sinusite maxillaire chronique

LES SINUSITES MAXILLAIRES CHRONIQUES

Plan:

I. Définition/Généralités.II. Rappels anatomique, histologique et embryologique.III. Etiopathogénie.IV. Anapath.V. Étude clinique.

Nov. 2008 CHU Beni-Messous

VI. Formes cliniquesVII. Diagnostic positif.VIII. Diagnostic différentiel.IX. Évolution et complications.X. Le traitement.XI. Conclusion.


I. Définition/GénéralitésAtteinte inflammatoire et/ou infectieuse du sinus

maxillaire.Évoluant depuis au moins 03 mois.

Symptomatologie sinusienne permanente traduit la présence de lésions chroniques.

La chronicité est favorisée par plusieurs facteurs: Locaux spécifiques (mycoses, corps étranger).

Régionaux. Généraux:

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments incluant symptomatologie, l’examen endoscopique des fosses nasales et l’examen tomodensitométrique.


II. Rappel embryologique, anatomique et histologique.


III. Etiopathogénie:

)1Épidémiologie: *la plus fréquente des sinusites. *A tout âge > 06 ans.

*Sex-ratio = 01.)2Facteurs favorisants:

D’origine rhinologiques: dites sinusites rhinogénes(hypertrophie des cornets, polypes allergiques…)

D’origine dentaire : Extraction, carie, granulome, kystes dentaires, pyorrhée alvéolo-dentaire…

D’origine inflammatoire : voisinage d’autres sinusites.D’origine traumatique : Fracture du maxillaire,

extraction dentaire (antre), barotraumatisme(avion).Le terrain: Allergie, virulence du germe, avitaminose.Le mauvais drainage: par un œdème de la muqueuse

ou malformation qui obstrue l’ostium .


IV: Pathogénie:

- La sinusite maxillaire peut être consécutive à une cause extrinsèque :

Rhinogéne ou ostiale: par obstruction de l’ostium, dont la zone de drainage est située dans les fosses nasales.Dentaire : l’atteinte de la muqueuse s’étend à partir d’un foyer infectieux dentaire (le Dc est parfois difficile ).

- comme elle peut être consécutive à une cause endogène:L’atteinte directe inflammatoire ou infectieuse de la muqueuse sinusienne est plus rare et son diagnostic est plus difficile. Bactériologie Staphylococcus aureus 17% Streptococcus viridans 14% Haemophilus influenzae 10% Neisseria species 8% Staphylococcus epidermidis 7% Streptococcus pneumoniae 5% Anaerobic 34% Corynebacteria 23% Bacteroides species 23% Veillonella 17%


IV. Anapath: (1Forme purulente:

>simple: érosion muqueuse importante avec oedéme et sécrétion purulente.

> Nécrosante : grave par la cicatrisation scléreuse des nécroses et par le terrain sur lequel elle se voit ( grippe, scarlatine, rougeole, immunodéprimé…)

(2Forme non suppurée: >Hyperplasique : se voit dans les polyposes (p.

banale, p. solitaire de Killian, grande p. des asthmatiques, des coryzas spasmodiques et des diabétiques.)

>Atrophique. >Séreuse.


V. Étude clinique : TDD la SMC d’origine dentaire.

(1Signes fonctionnels:

Rhinorrhée mucopurulente: le plus souvent unilaterale fétide.L’obstruction nasale : le plus souvent modérée et homolatérale à la symptomatologie sinusienne.D’autres signes sont décrits : comme une toux chronique matinale avec expectoration, une asthénie chronique, des difficultés de concentration et un flou visuel mineur .La fièvre est habituellement absente.Des douleurs dentaires orientent vers

origine dentaire.


Examen clinique:Rhinoscopie antérieure : avant et après la xylocaine naphtazolinée et qui met en évidence:

-Une muqueuse pale oedémateuse ou congestive. - la présence de sécrétions et leur origine (méat moyen).

- L’état du méat moyen (cause de l’obstruction :DCN, polype, hypertrophie de la bulle ou de l’unciforme.)

Rhinoscopie postérieure : qui met en évidence la présence de pus s’écoulant de l’orifice choanal homolatéral.Le reste de l’examen ORL:

-La cavité buccale : capital dans le diagnostic étiologique.

- Otoscopie : pour apprécier le retentissement auriculaire.La nasofibroscopie souple, et rigide est l’examen clé dans le diagnostic de la SMC à l’examen clinique .


3 )Les examens complémentaires :)1L’imagerie:

Standard : # Incidence de blondeau: en position verticale

(NMP). #Panoramique dentaire : souvent insuffisant et

rarement contributif à la recherche d’une étiologie dentaire (Dentascan)

les images pathologiques sont classées en 04 degrés:

* Degré 0 ou (R0) : l’image est normale. * Degré 1 ou (R1) : opacité totale, opaque ou non. * Degré 2 ou (R2) : image en cadre avec un centre

aéré. * Degré 3 ou (R3) : image circonscrite limitée à une

paroi. La TDM: en coupes axiales et coronales sans

injections de produit de contrastes, a totalement remplacé la radiographie standard des sinus. Plusieurs types d’images sont retrouvées (opacité complète, incomplète en cadre, calcifications

mycosiques…)


Sinusite maxillaire droite sur une incidence de Blondeau (NMP)”nez-menton-plaque”


VI. Formes cliniques:

=>SMC par dyspérmeabilité méatale: on a 02 formes:sinusite muqueuse a méat fermé: de découverte radiologique avec absence de signes fonctionnels, le liquide de ponction est muqueux coagulant spontanément, le Dc est confirmé par la SMM avec dyspérmeabilité sévère.sinusite hyperplasique : avec poussées de surinfections nombreuses. L ’endoscopie confirme le Dc en montrant une hyperplasie muqueuse et l’obstacle méatale.

>=sinusite maxillaire aspérgillaire : représente 10 à 20% des SMC, la contamination se fait par inhalation. Le mauvais drainage sinusien et des facteurs généraux (diabète, corticothérapie) favorisent l’infection. 02 types:La « balle fongique » maxillaire: ou sinusite maxillaire fongique non invasive chronique qui est la plus

fréquente .


Révélée par une symptomatologie sinusienne aspécifique ( rhinorrhée purulente non fétide .) ’ L aspect des croûtes

. ‘ noirâtres est rare l endoscopie et la TDM confirme le, diagnostic avec absence de lyse osseuse.

>=Sinusite fongique invasive chronique :ou granulome mycosique qui réalise un tableau clinique d’une tumeur sinusienne indolore avec exophtalmie et paralysie oculomotrice. L’imagerie retrouve une lyse osseuse (suspecte de malignité) mais l’endoscopie redresse le diagnostic (masse noirâtre et filaments mycéliens ).Pansinusite unilatérale : éthmoido-maxillaire secondairement frontale. L’endoscopie apprécie l’état des méats et recherche une éventuelle polypose inflammatoire minime.Pansinusite bilatérale : sur terrain particulier (poussière industrielle, allergie, tabagisme…) .inflammation de toutes les muqueuses (sinus, pharynx, tubotympanique et bronchique).SMC allergiques: font partie du tableau du coryza spasmodique périodique ou apériodique (Rx: voile peu accentué)


Diagnostic positif: À l’interrogatoire:

-Syptomatologie sinusienne aspécifique chronique ou alterance de réchauffement-accalmie.

o À l`examen clinique:

-Rhinorée, céphalée,ON, toux chronique, absence de douleur, absence de fièvre.

-Presence de pus au niveau de meat moyen à la nasofibroscpoie souple.

-à l’endoscpie avec ETM (épreuve de transport mucociliare),

SMM(sinuso manometrie).

-à l’imageirie: different types d’opacités.


VIII. Diagnostic différentiel:

1 )Fausses sinusites douloureuses: D’origine dentaire :synalgie dento-faciale.D’origine ophtalmologique : kératite et glaucome.D’origine neurologique:algies neuromusculaire.

2 )Fausses sinusites rhinorrhéiques : rhinorrhée purulente chronique d’origine nasale (rhinolithiase).

3 )Fausse sinusites radiologiques: Tumeurs malignes sinusiennes.

Kyste endosinusien et kyste paradentaire. image à double contours due à la projection des parois du SM.

Projection d’un grand sinus sphénoïdal dans le SM. 4 )Granulomatose de Wegener : SM bilatérale, AEG,

syndrome infectieux, pyramide nasale tuméfiée, ON, sécrétion purulente et sanglante. Ulcération endonasale et buccopharyngée avec atteinte rénal et pulmonaire .


IX: Évolution/complications:

- L’évolution des SMC est cyclique, avec alternance de poussée de réchauffement et accalmie.

- Les complications sont rares, elles sont favorisées par l’extension aux autres sinus (ethmoïdal) et sont la conséquence de la diffusion de l’infection aux tissus adjacents:

> Oculo-Orbitaires:- Cellulite périorbitaire. - Cellulite orbitaire.

- Abcès sous orbitaire. - Abcès intraorbitaire.

- Thrombophlébite du sinus caverneux. > Endocrâniennes: - Abcès intracranien, Méningite.

- Empyème sous-duraux. - Thrombophlébite cérébrale.

- Atteinte des paires crâniennes.


X. Traitement:

1 )buts :- traiter la composante infectieuse et inflammatoire.

- éviter les poussées de réchauffement - éviter les complications.

2 )Moyens: Médicaux:

*Antibiothérapie par voie générale. * Corticothérapie : toujours associée à l’antibiothérapie.

* décongestionnement nasaux par voie locale et générale.

* Lavage pluriquotidien au sérum salé. * La thérapeutique fluidifiante, l’aérosolthérapie et les

cures thermales n’ont pas fait preuve de leur efficacité. * antalgiques et désensibilisation .


Le traitement est toujours médical en première intention. Il fait appel à l’antibiothérapie, la corticothérapie et aux traitements locaux. Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec au traitement médical.


>Chirurgicaux: *Ponction drainage du SM, utilisée en seconde intention.

* La méatotomie moyenne : qui a pour objectif de réaliser une ouverture chirurgicale large et définitive du SM sous contrôle endoscopique. Elle peut être élargie vers le bas par la réalisation d’une méatotomie inférieure en réalisant une biméatotomie.

* La technique dite de Caldwell-Luc. *Opération de Glague.

*Procédé de Denker.Cette technique chirurgical rarement pratiquée de nos jours, supplantée par la chirurgie endoscopique


*Opération de Delima. *Traitement des lésions dentaires.

*La correction des anomalies morphologiques endonasales )DCN).

3 )Les indications : -Traitement médical systématique en cas de poussées aigue

associé à une sinusoscopie et une manométrie . -Plusieurs cas de figures peuvent se voir:

*Lésions irréversibles; ostium bloqué. *Lésions réversible ; mise en place d’un drain d’Albertini. si

ostium imperméable: méatotomie moyenne. *Origine dentaire : trt médical et méatotomie inférieure .

*Pansinusite.


XI. Conclusion: La symptomatologie d’une sinusite

maxillaire chronique est aspécifique et son diagnostic n’est pas aisé. Sa suspicion impose de faire un bon examen ORL, et une recherche étiologique approfondie. Sa méconnaissance peut entraîner des complications graves et irréversibles. Son traitement doit toujours être médical en première intention. Le traitement chirurgical de la sinusite chronique a été considérablement modifié par le progrès de l’antibiothérapie d’une part et de la venue

de la chirurgie endoscopique d’autre part .


Merci


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