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Service
d’hépto-gastro- entérologie
EHU d’Oran
Dr.BENMOHAMMED
Dr.KORTI
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INTRODUCTION :
-le RGO peut être responsable de
manifestations extradigestifs, encore dites
atypiques et supraglotiques qui peuvent être :
respiratoires, ORL, cardiaques et même
stomatologiques.
-elles peuvent être associées aux symptômes
digestifs classiques, mais peuvent aussi
s'exprimer isolément, et être alors révélatrices
d'un RGO.
-Ces symptômes atypiques posent toujours,
malgré l'existence des IPP, des problèmes
diagnostiques et surtout thérapeutiques
souvent difficiles à résoudre.
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A/MANIFESTATIONS CARDIAQUES DU RGO :
1/Douleurs thoraciques pseudoangineuses (DTPA) d'origine oesophagienne :
-dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA avec
coronarographie normale est liée à une
pathologie œsophagienne.
Présentation clinique:
-Le RGO peut provoquer une douleur simulant en
tout point celle de l'ischémie myocardique :
type, siège, irradiation, facteurs déclenchants,
facteurs d’accalmie.
-présente parfois quelques caractéristiques qui
permettent de l'identifier : (lien de causalité)
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* déclenchement par l'ingestion de liquides très chauds ou très froids.
* peut réveiller le patient la nuit et s'aggraver durant les périodes de stress.
* Elle est calmée par les antiacides.
* peut être associée à des symptômes digestifs plus évocateurs de RGO :
-74 % antécédents de pyrosis.
-67 % des régurgitations.
-49 % une dysphagie.
-14 % une odynophagie ;
seulement 11 % des patients ne présentent pas d'autres plaintes que leur douleur thoracique.
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2/autres manifestations cardiaques :
- d’autres complications cardiaques ont pu être
mises en évidence :
- une association entre le RGO et la
bradycardie est bien établie, notamment en
pédiatrie(RGO cause de mort subite du
nourrisson).
- le RGO peut induire des tachycardies, des
blocs de branche ou des rythmes ectopiques.
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-Ainsi, le RGO est capable de reproduire une
crise d'angor typique avec des signes
d'ischémie à l'ECG chez des patients ayant
une coronaropathie connue. Le mécanisme
serait un artériospasme à médiation nerveuse
induit par l'irritation de la muqueuse
œsophagienne.
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B/ MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES DU RGO :
- Asthme chronique et dyspnée
asthmatiforme.
- Toux chronique.
- Syndrome d’apnée du sommeil.
- Bronchites.
- Bronchectasies (DDB).
- Atélectasies.
- Hémoptysies.
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Tableau I : Nature et fréquence (%) des symptômes et maladies respiratoires au
cours du reflux gastro-œsophagien de l'adulte et l’enfant.
Toux 6-47
hémoptysie 13-30
Asthme 4-24
Fibroses pulmonaires diffuses 2-21
Pneumopathies récidivantes 11-21
Bronchites chroniques 8-35
Bronchectasies 2-13
Tableau II : Fréquence (%) du reflux gastro-œsophagien au cours
de diverses maladies respiratoires de l'adulte et de l'enfant.
Asthme 30-89
Bronchites chroniques 56-65
Pneumopathies récidivantes 49-64
Fibroses pulmonaires diffuses 54
Apnées du nourrisson 10-21
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1/Mécanismes d'action du RGO sur l'appareil respiratoire : plusieurs hypothèses émises :
- possibilité d'une inhalation.
- la stimulation acide œsophagienne induit une
bronchoconstriction par mécanisme réflexe
vagal oesobronchique.
- Le phénomène d'aspiration: semble une
notion bien établie chez le nourrisson, mais
sa fréquence semble relativement rare chez
l’adulte.
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2/ Clinique :
a/ Asthme :
-La prévalence du RGO chez l’asthmatique varie de 65 % à 72 %, et la moitié des asthmatiques présenteraient un reflux nocturne en décubitus.
Mécanisme :
- deux mécanismes impliqués dans le déclenchement de la bronchoconstriction :
• un réflexe à médiation vagale : surtout par stimulation acide du SSO et de l’œsophage proximal, provoquant une diminution du pic de flux expiratoire par mécanisme vagal en l’absence de microaspiration.
• la microaspiration : Chez l’asthmatique, l’acidification trachéale entraîne une diminution marquée du pic de flux expiratoire.
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*D’autre part, l’asthme favorise le RGO par
d’autres mécanismes: *gradient de pression
différentielle accru entre thorax et abdomen,
*coexistence d’une volumineuse hernie
hiatale, *dysfonctionnement du diaphragme
crural, *médicaments bronchodilatateurs.
*Les RGO chez l'asthmatique sont pour la
plupart secondaires. Il s'agit d'un cercle
vicieux dans lequel l'asthme favorise la
survenue du reflux qui à son tour contribue à
la pérennisation de l'asthme.
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Diagnostique : lien de causalité :
-L'absence d'étiologie, en particulier allergique.
-la sévérité et la révélation tardive de l'asthme: peu sensibles aux thérapeutiques usuelles et s’aggrave sans raison précise.
- pas d’autres signes respiratoires à l’interrogatoire.
-Le rôle du déclenchement tant positionnel que postprandial des crises.
- La prédominance nocturne des crises et leur précession par des quintes de toux.
-la présence d'une bronchorrhée importante en cours ou même en dehors des crises.
- l'existence de douleurs rétrosternales: sans être pathognomoniques du reflux, elles ont une valeur diagnostique lorsqu'elles sont présentes de façon concomitante.
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Au total:
En cas de forte présomption clinique, ou
lorsque l'existence du RGO chez un
asthmatique a été prouvée par une pHmétrie
des 24 heures, (avec si possible un lien de
causalité démontré par le marqueur
d'événements), un traitement d'épreuve antireflux doit être institué.
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b/ Toux persistante chronique et RGO :
-chez 10 à 21 % des patients la toux liée au RGO
peut être la seule manifestation clinique.
- le RGO représente la troisième cause de toux
chronique (21 %) derrière la rhinorrhée
postérieure chronique et l'asthme.
mécanisme :
- en rapport avec un reflux au niveau du bas
œsophage seul, sans atteinte de l'œsophage
proximal traduisant un mécanisme réflexe par
stimulation de récepteurs muqueux de
l'œsophage distal.
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-Mais la toux paraît plus apte à induire des reflux (78 % de RGO pendant la toux) que le RGO à entraîner une toux (13 % de toux après le RGO et 35 % dans les 5 minutes qui suivent).
- les patients présentant une toux chronique ont un plus grand nombre de reflux par 24 heures et une plus grande durée de temps passé à pH < 4.
Au total :
la toux est liée dans le temps à 48 % des épisodes de reflux, alors que le RGO est relié
à 90 % des épisodes de toux. Un mécanisme autoentretenu existe.
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c/ Bronchopneumopathies aiguës :
-chez les patients présentant un RGO, 16 %
présentent des pneumopathies récidivantes.
-et inversement un RGO serait présent dans 49 à
64 % des cas de pneumopathies récidivantes.
- la relation de causalité reste une hypothèse,
qui a été établie devant l'absence d'étiologie
décelable autre qu'un RGO pathologique,
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d/ Bronchopathies chroniques :
Dilatation des bronches :
-Le seul argument étant d'ordre clinique (présence d'un RGO sévère précédant la pneumopathie).
-le rapport entre les deux pathologies n’est jusque là envisagé que comme une hypothèse.
Bronchites chroniques :
-La fréquence du RGO y serait de 56 à 65 %.
-l’hypothèse retenue est que des microaspirations acides interviennent dans la genèse de la bronchite chronique des non-fumeurs.
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Fibroses pulmonaires :
-le RGO est retrouvé dans 50 % des fibroses
pulmonaires mais ces dernières sont présentes
dans seulement 4 % des RGO.
- Il n'est toujours pas affirmé que le RGO aboutit
à une fibrose pulmonaire diffuse, mais
l’association est certaine.
Au total : pour le clinicien, la conclusion est
simple:
chez les patients ayant un asthme réfractaire,
une atteinte interstitielle chronique, des
pneumopathies à répétition ou une toux
chronique, il faut rechercher un RGO.
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Manifestations ORL
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C/ MANIFESTATION ORL :
- en consultation ORL, 4 à 10 % des patients présentent des
symptômes et/ou des lésions en rapport avec le RGO.
-Il s’agit de manifestations pharyngées et laryngées:
symptômes lésions
- Enrouement chronique.
- Brûlures et paresthésies
pharyngées.
- laryngospasmes paroxystiques.
- Globus pharyngeus, impression
de corps étranger.
- Otalgies, cervicalgies.
- Laryngite peptique ou laryngite
postérieure.
- Ulcères de contact des cordes vocales.
- érythème et œdème interaryténoidien.
- dégénérescence polyploïde (œdème de
Reinke).
- ulcères et Granulomes.
- Sténose laryngée.
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Peuvent être classées en trois catégories :
• des perturbations vocales : enrouement, raucité, efforts répétés
d’éclaircissements de la voix, dysphonie, fatigabilité vocale,
aphonie.
• des plaintes de nature spasmodique : laryngospasme,
dysphagie haute, globus pharyngeus .
• des symptômes strictement nasopharyngés : écoulement nasal
ou postnasal, éternuements, gêne pharyngée et des otalgies.
Clinique: Lien de causalité : - le contraste entre la richesse fonctionnelle et la pauvreté des
signes physiques ORL.
- l'échec répété des différentes thérapeutiques de la sphère ORL.
- le morphotype et les mauvaises habitudes alimentaires du
patient.
- et enfin l'association à des symptômes plus typiques du RGO.
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1/ Manifestations pharyngées :
a- Paresthésie pharyngée :
- plainte fonctionnelle la plus fréquente.
- caractères: *médiane ou latérale, *à type de
brûlures ou de sensation de « boule dans la
gorge », *avec le paradoxe d'être présente à la
déglutition à vide de salive et de disparaître lors
de la déglutition d'aliments, *Pouvant irradier
jusqu'à l'oreille.
-elle est évocatrice de RGO lorsque son côté
correspond au décubitus latéral nocturne du
sujet.
peut induire un torticolis réalisant le syndrome de
Sandifer.
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b- Fausses angines :
-surtout l’adulte jeune avec des angines à
répétition résistant au traitement(ATB).
Récidivantes sans antécédents infectieux, la
fièvre est souvent modérée, voire absente.
-L'examen soigneux montre que les amygdales
sont souvent indemnes, par contre le pharynx
avec ses piliers postérieurs sont congestifs.
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c- Autres signes rarement isolés :
-La rhino-pharyngite :
elle est purement réactionnelle à l'agression
chlorhydropeptique par une hypersécrétion,
donnant une rhinorrhée postérieure.
-La glossodynie : phénomène paresthésique à
type de brûlures linguale, ou de sécheresse
buccale et labiale.
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2/Manifestations laryngées : -Le larynx réagit rapidement à l’action de peu
d’acide.
a/ la dysphonie/laryngite peptique: -la dysphonie: fatigue vocale entrecoupée de
période d'aphonie qui débute au réveil. Parfois une striction douloureuse cervicale basse ou une sensation d'étouffement.
-La laryngite peptique: souvent multifactorielle et les investigations à la recherche d'un RGO ne dispensent pas d'un bilan ORL complet.
La laryngoscopie :
peut être normale, mais le plus souvent elle retrouve :
-petits signes de laryngite, au tiers postérieur du larynx sous forme d'une congestion de la région aryténoïdienne ou de la commissure postérieure.
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- inconstantes mais plus évocatrices, sont les
anomalies du tiers postérieur d'une ou des
deux cordes vocales, qui peut être le siège :
* d'un liseré d'œdème, *d'une
hypervascularisation, *d'un granulome, *d'une
exulcération épithéliale.
*Enfin, peut exister une véritable cordite uni ou
bilatérale ou un nodule par surmenage vocal.
-leurs fréquences respectives sont, dans un
ordre décroissant :l’érythème (87 %),
l’œdème (68,9 %), le granulome (19 %) et les
ulcérations (2 %).
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1-L’érosion dentaire:
lésion majeure du RGOSG oral.
Située sur le versant postérieur des AD, des
incisives et des prémolaires, reconnaissable à
son aspect en cuvette, à fond régulier et à
bords nets.
-l’acidité buccale reste le facteur déterminant
des érosions dentaires.
-Contrairement aux caries, l’acidoérosion est
peu influencé par la flore bactérienne
buccale. Son effet corrosif est extrêmement
destructeur.
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Degrés de sévérité: -grade 0
-grade 1
-grade 2
-grade 3
Description des lésions: -Intégrité de la surface
-Altérations superficielles de l’émail avec dentine
intacte
- Atteinte de la dentine < 1/3 surface dentaire
-Atteinte de la dentine > 1/3 surface dentaire
Classification des lésions dentaires (selon Eccles et Jenkins)
Mécanismes : *Facteurs intrinsèques : une diminution significative de la sécrétion salivaire chez des sujets souffrant de RGOSG est source de lésions dentaires typiques. *Facteurs extrinsèques : surtout alimentaires : -boissons acides (vinaigres, saumure, boissons effervescentes sont à déconseillés). -limonades (coca cola : PH=2.35). -vins blancs (PH=3.2) plus que vins rouges(PH=3.4).
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2-Lésions des tissus mous :
-Leur relation directe avec le RGOSG n’a,
jusqu’à présent, pas été formellement
démontrée.
-symptômes: sensations de brûlures au niveau
de la bouche et des gencives,
hypersensibilité linguale, brûlures pharyngées.
-ont été rapportés au RGO : une hypertrophie
folliculaire de la base de la langue et de
l’oropharynx, ainsi que des cas de chéilite
sèche.
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E/ RGO ET TROUBLES DU SOMMEIL :
-La prévalence des manifestations nocturnes du RGO est estimée à 10 % Dans la population générale.
-La prévalence des signes extradigestifs lors du RGO nocturne : 15-35 % Versus 60-70 % Des signes typiques.
-Il s’agit: de difficultés d’endormissement, d’éveils nocturnes, de cauchemars, de réveils précoces
*Plusieurs facteurs sont incriminés :
-un défaut de la clearance œsophagienne la nuit. -position déclive et heure de prise du dernier repas.
-diminution de la fréquence des déglutitions pendant le sommeil.
-diminution du flux salivaire ce qui accroit l’agression acide.
-ralentissement de la VG durant le sommeil.
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1/ Apnée obstructive du sommeil (AOS) :
Le RGO favorise un rétrécissement du pharynx, une
obstruction des voies respiratoires supérieures et des
épisodes répétés d’hypoxie ainsi que de brusques réveils.
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2/Reflux gastro-œsophagien supraglottique nocturne et qualité de vie :
-le retentissement du RGO nocturne sur le sommeil est important avec réveil fréquent, ce qui retenti sur l’activité générale et la performance professionnelle.
-ce qui fait du confort du sommeil un critère majeur de l’évaluation de la qualité de vie dans le RGO.
L’impact sur la qualité de vie est un critère majeur de *l’évaluation de la gravité du RGO, *le choix de la thérapeutique initiale, *l’évaluation de son efficacité et la *décision de passage d’un palier thérapeutique à un autre.
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F/EXPLORATIONS:
1-FOGD :
-redresse le dgc du RGO si lésions typiques.
-normale n’infirme pas le dgc, et impose la
poursuite des investigations.
2- PHmétrie des 24h : gold standard :
-permet non seulement d’asseoir le diagnostic mais
également de renouveler et/ou de modifier le
traitement. Elle s’impose absolument avant
d’envisager un traitement chirurgical.
-reflux acide, nbr d’épisodes de RGO, tps écoulé
sous PH inf à 4.
-intérêt d’un enregistrement proximal.
-intérêt de la PHmetrie sans fil= système BRAVO
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Relations entre épisodes RGO et symptômes: marqueur d’événement Indice de concordance
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symptômes pH métrie positive sensibilité
Laryngite chronique
asthme
Toux chronique
Douleurs thoraciques
42%
66%
92%
41%
18-100%
44-100%
60-100%
22-65%
pHmétrie et dgc des manifestations atypiques du
reflux :
PHmetrie et Index symptomatiques : • Indice symptomatique de spécificité (valeur seuil 75%) = nbre de symptômes associés à un reflux /nbre de symptômes • Indice de sensibilité symptomatique (valeur seuil 10%) = nbre de reflux symptomatiques /nbre de reflux
• Probabilité d’association symptomatique (SAP) = probabilité (test de Fisher) que reflux et symptômes ne soient pas liés
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3-PH-impédencemetrie : devant:
-RGO résistant au IPP.
-signes extradigestifs du RGO+ PHmetrie non concluante.
-symptômes persistants après chirurgie anti reflux.
-éructations excessives et aérophagie.
4-Bilimétrie (« Bilitec ») : (reflux bilieux).
intérêt théorique en cas de symptômes persistant sous IPP mais < impédancemétrie et elle est aujourd’hui abandonnée au profit de cette dernière.
5- manometrie :
-n’a pas d’intérêt dans le dgc +, mais dans le dgc étiologique du RGO. Reste utile en préopératoire.
**pas de critères endoscopiques ou PHmétriques prédictifs d’un lien de causalité.
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6-Une alternative aux explorations : le test thérapeutique:
-La disparition des manifestations
extradigestives sous traitement par IPP, est le
critère majeur permettant d’établir un lien de
causalité avec un reflux gastro-œsophagien.
- Les résultats du test dépendent de la dose
d’IPP et de la durée du traitement: Le recours
à une double dose d’IPP est recommandé
pour assurer la normalisation de l’exposition
acide, ainsi qu’une longue durée qui varie en
fonction du symptôme: un traitement de 8
semaines est suffisant dans des symptômes
tels qu’une toux ou une douleur thoracique.
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Qui, quand et Comment explorer ?:
trois situations en pratique :
1. symptômes typiques sans signes d'alarme chez un sujet < 50 ans :
Traitement médical d'emblée, sans recours systématique à des explorations.
2. symptômes typiques, avec symptômes d'alarme ou âge > 50 ans :
Endoscopie digestive haute
3. symptômes atypiques, digestifs ou extra digestifs :
endoscopie digestive haute :
en l'absence d’œsophagite :
test thérapeutique au IPP
pHmétrie œsophagienne
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G/ TRAITEMENT :
1/ RHD :
En pratique, avant l’instauration d’un traitement antisécrétoire, une application préalable des mesures diététiques s’impose, Au cours d’une période de 2 à 4 semaines avant l’instauration
du traitement ou au début de celui-ci.
2/ TRT antisécrétoire :
Les critères d’efficacité du traitement médical sont, comme dans le RGO classique :
-la capacité de ramener le pH gastrique à un niveau > 4.
- la durée de cette période d’efficacité optimale.
-sa couverture nycthémérale et ses variations en fonction de la prise des repas.
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*Les IPP de deuxième génération sont
préférables(ésoméprazole, lansoprazole,
pantoprazole, rabéprazole), en raison de leur
biodisponibilité précoce et d’une durée
d’inhibition sécrétoire de l’ordre de 18 à 20
heures.
*A double dose, répartie en biprise quotidienne.
*pendant une longue durée : 8-12 semaines,
idéalement 03mois.
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3/ TRT chirurgical :
-le traitement chirurgical présuppose:
*une pHmétrie/24 h pathologique après 2 mois de traitement avec application stricte des mesures hygiénodiététiques.
*un bilan excluant d’autres étiologies des manifestations du RGOSG.
*et un échec démontré de 3 mois de traitement par IPP à double dose.
-En présence d’une pathologie fonctionnelle ou anatomique de l’œsophage: un reflux mécanique associé à une hypotonie du SIO et/ou une hernie hiatale.
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Symptômes extradigestifs compatibles avec un RGO
Bilan ORL, pulmonaire ou cardiaque normal
Traitement par IPP
Amélioration symptomatique
Détermination de la dose
d’IPP minimale efficace
Bilan positif : RGO +
Traitement par IPP double
dose pendant 3 à 6 mois
Amélioration symptomatique
Détermination de la dose
d’IPP minimale efficace
Absence d’amélioration
Endoscopie + pH-métrie en
dehors de tout traitement par IPP
Bilan négatif : RGO -
Exclure la responsabilité d’un RGO
acide Impédancemétrie ?
Amélioration symptomatique non
satisfaisante : chirurgie antireflux
si arguments forts pour un lien
entre RGO et symptômes ?
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Conclusion :
il ne faut pas :
* méconnaître un RGO se traduisant par une
symptomatologie atypique.
* attribuer abusivement à un RGO des
symptômes pulmonaire, cardiovasculaire ou
ORL sans avoir effectué au préalable un bilan
destiné à éliminer formellement toute lésion
organique de ces organes.
* il appartient aux gastroentérologues de gérer
ce problème dans un esprit de partage des
compétences.
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MERCI POUR VOTRE ATTENTION
Mais, j’ai le reflux Et je dors plus la nuit
Votre endoscopie est normale, votre oesophage
Est sain, vous n’ete Plus malade