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SSoommmmaaiirree

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Introduction……………………………………………………. Historique………………………………………………………………. Rappel anatomique de la hanche……………………………… I –Les éléments osseux………………………………………… II – Les moyens d’union………………………………………… III – Les rapports………………………………………………….. IV – Les vaisseaux et nerfs………………………………………

Biomécanique et physiologie de la hanche…………………

Les voies d’abord……………………………………………………. I – Les voies postérieures……………………………………… II – Les voies antérieures………………………………………. III – Les voies externes…………………………………………. Principes techniques de fonctionnement……………… I- Le principe de la cupule à double mobilité…………….

1- La cupule métallique…………………………………. 2- L'insert polyéthylène…………………………………

II- Théorie de la PIPIH…………………………………………… III- La mobilité de I’articulation intra prothétique………….

VI- La cupule double centre…………………………………… V– Les indications………………………………………..

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Spécificités opératoires de la PIH, les différents temps opératoires……………………………………………………………… I – L’installation du malade………………………………… II - La voie d’abord……………………………………………. III - La luxation extraction de la tête fémorale…………… IV - Mesure de la tête fémorale……………………………… V - La section du col fémoral……………………………….. VI - La préparation du canal médullaire…………………… VII - Mise en place de la PIH définitive……………………… VIII - La fermeture……………………………………………….. IX – Le traitement post-opératoire…………………………. Matériel et méthodes…………………………………………

I – Les patients……………………………………………………. II- Fiche d’exploitation………………………………………….

Les résultats……………………………………………………. I – Les patients…………………………………………………………… 1- Répartition selon l’année opératoire………………………………… 2 – Répartition par classe d’âge…………………………………………... 3 – Répartition selon le sexe……………………………………………… 4 – Répartition le côté……………………………………………………… 5 – Autonomie préopératoire……………………………………............ 6 – Délai entre le traumatisme et l’intervention……………………… 7 – Antécédents pathologiques…………………………………............ II – Indications opératoires……………………………………………. III – Prothèses utilisées…………………………………………………

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IV – Etude d’opérabilité………………………………………………… 1 – Etude clinique et radiologique………………………………………………… 2 – Etude para clinique…………………………………………………….. V – Technique opératoire…………………………………………….. 1- Préparation du malade…………………………………………………. 2- Type d’anesthésie……………………………………………………….. 3- Technique opératoire…………………………………………………… VI - Les complications…………………………………………………. 1- Peropératoires……………………………………………………………. 2- Postopératoires………………………………………………………….. VII – Le séjour hospitalier…………………………………………….. VIII – Analyse des résultats fonctionnels………………………….. IX – Analyse des résultats radiologiques………………………….. X – Résultats……………………………………………………………..

1- Recul moyen……………………………………………………………… 2- Résultats cliniques………………………………………………………. 3- Aspect radiologique…………………………………………………….. 4- résultats globaux………………………………………………............

Discussion………………………………………………………. I – les malades…………………………………………………. 1- l’âge………………………………………………………………………… 2- Le sexe…………………………………………………………………….. 3- L’autonomie préopératoire……………………………………………. 4- Indications…………………………………………………………………

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Pour les hanches instables……………………………………….

Pour les ostéoarthrites……………………………………………. Pour les polyarthrites rhumatoïdes……………………………..

Pour les ostéonécroses de la tête et les coxarthroses……… Pour les ankyloses de la hanche………………………………… Pour tumeurs fémorales proximales avec cotyle normal….. Pour les lésions de la cavité cotyloïdienne…………………… II – L’intervention………………………………………………………..

1- Type d’anesthésie……………………………………………………….. 2- Voie d’abord……………………………………………………………….

3- Prothèses utilisées………………………………………………………. III – Résultats……………………………………………………………..

1- Complications peropératoires……………………………………….. 2- Complications postopératoires………………………………………. Mortalité…………………………………………………………. Thromboemboliques………………………………………….. Propres aux PIH………………………………………………… » Luxations……………………………………….. » Luxation intra prothétique…………………. » Fractures……………………………………….. » Descellements………………………………….

» Usure du cotyle……………………………….. » Protrusions……………………………………… » Cotyloidites……………………………………. » Synovite liée au polyéthylène………………..

3- Résultats fonctionnels………………………………………………….

IV - Quels sont les résultats à longs termes des PIH ?............

75 75 75 76 76 76 77 77 77 78 78 78 78 78 79 79 80 81 81 81 82 82 83 83 83 84

85

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V – Les résultats des PIH sont-ils meilleurs que ceux des prothèses cervicocéphaliques simples ?...................................

» En terme de cotyloïdite…………………………………………………. » En terme de stabilité………………………………………………………

VI - Prothèses intermédiaires ou prothèses totales ?............... VII - Doit-on modifier les indications thérapeutiques en tenant compte des progrès de l’ostéosynthèse ?...................... VIII- IL ne serait pas inutile de soulever quelques paramètres qui peuvent influencer les résultats des prothèses intermédiaires…………………………………………………………….

L'âge…………………………………………………………………………. Fraisage du cotyle…………………………………………………………. Cupule……………………………………………………………………….. Longueur des tiges prothétiques……………………………………… Ciment……………………………………………………………………….

Conclusion……………………………………………………… Résumé …………………………………………………………..

Exemples de PIH……………………………………………… Bibliographie……………………………………………………

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88 89 89 89 89 90 90 91

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IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN

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L’arthroplastie de la hanche est devenue l’une des interventions orthopédiques les plus couramment pratiquée. La prothèse intermédiaire de la hanche est en fait une arthroplastie cervico-céphalique perfectionnée du fémur. Celle-ci comporte une articulation intermédiaire entre la tête prothétique et la cupule mobile qui s'articule avec l'acétabulum du patient (figure 1-2).

Figure 1- 2 : Prothèse Intermédiaire de la Hanche Depuis leur avènement, les indications n’ont cessé de progresser des fractures de l’extrémité supérieure du fémur à toutes sortes de pathologies de la hanche. La prothèse intermédiaire de la hanche a une fiabilité supérieure aux prothèses de Moore cimentées ou non. Elle entre en concurrence directe avec la prothèse totale en cas de fracture par sa réalisation plus simple, moins hémorragique avec de bons résultats à moyen et à court terme en particulier moins de luxations. Leur concept repose sur la préservation du cartilage cotyloïdien, en créant une néo-articulation intra prothétique qui réduit les contraintes subies par le revêtement cartilagineux. Un autre avantage des prothèses intermédiaires est de permettre de régler la longueur du membre et la tension musculaire grâce à des manchons ou à des sphères de différentes profondeurs. Le dernier avantage de ce type de prothèse est qu’en cas de d’usure du cotyle, malgré la protection de celle-ci par la double rotation, le patient peut être réopéré, sans qu’on enlève la queue de la prothèse, en enlevant seulement la tête et le manchon ou la sphère

CUPULE

INSERT

TETE

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et en mettant en place un cotyle prothétique et une sphère adaptée. On a alors transformé la prothèse intermédiaire en prothèse totale. Notre étude a pour but d’étudier la tolérance clinique et radiologique de ces prothèses, d’en rechercher les complications spécifiques, d’en préciser les indications à la lumière de la littérature pour les différentes pathologies de la hanche et d’en définir la place dans l’éventail thérapeutique de ces dernières. Il s’agit d’une étude rétrospective, concernant 16 prothèses intermédiaires de la hanche, implantées dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU HASSAN II de Fès sur une période de 3 ans (2005 – 2008).

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HHIISSTTOORRIIQQUUEE

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Les premières prothèses intermédiaires sont apparues en 1964 avec John Monk : la prothèse fémorale était couplée à une cupule non scellée entièrement en polyéthylène de haute densité ou de derlin. Ces premiers modèles dits * soft top * implantée sur des prothèses de Moore et de Thompson ont eu des résultats encouragent à court terme, mais de mauvais résultat à long terme en raison de l’usure prématurée de la cupule en polyéthylène, et de descellement aseptique. Ils furent rapidement abandonnés. A la même époque, en 1965, Christiansen a développé une prothèse dont l’articulation intermédiaire était constituée par un cylindre récepteur en derlin à l’intérieur de la cupule réalisant une articulation à un seul degré de liberté. Elle présentait les mêmes complications que la prothèse de Monk par usure du polyéthylène. C’est en 1968 que sont apparues les premières cupules recouvertes d’une calotte métallique permettant d’éviter tout contact entre le polyéthylène et le cotyle et d’améliorer ainsi les résultats à long terme. Les différentes PIH ont progressivement vu adopter cette évolution par l’amélioration de la tolérance et des résultats cliniques. La prothèse de Giliberty est apparue en 1960. Mise au point en 1974, elle était réalisée en trois parties : une cupule métallique, une cupule en polyéthylène de haute densité et un implant fémoral. De nombreux modèles ont vu le jour, ayant tous l’ambition d’améliorer le rôle de la mobilité intra prothétique, comme la prothèse de Bateman-UPF introduite en 1974, la prothèse de Farizon-Semay et la prothèse SEM conçue en 1975 avec l’aide de DAUTRY et qui a également vu sa cupule en polyéthylène remplacée par une cupule blindée en 1976. C’est à Gilles Bousquet en 1975 que revient le mérite d’avoir défini le concept original de la double mobilité. La tête prothétique est mobile dans un polyéthylène rétentif, lequel reste libre dans une cupule métallique. L'idée de base de la cupule de Bousquet était d'associer les avantages de deux systèmes différents et difficilement superposables :

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** bénéficier d'une usure réduite de l'insert polyéthylène dans un principe de " low friction " telle que l'avait décrit Charnley [1], et ** procurer une stabilité intrinsèque de l'articulation en réimplantant une "tête fémorale" aux dimensions proches de l'anatomie originelle du patient, principe de McKee-Farrar. De ce fait, dans les 2 articulations, les objectifs peuvent être rapprochés à : Diminuer l'usure Diminuer les contraintes de descellement Se rapprocher de la physiologie et Augmenter la stabilité intra prothétique Le matériau utilisé pour la cupule est généralement en acier inoxydable, parfois un alliage de Chrome cobalt. Au début de l’expérience de la double mobilité, certaines séries de cupules ont même était fabriquées en alliage de titane avec traitement de surface par implantation ionique d’azote. Les variétés d’inox utilisés dépendent du procédé de fabrication choisi par le fabricant. De ce fait, il est utile de noter que certaines nuances d’acier inoxydable présentent des qualités de dureté et de friction supérieures à d’autres.

Des progrès ont été effectués sur le dessin des prothèses. La tige fémorale, d’abord fenêtrée, a laissée place à d’autres modèles : des tiges pleines à cimenter et des tiges sans ciment. Actuellement le meilleur procédé de fixation au niveau du fémur fait appel au principe des revêtements ostéoconducteurs apparu en 1986. On projette une fine couche d’hydroxyapatite qui vient se fixer à la surface des prothèses. L’hydroxyapatite est un composant minéral de l'os qui peut être fabriqué chimiquement. L’os voisin l’identifie comme un de ses constituants et repousse rapidement sur le revêtement et donc sur la prothèse. Il y a également le plasma-pore de titane qui est un excellent ostéoconducteur.

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RRaappppeell aannaattoommiiqquuee

ddee llaa hhaanncchhee

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La hanche est l’articulation proximale du membre inférieure, c’est une énarthrose unissant deux surfaces articulaires : la cavité cotyloïde et la tête fémorale. C’est l’articulation la plus puissante de l’organisme, à caractère mobile, solide, et sans laxité. Sa situation profonde au sein des masses musculaires assurant sa motricité, explique la diversité des voies d’abord chirurgicales.

I – Les éléments osseux : Ils sont représentés par l’acétabulum ou cavité cotyloïde et par la tête fémorale. 1 – L’acétabulum ou cavité cotyloïde : C’est une cavité hémisphérique située au milieu de la face externe de l’os iliaque, délimitée par un rebord osseux : le sourcil cotyloïdien qui donne insertion au bourrelet cotyloïdien (Figure 3). Cette cavité présente deux parties : une centrale non articulaire, et une périphérique articulaire en forme de croissant ouvert en bas [33].

La surface semi-lunaire La fosse acétabulaire

Le sourcil cotyloïdien

Figure 3: vue latérale de l’os coxal [14]

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2 – La tête fémorale : C’est une saillie arrondie d’environ les deux tiers d’une sphère de 40 à 50 mm de diamètre, regardant en haut, en dedans, et en avant. Elle est creusée prés de son centre, dans le quadrant postéro inférieur, par une fossette où s’insère le ligament rond [3]. Elle est reliée à la diaphyse fémorale par l’intermédiaire d’un cylindre aplati d’avant en arrière, rétréci en dedans et élargi en dehors, appelé col fémoral qui forme :

Ø Avec la diaphyse un angle d’inclinaison de 130°. Ø Avec le plan frontal un angle de 15° correspondant à l’antéversion du col

fémoral (Figures 4 et 5).

Figure 4 : extrémité supérieure du fémur : vue antérieure [14]

Figure 5 : extrémité supérieure du fémur : vue postérieure [14]

Laboratoire d’anatomie Faculté de médecine de Fès

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II – Les moyens d’union : 1 – La capsule articulaire : Elle a la forme d’un manchon fibreux cylindrique, très résistant, étendu entre le pourtour de la cavité cotyloïde et le col du fémur. 2 – Le ligament rond : Cordon fibreux, aplati, long d’environ 3 cm, intra capsulaire, il relie la tête fémorale à l’arrière fond de la cavité cotyloïde (Figure 6) [46].

3 – Les ligaments de renforcement capsulaire : 3 – 1 Le ligament ilio-fémoral ou ligament de Bertin : C’est le ligament le plus puissant du corps humain, il renforce la capsule en avant, en s’insérant sur l’épine iliaque antéro-inférieure de l’os coxal et s’étale en éventail à la face antérieure de la capsule vers la ligne intertrochantérique (partie médiale).

Ligament rond

Figure 6 : insertion du ligament rond [46]

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3 – 2 Le ligament pubo-fémoral : Situé sous le précédent, tendu entre l’éminence ilio-péctinée et la fossette pertrochantérienne, renforce la partie antéro-inférieure de la capsule (Figure 7) [46]. 3 – 3 Le ligament ischio-fémoral : S’étend de la face postérieure du sourcil cotyloïdien au bord interne du grand trochanter, renforce la partie postérieure de la capsule (Figure 8) [46]. Ces moyens d’union assurent la stabilité passive de la hanche.

Ligament ischio-fémoral

Faisceau ilio-prétrochantérien

Faisceau ilio-prétrochantérien

Ligament pubo-fémoral

Figure 7 : hanche droite vue de face [46]

Figure 8 : vue postéro-inférieure de la hanche [46]

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III - Les rapports: 1 – Les rapports antérieurs : Ce sont les parties molles de la région inguino-crurale, au dessous de l’arcade fémorale (Figure 9) [14]. Le muscle couturier divise la région en deux parties : Ø Le triangle iguino-crural externe, en avant et en dehors, entre le tenseur

du fascia lata et couturier. On trouve à ce niveau de la superficie à la profondeur :

- Le tissu sous cutané avec les branches du nerf fémoro-cutané. - L’aponévrose fémorale. - Le muscle tenseur du fascia lata en dehors et couturier en dedans. - Le droit antérieur sur la capsule, dans ce plan musculaire, cheminent l’artère circonflexe antérieure sur la face antérieure du droit antérieur et les vaisseaux et nerfs du vaste externe et du droit antérieur Ø Le triangle de Scarpa, en avant et en dedans, entre couturier et moyen

adducteur. On trouve à ce niveau de la superficie à la profondeur :

- Le tissu sous cutané avec la veine saphène interne et les ganglions inguinaux superficiels. - L’aponévrose fémorale. - Les muscles couturier et moyen adducteur qui se croisent au sommet du triangle. - Les muscles psoas iliaque en dehors et pectiné en dedans. Le psoas qui va se fixer sur le petit trochanter recouvre presque complètement la capsule. Dans l’angle psoas pectiné, dans le canal fémoral cheminent : l’artère fémorale, la veine fémorale, les ganglions inguinaux profonds, et le nerf crural (Figure 10) [14].

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Figure 9 : région inguino-crurale vue de face [14]

Arcade crurale

Muscle couturier

Tenseur du fascia lata

Muscle moyen adducteur

Figure 10 : éléments vasculo-nerveux du canal fémoral [14]

Nerf crural

Artère fémorale

Veine fémorale

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2 – Les rapports postérieurs :

Ce sont les parties molles de la région fessière. On trouve à ce niveau de la superficie à la profondeur : Ø L’aponévrose fessière. Ø Le grand fessier (Figure 11) [14] Ø Le moyen fessier (Figures 13) [14]. Ø Le petit fessier, qui recouvre la face supérieure de l’articulation. Ø Les muscles pélvi-trochantériens (Figures 12 et 13) [14], qui recouvre

directement la capsule, de haut en bas : - Le pyramidal du bassin. - Le jumeau supérieur. - L’obturateur interne. - Le jumeau inférieur. -L’obturateur externe croisant obliquement la face postérieure de l’articulation. - Le carré crural qui recouvre le précédent.

Dans cette région chemine le pédicule vasculo-nerveux inférieur de la fesse : le nerf grand sciatique est l’élément essentiel, il est accompagné par l’artère ischiatique, le nerf petit sciatique, le nerf du jumeau supérieur, le nerf obturateur interne, le nerf du jumeau inférieur et du carré crural.

Figure 11 : vue postérieure de la

région fessière : plan superficiel [14]

Muscle grand fessier

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Figure 12 : vue postérieure de la région fessière : plan profond [14]

Figure 13 : vue postérieure de la région fessière : plan profond [14]

Muscle moyen fessier

Muscle pyramidal

Nerf grand sciatique

Muscles pélvi-trochantériens

Muscle grand fessier décollé

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3 – Les rapports internes : En dedans et en haut, l’articulation répond au fond du cotyle, c’est un rapport osseux, en dedans et en bas, c’est un rapport musculaire centré par le trou obturateur, qui livre passage à l’artère obturatrice, la veine obturatrice, et le nerf obturateur. 4 – Les rapports externes : L’articulation répond au grand trochanter, avec en avant le tenseur du fascia lata, en arrière le grand fessier, et à sa surface externe le petit fessier.

IV – Les vaisseaux et nerfs: 1 – Artères : La hanche est vascularisée par :

** Les artères circonflexes antérieure et postérieure, branches de l’artère fémorale profonde. Ces artères forment autour du col fémoral, un cercle artériel qui donne des branches ascendantes pour l’articulation et surtout le col et la tête fémorale. ** La branche postérieure de l’artère obturatrice, venue de l’hypogastrique, elle vascularise la partie antéro-inférieure de l’articulation. ** L’artère ischiatique en arrière. ** La branche profonde de l’artère fessière qui vascularise la partie supérieure de l’articulation.

2 – Les veines : Elles sont satellites des artères, réalisent trois voies principales de drainage :

** Voie inter-fessière profonde. ** Voie circonflexe fémorale. ** Voie postérieure ischiatique.

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3 – Les nerfs : L’innervation de la hanche se fait par des branches provenant du :

** Plexus lombaire par le nerf obturateur et le nerf crural. ** Plexus sacré par le nerf sciatique.

4 – Les voies lymphatiques : Le drainage lymphatique de la hanche est assuré par deux retours :

** Ganglions iliaques externes : ganglions rétro-cruraux et ganglions du nerf obturateur. ** Ganglions hypogastriques.

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BBiioommééccaanniiqquuee && PPhhyyssiioollooggiiee ddee llaa

hhaanncchhee

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I – Biomécanique de la hanche [4, 49 ,21] : La hanche a pour fonction de supporter le poids du tronc et d’orienter le membre inférieur dans toutes les directions de l’espace selon 3 axes. En même temps c’est l’articulation la plus stable de l’organisme, la plus difficile à luxer (KAPANDJI). La hanche subit des contraintes mécaniques résultant de l’action du poids du tronc et de l’action des muscles péri articulaire. L’intensité de ces contraintes varie selon la position et au cours des différentes phases de la marche. La compréhension des phénomènes biomécaniques est relatée en grande partie par les travaux de PAUWELS (80,93). Elle nous conduit à d’importantes déductions chirurgicales. 1 – La théorie de PAUWELS : Elle part d’un exemple relativement simple, celui d’une colonne supportant une charge, quand le poids de celle-ci est centré au niveau de l’axe de la colonne, les contraintes de compression exercées sont uniformément réparties sur toute la section de la colonne. Lorsqu’on déplace cette charge latéralement, en plus des contraintes de compression, il y a des contraintes de flexion. Ces contraintes de compression se répartissent de part et d’autre de l’axe neutre de la colonne, avec des contraintes de pression du côté de la charge, et de tension du côté opposé. A partir d’un certain degré d’excentricité de la charge, les contraintes de tension deviennent supérieures aux contraintes de pression. Si en plus, la charge s’exerce obliquement, une force de cisaillement apparaît et les sollicitations en flexion augmentent. PAUWELS compare le col fémoral à une colonne courbe qui subit une force <R> résultante du poids du tronc et des forces musculaires (les muscles fessiers). La direction de cette force est inclinée de 16° par rapport à la verticale, s’exerçant selon l’axe mécanique du col <AM> qui est variable selon les changements de position et donc distinct de l’axe anatomique du col : <AA>.

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Cette force produit des contraintes de compression maximales au bord inféro-interne du col et des contraintes de traction maximale au bord supéro-externe du col et un effet de cisaillement du fait de son obliquité (Figures 14 et 15).

Fig.15 : Les colonnes de PAUWELS

2 – Etude de la résultante < R > : La résultante < R > a été mesurée par Pauwels et dans l’ensemble, ses calculs sont confirmés par RYDELL qui a réalisé des mesures directes sur une prothèse céphalique munie de jauges de contraintes implantées sur deux sujets.

Fig.14 : Les contraintes mécaniques de l’extrémité supérieure du fémur.

Contrainte de compression Axe mécanique

Axe anatomique

Contrainte de tension

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2 – 1 Appui bipodal : Le poids du tronc est réparti sur les deux hanches, son équilibre est assuré par l’action simultanée des adducteurs et des abducteurs, quand ces actions antagonistes sont en équilibre, le bassin est symétrique. Dans cette situation <R> est estimé au tiers du poids P/3 (Figure16). 2 – 2 Appui monopodal : Au cours de la marche, le sujet se trouve constamment en appui monopodal, l’équilibre est alors assuré uniquement par l’action des abducteurs du côté de l’appui (KAPANDJI). On peut assimiler alors la ceinture pelvienne à un levier ou le point d’appui est représenté par la hanche porteuse < 0 >, la résistance par le poids du tronc <P> appliqué au niveau du centre de la gravité et la puissance par la force du moyen du fessier <MF> appliquée sur la fosse iliaque externe. Pour que la ligne des hanches soit horizontale en appui unipodal, il faut que la force du MF soit suffisante pour équilibrer le poids du tronc en tenant compte de l’inégalité des bras de levier OE et OG. En fait, le MF n’agit pas seul, il est aidé par le tenseur du fascia lata. La valeur de < R > est de 2,5P lorsque le sujet est debout en équilibre unipodal, elle est de 3P à la marche en situation unipodal (figure 17).

Fig.16 : Appui bipodal Fig.17 : Appui monopodal

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2 – 3 Situations pathologiques :

En cas de coxa-valga ou coxa-vara, la force bissectrice <R> sur le sommet de la balance (hanche) se modifie en raison de la modification de la longueur du bras externe du levier, ainsi :

** En cas de coxa-valga R= 6 à 8P. ** En cas de coxa-vara R= 2 à 3P.

II – Physiologie de la hanche [4, 49]: L’articulation de la hanche est une énarthrose très emboîtée, douée d’une haute solidité, et d’une importante mobilité, située à la racine du membre inférieur et elle a pour fonction de l’orienter dans toutes les directions de l’espace. Les mouvements élémentaires s’effectuent dans les trois plans de l’espace autour des trois axes passant par le centre de la tête fémorale :

** Un axe transversal, situé dans le plan frontal, autour duquel s’effectue les mouvements de flexion extension. ** Un axe antéro-postérieur pour les mouvements d’adduction et d’abduction. ** Un axe vertical, qui lorsque la hanche est en position de rectitude, se confond avec l’axe longitudinal du membre inférieur, cet axe permet les mouvements de rotation interne et rotation externe.

1 – Les mouvements passifs : L’amplitude des mouvements est fonction de la décontraction musculaire, de la position du tronc et du genou. Le mouvement de flexion est limité à 90° ou à 100° lorsque le genou est en extension, mais peut atteindre 130° à 150° lorsque le genou est en flexion, car la flexion du genou relâche les muscles ischio-jambiers.

Les résultats de l’examen clinique sont les suivantes :

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2 – Les mouvements actifs : Ils sont déterminés par les commandes musculaires. Les muscles ont souvent des actions mixtes, étant donné leur mise en œuvre sollicitée dans les positions variées du membre inférieur. On peut retenir schématiquement :

Ø Pour l’extension, les muscles fessiers en particulier le grand fessier, et les ischio-jambiers.

Ø Pour la flexion, le psoas iliaque, le droit antérieur, le couturier, et le tenseur du fascia lata.

Ø Pour l’abduction, le petit fessier couplé au tenseur du fascia lata et aux pélvi-trochantériens

Ø Pour la rotation externe : assurée par les pélvi-trochantériens et le chef profond du grand fessier.

Ø Pour la rotation interne : les chefs antérieurs des petit et moyen fessier, les grands et moyens adducteurs.

Flexion Extension Abduction Adduction Rotation interne

Rotation externe

1 130° à 150° 10° à 15° 40° 10° à 15° 10° à 25° 30° à 60°

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LLeess vvooiieess dd’’aabboorrdd ddee llaa hhaanncchhee

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I – Les voies postérieures : 1 – 1 La voie postéro-externe de MOORE (figure 18): C’est la voie actuellement la plus utilisée pour la mise en place de prothèses cervicocéphaliques ou totales. C’est une voie anatomique, sans section des fessiers, peu hémorragique, et permet un abord rapide de la hanche. Le patient est installé en décubitus latéral strict, deux appuis sacrés et pubiens, maintenant le sujet fermement. L’incision est centrée sur la partie postérieure du bord supérieur du grand trochanter dirigée selon le grand axe du fémur sur la cuisse, plus près de son bord postérieur que de son bord antérieur, sa partie haute se coude en arrière, vers l’épine iliaque postéro inférieure (environ 8 à 10 cm sur chaque branche). Le trajet : incision du fascia lata plus près de son bord postérieur du fémur que du bord antérieur au sommet du trochanter. L’incision oblique en arrière, dans la direction des fibres du grand fessier. Ces fibres seront dissociées sur 8 à 10 cm. Le membre est alors placé en rotation interne maximale, genou à 90°. Le tendon du moyen fessier est repéré et écarté en avant à l’aide d’un écarteur de Langenbeck. Les pélvi-trochantériens seront sectionnés à 1 cm de leur terminaison, puis récliné en arrière pour exposer la capsule. Après l’incision de la capsule en arbalète, la luxation de la tête est facilement obtenue en augmentant un peu la rotation interne. La réparation est simple : suture de la capsule, réinsertion des pélvi-trochantériens (rarement possible), et fermeture du fascia lata [73].

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Figure 18: Voie d’abord de Moore [58] : A : Incision cutanée. C :Incision fascia lata et du grand fessier. Exposition des pelvitrochanteriens D : Traction postérieure du volet capsulotendineux postérieur. E : Exposition du col .Ligne de résection. F : Exposition de l’acetabulum.

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1 – 2 La voie de KOCHER-LANGENBECK : Son intérêt est indiscutable quand il s’agit d’opérer une fracture du cotyle, l’inconvénient de cette voie d’abord concernant l’implantation de prothèses, est la lésion du nerf sciatique et du nerf fessier.

II – Les voies antérieures : 2 -1 La voie de HUETER : Le patient est installé en décubitus dorsal sur table ordinaire, avec un coussin sous la fesse, mais dans le cas des arthroplasties, on peut s’aider de la table orthopédique. L’incision se dirige selon une ligne allant du versant inférieur de l’épine iliaque antérosupérieure à l’angle latéral de la rotule. Incision cutanée et sous cutanée jusqu’au plan aponévrotique en respectant le nerf fémoro-cutané, repérage de l’interstice entre le muscle couturier et la gaine du tenseur du fascia lata qu’on ouvre de haut en bas. Le muscle droit antérieur est récliné en dedans, laissant apparaître le paquet circonflexe antérieur qu’on doit lier ou coagulé, on ouvre la gaine du muscle psoas et dès lors la capsule peut être ouverte. C’est une voie simple, mais il existe un risque non négligeable de lésion du nerf fémoro-cutané. 2 – 2 La voie de SMITH-PETERSEN : C’est la forme étendue de la voie de HUETER, avec un débridement étendue vers le haut au niveau de la fosse iliaque externe. La voie de SMITH PETERSEN permet de pratiquer toute la chirurgie de la hanche, mais elle ne semble pas adaptée à la mise en place d’arthroplastie de la hanche en raison du risque important d’hématomes et d’ossification qu’elle comporte.

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2 – 3 La voie de WATSON-JONES : Qualifiée habituellement de voie antéroexterne. Elle a comme inconvénients : le risque de lésion du nerf fessier supérieur et l’accès au fut fémoral qui est difficile.

III - Les voies externes : 3 – 1 Les voies externes avec section des fessiers : En effet c’est une voie favorisant les luxations et l’apparition d’ossification, elle est responsable d’insuffisances rebelles de l’appareil abducteur. Pour cela elle a été abandonnée rapidement. 3 – 2 Les voies externes passant à travers le moyen fessier ou voies trans-glutéales : Cette voie d’abord, décrite en 1954 par Mac FARLAND et OSBORNE, est fondée sur la continuité anatomique et fonctionnelle entre le moyen fessier et le vaste externe. L’inconvénient de cette voie réside dans la minceur de la lame tendino-périostée unissant le vaste externe au moyen fessier. a- La voie de HARDINGE: Elle permet l’abord de l’articulation de la hanche tout en respectant la continuité du moyen fessier. L’insertion du moyen fessier sur le grand trochanter se fait d’une part en avant du sommet du grand trochanter par un tendon court en forme de croissant, et d’autre part au sommet même du grand trochanter par un tendon plus long et gracile en continuité avec la partie postérieure du muscle. Cette constatation permettrait de passer dans un plan de clivage « naturel » entre les deux insertions du moyen fessier, limitant le traumatisme musculaire. Par ailleurs, l’axe de la diaphyse fémorale se prolonge avec la moitié antérieure du grand trochanter, or, il suffit de dégager la partie antérieure du

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grand trochanter, et donc avoir un accès au fut fémoral. La moitié postérieure du moyen fessier reste attachée au sommet trochantérien. b- Les variantes de la voie de HARDINGE : BAUER a décrit une voie trans-glutéale qui diffère peu de la technique de HARDINGE, il décale vers l’avant la ligne de dissociation du moyen fessier, la situant à la limite tiers moyen – tiers antérieur. HONTON : en 1989, limite en haut la dissection du moyen fessier sur quatre centimètres maximum pour ne pas léser le nerf fessier supérieur. MALLORY : en 1992, a mis au point une variante qui décale aussi en avant la dissociation du moyen fessier, et qui a la particularité de ménager beaucoup plus son insertion sur le grand trochanter : l’incision y passe en effet sur le bord antérieur pour rejoindre progressivement le vaste latérale à sa partie postérieure. La récupération de la force d’abduction serait meilleure. HOMINE : en 1995, a décrit un abord trans-glutéal par hémi-myotomie antérieure du moyen fessier, qui sectionne ce muscle près de ses insertions trochantériennes antérieure et supérieure, le petit fessier est ensuite sectionné. On remarque que la préoccupation de tous ces auteurs, est de ménager à la fois le moyen fessier et le nerf fessier supérieur. 3 – 3 Les voies externes trans-trochantériennes : On distingue trois principales voies : a - La trochantérotomie standard ou classique : L’opéré est installé en décubitus latéral strict, maintenu par deux appuis sacrés et pubiens. L’incision cutanée est longitudinale de 15 à 20cm, centrée sur le grand trochanter. Après passage du plans aponévrotique et séparation des fibres du grand fessier, le vaste externe est sanctionné quelques millimètres sous sa crête d’insertion supérieure et la section osseuse est faite au ciseau droit, aboutissant à la base du col. Sur le fragment osseux ainsi soulevé s’insère le

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petit et le moyen fessier, le pyramidal, les jumeaux, les obturateurs. Seul le carré crural reste solidaire du fémur [13]. Dans les hanches peu serrées il est souvent nécessaire de couper l’obturateur externe et le jumeau inférieur pour mobiliser le trochanter. Cette voie permet : * Un large accès à l’espace péri cotyloïdien. * Une vision axiale endofémorale. * La conservation des muscles postérieurs qui reste le meilleur rempart contre les luxations postérieures. b - La trochantérotomie digastrique : Conserve l’attache du muscle moyen fessier avec celle du vaste externe, constituant ainsi une sorte de muscle digastrique. c - La trochantérotomie antérieure : Elle est partielle, détachant la marge antérieure du grand trochanter, sur laquelle sont laissées les attaches des muscles vaste latéral et petit fessier, le moyen fessier reste solidaire au grand trochanter.

37

PPRRIINNCCIIPPEESS

TTEECCHHNNIIQQUUEESS DDEE FFOONNCCTTIIOONNNNEEMMEENNTT

38

I – Le principe de la cupule à double mobilité : Le système à double mobilité se compose d'une cupule en acier inoxydable à fixation sans ciment et d'un insert polyéthylène mobile dans la cupule. On se trouve donc en présence de 2 articulations concentriques (figure 19) :

Figure 19 : A : articulation tête-insert B : articulation insert-cupule

** articulation de la tête fémorale dans la concavité de l'insert polyéthylène : la "petite" articulation,

** articulation de la convexité de l'insert dans la cupule métallique : la "grande" articulation.

1- La cupule métallique [13] :

Généralement de forme cylindro-sphérique (figure 20), bien que des versions uniquement sphériques soient également disponibles, on privilège la forme cylindro-sphérique "échancrée" (figure 21-22).

Figure 20 : les formes de la cupule

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Cette forme complexe accentue encore la stabilité de la double mobilité : en effet le schéma de la luxation intra-prothétique est souvent celui d'un rapport entre un effet de came survenant généralement dans le quadrant antéro-inférieur à postéro-inférieur de l'acétabulum et un mur de rétention situé généralement dans le quadrant antéro-supérieur à postéro-supérieur. La forme cylindro-sphérique "échancrée" dégage largement le quadrant de débattement du col fémoral, tout en accentuant le mur de couverture dans le quadrant supérieur.

Figure 21- 22 : Cupules à double mobilité (Bousquet)

Initialement les cupules à double mobilité étaient revêtues de céramique d'alumine. Les productions les plus récentes proposent des recouvrements d'hydroxyapatite ou de plasma pore de titane, parfois les deux, composants minéral de l'os qui peuvent être fabriqués chimiquement. L’os voisin les identifie comme un de ses constituants et repousse rapidement sur le revêtement et donc sur la prothèse

La plupart des cupules à double mobilité utilisées jusqu’à présent comportait une cupule métallique impactée, et donc fixée sans ciment.

2- L'insert polyéthylène [26]:

Représente, selon les tailles, approximativement 5/8 de sphère. Il dispose toujours d'un dispositif de rétentivité de la tête fémorale. Certains inserts sont monoblocs, et il faut donc recourir à une presse pour impacter en force la tête prothétique dans l'insert, d'autres utilisent un système de bague de clippage plus facile à mettre en œuvre mais à la longévité moins évidente (mobilité et

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risque de rupture de la bague, discontinuité de l'anneau avec des angles vifs...).

II – Théorie de la PIH : La prothèse intemédiaire de la hanche comporte une articulation intermédiaire entre la tête prothétique et la cupule mobile qui s'articule avec l'acétabulum du patient(23- 24).

L'ensemble tête-cupule et cupule-cotyle réalise une double articulation. La différence de qualité et d'importance des surfaces en contact fait que le couple de friction au démarrage du mouvement intra prothétique tête cupule est 5 fois moins élevé que le même couple au démarrage à l’interface cupule-cotyle. Le couple de friction au démarrage d’une prothèse de Charnley est 2,5 fois inférieur à celui d’une prothèse intermédiaire. Les couples de friction les plus bas sont obtenus avec des têtes de 22 mm. Citons le diamètre des têtes de quelques modèles:

• Charnley et Bateman : 22 mm • SEM:26mm • Monk:28mm • Bousquet: 32 mm • Giliberty: 32 mm

L'amplitude de l'articulation intermédiaire entre la tête et la cupule est de: • 50° en oscillation • 360° en rotation théorique

Figure 23-24: Principe de la double mobilité appliqué aux prothèses « intermédiaires » : Tête dite blindée avec du métal

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Les facteurs retenus comme favorisant la mobilité intra-prothétique sont:

Le diamètre de la tête prothétique: le coefficient de friction avec le polyéthylène diminuant avec le diamètre de la tête prothétique, les implants fémoraux à tête de 22 mm favorisent la mobilité intra prothétique. Les têtes de 32 mm favorisent la mobilité extra prothétique.

L’arthrose coxale par augmentation du coefficient de friction

cartilage-cupule : cet argument a été mis en avant par G. Dautry et par les concepteurs de la prothèse de Bousquet pour conseiller d'effectuer un fraisage du cotyle. Cette abrasion per-opératoire du cartilage cotyloldien ne semble curieusement pas modifier les résultats cliniques bien qu'étant à l’origine d'une usure cotyloïdienne prématurée [42].

La longueur du col prothétique : aucune étude n’a directement

étudié l'influence de la restitution de I’anatomie de la hanche sur la mobilité intra-prothétique. Néanmoins, un col long semble préférable à un col court, d'une part afin de réduire le risque de luxation prothétique, et d’autre part afin d’augmenter coaptation entre cupule et cotyle et de favoriser ainsi la mobilité entre l’implant et la cupule. Ces éléments restent à démontrer.

Ainsi, la plus grande partie des mouvements de la hanche serait prise en

charge par l'articulation intermédiaire. Lors de la marche, l'amplitude du mouvement n'excède pas 40° de flexion et cette articulation intermédiaire est censée prendre en charge l’ensemble du mouvement sans entraîner une mobilité de la cupule au sein du cotyle. La rotation est censée également être prise en charge à 100 % par l'articulation tête-cupule.

Au delà de 50° de flexion, notamment lors du passage à la position assise,

la cupule doit basculer sous I’effet de la mise en butée de la pièce fémorale contre le polyéthylène juxta-cervical, et l'articulation cupule-cotyle prend en charge le reste du mouvement, puis la cupule reprend sa position initiale lors du mouvement suivant.

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III - La mobilité de I’articulation intra-prothétique : Il existe de grandes discordances dans l’appréciation de la mobilité intra prothétique, certaines études allant même jusqu’à douter de son existence. En 1979, P. Langan [34] a montré sur des radiographies en abduction de prothèses de Giliberty, une diminution du mouvement intra prothétique lors de la première année post-opératoire, allant parfois même jusqu’à s’annuler. Drinker et Murray [18] ont étudié à la même période le mouvement des prothèses Bateman chez 13 patients. La mobilité intra prothétique persistait à 4 ans post-opératoires, mais était très diminuée par rapport à la mobilité retrouvée à 18 mois de l’intervention. G.P. Gonon [24] lors du symposium de la S.O.F.C.O.T. sur les prothèses intermédiaires en 1978 dirigé par LP.Fischer et H.Olivier a mis en évidence sur 3 reprises opératoires de prothèses intermédiaires, une prolifération de tissus cicatriciels s'invaginant dans l'articulation et la bloquant dans les 3 cas.

En 1982, Van Elegem [68] a constaté une réduction progressive du mouvement intra-prothétique en abduction dans la phase post-opératoire précoce qu'il attribue à la constitution d'un manchon fibreux enserrant le col de la prothèse. A. Lortat-Jacob [41] a fait les mêmes constatations en 1983. Sur 57 hanches prothétiques SEM radiographiées en abduction et en adduction, 4 cas seulement avaient un fonctionnement semblable à celui d’une prothèse totale. 12 cas avaient une mobilité intra-prothétique et 41, soit 72%, se comportaient comme une prothèse de Moore. La mise en charge n’a pas modifié la mobilité intra prothétique. Lors des ré-interventions, il a été également retrouvé une couche de tissu fibreux entre la base de la cupule et l’implant fémoral, bloquant toute mobilité intra-prothétique.

T.W. Phillips [50] a montré en étudiant des prothèses Bateman implantées pour fracture du col et pour arthrose, qu’il existait une mobilité intra-prothétique prédominante dans 80% des hémiarthroplasties pour arthrose, et une mobilité extra-prothétique prédominante pour 75% des hémiarthroplasties

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pour fracture du col. L’augmentation de la friction à l’interface cupule-cartilage dans la coxarthrose en serait l’explication. R.M. Bochner [9], en 1988, a comparé la mobilité en flexion et en abduction des prothèses intermédiaires : 65% du mouvement se produisait à l'interface extra-prothétique, que la prothèse soit ou non en charge. L. Fabeck [19], en 1994, a présenté une méthode d’analyse de la mobilité intra-prothétique par scanner sur 14 hémiarthroplasties revues à 2 ans. Sur les 14 cas étudiés, 9 patients présentaient une mobilité intraprothétique lors de la flexion de hanche. L'ampleur du mouvement intraprothétique était de 88% du mouvement global dans un cas, de 64% dans un second. Il demeurait inférieur ou égal à 45% pour sept autres patients. Pour les 5 autres cas, aucun mouvement intra prothétique lors de la flexion n’était noté, tout se passant comme si la totalité du mouvement se localisait à l’interface cupule-cotyle.

Pour la rotation, le mouvement intra-prothétique existait chez 12 patients, 7 fois en rotation externe, 5 fois en rotation interne. Ces résultats étaient indépendants de l’existence ou non de la mobilité intra-prothétique en flexion.

M. Wada [72], en 1997, lors d’une étude de 77 hémi arthroplasties par Ostéonics UHR retrouvait un arc moyen en abduction-adduction en charge de 19,2°, avec 80% du mouvement entre la cupule et le cotyle. L’amplitude moyenne de flexion-extension en charge était de 47,7°, avec 68% d'amplitude prise en charge par l'articulation cupule-cotyle. Une étude réalisée par Tsukamoto [65] sur le cadavre avec des prothèses de Bateman UPF. Il a montré que lorsqu’une charge de plus de 20 kg était appliquée, l'articulation extra-prothétique était l'articulation dominante, l'articulation intra-prothétique n’étant dominante que lorsque le cartilage avait été abrasé.

Par ailleurs, Brueton [11] a étudié la mobilité intra et extra-prothétique par rapport au diamètre de la tête fémorale, comparant les implants fémoraux Charnley à têtes de 22 mm aux implants Zimmer0 à têtes de 32 mm. Les résultats sont en faveur des diamètres de 22 mm qui présentent une mobilité

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extra-prothétique inférieure aux implants de 32 mm, en accord avec le principe de ‘’low friction’’ de Charnley.

Ces études sur la mobilité des articulations intra et extra-prothétiques révèlent dans la majorité des cas une prédominance nette de l'articulation extra-prothétique dans la prise en charge des mouvements de flexion-extension et d’abduction-adduction. Par ailleurs, l'amplitude des mouvements de cette articulation intermédiaire tend à décroître progressivement avec le temps, probablement en rapport avec l'interposition du tissu fibreux entre la cupule et le col de l’implant fémoral. Si on se réfère aux constatations faites sur les prothèses intermédiaires pour coxarthrose, l’usure du cartilage cotyloïdien apparaissant, l'augmentation de la friction cupule-cartilage favoriserait progressivement la mobilité intra-prothétique.

Néanmoins, l'amplitude du mouvement intra-prothétique n’influence pas les résultats cliniques, les cupules bloquées ayant les mêmes résultats que les cupules mobiles (Wada, Larta-Jacob...). Cette absence de corrélation entre la mobilité de la cupule et les résultats cliniques a fait avancer comme hypothèse que le rôle protecteur de la cupule intermédiaire sur le cartilage cotyloïdien était plus en rapport avec un effet amortisseur du polyéthylène de la cupule, qu'avec sa mobilité intra-prothétique (G.P.Gonon [24], E.Vazquez-Vela [70]). Toutefois, cette mobilité intra-prothétique n’est que très rarement nulle et contribue au moins en partie à augmenter la tolérance du cotyle vis à vis de l'arthroplastie.

IV - La cupule double-centre : Les cupules mobiles ont fait place aux cupules double-centre. Elles présentent les avantages suivants: • Le centre de la tête (β) de l'implant fémoral est décalé de 2 mm en dedans par rapport à celui de la cupule (α), ce qui permet le repositionnement automatique de la cupule lors des mouvements extrêmes, sans avoir besoin de la tête à jupe (Fig. 24). Les forces statiques s’appliquant sur l'articulation intra prothétique ont tendance à aligner les centres de rotation dans l'axe de cette force. Néanmoins, il a été constaté que le système double centre entraîne un mouvement de la cupule plus complexe que celui décrit plus en avant. La cupule

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ne suit pas le mouvement imprimé par l'implant fémoral, mais décrit un cône de révolution inverse. M. Yvroud a avancé une explication à ce mouvement inverse observé dans les cupules double-centre (Fig. 24): • Le diamètre de la tête prothétique de 22,2 mm est légèrement inférieur au diamètre interne de la cupule afin d’éviter tout grippage. • Le diamètre du cotyle est également légèrement supérieur au diamètre extérieur de la cupule, avec au maximum une différence de l mm. • Les centres de rotation sont décalés de 2 mm au sein de la cupule. Il s'ensuit qu’en absence de mouvement, au repos par exemple, sous l’action des forces musculaires, la tête prend appui sur la cupule au point A et la cupule prend appui sur le cotyle au point B.

Ainsi, les cupules modernes présentent un double centre qui permettrait, en recentrant automatiquement la cupule sur l’axe de la prothèse, de limiter les conflits entre le col et le polyéthylène de la cupule. La configuration de leur articulation intermédiaire pourrait limiter l’usure du polyéthylène et contribuer à diminuer le risque d’ostéolyse

Figure. 19 : Cupule double centre

B

A

46

V – Les indications : Les prothèses intermédiaires peuvent être utilisées pour toutes les

indications classiques des prothèses de la hanche : • Les fractures du col et de l'extrémité supérieure du fémur, qu’elles soient d’origine traumatique, orthopédique ou tumorale. • Les luxations récidivantes de la hanche ainsi que les pathologies pouvant les entraîner comme:

* l’ostéoathrite * l’arthrite post-traumatique * la dysplasie de la tête * la polyarthrite rhumatoïde * l’ankylose

• De nouvelles indications également en cour d’évaluation comme les lésions cavitaires. Les indications qui font le plus appel aux prothèses intermédiaires sont les fractures du col et de la tête fémorale, bien que pour ces étiologies ne soient pas les plus utilisées surtout en raison de leur coût élevé.

47

LLeess ssppéécciiffiicciittééss eett lleess ddiifffféérreennttss tteemmppss

ooppéérraattooiirreess

48

I – L’installation du malade : L’installation du malade est en général en décubitus latéral (figure 27- 28). Un appui postérieur contre le sacrum (au dessus du pli fessier) et un autre appui contre le pubis (ne gênant pas la flexion de la hanche pendant l’opération). L’ancillaire de la PIH est préparé sur table opératoire (figure 24 -25-26)

Figure 24 -25-26 : ancillaire de la prothèse intermédiaire de la hanche.

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II - La voie d’abord : La voie postéro-externe de Moore est utilisée chez 100% de nos patients (figure 29).

Figure 29 : voie d’abord postéro-externe de Moore

Figure 27-28 : installation du malade en décubitus latéral

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III - La luxation-extraction de la tête fémorale : Obtenue en portant le membre en flexion, adduction, rotation interne. L’extraction de la tête fémorale est obtenue grâce à la tire bouchon. Le crochet de Lombotte n’est utilisé qu’en cas d’échec (figure 30-31). Les parties molles et le ligament rond sont excisés au niveau du cotyle, qui est ensuite nettoyé par irrigation. Les ostéophytes du rebord cotyloïdien sont excisés.

Figure 30-31 : luxation -extraction de la tête fémorale

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IV - Mesure de la tête fémorale : La tête fémorale est mesurée au pied à coulisse pour déterminer la taille exacte de la prothèse céphalique (figure 32). Parfois un gabarit d’essai est posé sur un présentoir et placé dans le cotyle.

Figure32 : mesure du diamètre de la tête

V - La section du col fémoral : Une fois la hanche luxée, le col sera coupé à la scie, le repérage du plan de section doit être fait soigneusement en tenant compte de la dimension de la prothèse fémorale (figures 33). Le col fémoral est coupé selon le dessin de la queue prothétique.

Figure 33 : section du col fémoral à l’aide de la scie électrique

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VI- La préparation du canal médullaire : La préparation du canal médullaire est réalisée grâce aux râpes spécifiques pour obtenir la meilleure adaptation possible (figure 34 et 35).

Figure 34 : introduction de la râpe Figure 35 : fût fémoral après alésage Une queue fémorale d’essaie est introduite dans le canal médullaire et assemblée à la tête d’essaie (figure 36- 37)

Figure 36 : tête d’essai Figure 37 : prothèse d’essai Un essai de réduction s’assure de la stabilité, de la mobilité et de la couverture cotyloïdienne. Puis la hanche est reluxée et la prothèse d’essai enlevée.

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VII - Mise en place de la PIH définitive : La queue fémorale peut être scellée ou simplement impactée à force (figure 38).

Figure 38 : introduction de la tige fémorale -- aspect après m.e.p de la tige

La cupule céphalique est enclenchée sur la petite tête prothétique de la pièce fémorale, puis la hanche est réduite à l’aide d’un poussoir (figures 39, 40, 41, 42, 43, 44).

Figure 39 Figure 40

54

Figure 41

Figure 42 Figure 43

Figure 44 : Aspect final après réduction

La stabilité, la mobilité et la couverture cotyloïdienne sont évaluées. La cupule céphalique doit être mobilisable librement dans le cotyle, sinon elle doit être changée pour une pièce de taille appropriée, en se servant de la clé de démontage prévue à cet effet.

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VIII - La fermeture : Les pelvi-trochantériens sont ensuite réinsérés sur le grand trochanter ce qui augmente leur moment anti rotationnel et participe à la lutte contre les luxations sans entraîner de raideur par la suite. La fermeture se fait sur un drain de Redon IX – Le traitement post-opératoire : 2-1 Le traitement médical :

Tous nos patients ont reçu un traitement : » Antibioprophylaxie à base de céphalosporine de deuxième génération pendant 48 heures. » Anticoagulant par héparine à bas poids moléculaire. »Anti-inflammatoire à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant deux semaines. » Antalgiques allant du palier 1 au palier 3.

2-2 La rééducation :

La rééducation a été entreprise dès l’ablation des redons. Elle consistait à des exercices de mobilisation de pieds, et de quelques contractions isométriques. L’entraînement à la marche se faisait à l’aide de deux béquilles dès les 48 premières heures.

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MMaattéérriieell &&

MMéétthhooddeess

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I – LES PATIENTS : Il s’agit d’une étude rétrospective de 16 patients opérés successivement par prothèse intermédiaire de la hanche entre juin 2005 et juin 2008 au service de chirurgie traumato orthopédie du CHU HASSAN II Fès.

II - FICHE D’EXPLOITATION Une fiche d’exploitation réalisée à cet effet a permis le recueil des différentes données épidémiologiques, cliniques, para-cliniques, thérapeutiques et évolutives, afin de comparer nos résultats avec ceux de la littérature. Nous avons procédé à une recherche bibliographique, l’analyse de thèses et l’étude des ouvrages de traumatologie orthopédie disponibles à la faculté de médecine et de pharmacie de Rabat et de Fès. Dossier № : …………………………………. Nom de l’opérateur : …………………… Date de la pose :………………………. Nom et prénom du patient : …………………………………………………………….. Age :…………………………Poids : ………………… Côté : D G Profession : ………………. Sexe : ………………………….

ETAPE PRE-OPERATOIRE ANTECEDANTS : * Généraux : Non Oui : HTA, Diabète, Tuberculose, Cardiopathie * Chirurgie (à préciser)……………………………………………… * Intervention préalable sur la hanche : Non

Oui ……………

* Fonction de la hanche en préopératoire (cotation de Merle d’Aubiginé) : Douleur : …… Mobilité : …… Marche : ……

ETUDE RADIOLOGIQUE PRE-OPERATOIRE : * ETIOLOGIES : * Fracture du col

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* Coxarthrose * Arthrite inflammatoire * Luxation congénitale * Dysplasie * Nécrose : Idiopathique secondaire ڤ * Autres : ……………………………………………………… * MORPHOLOGIE : 1-- HANCHE : Centrée Subluxée Protrusive Luxation appuyée Autres …………………………………………………… 2—COTYLE : Normal Profond Autres ………………………………….. 3—Fémur :

Normal ( 125° 145° ) Coxa Valga > 145 ° Coxa Vara < 125° Excès d’Antéversion > 25° Tronconique Cylindrique Autres :…………………………………………………………………

ETAPE PER-OPERATOIRE

Durée de l’intervention (de l’incision à la fermeture cutanée ) : ………….mn Type d’Anesthésié : Générale Locorégionale Position du patient : Décubitus Dorsal Décubitus Latéral Voie d’abord : Antérieure Postérieure Transglutéale ou Assimilée Trochantérotomie ou Assimilée ATB : Préopératoire : oui non Type ……………….

Peropératoire : oui non Type ………………. Postopératoire : oui non Type …………………

Anticoagulants : Type : ……………………… Durée : ………….

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TEMPS FEMORAL : * Parois du fémur : Normales Scléreuses Ostéoporotique * Alésoir : Dérnier Alésoir № ……………………………………………………. * Râpe : dérniere № ………………………………………………………………… * Implant Fémoral Définitif : Type : ……………………………………………. Taille : …………………………………………… * Fixation : Ciment Sans ciment Obturateur Fémoral * Type de Queue : Rugueuse Lisse Scellement Autres ……. * Incident sur le Fémur : Non Oui …………………………………….. * Tête Fémorale Définitive : Matériaux : Inox Alumine Diamètre et Longueur :………………………………………………………... Implant : ……………………………………………………………..…………… TEMPS COTYLOIDIEN : Cupule : Type : …………………………………………… Taille : …………………………………………..

RADIOLOGIE POST-OPERATOIRE -- Cotyle + Situation Globale : Centrée Subluxé Protrusif Autres …………………………………………. -- Fémur +Situation Globale : * De Face : Axé En Varus de …….mm En Valgus de ……mm Hauteur de Ciment (au delà de pointe) * De Profil : Centré Contact Antérieur Contact Postérieur --Impression de Longueur du Membre opéré :

Raccourcissement de ……….mm Allongement de……..mm Rétablissement de la Longueur

SUITES POST-OPERAROIRES Premiers Pas : J+……………... Durée du Séjour : J+…………….. Reprise de l’Appui Complet: J+ ……….....

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COMPLICATIONS

Non Oui : Hématome hlébite Thrombo-emboliques Luxation : précoce tardive Infection : précoce tardive chronique

Ossifications péri-articulaires : oui non L’usure : délai : ………… traitement : ………………. Descellement : septique aseptique Unipolaire : *cupule *tige fémorale Bipolaire

Autres :…………………………………………………………………

Résultats thérapeutiques • Recul post-opératoire : …………………………………………………………… • Impression subjective du patient : Très satisfait satisfait mécontent Hanche indolente Hanche douloureuse • Résultats objectifs : Retour à l’état précédent : Marche : avec béquilles sans béquilles Raideur : oui non Cotation : excellent bon moyen mauvais

**Abandon de l’Etude : Non Oui Si Oui Décision du praticien Perdu de Vue Décision du patient Décès si oui : cause du décè

61

RREESSUULLTTAATTSS

62

I – LES PATIENTS : 1- Répartition selon l’année opératoire : Le nombre des indications a augmenté ses dernières années :

012345678

2005 2006 2007 2008

Figure. 1: Nombre des PIH/an

2- Répartition par classe d’âge :

L’âge moyen à la date d’intervention des patients était de 74,5 ans, avec un intervalle allant de 63 ans à 93 ans (fig.2) :

0

1

2

3

4

Nombre des malades

60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85-90 90-95 L'âge

Figure.2 : Répartition des patients en fonction d’âge

63

3- Répartition selon le sexe :

Figure. 3 : Répartition selon le sexe 4- Répartition selon le côté :

Figure. 4 : Répartition selon le côté

5- Autonomie préopératoire : Tous les patients marchaient sans exception, plus ou moins en fonction de leur âge et de leur état général. 6- Délai moyen entre le traumatisme et l’intervention :

Pour les16 patients opérés pour fracture du col, le délai moyen entre le traumatisme et l’intervention était d’environ 9 jours avec un intervalle de 5 à 21 jours.

Côté droit 68.75 %

Côté gauche 31.25 %

Hommes 37.5% Femmes 62.5%

64

7- Les antécédents pathologiques : 11 patients (70 %) n’avaient pas d’antécédents pathologiques particuliers, pour le reste des patients, les antécédents ont été représentés par : » Cardiopathie : 2 cas » Diabète sous insuline : 2 cas » HTA : 1 cas A noter qu’une patiente avait une fracture du col fémoral négligée de 1 mois et qui a développé une thrombophlébite, la patiente a été mise sous traitement anticoagulant à dose curative dont les suites ont été simples.

II – INDICATIONS OPERATOIRES : 16 fractures du col, survenues essentiellement au cours d’une chute ou suite à un AVP, ces fractures étaient de type 4 selon la classification de GARDEN.

0

1

2

3

4

5

6nombre des malades

0--5 5--10 10--15

plusde15

nombre des jours

Figure 5 : délai traumatisme / interventions en jours

65

III – PROTHESES UTILISEES : Nous avons utilisé prothèses intermédiaires avec un implant type ‘’Zimmer’’. Elles ont toutes été cimentées. 10 prothèses avaient une tête de 28mm et 6 avaient une tête de 22mm de diamètre. Nous avons utilisés 10 cols de 0mm et 6 cols de 4mm. IV – ETUDE D’OPERABILITE : 1 – Etude clinique et radiologique : Tous les patients ont bénéficié d’un examen clinique complet à la recherche d’une pathologie sous-jacente pouvant contre-indiquer l’acte chirurgical, la recherche d’un foyer infectieux et son traitement était systématique. Le bilan clinique et radiologique a permis : » De préciser l’étiologie. » D’étudier l’état du bassin, les articulations sacro-iliaques de même que la hanche controlatérale. » De rechercher l’inégalité de longueur, l’attitude vicieuse, ainsi que les autres lésions associées. 2 – Etude para clinique : Tous nos patients ont bénéficié d’un bilan paraclinique préopératoire comportant : » Une numération de la formule sanguine. » Un groupage sanguin. » Un dosage de glycémie, de l’urée sanguine, et de la créatininémie. » Un bilan d’hémostase. » Une radiographie pulmonaire de face. » Un électrocardiogramme. » Un bilan infectieux (Une VS, CRP, ECBU)

66

D’autres consultations spécialisées et examens para cliniques spécifiques ont été réalisés selon la nécessité.

V – TECHNIQUE OPERATOIRE : 1- Préparation du malade :

Tous nos patients ont bénéficié d’une préparation locale qui a consisté en un rasage du membre inférieure et du pubis et une désinfection cutanée de la région opératoire par de la Bétadine dermique avant l’intervention. L’intervention s’est déroulée dans une salle réservée exclusivement à la chirurgie aseptique. 2- Type d’anesthésie : 12 patients ont été opérés sous anesthésie générale. 4 sous anesthésie locorégionale. 3- Technique opératoire : Pratiquement tous patients ont été opérés selon même technique opératoire (voire chapitre technique opératoire).

VI - Les complications :

1- Les complications per-opératoires :

Un choc hémorragique ayant bien répondu au remplissage, a été observé chez un patient.

2- Les complications post-opératoires : Les suites opératoires ont été grevées d’un cas de décès après 24h, la patiente a été transférée en réanimation.

67

VII – le séjour hospitalier : La durée moyenne d’hospitalisation était de14 jours, avec un intervalle allant de 7 à 27 jours.

VIII - Analyse des résultats fonctionnels: Nous avons procédé à une analyse des résultats fonctionnels sur les prothèses ayant plus de 6 mois de recul. Cette mesure a été effectuée à partir des données de l’observation à la dernière consultation. Les systèmes de cotation utilisés sont ceux de Postel et Merle d’Aubigné (tableau I). Nous avons également retenu l’appréciation des patients sur leur hanche opérée en distinguant trois niveaux :

• très satisfait • moyennement satisfait • insatisfait

Interprétation du score PMA :

- excellent pour un total de 18 - très bon pour un total de 17 - bon pour un total 15 à 16 - passable pour un total 13 à 15 - médiocre pour un total de 10 à 12 - mauvais pour un score <10

68

Indolence Mobilité Marche

0 Douleurs très vives et continues.

Ankylose en attitude vicieuse

Marche impossible

1 Douleurs très vives et empêchant le sommeil.

Ankylose clinique avec attitude vicieuse légère ou nulle.

Seulement avec béquilles

2 Douleurs vives à la marche et empêchant toute activité limitée.

- Flexion : 40° - Abduction : 00°

Seulement avec deux cannes.

3 Douleurs vives mais tolérables avec activités limitées.

- Flexion : 40° à 60° - Limitée avec une canne (moins d’une heure). - Très difficile sans canne.

4 Douleurs seulement après la marche disparaissant par le repos.

- Flexion : 80° à 90°. - Avec une canne, même prolongée. - Limitée sans canne (claudication).

5 Douleurs très légères et intermittentes n’empêchant pas une activité normale.

- Flexion : 80° à 90° - Abduction : 25°

Sans canne mais claudication légère.

6 Indolence complète. - Flexion : 90° - Abduction : 40°

Normale.

IX – Analyse des résultats radiologiques : Nous avons retenu pour cette étude uniquement les malades qui avaient un bilan radiologique standard comprenant des clichés de :

• bassin de face • hanche de face et +/- de profil

Ont été étudié comme indiqué dans le type d’observation :

1. En préopératoire : - l’aspect du cotyle - la qualité du fémur

Tableau I : Cotation de Postel et Merle d’Aubigné (P.M.A)

69

2. En postopératoire immédiate :

Les situations globales du cotyle et du fémur

3. Après le recul de 6 mois : • l’interligne • l’extrémité supérieure du fémur • le ciment

L’étude soigneuse des radiographies successives et leur confrontation avec le cliché post-opératoire précoce, constituent le temps principal de la surveillance de toutes les arthroplasties de la hanche qu’on a implantées afin de dépister des complications débutantes et de proposer une éventuelle ré- intervention. Ainsi les clichés radiologiques sont analysés selon les critères suivants : » Au niveau de la pièce cotyloïdienne : › L’angle d’inclinaison de la cupule par rapport à la ligne bi ischiatique. Il est normalement de 45°. › La position de la cotyle par rapport à la ligne innominée (protrusion) et à la partie supérieure du trou obturateur. Il est normalement < 2 mm. » Au niveau de la pièce fémorale : › La position de la pièce fémorale par rapport à l’axe du fémur : varus, valgus, ou neutre. › Index bi cortical. › Queue de ciment. X – Résultats : 1 – Recul moyen

Le recul moyen des patients revus à plus de 6 mois était de 18 mois avec un intervalle de 6 à 36 mois.

70

2 - Résultats cliniques ** Complications post-opératoires : Les complications précoces ont été évaluées sur l’ensemble de la série (16 cas). Nous avons relevé un seul cas de thrombophlébite, soit un taux de 6 %. Il s’agissait d’un patient qui avait une fracture du col du fémur négligée de plus d’un mois avec notion d’allaitement prolongé, le malade a été mis sous traitement anticoagulant avec bonne évolution. Un seul cas de mortalité a été constaté, c’est une patiente connue cardiaque et qui a présenté une instabilité hemodynamique 24h après l’intervention pour laquelle a été transférée en réanimation chirurgicale. ** Complications tardives : Dans notre série, nous n’avons relevé aucune complication tardive. ** Résultats fonctionnels : Sur l’ensemble de notre série, seul 15 dossiers ont fait l’objet d’une cotation fonctionnelle (de PMA). Nous avons considérés uniquement les résultats post opératoires.

Excellent : 6 cas Très bon : 4 cas Bon : 3 cas Passable : 1 cas Médiocre : 1 cas Mauvais : 0 cas

Au total, l’ensemble des résultats très satisfaisants selon la cotation de merle d’Aubigné (en associant excellent, très bon et bon) représente un taux de 81%. Nous pouvions compter un seul cas d’échec et nous avons consulté son dossier clinique : c’est une patiente âgée de 75 ans connue porteur d’une cardiopathie non précisée et qui avait une fracture du col du fémur négligée de plus de 1 mois avec une notion d’alitement compliqué d’une thrombophlébite.

71

Les résultats sur la douleur : Les résultats sur la douleur étaient spectaculaires, 90 % des hanches sont indolores. Les résultats sur la mobilité : Les résultats sur la mobilité sont très encourageants, puisque 90 % des patients retrouvaient une mobilité normale de la hanche. Les résultats sur la marche : Les résultats sur la marche étaient encourageants, puisque 80 % des patients sont coté de 5 à 6 selon la cotation de PMA. 3 –Aspect radiologique :

Sur 15 bilans radiologiques qui ont été revus. * INTERLIGNE : Normale : 14 cas sur 10 Diminuée : 1 cas sur 10

Disparue : 0 cas

* FEMUR : également sur 15 fémurs, 14 fémurs sont restés indemnes de toute altération et seulement 1 présentait un léger liséré.

4 – Résultats globaux :

Dans notre série, les résultats sont satisfaisants : » Excellent : 80 % » Bon : 10 % » Moyen : 10 %

Ces résultats remarquables nous poussent à être optimistes par rapport à la qualité de vie qu’offre le traitement par prothèse intermédiaire de la hanche.

72

DDIISSCCUUSSSSIIOONN

73

Notre série de 16 prothèses intermédiaires présente un faible taux de complication, aucune cotyloïdite et nous n’avons déploré qu’une seule mortalité et une seule luxation. Nous ne devons pas oublier le faible recul de notre série surtout comparé aux prothèses cervicocéphaliques simples, ce qui est bien explicable vu l’ancienneté de ces dernières. Ces résultats sont donc à interpréter avec prudence. Dés lors, nous devons nous appuyer sur les résultats d’autres séries pour répondre à quelques questions qu’on se posait au début de notre expérience : La prothèse intermédiaire a-t-elle des résultats qui sont durables ? A-t-elle des complications qui lui soient particulières ? A-t-elle de meilleurs résultats que les prothèses cervicocéphaliques simples ? Quelle est la place de l’ostéosynthèse du col fémoral ? Et de la prothèse totale de la hanche dont-on connaît la qualité des résultats ? Peut-on s’élargir à d’autres indications ? I – Les malades : 1 – L’âge : L’âge est un argument qui va pénaliser les résultats. En effet, il a été démontré lors du symposium de 1978 [62] que le sujet jeune use le cotyle plus vite que le sujet âgé. Mais si le jeune âge pénalise les résultats radiologiques, il favorise les résultats cliniques à moyen terme. Dans notre série, l’age moyen des patients opérés, était de 74 ans, Nos résultats rejoignent ceux du CHU Ibn Sina qui incluait 35 PIH.

74

01020304050607080

LortatJacobA, [41]

Poulain,S

CHUIBN

SINA

Notresérie

Figure. 1 : l’âge moyen des différentes séries

2 – Le sexe : Il existait une majorité de femmes puisque 62.5 % de nos opérés étaient des femmes et 37.5 % des hommes point commun de toutes les séries de fractures du col du fémur retrouvées dans la littérature. Dans la série du CHU Ibn Sina, on note une prédominance masculine avec 54.3 % et 45.7 % des femmes. 3 - Autonomie préopératoire : Tous nos patients étaient autonomes vivant à leur domicile, point commun de toutes les séries de fractures du col du fémur retrouvées dans la littérature. Dans la série du CHU Ibn Sina, un patient était amputé des deux jambes. 4 – Indications :

Dans notre série, tous les malades opérés avaient une fracture cervicale du fémur Garden IV, dans la série de Rabat 97 % avaient également une fracture du col de fémur Garden IV, et un cas de métastases du fémur proximal chez un patient qui avait un adénocarcinome rénal et qui décida 3 moi après la pose de la prothèse.

75

Dans l'expérience de la Société Orthopédique Rochelaise portant sur 97 prothèses intermédiaires implantées depuis plus de 5 ans. Les indications étaient dominées par les fractures du col 49.4 % et les coxarthroses 36 %.

Une étude faite par le Symposium des prothèses intermédiaires en 1996 [63] réunissant plus de 4400 cas appartenants à de nombreuses séries, ainsi que d’autres études se sont intéressées, en plus des fractures, aux différentes indications qui font appel aux prothèses intermédiaires :

v Pour les hanches instables : J. Parvizi et B. Morrey [48] ont étudié la stabilité des hanches, dans une série de 27 patients opérés pour des luxations récidivantes de différentes origines (17 ostéoarthrites, 4 arthrites post traumatiques, 2 dysplasies de la tête, 2 polyarthrite rhumatoïde, 1 spondyloarthrite ankylosante et 2 ostéonécroses), avec un recul moyen de 5 ans. Ils ont constaté que les prothèses bipolaires ont prévenue 81% de récidive (en notant que 93 % étaient stable au dernier suivie), pensant ainsi que ces prothèses peuvent avoir un rôle dans le traitement des luxations récidivantes.

v Pour les ostéoarthrites :

Cette étude réunissait 761 prothèses intermédiaires revues à 6 mois, 5 ans, 10 ans et 15 ans. Quelques complications post-opératoires précoces ont été relevées. Les résultats cliniques étaient favorables et les cotyles étaient bien préservées après 15 ans malgré une densification pour certains cas.

v Pour les polyarthrites rhumatoïdes :

Vasquez-Vela [70,69] a rapporté les résultats de 114 Prothèses intermédiaires posées pour polyarthrite rhumatoïde, avec un recul moyen de 8 ans:

76

- sur le plan clinique, 100 patients (soit 87,8%) avaient des résultats très satisfaisants (d’excellent à bon) selon la cotation PMA. - sur le plan radiologique, il comptait 4 protrusions (soit 3,5%) dont 2 ont nécessité une totalisation.

v Pour les ostéonécroses de la tête et les coxarthroses :

D. Mess et R. Barmada [6] ont analysé une série qui comptait 47 ostéonécroses avec un recul moyen de 2,4 années. La moyenne des scores de Harris qui était en pré-opératoire de 24,7 est passée à 84,5 en postopératoire. Ils n'ont rencontré q’un seul cas de protrusion. H Tsumura, N. Kaku et T. Torisu [66] ont analysé radiologiquement, avec une méthode similaire à celle de Drinker et Murray [18], le mécanisme de recentrage automatique des cupules double-centres dans une série de 41 prothèses intermédiaires (30 pour coxarthrose et 11 pour ostéonécrose). Ils ont constaté que ce mécanisme ne fonctionnait qu’avec les cas d’ostéonécrose.

v Pour les ankyloses de la hanche :

Les séries de ce symposium en comptaient 70. La moyenne des scores d’Harris, qui était en préopératoire de 45 est passée à 82. Ils étaient très satisfaits de l’utilisation de cet implant du fait de ses bons résultats et de leur technique chirurgicale facile.

v Pour tumeurs fémorales proximales avec cotyle normal :

G. Kiekens et J. Somville [48] ont étudiés les résultats fonctionnels et radiologiques chez 18 patients ayant bénéficiés d’une reconstruction de la tête par prothèse intermédiaire. Avec un âge moyen de 39,6 ans et un recul moyen de 81,8 mois, ils n’ont constaté aucune douleur ou érosion significative, et que ces prothèses offraient à leurs patients une très bonne qualité de vie.

77

v Pour les lésions de la cavité cotyloïdienne :

H.U. Cameron [12] a analysé les résultats fonctionnels et radiologiques dans une petite série de 15 cas ayant bénéficié de prothèses intermédiaires pour lésion du cotyle. Le traitement consistait en un fraisage minimal (sans aller en os sous-chondral) et la mise en place d’une prothèse intermédiaire au diamètre de tête le plus important (60mm). La reprise de l’appui total a été différée à la 8ème semaine. Avec un recul de 8 ans, il était très satisfait de ses résultats fonctionnels. Sur le plan radiologique, il a constaté une très minime migration de la tête.

II – L’intervention: 1 - Le type d’anesthésie :

Les deux modalités d’anesthésie utilisées dans la chirurgie prothétique de la hanche sont : l’anesthésie générale et l’anesthésie locorégionale (Rachianesthésie, anesthésie péridurale).

L’anesthésie générale est préférée dans les interventions longues, elle

permet le confort de l’opéré et peut être maniable en fonction des différents temps opératoire mais elle est grevée de complications, parfois difficiles à accepter dans une chirurgie fonctionnelle. L’anesthésie locorégionale permet la réduction du saignement en per-opératoire de 30 à 50% du fait de son action sympatholytique, et permet une alimentation et levé précoces.

L’anesthésie péridurale a été largement utilisée, cependant elle connaît des limites : le bloc moteur est rarement complet, l’inconfort de la position est difficilement supportable au-delà de deux heures, la rétention urinaire est fréquente, de plus l’imprégnation des racines L5-S1 est souvent difficile. Mais elle permet de conserver les réflexes pharyngolaryngés, mettant ainsi le patient à l’abri des risques d’inhalation du contenu gastrique. Dans notre série, 75 % des patients ont été opérés sous anesthésie générale, et 25 % sous anesthésie locorégionale.

78

2 - La voie d’abord : La hanche est une articulation profonde difficile à exposer, alors que cette exposition conditionne à la fois la qualité du geste chirurgical, le positionnement des pièces prothétiques, et par conséquent le résultat fonctionnel. La voie de Moore est une voie interstitielle anatomique sans interruption de la continuité longitudinale des moyens fessiers. Elle est rapide, peu hémorragique et convient particulièrement à l’arthroplastie de la hanche. La voie transglutéale (Harding) offre l’avantage d’être réalisée indifféremment sur le patient en décubitus latéral ou dorsal avec une excellente exposition articulaire tant sur l’acétabulum que sur le fémur, tout en préservant la continuité longitudinale de l’appareil abducteur. Tous nos cas ont été opérés par voie d’abord de Moore, point commun avec les autres séries de la littérature. Pour la série de Rabat, la voie d’abord utilisée était une voie antéro-externe dans 91.4 %, sauf pour trois patients opérés par voie postéro-externe de Moore. 3 – prothèses utilisées : Nous avons utilisé des prothèses intermédiaires avec un implant de type ‘’Zimmer’’). Elles ont toutes été cimentées point commun avec la série du CHU Ibn Sina. 10 prothèses avaient une tête de 28mm et 6 avaient une tête de 22mm de diamètre. Nous avons utilisés 10 cols de 0mm et 6 cols de 4mm.

III – Les résultats : 1 - complications per-opératoires :

L’arthroplastie de la hanche est une intervention majeure, pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient, les pertes sanguines y sont

79

souvent importantes, estimées de 100 á 1500 ml en moyenne, entraînant parfois des états de choc irréversibles chez des sujets âgés. Le ciment utilisé comme moyen de fixation est retenu comme responsable d’un certain nombre de choc en peropératoire.

La mortalité per-opératoire rapportée dans les séries varie de 0,1 à 1,63 %. Dans notre série et également celle de Rabat, nous n’avons pas eu de décès per-opératoire. 2 - complications post opératoires :

Décès post-opératoire : Dans notre série, la mortalité dans l’année qui a suivi l’intervention était de l’ordre de 6 %, elle est généralement due à l’embolie pulmonaire, les accidents cardiovasculaires, les chocs septiques et les accidents vasculaires cérébraux. Dans la série de Poulain S [50], sur les 203 patients, le taux de décès était de 18.2 %.

Complications thrombœmboliques :

Les complications thrombœmboliques et par conséquent, l’embolie pulmonaire restent parmi les complications les plus redoutables après la chirurgie prothétique de la hanche. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont actuellement le traitement présentant le meilleur rapport « bénéfice/risque » dans la prophylaxie de la chirurgie prothétique de la hanche. La durée de cette prophylaxie est de 4 à 6 semaines.

La fréquence des complications thrombœmboliques et septiques

pousse à insister sur le traitement préventif par les anticoagulants.

Dans notre série, les suites opératoires ont été grevées d’un seul cas de thrombophlébite, 6 phlébites dans la série de Lortat- Jacob [41], et aucun cas dans la série du CHU Ibn Sina.

80

Les complications propres aux PIH :

Tableau 1 : complications tardives des PIH

» Luxations : Comme nous l’avons vu dans la réponse à la 2éme question (les résultats des PI sont-ils meilleurs que ceux des prothèses simples en terme de stabilité), la différence de taux de luxation entre les séries de PIH plaide en faveur de la voie d’abord (d’Hardinge) utilisée favorisant ainsi la stabilité de la prothèse. R.Krotenberg [31] a comparé le taux de luxation de 471 prothèses intermédiaires et de 337 prothèses totales de hanche en fonction de la convalescence en centre de rééducation. Le groupe des patients opérés d’une hémiarthroplastie présentait un taux de luxation significativement

Sepsis Luxation Luxation intraprothétiq

Protrusion Usure du cotyle

Fractue Descellement

Totalisation

L.Jacob [41] Wada [72]

1 % 1.5 %

2.5 % 2.3 %

1.5 % 0 %

1.5 % 0 %

3.6 % 4.5 %

0.5 % -

3.5 % -

2 % -

Wetherell [74] Merlo[42]

1.1 % 2.1 %

2.5 % 1.6 %

0.3 % 1 %

0 % 2.7 %

5.6 % 25 %

0.1 % -

0.5 % 1.5 %

- 1.5 %

Rae [52] Giliberty [23]

2 % 0 %

6 % 1 %

1 % 0.5 %

0 % 0 %

0 % 0 %

- -

- 1 %

1 % 2 %

Moshein [44] Labelle [32]

1.1 2.1 %

2.3 % 0.8 %

0 % 0.8 %

- 0 %

- 6 %

3.4 % 2 %

- 8 %

4.6 % -

RABAT 2.8 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %

Notre série

0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %

81

inférieur quand l’intervention était suivie d’une convalescence en centre de rééducation, alors qu’il n’était pas significativement différent pour le groupe des arthroplasties totales de hanche. » Luxation intra-prothétique : Dans la littérature, la moyenne est de 1.5% avec des extrêmes allant de 0 % pour les prothèses Ostéonics de la série Wada [72] et les prothèses Bateman de la série Moshein [44], à 1% pour les prothèses S.E.M. de la série de Merlo [42] et les prothèses Charnley Hastings de la série de Rae [52]. Ceci témoigne encore que l’efficacité des PI dépend de leurs dessins. » Fractures : Ce sont généralement des « fractures de fatigue » par asymétrie de répartition des contraintes. Six mécanismes préférentiels ont été retenus : les fractures pathologiques, les traumatismes violents, les doubles montages, les raideurs de hanche sur ossification péri-prothétique, les erreurs techniques, et enfin le descellement prothétique. Le traitement est : * Orthopédique par traction au lit, pendant un mois et demi environ, la remise en charge se fait en fonction de la consolidation vers 2 mois et demi à 4 mois. * Chirurgical par plaque vissée essentiellement, vissage simple, cerclage au fil d’acier. Les études déplorent en moyenne 1.5 % de fractures, avec des taux allant de 0.1% pour Wetherell [74] à 3.4% pour Moshein [44]. » Descellements : Les descellements sont d’origine variée, ils peuvent être septiques ou aseptiques. C’est une complication inévitable jusqu’à l’heure actuelle. Seule une meilleure technique chirurgicale et une implantation correcte, peuvent retarder sa survenue.

82

Dans notre série, le recul moyen est insuffisant pour parler de descellement aseptique. Wetherell [74] rapporte 0.5 % de descellements contrairement au 8 % de Labelle [32]. Ce bon résultat est à rapporter à la morphologie de la cupule qui limite les conflits entre le noyau de polyéthylène et le col de la pièce fémoral. M.Messieh [20], et S.Kobayashi [30] ont analysés leurs cas de descellement aseptiques de pièce fémorale. Ils étaient liés à la présence de débris de polyéthylène, secondaire à une usure du polyéthylène de la base de la cupule par conflit entre la cupule et l’implant fémoral.

» Usure du cotyle : L’absence ou la faible proportion de ce type de complication dans les séries de PI est à rapporter à l'absence de conflits entre le col de la pièce fémorale et le polyéthylène des cupules, mais également au diamètre de 22,2 mm de la tête de prothèses. En effet, T.F. Calton [12] a mis en évidence l’importance de l'épaisseur du polyéthylène au sain de la cupule blindée. Sur 5 cas d’ostéolyse du cotyle secondaire à une usure du polyéthylène de cupule de prothèse intermédiaire, l’épaisseur du polyéthylène était toujours inférieure à 6 mm. Cette ostéolyse du cotyle était observée sans qu’il soit associé un descellement de la pièce fémorale. Il retrouvait dans trois cas une épaisseur de 3 mm, et dans deux cas une épaisseur de 5,8 mm. Il recommande ainsi l'utilisation d’une épaisseur minimale de polyéthylène de 8 mm. W.J. Bose [10] a fait la même observation sur un cas d’ostéolyse du cotyle secondaire à une usure du polyéthylène, l’épaisseur du polyéthylène de la cupule était de 3 mm. Cette épaisseur minimale de 8 mm est préférentiellement obtenue par l'utilisation d’un petit diamètre de tête de pièce fémorale, et donc plus fréquemment observée avec les têtes de 22,2 mm. Cette observation est en accord avec le cas d’ostéolyse rencontré sur la prothèse S.E.M. dont le diamètre de la tête de la pièce fémorale est de 26 mm.

83

» Protrusions : Le taux de protrusions observé dans les différentes séries varie de 0 % à 2,7 %. Il semble être plus important pour les hémiarthroplasties réalisées pour arthrose coxo-fémorale sur dysplasie. K. Nakata [45] a en effet observé un taux de 12 % de protrusion avec ostéolyse massive du cotyle sur 65 prothèses revues à plus de 5 ans. Ces ostéolyses étaient également associées à des débris de polyéthylène au sein de la synoviale. » Cotyloidites : Le terme de cotyloïdite peut être utilisé de façon abusive où peut être utilisé pour des complications septiques intra articulaires. Ce terme de cotyloïdite doit être réservé aux complications aseptiques mécaniques du cotyle face à la prothèse. Néanmoins, il s’agit d’une complication qui reste rare, et surtout bien moins fréquent qu’avec les hémiarthroplasties par prothèse céphalique simple. » Synovite liée au polyéthylène : Le conflit entre le col des pièces fémorales et le polyéthylène de la cupule est également fréquemment à l’origine des cas d’ostéolyse du cotyle. K.J. Kim [29] dans une étude anatomopathologique et biochimique de synoviale portant sur 17 reprises de prothèses intermédiaires et 17 reprises de prothèses totale de hanche, a constaté que la synoviale ayant fait l’objet d’une hémiarthroplastie était plus inflammatoire que la synoviale des hanches d’arthroplastie totale. Le taux de prostaglandines E2 était significativement plus élevé dans le groupe des hémi arthroplasties que dans le groupe des arthroplasties totales. Les débris de polyéthylène étaient plus larges et plus fréquents dans le groupe des prothèses intermédiaires que dans le groupe des reprises des PTH. Toutes les cupules observées présentaient une usure importante au point de contact entre le col de la pièce fémorale et à base de la cupule en polyéthylène. Les cupules modernes présentent un double centre qui permettrait, en recentrant automatiquement la cupule sur l’axe de la prothèse, de limiter les

84

conflits entre le col et le polyéthylène de la cupule. La configuration de leur articulation intermédiaire pourrait limiter l’usure du polyéthylène et contribuer à diminuer le risque d’ostéolyse. 3 - Résultats fonctionnels : L’ensemble des résultats très satisfaisants selon la cotation de Merle d’Aubigné (en associant excellent, très bon et bon) représente un taux de 81%, Nous pouvions compter un seul cas d’échec.

70%72%74%76%78%80%82%84%86%

Rochela

ise

Poulain S

CHU Ibn ...

Notre sé

rie

Figure : Résultats fonctionnels des différentes séries

L'expérience de la Société Orthopédique Rochelaise porte sur 97 prothèses intermédiaires implantées depuis plus de 5 ans. Les indications sont dominées par les fractures du col (48 cas) et les coxarthroses (35 cas). Les résultats fonctionnels sont bons dans 71 cas (75 %). Dans la série de Lortat Jacob 94 % des résultats étaient satisfaisants [41]. Ces résultats remarquables nous poussent à être optimiste par rapport à la qualité de vie qu’offre le traitement par la PIH.

85

IV - Quels sont les résultats à longs termes des PI ? Les résultats à longs termes des prothèses intermédiaires dans la littérature sont un peu discordants sur l’effet réel protecteur de ces dernières sur le cotyle. Sans préciser leurs critères d’analyse radiologique, Long [39] et Devas [17] retrouvent, avec un faible recul, des résultats supérieurs ou au moins comparables à ceux des PCCS mais sans altération acétabulaire. Dans notre série, on ne compte qu’un seul recul au-delà de 3 ans, son score fonctionnel PMA était maximal (18 points) et nous n’avons relevé aucune anomalie radiologique. Reymond [53] et Garrahan [22], qui signalent de meilleurs résultats fonctionnels sur la mobilité notamment en rotation, ne constatent pas d’altération cotyloïdienne à 5 ans avec les prothèses intermédiaires. Ces auteurs préconisent ainsi leur emploi chez des patients plus jeunes. D’autres concluent qu’à long terme, malgré les résultats cliniques satisfaisants, la prothèse intermédiaire ne semble pas avoir résolu le problème des usures cotyloïdiennes. Leyson [38] en retrouve prés de 5 % à 4 ans, Soreide [60] 24 % à 5 ans et Merlo et Coll [42] 25% à 7 ans. Cette différence d’efficacité pour ces 3 derniers s’explique probablement par le fait qu’ils ont utilisé des prothèses assez anciennes (prothèses SEM qui existent depuis 1975), ce qui plaiderait en faveur des dessins des prothèses récentes.

V – Les résultats des PI sont-ils meilleurs que ceux des prothèses cervicocéphaliques simples ? » En terme de cotyloïdite : La cotyloïdite, définie selon des critères cliniques (douleur et impotence fonctionnelle) et radiologique (pincement articulaire précédant la protrusion), est une complication fréquente des PCCS, survenant le plus souvent de façon précoce entre le 3éme et 18éme mois post-opératoire comme l’ont bien montré Olivier et Coll. [47]. Elle survient dans 23 % des cas pour Molé [43] et dans 98 % pour Lapras [36]. Gonon [40] lors du symposium de 1978, Lortat-Jacob et Coll. [40] et Rey [51] avaient montré que les prothèses de type SEM en diminuaient la fréquence. Kavlie et Coll [18], Soreide [41], Langan [34],

86

Drin [18], Devas [17], Rhenter [54] ainsi que d’autres auteurs font également état de cet effet protecteur avec des modèles de PIH plus récents, retardant ainsi les dégradation cotyloïdiennes dans leurs délai d’apparition ( 5 à 10 ans pour les usures ). Comme nous l’avons vu dans notre première partie, ce retard de dégradation, qui ne peut être corrélé qu’avec l’existence d’une mobilité intra prothétique, peut être rapporté en partie à l’amortissement engendré par le polyéthylène et la cupule blindée. » En terme de stabilité : Le taux de luxation précoce avec les prothèses simples est en moyenne deux fois plus élevé qu’avec les prothèses bipolaires (Figure.1) : Il est intéressant de noter que la série de Rae concerne des prothèses mises en place par voie latérale avec trochantérectomie. L’implant est globalement identique à ceux utilisés par les autres auteurs. Cette différence de taux de luxations plaide en faveur de la voie d’abord utilisée qui est probablement en rapport avec une restitution satisfaisante de l’anatomie de la hanche favorisant la stabilité de la prothèse.

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

sommelet [45]

Barnes

[7]

Honton[25]

Labelle [3

2]

Langlais [35]

Rae [5

2]

CHU Ibn Sina

Notre séri

e

PCCSBipolaires

Figure.1: Résultats de quelques séries en terme de stabilité (luxation)

87

L’étude comparative des PI avec les séries des prothèses simples de la littérature est rendue difficile car, les résultats observés sont souvent dissemblables, les reculs et les critères d’évaluation clinique et radiologique à long terme ne sont pas toujours précisés et les prothèses utilisées sont souvent différentes. Nous avons cependant isolé quelques séries de PCCS pour les comparées à notre série de PI (tableau II). Pour l’ensemble des personnes revues à plus de 6 mois, les résultats fonctionnels très satisfaisants sont à 80 %, ce qui est supérieur aux meilleurs résultats des séries des prothèses cervicocéphaliques simples, sans oublier que certains auteurs sélectionnent leurs patients pour la cotation (les patients invalides ne sont évalués que sur la douleur et la mobilité). De plus, pour les sujets âgés de moins de 75 ans, les résultats très satisfaisants sont encore plus nombreux avec un taux à 90 %, ce qui est très supérieur aux prothèses cervicocéphaliques simples (et similaire aux arthroplasties totales). Tableau II. Résultats de quelques séries de prothèses cervicocéphaliques simples

Nb de cas revus à plus de 6 mois /Nb de cas global

Age moyen

Recul en années

Mortalité à 1 an en %

Résultats satisfaisants (%)

Pincement (%)

Usures (%)

Vanderdriesch [67]

24/67 76.5 8 ? 70 ? 32

Sommelet [57]

39/148 74.5 5 13.3 64 15.3 19.2

Steen [61] 60/169 74.2 4.9 21.3 52 ? ? Aubriot [5] 32/364 78 7 19 60 9.3 6.2 Langlais [35] 40/520 78 5.9 19 50 25.7 17.7 Reymond [53]

51/451 80 6.5 23 70 ? 23

CHU Ibn Sina 21/35 74.2 2 17.1 66.7 28.5 0

Notre série 15/16 74.5 3 6 81 0 0

88

VI - Prothèses intermédiaires ou prothèses totales ? Si la supériorité des PIH sur les PCCS est démontrée, qu’en est-il par rapport aux prothèses totales ? En effet, dans la mesure où nous effectuons une sélection, les cas les plus défavorables recevant une PCCS, les meilleurs ne pourraient-ils pas bénéficient d’une prothèse totale ? Delamarter [16] publie 27 prothèses totales de la hanche pour fractures du col avec des résultats encourageants. La moyenne d’âge est de 72 ans, le recul de 3.8 ans. Il a 15 % de décès dans la 1ére année. Il n’a ni luxation ni infection. Honton [25] en publie 70 pour fracture du col avec un recul qui va de 1 à 9 ans. Sa mortalité est de 10 %, 75 % des hanches sont indolores et il a trois mauvais résultats par descellement (2 fémoraux et 1 cotyloïdien). Ses résultats sont à peu prés superposables à ceux des PI, mais il y a 5.7 % de luxations, ce qui est très supérieur aux chiffres des PI et proche de nos chiffres. Par contre, les complications cotyloïdiens sont plus régulièrement symptomatiques. Une usure cotyloïdienne sur PI est plus souvent indolore qu’un descellement cotyloïdien sur prothèse totale. Il serait alors justifié de penser que, dans le cadre de fracture du col, la prothèse totale de hanche ne fait pas la preuve de sa supériorité clinique sur la bipolaire avec un risque de luxation supérieur. Par ailleurs il paraît moins dangereux de généraliser la PI que la prothèse totale de technique de pose plus lourde et de durée d’intervention plus longue. Enfin, la totalisation de l’intermédiaire est possible et facile.

VII - Doit-on modifier les indications thérapeutiques en tenant compte des progrès de l’ostéosynthèse ? Si l’ostéosynthèse des fractures à grand déplacement doit être systématiquement tentée chez les sujets jeunes, elle paraît très discutable après 60 ans. Pour D’Arcy [15] et Thymoty [64], l’arthroplastie représente un risque plus lourde, mais pour Riley [55], Soreide [59], Sikorski [56] et Keating [28], il semble ne pas exister de différence significative de mortalité entre ostéosynthèse et prothèse, quelle soit cervicocéphalique ou intermédiaire lorsqu’elles sont de premières intention.

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Les résultats obtenus par les prothèses sont alors pour ces auteurs nettement supérieurs. En revanche la réduction de ces fractures peut être difficile à obtenir, et la solidité du montage aléatoire dans l’os souvent porotique du sujet âgé, l’exposent non seulement aux complications de décubitus mais surtout aux démontages et pseudarthroses dont la fréquence a bien été démontré par Barnes [8]. La ré-intervention n’est alors plus sans risque selon Sikorski [56]. VIII - IL ne serait pas inutile de soulever quelques paramètres qui peuvent influencer les résultats des prothèses intermédiaires:

L’âge : Les différentes études de la littérature donnent comme valeur moyenne des extrêmes allant de 66 ans pour Garrahan [22], à 80 ans pour Rae [52]. Il est important de le noter car l’âge, aussi bien que le recul, est un argument qui va pénaliser les résultats. En effet, il a été démontré lors du symposium de 1978 [62] que le sujet jeune use le cotyle plus vite que le sujet âgé. Mais si le jeune âge pénalise les résultats radiologiques, il favorise les résultats cliniques à moyen terme.

Fraisage du cotyle : Nous n’avons pratiqué aucun fraisage sur nos cotyles. Le fraisage du cotyle réalisé au début de l’expérience des hémiarthroplasties pour fractures du col de l’équipe du Pr. Apoil [42] notamment, s’est révélé être à l’origine d’une usure prématurée du cotyle et de protrusions.

Cupule : G. Bousquet, P. Dautry ou A. Apoil [42] ont opté pour le choix d’un diamètre de 1 mm supérieur au diamètre de la tête fémorale, qui favoriserait selon eux la mobilité de l’articulation intra-prothétique en bloquant la cupule dans le cotyle.

90

Longueur des tiges prothétiques :

Garrahan et Madden [22] dans une série de 500 fractures du col fémoral, recommandent l’utilisation d’une tige longue de 305 mm, constatant qu’elle s’implantait en toute sécurité dans le canal fémoral, qu’elle avait une bonne tolérance et qu’il n’y avait aucune érosion de cotyle pour un recul de 8 ans.

Ciment : Lestrange [37], dans une série comptant 496 prothèses intermédiaires, recommande l’utilisation du ciment lorsque les trames osseuses sont ostéoporotiques.

91

CCoonncclluussiioonn

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A- Quelles sont nos indications pour les fractures? ** Au vu de ces résultats, la prothèse intermédiaire présente des avantages par rapport à la prothèse cervico-cephalique simple:

• Une meilleure stabilité post-opératoire. • Des meilleurs résultats cliniques sur la douleur et la mobilité quelque soit le recul. • Une moindre gravité et un retard d’apparition des altérations radiologiques cotyloïdiennes mais sans pour autant les supprimer. • Et une totalisation possible avec conservation du pivot fémoral.

Dans ces conditions, l’arthroplastie intermédiaire représente alors le traitement de choix. Mais cette dernière est malheureusement beaucoup plus chère. Nous pensons que ne nous devons la poser que lorsque l’opéré est en état fonctionnel de se servir de cette prothèse sophistiquée. S’il est confiné au lit et au fauteuil, la prothèse céphalique simple suffira. ** Par ses résultats, la prothèse intermédiaire entre en concurrence directe avec la prothèse totale. Nous pensons qu’elle peut totalement supplanter la prothèse totale par sa simplicité d’implantation (technique plus facile et durée d’intervention plus courte), sa stabilité et la qualité de ses résultats à moyen terme. Voici donc nos indications:

• Le sujet âgé fragile à une prothèse simple, véritable intervention de sauvetage. • Pour le sujet jeune, on doit d’abord tenter une ostéosynthèse. • Entre ces deux extrêmes bien tranchés se trouve la place de la prothèse intermédiaire, la notion de jeunesse dépendant en fait de chaque individu plus que l’état civil.

** Toutefois, le type de fracture doit être lui aussi pris en compte; une fracture Garden IV est plus volontiers traitée par prothèse intermédiaire malgré un âge relativement jeune. Si La prothèse intermédiaire a très sérieusement concurrencée à la prothèse totale pour fracture du col, elle n’a pas pour autant fait diminuer les ostéosynthèses du col fémoral.

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B- Quel est l’avenir des prothèses intermédiaires :

L’optimisme vis-à-vis de la prothèse intermédiaire dans le cadre des fractures du col contraste avec les déceptions relatives de ce type d’arthroplastie avec certaines pathologies de la hanche (comme les arthroses). Les hanches à fort risque de luxation, les rhumatismes à bassin osseux fragile et les ostéonécroses pourraient être de bonnes indications, qui devront être conforté par des séries prospectives.

94

RRééssuumméé

95

Résumé Les prothèses intermédiaires de la hanche sont couplées à une cupule mobile dans le cotyle. Elles ont été créées dans le but de réduire les contraintes cotyloïdiennes qu’entraînent les prothèses cervico-céphaliques simples. Notre étude a pour but d’étudier la tolérance clinique et radiologique de ces prothèses, d’en rechercher les complications spécifiques, d’en préciser les indications à la lumière de la littérature pour les différentes pathologies de la hanche et d’en définir la place dans l’éventail thérapeutique de ces dernières. Ce travail est une étude rétrospective de 16 prothèses intermédiaires de la hanche posée dans les fractures du col fémoral réalisées au service de chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU HASSAN II de Fès depuis juin 2005 au juin 2008. La moyenne d’âge était de 74 ans. La cotation de Postel Merle d’Aubigné était utilisée pour évaluer l’état de la hanche avant et après l’intervention. 75 % patients ont été opérés sous anesthésie générale et 25 % sous anesthésie locorégionale. La voie postéro externe de Moore a été réalisée dans tous cas. Les résultats cliniques après un recul moyen de 18 mois étaient satisfaisants dans 81% des cas. Un cas d’instabilité hémodynamique a été noté en peropératoire. Les complications postopératoires ont été marquées par un cas de thrombophlébite et 1 cas de décès. Comparées aux PCCS, les résultats cliniques et radiologiques des PIH sont plus favorables mais à un prix de revient plus élevé et sans oublier leurs complications spécifiques (luxation intra prothétique et synovite liée au polyéthylène). Les PTH semblent avoir des résultats légèrement meilleurs à long terme, mais on doit considérer leur technique opératoire plus lourde et leur taux de luxation plus élevé. Si l’ostéosynthèse du col fémoral a gardé toutes ses indications, deux facteurs limitent la généralisation de la PIH dans les fractures du col : le scellement fémoral dont l'agressivité hémodynamique est connue et le coût élevé. Enfin, nous partageons l’optimisme de certains auteurs vis-à-vis d’autres indications moins électives que le sont les fractures.

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ملخص

التي الحقیة القیود تقلیص بھدف أنشأت ولقد. الحقي في متحرك قديح مع للورك الوسيطة البدائل تزوج

.والراسیة الرقیبة البدائل عن تنتج

مضاعفاتھا في والبحث البدائل لھذه والرادیولوجیة السریریة االحتمالیة القدرة دراسة إلى دراستنا تھدف

.العالجي الطیف من األخیرة ھذه مكان وتعربف الورك أمراض مختلف حول كتب ما ضوء على دواعیھا ،الخاصة

العظمي الطوق كسر حاالت في وضعت للورك وسیطة بدائل 16 حول استعادیة دراسة عن عبارة العمل ھذا إن یونیو من وذلك بفاس الثاني لحسنا الجامعي االستشفائي بالمركز العظام وتقویم جراحة بمصلحة أنجزت ، للفخذ

2008.یونیو إلى2005

الورك حالة لتقییم" أوبنیي میرل بوستیل " ترقیم استعمل. سنة 74 العملیة اجراء عند السن متوسط كان

خلفي حيالجرا الفتح .% 25 في المحلي التخدیر بینما % 75 في العام التخدیر استعمل . الجراحیة العملیة وبعد قبل

.الحاالت كل في خارجي

حالة لوحظت و. حالة % 81 في شھرا 18بمعدل خلفي رجوع مع سارة السریریة النتائج كانت وقد

لاللتھاب واحدة حالة في الجراحة مابعد مضاعفات وتمثلت . العملیة أثناء الدموي الضغط استقرار عدم من واحدة

.وفاة وحالة الختاري الوریدي

أفضل الوسیطة للبادئل والرادیولوجیة السریریة النتائج تعد البسیطة، والرأسیة الرقبیة البدائل مع مقارنة

البدائل أما). بالبولیاتتیالن زلیلي والتھاب داخلي رمامي انخالع ( الخاصة بمضاعفاتھا والتذكیر أكثر تكلفة مع ولكن العملیة في تقنیاتھا أن االعتبار بعین األخذ یجب و الطویل المدى على ما شیئا لأفض بنتائج تمتاز انھا فیبدوا الشاملة

یبقى االستعمالیة دواعیھ بكل للفخد العظمي الطوث استجدال احتفظ وإذا. أكثر فیھا االنخالع ونسبة أثقل الجراحیة

االعتداء ذلك في بما للفخذ العظمي الترسیخ: الطوق كسور في الوسیطة البدائل تعمیم من یحدان اثنین عاملین

.العالیة والتكلفة المعروف الحركي الدموي بالنسبة األمر علیھ ھو مما فعالیة كثرأ أخرى استعمالیة دواعي إزاء المؤلفین بعض تفاؤل نتقاسم وأخیرا،

.للكسور

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Summary

The bipolar prosthesis is coupled with a cup component moving in the acetabular, it was created to decrease evidence of acetabular wear observed with Moore’s prosthesis. This work is a retrospective study of 16 bipolar hemiarthroplasty used to treat femoral neck fractures, realized with the service of orthopedic and traumatologic surgery of CHU HASSAN II of Fez since june 2003 to june2008. The aim of our study is to show the clinical and reoentgenographic results of theses prosthesis, to search specific complications. And to precise indications compared with literature in different pathology. The average age at the time of the intervention was 36 years. The quotation of Postel Merle of Aubigné was used to evaluate the state of the hip before and after the intervention. 75 % of the cases were operated under general anaesthesia and 25 % were operated under locoregional anaesthesia. The postero-external way of Moore was carried out among all patients. The clinical results after 18 month were an average retreat that was satisfactory in 81 % of the cases. A case of hemodynamic instability was noted during the intervention. The postoperative complications were marked by a case of death and a case of thrombophlebite. As compared with Moore's prosthesis the SEM bipolar prosthesis seems to provide substantially better clinical and reoentgenographic results. For the treatment of femoral neck fractures total hip replacement seems to provide results comparable to those reported here but requires a more sophisticated operative technique and carries a greater risk of subsequent dislocation. Two factors prevent the widespread use of the bipolar prosthesis at present : the need for femoral grouting which carries a weil-documented risk of hemodynamic complications and the higher cost of the device. Finally, we share the optimism with authors to improve the indications for another pathology.

98

EExxeemmpplleess ddee PPIIHH

99

Patiente de 80, fracture col fémoral Garden IV,PIH

Patiente de 74 ans, fracture col fémoral Garden IV

100

Aspect après mise en place de la PIH

101

BBIIBBLLIIOOGGRRAAPPHHIIEE

102

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