Philippe Delespaul

Directeur de programme Soin intégral MondriaanChercheur Senior Université Maastricht

Bruxelles, 25 novembre 2010

Philippe DelespaulPhilippe Delespaul

Directeur de programme Soin intDirecteur de programme Soin intéégral Mondriaangral Mondriaan

Chercheur Senior UniversitChercheur Senior Universitéé MaastrichtMaastricht

Bruxelles, 25 novembre 2010Bruxelles, 25 novembre 2010

(f)ACT

Soin Régional pour Personnes ayant des Problèmes Psychiatriques Graves

(EPA)

(f)ACT(f)ACT

Soin RSoin Réégional pour Personnes ayant gional pour Personnes ayant des Probldes Problèèmes Psychiatriques Gravesmes Psychiatriques Graves

(EPA)(EPA)

PsPsyyCoCoppee

Modèle de soin linéaire (arrêt du traitement)

Séparation courte/longue dans circuits de soin

Organisation scindée Cure/Care

Professionnel de soin 2de classe (pas ‘sexy’)

Pourtant: Soin EPA est le test de la qualité des SSM (et l’humanité de la société)

EPA est la “Cendrillon du soin”(J.van Os, 2002)

PsPsyyCoCoppee

Innovation dans le soin‘nouveaux’ concepts?

Rien de neuf sous le soleil!

(connaissance existe depuis des années)

IMPLEMENTER!

PsPsyyCoCoppee

Querido (1932-1989)

‘Le Psychiatre phare’

PsPsyyCoCoppee

OPTIMALISATIONOPTIMALISATION

du soin EPAdu soin EPA

qualité centrale: ‘evidence based’/académique

ancrage regional

pas sélectif mais inclusif

continuité du soin (circuit)

choix via ‘évaluer est savoir’: PCR/ZM/ROM

axé sur la demande (besoins de soin)

PsPsyyCoCoppee

MOMENTUMMOMENTUM(cela est d(cela est déésormais diffsormais difféérentrent…….).)

‘Rétablissement’

révolte du client (mieux hors soin?)

être ‘malade’ et identité sont entremêlés

ACT et FACT (une alternative existe)

‘isola felice’ (qualité pour quelques-uns (par ex. Détection précoce) ou pour beaucoup/tous)

‘Soin intégral’ concept/programme de soin

TCL/ACTTCL/ACTTCL/ACT

Test, Stein (& Marcs), Training in Community LivingMadisson (wisc.) 1975-1982

PsPsyyCoCoppee

ACTACT

PsPsyyCoCoppee

ACT ACT (assertive community Treatment)(assertive community Treatment)

WIKIPEDIAWIKIPEDIA

• a clear focus on those participants (clients) who require the most help from

the service delivery system;

• an explicit mission to promote the participants' independence, rehabilitation,

and recovery, and in so doing to prevent homelessness and unnecessary

hospitalization;

• an emphasis on home visits and other in vivo (out-of-the-office)

interventions, eliminating the need to transfer learned behaviors from an

artificial rehabilitation or treatment setting to the "real world”;

PsPsyyCoCoppee

ACT ACT (assertive community Treatment)(assertive community Treatment)

• a participant-to-staff ratio that is low enough to allow the ACT "core

services team" to perform virtually all of the necessary rehabilitation,

treatment, and community support tasks themselves in a coordinated and

efficient manner -- unlike traditional case managers, who broker or ”farm-

out” most of the work to other professionals;

• a "total team approach" in which all of the staff work with all of the

participants, under the supervision of a qualified mental health professional

who serves as the team's leader;

• an interdisciplinary assessment and service planning process that typically

involves a psychiatrist and one or more nurses, social workers, substance

abuse specialists, vocational rehabilitation specialists, and certified peer

specialists (personal recovery experience);

PsPsyyCoCoppee

ACT ACT (assertive community Treatment)(assertive community Treatment)

• a willingness on the part of the team to take ultimate professional

responsibility for the participants' well-being in all areas of community

functioning, including most especially the "nitty-gritty" aspects of everyday

life;

• a conscious effort to help people avoid crisis situations in the first place or,

if that proves impossible, to intervene at any time of the day or night to keep

crises from turning into unnecessary hospitalizations; and

• a promise to work with people on a time-unlimited basis, as long as they

demonstrate a continuing need for this highly intensive and integrated form

of professional help.

PsPsyyCoCoppee

ACT ACT (assertive community Treatment)(assertive community Treatment)

Equipe Multidisciplinaire

Equipe délivre tous les soins (tableau; dispatching le matin)

Incl. psychiatre, accompagnement trajet, DD, travailleurs

expérimentés

Casemanagement en équipe (stress, continuité)

Assertif/faisant de l’outreaching

Visites à domicile

‘assez’ sévère ou sévère (20% de 1%): Soin Intensif

Soin intensif

Soin intensif

Soin intru

sif

Soin intru

sif

PsPsyyCoCoppee

FACT?FACT?

PsPsyyCoCoppee

FACTFACT(FUNCTIE ACT)(FUNCTIE ACT)Structure ACT

Casemanagement en équipe, assertif/outreaching (quand

nécessaire), visites à domicile (quand nécessaire) délivrance

propre de tous les soins; Incl. psychiatre, accompagnement du

trajet, DD, travailleur expérimenté

Jalonné en phase (pas-lineaire) vision du soin et rétablissement

Incorpore/garanti EBP (DD, CGT, IPS…)

Classabilité (prise en charge à la clinique?!)

‘tous’ sévères (100% de 1%): base (régionale) soin pour EPA

BaseBase

Soin EPA

Soin EPA

Soin rSoin réé

ussiussi

PsPsyyCoCoppee

• ‘bottom up’

• pas de réglementation

• pas d’accompagnement

• bien:

• promu par les directions

• promu par les assureurs de soin

Développement aux Pays-Bas…

PsPsyyCoCoppee

Dissémination (150+)

ACTFACTpremière

psychosei.o.

Garantie de qualité

Planning de soin(professionnels SSM)

Planning de soinPlanning de soin(professionnels SSM)(professionnels SSM)

PsPsyyCoCoppee

Sud & Moyen LimbourgSud & Moyen Limbourg

Maastricht190.000 inw

Sittard170.000 inw

Heerlen290.000 inw

PsPsyyCoCoppee

Un soin pour tous Un soin pour tous (NEMESIS)(NEMESIS)……Population totale

100%

A déja eu maladie

psychique40%

A maladie psychique actuellement

24%

En cours de soin (MG

incl.)

8%En cours de soin

(spécialistes)

4%

PsPsyyCoCoppee

demande potentielle aux SSM: 25% (NEMESIS)

(Sud & Moyen-Limbourg: 140.000 adultes)

Capacité des SSM (aux Pays-Bas): 4.8% (PCR)

(Sud & Moyen-Limbourg: 28.000 adultes)

Un dUn dééfi...fi...

PsPsyyCoCoppee

Filtre 1: Population générale

Voisin/épouse et; secteur bien-être

Filtre 2: Médecins généralistes

Société de pratique libre...

Filtre 3: SSM

circuit des professionnels SSM

Filtres dans le soin (adultes)

optim

alis

er

SSéérieux/banal?

rieux/banal?

CC’’est toujours

est toujours ‘‘souffri

r

souffrir’’

Programmation du soinProgrammation du soin

Programmation du soinProgrammation du soin

Troubles psychotiquesTroubles psychotiques

Troubles de lTroubles de l’’affectivitaffectivitéé

Troubles de lTroubles de l’’anxianxiééttéé

AssuAssuéétudestudes

Troubles de la personnalitTroubles de la personnalitéé

AutismeAutisme

ADHDADHD

……

PsPsyyCoCoppee

GroupeGroupe--cible SSM cible SSM (tot=850.000hab)(tot=850.000hab)

Soin spSoin spéécifique (3.2%)cifique (3.2%)

(region: n=18000)(region: n=18000)

EPA/Soin intEPA/Soin intéégral (1.6%)gral (1.6%)

(r(réégion: n=9000)gion: n=9000)

Organisation :face-to-

face

soin: protocolisé

qualité: concurrence

organisation: réseau

professionnels de soin;

soin: individualisé;

qualité: collaboration

Amélioration du soinfocus: EPA

forme: réseaux de soin

AmAméélioration du soinlioration du soin

focus: EPAfocus: EPA

forme: rforme: rééseaux de soinseaux de soin

PsPsyyCoCoppee

PsPsyyCoCoppee

MaastrichtMaastricht120.000120.000

Sociowoning

Proosdijweg

SociowoningSociowoning

ProosdijwegProosdijwegRIAGGRIAGGRIAGG

VijverdalVijverdalVijverdal

PAAZ

MUMC

PAAZPAAZ

MUMCMUMC

RIBW

Demertstraat

RIBWRIBW

DemertstraatDemertstraat

Wijkcentrum

Vrijthof

WijkcentrumWijkcentrum

VrijthofVrijthof

PsPsyyCoCoppee

Naissance de ‘ACT’ M’tricht 2000

PsPsyyCoCoppee

‘‘ACTACT’’ MaastrichtMaastricht(assertive community Treatment)(assertive community Treatment)

PHASE 1: psychose débutante

dispatching des moyens vers la psychose débutante (‘isola

felice’)

PHASE 2 : soin psychose

exclusif/sélectif vs compréhensif/placer (EPA)

moyens: réseau de soin

PHASE 3 : soin EPA

psychiatrie vs secteur bien-être (travail, solitude,...)

PsPsyyCoCoppee

Soins intSoins intéégrauxgraux

Psychiatrie Psychiatrie

dd’’urgenceurgence

CliniqueClinique

•• Cllinique Cllinique

dd’’admissionadmission

•• Clinique de Clinique de

traitementtraitement

•• Soins rSoins réésidentielssidentiels

FACTFACTTravail Travail

apprentissage apprentissage

Bien êtreBien être

5000+ patients / 1000+ personnel(Mondriaan: 3000+ patients / 700+ personnel)

PsPsyyCoCoppee

Le ‘défi’

Dilemme

Dilemme moralmoral

RRééalitalitéédichotomique

dichotomique

PsPsyyCoCoppee

le ‘défi’

PsPsyyCoCoppee

Zij of WijClinique SSM

< 200 lits

< 5% des besoins de soins

Clinique SSMClinique SSM

< 200 lits< 200 lits

< 5% des besoins de soins< 5% des besoins de soins

PsPsyyCoCoppee

FACT NHN: moins de lits nécessaires

Hôpital à système centrique (évolution 1990-2002)

(Priebe et al, 2005)

England Netherland Spain

Psychiatric Beds

-52% -15% -28%

Forensic Beds +38% +143% +25

Supported Housing

+40% +77% +149%

Non inclus

SP(1600)psychiatrie E&J

(1400)Accueil social (8600) ZZ;PG

PsPsyyCoCoppee

• Tant de lits ‘psychiatriques’

• comparabilité (?)

• PB pas de ZZG; pas de psychogériatrie

• B pas des soins médico-légaux;…

• B prisons (probl. assuétudes)

‘‘Belgique vs PaysBelgique vs Pays--BasBas’’

PsPsyyCoCoppee

Les hôpitaux

(ne) sont (pas)

des solutions

Les hôpitauxLes hôpitaux

(ne) sont (pas)(ne) sont (pas)

des solutionsdes solutions

PsPsyyCoCoppee

La ‘solution’

trouve sa motivation

dans le management

de problèmes iatrogènes

La La ‘‘solutionsolution’’

trouve sa motivationtrouve sa motivation

dans le managementdans le management

de problde problèèmes iatrogmes iatrogèènesnes

PsPsyyCoCoppee

Recherche hollandaise• Résultats négatifs:

• ACT trial Winschoten: ACT=CAU sur admissions

• Trimbos national: fidélité du modèle pas liée à

moins d’admissions

• Résultats positifs

• Psychose précoce ACT (Eindhoven) ACT<CAU

• NHN: FACT regio moins d’admissions

• Maastricht: > admission short time ; < long time (Drukker, submitted)

FACT aux Pays-Bas

PsPsyyCoCoppee

FACT NHN:

moins de lits nécessaires

Evaluation NHN: utilisation des lits

PsPsyyCoCoppee

FACT NHN: moins de coûts

Evaluation NHN: Coûts

PsPsyyCoCoppee

• Effet sur la psychopathologie/pas sur les lits!

• Culture de prévoyance sociale

• Clinique iatrogène

• SSM pilarisés

• Soins régionaux pilarisés (où sont les collègues)

AnalyseAnalyse

PsPsyyCoCoppee

Mesures Mesures -- Politique Politique -- MesuresMesures((‘‘challengeschallenges’’))

PsPsyyCoCoppee

Zorgmonitor-Interview

Gegevens in de database Vul hieronder zo nodig correcties in

Geboortenaam (, Voorletters): .... ....... ...... ...... ....... ...... ...... ....... ...... ...... .....

Echtgenote van (facultatief) .... ....... ...... ...... ....... ...... ...... ....... ...... ...... .....

Geslacht: Geboortedatum (°): [__] man [__] vrouw ° [__][__]/[__][__]/[__][__]

Hoofdbehandelaar: ..... ...... ...... ....... ...... ...... ....... ...... .. .... ....... ....

Lft. 1ste psychische sympt. psychot. sympt. GGZ contact psych.!: [__|__] psychot.!: [__|__] GGZ [__|__]

Heronderzoek ten laatste op: 00/ 00/ 00 Actuele afnamedatum: [__][__]/[__][__]/[__][__]

Interviewer: ..................................................................... [_] Wenst papieren print-out [_] Stuur naar interviewer

Afdel ing/Team:.................................................................. Woonsetting (optioneel): ....................................................

Reden afname: [_] 1ste maal [_] Jaarlijks [_] Begin zorg [_] Einde zorg [_] Evaluatie: ..................

Niet afgenomen: [_] Overleden [_] Infreq. <4x/jr. [_] Uit zorg [_] Verwezen: .. ...... ....... ...... ...... .. ..... ...

Referentie rapport: [_] Allemaal [_] Geslacht [_] Leeftijdsgroep [_] Setting [_] Anders: .......................

Voor behandelplan [__] (1=niet;…7=Zeer) Behandelrelatie (samenwerking) [__] (1=niet;…7=Zeer)

Privacy: [_] Rapport: enkel actuele setting [_] Data: niet voor onderzoek [_] Bereid tot ander onderzoek?

Medicatie: [_] Psychose [_] Depressie [_] Angst [_] Slaap [_] Somatisch (overige)

� [_] 1e G.Oraal � [_] SRI/SNRI � [_] SRI/SNRI � [_] Benzo � [_] Bloed/Circulatie

[_] NIETS [_] 1e G.Depot [_] TCA/T&B [_] TCA/T&B [_] Anders [_] Spijsvertering

[_] 2e G.Oraal [_] MAO [_] Benzo [_] Verslaving [_] Ademhaling

[_] 2e G.Depot [_] Lithium [_] Buspirone � [_] Detox (Benzo...) [_] Dermatologie

[_] Anders [_] Anti-Epilept. [_] Anders [_] Substitutie [_] Endocrien

[_] EPS [_] Anders [_] Agressie/ onrust [_] Craving Redux [_] Perifeer zenuwstelsel

� [_] Anticholinerg � [_] Benzo [_] Dieet extra's [_] Centraal zenuwstelsel

[_] Anders [_] Ritalin e.a.� [_] Vitaminen [_] (Auto)immuun

Psychosociaal: [_] Psychisch [_] Sociaal [_] Wonen [_] Arbeid [_] Vrije Tijd

� [_] PsyTherap � [_] FACT � [_] Alleen � [_] Betaald � [_] Club (vrije sector)

[_] NIETS [_] PsyEducatie [_] PIT [_] Familie [_] Vrijwillig [_] Club ( GGZ)

[_] FamTherap [_] Anders [_] Groep [_] Traject [_] Inloop

[_] Anders [_] Anders [_] Anders [_] Anders

DSM As I 1 [__][__][__].[__][__] D 2 [__][__][__].[__][__] D/C 3 [__][__][__].[__][__] D/C

As II 1 [__][__][__].[__][__] D 2 [__][__][__].[__][__] D/COmcirkel: D= differentiaal diagnostische overweging; C=co-morbide diagnose (omcirkel je keuze)

As III .......................................... ................................................... ............................................

... ...... ....... ...... ...... ....... ...... ...... .... ... ...... ...... ....... ...... ...... ....... ...... .... .. ....... ...... ...... ....... ...... ...... ....

CGI 01 Positieve symptomen [__] 03 Affectieve symptomen [__] 05 Manische symptomen [__]

02 Negatieve symptomen [__] 04 Cognitieve symptomen [__] 06 Globale ernst [__]

BPRS 01 Somatische fixatie [__] 11 Incoherentie [__] 21 Bizar gedrag [__]

02 Angst [__] 12 Opwinding [__] 22 Opgetogen stemming [__]

03 Depressie [__] 13 Motorische retardatie [__] 23 Motorische hyperactiviteit [__]

04 Schuldgevoelens [__] 14 Vervlakt affect [__] 24 Afleidbaarheid [__]

05 Vijandigheid [__] 15 Spanning [__] 25 Dissociatie [__]

06 Achterdocht [__] 16 Maniërismen en posen [__] 26 Obsessies [__]

07 Ongew. denkinhoud [__] 17 Niet-coöperativiteit [__] 27 De-motivatie (avolitie) [__]

08 Grootheidsideeën/waan [__] 18 Emotionele vervreemding [__] 28 Anhedonie [__]

09 Hallucinaties [__] 19 Suïcidaliteit [__]

10 Desoriëntatie [__] 20 Zelfverwaarlozing [__]

1 = Niet aanwezig 2 = Zeer licht 3 = Licht 4 = Matig 5 = Matig ernstig 6 = Ernstig 7 = Zeer ernstig NG: Niet gemeten

GAF Symptomen [__][__] Handicap/belemmering [__][__]

CAN 01 Huisvesting [__] 11 Veiligheid voor anderen [__] 21 Geld [__]

02 Voeding [__] 12 Alcohol [__] 22 Uitkeringen [__]

03 Zorg voor huishouden [__] 13 Drugs/Medicatie [__] 23 Betaald werk [__]

04 Zelfverzorging [__] 14 Gezelschap [__] 24 Nevenwerkingen medicatie [__]

05 Activiteiten overdag [__] 15 Intieme relaties [__] 25 Herstel [__]

06 Lichamel. gezondheid [__] 16 Beleving van de sexualiteit [__] 26 Juridisch [__]

07 Psychot. symptomen [__] 17 Zorgen voor de kinderen [__] 27 Slaap [__]

08 Info over behandeling [__] 18 Onderwijs/ educatie [__] Mantelzorg:

09 Psych. onwelbevinden [__] 19 Telefoon [__] M1 Infobehoefte [__]

10 Veiligheid: persoon [__] 20 Vervoer [__] M2 Emotionele belasting [__]

0 = Geen probleem 1 = Gecovered probleem 2 = Openstaand probleem 8 = Niet beoordeelbaar door zorgaanbod NG: niet gemeten

Stuur naar: Mondriaan, Zorgmonitor, Antwoordnummer 88, 6400 VC (intern PB 31) Heerlen ©UM:Zorgmonitor 2009

RoutineOutcomeMonitor

Pré-mesure

Outcome1x/an

Cliniquement pertinent

PsychopathologieBesoins de soins

Effets des soinsQoLQoC

PsPsyyCoCoppee

Quel est Quel est ‘‘leurleur’’ problproblèèmeme(besoins de soins)(besoins de soins)

PsPsyyCoCoppee

Quel est Quel est ‘‘notrenotre’’ problproblèèmeme(besoins de soins non(besoins de soins non--remplis)remplis)

PsPsyyCoCoppee

Soins intSoins intéégraux graux

de proximitde proximitéé/quartier/quartier

ModModèèle le -- PsPsyyCoCoppee

PsPsyyCoCoppee

EnvironnementEnvironnementRRééseauseau

FACT Habitat

Travailapprentissage

Bien-être

Clinique

PsPsyyCoCoppee

• Concernant les lits : cessation de 7%/an (min. 5

ans)

• Les lits disponibles seront utilisés

• Politique explicite pour l’admission, séjour

prolongé et long séjour

• Concernant la clinique: renversement et

acharnement

• Concernant le caseload : politique de soins in/out

• Concernant le réseau: décloisonnage fondamental

Poltique

PsPsyyCoCoppee

SSM de proximité/quartierLimbourg

1 équipe/50.000 habitants (33.000 adultes)

25%=8.000; 5%=1.500; …

potentiellement: 330(1%)~495(1.5%) EPA personnes en

soins

norm=100(ACT); 180 (f-ACT)

Souhaité # équipe: 24~35; ref: 27.000~18.500 hab

PsPsyyCoCoppee

PsPsyyCoCoppee

De l’équipe au quartier

PsPsyyCoCoppee

RRééseau orientseau orientéé vers le quartiervers le quartier

Wijkgericht

FACT

ACTSSM

Soins

sociaux

K & J

VZOUD

SZ-DM

PsPsyyCoCoppee

Soins dans la ‘communauté’!

Quelle ‘communauté’?

Baisser le seuil pour…

consultation

Inclusion (ouverture de centres de quartier; faciliter le travail de quartier)

Augmenter le seuil pour …

‘prise en traitement’

spécialiste cure et care

PsPsyyCoCoppee

‘Dans les soins ’ mais tout de

même ‘hors des soins’citoyens

Initiative consumer-run

Aide aux personnes(bien-être) professionelle

SSM professionnels

= communauté réciproque (une initiative des SSM)

PsPsyyCoCoppee

‘Agenda’Equipe FACT + (Collaboration multidisciplinaire)

Collaboration, expertise,…

Integration avec les partenaires SSM: activité/logement

Réseaux avec des partenaires hors SSM (décloisonnement!)

Ligne de front: chaque soignant représente les SSM

PsPsyyCoCoppee

• province (1.000k): spécialisations cliniques (intensif residentiel/médico-légal)

• région (250k): clinique d’admission; service de crise

• ville (50k): FACT (excl. personnes âgées, assuétude,…)

• quartier (6-8k): soins de quartier, centre d’accueil,

médecins généralistes, FACT incl. personnes âgées, assuétude…

Vision Vision ‘‘chachaîînene’’ ::

Echelle & fonctionEchelle & fonction

PsPsyyCoCoppee

PsPsyyCoCoppee

PsPsyyCoCoppee

Conclusion Conclusion

“zorg haal je niet uit de kast...”

evidence based n’est pas (toujours) evidence based...

evidence locale est importante...

Optimaliser sur base de ceci...

....

PsPsyyCoCoppee