanté. République Islamique de Mauri-tanie, Nouakchott.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales.Mission d’évaluation 22 octobre–12 no-vembre 1997. Programme d’Appui auSecteur de la Santé, Nouakchott, Mauri-tanie.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales.Plan de développement des infrastructures.République Islamique de Mauritanie.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales.Plan directeur de la santé et des affairessociales pour la période 1998-2002.République Islamique de Mauritanie.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales.Plan stratégique national de lutte contre leSIDA en Mauritanie pour la période2000-2002. Programme National deLutte contre le SIDA, Nouakchott,Mauritanie.

Ministère de la Santé et des Affaires Sociales.Présentation du rapport d’activités pourl’année 1997. République Islamique deMauritanie, Nouakchott.

Ministère des Affaires Economiques et duDéveloppement. 2001. Cadre stratégiquede lutte contre la pauvreté. RépubliqueIslamique de Mauritanie, Nouakchott.

Newhouse J.P.1994. Frontier estimation: Howuseful a tool for health economics? Jour-nal of Health Economics 13(3): 317-322.

Office Nationale de la Statistique. 2001. EnquêteDémographique et de Santé. RépubliqueIslamique de Mauritanie, Nouakchott.

OMS. 2000. Rapport sur la santé dans lemonde : Pour un système de santé plusperformant. Genève.

République Islamique de Mauritanie. Décretfixant les attributions du Ministère de laSanté et des Affaires Sociales et de l’orga-nisation de l’administration centrale deson département.

Secrétariat d’Etat à la Condition Féminine.2001. Projet de nutrition communautaire,sécurité alimentaire et mobilisationsociale, Manuel de procédures de mise enœuvre. République Islamique de Mauri-tanie, Nouakchott.

Soucat A. et al. 2001. Intégrer les questions desanté, de nutrition et de population auxstratégies de réduction de la pauvretédans les pays à faibles revenus : quelquesdirectives rapides. Banque Mondiale,Washington DC.

Soucat A. and Zhao F. 2001. Health andPoverty in Mauritania: the role ofhouseholds. Background paper. WorldBank Africa Region, Washington DC.

UNFPA. 2003. Making safe motherhood areality in West Africa: using indicators toprogramme for results. New York.

Union Internationale Contre la Tuberculose etles Maladies Respiratoires. Rapport demission en Mauritanie du 21-28 mars1999.