srm gestion de la sécurité et des risques - svfb.ch · un nouveau manuel concernant le sgs...

Office fédéral de l'aviation civile - OFAC

SRM Gestion de la sécurité

et des risques

Journée d’information ASEA 05 février 2010, Aérodrome de Lausanne

P. Müller – OFAC/SRM, 04.02.2010

2ASEA Journée d'information, 05.02.2010 Aérodrome de Lausanne - Safety Risk Management

P. Müller, OFAC-SRM / Safety Analyst Technical / 04.02.2010

Sommaire

SGS - Système de gestion de la sécurité

Rétrospective de la journée d’information 2008

Activités de surveillance – points forts

Compte rendu d’événements

Vos commentaires, suggestions et questions



SGS - Système de gestion de la sécurité Réalisation dans les entreprises d’entretien

Les principaux éléments d’un SGS sont connu / institué par les entreprises d’entretien certifiée selon la Partie 145 de l’ASEA.

Un nouveau manuel concernant le SGS seulement n’est pas nécessaire. L’entreprise choisit elle-même si la documentation de l’SGS peut être intégrée dans les manuels disponibles dans la compagnie.

Il n y a pas un modèle SGS adressé à tout le monde. Le volume d’un SGS doit être adapté a la grandeur de l’entreprise et à la complexité de l’opération.

Un SGS n’est pas établi d’un jour a l’autre. La mise en œuvre est connectée à une réorientation et un changement de la culture dans les esprits de tout les intéressés.



Référence d’éléments du SGS versus lesexigences de la Partie 145 de l’AESA

Références aux exigences exclusivement

Détails ultérieurs dans ‚Acceptable Means of Compliance (AMC)‘et

‚Guiding Material‘ (GM)

Aides et documents supplémentaires seront mis a disposition par l’OFAC pendant la période de l’introduction d’un SGS

SGS - Système de gestion de la sécurité Réalisation dans les entreprises d’entretien



SGS - Système de gestion de la sécurité



SGS - principe fondamental



SGS - petites entreprises (EASA Part-145)

ASEA Journées d'information 2007 & 2008 SGS – Exigences / Contents & Relations vers EASA Part-145

SASCON '09 Workshop pour des petites et moyens entreprises (10)

OFAC Directives SMS-001 et SMS-002 SGS Introduction et Évaluations des SGS

ASEA Journée d'information "2009" Réalisation pour des entreprises petites à l'aide des exemples practices

SASCON '10 Échange d'expérience en réalisation du SGS dans l'industrie



Approche praticable pour la réalisation d'un SGS

Documents de base:• ICAO Annex 6• ICAO Doc. 9859 (Safety Management Manual-SMM)

• Leaflet de l'OFAC (SMS-001) et annexes

• OFAC Directive pour l'évaluation des SGS (SMS-002)

• MOE d'une entreprise - EASA Part-145 (Ressources humaines: pas connu)




Capabilitées de l'entreprise• Rating A2, Line- et Base-Maintenance

limité pour 'Avionics', 'Instruments and Electrical System Installation'

• Rating pour composants a base de la liste de capabilité




Les 4 composants et les 12 éléments d'un SGS:

1.1. Engagement et responsabilité de la direction 1.2. Responsabilités de sécurité 1.3. Nomination du personnel clé en charge de la sécurité1.4. Coordination de la planification d'intervention d'urgence 1.5. Documentation2.1. Identification des dangers 2.2. Évaluation et atténuation du risque 3.1. Surveillance et mesure de la performance en matière de sécurité 3.2. Gestion du changement 3.3. Amélioration continue du SGS 4.1. Formation et sensibilisation 4.2. Communication en matière de sécurité




1.1 Engagement et responsabilité de la direction

L’organisation définira sa politique de sécurité, et celle-ci tiendra compte des exigences internationales et nationales et sera signée par le dirigeant responsable de l’organisation. La politique traduira les engagements de l’organisation à l’égard de la sécurité, comprendra un énoncé clair sur la fourniture des ressources humaines et financières nécessaires à sa mise en oeuvre et sera diffusée, avec un soutien visible, dans l’ensemble de l’organisation. La politique de sécurité sera périodiquement passée en revue pour veiller à ce qu’elle reste pertinente et convienne en permanence à l’organisation.

MOE, Chapitre 1.2




La sécurité est une préoccupation constante de l’ensemble du personnel de l’entreprise. Il commence dans l’esprit et la tenue des gensbien avant d’en arriver au interventions techniques. La mise en place d’une organisation rigoureuse d’application des différentes procédures en vigueur dans l’entreprise tout en veillant que ce principe puisse progresser à chaque instant est un gage de sécurité et de qualité.

Cette politique est construite sur les principes suivants:- ….- la mise en place des Systèmes de Management de la Qualité, de la

Sécurité et d'en assurer leurs mises à jour

Soutenir la gestion appropriée en ressource humaine et financières qui auront pour conséquence une culture d’organisation permettant de stimuler les pratiques sûres encourageant de ce fait des rapports et unecommunication efficace et sûre en contrôlant activement les résultats de la gestion financière.




La sécurité est une préoccupation constante de l’ensemble du personnel de l’entreprise. Il commence dans l’esprit et la tenue des gensbien avant d’en arriver au interventions techniques. La mise en place d’une organisation rigoureuse d’application des différentes procédures en vigueur dans l’entreprise tout en veillant que ce principe puisse progresser à chaque instant est un gage de sécurité et de qualité.

Cette politique est construite sur les principes suivants:- ….- la mise en place des Systèmes de Management de la Qualité, de la

Sécurité et d'en assurer leurs mises à jour

Soutenir la gestion appropriée en ressource humaine et financières qui auront pour conséquence une culture d’organisation permettant de stimuler les pratiques sûres encourageant de ce fait des rapports et unecommunication efficace et sûre en contrôlant activement les résultats de la gestion financière.


Objectifs de la sécurité

Résultat de la gestion de la sécurité




1.2 Responsabilités de sécurité

L’organisation désignera le dirigeant responsable qui, quelles que soient ses autres fonctions, aura la responsabilité finale, au nom de l’organisation, de la mise en œuvre et de la tenue du SGS et devra en répondre. De plus, l’organisation déterminera les responsabilités en matière de sécurité de tous les membres de la direction générale, quelles que soient leurs autres fonctions. Les responsabilités en matière de sécurité et les pouvoirs principaux seront documentés etdiffusés dans l’ensemble de l’organisation.

MOE, Chapitre 1.4




D’autre part, et ceci dans le cadre de la gestion de la sécurité, le dirigeant responsable s’engage à :Soutenir la gestion appropriée en ressource humaine et financièresqui auront pour conséquence une culture d’organisation permettant de stimuler les pratiques sûres encourageant de ce fait des rapports et une communication efficace et sûre en contrôlant activement les résultats de la gestion financièreImposer la gestion de la sécurité aux responsables techniquesEtablir et mettre en application l’identification de risques et définir une procédure afin d’éviter et éliminier tous risques associésAssurer que tout le personnel dispose d’une bonne formation ….Etablir et évaluer notre efficacité en rapport à des buts / objectifs à atteindre L’application des procédures, des normes de qualité, des normes de sécurité et de la réglementation est une préoccupation constante de l’ensemble du personnel et tout particulièrement du dirigeant responsable ainsi que du personnel de commandement.



D’autre part, et ceci dans le cadre de la gestion de la sécurité, le dirigeant responsable s’engage à :Soutenir la gestion appropriée en ressource humaine et financièresqui auront pour conséquence une culture d’organisation permettant de stimuler les pratiques sûres encourageant de ce fait des rapports et une communication efficace et sûre en contrôlant activement les résultats de la gestion financièreImposer la gestion de la sécurité aux responsables techniquesEtablir et mettre en application l’identification de risques et définir une procédure afin d’éviter et éliminier tous risques associésAssurer que tout le personnel dispose d’une bonne formation ….Etablir et évaluer notre efficacité en rapport à des buts / objectifs à atteindre L’application des procédures, des normes de qualité, des normes de sécurité et de la réglementation est une préoccupation constante de l’ensemble du personnel et tout particulièrement du dirigeant responsable ainsi que du personnel de commandement.


ok




1.3 Nomination du personnel clé en charge de la sécurité

L’organisation désignera une personne, qui aura la responsabilité de mettre en œuvre et de tenir un SGS efficace et agira comme centralisateur pour les questions à ce sujet.

MOE, Chapitres 1.3 / 1.5




Le responsable du système de gestion de la sécurité est responsable de la mise en oeuvre et de la gestion des composantes du “SGS”. De plus, le responsable de la sécurité a les responsabilités suivantes :1. Il doit participer activement aux tâches et audits reliés ou ayant un lien avec la

problématique de la sécurité2. Il doit affecter les ressources nécessaires au traitement des questions reliées à

la sécurité3. Il doit recevoir les rapports concernant la sécurité soumis par les

collaborateurs et en assurer le suivi4. Il doit promouvoir des sujets concernant la sécurité par la transmission de

publications, rapports et tout autre document spécifique5. Il devra reporter au dirigeant responsable les tendances émergentes et les

questions de sécurité que le système de gestion de la sécurité aura fait ressortir

6. Il devra mettre en place, organiser et archiver dans les dossiers du personnel les formations spécifiques et formations continues référencées dans les dossiers du personnel

7. Il devra assurer les mises à jour de la documentation et du MOE en référence au “SGS”



Le responsable du système de gestion de la sécurité est responsable de la mise en oeuvre et de la gestion des composantes du “SGS”. De plus, le responsable de la sécurité a les responsabilités suivantes :1. Il doit participer activement aux tâches et audits reliés ou ayant un lien avec la

problématique de la sécurité2. Il doit affecter les ressources nécessaires au traitement des questions reliées à

la sécurité3. Il doit recevoir les rapports concernant la sécurité soumis par les

collaborateurs et en assurer le suivi4. Il doit promouvoir des sujets concernant la sécurité par la transmission de

publications, rapports et tout autre document spécifique5. Il devra reporter au dirigeant responsable les tendances émergentes et les

questions de sécurité que le système de gestion de la sécurité aura fait ressortir

6. Il devra mettre en place, organiser et archiver dans les dossiers du personnel les formations spécifiques et formations continues référencées dans les dossiers du personnel

7. Il devra assurer les mises à jour de la documentation et du MOE en référence au “SGS”


ok




1.4 Coordination de la planification d'intervention d'urgence

L’organisation élaborera, coordonnera et tiendra à jour un plan d’intervention d’urgence qui assure une transition ordonnée et efficace des opérations normales aux opérations d’urgence et le retour aux opérations normales.

MOE, Chapitre S3.1




Le remplacement du dirigeant responsable en cas de force majeure serait organisé de la manière suivante: …..

S3.1 Plan de coordination des actions d’urgenceProjet en travail



Le remplacement du dirigeant responsable en cas de force majeure serait organisé de la manière suivante: …..

S3.1 Plan de coordination des actions d’urgenceProjet en travail


Systéme intégré:

sécurité du travail, sécurité de l'aviation, …

Cas d'incendie, perte des

données/documents, épidémie, …

Participation / cause

reliée a un accident en aviation




1.5 Documentation

L’organisation élaborera et tiendra à jour une documentation SGS décrivant la politique et les objectifs de sécurité, les exigences, procédures et processus du SGS, les responsabilités et pouvoirs principaux en ce qui a trait aux procédures et processus ainsi que les produits du SGS. L’organisation intégrera la documentation SGS à sa documentation ou produira et tiendra à jour un manuel de gestion de la sécurité (MGS) afin de faire connaître à l’ensemble du personnel la façon dont il s’occupera de la sécurité.

MOE, Chapitre S3.7



Le présent manuel (MOE) définit l'organisation et les procédures sur lesquelles l'approbation de l'OFAC- EASA/PART-145 s'est référée.Ces procédures sont approuvées par les soussignés et doivent être respectées, si applicables, lorsque les travaux / les commandes sont en cours sous les termes de l'approbation de l’OFAC.

Le responsable "SGS" devra assurer les mises à jour de la documentation et du MOE en référence au “SGS”.

S3.7 DocumentationProjet en travail




Le présent manuel (MOE) définit l'organisation et les procédures sur lesquelles l'approbation de l'OFAC- EASA/PART-145 s'est référée.Ces procédures sont approuvées par les soussignés et doivent être respectées, si applicables, lorsque les travaux / les commandes sont en cours sous les termes de l'approbation de l’OFAC.

Le responsable "SGS" devra assurer les mises à jour de la documentation et du MOE en référence au “SGS”.

S3.7 DocumentationProjet en travail

ok(les déclarations présentes sont trouvées aux chapitres

différentes dans le MOE; proposition pour les concentrer)

Matrice de corrélation

élément du SGS chapitre du MOE







De votre perspective: pour

réaliser un SGS - quelles sont

les exigences les plus difficiles

pour les petites entreprises ?




2.1 Identification des dangers

L’organisation mettra au point et tiendra à jour un processus formel pour collecter des données sur les dangers de l’exploitation, les consigner, y donner suite et générer une rétroinformation, de façon efficace. La collecte des données sur la sécurité utilisera une combinaison de méthodes réactives, proactives et prédictives.

MOE, Chapitres 2.18 / S3.2



SMS - für Kleinbetriebe (EASA Part-145)

Le responsable "SGS" doit recevoir les rapports concernant la sécuritésoumis par les collaborateurs et en assurer le suivi.

2.18 Notification des défauts à l'autorité l’OFAC, à l'exploitant et au constructeur

L’ensemble du personnel est sensibilisé dès son engagement dans notre entreprise au problème de la sécurité et tout particulièrement en ce qui concerne les généralités.

Dans l'entretien courant prévu par les constructeurs, si des informations sont imprécises, incomplètes ou équivoques concernant les spécifications maintenance sont constatées, le responsable technique devra prendre en charge les mesures nécessaires pour apporter les correctifs adéquats en utilisant le formulaire non conformitécorrespondant



Le responsable "SGS" doit recevoir les rapports concernant la sécuritésoumis par les collaborateurs et en assurer le suivi.

2.18 Notification des défauts à l'autorité l’OFAC, à l'exploitant et au constructeur

L’ensemble du personnel est sensibilisé dès son engagement dansnotre entreprise au problème de la sécurité et tout particulièrement en ce qui concerne les généralités.

Dans l'entretien courant prévu par les constructeurs, si des informationssont imprécises, incomplètes ou équivoques concernant les spécifications maintenance sont constatées, le responsable technique devra prendre en charge les mesures nécessaires pour apporter les correctifs adéquats en utilisant le formulaire non conformitécorrespondant

SMS - für Kleinbetriebe (EASA Part-145)

Enquête / traitement des annonces

Évaluation de l'influence sur la sécurité

(mise en place de mesures d'urgence)

Résultats des audits (int. / ext.)les déclarations présentes se trouvent dans de différents

chapitres du MOE; proposition de les concentrer




2.2 Evaluation et atténuation du risque

L’organisation mettra au point et tiendra à jour un processus formel de gestion du risque pour analyser les risques (en termes de probabilité et de gravité des cas), les évaluer (en termes de tolérabilité) et les maîtriser (atténuer) pour les tenir à un niveau acceptable. Elle déterminera aussi les niveaux de la direction qui auront le pouvoir de prendre des décisions sur la tolérabilité des risques de sécurité.

MOE, Chapitre S3.3




Contrôle des tâches critiques

En fonction de l’importance de l’incident/danger et risque potentielconstaté ou reporté par un collaborateur, ce sont les responsablestechniques qui décident de l’établissement d’une fiche d’analysed’incident.



Contrôle des tâches critiques

En fonction de l’importance de l’incident/danger et risque potentielconstaté ou reporté par un collaborateur, ce sont les responsablestechniques qui décident de l’établissement d’une fiche d’analysed’incident.


Critères d'évaluation

Évaluation des causes

mesures correctives

mesures préventives

Catalogue des dangers / matrice des risques

ALARP / risques tolérables

Base: élément 2.1 (données & rapports relatés à la sécurité)



Le risque est définit différemment dans les divers domaines de la science. Mais conjoint pour tous les domaines est la définition du risque comme description d'un événement connexe avec la possibilité d’effets négatifs.Le risque est considéré en général par le produit de la probabilité d'un événement et la gravité de ses effets.


Le danger est une situation ou un fait, qui peut résulter en effets négatifs. Ces effets négatifs d'un danger peuvent affecter des personnes, objets, faits, l'environnement ou des animaux.

danger (static)

risque (dynamic)




Matrice des risques

Catalogue des dangers




Réduction des risques




3.1 Surveillance et mesure de la performance en matière de sécurité

L’organisation mettra au point et tiendra à jour un moyen de vérifier ses performances en matière de sécurité par rapport à la politique et aux objectifs pertinents et de valider l’efficacité des mesures visant à maîtriser les risques de sécurité. Les procédures de compte rendu sur la surveillance et la mesure des performances en matière de sécurité indiqueront clairement les types de comportement qui sont acceptables en exploitation et ceux qui ne le sont pas, et elles indiqueront les conditions dans lesquelles une immunité par rapport aux mesures disciplinaires serait envisageable.

MOE, Chapitres 2.18 / 3.1 / 3.2 / 3.3 / S3.4




Pour effectuer le contrôle des procédures en vigueur dans l'entreprise, le responsable de la qualité dispose des documents suivants: …..

Proposition correction avec l'incidence financière pour l'entreprise.

Mesures entreprises et personnes mandatées.

Il ne sera également pas pris de sanctions injustifiées pour les personnes qui ont annoncé des incidents ou coopéré à une enquête.

Formulaire de compte rendu à l'OFAC pour défectuosités, constat ouévènementAnnonce de perturbations et défauts techniques au constructeurFormulaire anomalie de non conformitéFiche d’analyse d’incident

S3.4 Analyse et mesures des performances de la sécuritéProjet en travail



Pour effectuer le contrôle des procédures en vigueur dans l'entreprise, le responsable de la qualité dispose des documents suivants: …..

Proposition correction avec l'incidence financière pour l'entreprise.

Mesures entreprises et personnes mandatées.

Il ne sera également pas pris de sanctions injustifiées pour les personnes qui ont annoncé des incidents ou coopéré à une enquête.

Formulaire de compte rendu à l'OFAC pour défectuosités, constat ouévènementAnnonce de perturbations et défauts techniques au constructeurFormulaire anomalie de non conformitéFiche d’analyse d’incident

S3.4 Analyse et mesures des performances de la sécuritéProjet en travail


Critères de mesure / dimensionsEfficacité des mesures correctives

Communication des objectifs et de la performance





3.2 Gestion du changement

L’organisation mettra au point et tiendra à jour un processus formel pour déterminer les changements qui peuvent influer sur les processus et services en place en son sein, pour décrire les modalités visant à garantir les performances de sécurité avant la mise en œuvre des changements et pour supprimer ou modifier les mesures de maîtrise des risques de sécurité qui ne sont plus nécessaires ou efficaces par suite de changements dans l’environnement d’exploitation.

MOE, Chapitres 1.10 / S3.5




Procédure de notification à l'OFAC des évolutions des activités / agréments / implantations / personnel de l'entreprise

S3.5 Gestion des changementsProjet en travail



Procédure de notification à l'OFAC des évolutions des activités / agréments / implantations / personnel de l'entreprise

S3.5 Gestion des changementsProjet en travail


Définir les changements relevant à la sécurité

Évaluation des changements pertinant à la sécurité

(influence du SGS / performance de la sécurité)

Adaption de la documentation

(e.g. matrice des risques)

Aide-mémoire: affinité à l'élément 1.4 (Coordination en cas d'urgence)




3.3 Amélioration continue du SGS

L’organisation mettra au point et tiendra à jour un processus formel pour déterminer les causes de performances du SGS inférieures aux normes ainsi que les incidences de telles performances dans l’exploitation et éliminer les causes.

MOE, Chapitre S3.6




Le responsable "SGS" devra reporter au dirigeant responsable les tendances émergentes et les questions de sécurité que le système de gestion de la sécurité aura fait ressortir.

Il devra assurer les mises à jour de la documentation et du MOE en référence au “SGS”.



Le responsable "SGS" devra reporter au dirigeant responsable les tendances émergentes et les questions de sécurité que le système de gestion de la sécurité aura fait ressortir.

Il devra assurer les mises à jour de la documentation et du MOE en référence au “SGS”.


Évaluation courante des risques et des indicateurs

Adoption du SGS aux changements / innovations

("Niveau de la Technique")

Évaluation periodique des objectifs et de la performance




4.1 Formation et sensibilisation

L’organisation mettra au point et tiendra à jour un programme de formation en matière de sécurité qui garantit que le personnel sera formé et compétent pour exécuter les tâches liées aux SGS. La portée de la formation correspondra à la participation individuelle des employés dans le cadre du SGS.





Assurer que tout le personnel dispose d’une bonne formation et appropriée à l’aviation, soit compétent et que chacun s’occupe des tâches qui lui sont assignées selon ses qualifications.

Procédure de qualification et de formation du personnel autorisé à établir les attestations d'entretien.

Ces personnes suivent également différentes formations spécifiquesdans le cadre de la formation continue décrite dans la procédure 5/3.4-01 ainsi qu’une formation aux facteurs humains.



Assurer que tout le personnel dispose d’une bonne formation et appropriée à l’aviation, soit compétent et que chacun s’occupe des tâches qui lui sont assignées selon ses qualifications.

Procédure de qualification et de formation du personnel autorisé à établir les attestations d'entretien.

Ces personnes suivent également différentes formations spécifiquesdans le cadre de la formation continue décrite dans la procédure 5/3.4-01 ainsi qu’une formation aux facteurs humains.


en principe très bien

Sujets additionnels liée au SGS:

- Politique de la sécurité et objectifs

- Système de rapport (dangers/événements)

- Dangers et risques (causes et évaluations)

- Réduction des risques

- Indicateurs de la sécurité




4.2 Communication en matière de sécurité

L’organisation mettra au point et tiendra à jour un moyen formel de communication en matière de sécurité qui permettra de bien faire connaître le SGS à tout le personnel, de diffuser les renseignements critiques pour la sécurité et d’expliquer pourquoi certaines mesures de sécurité sont prises et pourquoi certaines procédures sont introduites ou changées.





Le responsable "SGS" doit promouvoir des sujets concernant la sécurité par la transmission de publications, rapports et tout autre document spécifique.

Afin d’éviter que des cas similaires ne se reproduisent, le contenu d’un avis de non conformité émis selon les critères indiqués ci-dessus serait communiqué dans le cadre de la formation continue à l’ensemble du personnel.



Le responsable "SGS" doit promouvoir des sujets concernant la sécurité par la transmission de publications, rapports et tout autre document spécifique.

Afin d’éviter que des cas similaires ne se reproduisent, le contenu d’un avis de non conformité émis selon les critères indiqués ci-dessus serait communiqué dans le cadre de la formation continue à l’ensemble du personnel.


SGSPolitique de la sécurité


Indicateurs de la sécurité

Mésures et changements

Informations liée à la sécurité sur le tableau d'affichage






Au quelle niveau vous estimez la

maturité de l'SGS pour votre

entreprise ?

Quelles sont les indicateurs pour

votre estimation?




Merci beaucoup a l'entreprise qui a mis leur MOE à disposition et pour la confiance associée.

Votre bénéfice éventuel :• Des renseignements concret pour les possibilités

d'optimisation en vue du MOE et de l'SGS vers le content de cette présentation

suivant les commentaires en conclusion



SGS - petites entreprises (EASA Part-145) Commentaires en conclusion

• Utilisation de l'approche systémique analogue du SGQ et du SGS

• Intégration du SGS dans le MOE comme prévue est favorable

• Proposition pour le resserrement du MOE (concentrer le content, élimination des redondances utilisation des références)

• Réalisation des bénéfices des systèmes pour l'entreprise (e.g. rapports internes base pour des évaluations)

• Clarification des objectifs (sécurité et qualité),définition des indicateurs, évaluation de l'efficacité

• Évaluation des causes - mesures correctifs - mesures préventifs

• Catalogue des dangers, determination des risques, évaluation des risques et réduction des risques



Aperçu aux données 2009

Compte rendue d'événements (OR's)

Activités de surveillance (audits & inspections)



Occurrence Reporting




Nombre des événements techniques / année

0

100

200

300

400

500

600

2006 2007 2008 2009




Trend de l'évaluation sur la sécurité des événements techniques

0%

25%

50%

75%

2006 2007 2008 2009

Serio us M ajo r M ino r N o Safety Ef fect




Trend de l'évaluation sur la sécurité des événements techniques

0%

20%

40%

60%

80%

2006 2007 2008 2009

high risk low risk



Événements 2009 - par catégorie et classification de la sécurité & trends comparu avec l'année 2008

0

25

50

75En

gine

s &

Fue

lSy

stem

s

Elec

tr.,

Hyd

r.,Pn

eum

.

Smel

l / S

mok

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Tech

nica

lPr

oced

ures

Avi

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s

Land

ing

Gea

r &W

heel

s

Flig

htC

ontr

ols

Serious Major Minor No Safety Effect


2008 2009

2008 20092008 2009 2008 20092008 2009



Surveillance - Accents

Appart de la classification des divergences en “Level’s”:

Évaluation des divergences vers les exigence(EASA Part-145; voir graphes)

Évaluation des divergences selon l'impact a la sécurité

Évaluation des divergences selon leur source / origine - Reason-Modell (“Swiss Cheese Modell”)- HFACS (Human Factors Analysis and Classification System

Changement de paradigme:

orientation aux exigences orientation à la performance



Nature & Safety Impact of Findings

Safety EffectNone: Does not , or not directly, impact the safety of the system.Minor/Significant: Does not significantly reduce system safety. Actions required by individuals are well within their capabilitiesMajor: A significant reduction in the capability of the system or individuals to cope with adverse operating condition to the extent that there would be significant reduction in safety margin or functional capability. Safety of aircraft may have been comprimised.Hazardous/Serious: A large reduction in the capability of the system or individuals ability to cope with adverse conditions to the extent that there would be a large reduction in safety margin or functional capability. The outcome was not under control and could likely lead to an accident.Catastrophic: Results in multiple fatalities and/or loss of the aircraft or system. Or a serious incident where an accident nearly happens with no safety barriers remaining.

HazardKnown Hazard/New Hazard: A condition or circumstance which has the potential for causing harm to people, property or environment.

Potential SSD: The circumstance that permit hazards of a like nature to exist.

System SafetyDeficiency

Hazard

MitigationH HH

RR R R

Explanation:Provide an indication as to the potential safety impact of the finding. Refer to the descriptions above. If it is not possible to make an estimation please select „unknown“. The „Explanation“ field may be used to provide justification for the selection of the safety impact category.Findings may be indicators of known or new hazards or risks. Some hazards may be of a systemic nature. If possible, the inspector may give an indication as to the nature of the hazards / risks which are associated with one or more findings. Again, any additional text provided to explain why the estimation was made is very useful.



Active Failures

Latent Unsafe Conditions

AccidentAccident

Unsafe ActsPreconditions

Unsafe Supervision

OrganisationalInfluences

Causal Analysis of Findings HFACS Aide Memoire

1. Organisational Influences1.1 Resource Management

1.1.1 Training1.1.2 Funding1.1.3 Facilities

1.2 Organisational climate1.2.1 Communication1.2.2 Policies1.2.3 Culture

1.3 Organisational Process1.3.1 Operations1.3.2 Procedures1.3.3 Oversight

2. Unsafe Supervision 2.1 Inadequate supervision2.2 Planned inappropriate operations2.3 Failure to correct a known problem2.4 Supervisory violations

3. Typical Preconditions

3.1 Substandard conditions of operation3.1.1 Adverse mental states3.1.2 Adverse physiological states3.1.3 Physical / mental limitations

3.2 Substandard practice of operations3.2.1 Inadequate resource management (i.e. –

CRM)3.2.2 Inadequate personal readiness

4. Unsafe Acts 4.1 Errors4.1.1 Decision errors4.1.2 Skill based errors4.1.3 Perceptual errors

4.2 Violations4.2.1 Routine4.2.2 Exceptional

Explanation:When possible, the inspector should identify the causal factors leading to the finding. If more than one cause is evident, list the most significant causes in order of occurrence. Use the HFACS taxonomy listed above.The free text field is to enable the inspector to provide additional prosa text to explain the reasoning behind the identification of causes, or to provide justification which is not evident from the finding itself. If unable to identify underlying causes it is preferred to enter „unknown“, rather than to speculate.



Activités de surveillance - Part 145

Divergences vers les exigences de l'EASA Part-145

0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0%

145.A.25 FacilityRequirements

145.A.40 Equipment, Tools,and Materials

145.A.70 MOE

145.A.30 PersonnelRequirements

145.A.35 Certifying Staff andCAT B1/B2 Support Staff

145.A.65 Safety and Quality

2008 2009



Divergences selon l'évaluation de leur source / origine Base: Évaluation HFACS des inspecteurs

Activités de surveillance - Part 145

0 5 10 15 20 25

Anteil [%]

1.3.2. Organizat ional Procedures

1.2.3. Culture

1.1.1. Training

1.2.2. Policies

2.1. Inadequate Supervision

1.3. Organizat ional Process

HFA

CS

Cau

sal F

acto

r

2008 2009



SGS - Système de Gestion de la Sécurité

SGS – sur le site de l'OFAChttp://www.bazl.admin.ch/fachleute/safety_risk/01449/index.html?lang=de

SGS – sur le site de l'OACIhttp://www.icao.int/anb/safetymanagement/

SGS – sur les sites des autres autorités de l'aviation civile (extrait)http://www.tc.gc.ca/CivilAviation/SMS/menu.htm

http://www.caa.co.uk/default.aspx?catid=872&pagetype=90&pageid=9953

http://www.casa.gov.au/sms/index.htm

http://www.faa.gov/about/initiatives/sms

http://www.faa.gov/data_research/safety

Sites bénéfice:

http://www.bazl.admin.ch/fachleute/safety_risk/01449/index.html?lang=de

http://www.icao.int/anb/safetymanagement/

http://www.tc.gc.ca/CivilAviation/SMS/menu.htm

http://www.caa.co.uk/default.aspx?catid=872&pagetype=90&pageid=9953

http://www.casa.gov.au/sms/index.htm

http://www.faa.gov/about/initiatives/sms

http://www.faa.gov/data_research/safety