Elena Paillaud Service de gériatrie

Hôpital Europeen Georges Pompidou Unité de Coordination en Onco-Gériatrie Paris Ouest

1

1. Outils de dépistage de la fragilité en oncogériatrie

2. Outils prédictifs de la chimiotoxicité

3. Outils prédictifs de la mortalité

4. Arbres décisionnels

5. Mini Data Set Gériatrique- G CODE

2

1. Outils de dépistage de la fragilité

3

4

L’EGA est-elle réalisable en pratique oncologique ?

OUI … mais nécessite un gériatre et/ou un

soignant formé à l’EGA temps de réalisation long > 1 heure nombreux malades à évaluer

Processus en 2 temps : 1. Dépistage des patients âgés

vulnérables par un outil de dépistage de la fragilité

2. Si Screening + faire l’EGA

Gériatre à la tâche !

Outils de dépistage de la fragilité en OncoGeriatrie

Objectif : identifier les sujets fragiles relevant d’une EGA , des sujets plus robustes ne relevant pas d’une EG

Réalisable en consultation par oncologue ou infirmière

L'outil doit être simple, rapide et privilégier une forte sensibilité, pour ne pas méconnaître un patient fragile .

En l'absence de définition consensuelle de la fragilité en oncogériatrie, les tests de dépistage définissent la fragilité par le nombre de domaines gériatriques altérés, repérés lors d'une évaluation gériatrique.

5

17 outils de dépistage identifiés

Les plus fréquemment étudiés en oncogériatrie sont :

l’aCGA (abbreviated CGA) (Overcash JA et al, 2005)

l’ECOG-PS (Oken MM et al, 1982)

Le phénotype de fragilité selon Fried ( Fried LP, 2001)

le G8 (Geriatric 8) (Bellera CA et al, 2012)

le GFI (Groningen Frailty Indicator) (Steverink N,2001)

le fTRST (Triage Risk Screening Tool)(Meldon SW, 2003)

et le VES-13 (Vulnerable Elders Survey-13)(Saliba D, 2001)

6 Decoster

Vulnerable Elders Survey-13

7

Saliba D et al J Gerontol Med Sci 2000; 55:750-6

Mohile SG et al, Cancer 2007;109:802-10

Self administered : 5 mn Vulnerable di score ≥3

Questionnaire de dépistage G8

8

Items Scores

Perte d’appétit 0. Sévère 1. Modérée 2. Aucune

Perte de poids 0. Plus de 3 kg 1. Ne sait pas 2. Entre 1 et 3 kg 3. Aucune

Mobilité 0. Confiné au lit ou fauteuil 1. Se déplace à l’intérieur mais pas à l’extérieur 2. Sort

Problème neuro-psychologique 0. Démence ou dépression sévère 1. Démence ou dépression légère ou modérée 2. Pas de démence

IMC (kg/m²) 0. <19 1. 19 – 21 2. 21 – 23 3. > 23

> 3 médicaments 0. Oui 1. Non

Santé subjective 0. Moins bonne 0,5. Ne sait pas 1. Aussi bonne 2. Meilleure

Âge 0. > 85 ans 1. 75 – 85 ans 2. < 75 ans

Total (0 à 17) – Seuil pour demande d’avis gériatrique : score ≤ 14/17

9

Etude ONCODAGE Caractéristiques générales

Âge N %

70 – 74 444 31,2

75 – 79 426 39,9

80 – 84 353 24,8

≥ 85 202 14,2

Moyenne 78,2 ± 5,5 [70 – 98]

Sexe N %

Femme 992 69,6

Homme 433 30,4

1425

ECOG N %

0 546 40,7

1 472 35,2

2 195 14,5

3 82 6,1

4 46 3,4

1668 patients ≥ 70 ans 1425 patients éligibles

75,9%

9 Soubeyran P et al. PLoS One 2014; 9(12): e115060

Validation du G8

EGA anormale dans 80 %

G8 anormal (≤ 14/17) dans 68,5 %

Sensibilité = 76,6 %

Spécificité = 64,4 %

Temps de réalisation : 4,4 ± 2,9 min.

10 Soubeyran P et al. PLoS One 2014; 9(12): e115060

Outils de dépistage de la fragilité : G8

518 patients (ELCAPA), 80 ans, cancer solide, CGA altérée : 84%

‐Performances similaires

Se = 87% [83-90%], Spé = 60% [48-70%]

‐Variaient significativement selon le cancer et le statut métastatique

11

outils de dépistage de la fragilité : G8 modifié

G-8 défaut de spécificité excès de faux positifs (ELCAPA-07)

Etude princeps construite « à dire d’experts » (Bellera et al., Ann Oncol, 2011)

Objectif : Analyse psychométrique du G-8 voies d’optimisation

12

ELCAPA-07 – Optimisation du G8

13

Martinez C et al. The Oncologist 2015; 21(2): 188-95 Optimisation de l’outil de dépistage G8 chez les patients âgés atteints de cancer : étude de cohorte ELCAPA-07

22 items dans un panel initial

14 items sélectionnés pour l’analyse multivariée (après analyse univariée p<0,1)

Étape 1 Sélection des items candidats

Étape 2 Modèle logistique multivarié

X 3.5

Validation interne - Cohorte de validation

AUROC 92.8% (88.4-97.2)

Étape 3

Questionnaire final : G8 modifié

6 items

the higher, the worse

+ si ≥6

1 Perte de poids au cours des 3 derniers mois

>3 kg / Ne sait pas 10

1-3 kg 2

Pas de perte de poids 0

2 Troubles neuropsychologiques

Démence ou dépression, modérée / sévère 3

Pas de trouble neuropsychologique 0

3 Prend 6 médicaments ou plus par jour

Oui 2

Non 0

4 Perception de la santé comparativement aux personnes de son âge

Moins bonne / Ne sait pas 3

Aussi bonne / Meilleure 0

5 ECOG-PS simplifié

Debout >50% journée / Confiné au lit >50% 12

Restreint dans les activités physiques fatigantes, mais ambulatoire 4

Pleinement actif 0

6 Insuffisance cardiaque / Coronaropathie 5

Total / 35

15 15

Prise en charge oncologique

classique

G8 Négatif

Population intermédiaire = Population cible Dépendance modérée ou risque d'entrée en

dépendance : vieillissement usuel ou habituel

G8 positif

Prise en charge gériatrique adaptée et/ou soins palliatifs

Patients âgés atteint d’un cancer DÉPISTAGE : nécessité d’une évaluation

gériatrique ? G8 – VES13 – examen clinique simple

Population en vieillissement pathologique Syndromes gériatriques et/ou comorbidités très

avancées

G8 positif

Évaluation Gériatrique Approfondie : Syndromes gériatriques, comorbidités ? Consultation gériatrique d'évaluation - ‘comprehensive geriatric assessment’

G8 Positif

Prise en charge onco-gériatrique adaptée

2. Scores prédictifs de la mortalité

16

Scores de mortalité 5 scores de décès pour populations de sujets âgés vivant au domicile : Gagne (2011): mortality risk score to predict 1-year mortality Mazzaglia (2007): 7-items questionnaire for primary care to predict 15-month mortality Carey (2004): 2-year mortality index for community-dwelling elders Lee (2006): 4-year mortality index in community-dwelling adults age >50 y. Schonberg (2009): 5-year mortality index in a sample of adults >65 y.

8 Scores de décès pour populations de sujets âgés hospitalisés: Pilotto (2008): 1-year prognostic index for hospitalized elders age ≥65 y. Di Bari (2010): 1-year mortality index for emergency triage of elders age >75 y. Fischer (2006): 1-year mortality index for hospitalized elders Inouye (2003): Burden of Illness Score for Elderly Persons to estimate 1-year mortality Teno (2000): 1 and 2-year mortality based on medicine and ICU patients >80 y. Levine (2007): 1-year prognostic model for hospitalized elders following discharge Walter (2001): 1-year mortality index for elders following hospital discharge Drame (2008): 2-year mortality index in hospitalized adults age >75 y. (emergency)

Lindsey C et al. Prognostic Indices for Older Adults: A Systematic Review . JAMA 2012; 307(2): 182-92

Score Lee

18

Predicting early death in older adults with cancer

Boulahssass R. Eur J Cancer 2018 Sep;100:65-74

1050 patients, age median 82 y Les facteurs indépendants prédictifs de décès à 100 jours

sont : Vitesse de marche <0,8m/s OR = 2.1; 95% CI(1,3-3,3) Cancers métastatiques OR=2.5; 95% CI(1,7-3,5) PS>2 OR=2.1; 95% CI(1,7-3,5)

MNA <17 OR=8; 95% CI(3,7-17,3)

≤23.5 and ≥17. OR=4.4; 95% CI(2,1-9,1)

Autre cancers que le sein OR=4.0; 95% CI(2,1-7,9)

MNA<17 4pts

MNA ≤ 23.5 3 pts

Metastases 2 pts

V de marche 1 pt

PS >2 1 pt

Autre Cancer/sein 3pts

Risque de décès à 100 j est de 24% pour 7 à 8 points, Risque de décès à 100 j est de 39 % pour 9 à 10 points, Risque de décès à 100 j est de 67% pour 11 points,

3. Scores prédictifs de la toxicité de la chimiothérapie ?

20

Predicting Chemotherapy Toxicity in Older Adults With Cancer: A Prospective Multicenter Study

Hurria A et al.; J Clin Oncol 2011; 29: 3457-65

500 patients ambulatoires

73 ± 6,2 ans (65-91) 65-69 175 35%

70-74 127 25%

75-79 105 21%

80-84 73 15%

85-91 20 4%

281 femmes (66%)

21% (106) seuls à domicile

Cancers : Poumon 143 29% GI 135 27% GYN 87 17% Sein 57 11% GU 50 10% Autres 28 6%

60%

40%

21

Score de risque de la toxicité de la CT

22

Comparaison du score de risque au Karnofsky pour prédire la toxicité de la CT

CONCLUSION La prédiction des toxicités de la CT ne peut reposer sur la seule évaluation oncologique et doit intégrer les paramètres de l’évaluation gériatrique.

23

Predicting the risk of chemotherapy toxicity in older patients:

The Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-age patients score: CRASH Score

• 331 out-patients 76 y. (70-92)

• 166 females (50%)

• No. of medications 6/d (0-20)

• Cancers : lung 71

(21.5%) GI 41

(12.4%) NHL 47

(14.2%) breast 71

(21.5%) bladder 23

(6.9%) other 93

(24.4%)

6% 14%

24% 56%

Stages

I

II

III

IV

Extermann M et al. Cancer 2012; 118(13): 3377-86

Risk Assessment Scale for High-age patients score: CRASH Score

SCORE CRASH

26

4. Intérêt des arbres décisionnels ?

27

Arbre décisionnelle de Balducci

28

Classifications de la fragilité et mortalité Ferrat E et al. Performance of Four Frailty Classifications in Older Patients With Cancer: Prospective Elderly Cancer Patients Cohort Study. J Clin Oncol, 2017; 35(7): 766-77

1. Balducci L et al. Crit Rev Oncol Hematol, 2000; 35: 147-54

2. Droz JP et al. BJU Int, 2010; 106: 462-9

3. Droz JP et al. Lancet Oncol, 2014: 15:e404-e414

4. Ferrat E et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2016; 71:1653-60

5. Ferrat E et al. J Clin Oncol 2017;35:766-777

Ces 4 classifications de la fragilité ont une bonne performance

pronostique pour prédire la mortalité à 1 an chez sujets âgés avec

cancer

• 2000 – Balducci’s classification1

• 2010 – SIOG classification (prostate cancer)2

• 2014 – Updated SIOG classification3

Fit Vulnerable Frail

Curative treatment

Adapted treatment

Palliative treatment

Basée sur expertise Clinique et consensus

• 2016 – Latent class classification4

Relatively

healthy

Malnourished

Cognitively

and/or mood

impaired

Globally

impaired

Basée sur approche statistique

5. Minimum Data Set gériatrique ?

30

Création de l’intergroupe DIALOG

Proposer de manière

consensuelle un minimum

de variables gériatriques à

recueillir dans le champ de

l’onco-gériatrie

Mini-Data Set

OBJECTIF

Établir de manière consensuelle une évaluation gériatrique standardisée minimale qui devrait être incorporée dans les essais cliniques,

simple, courte et efficace

reposant sur des outils de mesure validés et reproductibles pour les 7 domaines suivants de l’EGA :

environnement social

statut fonctionnel

mobilité

statut nutritionnel

statut cognitif

statut thymique

comorbidités

pour uniformiser le recueil des paramètres gériatriques dans les essais thérapeutiques et les études en OG

Processus en 5 étapes

1 • Élaboration du questionnaire : 1ère version du Core-Data Set

2 • Cotation en 3 tours, par email et de façon indépendante, des outils sélectionnés

3 • Discussion des outils avec absence de consensus après cotation

4 • Rapport final : Validation du Geriatric Core Data Set : G-CODE

5

• Appropriation : présentation et évaluation du G-CODE à un panel d’experts nationaux et internationaux, oncologues ou spécialistes d’organe, et gériatres

METHODE de consensus formalisé : selon DELPHI + RAND adaptées

Pour chaque outil, les 14 gériatres experts devaient coter sur une échelle de 1 à 9 la pertinence de l’outil pour le Mini Data SET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 totalement inapproprié

totalement approprié

indécision

Analyse : Item considéré Degré d’accord Condition d’obtention de

l’accord

Médiane Intervalle

Approprié Accord fort Accord partiel

≥ 7 ≥ 7

[7-9] [7-9]

Inapproprié Accord fort Accord partiel

≤ 3 ≤ 3,5

[1-3] [1-5]

Non clair Indécision Pas de consensus

4 ≤ médiane ≤ 6,5 Toute autre

[1-9] situation

RAPPORT FINAL

1. Social

« Vivez-vous seul ? »

« Avez-vous un aidant ou une personne capable de vous aider ? »

2. Statut Fonctionnel

ADL – anormal si ≤ 5/6 (manger, faire sa toilette, s’habiller, assurer ses transferts, continence, aller aux toilettes)

IADL 4 items – anormal si ≤ ¾ ( utiliser le téléphone, utiliser les moyens de transport, prendre ses médicaments, gérer ses finances)

3. Mobilité

TGUG – anormal si > 20 s (se lever d’une chaise, parcourir 3 mètres, faire demi-tour et revenir s’asseoir)

4. Nutrition

Perte de poids non intentionnelle dans les 6 derniers mois – anormal si > 10%

IMC – anormal si < 21 kg/m²

5. Cognition

Mini-Cog – anormal si < 3/5 ( rappel de 3 mots, test de l’horloge)

6. Depression

Mini-GDS – anormal si ≥ ¼ ( 4 questions sur l’état thymique)

7. Comorbidité

Index de Charlson révisé ( 12 pathologies)

Geriatric Core Data Set

APPROPRIATION

Panel national puis international Dimensions ciblées

Objectif et population cible du G-CODE explicitement décrits

Les utilisateurs cibles clairement définis

Rigueur d’élaboration du G-CODE

Clarté et présentation du G-CODE

Applicabilité

• 54 experts - 42 médecins (oncologues, radiothérapeutes, chirurgiens) - 6 infirmières et 6 ARC

• 41 experts

• 35 médecins, 15 pays

• 6 infirmières, 5 pays

78 % réponses

ajustements de l’outil : objectif, population, seuil âge, composition du groupe d’appropriation, methode, à

quel moment, outils, seuils.

Paillaud E et al. Multidisciplinary development of the Geriatric Core Dataset for clinical research

in older patients with cancer:

European Journal of Cancer 103 (2018) 61e68

1. SOCIAL

« Vivez-vous seul ? »

« Avez-vous un aidant ou une personne capable de vous aider ? »

2. Fonctionnel

ADL

IADL-4 items

3. Mobilité

TGUG

4. Nutrition

Perte de poids non intentionnelle dans les 6 M

IMC

5. Cognition

Mini-Cog

6. Dépression

Mini-GDS

7. Comorbidité

Index de comorbidité de Charlson révisé

Geriatric Core Data Set

Paillaud E et al. Multidisciplinary development of the

Geriatric Core Dataset for clinical research in older patients

with cancer.

European Journal of Cancer 103 (2018) 61e68

Administrer le G_CODE sur un échantillon de 50 malades âgés atteints de cancer d’âge median 81 ans ( 70-97) Temps de passation : 8.05 min (interquartile range 6.22 mn- 9.07mn).

EORTC : MinDS

En 2011, Groupe de travail sur méthodologie des essais cliniques chez sujets âgés atteints de cancer de l’European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)

Définit à dire d’experts un minimum data set standardisé (minDS) pour évaluer la santé globale et l’état fonctionnel des sujets âgés

Le minDS comprend : G8

IADL questionnaire

the Index Charlson Comorbidity Index et données sur on situation sociale.

38

Pallis AG et al. EORTC workshop on clinical trial methodology in older individuals with a diagnosis of

solid tumors. Ann Oncol 2011;22:1922e6.

ASCO Guidelines for GA established a minimum GA for

clinical practice in older patients undergoing chemotherapy

IADL to assess function,

A thorough history or validated tool to assess comorbidity,

A single question for falls,

The GDS to screen for depression,

the Mini-Cog or the Blessed Orientation-Memory-Concentration test to screen for cognitive impairment

Unintentional weight loss to evaluate nutrition.

39

Mohile SG et al Practical assessment and management of vulnerabilities in older patients receiving

chemotherapy: ASCO guideline for geriatric oncology. J Clin Oncol 2018;36:2326e47

CALGB 360401

40

Hurria A, Gupta S, Zauderer M, Zuckerman EL, Cohen HJ,Muss H, et al. Developing a cancer-

specific geriatric assessment: a feasibility study. Cancer 2005;104:1998e2005.

Discussion

41