sémiologie de l’infection à vih
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Sémiologie de l’infection à VIH
Dr Djenebou TRAORE MENTA
Service de Médecine Interne
CHU Point G
2020
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1. Généralités
1.1.Définition:Les virus de l’immunodéficience humaine(VIH) appartiennent à la famille des rétrovirus, dont le matériel génétique est constitué par un ARN viral transcrit grâce à une transcriptase inverse en ADN pro viral qui s’intègre au génome de la cellule hôte
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1. Généralités1.2: Intérêt
HISTORIQUE DE L’INFECTION PAR LE VIH
1981: Premier cas de la maladie
1983: Découverte du virus
1985: Premier cas de VIH au Mali
1985: Premier traitement du VIH
1996: Trithérapie 3
1. Généralités1.2: Intérêt
Situation mondiale
Les chiffres 2019 :
► 38 millions de personnes vivent avec le VIH dans le monde
► 1,7 million de personnes ont été infectées
► 25,4 millions de personnes avaient accès à la thérapie antirétrovirale
► 690 000 personnes sont décédées de maladies liées au sida dans le monde
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1. Généralités1.2: Intérêt
Mali
- Prévalence Mali: 1,7%(EDSIII 2001) et 1,3%
(EDS IV 2006) dans la population générale
-1ère cause d’hospitalisation:
►Médecine Interne 30% à 40%des lits
►Maladies Infectieuses 95 à 100% des lits
Selon la feuille de route du Mali: 2017-2021
Prévalence : 1,1%
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1. Généralités1.3.Données virologiques
1.3.1. Classification:
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1. Généralités1.3.Données virologiques
1.3.2. Structure du virus:
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1. Généralités
1.3.Données virologiques
1.3.2. Structure du virus:
La variabilité génétique +++ concerne principalement
le gène env: Trois groupes
- Groupe M, majoritaire: 9 sous-types(A-D,F-H, J et K) dont le groupe B prédomine en Europe;
Souches virales recombinantes(AG) en Afrique et Asie
- Groupe N et O rares: Cameroun et Gabon
→ variabilité entre individus et entre zones: Difficultés
d’obtention de vaccin préventif8
2. Histoire naturelle de l’infection à VIH
2. 1. Cycle de réplication
- Pénétration dans la cellule après reconnaissance par l’enveloppe virale(gp 120) de récepteur spécifique à la surface cellulaire: la molécule CD4,récepteur de haute affinité et les corécepteurs CCR5 et CXCR4
- ARN traduit en ADN pro viral par la transcriptase inverse
- ADN pro viral est intégré au génome grâce à l’intégrase virale.
- Maturation des polyproteines virales clivées en protéines matures par une protéase et encapsidation de l’ARN viral aboutissant à la formation de nouvelles particules virales libérées dans le milieu extracellulaire par bourgeonnement à la surface
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2. Histoire Naturelle de l’infection à VIH
Récepteur CD4
gp120 VIH
nucléocapside
ARN
ADN
noyau
TRADUCTION
bourgeonnement
protéines virales
Virions infectants
REVERSE-TRANSCRIPTION provirus
TRANSCRIPTION
ARN messager
Cellule cible
ADSORPTION ATTACHEMENT FUSION
2.1 Cycle de réplication virale
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2. Histoire Naturelle de l’infection à VIH
2.2. Immunopathologie
- Lymphocyte CD4: principale cible
- autres cellules: monocytes, macrophages
Cellules dendritiques et cellules microgliales du cerveau
- Réplication virale constante in vivo avec renouvellement permanent des virions (environ 109 par jour) avec↑ charge virale
(CV) plasmatique et tissulaire, mais variable
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2. Histoire Naturelle de l’infection à VIH
2.2 Immunopathologie
- Activation du système immunitaire
- Réponse immune spécifique insuffisante et inadaptée pour contrôler l’infection
- incapacité de compenser la destruction progressive des lymphocytes CD4→ mort cellulaire programmée
- Taux de CD4 et niveau de CV(copies d’ARN/ml) sont les 2 marqueurs pronostiques du VIH.
- Baisse des CD4 est en moyenne de 50 à 80/an
- Plus la CV↑ plus la baisse des CD4 est rapide
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Pathogénèse de l’infection VIH
VIH
Activation immune Inflammation
Déficit Immunitaire
Risque cardiovasculaire
OsTroubles cognitifs
Cancers
Vieillissement accéléré
SIDACancers
HBV/HCV
Le VIH est délétère par l’immunodépression et par l’immunoactivation /inflammation
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2. Histoire Naturelle de l’infection à VIH
2.3: Signes et évolution: 4 phases
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2. Histoire Naturelle de l’infection à VIH
2.3: Signes et évolution: 4 phases( CDC 1993)
2.3.1: Le stade A:
- Phase aigue ou primo-infection:syndrome viral aigu;
. Signes généraux: fièvre, asthénie,
. Signes fonctionnels:myalgies, arthralgies, dysphagie,diarrhée
. Signes physiques:Exanthème,ulcérations buccales, méningite, encéphalite, mono névrite (paralysie faciale+++),petites adénopathies cervicales
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2. Histoire Naturelle de l’infection à VIH
2.3: Signes et évolution: 4 phases
2.3.1: Le stade A:
- Phase aigue ou primo-infection: syndrome viral
aigu.
. Signes biologiques: Leuco neutropénies,
thrombopénies,Syndrome mononuléosique, cytolyse hépatique
. Évolution: les symptômes disparaissent en quelques jours ou semaines
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2. Histoire Naturelle de l’infection à VIH
2.3: Signes et évolution: 4 phases
2.3.1: Le stade A:
- Phase Chronique asymptomatique plusieurs années :
Baisse progressive des CD4: 500-350/mm3
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2. Histoire Naturelle de l’infection à VIH
2.3: Signes et évolution: 4 phases
2.3.2: Le stade B ou phase pauci symptomatique: infections mineures
- candidoses buccales ou génitales récidivantes, - zona multimériques, - leucoplasie chevelue de la langue, - salmonellose, - thrombopénies- ect.
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2. Histoire Naturelle de l’infection à VIH
2.3: Signes et évolution: 4 phases
2.3.3:Le stade c ou phase symptomatique
SIDA
Déficit immunitaire sévère:
- Fièvre
- Cachexie
- Infections opportunistes: tuberculose et mycobactériose atypique, pneumocystose, toxoplasmose, CMV,cryptococcose, cryptosporidiose, microsporidiose,isosporose…
- Pathologies tumorales: LMNH,Kaposi, cancer du col utérin
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2 . Histoire naturelle de l’infection à VIH: Classification clinique OMS de l’infection à VIH
(2005-2006)
Classification clinique du VIH
Stade clinique
Asymptomatique 1
Modéré 2
Avancé 3
Sévère 4
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3. Diagnostic et annonce
3.1:Diagnostic biologique du VIH
- détection des anti-corps anti VIH dans le sérum
- 2 tests ELISA dirigés contre VIH1 et VIH2: tests
reproductibles, sensibles et spécifiques
-Un résultat négatif aux 2 tests affirme l’absence d’infection ( sauf en cas d’infection récente)
- Si les 2 tests sont positifs ou dissociés, un test de confirmation par Western blot(WB) est réalisé d’emblée sur le 1er sérum pour la confirmation(vih1 ou vih2)
- L’infection doit être toujours confirmée sur un 2ème
prélèvement ou 2 tests ELISA seront réalisés21
3. Diagnostic et annonce
3.1:Diagnostic biologique du VIH
Techniques(tests) rapides avec lecturevisuelle avec résultat en moins d’une heure
- niveau de sensibilité et de spécificité inférieur aux
tests ELISA
- Performantes dans le dépistage des infections chroniques
Délai pendant lequel un sujet récemment infecté a une sérologie négative(fenêtre sérologique) est cours : 3 à 6 semaines
Une sérologie négative 2 mois après une exposition à risque permet d’éliminer l’infection.
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3. Diagnostic et annonce
3.1:Diagnostic biologique du VIH
Diagnostic précoce de l’infection pendant la fenêtre sérologique:
- Antigénémie p24: 2 semaines après infection
- ARN VIH1 (CV plasmatique): 5 à 7 jours, systématique don de sang et diagnostic de l’infection néonatale des enfants nés de mère séropositive.
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HIV - Evolution des marqueurs
Taux des
marqueurs
Seuil de
détection des
Marqueurs
J0Contage
11-12 14-15 20-21 28-29 Temps
(jours)ARN HIV plasmatique
Ag P24
ADN proviral
Anticorps anti-HIV par ELISA
Western blot
Fenêtre
virologique
Fenêtre
sérologique
ARN viral anticorps
Ag P24
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3. Diagnostic et annonce
3.2: Circonstances de dépistage du VIH
- Demande du patient asymptomatique
- Symptômes liés au VIH( primo-infection et patient symptomatique)
- IST,
- Prénuptial
- Toute occasion dans les services de santé(OMS)
- Patient toujours informé et doit donner son accord
- Test réalisé dans des centres de dépistage anonyme et gratuit(CDAG) ou Centre de conseil et de dépistage volontaire(CCDV)
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3. Diagnostic et annonce
3.3:Annonce des résultats
- Tout résultat négatif ou positif doit être annoncé
par le médecin prescripteur du test au patient lui-même,le patient choisissant ensuite de partager le diagnostic avec son entourage.
- Le résultat ne doit pas être rendu par le laboratoire d’analyses
-Tout test positif en ELISA doit être confirmé par un 2ème prélèvement
- Compléter par un dépistage des hépatites B et C,
syphilis
- Modalités de suivi doivent être abordées avec le patient
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3. Diagnostic et annonce
3.3:Annonce des résultats
- Annonce: un moment difficile→ Préparer le
patient ou au mieux encadrer par une équipe pluridisciplinaire: médecin, infirmier, psychologue, psychiatre.
- Réaction initiale: sidération, alternance de déni et angoisse, puis état de détresse et confusion
- Stigmatisation sociale et sentiment de culpabilité
- Phase d’acceptation
- Prise en charge gratuite( Mali et autres pays)
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4. Prévention
Prévention découle:
- Surveillance épidémiologique: notification des cas
- Connaissance des modes de transmission: homosexuels, hétérosexuels+++, usage de drogues par voie IV, transfusion de produits sanguins
- transmission nosocomiale rare:défaillance de l’hygiène
- Transmission materno-foetale +++
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4. Prévention
4.1 Transmission sexuelle (virus présent dans le sperme et les sécrétions vaginales):
- Rapport oral: 0,04%
- Rapport vaginal: 0,1%
- Rapport anal entre hommes: 0,8%
- Risque si CV↑, règles, IST, Traumatisme
→ Préservatif masculin et féminin
→ Information et campagne de prévention29
4. Prévention
4.2 Transmission sanguine:
Usagers de drogue: vente libre de seringues à usage unique, diffusion de kits stériles à usage unique, disponibilité des produits de substitution: méthadone et Buprénnorphine(Temgésic)
Sélection des donneurs: sérologie VIH et détection de l’ARN plasmatique du VIH
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4. Prévention
4.2: Transmission sanguine:
Accidents d’exposition au sang
- Risque après exposition professionnelle: 0,3%
- Prise en charge rapide et rigoureuse
- Prophylaxie par trithérapie antiretroviraleaprès évaluation du risque dans les 48 heures au plus tard pendant 4 heures
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4. Prévention
4.3: Transmission materno-fœtale
Modalités:
- Traitement antiretroviral efficace de la femme
pendant le 3ème trimestre de la grossesse
- Modalités encadrées de la grossesse
- Un traitement antirétroviral préventif de l’enfant pendant 6 semaines
- L’absence d’allaitement
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Conclusion
L’infection à VIH est une infection chronique
pour laquelle il n’existe pas de traitement
permettant d’éradiquer le virus
La prévention de l’infection à VIH concerne
essentiellement la protection des rapports
Sexuels; un traitement prophylactique après
accident d’exposition professionnelle ou
sexuelle est disponible
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