suivi de la tuberculose multi resistante f.tritar - cherif hôpital a.mami - ariana
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SUIVI DE LASUIVI DE LATUBERCULOSE TUBERCULOSE
MULTI RESISTANTEMULTI RESISTANTE
F.TRITAR - CHERIF
Hôpital A.Mami - ARIANA
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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
Forme préoccupante de tuberculose • Sévérité et fréquence croissante :
Liée à la qualité des programmes nationaux de LAT Facteurs de risque : Diabète, SDF, toxicomanie, HIV, détenus…
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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
Forme préoccupante de tuberculose • Sévérité et fréquence croissante :
Liée à la qualité des programmes nationaux de LAT Sujets à risque : Diabète, SDF, toxicomanie, HIV, détenus…
Cas chroniques• Echec des schémas de retraitement• Résistance acquise ++
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TUBERCULOSE RESISTANTETUBERCULOSE RESISTANTE DEFINITIONSDEFINITIONS
Souche de MT multirésistante :
Résistante à Isoniazide + Rifampicine
Deux types de résistance • Acquise ou secondaire :
• Sujet tuberculeux traité ( Ttt >1mois )• Mauvaise compliance + Traitement inadéquat
• Primaire : Sujet sain jamais traité
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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
EPIDEMIOLOGIE
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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
Etude multicentrique menée par l’OMS et l’UICT (35 pays)
N Engl J Med 1998. 338 : 1641-1649
Prévalence de la multirésistance : 2,2 % (0 - 22%)
Multirésistance acquise : 13,3 % (0-48 %)
Multirésistance primaire : 1,4 % (0-14%) (Multidrug resistance in new cases)
Lettonie (22,1%) Inde (13,3%) Argentine (8%) Russie (7,3%)
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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
55 779 cas de tuberculose
50 % : Europe de l’Ouest, Amérique du Nord, Nouvelle Zélande, Australie
1,1 % nouveaux cas de TBC sont multirésistants (Multidrug resistance in new cases)
Antituberculous Drug Resistance In The World
Geneva, Switzerland . World Health Organisation ; 2005
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Kazakhstan 14,2 %
Israel 14,2 %
Tomsk Oblast (Russie) 13,7 %
Karakalpakstan ( Uzbekistan) 13,3 %
Lettonie 12,2 %
Liaoning (Chine) 10,4 %
Lituanie 08,3 %
Henan (Chine) 07,8 %
Equateur 04,9 %
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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
Taux de résistance élevés : Russie + Chine
HIV et MDR-TB et Prisoniers en Russie ++
Epidémie de MDR-TB HIV (Combinaison catastrophique)
Antituberculous Drug Resistance In The World
Geneva,Switzerland World Health Organisation ; 2005
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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
MECANISME
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RESISTANCE ACQUISE
Intolérance Manque d’information
Inobservance
Résistance acquise
Malabsorption
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RESISTANCE ACQUISE
Erreurs de prescription
Non disponibilité des médicaments
Résistance acquise
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RESISTANCE ACQUISE
Intolérance Manque d’information
InobservanceMauvaise compliance
Erreurs de prescription
Non disponibilité des médicaments
Résistance acquise
Malabsorption
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RESISTANCE PRIMAIRERESISTANCE PRIMAIRE
Mesures d’isolementinefficaces
RESISTANCE
Retard Diagnostique d’un nouveau cas de
TBC BK+
Nouveaux cas de tuberculose
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PRISE EN CHARGE DE LA
TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
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La multirésistance doit être évoquée précocement
1- Contamination par une souche résistante (deux drogues INH et RMP)
2- Echec d’un retraitement (traitement incluant INH et RMP)
1er traitement 2ème traitement 3ème traitement
Probabilité élevée de MR
TUBERCULOSE RESISTANTE
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INTERROGATOIRE MINUTIEUX
TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
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INTERROGATOIRE MINUTIEUX
Terrain / Immunodépression :
Diabète, corticoides, chimiott, HIV, cancer, …
Comportement à risque :
Toxicomanie, partenaires multiples,..
SDF, Ethylisme,… Milieu carcéral Milieu hospitalier ++
Epidémies de TBC nosocomiale / HIV +
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PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIPRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIRESISTANTE
REGLES GENERALESREGLES GENERALES
1- Hospitaliser le patient en milieu spécialisé
2- Associer au moins 3 drogues (4 ou 5) * Non prescrites et/ou
* Prescrites durant une courte période 3- Pas de prescrition d’Isoniazide et de Rifampicine
4- Prise du traitement contrôlé (DOTS plus) 5- Fractionner le Ttt dans la journée si nécessaire
6- Durée > 18 à 24 mois après négativation des cultures
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PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIPRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIRESISTANTE
Drogues de deuxième ligneDrogues de deuxième ligne
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Antituberculeux de deuxième ligne Action Dose /j Toxicité
1- Aminoglycosides- Streptomycine
- Kanamycine Bactéricide 15 mg/kg Cochléo-vestibulaire - Amikacine Rénale
2- Thioamides Bactéricide 10-20mg/kg Digestive - Ethionamide - Prothionamide
4- Cycloserine Bactériostatique 10 - 20 mg/kg Tb. Neuro-psy
5- Ethambutol Bactériostatique 15 - 20 mg/Kg Faible
6- Pyrazinamide Bactéricide 20 - 30 mg/Kg Faible
7- PAS Bactériostatique 10 - 12 g Faible
8- fluoroquinolones- Ofloxacine Bactéricide 7,5 -15mg/kg Faible
- Ciprofloxacine
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Schéma thérapeutique de « troisième ligne »Schéma thérapeutique de « troisième ligne »Avant ou sans les résultats des tests de sensibilitéAvant ou sans les résultats des tests de sensibilité
OMSOMS
Médicaments Durée
Mini mois Médicaments Durée
mini mois
1- Kanamycine*
2- Ethionamide
3- Quinolone**
4- Pyrazinamide
5- Ethambutol +/-
6
6
6
6
6
1- Ethionamide
2- Quinolone**
3- Pyrazinamide
4- Ethambutol +/-
12 - 18
12 - 18
12 - 18
12 - 18
Phase initiale Phase d’entretien
* Amikacine ou Capréomycine sont aussi utilisés - si Rce Km ou Am, Cm est le Mt de choix
** Fluoroquinolone (Ciprofloxacine ou ofloxacine)
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Schéma thérapeutique de « troisième ligne »Schéma thérapeutique de « troisième ligne »Tests de sensibilité Tests de sensibilité : : Résistance à RMP + INHRésistance à RMP + INH
PNLATPNLAT
Résistance Médicaments Durée Mini mois
Médicaments Durée Mini mois
Isoniazide et
Rifampicine
(avec ou sans résistance à la Streptomycine)
1- Kanamycine
2- Pyrazinamide
3- Ethionamide
4- Ofloxacine
ou Ciprofloxacine
5- Ethambutol
6
6
6
6
6
1- Ethionamide
2- Ofloxacine
ou Ciprofloxacine
3- Ethambutol
18
18
18
Phase initiale Phase d’entretien
* la Cycosérine doit remplacer tout médicament parmi ceux qui sont indiqués
en cas d’intolérance ou en cas de résistance documentée.
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SURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MRSURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MR
Phase initiale : 5 drogues obligatoires / 6 mois– Surveillance Clinique – Surveillance bactériologique : BK / mois ( cultures ++)– Stratégie DOTS plus (OMS 1999)
Phase d’entretien (si culture négative) : 18 mois minimum– Surveillance Clinique – Surveillance bactériologique ( 5 cultures / an)– Stratégie DOTS plus (OMS 1999)
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SURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MR SURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MR
Stratégie DOTS : Directly Observed Treatment Short-Course Prise reelle du traitement Briser la chaine de transmission Prévenir l’apparition des formes chroniques et des résistances
Prise des médicaments supervisée Hospitalisation : Personnel hospitalier Ttt d’attaque ambulatoire : Personnel centre santé Ttt d’entretien ambulatoire : Membre de la famille
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CRITERES DE GUERISON DE LA TB-MRCRITERES DE GUERISON DE LA TB-MR
Tuberculose multirésistante guérie :
– Bonne évolution clinique et radiologique
– Au moins 5 cultures pratiquées / 12 derniers mois
– Au moins 3 cultures consécutives négatives
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CRITERES D’ECHECCRITERES D’ECHEC
Plus d’une culture positive au cours des 12 derniers mois
Une culture positive sur les 3 dernières cultures durant le traitement
Culture positive persistante malgrè une bonne évolution clinique précoce
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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EFFICACITE DU TT MEDICAL
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TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
- 171 patients TB-MR - Age moyen = 46 ans ( 1973 - 83 )
- Traitement : Au moins 3 drogues non reçues antérieurement
* 87 (65%) Bonne réponse Ttt Cultures (-) / 3 mois
* 47 (35%) Echec Cultures (+) peristantes
* 63 (37%) Décès
Réponse globale : 56% (période moyenne 51 mois)
Marian Goble et Coll. N.Eng.J.M. 1993, 328 : 527-32
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TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
63 patients avec TB-MR (1990-1997)
Pas de Ttt antérieur : 22 patients (34,9%)
Aminoglycosides + Cyclosérine + Ethionamide + Pyrazinamide
Et Ofloxacine : 53 cas
Et Levofloxacine : 10 cas
BK / mois pendant 6 mois puis BK / 2 à 3 mois
Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 : 744-751
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TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
63 patients avec TB-MR (1990-1997)
Durée moyenne du Ttt = 14 mois (9 - 24 mois)
25 patients ( 39,68%) Effets secondaires
12 patients ( 19 %) Modification du traitement
Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 : 744-751
![Page 32: SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062512/551d9dbb497959293b8debdf/html5/thumbnails/32.jpg)
TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
63 patients avec TB-MR (1990-1997)
Durée moyenne du Ttt = 14 mois (9 - 24 mois)
51 (81%) Guérison 9 (14,3%) Echec 3 (4,7%) Déces 1 (2,1%) Rechute
Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 : 744-751
![Page 33: SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062512/551d9dbb497959293b8debdf/html5/thumbnails/33.jpg)
TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
63 patients avec TB-MR (1990-1997)
Bacilloscopies négatives (2-3mois) Guérison 100 %
Cultures crachats positives (2mois) Echec 52,3 %
Cultures crachats positives (3mois) Echec 84,6 %
Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 : 744-751
![Page 34: SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062512/551d9dbb497959293b8debdf/html5/thumbnails/34.jpg)
TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
263 patients avec TB-MR (1992-2004)
1 ou plusieurs effets secondaires : 182 cas (69,2%)
Arrêt d’une ou plusieures drogues : 146 cas (55,5%)
Types d’effets secondaires :– Ototoxicité 41,8 %– Tr.Psychiat 21,3 %– Tr. Digestifs 14,0 %– Arthralgies 11,4 %– Epillepsie 9,9 % – Tr.Hépat 4,5 %– Tr. Cutanés 4,5 %
Torun T. Int J Tuber Lung Dis 2005 (Istanbul – Turkey)
![Page 35: SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062512/551d9dbb497959293b8debdf/html5/thumbnails/35.jpg)
TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
263 patients avec MDR (1992-2004)
Traitement efficace : 204 cas (77,6%)
Evolution défavorable: 59 cas (22,4%)
Torun T. Int J Tuber Lung Dis 2005 Istanbul - Turkey
![Page 36: SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062512/551d9dbb497959293b8debdf/html5/thumbnails/36.jpg)
PRISE EN CHARGE DE LA TB-MR PRISE EN CHARGE DE LA TB-MR PLACE DE LA CHIRURGIE ?PLACE DE LA CHIRURGIE ?
![Page 37: SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062512/551d9dbb497959293b8debdf/html5/thumbnails/37.jpg)
PRISE EN CHARGE DE LA TBC PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE
TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL
Indications : Souche résistante à la majorité des drogues Lésion localisée Fonction respiratoire correcte
Doit être pratiqué sous couverture de médicaments antituberculeux 2 mois avant 18 mois après l’intervention
![Page 38: SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062512/551d9dbb497959293b8debdf/html5/thumbnails/38.jpg)
PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Service de Chirurgie Ariana ( Pr. T. KILANI)
• 15 patients Age moyen : 33 ans recul = 7 ans
• Lobectomie : 10 cas Pneumonectomie : 5 cas
(1 cas : Thoracoplastie secondaire Cultures -)
Guérison (C -) 11cas
Echec (C+) 2 cas
Décès 2 cas
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Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis.Multidrug-Resistant Tuberculosis.
A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6
1993 - 2005: 79 patients avec TB-MR Traitement médical = 2 mois 81 exérèses pulmonaires
– 4 pneumonectomies complètes– 39 pneumonectomies– 7 lobectomies avec segmentectomie– 30 lobectomies– 1 segmentectomie
PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL
![Page 40: SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062512/551d9dbb497959293b8debdf/html5/thumbnails/40.jpg)
Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis.Multidrug-Resistant Tuberculosis.
A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6
1993 - 2005: 79 patients avec TB-MR
81 exérèses pulmonaires
Mortalité opératoire 2/81 2,5 %
Fistule broncho-pleurale 4/81 4,9 %
PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL
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Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis.Multidrug-Resistant Tuberculosis.
A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6
1993 - 2005: 79 patients avec TB-MR
81 exérèses pulmonaires
Guérison 70/74 94,5%
Rechutes et Echecs 1/74 1,3%
PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL
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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
Nécessité d’un traitement long, mal toléré et coûteux
(Les médicaments sont 100 à 300 fois plus chers que ceux utilisés dans le DOTS classique) Taux global de guérison < 70 %
Mortalité : 20 - 40 % (70 - 90 % si HIV)
Danger pour l’environnement Risque de dissémination de bacilles résistants
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PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTI PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTI RESISTANTE
PREVENTIONPREVENTION
« Pour un programme de lutte antituberculeuse, la priorité absolue n ’est pas de prendre en charge les cas de tuberculose à bacilles multirésistants mais de prévenir leur apparition »
(OMS)
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TB-MR :TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE SECONDAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE SECONDAIRE
Prescription d’une chimiothérapie au moins
triple voir quadruple à tout nouveau cas de TBC
Drogues de 1ère ligne dont les 2 majeures :
Rifampicine et Isoniazide
Supervision directe de la prise médicamenteuse au moins durant les 2 premiers mois (DOTS) ++
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PRISE EN CHARGE DE LA TB PRISE EN CHARGE DE LA TB - MR
STRATEGIE DOTSSTRATEGIE DOTS
Sans DOTS Avec DOTS Janv 80 - Sept86 Oct 86 - Déc 92
n = 407 n = 581
MDR 6,1% 0,9% P< 0,001
Rce Iaire 13% 6,7 % P < 0,001 Rce acquise 14% 2,1 % P < 0,001 Tx de rechute 20,9% 5,5 % P < 0,001
Weis et Coll. N. Engl.J.Med 1994, 330:1176-84
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PRISE EN CHARGE DE LA TB PRISE EN CHARGE DE LA TB - MR
STRATEGIE DOTSSTRATEGIE DOTS
Etude prospective : 2.099 patients (civiles + prisoniers) 948 nouveaux cas Résistance :
– INH : 24,9%– RMP : 20,3%– INH+RMP : 17,3%
50,7 % des souches résistantes Famille Beijing– 35,2 % souches MDR
The Directly Observed Therapy Short-Corse (DOTS)
Strategy in Samara Oblast. Russian Federation
Balabanova Y. Respir Res. 2006 Mar 23; 7(1) : 44
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PRISE EN CHARGE DE LA TB PRISE EN CHARGE DE LA TB - MR
STRATEGIE DOTSSTRATEGIE DOTS
Etude prospective : 2.099 patients (civiles + prisoniers)
Résultats :– 75,3 % succès– 7,3 % évolution défavorable– 14 % perdus de vue ou transférés– 3,6 % décès
The Directly Observed Therapy Short-Corse (DOTS) Strategy in Samara Oblast. Russian Federation
Balabanova Y. Respir Res. 2006 Mar 23; 7(1) : 44
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TB-MR : TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE
Interruption de la chaîne de transmission par :
• Un diagnostic précoce
• Des mesures d’isolement efficaces
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TB-MR : TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE
Mesures d ’isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR
jusqu’à négativation des expectorations
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TB-MR : TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE
Mesures d ’isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR
jusqu’à négativation des expectorations
- Port de masque chirurgical par le patient et le personnel
![Page 51: SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062512/551d9dbb497959293b8debdf/html5/thumbnails/51.jpg)
TB-MR : TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE
1- Mesures d ’isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR
jusqu’à négativation des expectorations
- Port de masque chirurgical par le patient et le personnel
- Aération de la chambre plusieures fois / jour
- Climatisation : la pression à l ’intérieur de la chambre doit être infétieure à celle des autres locaux
- Lumière UV
![Page 52: SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062512/551d9dbb497959293b8debdf/html5/thumbnails/52.jpg)
TB-MR : TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE
2- Diagnostic précoce de la multirésistance :
* Technique lente :Culture sur milieu de
Loweinstein-Jensen : 4 - 8 semaines
* Techniques de détection rapide (coûteuses et non disponibles) - BACTEC : 8 - 14 jours - PCR : quelques jours
( RMP mutation gène rpoB ) - Test à la luciférase : quelques heures
C.LOIEZ-DUROCHER – Ann Biol Clin 2000 ; 58 : 291-7
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PRISE EN CHARGE DE LA TBC PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE PREVENTION DE L A RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE L A RESISTANCE PRIMAIRE
3- Chimioprohylaxie des sujets contacts
- Pyrazinamide - Ethambutol
OU
- Pyrazinamide - Fluroquinolones
P.M SMALL - N Engl J Med 2001 -345: 189 - 200
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CONCLUSIONCONCLUSION
• La TBC multirésistante est une maladie grave,
potentiellement mortelle qui constitue un réservoir
incontrôlable de souches de MT multirésistantes
• C ’est une forme de tuberculose évitable
• La seule mesure efficace est la prévention
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MERCI