1

Suicides et conduites suicidaires en gériatrie

Dr Olivier DRUNAT

2

• Suicide: «u n attentat contre sa propre personne, avec un degré variable dans l’intention de mourir. Le suicide est un

acte suicidaire avec une issue fatale » (OMS 2001)

• Idéation suicidaire : attitude caractérisée par des intentions, des plans, des décisions et des

impulsions à se suicider.

• Tentative de suicide: comportement auto-agressif cherchant à menacer la vie, à se mettre en

danger ou donnant l ’impression de telles intentions mais sans forcément aboutir à la mort.

• Equivalent suicidaire: conduite où, en dehors de toute référence à l ’idée de mort la dimension

psychologique exprime une réelle propension au suicide.

• Comportement suicidaire: évoque à la fois les idées suicidaires, les tentatives de

suicides et les équivalents suicidaires.

• Suicidaire: sujet exprimant soit verbalement soit par son comportement l ’existence d ’un risque de passage à

l ’acte suicidaire.

• Suicidant: une personne qui vient de faire une tentative de suicide, qui a survécu à un geste auto-destructeur.

• Processus suicidaire: notion qui prend en compte en deçà du passage à l ’acte tout son historique

motivationnel.

ESTIMATION DES T.S.

195 000 TSprises en charge par le système de soins

TS ne donnant pas lieu à un contact avec le système de soins

56 000 TSprises en charge par les Médecins Généralistes

71 000 arrivées directes aux urgences

11 000 TSrestent au domicile

162 000 TSpassent aux urgences

41 000 adressées aux urgences par un MG

DREES, mai 2006 (n°488)

46 000 adressées aux urgences par un autre médecin

3

TS et recours aux soins en 2002

162 000 TSaux urgences

39 000 retours au domicile

40 000 hospitalisations en Psy

64 000 hospitalisations en Psy

83 000 hospitalisation en MCO

22 000 directement hospitalisées en MCO

105 000 TS hospitalisées en MCO dont 24 000 mutation vers la Psy

Epidémiologie

• 160 000 TS par an en France (700 000 en Europe)

• 1 TS sur deux est une récidive

• Prédominance féminine (2 F pour 1 H).

• Réduction du rapport TS/S chez la PA:– 1 suicide pour 20 à 30 TS chez le sujet jeune

– 1 suicide pour 3 TS après 65 ans(Davidson INSERM 1986)

4

TS du SA• Etude1995: 25 cas de TS (>65 ans):

– 14 par toxiques (12 médicamenteuses)

– 4 par tentative de noyade

– 3 phlébotomies

– 2 défénestrations, 2 pendaisons.

• A un an: mortalité de 15 %

• une récidive dans 8 % des cas [8 à 17 %]

• 50 % des patients affirment vouloir recommencer.

Salomé N et col. Rev Gériatrie, 1998;23 (10): 875-884.

TENTATIVE DE SUICIDE DU SUJET AGE

Toujours grave / Pronostic mauvais:

sur 100 TS de SA (âge moyen 75,8 ans 64 H et 36 F)

– 42 décès à 3,5 ans de suivi

dont 24 décès la première année

– risque par rapport à pop générale:

x 2 chez H et par 3,5 chez F

– causes décès: 5 des suites de la TS, 7 suicides (5H,2F), causes organiques diverses

(Hepple 1997, Ostamo 2001, Chrisiansen 2007)

5

TS et fonctions cognitives

• Notion d’impasse cognitive (Terra 2000)– Émergence de la crise suicidaire– Passage à l’acte

• Fonction exécutive (Miyake 2000)– mise à jour de la mémoire de travail– Flexibilité– Inhibition (Zachs 1988)

• fonction d’accès dans le mémoire de travail• Fonction suppressive des représentations non pertinectes• Fonction de freinage qui contrôle les émissions de réponses fortes

et dominantes

Mortalité par suicide• 12 000 suicides par an en France (430 000 en Europe)

• 3 H pour une F

• Deuxième cause de décès chez l ’adolescent

• Avant dernière cause de décès chez le SA

• 28 % des suicidés sont P. âgées > 65 ans

Soit plus de 3000 décès par an / sous estimation de 14 %

• A 90 ans, la surmortalitépar rapport à l ’adolescent est de – 8 chez la femme– 18 chez l ’homme

(Philippe A. Ann Med Psychol 1999; 157 (8): 530-7).

6

Nombre de suicides

Années

INSERM 1993, Causes Médicales de décès: 12 251 suicides

3000

2500

2000

1500

1000

500

Mortalité par suicide

Années

INSERM 1993, Causes Médicales de décès: 2,32 % de la mortalité totale.

30

25

20

15

10

5

7

SUJETS AGES ET SUICIDES

Années

Paris, plus de 85 ans : Homme 72.8 0/0000 Femme 14 0/0000

300

250

200

150

100

50

Homme

Femme

Moyenne

Taux de suicide pour 100 000 habitants selon le sexe et l’âge en 2002

5 à 14 ans 15 à 24 ans 25 à 34 ans 35 à 44 ans 45 à 54 ans 55 à 64 ans 65 à 74 ans 75 à 84 ans85 ans ou

plus

Hommes 0,6 11,9 26,1 38,7 36,3 32,4 38,2 60,3 124,3

Femmes 0,4 3,1 6,7 12,4 15,5 15,0 13,4 14,8 20,5

Les deux sexes 0,5 7,6 16,4 25,4 25,8 23,6 24,6 32,5 48,8

Inserm, CépiDC.

La France est en 3èmeposition Européenne.

8

L ’acte suicidaire

• A domicile (puis la VP et les établissements)

• Moyens violents

– Pendaison + Arme à feu + défénestration: 74 % des plus de 60 ans

– Les femmes : noyade et médicaments (12% *)

• Le matin avec une mise en scène de la mort **

Drunat Rev. Gériatrie, Décembre 2000 ; 25 (10) : 733 - 42.

* Hoxey Intern. J. Geriatr. Psychiatry, 2000; 15: 274-5.

Hazif-Thomas C. NPG. 2001; 1:21-5.

Suicides en Maison de retraite

Maison de retraite

Domicile et publics et non précisés

et Établissement de santé

Hommes 101 51 60 71

Femmes 38 13 18 23

1990. Taux standardisés par âge pour 100 000 habitants.

Casadebaig F. INSERM U 513, Rev. Epidemio Santé Pub. 2003; 51 (1): 55-64.

9

Modes de suicide et âge

Pendaison Arme à feu

Défénestr. Noyade Médicaments

%

Facteur déclenchant• Évènements de vie:

– Deuil, isolement

– maladie somatique, invalidante

– sentiment d ’échec social/ou affectif

• Existence d ’un intervalle libre :nécessité de rechercher les idées suicidaires sur une période prolongée et aux dates anniversaires.

Ferrey Soins Gérontol 1997; 6:7-18

10

Rôle des affections somatiques

• Une affection somatique retrouvée dans 23 à 65 % des cas: relation de cause à effet ?

• Caractéristiques:– Chronicité

– Perte d ’autonomie

– Douleur

• Principales affections soupçonnées:névralgie post-zostérienne, ulcère gastrique, dyspnée chronique, cancer, douleur aiguë (IDM) ou chronique (rhumato).

Relation suicide / dépression

• Idée suicidaire dans la définition de l ’EDM

• 50 à 87 % des suicidés souffraient de dépression au moment de leur décès

• Suicide plus fréquent au premier accès dépressif (25 à 35 % des suicides)

Shah A. Int. J. Psychiatry Clin. Practice 1998; 2: 3-17

11

SUICIDE ET DEPRESSION

• Tous âges :

– la dépression x 20 le risque de suicide

– les ATCD de TS x 40 le risque de suicide

• Autopsies psychologiques:– tous âges: 50% de dépression

– > 65 ans: 75 % (Suominen, 2003)à 82,4% (Waerm,2002)

de dépression

Facteurs psychiatriques

• Alcoolisme/addiction (3 à 44%)

• Schizophrénie (6 à 17%)

• Troubles anxieux, de la personnalité (moins fréquemment que chez le suicidé jeune).

• Démence …

12

Alcool: un facteur de risqueRétrospectif

Abus ou dépendance alcoolique, suicidés / contrôles– hommes 35 % vs 2 %– Femmes 18 % vs 1 %

Prospectif

Consommation de plus de trois verres par jour (RR = 3.5)

*M. Waern.Alchol alcohol 2003; 38:249-54.** R. ROSS. Prev Med 1990 May; 19(3):323-34.

« Vers un lien de cause à effet »• Etude prospective[1981-1986], Californie, 11888 personnes de

73ans d’âge médian, 19 suicides et 35 morts accid.

– Ne pas « être à l’aise, avoir de l’espoir dans le futur, être utile, avoir une vie pleine » +++

– Veuf ou divorcé ++

– Dormir plus 9H00 par nuit +

– Plus de trois verres par jour +

• Facteur protecteur

– « Autopalpation des seins »

R. ROSS. Prev Med 1990 May; 19(3):323-34.

13

SUICIDE ET DEMENCE

• La prévalence des deux augmente avec l’âge

• Pb la démence est rarement diagnostiquée chez les suicidés surtout si début de la patho

• Idée suicidaire et envie de mourir chez 4 % des dément (1)

• Parmi les déments: 1 % de TS (2)

• 7,5 % des Alzheimer hospitalisés en psychiatrie(3)

• Rare car diminution de l’insight et dysexecutif (2)

1: Draper B. Age Aging 1998; 27: 503-72: Schneider B. Fortschr Neuro Psychiatr. 2001; 69 (4):164-9.• 3 Burke Alzh Diss Assoc Disord. 1988; 27: 503-7 Israel, 10 ans, 16 TS

SUICIDE ET DEMENCE: phénotypie

• Début de maladie (case reports)• Homme• Haut niveau d’études Activité professionnelle, bénévolat• Conservation de l’insight (1)

• Aspect dépressif après l’annonce diagnostique +++ (2)

• Expression d’idées suicidaires (3)

• Accès armes à feu• Délire, agressivité, impulsivité +/-• Sans oublier le suicide à deux, épuisement de l’aidant

• 1 Barak Dement Geriat Cogn Disord. 2002; 144: 101-3• 2 Lim Alzh Diss Assoc Disord. 2005; 19: 214-9• 3 Burke Alzh Diss Assoc Disord. 1988; 27: 503-7

14

Equivalents suicidaires

• Refus de traitement

• Refus alimentaires

• Conduites addictives

• Automutilations / chutes

• États régressifs

« Le suicidé âgé est culpabilisant »

• Dans près de 80 % des cas le sujet a consulté son médecin ou s ’est plaint de douleur somatique dans le mois précédent l ’acte suicidaire(Leger JM. Rev. Prat. 1997; 37 (13): 731-6)

• 14 % ont consulté un psychiatre

• Hypothèses:– souhait du sujet de ne pas révéler l ’intention ou

incapacité d ’en parler

– sous-diagnostic de l ’intention suicidaire

– survenue de l ’intention après la consultation.

15

REPERAGE DU RISQUE DE SUICIDE EN MEDECINE DE VILLE ?

• Les patients consultent avant de se suicider.

Classes d’âge de sujets qui consultent dans le mois précédent :– 25 % de la population générale

– 59 % des suicidés tous âges

– 75 % des suicidés de plus de 65 ans

Approche Psychodynamique

Bien-être mal-être souffrance tentative récidive

psychique de suicide

Prévention non spécifique ou prévention prévention

promotion de la santé mentale primaire secondaire

Tout public public vulnérable

16

« Crise suicidaire »

• Facteurs d ’engagement :Idéation, verbalisation, recherche d ’un moyen, détention d ’un moyen, TS

• Facteurs annonciateurs :époux >> amis > médecin

Les messages audibles

• Messages verbaux directs– « je veux mourir, j ’en peux plus

– Ma vie n ’a pas de sens. Ce sera bientôt fini.

– Des fois, je pense à me tuer ».

• Messages verbaux indirects– « Je vais faire place nette

– Je vais partir pour un long voyage

– Des fois, je me dis que je serais mieux morte

– Je te remets cela… j ’en aurais plus besoin ».

17

LES IDEES SUICIDAIRES ET SUJETS AGES

• Chez les sujets âgés sans dépression :

« la vie ne vaut pas la peine d ’être vécue » 4 %

« envie de mourir » 4%

« idées suicidaires » 0,9 %

• Chez les sujets âgés déprimés :

« la vie ne vaut pas la peine d ’être vécue » 29,2 %

« envie de mourir » 27,5 %

« idées suicidaires » 9,2 % (Skoog 1996)

Signes comportementaux

• Isolement

• Pensées mortifères

• Mise en ordre des affaires personnelles

• Abus de toxique

• Diminution de l ’alimentation

• Négligence

• Lassitude, démotivation

18

Signes de nature affective

Pessimisme - ennui - tristesse - indécision

- désespoir - difficulté d ’attention, de concentration - pensées dépressives récurrentes - sentiment de culpabilité

- chaos émotionnel: colère, pleurs, stupeurs...

Des signes physiques

• Asthénie

• Algie "Récente", "Intense", "Multifocale mais non systématisée "et "Envahissante ».

• Troubles mnésiques

• Trouble de l'appétit et/ou amaigrissement.

• Troubles du sommeil.

• Prurit généralisé.

• Symptômes cardiaques et/ou respiratoires.

19

Prise en charge du sujet âgé suicidaire

Il est faux de penser que le questionnement du patient sur ses idées suicidaires peut favoriser le passage à l ’acte.

Portrait robot du suicidé âgé

• Homme

• Niveau économique faible

• Isolé sur le plan socio-familial(célibataire, séparation, veuvage)

• Antécédent de TS

• Antécédents psychiatriques, alcool

• Affections somatiques chroniques associées

(Facteurs psychologiques, physiques et sociaux modifiables pour certains)

20

Facteurs d’urgenceFacteurs d’urgence

•• Détermination Détermination •• PréparatifsPréparatifs•• Dépression ++Dépression ++•• Angoisse++Angoisse++•• Idées délirantes ou hallucinationsIdées délirantes ou hallucinations•• Restriction récente d’activitéRestriction récente d’activité•• Modification comportementalesModification comportementales•• Antécédents personnels ou familiauxAntécédents personnels ou familiaux•• Qualité de l’entourageQualité de l’entourage•• Veille de WeekVeille de Week--end, fêtesend, fêtes

•• Date anniversaireDate anniversaire

Facteurs de dangerosité0

1

2

3

Pas d’idées de mort

Idées de mort

Ne pense pas plus à la mort qu’habituellement

Pense plus à la mort qu’habituellement

Pense souvent à la mort

A quelques idées de suicide

Vigilance

4

5

6

Idées de suicide

Désir passif de mourir

A assez souvent des idées de suicide

Pense très souvent au suicide et parfois ne voudrait plus exister

Désire mourir ou plutôt être mort

Hospitalisation

7

8

9

10

Désir de passage à l’acte

Début de passage

À l’acte

Désir de mort très fort mais retenu par quelque chose

Veut mettre fin à ses jours

Sait comment il veut mettre fin à ses jours

A déjà préparé son suicide ou a commencé de passer à l’acte

21

Questionnaire explorant la suicidalité.

Suicidalité Avez-vous déjà évoqué l’idée de mettre fin à votre vie?

Préparation Comment le feriez-vous?

Pensées obsessionnelles

Y pensez-vous consciemment ou de telles pensées surgissent-elles aussi contre votre gré?

Mise au courant Avez-vous déjà parlé avec quelqu’un de vos intentions?

Hostilité refoulé Ressentez-vous de l’hostilité que vous devez maitriser à l’égard de quelqu'un?

Contrainte Avez-vous réduit ou limité vos intérêts, pensées et contacts avec autrui/ à auparavant?

22

Prise en charge du sujet âgé suicidaire: relation médecin / patient

• Importance du contact de proximité: facteur protecteur d ’une relation médecin/patient de confiance– temps de consultation

– fréquence des consultations

• Importance de la réassurance du patient– la cause pathologique de son désir suicidaire

– la curabilité de cette cause.

23

Prise en charge du sujet âgé suicidaire: relation médecin / entourage

Une nécessaire collaboration– information sur l ’existence du risque suicidaire

lorsque l ’entourage ne l ’est pas, sauf demande express du sujet (attention au déni, à la culpabilisation de l ’entourage)

– importance de l ’adhésion au traitement de la pathologie sous-jacente (dépression +++)

– capacité de surveillance en cas de rechute

Prise en charge du sujet âgé suicidaire

• Hospitalisation : parfois nécessaire– malgré le refus lié à l ’image de marque de

l ’institution psychiatrique ou gériatrique

– possibilité de mettre en place un traitement « intensif » adapté

– diminution du risque de passage à l ’acte

– soustraction à un contexte suicidogène

– sécurisation du médecin et de l ’entourage

• Psychothérapie : inadaptée en phase aiguë

24

Que faire pour ceux qui restent ?• Un suicidé, c’est 6 à 20 proches directs ou indirects / soit 35 % de la

population française par an (Hanus 2006)

• Dans l’année sui suit les rpoches augmentent leur consommation de soins et de médicaments de 123 % (Vaiva 2010)

• Décès par suicide d ’un proche est un facteur de stress supérieur à celui d ’un décès « naturel »

• Danger du silence dit « protecteur »

• Développement d ’une vulnérabilité: risque de répétition (facteur familial).

• Intérêt de la Postvention

1 + 2 + 3 et suicide

1 = Effet de l’âge sur le cerveau

2 = Maladies somatiques

3 = Evènements de vie

Les troubles de la personnalité NS **

*H. Connel. BMJ 2004; 329: 895-9.**Y. Conwell. JAGS 2000;48: 23-9.

25

Points clés

• La fréquence du suicide augmente avec l ’âge

• Le risque est sous-estimé dans cette tranche d ’âge

• La dépression est la principale cause: il faut la dépister

• Il est nécessaire de poser des questions directes sur le passage à l ’acte.