sinusites

1

Ch. M’barek, I. Hariga Naïli Service ORL

Hôpital Habib Thameur

LES SINUSITESLES SINUSITES

2

IntroductionIntroduction

Pathologie fréquente chez l’adulte Inflammation de la muqueuse sinusienne Polymorphisme clinique Progrès diagnostiques: Endoscopie +++ TDM +++ Progrès thérapeutiques: Antibiotique Chirurgie endonasale

Certaines localisations Risque de complications gravissimesCertaines localisations Risque de complications gravissimes

3

IT: cornet inférieurIT: cornet inférieurMT:cornet moyenMT:cornet moyenST:cornet supérieurST:cornet supérieurFS: sinus frontalFS: sinus frontalSS: sinus sphéroïdalSS: sinus sphéroïdal

4

HistologieHistologie

Epithélium de type respiratoire: cellules ciliées cellules à mucus

5

Drainage muco-ciliaire

Ventilation

6

Immuno-histologieImmuno-histologie

Trois niveaux de défense:

1ère ligne: système de drainage mucociliaire

2ème ligne: NALT

3ème ligne: inflammation non spécifique

7

Développement des sinusDéveloppement des sinus

Ethmoïde: fonctionnel à la naissance Sinus maxillaire: 6 ans Sinus frontal et sphénoïdal: > 9 ans

4

9

Sinus frontalSinus frontalSinus maxillaireSinus maxillaire

Sinus sphénoïdalSinus sphénoïdal

8

Anatomie endoscopiqueAnatomie endoscopique

Examen endoscopique des fosses nasalesExamen endoscopique des fosses nasales

Endoscopie nasaleEndoscopie nasale

Fibroscope soupleFibroscope souple

Optiques rigides de différentes angulationsOptiques rigides de différentes angulations

Rhinoscopie antérieureRhinoscopie antérieure

9


Fosse nasale droiteFosse nasale droite

Fosse nasale droiteFosse nasale droite Fosse nasale gaucheFosse nasale gauche

Fosse nasale gaucheFosse nasale gauche

Cloison nasaleCloison nasale

Cornet moyenCornet moyen

Cornet inférieurCornet inférieur

11

22

33

44

10

ChoaneChoane

OstiumOstiumS. SphénoïdalS. Sphénoïdal

U: apophyse unciformeU: apophyse unciformeB; La bulleB; La bulleCM: cornet moyenCM: cornet moyenCN: cloison nasaleCN: cloison nasaleCI: cornet inférieurCI: cornet inférieur

CavumCavum

11

22

33


CN

CM

CICI

11

EtiopathogénieEtiopathogénieSinusite aiguëSinusite aiguë Rhinogène + + 80-90% " rhume qui tourne mal "

Plus rares: Origine dentaire 10%

Sinusite nosocomiale

Hémosinus (barotraumatisme, traumatisme direct)

12

EtiopathogénieEtiopathogénieSinusite aiguëSinusite aiguë

rhinite/ rhinopharyngite

Œdème

Obstruction ostiale transsudat / exsudat

hypoxie stagnation des secrétions ralentissement battements ciliaires

13

EtiopathogénieEtiopathogénieSinusite chronique unilatéraleSinusite chronique unilatérale

Obstacle anatomique Déviation cloison nasale Concha bullosa Cornet moyen inversé

Origine dentaire 40- 47% Infection apicale Aspergillose sinusienne

14

EtiopathogénieEtiopathogénieSinusite chronique bilatéraleSinusite chronique bilatérale

"Maladie de la muqueuse " Altération de l’une des 3 lignes de défense

1ère ligne: dyskinésie ciliaire

anomalie du mucus/ mucoviscidose

tabagisme 2ème ligne: SIDA, déficit en IgA, Allergie 3ème ligne: infiltration inflammatoire massive de

la muqueuse/ polypose nasosinusienne, maladie de Widal …

15

Bactériologie

16

Sinusite Aiguë RhinogèneSinusite Aiguë Rhinogène

Haemophilus influenzae 27% Streptococcus pneumoniae 23% Branhamella catarrhalis 10-15% Staphylococcus aureus 11% Entérobactérie 5% Anaérobie 2%

Cultures stériles 30-40%

Rhinosinusite virale +++Rhinosinusite virale +++Rhinosinusite purulente Rhinosinusite purulente

17

Sinusite aiguëSinusite aiguë

BactériologieBactériologie

Sinusite Odontogène:

Les mêmes germes , anaérobies +++ Sinusite Nosocomiale:

Pseudomonas Aéruginosa

18

Sinusite ChroniqueSinusite Chronique

Polymorphisme microbien + + Anaérobie 21-88% Staphylococcus aureus 22% Streptococcus pneumoniae 19% Haemophilus influenzae 17% Entérobactérie 16% Streptococcus pyogène 10% Pseudomonas aéruginosa 16% HIV

Culture stériles + + +

19

Clinique

20

Sinusites aiguës de l’adulte

21

Sinusite maxillaire aiguëSinusite maxillaire aiguë

Fièvre 38° Obstruction nasale Rhinorrhée purulente ( fétide dentaire) Douleur sous orbitaire pulsatile


Le diagnostic est clinique

22

Sinusite maxillaire aiguëSinusite maxillaire aiguë

Endoscopie nasale pus méat moyen œdème muqueux

Prélèvement bactériologique INUTILE Radiographie de Blondeau INUTILE


Cloison nasaleCloison nasale

CMCM CMCM

CM: cornet moyenCM: cornet moyen

23

Sinusite frontale aiguëSinusite frontale aiguë

Tableau idem s. maxillaire aiguë

mais topographie des signes diffère:Douleur sus-orbitaire ± œdème sus orbitaire, larmoiement,

photophobie souvent diagnostic au stade de

complications


Le diagnostic est clinique

24

Sinusite frontale aiguëSinusite frontale aiguë

Endoscopie nasale : pus méat moyen

TDM si complication


CMCM

pus méat moyen

Opacité Sinus frontalOpacité Sinus frontal

25

Sinusite sphénoïdale aiguëSinusite sphénoïdale aiguë Rare Diagnostic est clinique

Fièvre 38° Rhinorrhée postérieure Céphalées profondes rétro-orbitaires ou occipitales

intenses, insomniantes et rebelles Risque majeur de complications neuro-méningées

et ophtalmologiques TDM en urgence Urgence thérapeutique


Opacité sinus sphénoïdalOpacité sinus sphénoïdal

26

Ethmoïdite aiguëEthmoïdite aiguë

Rarement isolée chez l’adulte Céphalées fronto-orbitaires pulsatiles Douleur à la mobilité oculaire Examen: œdème palpébral Diagnostic confirmé par TDM


27

PansinusitePansinusite

Atteinte de plusieurs sinus de façon concomittante: S. ethmoïdo-fronto-maxillaire ++ S. ethmoïdo-frontale ++

Symptomatologie plus bruyante


28

Sinusite bloquée

Collection purulente bloquée au nv des sinus maxillaire ou frontal Sinusite hyperalgique Obstruction nasale SANS rhinorrhée Fièvre quasi constante Rx en urgence niveau hydroaérique Urgence thérapeutique


Radio Blondeau: Radio Blondeau: niveau hydroaérique Sinus maxillaire

TDM coupe axialeTDM coupe axiale

29

Sinusite barotraumatiqueSinusite barotraumatique

Le plus souvent frontale Obstruction du canal naso-frontal Plongée sous marine ou vol aérien Douleur violente Épistaxis Imagerie hémosinus


30

Sinusite nosocomialeSinusite nosocomiale

Sonde d’intubation naso-trachéale Ponction sinusienne Pyocyanique + + +


31

Sinusite dentaireSinusite dentaire Sinusite maxillaire unilatérale Rhinorrhée fétide Cacosmie Douleur dentaire

et/ou ATCD de soins dentaires Examen stomatologique Rx panoramique dentaire/Dentascan


32

Sinusite aiguë de l’enfant

33

ETHMOIDITE AIGUEETHMOIDITE AIGUE

Complication classique de la rhinopharyngite aiguë de

l’enfant de moins de 5 ans.

Complication classique de la rhinopharyngite aiguë de

l’enfant de moins de 5 ans.


34

ETHMOIDITE AIGUEETHMOIDITE AIGUE

FORME NON EXTERIORISEE

Symptomatologie bruyante 39°C coryza mucopurulent

Ex :- œdème palpébral discret (canthus interne)

- œil : Normal

- Douleur à la pression de l ’angle interne de l'œil

Endoscopie: pus méat moyen

Dc = Clinique


35

ETHMOIDITE AIGUEETHMOIDITE AIGUE FORME EXTERIORISEE

« Si le mal est au sinus, le danger est à l’œil »

Dg. : manif. Oculaires : imp. Œdème palpébral + inflammation locale signes généraux +++: 39°, céphalée, prostration

St. fluxionnaire

Ex. ophtalmo. + TDM St. abcédation


36

Jeune enfant < 8 ans Difficulté Diagnostique

Rhino-pharyngite ? Rhino-sinusite?

manif. cliniques de rhinopharyngite > 10 j sympto. de rhinopharyngite d’emblée sévère

Toux grasse nocturne et fièvre Algie crânio-faciale

Grand enfant > 8 ans fièvre, ON, mouchage purulent et douleur /s orbitaire

Sinusite maxillaire de l’enfant

RhinosinusiteRhinosinusite

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Sinusite aiguëSinusite aiguë évolution favorable

disparition des signes fonctionnels

" sinusite aiguë accident "

Sinusite récidivante:Sinusite récidivante: Plusieurs épisodes aigus / an (3- 4)Plusieurs épisodes aigus / an (3- 4) Résolution des signes cliniques et Résolution des signes cliniques et

radiologiques après chaque épisoderadiologiques après chaque épisode

38

Sinusite chroniqueSinusite chronique

Persistance des signes cliniques,

endoscopiques et tomodensitométriques

malgré un traitement médical bien conduit

pendant au moins 3 mois.

Persistance des signes cliniques,

endoscopiques et tomodensitométriques

malgré un traitement médical bien conduit

pendant au moins 3 mois.

39

Sinusite chroniqueSinusite chronique

Rhinorrhée ant. et/ou post muco-purulente Obstruction nasale Toux irritative Douleurs rares en dehors des poussées de

surinfection sauf pour les S. frontales Troubles de l’olfaction

40

Sinusite chroniqueSinusite chronique Endoscopie:

Pus méat moyen ex. bactériologique Œdème muqueux Un ou plusieurs polypes Anomalie anatomique des F.N.

Tomodensitométrie: Systématique Après traitement médical bien conduit

41

TDM: Opacités du sinus maxillaireTDM: Opacités du sinus maxillaire

DD DD

DD

42

Sinusite chroniqueSinusite chronique Lorsque le diagnostic est posé

un bilan étiologique s’impose

recherche d’une cause:

Générale: f. bilatérale immuno-allergologique inflammatoire muco-ciliaire

PolyposePolypose nasosinusiennenasosinusienne

43

Locale: f. unilatérale Endo-nasale Endo-sinusienne dentaire

Déviation de cloison nasaleDéviation de cloison nasale

CM courbure inverséCM courbure inversé

Concha bullosaConcha bullosa

Dent endosinusienneDent endosinusienne

44

Sinusite mycosiqueSinusite mycosique Sinusite chronique unilatérale Le plus souvent Maxillaire Aspergillus fumigatus Migration de pâte dentaire

Rx Blondeau, TDM:

Opacité métallique pathognomonique

Vue endoscopique:Vue endoscopique:truffe aspergillairetruffe aspergillaire

45

Complications Complications Ophtalmologiques: cellulite orbitaire, abcès sous périosté,

phlégmon de l’orbite…

46

ComplicationsComplications Crâniennes, encéphalo-méningées :

Thrombophlébite du sinus caverneux Méningite Abcès du cerveau Empyème sous dural Ostéite de la voûte crânienne

Septicémie

47

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel Algies crânio-faciales:

Toute douleur projetée au nv des sinus de la face n’est pas forcément d’origine sinusienne

Algie vasculaire, migraine, m. Horton, douleur dentaire, pathologie de ATM, nevralgie du V…

Tumeur maligne: sympto. Unilat. , épistaxis, TDM lyse osseuse

Tumeur bénigne: papillome inversé… Kyste du sinus maxillaire, Mucocèle…

48

TraitementTraitement

49

Traitement Traitement

2 Objectifs: Prévenir les complications Prévenir le passage à la chronicité

3 Principes: Traiter l’infection Lever l’obstruction Soulager le malade

50

Traiter l’infection

AntibiothérapieAntibiothérapie• Quand?Quand?• Quel ATB?Quel ATB?• Quelle posologie?Quelle posologie?• Quelle durée?Quelle durée?

Traitement médicalTraitement médicalSinusite aiguëSinusite aiguë

51

Arguments en faveur de sinusite maxillaire aiguë bactérienne

Au moins 2 critères majeurs: Persistance ou des douleurs infra-orbitaires

malgré Tt symptomatique de 48h Douleur unilatérale ou tête penchée en avant,

pulsatile, fin de journée ou la nuit rhinorrhée, de sa purulence +++ si unilatérale

Critères mineurs: Fièvre > 3ème j manif. cliniques > qq j habituels d’évolution d’une

rhinopharyngite

Quand?

52

Antibiothérapie non indiquée d’emblée

Symptômes rhinologiques dans un contexte épidémique et restent: Diffus Bilatéraux D’intensité modérée Dominés par la congestion avec rhinorrhée séreuse ou puriforme banale

Rhinosinusite aiguë congestive ( virale )

Ttt symptomatique : antalgiques, antipyrétiques Réévaluation 3 à 4 jours

53

30% des souches H. influenzae

sécrétrices de béta lactamases

50% des souches S. pneumoniae

sensibilité diminuée à la pénicilline

résistantes aux macrolides

Quel antibiotique ?Quel antibiotique ?

54

Quel antibiotique utiliser?

Amoxicilline- Acide clavulanique (Augmentin*)

Céphalosporines orales 2ème G : céfuroxime-axétil( Zinnat*)

Céphalosporines 3ème G: cefpodoxime-proxétil (Orelox*)

Pristinamycine (Pyostacine* ) allergie aux bétalactmines ++

En 1En 1ère ère intentionintention

55

Amoxicilline Céfixime (Oroken*)( inactif sur PSDP)

Macrolides Céphalosporine 1ère G

Activité modeste sur HIActivité modeste sur HI% % souches pneumocoques résistantes souches pneumocoques résistantes

ATB non adaptés

56

Fluoroqinolones de 2ème générationLevofloxacine (Tavanic*)

Actifs sur S. Pneumoniae Diffusion tissulaire

Craintes d’émergence rapide de souches Pneumocoques multi-résistantes

Prescription non justifiée dans Prescription non justifiée dans le ttt de 1le ttt de 1ère ère intention des intention des sinusites maxillaires aiguëssinusites maxillaires aiguës

• Réservées aux sinusites à risque de complication:Réservées aux sinusites à risque de complication:Sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdalesSinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales• Échec d’une 1Échec d’une 1ère ère ATBie (ATBg)ATBie (ATBg)

• Réservées aux sinusites à risque de complication:Réservées aux sinusites à risque de complication:Sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdalesSinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales• Échec d’une 1Échec d’une 1ère ère ATBie (ATBg)ATBie (ATBg)

57

Sinusite maxillaire d’origine dentaire

Amoxicilline- Acide clavulanique (Augmentin*) Pristinamycine (Pyostacine*)

AnaérobiesAnaérobies

58

ATB PosologieAmoxicilline- Ac clavulanique

(Augmentin*)S.max aiguë 1g x2 /j 10j

Autres sinusites 1g x3 /jCéphalosporines C2G

céfuroxime-axétil (Zinnat*)

250mg x2 /j 5j

C3G

cefpodoxime-proxétil (Orelox*)

200mg x 2 /j 5j

Pristinamycine (Pyostacine*) 2 à 4 g /j 2-3 prises 10j

Levofloxacine (Tavanic*) 500mg/j 1 prise 10j


59


ATB Posologie

Amoxicilline- Ac clavulanique (Augmentin*)

80mg/Kg/j 3 prises

< 3g/j 7-10j

Céphalosporine 3G

Cefpodoxime-proxétil (Orelox*)8mg/Kg/j 2 prises 7-10j

Pristinamycine (Pyostacine*)

Enfant > 6 ans

50 mg/Kg/j 2- 3 prises

100mg/Kg/j 7-10j

60

Sinusite aiguë

Lever l’obstruction

Vasoconstricteurs locaux < 7 j Anti-inflammatoires stéroïdiensPrednisone ou prednisolone

1 mg/Kg/j Courte durée 4-5j Anti-inflammatoires non stéroïdiens

61

Soulager le patientSoulager le patient

Antalgiques Antipyrétiques Mucolytiques Inhalations Aérosolthérapie: corticoïde, mucolytique

62

Traitement instrumental

Ponction drainage du sinus maxillaire ou frontal

Sphénoïdotomie

63

Ponction du sinus- Sinusite bloquée rebelle au traitement médical - Sinusite nosocomiale

Ponction du sinus maxillairePonction du sinus maxillairePonction du sinus frontalPonction du sinus frontal

Clou de LemoineClou de Lemoine

64

Traitement médicalTraitement médicalsinusite chroniquesinusite chronique

Poussées infectieuses : ATBie:d’abord probabiliste puis adaptée Quinolones, amoxicilline+Ac clavulanique,pristinamycine Corticoïdes, mucolytique, antihistaminique

Traitement locaux: lavage de nez, aérosols, corticoïdes locaux Immunomodulateurs, soufre, oligo-éléments,

crénothérapie Tt dentaire, Tt allergie, Tt RGO, sevrage

tabagique…

65

Traitement chirurgicalTraitement chirurgicalsinusite chroniquesinusite chronique

But: rétablir une ventilation sinusienne Nle

agrandissement des ostia

Chirurgie endonasale: Méatotomie moyenne Ethmoïdectomie ant. ou totale Sphénoïdotomie

66


Indications: Persistance des signes cliniques

et TDM après Tt médical Dysperméabilité ostiale sévère

avec anomalie architecturale Polypose nasosinusienne invalidante, rebelle

Tt médical Aspergillose sinusienne

67

Méatotomie moyenne: Méatotomie moyenne: élargissement de l’ostium du sinus maxillaireélargissement de l’ostium du sinus maxillaire

Méatotomie moyenne: Méatotomie moyenne: élargissement de l’ostium du sinus maxillaireélargissement de l’ostium du sinus maxillaire


68

EthmoïdectomieEthmoïdectomieSphénoïdotomieSphénoïdotomie


69

ConclusionConclusion

Pathologie fréquente Tableaux cliniques variés f° de l’étiologie, du terrain, de la localisation et de

l’évolution

Traitement bien conduit

évite passage à la chronicité

complication pronostic vital

70

.

Sinusite bilan clinique, endoscopique

Traitement médical ( ATB, corticoïde, VC)

Contrôle clinique, endoscopique

Guérison récidive

S.aiguë échec tt méd.

TDM

71

.

Nl TDM pathologique

S. Récidivante S. chronique

Bilan

général local

S. bilatérale S. unilatérale

"Maladie muqueuse " anomalie architecturale

Mucoviscidose,dyskynésie ciliaire polype killian

allergie , tr immunitaire S. dentaire, mycose, CE

PNS tumeur bénigne, maligne

Tt médical Tt chirurgical

72

Autoévaluation

73

Cas clinique 1 Patiente âgée de 42 ans, aux antécédents de

soins dentaires, présente depuis 5 jours une rhinorrhée fétide droite avec cacosmie et douleurs jugales droites.

Quel est le diagnostic à évoquer et à quelle étiologie pouvez-vous le rattacher ?

74

Cas clinique 1

Il s’agit d’une sinusite maxillaire aiguë droite d’origine dentaire

L’origine dentaire est suspectée devant: le caractère fétide de la rhinorrhée la cacosmie les antécédents de soins dentaires

75

Cas clinique 2 Patient de 10 ans, consulte pour rhinorrhée

unilatérale droite évoluant depuis 4 jours avec douleur à la mobilité oculaire

L’inspection note un léger œdème de l’angle interne de l’œil droit

Question 1 : Quel est votre diagnostic ?

Question 2 : Que montrera l’endoscopie nasale?

Question 3 : Quel traitement proposez vous?

76

Cas clinique 2

Réponse 1 Ethmoïdite aiguë droite non extériorisée.

Réponse 2

L’endoscopie nasale met en évidence des secrétions purulentes au niveau du méat moyen droit.

77

Cas clinique 2

Réponse 3

1/ Augmentin® 80mg/kg/j ou céphalosporine ou si allergie pristinamycine ou macrolide récent

2/ Corticothérapie par voie générale pendant 5 jours

3/ Lavage des fosses nasales au sérum physiologique (physiol ®)

78

Cas clinique 2 suite

N’ayant pas suivi son traitement, ce patient reconsulte le lendemain devant une aggravation de l’œdème qui devient palpébral avec occlusion de l’œil et exophtalmie droite.

Question 4 : Quelle(s) complication(s) redoutez-vous devant ce tableau? Comment la(les) confirmer ?

Question 5 : Quelle sera votre conduite à tenir en urgence ?

79

Cas clinique 2 suite

Réponse 4 Extériorisation de l’ethmoïdite vers l’orbite (abcès

orbitaire, cellulite orbitaire) Une tomodensitométrie en urgence confirme le diagnostic

Réponse 5 Hospitalisation en urgence TDM en urgence Antibiothérapie par voie parentérale Evacuation (drainage chirurgical) si abcès orbitaire

80

Cas clinique 3Patient âgé de 35 ans consulte aux

urgences pour une douleur sus orbitaire gauche avec obstruction nasale et rhinorrhée purulente unilatérales.

L’examen objective une fièvre à 38,5° et du pus au méat moyen gauche.Question 1: Quel diagnostic évoquez-vous ? Question 2: Quel traitement allez-vous prescrire? Question 3: En dehors de tout traitement ou cas de traitement inadapté, citez 4 complications à redouter.

81

Cas clinique 3 Réponse 1Sinusite frontale aiguë gauche Réponse 21. Antibithérapie: Levofloxacine (Tavanic*) 500mg/j 1 prise/j 10jCar sinusite à risque de complications

Ou cefpodoxime-proxétil (Orelox*)

céfuroxime-axétil (Zinnat*)

2. Anti inflammatoire stéroïdienPrednisone 1mg/kg/j3. Vasoconstricteurs nasauxDéturgylone* 2 pulvérisations nasales 3fois /j 7j

82

Cas clinique 3 Réponse 1Sinusite frontale aiguë gauche Réponse 3

Complications Ophtalmologiques:

cellulite orbitaire, abcès sous périosté Complications Crâniennes, encéphalo-

méningées Thrombophlébite du sinus caverneux Méningite Abcès du cerveau Empyème sous dural Ostéite de la voûte crânienne

Septicémie

83

QCM 1 Le tableau clinique d’une sinusite maxillaire aiguë associe

chez l’adulte :A. une rhinorrhée purulente B. une obstruction nasale C. des douleurs sus orbitaires D. une exophtalmie E. la présence de pus dans le méat moyen à l’endoscopie

nasale

84

QCM 1 Le tableau clinique d’une sinusite maxillaire aiguë associe

chez l’adulte :A. une rhinorrhée purulente B. une obstruction nasale C. des douleurs sus orbitaires D. une exophtalmie E. la présence de pus dans le méat moyen à l’endoscopie

nasale

Réponse: A-B-E

85

QCM 2

Devant une sinusite maxillaire, quel(s) est (sont ) le(les) élément(s) en faveur d'une origine dentaire?

A. la rhinorrhée unilatérale fétide

B. l'évolution spontanée vers l'ethmoïditeC. la présence de sécrétions purulentes au niveau du méat

moyenD. le caractère unilatéral de la sinusite

E. les antécédents de traitement canalaire des prémolaires

supérieures

86

QCM 2

Devant une sinusite maxillaire, quel(s) est (sont ) le(les) élément(s) en faveur d'une origine dentaire?

A. la rhinorrhée unilatérale fétide B. l'évolution spontanée vers l'ethmoïditeC. la présence de sécrétions purulentes au niveau du méat

moyenD. le caractère unilatéral de la sinusite E. les antécédents de traitement canalaire des prémolaires

supérieures

Réponse: A-D-E

87

QROC 1

Citer les 2 germes les plus fréquemment incriminés dans la sinusite aiguë rhinogène.

88

QROC 1

Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae

89

QROC 2

Citez 3 causes d’obstruction ostiale mécanique pouvant être responsables de sinusite chronique.

90

QROC 21. Déviation cloison nasale

2. Concha bullosa (cornet moyen bulleux)

3. Cornet moyen inversé

13

2

sinusites

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