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La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019 - 1

La lettreDU MÉDECIN VASCULAIRE

Société Françaisede Médecine Vasculaire

DOSSIER FMC :LA CAPILLAROSCOPIE EN PRATIQUE

DISSECTION AORTIQUE ET MARFAN

CONGRES ISTH MELBOURNE

MÉDECINE & ARTS : MUNCH

SEPTEMBRE 2019 - N°48

www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019

LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE

LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE EST LE JOURNAL D’INFORMATION DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE VASCULAIRE DESTINÉ À SES MEMBRES, ET COMPLÈTE LE VECTEUR WEB DE LA SFMV (www.portailvasculaire.fr).

LA REVUE CONTIENT 4 PARTIES

1. La première traite des actualités de la SFMV2. La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC3. La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées sur des thématiques majeures.4. La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire

ORGANISATION

Rédacteur en chef : Christophe BONNIN

Comité de Rédaction : Joël CONSTANS (Bordeaux), Michel DADON (Paris), Anne-Sophie DEBUSE (Lille), Ileana DESORMAIS (Limoges), Antoine DIARD (Langoiran), Michel FESOLOWICZ (La Rochelle),Pascal GIORDANA (Nice), Romain JACQUET (Reims), Christine JURUS (Villeurbanne),Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Gilles MISEREY (Rambouillet), Gilles PERNOD (Grenoble),Jean-Noël POGGI (Toulon), Christophe SEINTURIER (Grenoble)

Comité Scientifique : Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Luc BRESSOLLETTE (Brest), Dominique BRISOT (Clapier), Alessandra BURA-RIVIERE (Toulouse), Patrick CARPENTIER (Grenoble), Claudine HAMEL-DESNOS (Caen), Philippe LACROIX (Limoges), Pierre OUVRY (St Aubin sur Scie), Isabelle QUERE (Montpellier), Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI (Amiens), Stéphane ZUILY (Nancy)

Graphisme : Jérôme DURAND ([email protected]), crédit photo : Thinkstock

CHARTE DE LA REVUE

Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction) et les articles scientifiques ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique et de rédaction). Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant :résumé, implications pour la pratique et QCM dans les rubriques FMC et analyses bibliographiques.Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles. Identification et mention des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs.

NOUS CONTACTER

[email protected], [email protected], [email protected]

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Le cœur a ses raisonsque la raison approuve !

Pour plus d’information, reportez-vous au Résumé de Caractéristiques du Produit, ainsi qu’aux recommandations de bonne pratique de l’ANSM et de la HAS de juin 2012 sur le bon usage des agents antiplaquettaires (disponibles sur www.ansm.sante.fr et sur www.has-sante.fr)

Pour accéder aux mentions légales du médicament, suivez ce lien : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/, ou fl ashez ce code

INDICATIONS CHEZ L’ADULTE (1) :Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents vasculaires cérébraux Prévention de la morbidité cardiovasculaire chez les patients atteints d’angor stable Prévention de la morbidité cardiovasculaire chez les patients ayant des antécédents d’angor instable, en dehors de la phase aiguëPrévention de l’occlusion du gre¡ on après un pontage aorto-coronarien (PAC) ou un pontage infra-inguinalAngioplastie coronaire, en dehors de la phase aiguë

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE (2) :Prévention secondaire en dehors de la prise en charge de la phase aiguë du fait de sa formulation gastro-résistante induisant une libération di¡ érée de l’aspirine

Remboursement Séc. Soc. 65% - agréé Collect.(1) Mentions légales Résitune® * AMM à la date du 28/04/2015 (2) Avis de la Commission de la Transparence Résitune®, 4 novembre 2015

GALÉNIQUE EN FORME DE CŒURconçue pour faciliter l’observance, la mémorisation et l’appropriation du traitement

COMPRIMÉ DE PETITE TAILLEfacilite la prise

GASTRO-RÉSISTANTprévient les e¡ ets irritants sur l’intestin§(1). Néanmoins, la tolérance gastro-intestinale de Résitune® n’a pas été démontrée formellement par des études cliniques§(2)

CONDITIONNEMENT DE 30 ET 90 COMPRIMÉSpermet l’utilisation d’un pilulier

Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents


Le seul comprimé d’aspirine

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INDICATIONS CHEZ L’ADULTE (1) :Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents vasculaires cérébraux Prévention de la morbidité cardiovasculaire chez les patients atteints d’angor stable Prévention de la morbidité cardiovasculaire chez les patients ayant des antécédents d’angor instable, en dehors de la phase aiguëPrévention de l’occlusion du gre¡ on après un pontage aorto-coronarien (PAC) ou un pontage infra-inguinalAngioplastie coronaire, en dehors de la phase aiguë

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE (2) :Prévention secondaire en dehors de la prise en charge de la phase aiguë du fait de sa formulation gastro-résistante induisant une libération di¡ érée de l’aspirine

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GALÉNIQUE EN FORME DE CŒURconçue pour faciliter l’observance, la mémorisation et l’appropriation du traitement

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GASTRO-RÉSISTANTprévient les e¡ ets irritants sur l’intestin§(1). Néanmoins, la tolérance gastro-intestinale de Résitune® n’a pas été démontrée formellement par des études cliniques§(2)


Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents


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ÉditorialNUMÉRO 40

Christophe BONNIN ([email protected])

L’été est pour certains, dont je fais partie, une saison particulièrement propice à la lecture. Une interview de Christophe Galfard dans une émission radiophonique au printemps avait attiré mon attention, le journaliste y mentionnant un ouvrage du physicien paru en 2016 et vantant son talent de vulgarisateur, à la manière d’un Carl Sagan ou d’un Hubert Reeves.Christophe Galfard est docteur en physique théorique, disciple de Stephen Hawking avec lequel il a coécrit « Georges et les secrets de l’univers ». L’ouvrage dont il est question s’intitule « L’univers à portée de main », et aborde l’infiniment grand et l’infiniment petit. Son intérêt premier pour l’ignorant en cosmologie que je suis est de se lire comme un roman. Il s’agit d’un formidable outil de vulgarisation au sens noble du terme, dans lequel l’auteur nous explique la gravitation - et donc rien de moins que la théorie de la relativité générale formulée par Einstein, théorie qui lie la matière à la géométrie locale de l’Univers - à l’aide d’une bille de plomb, d’un ruban de caoutchouc et d’un peu savon ! Sans formule mathématique, avec les mots simples d’une histoire racontée, Galfard nous parle également, entre autre, du temps en tant que variable source

d’illusion, illustration de la célèbre équation E= mc² et de la théorie de la relativité restreinte.Quel lien avec la médecine me direz-vous ?La médecine a aussi ses problématiques complexes. A l’ère du web et de l’information « brute » accessible sur le net, certains patients plus que d’autres sont demandeurs d’explications, mettant en jeu notre capacité à formuler de façon simple et accessible à notre auditoire, des problématiques de cas cliniques qui ne le sont pas toujours. La prise en charge de la maladie thrombo-embolique veineuse par exemple devient de plus en plus complexe, nous amenant parfois à devoir expliquer à nos patients pourquoi nous demandons, ou pas, telle ou telle exploration paraclinique, pourquoi nous leur proposons, ou pas, tel ou tel traitement. Cela nous astreint à un effort de simplification et de clarté dans la délivrance de l’information, sans tomber dans le simplisme ni « botter en touche » en pensant que le patient, n’ayant pas la connaissance, n’aura pas la capacité d’appréhender la complexité de la situation.En ce sens, l’œuvre de Christophe Galfard m’est apparue stimulante et inspirante !

« Si vous ne pouvez expliquer un concept à un enfant de six ans, c’est que vous ne

le comprenez pas complètement.»

Albert Einstein


RÉDUIRE LE TEMPSDE CICATRISATION

(1) European Wound Management Association (EWMA). Management of Patients With Venous Leg Ulcers: Challenges and Current Best Practice (multicomponent system). J Wound Care. 2016 Jun; 25 Suppl 6:S1-S67. (2) Jünger et al. Comparison of interface pressures of three compression bandaging systems used on healhy volunteers. J Wound Care (2009) 18(11): 474-80. • (3) Observatoire National des Plaies et Cicatrisations (Nurstrial®) - Etude de l’Efficacité des bandes UrgoK2® dans le traitement des ulcères veineux et évaluation de l’apport d’un programme de promotion des bonnes pratiques d’utilisation” – 2018. UrgoK2 et UrgoK2 Latex Free. Systèmes de compression multicouche bi-bandes étalonnées / compression forte. Traitement de l’ulcère veineux de jambe, de l’oedème d’origine veineuse et du lymphoedème, justifiant d’une compression forte. Contre-indications : • Présence d’une pathologie artérielle (ulcères artériels ou à forte composante artérielle ; arthériopathie avérée ou suspectée) • Indice de pression systolique (IPS) < 0,8 • Patients sourant de microangiopathie liée au diabète, de phlegmatia coeruleadolens (phlébite bleue douloureuse avec compression artérielle), de thrombose septique • Ulcération d’origine infectieuse • Allergie à l’un des constituants - en particulier le latex pour le kit contenant du latex. Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60% + Mutuelle 40%) dans le traitement de l’ulcère de jambe d’origine veineuse (IPS 0,8). Dispositif Médical de classe I. Lire attentivement la notice avant utilisation. Laboratoires Urgo – 04/2019.

• Le système multitype qui garantit une compression continue et fiable.(1,2)

• Efficacité accrue quand le patient est pris en charge rapidement avec UrgoK2.(3)

Patients porteurs d’ulcère de jambe veineux

PRENEZ DÈS LE DÉBUT LE CHEMINDE LA CICATRISATION AVEC !

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MÉDECIN VASCULAIRE

P.67LA DISSECTION AORTIQUE DANS LE SYNDROME DE MARFAN : UNE URGENCE PARFOIS SOUS-ESTIMÉE… F. Steinbach

P.72LA MÉDECINE À TRAVERS LES ARTS : QUAND LA MALADIE INFLUENCEL’ARTISTE, L’EXEMPLE DE MUNCH.R. Jacquet

P.76FICHE PATIENT : THROMBOSE VEINEUSE PROFONDEJ.P. Laroche

P.79ÉVALUATION DU PRINTEMPS DE LA MÉDECINE VASCULAIRE (PMV) AS. Debuse et C. Elbhar

P.81Fiches informations patient malformations vasculaires 3/7

SommaireNUMÉRO 48

LES ACTUALITÉS

P.10 ISTH MELBOURNE CJMVL. Khider, S. Soudet, G.Goudot, JP. Laroche,T. Mirault, E. Messas

FORMATION MÉDICALE CONTINUE

P.22LA CAPILLAROSCOPIE EN PRATIQUEJ. Constans, C. Boulon

BIBLIOGRAPHIE

P.52ABLATION PHARMACO-MÉCANIQUE (MOCA) VS ABLATION THERMIQUE DE LA GRANDE VEINE SAPHÈNE : 1ÈRE ÉTUDE RANDOMISÉE CONTRÔLÉE MONOCENTRIQUE.F. Abadie

P.55RISQUE DE RÉCIDIVE À 5 ANS DE LA MTEV NON PROVOQUÉE EN FONCTION DU TAUX DE D-DIMÈRES.C. Grange

P.57STRATIFICATION DU RISQUE DE MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSEAPRÈS TRAUMATISME DE MEMBRE INFÉRIEUR ET IMMOBILISATION PAR PLÂTRE OU ATTELLE.MT. Barrelier

P.62 TRAITEMENT PAR LASER ENDOVEINEUX ÉCHO-GUIDÉ DE MALFORMATIONS VEINEUSES EXTRA TRONCULAIRES : RÉSULTATS À MOYEN TERME.M. Nou Howaldt

RÉDUIRE LE TEMPSDE CICATRISATION

(1) European Wound Management Association (EWMA). Management of Patients With Venous Leg Ulcers: Challenges and Current Best Practice (multicomponent system). J Wound Care. 2016 Jun; 25 Suppl 6:S1-S67. (2) Jünger et al. Comparison of interface pressures of three compression bandaging systems used on healhy volunteers. J Wound Care (2009) 18(11): 474-80. • (3) Observatoire National des Plaies et Cicatrisations (Nurstrial®) - Etude de l’Efficacité des bandes UrgoK2® dans le traitement des ulcères veineux et évaluation de l’apport d’un programme de promotion des bonnes pratiques d’utilisation” – 2018. UrgoK2 et UrgoK2 Latex Free. Systèmes de compression multicouche bi-bandes étalonnées / compression forte. Traitement de l’ulcère veineux de jambe, de l’oedème d’origine veineuse et du lymphoedème, justifiant d’une compression forte. Contre-indications : • Présence d’une pathologie artérielle (ulcères artériels ou à forte composante artérielle ; arthériopathie avérée ou suspectée) • Indice de pression systolique (IPS) < 0,8 • Patients sourant de microangiopathie liée au diabète, de phlegmatia coeruleadolens (phlébite bleue douloureuse avec compression artérielle), de thrombose septique • Ulcération d’origine infectieuse • Allergie à l’un des constituants - en particulier le latex pour le kit contenant du latex. Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60% + Mutuelle 40%) dans le traitement de l’ulcère de jambe d’origine veineuse (IPS 0,8). Dispositif Médical de classe I. Lire attentivement la notice avant utilisation. Laboratoires Urgo – 04/2019.

• Le système multitype qui garantit une compression continue et fiable.(1,2)

• Efficacité accrue quand le patient est pris en charge rapidement avec UrgoK2.(3)

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LE SEUL ANTICOAGULANT INJECTABLEINDIQUÉ DANS LA PRISE EN CHARGEDES 3 FORMES POSSIBLES DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE

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TVS : Thrombose veineuse superficielle.1. Decousus H. et al. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospectiveepidemiologic study.“ Ann Interne Med 2010 ; 152 : 218-24 - Etude retenue à l‘AMM et à la Transparence.

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LES COMPLICATIONSPOTENTIELLES D’UNE TVSNE DEVRAIENT PAS ÊTRESOUS-ESTIMÉES

Pour une information complète sur ce médicament,consultez le Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le stand et sur le site :http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/


Les ActualitésNUMÉRO 48

P.09ISTH MELBOURNE CJMVL. Khider, S. Soudet, G.Goudot, JP. Laroche, T. Mirault, E. Messas


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QUELQUES NOUVEAUTESSUR LES ANTICOAGULANTS ORAUX

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AOD dans le traitement des thromboses veineuses cérébrales

A. Lurkin (Lyon, France)

Peu de données sont disponibles sur le traitement des thromboses veineuses cérébrales (TVC) par AOD. Les recommandations actuelles ne proposent que l’utilisation des AVK. L’équipe lyonnaise a réalisé une

Lina Khider, Simon Soudet, Guillaume Goudot, JP Laroche, Tristan Mirault, Emmanuel Messas.

Chers amis, nous poursuivons l’année en vous proposant une sélection de communications orales ou affichéesprésentées lors du congrès de l’International Society of Thrombosis & Haemostasis (ISTH) 2019 à Melbourne.


étude rétrospective monocentrique pour comparer les patients traités par AOD vs AVK, regroupant 43 patients.

Résultats : vingt-sept patients ont reçu des AVK et 16 un AOD. Il n’y avait pas de critère clinique ou radiologique identifié ayant pu influencer le traitement choisi initialement par le médecin.

- Sous AOD, pas d’aggravation clinique ou radiologique de la thrombose retrouvée et disparition complète de la thrombose chez 6 patients sur 16.

- Sous AVK, étaient retrouvées une aggravation clinique ou radiologique de la thrombose pour 3 patients et une disparition complète de la thrombose chez 2 patients sur 27.

Conclusion : ce recueil de données sur l’utilisation des AOD dans la prise en charge des TVC semble encourageant avec une efficacité comparable aux AVK. Les thromboses veineuses de site inhabituel nécessitent une validation des AOD au cas par cas versus AVK.

Rivaroxaban en cas de thrombopénie induite par l’héparine (TIH). Efficacité et sécurité

Y. Tan (Singapour)

La TIH est une réaction rare mais potentiellement grave causée par le développement d’anticorps anti-PF4 après exposition à l’héparine. L’analyse a été réalisée sur une série de 13 patients présentant une TIH, pour lesquels les traitements anticoagulants recommandés dans cette indication n’étant pas disponibles, du rivaroxaban a été prescrit en remplacement.

Résultats : parmi les 13 patients, 10 avaient reçu de l’héparine non fractionnée (HNF) et 3 une héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Tous avaient des anticorps anti-PF4 positifs et leurs taux de plaquettes

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s’étaient normalisés après une médiane de 8 jours d’arrêt de l’héparine. Le rivaroxaban a été débuté à 10 mg une fois par jour pour les patients dialysés ou 15 mg 2 fois par jour pendant 21 jours puis 20 mg une fois par jour pour les autres.Un seul patient a présenté un AVC ischémique malgré des doses thérapeutiques de rivaroxaban, alors que les 12 autres patients n’ont pas présenté de nouvel épisode thrombotique. Il n’y a eu aucune hémorragie retrouvée.

Conclusion : malgré un très faible niveau de preuve, le rivaroxaban semble être une alternative efficace et sure en cas de TIH, comme le fondaparinux.

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DUREE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT DANS LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE

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Comparaison des scores DASH, HERDOO2 et VIENNA sur une même cohorte de patients.

S. Huber (Brésil)

La durée optimale du traitement anticoagulant après un épisode non provoqué de MVTE reste incertaine malgré 3 scores disponibles évaluant le risque de récidive.

- Score DASH : établi à partir de 4 facteurs de risque : niveau des D-Dimères après l’arrêt du traitement anticoagulant, âge, sexe, MVTE sous estrogènes pour les femmes.

- Score HERDOO2 : femmes présentant au moins 2 des caractéristiques suivantes : dermite ocre, œdème des membres inférieurs, rougeur des membres inférieurs, D-Dimères ≥ 250 μg/L sous traitement, obésité, âge ≥ 65 ans.

- Score VIENNA : sexe, type de MVTE (TVP distale ou TVP proximale, EP), D-Dimères mesurés à l’arrêt du traitement anticoagulant (à 3 semaines, 3, 9 ou 15 mois).

Résultats : 920 patients présentant une MVTE ont été inclus et leur risque de récidive a été évalué avec au moins un des 3 scores lorsqu’applicable.

Etaient classés à haut risque de récidive :

- 58% des patients avec le score DASH

- 61% des patients avec le score HERDOO2

- 22% avec le score VIENNA

Seuls 24 patients (17%) ont pu être évalués par les 3 scores en même temps :

- 42% de ces patients étaient classés à haut risque de récidive avec le score DASH et 63% avec le score HERDOO2

- tous les patients étaient classés à faible risque par le score VIENNA.

Conclusion : Le score HERDOO2 semble classer plus souvent les patients en haut risque de récidive que les scores DASH et VIENNA.

Prise en charge de la thrombose veineuse distale isolée en pédiatrie : enquête auprès des membres d’un réseau canadien de pédiatres et de l’ISTH.

R. Goldsmith (Hamilton, Canada)

Il n’existe pas d’étude ayant étudié les thromboses veineuses profondes (TVP) distales chez l’enfant. L’attitude thérapeutique n’est pas consensuelle, comme chez l’adulte d’ailleurs.L’objectif de cette étude était de réaliser un état des lieux des pratiques actuelles en situation pédiatrique par l’interrogatoire des membres du Réseau canadien pédiatrique de la thrombose et de l’hémostase (CPTHN) ainsi que de l’ISTH. Les questions portaient sur le nombre de TVP distales isolées prises en charge, le diagnostic, le traitement et les récidives. Le questionnaire avait été distribué lors des congrès de l’ISTH 2018 et du CPTHN 2018 et par voie électronique à tous les membres de l’ISTH.

Résultats : 119 personnes ont rempli le questionnaire, et 88% des participants étaient des médecins. Trente-huit pour cent d’entre eux avaient pris en charge 1 à 2 patients, 21% 3 à 5 et 37% plus de 5 dans les 24 derniers mois. Quatre-vingt-treize pour cent des diagnostics ont été faits par écho-Doppler. Quatre-vingt-onze pour cent des patients symptomatiques ont été traités et 44% ont reçu une anticoagulation efficace pour 6 à 12 semaines. Trois pour cent des patients ont été surveillés par écho-Doppler sans traitement. Le suivi était de 1 à 6 mois pour 31% des patients, 6 à 12 mois pour 26% et plus de 12 mois pour 27%. L’absence d’extension ou d’embolie pulmonaire était rapportée pour 68% des enfants, et l’absence de récidive dans 71% des cas.

Conclusion : cette étude a permis de décrire les pratiques actuelles en pédiatrie concernant les TVP distales. La majorité des cas était diagnostiquée par écho-Doppler et les formes symptomatiques étaient traitées pour 6 à 12 semaines avec des taux d’extension et de récidive faibles.


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EVALUATION DU RISQUEHEMORRAGIQUE DES AOD

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Prévision des saignements majeurs chez les patients sous AOD pour une MTEV : une étude de cohorte prospective

M.C. Vedovati (Italie)

La validité des scores de saignement actuellement disponibles n’a pas été démontrée avec les anticoa-gulants oraux directs (AOD).

Méthodes : Cette étude a comparé la performance de 6 scores cliniques de risque hémorragique (ATRIA, HAS-BLED, ORBIT, Kuijer, RIETE et VTE-BLEED) dans le cadre d’un traitement par AOD. Les données d’un registre prospectif multicentrique concernant des patients traités pour MTEV étaient analysées. La définition des saignements majeurs était celle de l’ISTH.

Résultats : 1141 patients ont été évalués et 1032 inclus dans cette étude. L’événement index était une embolie pulmonaire dans 49,2% des cas et une thrombose veineuse profonde dans 50,8% des cas. Au cours des 12 mois suivant l’évènement, un saignement majeur est apparu chez 25 patients (2,8% patients-années) : 14 apparus dans les 6 premiers mois et 12 entre 6 et 12 mois.

Au cours de la période d’étude de 12 mois, le score VTE BLEED a montré la meilleure valeur prédictive pour les complications hémorragiques (c-statistique 0,674, IC95% 0,593-0,755). La plus faible incidence de saignements majeurs (0,3 %) a été observée dans la catégorie à faible risque du VTE BLEED qui comprend 38 % des patients. L’incidence la plus élevée de saignements majeurs (7,1%) a été observée dans la catégorie à haut risque d’ORBIT qui comprend 10,9% des patients.

Conclusion : le score VTE-BLEED a la meilleure validité pour prédire le risque de saignement majeur. Une étude de validation est nécessaire afin de savoir si son utilisation en routine avec les AOD est pertinente.

Quelle est l’incidenceet la gravité des saignements utérins anormaux associésau Rivaroxaban dans le traitement de la MTEV et quel est l’impact sur la satisfaction au traitement ? Premiers résultats du “ Suivi des patients sous Rivaroxaban dans un registre de MTEV “ (Registre FIRST).

V. Speed (Londres, Royaume-Uni)

Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont simplifié le traitement et la prévention secondaire de la MTEV. L’expérience clinique suggère cependant que les AOD peuvent augmenter les saignements d’origine utérine.

Méthodes : l’incidence, la sévérité et l’impact sur le traitement des saignements utérins chez les femmes traitées par rivaroxaban pour une MVTE ont été analysés à partir du registre FIRST. FIRST est un registre non interventionnel multicentrique s’intéressant à l’incidence des complications à long terme des patients traités par rivaroxaban pour une MVTE. Les patients sont interrogés au sujet de tous les effets indésirables durant leur traitement et remplissent l’échelle Anti-Clot treatment (ACTS) mesurant la satisfaction au traitement et une grille Adherence Screening Tool un mois après le diagnostic. Les taux d’incidence sont calculés comme le temps entre le consentement et deux jours après la dernière prise de rivaroxaban ou la date de l’événement hémorragique.

Résultats : 397 femmes ont été incluses pour l’analyse, d’âge médian 61 ans. Soixante-dix-sept pour cent des femmes du registre étaient sous rivaroxaban pour une thrombose veineuse profonde. La période à risque était de 94 jours en médiane (IQR 82-186). Trente-neuf saignements utérins anormaux étaient rapportés chez 33 femmes. Sept femmes rapportaient des saignements utérins anormaux mineurs. Trois-cent-quarante-neuf femmes ont complété les deux questionnaires avec un taux d’adhérence de 97,5%.

Conclusion : les saignements utérins anormaux sont fréquents chez les femmes en âge de procréer traitées par rivaroxaban. Ceci ne semble pas avoir d’impact important sur l’observance. Les femmes susceptibles de recevoir du rivaroxaban devront être informées de ce risque à l’initiation du traitement.

Il faut souligner l’existence d’un PHRC en cours, GENB - OAC (Pr G Sarlon Bartoli, Dr A Elias, CHU Lille, CHU Amiens) dont l’objectif principal est de décrire et comparer la proportion de femmes avec


hémorragies génitales majeures et mineures parmi les femmes en âge de procréer ayant une maladie veineuse thrombo-embolique et étant sous anticoagulant oral en fonction de quatre molécules (fluindione, warfarine, rivaroxaban et apixaban) ou n’ayant pas de maladie veineuse thromboembolique et pas d’anticoagulant oral (groupe contrôle).

Pour inclure des patients :contact : yasmine [email protected]

Facteurs de risque de saignements digestifs associés aux AOD : une étude cas-témoins.

M. Verso (Perugia, Italy)

Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont un rapport bénéfice-risque favorable. Cependant, les saignements gastro-intestinaux importants (SGI) sont plus fréquents que sous warfarine. Les facteurs de risque associés à ces saignements ne sont pas encore complètement définis.

Les facteurs de risque de SGI associés aux AOD pour MTEV ou fibrillation atriale (FA) ont été recherchés à partir d’une étude cas-témoins dans laquelle les cas étaient les patients admis à l’hôpital de Pérouse (Italie) pour un SGI associé à un traitement par AOD entre Aout 2013 et Juin 2018, et les contrôles étaient issus d’une base de données de patients sous AOD dans le même hôpital. Le rapport cas/contrôles était de 1/2 et également pour la dose, le type et l’indication d’anticoagulant.

Résultats : 72 cas et 144 témoins ont été inclus, d’âge moyen 79 ± 9 ans avec 58% d’hommes. L’indication d’anticoagulation était pour 91,7% une FA. 135 patients recevaient des doses réduites. Un âge > 75 ans, une maladie cardiovasculaire concomitante, un antécédent (ATCD) d’AVC ou AIT, une HTA non contrôlée, des comorbidités > 6, autres médicaments > 3, un antécédent d’anémie, un score HAS-BLED > 3, un ATCD de SGI étaient des facteurs de risque de SGI. En analyse multivariée, l’HTA non contrôlée (OR : 5,4 ; IC95% 2,3-12,7), l’ATCD d’anémie (OR : 4,1 : IC95% 1,7-9,5) et la maladie cardiovasculaire concomitante (OR : 3,0 ; IC95% 1,2-7,1) étaient des facteurs de risque indépendant de SGI.

Conclusion : une maladie cardiovasculaire concomi-tante, une HTA non contrôlée et un ATCD d’anémie semblent être des facteurs de risque indépendants de SGI sous AOD.

Évaluation de la valeur prédictive du score de prédiction des saignements “ VTE-BLEED “ pour la MVTE récidivante.

F. Klok (Leiden, Pays-Bas)

Le score VTE-BLEED est validé pour identifier les patients ayant un risque 3 à 5 fois plus élevé de saignement majeur sous anticoagulation efficace pour MTEV. Est-ce que les patients à haut risque de saignement ont un taux élevé de récidives de MTEV reste une question non résolue, ce qui pourrait limiter l’intérêt de ce score en pratique courante.

Méthode : cette étude est une analyse post-hoc de l’essai PADIS-PE, au cours de laquelle les patients avec un premier épisode d’embolie pulmonaire idiopathique étaient randomisés pour recevoir ou non 18 mois supplémentaires de traitement anticoagulant après les 6 premiers mois de traitement. Le taux de récidive de MVTE dans les 2 ans suivant l’arrêt de l’anticoagulation était évalué, ce taux étant ajusté au bras de randomisation et comparé entre les patients ayant un score VTE-BLEED à l’inclusion < 2 (faible risque de saignement majeur) et ceux avec un score VTE-BLEED ≥ 2 (haut risque).

Résultats : parmi les 308 patients analysés, 89 (28,9%) étaient classés à haut risque de saignement. L’incidence cumulée de récidive de MVTE était de 16% (IC95% 10-26%) dans le groupe haut risque de saignement et de 15% (IC95% 10-20%) dans le groupe bas risque . Le risque relatif ajusté était de 1,16 (IC95% 0,62-2,19).

Conclusion : dans cette étude, les patients avec une EP idiopathique et un haut risque de saignement majeur selon le score VTE-BLEED ne présentaient pas plus de récidives thromboemboliques à l’arrêt du traitement que les patients à bas risque. Ainsi, le score de saignement VTE-BLEED peut être utile dans la prise de décision de la durée du traitement anticoagulant sans faire courir un risque plus important de récidive thromboembolique.


Risque de saignements majeurs et mortels après l’arrêt d’une anticoagulation orale pour MTEV idiopathique : revue systématique et méta-analyse.

F. Khan (Ottawa, Canada)

Afin de conseiller les patients concernant la durée optimale d’anticoagulation après un premier événement de MTEV non provoquée, il est nécessaire de connaître les risques de récidive thrombotique et de saignement majeur avec et sans anticoagulation, afin d’estimer le bénéfice clinique de prolonger ou d’arrêter l’anticoagulation efficace. Cependant, le risque de saignement majeur (SM) après l’arrêt de l’anticoagulation après un 1er épisode de MVTE non provoquée n’est pas connu.L’objectif de cette revue systématique de la littérature était de déterminer le taux de SM et de saignement fatal (SF) dans la 1ère et la 2ème année après arrêt de l’anticoagulant.

Résultats : 19 études regroupant 7882 patients ont été incluses. Sur un total de 6 SF et 31 SM, le taux cumulé sur 2 ans était de 19,8 % (IC95% 9,7–32,4). Le taux de SM était de 0,45 % par patient-année (0,22–0,76) la 1ère année, de 0,40 % (0,18–0,91) la deuxième année, soit 0,85% (0,51–1,86) en cumulé sur 2 ans. Le taux de SF était de 0,15 % par patient-année (0,01–0,26) la 1ère année, de 0,16 % (0,00–0,37) la deuxième année, soit 0,31 % (0,11–0,63) en cumulé sur 2 ans.

Conclusion : cette revue systématique apporte des éléments de réflexion aux cliniciens afin d’informer au mieux les patients du pronostic après arrêt ou poursuite de l’anticoagulation en estimant le bénéfice net global de l’anticoagulation. Ceci afin de guider au mieux les choix thérapeutiques à long terme.

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LA MTEV ASSOCIEEA D’AUTRES PATHOLOGIES

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Thromboses veineuses cérébrales septiques chez l’enfant

P. Komvilaisak (Muang, Thaïlande)

La thrombose veineuse septique d’un sinus cérébral (TVC septique) chez l’enfant est rare, mais un diagnostic ou un traitement retardés peuvent avoir des conséquences dramatiques.

Cette étude rétrospective monocentrique a porté sur 10 enfants dont 6 garçons, d’âge médian 4 mois (11 jours à 14 ans et 9 mois). La TVC septique était accompagnée d’une fièvre (7), de convulsions (6), trouble de conscience (7), faiblesse (2), céphalée (1), ophtalmoplégie (1) précédent de 5 jours en médiane (1-18 j) le diagnostic.

L’infection associée à la TVC était une méningite (5), un abcès cérébral (3), un abcès épidural (2) une encéphalite (1), une pansinusite (1).

La TVC intéressait le sinus sagittal (7), le sinus transverse (2), le straight sinus (2), le sinus caverneux (1), le sinus sigmoïde (1) l’artère cérébrale moyenne droite (2).

La bactériologie retrouvait : Streptococcus groupe B (2), Escherichia coli (2), Staphylococcus sp.(2), Salmonella (1), Pseudomonas (1) et un virus Herpès HSV2 (1). Une anticoagulation efficace a été instaurée chez 7 des 10 enfants. Disparition complète de la TVC pour 3 enfants, séquelle pour 5 enfants, 2 sans suivi d’imagerie.

Complications : 1 décès sur sepsis, 1 décès de cause cardiaque, 6 retards de croissance, 4 épilepsies séquellaires.

Conclusions : l’anticoagulation efficace semble importante dans le traitement des TVC d’origine septique. Les complications au décours semblent en lien avec l’étiologie septique.

Logo du congrès : création de Mick HARDING (Ngarga Warendj Dancing Wombat), artiste autochtone.


Tendances et impact de la MTEV chez les patients atteints de cirrhose : analyse de la base de données nationale sur les patients hospitalisés (2003-2014).

I. Greenberg (Evanston, USA)

Les patients atteint de cirrhose présentent également des MTEV alors que la synthèse des facteurs de la coagulation est diminuée et le risque hémorragique augmenté . L’impact de la MTEV chez ces patients est mal connu.

Résultats : parmi les 1165369 patients avec une cirrhose selon la CIM-9 dans la base de données nationale américaine, 11049 patients avaient également une MVTE, soit 0,9%. Leurs données ont été comparées aux patients cirrhotiques sans MTEV. Les patients cirrhotiques avec MTEV étaient plus souvent des hommes (39 vs.37 %, p<0,001) et plus âgés (61,9 vs 58,4 ans, p<0,0001). Ils étaient plus à risque de décès au cours de l’hospitalisation, de saignement intracrânien ou de saignement rétropéritonéal. Ils présentaient également un séjour plus long, ainsi qu’un coût plus élevé.Une tendance à la hausse de la MTEV chez les patients hospitalisés entre 2003 et 2014 a été relevée, mais aussi une tendance à la baisse de la mortalité des patients cirrhotiques hospitalisés avec MTEV.

Conclusion : l’association d’une MVTE à une cirrhose augmente le risque de mortalité, de saignement intracrânien ou rétropéritonéal, et expose à un séjour plus long et plus coûteux.

Revue systématique et série de cas de patients atteints de SAPL et de syndrome myéloprolifératif

Z. Sayar (Londres, UK)

L’association d’un syndrome des antiphospholipides (SAPL) à un syndrome myéloprolifératif s’accompagne d’un risque thrombotique important.Parmi les 12 études identifiées, seulement 5 patients correspondaient aux critères diagnostics du SAPL, et 6 patients supplémentaires ont été identifiés dans le centre Londonien.

Résultats : l’âge médian de ces 11 patients (5 maladies de Vaquez, 6 thrombocytémies essentielles) était de 36 ans (13-71). L’événement thromboembolique initial

était veineux pour 3 patients, artériel pour 7 patients. Une patiente avait un SAPL obstétrical. Un lupus anticoagulant était présent chez 5/11 patients, des anticorps antiβ2GPI chez 6/11, des anticorps anticardiolipines chez 5/11.Une récidive thrombotique sous anticoagulant a été observée chez 3 des 6 patients du centre londonien, et un saignement chez 2 patients parmi les 11.

Conclusion : la coexistence d’un SAPL et d’un syndrome myéloprolifératif est décrite et pourrait être associée à un phénotype clinique plus grave.

Anticorps antiphospholipides et thrombose dans les syndromes myéloprolifératifs BCR-ABL négatifs

R. Dambrauskienβ (Kaunas, Lithuanie)

L’association d’anticorps antiphospholipides (aPL) ou d’un lupus anticoagulant (LA) à un syndrome myéloprolifératif (SMP) s’accompagne-t-il d’une augmentation du risque thrombotique ?Une étude rétrospective à partir des patients avec SMP BCR-ABL négatifs a été conduite à l’université des sciences de Kaunas (Lithuanie) et les antécédents de thrombose artérielle ou thrombose veineuse colligés.

Résultats : parmi les 108 patients inclus, 8,3% présentaient un LA, 16,7% des aPL (anticorps anticardiolipines ou antiβ2GPI ). Seuls 3 patients n’avaient ni LA ni aPL. Les aPL étaient plus fréquemment retrouvés dans les maladies de Vaquez (67%) que les thrombocytémies essentielles (28%) ou les myélofibroses primitives (6%). Les aPL ou LA étaient plus fréquemment retrouvés chez les patients avec SMP et thrombose artérielle (39 vs. 12 % ; p=0.001).

Conclusion : la présence de LA ou d’aPL augmenterait le risque thrombotique des SMP.


(2)

Du 30 novembre au 1er décembre à LYON

FLASH INFOS

forumdes régions

Comme chaque année le conseil qualité de la SFMV organise le “Forum des régions”,(week-end de formation des membres des ARMV qui le souhaitent, à diverses disciplines traitant de l’organisation d’action de FMC mais aussi de la fonction des membres des CA et bureaux de ces ARMV). Ce forum aura lieu le week-end du 31 novembre au 1er décembre à Lyon.

Plus amples informations seront transmises aux bureaux des ARMV ainsi qu’au Club des Jeunes Médecins Vasculaires (CJMV) puisque comme l’année dernière, la prise en charge de l’inscription de 5 de ses membres sera prise en charge directement par la SFMV à condition d’être inscrit dans une ARMV et avoir l’accord du Président

Le Conseil Qualité

JournéesJean-Paul

Chantereau


Contrôle echodoppler Haute Résolution d’une recanalisation veineuseSimon GESTIN, Clément HOFFMANN, Luc BRESSOLLETTE - Unité de médecine vasculaire , CHU La Cavale Blanche, BRESTAli BADRA - Service de chirurgie vasculaire , CHU La Cavale Blanche, BREST

Ref : 1- A. Gwozdz and Al. Early duplex surveillance following deep venous stenting for the treatment of post-thrombotic syndrome can predict patients at greatest risk for re-intervention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;56: e27-e31.

fr.medical.canon

Fig. 2 : Coupe longitudinaleMode CDI ne permettant pas d’évaluer un degré de sténose

intrastent

Fig. 3 : Coupe longitudinale Mode cSmi permettant d’écarter un degré de

sténose intrastent

Fig. 4 : Coupe transversale Mode cSmi montrant la perméabilité intrastent

Fig. 1 : Phlebo IRM montrant sténose veineuse longue

iliaque primitive et externe gauche

IntroductionIl s’agit de la prise en charge d’un syndrome post thrombotique chez une jeune femme de 25 ans qui a présenté une thrombose veineuse profonde ilio-fémorale du membre inférieur gauche sous contracep-tion par oestroprogestatifs en 03/2015 et traitée par AOD.Malgré le port de chaussettes de compression un syndrome post-thrombotique persiste (score de VILLALTA évalué à 14).Cliniquement la patiente présente une claudication veineuse avec épreuve au tapis de marche posi-tive.A l’échodoppler, on note une occlusion veine iliaque externe (5.3 mm) et primitive (4.2 mm) ; une collatéralité notamment via la veine obturatrice inférieure, dans une moindre mesure obturatrice supérieure et via veine honteuse externe (diamètre 5.9 mm) se drai-nant en controlatéral. En sous-in-guinal, une absence de syndrome obstructif ou d’incontinence veineuse profonde.

DiscussionLa phlebo IRM (fig.1), par ponc-tion de la veine pédieuse gauche, montre une sténose veineuse longue iliaque primitive et externe gauche. La veine fémo-rale commune gauche est de

calibre normal par rapport au coté controlatéral. Il existe une compression post-ostiale de la veine iliaque primitive gauche par l’artère iliaque primitive droite en faveur d’un syndrome de Cockett.En avril 2019 une angioplastie des veines iliaques primitive et externe ainsi que de la veine fémorale commune gauche associé à un stenting, a été réalisée par voie percutanée de la veine fémorale superficielle dans son tiers moyen.

Les suites post-opératoires sont simples. Un traitement antithrom-botique associant anticoagulant à dose curative et simple antipla-quettaire est introduit dès le soir de l’intervention. Le port de la compression par bas de classe 3 est maintenu. La sortie est organi-sée le lendemain et une consulta-tion avec contrôle échodoppler est prévue à J14.A J14, le score de VILLALTA est à 2 bas de compression non porté la veille) et la patiente ne présente plus de claudication veineuse. L’ob-servance thérapeutique est bonne. Il n’est pas rapporté d’épisode hémorragique.

Le contrôle échodoppler est satis-faisant avec une perméabilité normale du stent iliaque gauche.

En doppler, on note une modu-lation respiratoire correcte en fémoral commun. En mode SMI*, il n’est pas retrouvé de resténose intrastent (fig. 3 et 4).

Des réinterventions sont parfois nécessaires (10 à 15%) post trai-tement endovasculaire pour le syndrome post-thrombotique, notamment en cas de thrombose ou resténose intrastent.Ces complications surviennent le plus souvent la première année, et peuvent être très précoces. L’étude d’Adam Gwozdz (Ref 1) a montré que la survenue d’une sténose résiduelle évaluée entre 30 et 50% à 6 semaines du traitement endovasculaire est associée à un haut risque de ré-intervention, une sténose <30% étant associée à un faible risque de ré-intervention.

Il semble donc important de faire une évaluation précise et précoce du calibre résiduel intrastent. En échodoppler, le mode SMI est intéressant car il permet d’évaluer précisément le degré de sténose intrastent (fig. 3 et 4), alors qu’il est très difficile, voire impossible à apprécier en mode B ou en mode couleur (fig. 2) standard du fait d’un manque d’échogénicité intrastent.

LettredumédecinvasculaireSept2019.indd 1 15/07/2019 17:18:48

* La technologie Superb Micro-vasculaire Imaging (SMI) repousse les limites de l'analyse des flux en accédant aux flux micro-vasculaires de basse vitesse jusqu'à présent indétectable en échographie de diagnostic.


Agenda des Congrès

25-28 Septembre 2019, Strasbourg

- 18ème Congrès de la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV)

- Palais de la Musique et des Congrès

- Thème principal : L’Europe au cœur des vaisseaux

- Informations : Sophie Garafoli

- Téléphone : 06 08 49 89 04

- E-mails : [email protected]

- Site : http://congres.sfmv.fr

2-4 Octobre 2019, Glasgow, Royaume-Uni

- ECTH 2019 : European Congress on Thrombosis and Haemostasis

- Site : http://ecth2019.org/

4-5 Octobre 2019, Tunis, Tunisie

- 6ème Congrès de l’ATERA (Association Tunisienne d’Etude et de Recherche sur l’Athérosclérose)

- Site : http://www.atera1.org/

10-12 Octobre 2019, Ljubljana, Slovénie

- Congress of the European Society of Vascular Medicine (ESVM)

- Informations : CANKARJEV DOM - E-mail : [email protected]

- Site : www.2019-esvm-iua-cevf.si

7-9 Novembre 2019, Djerba, Tunisie

- Congrès de la Société Tunisienne de Médecine Vasculaire (STMV)

- https://fr-fr.facebook.com/SocieteTunisienneDeMedecineVasculaire/

5-7 Décembre 2019, Paris

- 78ème Journées de la Société Française de Phlébologie

- Informations : [email protected]

202023-25 Janvier 2020, Paris

- CACVS 2020 (Controversies and updates in Vascular Surgery)

- Informations : http://cacvs.org

18-20 Mars 2020, Paris, Maison de la Chimie

- 54ème Congrès du Collège Français de Pathologie Vasculaire (CFPV)

- Site : http://www.cfpv.fr/

16-19 Septembre 2020, Bordeaux

- 19ème Congrès de la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV)

- Palais des Congrès

- Thème principal : Des plaies, des vaisseaux, … d’une berge à l’autre

www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019 La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019 - 21

Rosidal® K est indiqué après sclérothérapie ou chirurgie des varices, oedèmes (veineux, lymphatiques, post-traumatiques et post-opératoires), ulcères veineux de jambe (avec IPS supérieur à 0.8 ; avec IPS compris entre 0.6 et 0.8 uniquement sous surveillance médicale), thrombose veineuse, lymphoedème. Lire attentivement la notice. Dispositif médical de classe I. Fabriqué par Lohmann & Rauscher International GmbH. Co KG. Prise en charge assurée dans le cadre d’un traitement de l’ulcère d’origine veineuse ou à composante veineuse prédominante (stade C6 de l’insuffisance veineuse chronique) avec un indice de pression systolique supérieur à 0,8. Codes LPP : 1346574, 1314746, 1359714, 1312598, 1352741, 1328518, 1387030. Rosidal® sys est un assemblage de dispositifs médicaux, assembleur Lohmann & Rauscher International GmbH Co KG indiqué pour les ban-dages de compression employés dans le traitement des ulcères veineux. Lire attentivement la notice. Pris en charge par l’Assurance Maladie pour le traitement de l’ulcère d’origine veineuse ou à composante veineuse prédominante (stade C6 de l’insuffisance veineuse chronique) avec un indice de pression systolique supérieur à 0,8. Code LPP : 1338557. Le kit comprend Rosidal K, Rosidal soft, tg, Porofix, Mollelast haft né-cessaires à la réalisation du bandage. Dispositifs médicaux de classe I. Ces dispositifs sont fabriqués par Lohmann & Rauscher International GmbH. Co KG.1) Compression veineuse pour la prise en charge des ulcères de jambes : comparaison de la rigidité de plusieurs bandages, International An-giology, Jean-Patrick Benigni et al., 2017, * à allongement court en FranceLaboratoires Lohmann & Rauscher SAS – ZA de Choisy – F-88200 Remiremont RCS Epinal B – RCS Epinal B 380 236 091 - AR-201906-007

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P.22LA CAPILLAROSCOPIE EN PRATIQUEJ. Constans, C. Boulon

FormationMédicale ContinueNUMÉRO 48


La capillaroscopie péri-unguéale consiste à observer au microscope binoculaire les capillaires de la peau au bord de l’ongle, où les anses capillaires deviennent parallèles au plan de la peau alors qu’elles sont perpendiculaires sur les autres sites (fig.1). Le bord de l’ongle nous offre ainsi une véritable fenêtre sur la microcirculation, en nous permettant d’observer localement des anomalies reflétant des maladies générales qui touchent la microcirculation. La capillaroscopie est apparue dès le début du vingtième siècle mais a connu un développement important avec Merlen dans les années 70 (1) puis avec Maricq dans les années 80, qui a mis en évidence l’intérêt majeur

Figure 1 : vue en coupe de la vascularisation cutanée.

Figure 1 : vue en coupe de la vascularisation cutanée.

de cette exploration, à savoir détecter précocement le modèle de maladie microcirculatoire systémique qu’est la sclérodermie systémique (2). Depuis 2013 la définition EULAR-ACR de sclérodermie systémique intègre les données de la capillaroscopie (3) (tableau I). Un patient atteint de phénomène de Raynaud exempt de sclérodactylie, mais qui possède un paysage sclérodermique à la capillaroscopie, est considéré comme atteint de sclérodermie systémique d’après la définition de LeRoy et Medsger (4) (tableau II). Il ne répond par contre pas complètement à la définition EULAR-ACR mais au terme VEDOSS (very early diagnosis of systemic sclerosis) (5).

La capillaroscopieen pratiqueJoel CONSTANS* ([email protected]), Carine BOULON*


Figure 2a : capillaroscope analogique traditionnel.

QUEL MATERIEL UTILISER ?

Pour réaliser une capillaroscopie, il faut un microscope binoculaire avec épi-illumination par une lumière froide. Dans le passé, des microscopes binoculaires analogiques étaient utilisés (fig.2a), permettant de conserver un document photographique pour certains, munis d’une bague autorisant l’ajout d’un appareil photographique. Aujourd’hui les dispositifs utilisés sont des capillaroscopes numériques (fig.2b), associant un capteur optique avec illumination par une lumière froide, au mieux fixé sur un support rigide (fig.2b), reliés à un ordinateur permettant de conserver facilement des documents photographiques mais aussi, après calibrage à l’aide d’une mire, de réaliser des mesures :

densité capillaire, diamètre des anses. Les différences entre capillaroscopes concernent la fixation ou non sur un support, l’intérêt étant de diminuer l’impact possible de tremblements, et aussi le grossissement, certains capillaroscopes permettant l’exploration d’un large champ (grossissement x50 à x100), d’autres au contraire ne permettant que l’exploration d’une petite partie du champ (x200 à x400). L’intérêt du champ étroit est de mieux analyser les anomalies élémentaires, par contre le champ large permet de mieux analyser l’architecture capillaire, la présence d’œdème ou de façon plus générale de mieux intégrer l’ensemble d’un paysage capillaroscopique (6).


Peut-on faire une capillaroscopie sans capillaroscope ?

Cette question peut paraitre de prime abord saugrenue mais elle traduit une réalité. Un capillaroscope numérique est un appareil coûteux (plusieurs milliers d’euros) alors que la CCAM attribue à la capillaroscopie une très faible rémunération, si bien que nombre de praticiens cherchent à s’équiper avec un matériel moins coûteux comme certains capteurs optiques branchés sur le port USB d’un ordinateur. Une autre démarche chez les dermatologues est d’utiliser un dermatoscope, permettant un grossissement susceptible de mettre en évidence certaines anomalies. Le problème est que la qualité des informations recueillies est inférieure à celle obtenue avec un capillaroscope et qu’il n’existe pas de validation de ces dispositifs. La constatation de divergences importantes entre ces explorations peut conduire à rejeter l’utilisation de ces appareils mais il est possible de leur imaginer une place, permettant de sélectionner des patients avec paysage paraissant anormal et qui doivent par la suite bénéficier d’une capillaroscopie dans les règles de l’art. Cette stratégie permettrait de ne pas réaliser de capillaroscopie à des patients avec paysage manifestement normal. Pour cela il faudrait démontrer la valeur prédictive négative de ces techniques, ce qui est en cours d’étude avec le dermatoscope (projet du Dr Patricia Senet) et qui devrait être prochainement étudié avec certains capteurs USB (projet du groupe microcirculation de la SFMV).

CONDUITE PRATIQUE DE L’EXAMEN

Comme pour tout examen de la microcirculation, il faut travailler dans le calme, dans une pièce tempérée, en évitant une exposition préalable au froid. Le sujet est assis à côté de l’examinateur, la main à plat. Certains capillaroscopes facilitent le déplacement du plateau pour un accès plus facile aux doigts. Une goutte d’huile est placée au bord de l’ongle pour faciliter la visualisation. L’examinateur observe successivement les 4 derniers doigts de chaque main, à l’exclusion du pouce dont l’orientation ne permet pas une visualisation confortable. Pour chacun des doigts, il note les anomalies dites élémentaires puis synthétise le paysage observé à la fin de son compte rendu. La capillaroscopie doit être précédée d’un interrogatoire et d’un examen clinique soigneux précisant la nature de l’acrosyndrome, ses circonstances de déclenchement, la profession, les prises médicamenteuses, les signes fonctionnels et physiques. La capillaroscopie doit s’intégrer dans une démarche globale qui, dans le cadre du diagnostic étiologique d’un phénomène de Raynaud, doit associer capillaroscopie et dosage des anticorps anti-noyau (7).

Figure 2b : capillaroscope numérique.


CONDITIONS A OBSERVER ET LIMITES

La capillaroscopie doit être réalisée avec un dispositif spécifique par un observateur formé. Le médecin vasculaire dispose d’une formation spécifique le rendant particulièrement apte à cette exploration. Sa culture vasculaire lui permet d’intégrer la capillaroscopie au sein des autres méthodes d’exploration de la microcirculation : manœuvre d’Allen, pressions digitales, échographie-Doppler avec sondes haute fréquence, imagerie laser speckle….

Comme tout examen microcirculatoire, la capillaroscopie doit être pratiquée en conditions calmes et tempérées, faute de quoi un vasospasme peut rendre l’examen impossible.

Une goutte d’huile est placée au bord de l’ongle avant l’examen de chaque doigt. En cas de quantité insuffisante d’huile une sensation de voile est perçue sur l’image et les capillaires sont difficilement visibles (fig.3). L’orientation du dispositif lumineux doit être adaptée.

Figure 3 : capillaroscopie sans huile (3a).

Figure 3 : capillaroscopie du même doigt avec huile (3b).


Figure 4b : capillaroscopie du même doigt en large champ. On remarque un mégacapillaire en périphérie de l’image large champ non visualisé au fort grossissement.

Figure 4a : capillaroscopie avec fort grossissement.


Figure 5 : capillaroscopie impossible en raison de la pigmentation cutanée.

Selon le grossissement utilisé, il peut être utile de zoomer pour préciser certaines anomalies morphologiques ou mesurer le diamètre d’une anse capillaire. Il est utile ici de rappeler l’intérêt de grossissements moyens (x50 à x100) pour apprécier l’organisation architecturale globale et détecter des anomalies très localisées (fig.4).

Des limites peuvent gêner la réalisation de l’examen. Il s’agit tout d’abord de la pigmentation cutanée qui diminue fréquemment la visibilité des anses capillaires et peut parfois rendre la capillaroscopie impossible (fig.5).


La visualisation des anses capillaires peut aussi être rendue impossible par l’épaississement cutané (travailleur manuel), la rétraction digitale chez certains patients atteints de sclérodermie systémique évoluée, le traumatisme des doigts. L’utilisation d’un vernis à ongles ne pose pas forcément de problèmes insolubles, par contre l’abrasion agressive du vernis la veille de l’examen peut rendre celui-ci impossible en

Il a été rapporté que les résultats de la capillaroscopie peuvent varier en fonction de l’heure de la journée (8)et certains proposent dans certains cas (acrocyanose, anomalies non spécifiques) de refaire l’exploration en conditions chaudes lorsqu’elle est initialement réalisée en hiver.

Parmi les impératifs à respecter, la mise au point doit bien évidemment être soigneuse, notamment pour identifier un œdème. Lorsque la mise au point est optimisée au centre de l’image, la périphérie présente souvent un aspect plus flou qui est normal.

ANOMALIES ELEMENTAIRES

La notion d’anomalies élémentaires est utilisée depuis de nombreuses années mais les travaux récents du groupe SCLEROCAP (groupe microcirculation de la SFMV-société de microcirculation) ont abouti à la nécessiter de proposer des définitions précises pour améliorer la reproductibilité inter-observateurs de la description de ces anomalies (9) (tableau III).

raison de l’œdème traumatique. Chez un travailleur manuel, outre la difficulté de réalisation de l’examen, certaines anomalies peuvent directement résulter des traumatismes digitaux répétés, comme des hémorragies. L’application de vernis ne pose pas forcément de problème mais l’abrasion de celui-ci la veille de l’examen en pose (fig.6).

Architecture

Au lit de l’ongle, les anses capillaires ont une organisation régulière, « en palissade ». Elles sont orientées parallèlement, sans rupture de continuité (fig.7). Lorsque certaines anses capillaires ont une direction non parallèle aux autres, on parle de désorganisation modérée. Lorsque cette désorganisation devient majeure, il peut ne plus exister d’organisation en palissade mais une impression globale d’anarchie (fig.8). L’impression d’organisation régulière peut aussi être perturbée par des zones avasculaires d’où les capillaires ont complètement disparu.

Figure 6 : capillaires parfaitement visibles malgré l’application de vernis.


Figure 7 : organisation normale, « en palissades », de l’architecture capillaire.

Figure 8 : disposition « anarchique » des capillaires : désorganisation architecturale.


Densité

La densité capillaire linéaire habituelle est de 9 à 12/mm. On parle de raréfaction capillaire en cas de densité ≤ 7/mm. Il faut noter que la capillaroscopie mesure la densité de capillaires fonctionnels et non pas le nombre total de capillaires. La mesure de densité s’effectue à l’aide d’une mire placée à la base de la première rangée (fig.9). Les mesures ne doivent pas être réalisées en haut de la première rangée car elles pourraient donner une diminution de densité liée au fait que certaines anses n’arrivent pas au même niveau que les autres.

Au-delà de la mesure de densité globale sur le doigt, il faut rechercher des zones de raréfaction. Lorsque la densité capillaire est inférieure ou égale à 2/mm sur une zone d’au moins 1mm, on parle de zone avasculaire (« plage déserte ») (fig.10). Lorsqu’un chiffre de densité est donné pour un doigt, il y a débat sur le résultat qui doit être rendu : densité au centre du lit unguéal ou plus forte densité mesurée sur une zone de 1mm. Ces deux méthodes semblent proches pour l’agrément inter et intra-observateur (9).

Figure 9 : mesure de densité : positionnement de la mire en bas de la première rangée de capillaires.


Figure 11 : œdème diffus. Noter l’aspect de flou visuel.

Figure 10 : zone avasculaire (plage déserte).

Œdème

L’œdème est caractérisé par une impression de flou qui persiste malgré la mise au point. Il peut être limité au sommet de quelques anses ou concerner l’ensemble des

anses capillaires, donnant l’impression d’une absence globale de mise au point (fig.11). La teinte de fond, parfois décrite comme pâle ou cyanique, n’a pas de valeur diagnostique.


Hémorragies

L’hémorragie est une extravasation d’hématies, le plus souvent dans le prolongement du sommet d’un capillaire. Sa teinte est initialement rouge puis passe par les teintes de la biligénie. Elle peut être unique mais les hémorragies peuvent être nombreuses, donnant un aspect en « volutes de fumée » ou en « piles

Morphologie

Les anses capillaires ont habituellement une morphologie régulière, la branche veinulaire a un calibre légèrement supérieur à celui de la branche artériolaire. Le diamètre de chacune des branches est compris entre 6 et 12 µ. Des dystrophies sont fréquemment constatées sans caractère pathologique, elles représentent normalement moins de 15% des anses. Elles peuvent avoir une forme de boucle, de créneau, de caducée. La valeur informative de ces dystrophies, dites mineures, est très faible même si elles sont nombreuses. Il peut exister un allongement et une dilatation modérée des anses capillaires, en particulier dans l’acrocyanose. Dans ce cas, le diamètre des branches est toujours inférieur à 50 µ.

Les dystrophies majeures ont par contre une haute valeur diagnostique. Il s’agit surtout des méga-capillaires, dilatation importante des anses capillaires avec au moins l’une des branches mesurant 50µ, ou, lorsqu’il n’existe pas d’espace entre les branches, un diamètre global des 2 anses >100µ (fig.13). Les deux branches du méga-capillaire sont souvent de diamètre identique, des irrégularités peuvent donner un aspect anévrismal au méga-capillaire. Lorsqu’au moins 2 méga-capillaires

d’assiettes » attestant du saignement d’un capillaire (fig.12). Elles peuvent alors témoigner d’un processus pathologique mais peuvent aussi se voir au cours d’acrosyndromes primaires. Isolées, elles n’ont pas de valeur d’orientation. Les hémorragies peuvent aussi être traumatiques, en particulier chez un travailleur manuel. Elles sont alors souvent disposées en flaques.

sont observés sur deux doigts différents, il s’agit toujours d’une anomalie significative, observée dans un paysage dit « sclérodermique ». Outre les méga-capillaires, sont considérées comme des dystrophies majeures les capillaires ramifiés, qui peuvent se voir en l’absence de pathologie lorsqu’ils sont isolés. Au cours des sclérodermies systémiques, les capillaires ramifiés (fig.14) peuvent être nombreux et se grouper sous la forme de « buissons ». Les capillaires thrombosés sont aussi classés dans les dystrophies majeures. Il s’agit d’anses capillaires fantomatiques, sans circulation d’érythrocytes, de teinte cyanique initialement, et fréquemment prolongés par une hémorragie.

Figure 12 : hémorragies en piles d’assiettes ou en volutes de fumée correspondant au saignement de capillaires.


Figure 13 : méga-capillaire.

Figure 14 : capillaire ramifié.


Les dystrophies capillaires ont fait l’objet d’une classification par le Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire en 2012 (fig.15).

Figure 15 : classification CEMV des dystrophies capillaires.


SYNTHESE : PAYSAGE CAPILLAROSCOPIQUE

Au terme de l’analyse attentive de ces différents aspects sur l’ensemble des doigts, une impression générale va se dégager pour définir le paysage capillaroscopique

étudié. Ainsi, ce paysage est classé en :

Paysage normal (fig.16) : anses fines, régulièrement dispo- sées, avec une densité normale, sans zone avasculaire et sans anomalie morphologique ;

Anomalies non spécifiques (fig.17) : anomalies non majeures : dystrophies nombreuses, hémorragies isolées, mais pas de dystrophie majeure ;

Paysage sclérodermique (fig.18) : méga-capillaires, hémorragies en volutes de fumée, désorganisation architecturale, plages avasculaires, capillaires ramifiés. Ce paysage peut être observé en cas de sclérodermie systémique ou de pathologie proche (syndrome de Sharp, dermatomyosite).

Figure 16 : paysage capillaroscopique normal.


Figure 17 : anomalies mineures non spécifiques : dystrophies mineures, hémorragie.

Figure 18 : paysage sclérodermique : mégacapillaires, raréfaction diffuse, désorganisation architecturale modérée.


Un compte rendu standardisé doit être utilisé, un exemple en est donné dans le tableau II. Des documents photographiques doivent être conservés pour l’ensemble des anomalies mentionnées, ils permettent de suivre l’évolution des anomalies et de comparer des examens discordants. La généralisation des capillaroscopes numériques reliés à un ordinateur permet de conserver facilement les documents, de les relire et de refaire des mesures a posteriori.

APPLICATIONS CLINIQUES

Diagnostic de sclérodermie systémique

Il s’agit de la seule application de la capillaroscopie clairement validée à ce jour et sa place est irremplaçable dans le diagnostic étiologique d’un phénomène de Raynaud débutant. Plus de 9 sclérodermies systémiques sur 10 débutent par le phénomène de Raynaud, souvent avant qu’une sclérodactylie puisse être détectée (tableaux VI et VII) (10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20). C’est l’association de la capillaroscopie et des anticorps anti-noyau qui permet d’avoir le plus de chances de diagnostiquer ou de prédire une sclérodermie systémique. Cette attitude a fait l’objet de recommandations (7,21). Le diagnostic de sclérodermie systémique nécessite en capillaroscopie d’observer un paysage clairement sclérodermique, c’est-à-dire comprenant des mégacapillaires plus ou moins nombreux (au moins 2 sur 2 doigts différents), associés plus ou moins à une raréfaction diffuse, à des zones avasculaires, à une désorganisation architecturale, à un œdème, des hémorragies, des capillaires ramifiés. Il est possible d’observer chez un patient atteint de phénomène de Raynaud des anomalies réelles mais aspécifiques qui ne doivent pas amener à poser le diagnostic de paysage sclérodermique mais qui doivent permettre de considérer le phénomène de Raynaud comme suspect et de mettre en place une surveillance annuelle par capillaroscopie et dosage des anticorps anti-noyau.

Diagnostic d’autres pathologies

La sclérodermie systémique occupe une place à part au sein des maladies auto-immunes systémiques, d’une part parce que le phénomène de Raynaud en est le plus souvent le premier symptôme, d’autre part parce que des anomalies microcirculatoires spécifiques y sont observées. En réalité une partie des patients atteints de dermatomyosite et de syndrome de Sharp présentent des anomalies capillaires similaires et le tableau clinique et immunologique permet de les distinguer. En ce qui concerne les autres connectivites (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux aigu disséminé, syndrome de Gougerot-Sjögren), le phénomène de Raynaud n’est pas la règle et ne précède pas les autres symptômes de la pathologie. Diverses anomalies ont été parfois décrites dans ces cadres en capillaroscopie mais elles sont aspécifiques et il n’existe aucun paysage permettant à la capillaroscopie d’apporter des

arguments sur telle ou telle de ces connectivites. La capillaroscopie péri-unguéale n’a donc pas d’intérêt dans ces pathologies.

Certains états cliniques sont fréquemment associés au phénomène de Raynaud et sont associés parfois à des anomalies, là aussi aspécifiques. C’est le cas notamment de l’acrocyanose, acrosyndrome permanent presque toujours bénin, au cours de laquelle il est possible d’observer en capillaroscopie des capillaires allongés, contournés, parfois dilatés (<50µ), et qui peuvent amener des doutes sur leur interprétation. Il ne faut pas hésiter à refaire l’exploration en conditions chaudes et l’évolution comme le contexte (antécédents familiaux, perte de poids) permettent d’écarter un doute sur une sclérodermie systémique débutante.

PRONOSTIC DES SCLERODERMIES SYSTEMIQUES

Le profil capillaroscopique des sclérodermiques associe globalement deux types d’anomalies : une angiogénèse excessive (méga-capillaires, capillaires ramifiés) et une destruction des capillaires qui se raréfient, avec l’apparition de zones avasculaires et d’une désorganisation. Ces deux types d’anomalies peuvent coexister chez un même patient mais il est souvent constaté la prédominance soit de la destruction capillaire, soit des méga-capillaires. Il a été proposé que le paysage capillaire sclérodermique évolue au cours du temps de l’angiogénèse vers la destruction11. Cependant certains patients semblent présenter précocement un paysage capillaroscopique essentiellement fait de destruction capillaire, ce qui pose la question de la relation de ce type de paysage avec un profil évolutif différent de la sclérodermie systémique, la progression de la raréfaction semblant corrélée au risque de progression de la maladie, notamment sur le plan pulmonaire (Allanore).

Classification de Maricq

Partant de cette constatation, Maricq a proposé une classification des paysages capillaroscopiques sclérodermiques en deux stades (22) :

- Lent : mégacapillaires, pas ou peu de zones avascu-laires (fig.19) ;

- Actif : pas ou peu de méga-capillaires, zones avas-culaires modérées à extensives (fig.20).

Cette classification a ensuite été comparée au statut clinique des patients, et il a été montré que le type actif était plus représenté en cas d’atteinte viscérale, d’hypertension artérielle pulmonaire ou de crise rénale (23,24).


Figure 19 : type lent de Maricq.

Figure 20 : type actif de Maricq.


Figure 21 : type précoce de Cutolo.

Classification de Cutolo

Plus récemment, l’équipe de Cutolo a proposé une classification assez proche mais en 3 stades au lieu de 2 (25) :

- Précoce : rares méga-capillaires, rares hémorragies, pas de raréfaction ou de désorganisation évidente (fig.21) ;

- Actif : méga-capillaires et hémorragies fréquents, raréfaction modérée avec quelques zones avasculaires, désorganisation modérée, pas ou peu de capillaires ramifiés (fig.22) ;

- Tardif : pas d’hémorragie, pas ou peu de méga-capillaires, raréfaction sévère avec larges zones avasculaires, capillaires ramifiés « en buissons » fréquents (fig.23).


Figure 22 : type actif de Cutolo.

Figure 23 : type tardif de Cutolo.


Le type tardif de Cutolo a été associé à un âge plus avancé, une durée plus importante, une plus grande fréquence des complications cardiaques, pulmonaires et rénales (20,26,27).

Il faut noter que la validation de ces classifications pour le pronostic des sclérodermies systémiques a été faite uniquement sur des études rétrospectives et une étude prospective de faible ampleur (23,24,25,26,27). Plus récemment, Avouac a montré que « l’aggravation capillaroscopique » était associé à la progression de la sclérodermie (28). L’intérêt potentiel de ces classifications est grand car il pourrait permettre d’identifier précocement des patients à risque élevé de progression et peut-être de guider l’introduction de thérapeutiques. L’étude prospective française SCLEROCAP est actuellement en cours pour tenter de répondre à cette question. Les données de SCLEROCAP à l’inclusion sont encourageantes, la partie transversale de l’étude montrant une maladie plus grave chez les patients au stade actif de Maricq et au stade tardif de Cutolo (29). Ce travail montre également un recoupement important entre les deux classifications (29).

REPRODUCTIBILITE DE LA CAPILLAROSCOPIE PERI-UNGUEALE

Reproductibilité des anomalies élémentaires

Les données sur la reproductibilité de la capillaroscopie sont peu nombreuses et assez récentes. Le diagnostic et la quantification des méga-capillaires et des hémorragies et la mesure de densité capillaire ont un bon agrément inter et intra-observateurs (9), alors que le diagnostic de dystrophies semble non reproductible (9). Le diagnostic de zone avasculaire ou de désorganisation architecturale semble peu reproductible également. La reproductibilité semblait mauvaise pour le diagnostic d’anomalie morphologique par des novices, suggérant la nécessité d’une vraie formation à la capillaroscopie (30).

Reproductibilité du paysage sclérodermique

L’agrément inter-observateur est bon pour le diagnostic de paysage sclérodermique dans deux études récentes, avec un agrément de plus de 90% entre les observateurs, et un coefficient kappa de 0,60 dans une étude avec un capillaroscope à fort grossissement (x200-300) et de 0,86 parmi 11 observateurs qui utilisaient la capillaroscopie à large champ (grossissement x50-x100) (31,32,33).

Reproductibilité des classifications de Maricq et Cutolo

La reproductibilité entre observateurs est un élément majeur à prendre en compte si l’on veut utiliser les classifications pronostiques à l’avenir pour prendre des décisions thérapeutiques. Cette reproductibilité semble modérée dans deux études récentes (kappa de l’ordre de 0,5) (33,34), mais elle est améliorée par la tenue de réunions de consensus entre observateurs, avec un

coefficient kappa qui passe de 0,50 à près de 0,70, ce qui suggère la possibilité d’améliorer la reproductibilité par l’éducation (9).

CONCLUSION

La capillaroscopie au lit de l’ongle apporte des éléments irremplaçables pour l’étude de la microcirculation et plus particulièrement pour le diagnostic précoce de sclérodermie systémique chez un patient qui souffre de phénomène de Raynaud. Dans cette indication et entre des mains formées disposant d’un vrai capillaroscope, cet examen est reproductible. Il occupe une place reconnue dans la stratégie, si bien qu’il est classant dans la classification EULAR/ACR des sclérodermies systémiques. D’autres applications telles que la prédiction du risque de complication sévère chez les sclérodermiques, la capillaroscopie pourrait être utile mais sa place mérite d’être précisée, ce qui est l’objet de l’étude SFMV/SFM SCLEROCAP dont les résultats définitifs devraient être disponibles dans l’année. En revanche, il ne faut pas utiliser la capillaroscopie pour le diagnostic d’autres affections pour lesquelles elle n’a guère de spécificité. Des progrès pourraient venir demain de l’automatisation de certaines tâches (mesure de densité, détection des dystrophies…) que pourraient emmener les progrès de l’informatique et de l’intelligence artificielle. Dès aujourd’hui il est clair qu’une plus grande standardisation des définitions et de la méthodologie améliore la performance de la capillaroscopie.

Pour en savoir plus :

Atlas de capillaroscopie (CEMV, SFMV, SFM et CFPV ed., Elsevier, Paris, 2013)

Capillaroscopie clinique (C. Boulon et al, EMC, Elsevier, Paris, 2018)

*Service de médecine vasculaire, Hôpital St André, 1 rue Jean Burguet, 33075 Bordeaux et Université de Bordeaux, 146 rue Léo Saignat, 33076 Bordeaux.


TABLEAU I : DÉFINITION EULAR/ACR 2013 DES SCLÉRODERMIES SYSTÉMIQUES (TIRÉ DE RÉF. (3)).


TABLEAU III : DÉFINITION SCLEROCAP DES ANOMALIES ÉLÉMENTAIRES EN CAPILLAROSCOPIE.

TABLEAU II : DÉFINITION DE LEROY ET MEDSGER DES SCLÉRODERMIES SYSTÉMIQUES.

1. SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE LIMITÉE = ISS

- Raynaud documenté et capillaroscopie sclérodermique- ou Raynaud documenté et anticorps de type sclérodermique >1/100ème- Si Raynaud non documenté : capillaroscopie et anticorps >1/100ème

2. SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE CUTANÉE LIMITÉE = IcSS lSS + sclérose cutanée atteignant les mains, ou les avant-bras ou le visage mais respectant les bras, les cuisses et le tronc

3. SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE CUTANÉE DIFFUSE = dcSS

Si sclérose cutanée touchant les bras, ou le tronc ou les cuisses

DÉSORGANISATION ARCHITECTURALE

(Appréciée sur les 2 premières rangées) : perte de parallélisme de l’axe des anses, • Modérée : perte de parallélisme de quelques capillaires.• Importante : défaut de parallélisme global, générant une impression d’anarchie (hors plage avasculaire).

RARÉFACTION

Densité capillaire linéaire maximale sur la 1° rangée ≤ 7/mm, mesure à la base de la 1°rangée.

ZONE AVASCULAIRE

Plage ≥ 1mm avec densité < 3/mm sur la 1° rangée.

MÉGA-CAPILLAIRE

Capillaire dont les 2 branches sont dilatées, et dont au moins 1 anse a un diamètre > 50µ ou les 2 anses > 100µ. Un capillaire ramifié dont au moins une branche ≥ 50µ est un méga-capillaire.

CAPILLAIRE RAMIFIÉ

Anse capillaire comportant des ramifications. Au maximum il s’agit de « buissons capillaires ». A bien différencier des tortuosités et des candélabres par branchement sur des veinules.

MICRO-HÉMORRAGIE

Flaque rouge ou bistre migrant vers le bord de l’ongle. 1 pile d’assiettes = 1 hémorragie. 1 flaque isolée ayant migré est comptabilisée.

ŒDÈME

Flou global.


TABLEAU IV : COMPTE RENDU STANDARDISÉ DE CAPILLAROSCOPIE PROPOSÉ PAR LE COLLÈGE DES ENSEIGNANTS DE MÉDECINE VASCULAIRE.

DATE ET HEURE DE L’EXAMEN :

NOM DE L’OPÉRATEUR :

APPAREILLAGE UTILISÉ :

NOM :

PRÉNOM :

AGE :

SEXE :

PROFESSION :

TABAC :

AUTRES TOXIQUES :

MÉDICAMENTS :

POIDS : TAILLE : IMC :

FACTEURS LIMITANT L’EXAMEN :

MOTIF DE LA CAPILLAROSCOPIE :

ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX DE PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD :

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS, COMORBIDITÉS, SYMPTÔMES ASSOCIÉS :

TYPE D’ACROSYNDROME :

DATE DE DÉBUT :

UNI OU BILATÉRALITÉ :

TOPOGRAPHIE :


NOMBRE DE CAPILLAIRES / MM :

MORPHOLOGIE DES CAPILLAIRES :

NORMALE :

DYSTROPHIES >15 % :

CAPILLAIRES RAMIFIÉS :

CAPILLAIRES DILATÉS :

MÉGACAPILLAIRES :

HÉMORRAGIES :

PLAGES AVASCULAIRES :

DÉSORGANISATION ARCHITECTURALE :

COULEUR DU FOND :

ŒDÈME : DIFFUS : PAPILLAIRE :

PRESSION SYSTOLIQUE DIGITALE : PRESSION SYSTOLIQUE HUMÉRALE :

SYNTHÈSE :

CAPILLAROSCOPIE NORMALE :

DYSTROPHIES ASPÉCIFIQUES :

PAYSAGE SCLÉRODERMIQUE : TYPE LENT TYPE ACTIF

CONCLUSION :


TABLEAU V : GRILLE D’INTERPRÉTATION DE CAPILLAROSCOPIE (GROUPE SCLEROCAP).

TABLEAU VI : PRÉVALENCE DU PAYSAGE SCLÉRODERMIQUE DANS LES SCLÉRODERMIES SYSTÉMIQUES (d’après Atlas de capillaroscopie, CEMV, SFMV, CFPV, SFM Ed, Elsevier, Paris, 2013).

PRÉVALENCE DU PAYSAGE SCLÉRODERMIQUE DANS LES SCLÉRODERMIES SYSTÉMIQUES

Maricq 1980

N= 173

Vayssairat 1981

N=74

Granier 1986

N= 30

Blockmans 1996

N= 42

Ohtsuka 1994

N=55

Cutolo 2004

N= 241

82%

94%

93%

73-100%

90%

99%


TABLEAU VII : RISQUE DE CONNECTIVITE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD (d’après Atlas de capillaroscopie, CEMV, SFMV, CFPV, SFM Ed, Elsevier, Paris, 2013).

SÉRIE

Priollet 1987

Lugen 1995

Spencer1998(méta-analyse)

Koenig 2008

Meli 2006

PHÉNOMÈNESDE RAYNAUD

240

639

784

1024

PHÉNOMÈNES DE RAYNAUDSUSPECTS

26(signes cliniques anormaux ou immunologie positive)

64(signes cliniques anormaux ouimmunologie positive)

262(signes cliniques anormaux ou immunologie positive)

168(capillaroscopie ou immunologie positive)

133 (capillaroscopie positive isolée)

SUIVI

6 ans

8 ans

4 ans

15 ans

6,5 ans

CONNECTIVITE CONFIRMÉE LORS DU SUIVI

50%

50%

30%

50%

82%

RÉFÉRENCES

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29. Boulon C, Aiouaz S, Blaise S, Mangin M, Decamps-Le Chevoir J, Senet P, Lazareth I, Baudot N, Tribout L, Imbert B, Lapebie F-X, Lacroix P, Truchetet M-E, Seneschal J, Solanilla A, Skopinski S, Lazaro E, Quéré I, Pistorius M-A, Le Hello C, Perez P, Carpentier P, Constans J. Correlation between capillaroscopic classifications and severity in systemic sclerosis: results from SCLEROCAP study at inclusion.Clin Exp Rheumatol 2019 May 30

30. Smith V, Beeckman S, Herrick AL, Decuman S, Deschepper E, De Keyser F, Distler O, Foeldvari I, Ingegnoli F, Müller-Ladner U, Riccieri V, Riemekasten G, Sulli A, Voskuyl A, Cutolo M, EULAR study group on microcirculation. An EULAR study group pilot study on reliability of simple capillaroscopic definitions to describe capillary morphology in rheumatic diseases. Rheumatol Oxf Engl 2016; 55: 883–90.

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32. Boulon C, Blaise S, Lazareth I, Le Hello C, Pistorius M-A, Imbert B, Mangin M, Sintes P, Senet P, Decamps-Le Chevoir J, Tribout L, Carpentier P, Constans J. Reproducibility of the scleroderma pattern assessed by wide-field capillaroscopy in subjects suffering from Raynaud’s phenomenon.Rheumatol Oxf Engl 2017; 56: 1780–3.

33. Smith V, Pizzorni C, De Keyser F, Decuman S, Van Praet JT, Deschepper E, Sulli A, Cutolo M. Reliability of the qualitative and semiquantitative nailfold videocapillaroscopy assessment in a systemic sclerosis cohort: a two-centre study. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1092–6.

34. Boulon C, Devos S, Mangin M, Decamps-Le Chevoir J, Senet P, Lazareth I, Baudot N, Tribout L, Imbert B, Blaise S, Sintes P, Lapebie F-X, Lacroix P, Truchetet M-E, Seneschal J, Solanilla A, Skopinski S, Lazaro E, Quéré I, Pistorius M-A, Le Hello C, Perez P, Carpentier P, Constans J. Reproducibility of capillaroscopic classifications of systemic sclerosis: results from the SCLEROCAP study.Rheumatol Oxf Engl 2017; 56: 1713–20.


Question 1

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES, QUELLE(S) PATHOLOGIE(S) PEUVENT ÊTRE DÉTECTÉES PAR LA CAPILLAROSCOPIE CHEZ UN PATIENT ATTEINT DE PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD ?

A. Maladie de Leo BuergerB. Lupus érythémateux aigu disséminéC. Polyarthrite rhumatoïdeD. Sclérodermie systémiqueE. Sclérodermie localisée (morphée)

Question 2

PARMI LES ANOMALIES SUIVANTES, LESQUELLES SONT CONSTITUTIVES DU PAYSAGE CAPILLAROSCOPIQUE SCLÉRODERMIQUE ?

A. MégacapillaireB. Dystrophie en créneauC. Désorganisation architecturaleD. Fond cyaniqueE. Plexus veinulaires visibles

Question 3

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES CONCERNANT LA CAPILLAROSCOPIE DANS LE PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD, LESQUELLES SONT EXACTES ?

A. Le paysage capillaroscopique sclérodermique est très reproductible.B. La capillaroscopie doit être associée aux anticorps anti-noyau dans le bilan d’un phénomène de

Raynaud.C. Lorsqu’il existe des anticorps anti-noyau sans spécificité, il est inutile de réaliser une capillaroscopie.D. En cas de phénomène de Raynaud « suspect », capillaroscopie et anticorps anti-noyau doivent être

refaits tous les ans.E. La capillaroscopie permet d’affirmer le diagnostic de sclérodermie systémique chez un patient atteint

de phénomène de Raynaud qui présente un paysage de type sclérodermique.

Question 4

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES, LESQUELLES SONT EXACTES CONCERNANT L’UTILISATION DE LA CAPILLAROSCOPIE POUR PRÉDIRE LE PRONOSTIC DES SCLÉRODERMIES SYSTÉMIQUES ?

A. Les stades actifs de Maricq et Cutolo sont équivalents.B. Les classifications pronostiques sont très reproductibles.C. Le stade actif de Maricq semble associé aux sclérodermies plus sévères.D. Le passage au stade tardif de Cutolo semble associé à un risque évolutif plus grand

de la sclérodermie.E. L’utilisation de la capillaroscopie pour prédire le pronostic des sclérodermies est

parfaitement validée.

RÉPONSE : 1D - 2AC - 3ABDE - 4CD

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La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019 51

P.52ABLATION PHARMACO-MÉCANIQUE (MOCA) VS ABLATION THERMIQUE DE LA GRANDE VEINE SAPHÈNE : 1ÈRE ÉTUDE RANDOMISÉE CONTRÔLÉE MONOCENTRIQUE.F. Abadie

P.55RISQUE DE RÉCIDIVE À 5 ANS DE LA MTEV NON PROVOQUÉE EN FONCTION DU TAUX DE D-DIMÈRES.C. Grange

P.57STRATIFICATION DU RISQUE DE MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSEAPRÈS TRAUMATISME DE MEMBRE INFÉRIEUR ET IMMOBILISATION PAR PLÂTRE OU ATTELLE.MT. Barrelier

P.62 TRAITEMENT PAR LASER ENDOVEINEUX ÉCHO-GUIDÉ DE MALFORMATIONS VEINEUSES EXTRA TRONCULAIRES : RÉSULTATS À MOYEN TERME.M. Nou howaldt

BibliographieNUMÉRO 48


Alors que l’ablation thermique termine tout juste son implantation en France avec la publication des nouvelles cotations pour le laser endoveineux (LEV), se pose déjà la problématique du traitement de référence des varices après celui-ci. Plusieurs dispositifs relevant de stratégies différentes sont à la lutte : la colle au cyano-acrylate, la phlébogriffe,… et dans le cas de cet article : l’ablation pharmacomécanique (APC), en anglais MOCA (mecanochemical ablation).

METHODE

C’est le dispositif ClariVein® de Merit Medical®, encore non commercialisé en France, que cette équipe finlandaise d’Helsinki a choisi d’évaluer dans cette étude. Il permet d’agresser la paroi de la veine variqueuse à la fois mécaniquement par l’agitation de l’extrémité d’un guide et chimiquement en injectant un sclérosant liquide (photo 1), du sodium tetradecyl sulfate (STS) à 1.5%. Cette étude compare l’APC à l’ablation thermique par laser endoveineux Biolitec® (70 J/cm) et radiofréquence (RF) VNUS Closure Fast® (2 cycles sur le 1er segment puis 1 cycle par segment) dans le traitement de la grande veine saphène dans le cadre d’un protocole d’essai randomisé monocentrique avec suivi à 1 an. Les traitements se déroulaient sous médication par Fentanyl, Diazépam et Propofol. Les tributaires étaient traitées par phlébectomies concomitantes sous tumescence dans les 3 groupes. Les critères d’inclusion et d’exclusion étaient classiques pour ce type d’étude. La randomisation avait lieu par enveloppes scellées. Il n’y avait pas d’aveugle.

RESULTATS

Les groupes de patients étaient comparables en termes de classification CEAP, obésité, diamètre de la GVS à mi-cuisse et impact des varices sur la qualité de vie (clinical disability score). Le taux d’occlusion à 1 an, critère principal de l’étude, était de 100% pour le LEV, 100% pour la RF et 82% pour l’APC. Il y avait donc 10 cas de recanalisation au moins partielle dont 7 qui concernaient le segment proximal. Les auteurs ont identifié un diamètre significativement plus élevé pour ces 7 patients à 8.6 mm en moyenne versus 6.5 mm en moyenne pour les occlusions complètes à 1 an du même groupe. Les médications utilisées pour l’APC l’étaient dans les mêmes proportions que le thermique pour Fentanyl et le Diazépam (tableau 1). Le Propofol n’a été utilisé que pour les patients traités par RF. La quantité de tumescence était nettement inférieure pour l’APC car utilisée juste pour la phlébectomie. Il n’y avait pas de différence significative sur la quantité d’antalgiques pris en post-procédure. Il n’y a aucune complication thrombo-embolique veineuse dans aucun groupe. Les auteurs rapportent 1 cas d’infection superficielle, sans préciser s’il s’agissait d’un érysipèle ou d’une autre infection, jugulée par antibiothérapie orale. Les pigmentations résiduelles après APC étaient de l’ordre de 20%, un taux équivalent aux groupes thermiques. Il n’y a logiquement eu aucun trouble neurologique avec l’APC, contrairement au thermique qui rapportait un taux de 9% pour le LEV et de 7% pour la RF (tableau 2).

Ablation pharmaco-mécanique (MOCA) vs ablation thermique de la grande veine saphène : 1ère étude randomisée contrôlée monocentrique.Vähäaho S, Mahmoud O, Halmesmäki K, Albäck A, Noronen K, Vikatmaa P, Aho P, Venermo M. Randomized clini-cal trial of mechanochemical and endovenous thermal ablation of great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2019 Apr;106(5):548-554.

Fabrice ABADIE ([email protected])


DISCUSSION

Les auteurs ne manquent pas de remarquer que leur taux d’occlusion avec l’APC à 82% est nettement inférieur à ce qui est relevé dans les séries publiées dans la littérature (88 à 95%) ce qui s’avère effectivement décevant. Mais cela a été confirmé dans un second essai randomisé publié 1 mois après cet article : l’équipe néerlandaise d’Holewijn (1) a trouvé un taux d’occlusion de 84% à 1 an et 80% à 2 ans.

L’explication des auteurs finlandais repose à la fois sur l’échec des troncs les plus gros et sur un caractère opérateur-dépendant du traitement qui serait supérieur à celui du thermique, mieux standardisé. L’équipe néerlandaise explique, elle, un défaut d’efficacité, également sur le segment proximal, par l’utilisation de polidocanol à la place du STS, non disponible dans leur pays. Les conclusions finlandaises qualifient de moins douloureux le traitement par APC sur le fait que le propofol n’a pas été utilisé pour ces patients, oubliant qu’il n’a pas été non plus utilisé pour les patients traités par LEV. Bref, le schéma de leur étude ne leur permet pas réellement d’arriver à cette conclusion. Bien sûr, l’absence d’aveugle pour les patients mais surtout pour l’évaluation du résultat dans le suivi est un biais notable de cet essai. Nous regrettons par contre l’absence de taux d’occlusion à 3 ans pour une étude publiée en 2019 et dont les inclusions se sont terminées en 2015, car le maintien dans le temps du résultat à 1 an est également un point important pour l’efficacité du traitement.

Qu’apporte cette étude ?

Tout d’abord que le thermique a encore de beaux jours devant lui car il est difficile de faire aussi bien que les très bons scores d’occlusions à 5 ans dont il bénéficie. Ce 1er essai randomisé montre un taux de succès inférieur à celui annoncé par les séries précédentes pour l’APC. Toute nouvelle thérapeutique sur la thématique ne peut espérer que faire au moins aussi bien que le thermique et l’on voit déjà le débat dans la littérature se profiler sur les à-côtés : moins de complications (déjà faibles), meilleur confort du patient et temps plus court de traitement par l’absence de tumescence, la non-utilisation d’un bloc opératoire. Sur ces points, cette étude montre que les nouvelles techniques restent lestées par la stratégie thérapeutique des tributaires, encore souvent basée dans la littérature sur les phlébectomies concomitantes. Or ce traitement complémentaire semble gommer le bénéfice d’un nouveau traitement du tronc (taux de fentanyl, diazépam et tumescence identique pour l’APC que pour le LEV pour la douleur dans cette étude). En somme : quel intérêt pour le patient d’avoir un traitement indolore du tronc si c’est le traitement de la tributaire dans le même temps qui lui fait mal ? Le traitement qui concerna aussi bien le tronc que les tributaires aura donc les meilleurs chances de s’imposer face au thermique. A moins que l’on ne se recentre autour d’autre stratégie thérapeutique : traitement différé ou non-traitement des tributaires. Le débat sur ces stratégies continue.

Photo 1 : Représentation commerciale de l’extrémité du guide du ClariVein® dans la varice par Merit Medical®.


Dans le cas du ClariVein®, le procédé se heurte également aux limites de l’utilisation d’un produit sclérosant, ici le STS, certes sous forme liquide, mais liquide agitée par la partie mécanique. Il n’est donc pas sûr que cette thérapeutique s’affranchisse complètement des complications de type phosphènes, migraines ou accident vasculaire cérébral connues pour la sclérose à la mousse. Or l’incidence de ces complications est tellement faible qu’elle passe sous le seuil de détection de ces études à effectifs limités. Aussi seule l’utilisation massive en vraie vie pourra nous rassurer sur ce point. De nouvelles données sont à attendre de 2 essais randomisés en cours et qui devraient être publiés en 2020, l’un comparant le ClariVein® à la colle au cyanoacrylate et l’autre le comparant au LEV.

RÉFÉRENCE

Holewijn S, van Eekeren RRJP, Vahl A, de Vries JPPM, Reijnen MMPJ; MARADONA study group. Two-year results of a multicenter randomized controlled trialcomparing Mechanochemical endovenous Ablation to RADiOfrequeNcy Ablation in the treatment of primary great saphenous vein incompetence (MARADONA trial). J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2019 May;7(3):364-374.

Tableau 1 : Traitements médicamenteux utilisés durant la procédure

0 MOCA (n=59) EVLA (n=34) RFA (n=32) P

Propofol (mg)

Fentanyl (mg)

Diazepam (mg)

Turnescence volume (ml)

0 (0-12.5) (0-72)

0.10 (0. 05-0.26) (0.025-0.75)

3-8 (2.5-5.0) (2.5-5.0)

100 (50-150) (50-350)

0 (0-50) (0-80)

0.09 (0. 05-0.11) (0-05-0.15)

5.0 (2.5-5.0) (2.5-5.0)

325 (165-412.5) (150-450)

68 (60-100) (0-132)

0.10 (0. 10-0.75) (0-05-0.75)

5-0 (2.5-5.0) (2.5-5.0)

250 (200-300) (120-350)

<0.001

0.109

0.414

<0.001

Tableau 2 : Complications à 1 an

Values in parentheses are percentages. *Location unknown in one patient. MOCA,mechanochemical ablation; EVLA, endovenous laser ablation; RFA, radiofrequency ablation. †X

2 exact test.

0 MOCA (n=55) EVLA (n=33) RFA (n=29) P

PIGMENTATION

None

Old changes

Lower calf, new

Upper calf, new

LUMPS

None

Local, <5 cm2

NERVE INJURY

None

Sensory disturbance

Shin

Thigh

38 (69)

11 (20)

2 (4)

4 (7)

23 (70)

7 (21)

1 (3)

2 (6)

20 (69)

5 (17)

1 (3)

3 (10)

55 (100)

0 (0)

0

0

30 (91)

3 (9)

3

0

27 (93)

2 (7)

0

1

54 (98)

1 (2)

33 (100)

0 (0)

26 (90)

3 (10)

0.997

0.055

0.090


Cet article étudie le taux de récidive à long terme d’un premier épisode de maladie thromboembolique non provoqué en fonction du taux de D-dimères à l’arrêt du traitement. Après un premier suivi de 2 ans rapporté en 2015 cet article rapporte le suivi plus prolongé pour une durée totale de 5 ans.

INTRODUCTIONLes patients avec un premier épisode de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) non provoquée ont un risque de récidive plus élevé que les patients ayant une MTEV avec un facteur déclenchant réversible. Le seul fait que la MTEV soit une TVP proximale ou une EP, est en lui-même un facteur de risque de récidive plus élevé que devant une TVP distale isolée ; la durée de traitement est débattue entre 3 mois, 6 mois ou indéfinie. La possibilité de stratifier le risque de récidive devant un premier épisode de MTEV non provoquée, signifierait que les patients à faible risque de récidive seraient traités 3 mois et les autres de manière indéfinie.Le risque de récidive semble moitié moins élevé chez les patients dont le taux de D-dimères 1 mois après l’arrêt des anticoagulants est normal, comparé à ceux qui ont toujours des D-dimères augmentés. Il a donc été proposé d’arrêter les anticoagulants après 3 ou 6 mois chez les patients avec des D-dimères normaux. Une cohorte prospective de patients après un premier épisode de MTEV non provoquée avec des D-dimères normaux a été constituée. Le suivi à 2 ans a été publié en 2015 (étude DODS : D-dimer Optimal Duration Study) (1). Le taux de récidive était plus élevé qu’attendu chez les hommes (9.7% par patient-année), plus bas chez les femmes non exposées aux œstrogènes (5.4% par patient-année) et très bas chez les femmes exposées aux œstrogènes quand ils étaient arrêtés (pas de récidives).Comme le choix d’arrêter ou de poursuivre les anticoagulants est plus influencé par le risque de récidive à long terme qu’à court terme, les patients de l’étude DODS ont été suivis pour 3 années supplémentaires.

METHODES Des patients ont été recrutés dans 13 centres entre septembre 2008 et mars 2012. Initialement ils ont été suivis jusqu’au 31 mai 2013 ; puis dans 10 centres - 3 centres ont décliné une participation prolongée - le suivi sans interruption a été prolongé de 36 mois (jusqu’à juin 2016).Il s’agissait de patients de plus de 18 ans après un premier épisode de MTEV non provoquée ayant reçu un traitement de 3 à 7 mois de warfarine (INR entre 2 et 3). Les femmes dont la MTEV était liée à une exposition aux œstrogènes (contraception ou traitement substitutif) étaient éligibles si les œstrogènes étaient arrêtés. Un dosage de D-dimères était réalisé pendant le traitement anticoagulant. Les patients dont le taux était élevé continuaient les anticoagulants sans qu’un deuxième dosage ne soit réalisé. Les patients dont le taux était normal voyaient leur traitement interrompu. Un deuxième dosage était réalisé un mois plus tard : si le taux était de nouveau positif, les anticoagulants étaient réintroduits (warfarine sans héparine préalablement). Au cours du suivi, le switch vers un AOD était autorisé. Les patients dont le deuxième dosage restait négatif étaient surveillés, sans traitement ni dosage de D-dimères ultérieur. Les patients de plus de 75 ans ou ayant une autre indication de traitement anticoagulant ou ayant un risque hémorragique élevé, étaient exclus. Les patients avaient signé un consentement pour un suivi complémentaire de 3 ans Le critère de jugement était la première récidive de MTEV symptomatique (TVP proximale ou EP) chez les patients n’ayant plus de traitement anticoagulant : en cas de récidive, le traitement était réintroduit. Les récidives étaient authentifiées par des tests écho-Doppler ou scanner. Les morts subites ont été considérées comme des embolies pulmonaires. N’étaient retenues que les TVP et les EP proximales (exclusion des TVP du mollet ou les EP sous-segmentaires). Les hémorragies majeures et mineures répondaient aux critères habituels.

Risque de récidive à 5 ans de la MTEV non provoquée en fonction du taux de D-dimères.Kearon C, Parpia S, Spencer FA, Schulman S, Stevens SM, Shah V, Bauer KA, Douketis JD, Lentz SR, Kessler CM, Connors JM, Ginsberg JS, Spadafora L, Julian JA. Long-term risk of recurrence in patients with a first unpro-voked venous thromboembolism managed according to d-dimer results; A cohort study. J Thromb Haemost. 2019 Jul;17(7):1144-1152.

Claire GRANGE ([email protected])


La recherche d’un cancer était effectuée devant des symptômes évocateurs. Les évènements étaient classifiés par un comité d’adjudication non averti de l’existence ou non d’un traitement anticoagulantQuatre-cent-dix patients ont été recrutés pour l’étude DOSD.Deux-cent-quatre-vingt-treize patients étaient éligibles et ont consenti à un suivi supplémentaire de 3 ans. Au début des 3 ans supplémentaires, 231 patients étaient toujours sans traitement et 51 toujours sous traitement au long cours. Pour 11 patients, on ne dispose pas de l’information. Pour les 319 patients ayant initialement arrêté le traitement (en réponse à 2 dosages de D-dimères négatifs), 60 récidives de MTEV sont survenues au cours des 5 ans de suivi pour un suivi de 1180 patients-année. Ceci correspond à un taux de récidive cumulé de 5.1% (IC 95 %3.-6.4) par patient–année et un taux cumulatif de récidive à 5 ans de 21.5% (IC 95% 16.4-26.5)Les analyses des 3 sous-groupes montrent un taux de récidive de 7.5% (IC 95% 5.5-10.0) par patient-année chez l’homme, 3.8% (IC 95% 2.0-6.6) par patient-année chez les femmes non exposées aux œstrogènes et 0.4% (IC 95% 0.4-2.3) par patient-année chez les femmes exposées aux œstrogènes. Le taux cumulatif à 5 ans était de 29.7% (IC95% 22.1-37.3) chez l’homme, 17% (IC 95% 16.4-26.5) chez les femmes non exposées aux œstrogènes et 2.3% (IC 95% 0.-6.8) chez les femmes exposées aux œstrogènes.Le taux de récidive annuel au cours du suivi complet de 5 ans était de 7.8% (IC 95% 5.2-11.7) au cours de la première année, 7.5% (IC 95% 4.8-11.8) au cours de la deuxième année, 2.9% (IC 95% 1.3-6.5) au cours de la troisième année, 3.9% (IC 95% 1.8-8.1) au cours de la quatrième année, 2.1% (IC 95% 0.7-6.6) au cours de la cinquième année et 1.9% (IC 95% 0.2-6.9) au cours de la sixième année et les suivantes (p<0.001 pour la tendance à la diminution des récidive au cours du temps).A cours du suivi chez les 69 patients sous traitement indéfini, sont survenues 4 récidives pour un suivi de 244 patients-année, soit un taux de récidives de 1.6 % par patient-année (IC 95% 0.4-4.2).Au cours du suivi chez les patients sous anticoagulants en réponse à un taux de D-dimère élevé au recrutement ou à 1 mois, le taux d’hémorragie majeure a été de 1.6% par patient-année (IC 95% 0.5-3.7%)Au cours du suivi, un cancer a été mis en évidence chez 2 des 14 patients dont les D-dimères étaient positifs au recrutement, et 6 parmi les 55 ayant positivé leurs D-dimères à 1 mois ; 12 patients sont décédés (1 par EP, 1 par hémorragie, 4 de cause cardio-vasculaire, 2 par sepsis, 1 par lupus, 1 par cancer, 1 par colite ischémique, 1 de cause inconnue). DISCUSSIONAvec un suivi médian de 5 ans, les auteurs ont montré que les patients ayant présenté un premier épisode de MTEV non provoquée dont le traitement a été interrompu après un dosage de D-dimère négatif ont un taux de récidive substantiel de 21.5 % sur 5 ans. Le risque de

récidive diffère beaucoup selon le sexe avec un taux de récidive 2 fois plus important chez les hommes que chez les femmes dont la MTEV n’était pas reliée à une prise d’œstrogène, avec un taux de récidive très faible chez les femme dont la MTEV était liée à la prise d’œstrogène. Le taux de récidive au cours des 2 premières années est nettement plus élevé qu’au cours des années suivantes suggérant que le taux annuel de récidive continue de baisser lors d’un suivi plus prolongé.

Limites : la puissance de l’étude ne permet pas de mesurer précisément le taux de récidive dans chacun des 3 groupes et un quart des patients n’a pas eu le suivi complet des 3 ans complémentaires. Les patients de plus de 75 ans n’avaient pas été inclus en raison de la grande proportion de patients susceptibles d’avoir des D-dimères augmentés et donc d’avoir un traitement anticoagulant prolongé avec un risque hémorragique élevé ; les résultats de cette étude ne peuvent pas être extrapolés à une population générale. Les conclusions des auteurs sont que le taux de récidives chez les hommes est trop élevé pour justifier l’arrêt des anticoagulants sur un taux de D-dimères négatif ; chez les femmes que, lorsque la MTEV n’est pas associée aux œstrogènes, un taux de D-dimères négatif peut amener à arrêter les anticoagulants si aucune autre raison ne concoure à les poursuivre. Chez les patientes dont la MTEV est liée aux œstrogènes, le taux de récidive est tellement faible quand les œstrogènes sont arrêtés qu’il n’est pas nécessaire de doser les D-dimères pour décider de l’arrêt des traitements.

COMMENTAIRES Les résultats de cette cohorte (sans groupe comparateur) sont concordants avec ceux d’autres études montrant que le taux de récidive chez les hommes est plus important que chez les femmes, même en cas de D-dimères négatifs, ce qui rendrait inutile le dosage des D-dimères sous traitement. On ne dispose dans cette population d’aucun des autres facteurs de risque de récidive : on constate qu’elles se produisent précocement (au cours des deux premières années pour la plupart). Les populations les plus âgées sont exclues de cette étude alors qu’elles ont un risque hémorragique important. On regrette de ne pas connaître la mortalité et les complications hémorragiques chez les patients dont le traitement a été arrêté.

RÉFÉRENCESKearon C et al. d-Dimer Testing to Select Patients With a First Unprovoked Venous Thromboembolism Who Can Stop Anticoagulant Therapy: A Cohort Study. Ann Intern Med 2015; 162: 27-34.


L’intérêt de la thromboprophylaxie pour les trauma-tismes non chirurgicaux isolés des membres inférieurs, nécessitant une immobilisation, est encore un sujet de débat car les populations concernées sont très hétérogènes. Le risque de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) dépend en effet à la fois du type de trauma, du type d’immobilisation et des caractéristiques des patients, ces 3 types de données ayant entre eux une synergie d’action.

OBJECTIF DE L’ETUDE

Développer et valider un modèle de risque stratifié pour les traumatismes isolés de membre inférieur (MI) non chirurgicaux, nécessitant une immobilisation orthopédique, afin de guider le praticien sur l’opportunité d’une prophylaxie en fonction d’une évaluation individuelle du risque.

METHODE

L’étude a été conduite en 3 temps :

1. Sélection des facteurs de risque (FR) pertinents et développement d’un modèle de décision clinique dit “TIP score”, effectués par un consensus d’experts selon la méthode Delphi.

2. Validation rétrospective du score sur une population extraite de l’étude cas-témoins MEGA.

3. Validation clinique d’efficacité sur une cohorte prospective

1. Développement du TIP scoreAprès revue de la littérature, ont été recensés et classés en 3 catégories 110 facteurs de risque (FR) potentiels : 41 pour le type de “Trauma”, 16 pour le type “d’Immobilisation” et 53 pour les caractéristiques “Patient”. Le comité scientifique a retenu 76 de ces

Stratification du risque de maladie thrombo-embolique veineuse après traumatisme de membre inférieuret immobilisation par plâtreou attelle.D. Douillet, B. Nemeth, A. Penaloza, G. Le Gal, T. Moumneh, S. C. Cannegieter, P. M. Roy Venous thromboembolism risk stratification for patients with lower limb trauma and cast or brace immobilization. PLoS ONE 14(6): e0217748.

Marie-Thérèse BARRELIER ([email protected])


FR, et les a soumis à un panel pluridisciplinaire (1) de 27 experts internationaux (2), dont 3 femmes, éligibles pour avoir participé à des publications sur la MTEV indexées dans Pubmed/Medline. Ces experts n’avaient pas connaissance entre eux de la composition du panel. Il leur a été demandé au cours de 4 tours de tables, de noter le poids de chaque FR de 0 (non significatif) à 3 (risque élevé) pour la survenue d’un évènement thrombo-embolique (ETE) et de suggérer une valeur seuil du score, à partir de laquelle recommander une prophylaxie. Un taux d’accord des panélistes d’au moins 75% était nécessaire pour valider le poids de chaque FR.

Un taux d’accord > 90% a été considéré comme un consensus excellent, et >75% comme un accord fort. Pour être positive, l’étude devait recueillir un taux d’accord >75% pour au moins 75% des items.

2. Validation rétrospective du TIP score

La validation rétrospective a été effectuée sur une population extraite de l’étude MEGA (3) qui avait recruté dans 6 cliniques d’anticoagulants aux Pays-Bas, 4956 patients consécutifs, âgés de 18 à 70 ans, après un 1er ETE confirmé, et 6297 témoins (conjoint ou autre) appariés sur sexe et âge. Tous les participants avaient complété un questionnaire sur les facteurs de risque, renseignant le type de traumatisme, d’immobilisation, les traitements en cours et les comorbidités dans l’année précédant l’ETE.

Pour la validation rétrospective du TIP score, ont été extraites de l’étude MEGA, les personnes avec immobilisation plâtrée d’un MI sans chirurgie associée, soit 176 cas et 33 témoins. Le TIP score a été calculé pour chacun d’eux ; sa performance discriminative a été évaluée par l’aire sous une courbe ROC (plus cette aire est petite, meilleure est la performance). Sensibilité et spécificité ont été calculées en prenant comme seuil de score celui défini intuitivement par les experts pour recommander une prophylaxie. Les valeurs prédictives négative et positive ont été estimées pour une prévalence de 1,8% (en référence à l’étude POT-CAST) (4).

3- Validation clinique d’efficacité

La validation clinique d’efficacité du score-seuil défini par les experts a été effectuée sur une cohorte observationnelle monocentrique (service des urgences du CHU d’Angers), avec comme autre objectif, de comparer la prophylaxie avec la pratique courante et d’évaluer à 3 mois le taux d’ETE, de décès toutes causes et d’hémorragies.

RESULTATS

1. Développement du TIP score

A l’issue du 1er tour de table, 2 critères sur 76 (2,6%) ont obtenu un consensus excellent ≥ 90% d’accord et n’ont pas été soumis au 2ème tour. Au 2ème tour, 52 critères ont obtenu un consensus soit excellent > 90% pour 3 (3,9%), soit fort > 75% pour 49 (64,5%). Au 3ème tour, 17 critères (22,4%) ont atteint un consensus fort. Au 4ème tour, un consensus a été atteint pour les 5 critères restants.

Après exclusion de 11 critères considérés sans impact clinique suffisant (fracture de phalange, immobilisation plantaire, âge < 55 ans, sexe masculin, tabagisme actif, coronaropathie, artériopathie des MI, insuffisance hépatique, cirrhose, diabète, traitement neuroleptique), de 4 items retirés (thrombophilie mineure, autre thrombophilie, fracture distale du fémur, rupture du quadriceps) et après regroupement de 43 items entre eux pour former 13 nouveaux critères, le TIP score final comprend 30 des 76 FR de la 1ère liste, dont 13 pour le Traumatisme, 3 pour l’Immobilisation et 14 pour les caractéristiques Patient (cf. tableau 1).

2. Calcul du TIP score :

Pour Trauma et Immobilisation, un seul critère (celui ayant le score le plus élevé) doit être choisi, alors que pour Patient, tous les items doivent être additionnés (cf. tableau 1). Le score final a été approuvé par 25 des experts.


CRITÈRES DU TRAUMA IMMOBILISATION PATIENT SCORE

T3

2

1

3

2

1

3

2

2

2

2

2

2

1

1

1

1

1

1

1

I

P

Un seul item peut être choisi

Un seul item peut être choisi

Fracture des 2 os de jambe (tibia et fibula)

Fracture proximale du tibia

Fracture de cheville bi ou tri-malléolaire

Fracture d’un seul os de jambe (tibia ou fibula)

Fracture de rotule

Luxation de cheville ou de l’arrière-pied

Entorse de cheville sévère (grade 3) ou entorse de genou (avec œdème ou hémarthrose graves)

Rupture du tendon d’Achille

Fracture malléolaire isolée

Fracture d’os du tarse ou de l’avant-pied

Luxation tibio-fibulaire proximale ou de rotule ou de mi-pied ou d’avant-pied

Entorse de cheville modérée (grade 1 ou 2) ou entorse de genou (avec œdème ou hémarthrose sérieux)

Déchirure d’un gros muscle

Immobilisation rigide (résine ou plâtre) incluant le genou

Immobilisation rigide (résine ou plâtre) sous le genou

Immobilisation semi-rigide sans appui plantaire

Thrombophilie majeure connue* ou antécédent personnel de MTEV†

Age > 75 ans

Antécédent familial de MTEV (parents au 1er degré)

Cancer actif ou syndrome myéloprolifératif

Chirurgie dans les 3 mois précédents

Grossesse ou accouchement (depuis moins de 6 mois)

Traitement hormonal par œstrogènes (depuis moins de 2 ans)

Age > 55 ans et < 75 ans

IMC > 30 kg/m2 ‡

Antécédent de cancer

Insuffisance veineuse chronique

Alitement dans les 3 mois précédents ou long voyage aérien (> 6 heures) ou paralysie d’un ou 2 MI §

Traitement hormonal par œstrogènes (depuis plus de 2 ans)

Insuffisance cardiaque NYHA > II ¶

ou insuffisance respiratoire chronique

ou maladie inflammatoire du tube digestif

ou insuffisance rénale chronique (DFG < 50 ml/m)

SCORE

Plusieurs items peuvent être choisis

Tableau 1 - Critères du Trauma Immobilisation Patient score

* Thrombophilie majeure connue : déficit en antithrombine, mutation homozygote du Facteur V Leiden, mutation homozygote du gène de la prothrombine, thrombophilie multiple. † Maladie Thrombo Embolique Veineuse : TVP ou EP. ‡ IMC : Indice de Masse Corporelle. § MI : Membre Inférieur. ¶ NYHA : classification des maladies cardiovasculaires de la New York Heart Association. ¥ DFG : débit de filtration glomérulaire.


IMMOBILISATION

PATIENTS N = 196

105 (53,3)

37,5 ±16,2

25,7±6

9 (4,6)

16 (8,2)

2 (1)

5 (2,6)

8 (4,1)

6 (3,1)

2 (1)

29 (14,8)

10 (5,1)

Sexe masculin __ n (%)

Age (années) __ moyennes ± SD

Indice de Masse Corporelle __ moyennes ± SD*

Antécédent personnel d’événement thrombo-embolique __n (%) †

Antécédent familial d’événement thrombo-embolique chez un parent du 1er degré__ n (%)

Cancer actif__ n (%) ‡

Antécédent de cancer __n (%) §

Chirurgie dans les 3 mois précédents __n (%)

Alitement récent __n (%) ¶

Grossesse __n (%)

Traitement hormonal __n (%) ¥

Insuffisance veineuse __n (%)

TRAUMA

Fracture de rotule __n (%)

Entorse du genou avec œdème / hémarthrose __ n (%)

Entorse du genou sans œdème / hémarthrose __ n (%)

Déchirure d’un gros muscle __ n (%)

Fracture d’un seul os de jambe (tibia ou fibula) __ n (%)

Fracture de cheville : bi ou tri-malléolaire __ n (%)

Fracture de cheville : fracture malléolaire isolée __ n (%)

Entorse de cheville grade 3 __ n (%)

Entorse de cheville grade 1 ou 2 __ n (%)

Rupture du tendon d’Achille, non chirurgicale __ n (%)

Fracture d’un (ou plus) os du tarse ou de l’avant-pied __ n (%)

1 (0,5)

7 (3,6)

11 (5,6)

3 (1,5)

7 (3,6)

9 (4,6)

2 (1)

32 (16,3)

103 (52,6)

1 (0,5)

20 (10,2)

Immobilisation rigide incluant le genou (résine ou plâtre) __ n (%)

Immobilisation rigide (résine ou plâtre) sous le genou __ n %)

Immobilisation semi-rigide sans appui plantaire __ n (%)

Autre immobilisation __ n (%)

0 (0)

54 (27,6)

122 (62,2)

20 (10,2)

Tableau 2 - Caractéristiques des patients de la cohorte prospective

A la question du seuil du TIP score qui déclencherait la thromboprophylaxie, les experts ont répondu à 85% (23/27) ; les réponses intuitives, allaient de 3 à 9 avec une médiane à 4 signifiant que seuls les patients avec un score ≥ 5 seraient à considérer pour la prophylaxie.

2-Validation rétrospective du TIP scoreLe TIP score appliqué aux 176 cas et 33 témoins extraits de l’étude MEGA, allait de 2 à 20 points sur un maximum de 29 points pour les hommes à 35 points pour les femmes (cf. tableau 1). L’aire sous la courbe ROC du TIP score était de 0,77 [IC 95% 0,70-0,85]. En utilisant le score de 5 points comme seuil (0-4 : faible risque vs ≥ 5 risque élevé), la sensibilité était de 89,9% et la spécificité de 30,7%. Pour une prévalence

de 1,8%, la valeur prédictive négative était de 99,4% et la valeur prédictive positive de 3,76%.

3- Validation clinique d’efficacité du TIP scoreEntre mai et septembre 2017, ont été inclus 196 patients consécutifs présentant un traumatisme non chirurgical des MI (cf. tableau 2). Le TIP score était < 5 pour 84,2% (165/196) [IC 95% 78,6-88,8] et ≥ 5 pour 15,8% (31/196) [IC95% 11,2-21,4].Selon les pratiques courantes actuelles, 72/196 (36,7%) patients recevraient une prophylaxie dont 52 des 165 ayant un TIP score < 5. Si on avait appliqué le TIP score, seulement 31/196 (15,8%) des patients auraient eu une prophylaxie au lieu de 72/196 (36,7%), soit un taux d’anticoagulation réduit de -20,9% ([IC 95% de -15,7 à -27,0]

* donnée manquante chez 5 patients (N = 191). † donnée manquante chez 16 patients (N = 180). ‡ cancer actif défini par traitement curatif ou palliatif en cours ou datant de moins de 6 mois. § antécédent de cancer correspond à un cancer non actif. ¶ alitement récent de plus de 3 jours dans les 3 mois précédents. ¥ traitement hormonal substitutif ou contraception hormonale par voie orale ou par dispositif intra-utérin. Donnée manquante chez 16 patients (N = 180).


Au cours du suivi de 3 mois, 6 patients ont été perdus de vue. Un patient avec un TIP score de 5 n’ayant pas été anticoagulé, a présenté une thrombose veineuse proximale à + 1 semaine d’immobilisation. Le taux de MTEV symptomatique à 3 mois a été de 0% (0/160 [IC 95% 0,0-2,3] dans le sous groupe TIP score < 5, et de 3,3% (1/30) [IC 95% 0,6-16,7] dans le sous-groupe ≥ 5.Aucune hémorragie grave [IC 95% 0,0-4,1%] n’a été observée. Une hémorragie non majeure, cliniquement pertinente, a été observée chez 3 des 72 patients avec prophylaxie soit 4,2% [IC 95% 1,4-11,6].

DISCUSSION

L’hétérogénéité des pratiques entre pays ou centres, et l’absence de bénéfice de la prophylaxie HBPM systématique dans la récente plus grande étude randomisée contrôlée (4) concernant des patients tout venant avec immobilisation plâtrée, rendaient nécessaire une nouvelle stratégie de prophylaxie pour cette population.

La stratification des FR chez des patients avec traumatisme non chirurgical des MI nécessitant une immobilisation a permis d’établir par méthode Delphi, à l’issue de 4 tours de tables entre experts internationaux, un TIP score (Traumatisme Immobilisation, Patient) consensuel.

Validé en rétrospectif sur une étude cas-témoins, ce score a montré une bonne performance pronostique. Avec une aire sous la courbe de 0,77 [IC 95% 0,70-0,85], il se compare favorablement à d’autres modèles d’évaluation pour la MTEV.

Le TIP score est une aide à la décision clinique pertinente. En utilisant un seuil < 5, plus de 80% des patients sont identifiés comme étant à faible risque et ne justifient pas une thromboprophylaxie. Dès lors, appliquer le TIP score pourrait conduire à une importante diminution du taux d’anticoagulation préventive et de ses inconvénients dans quelques centres et quelques pays. L’étude observationnelle prospective de validation clinique (CHU d’Angers) a confirmé cette réduction potentielle d’au moins 20% du taux d’anticoagulation préventive. Le TIP score permet en outre de sélectionner 16% des patients reconnus comme à risque élevé pouvant bénéficier d’une thromboprophylaxie, voire être candidats à un traitement plus puissant que les HBPM.Le panel d’experts internationaux rassemblant chercheurs et cliniciens de continents variés, donne une force toute particulière à ce score. Les 30 items du score pourraient paraître lourds mais ne sont plus un obstacle à l’ère des applications sur smartphones ou autre support (un système informatisé est déjà en cours de développement).

Le TIP score permet une évaluation individuelle du risque de MTEV et montre des résultats prometteurs en termes de sécurité et d’utilité pour guider la prophylaxie. Une étude de validation par implémentation est cependant encore nécessaire.

COMMENTAIRE

Magnifique étude !

RÉFÉRENCES

1.Dix urgentistes, 5 médecins vasculaires, 4 pneumologues, 3 chirurgiens orthopédistes, 2 médecins internistes, 1 anesthésiste-réanimateur, 1 cardiologue, 1 chirurgien vasculaire.

2.Douze français, 3 belges, 3 néerlandais, 2 canadiens 2 suisses, 2 américains, 1 monégasque, 1 espagnol, 1 tunisien.

3.Blom JW, Doggen CJM, Osanto S, Rosendaal FR. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA 2005 ; 293 (6) : 715–22.

4.Van Adrichem RA, Nemeth B, Algra A, le Cessie S, Rosendaal FR, Schipper IB, Nelissen RGHH, Cannegieter SC ; POT-KAST and POT-CAST Group. Thromboprophylaxis after Knee Arthroscopy and Lower-Leg Casting. N Engl J Med. 2017 ; 376 (6) : 515-525.


INTRODUCTION

Les malformations veineuses représentent 2/3 des malformations congénitales et on distingue les formes tronculaires des formes extra tronculaires (classification de Hambourg). Les malformations veineuses extra tronculaires (MVE) croissent proportionnellement avec le patient avec des périodes plus à risques (adolescence, grossesse, traumatisme, chirurgie). Les formes tronculaires ont une capacité de croissance et de prolifération plus importantes et sont plus difficiles à traiter. Les MVE se compliquent souvent d’œdème, de thrombose, d’anomalie osseuse, de coagulopathie (CIVL). La résection chirurgicale est le seul traitement radical mais implique de nombreuses complications (saignement, lésion neurologique, impotence fonctionnelle, cicatrices) et les résections incomplètes sont à haut risque de récurrence. La sclérothérapie, n’est pas toujours optimale à cause des difficultés de contrôle des dosages et de l’irrégularité des vaisseaux. Le risque de complications ou de recanalisation sont de l’ordre de 1 à 15%. Dans cette étude rétrospective, 164 cas de patients traités par LEV ont été étudiés (86 femmes et 78 hommes) entre mai 2007 et février 2013.

MATERIELS ET METHODES Population étudiéeLes auteurs ont réalisé une étude rétrospective. Les critères d’inclusions sont : une lésion visible en écho-Doppler, des lésions localisées ou multifocales pour lesquelles le patient ne veut pas de chirurgie, l’absence d’amélioration après un traitement conservateur, l’altération de la qualité de vie (œdème, douleur, autres symptômes). Les critères d’exclusion sont : un taux de fibrinogène <1g/l, une intolérance à l’anesthésie, une ou des lésions non visibles en échographie.

Bilan pré thérapeutiqueUne IRM est systématiquement réalisée. Seules les lésions accessibles à l’écho-Doppler sont traitées et les patients ont bénéficié d’une anesthésie générale ou loco-régionale.

Technique de laserPour les formes localisées, traitement en 1 temps et pour les formes diffuses, traitements des zones accessibles les plus gênantes pour le patient. La sonde laser est introduite via un cathéter de 16G ou 18G ou via un introducteur de 13F. La sonde laser utilisée avait une longueur d’onde de 810nm

Traitement par laser endoveineux écho-guidé de malformations veineuses extra tronculaires: résultats à moyen terme.Liu G, Liu X, Li W, Shi H, Ye K, Yin M, Huang Y, Lu X, Huang X, Lu M, Jiang M. Ultrasound-guided intralesional diode laser treatment of congenital extratruncular venous malformations: mid-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 May;47(5):558-64.http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.02.014

Monira NOU HOWALDT ([email protected])pour le groupe de travail des malformations vasculaires de la SFMV.


pour pouvoir cibler les molécules d’H2O contenues dans la paroi des veines. La puissance délivrée était comprise entre 10 et 13W. L’apparition de microbulles et de vapeur d’eau signent l’efficacité du traitement. Durant la procédure, une compression manuelle permet d’augmenter le contact entre la sonde Laser et l’endothélium. De multiples points d’introduction ont été réalisés. La puissance délivrée, la durée du pulse et le nombre de pulses ont été colligés. Une compression élastique a ensuite été appliquée par bandage pendant 5 jours puis par orthèse de compression de classe 3 pendant 1 mois quand cela était possible.

Suivi post procédureUn pansement compressif est mis en place pendant 2 jours et la marche est encouragée. Les patients sont hospitalisés pendant 4 à 6 jours et sortent avec une ordonnance d’antalgiques pour la douleur. Les contrôles Doppler sont réalisés à J15, M3, M6 et M12 puis annuellement. Une IRM est faite 2 semaines après le LEV.

L’efficacité clinique est définie par une disparition ou une diminution des symptômes ou par une réduction de la taille, de l’œdème ou une amélioration des mouvements et des amplitudes articulaires.

Les effets indésirables mineurs étaient définis par des complications ne nécessitant pas de traitement. Les effets indésirables majeurs étaient définis par des complications nécessitant une prise en charge thérapeutique ou par des séquelles irréversibles.

Les résultats sont jugés « excellents » en cas d’occlusion complète, en cas d’occlusion partielle avec persistance de veine de drainage, les résultats étaient jugés « bons » et la réduction de calibre mais avec persistance d’un flux veineux est jugé « acceptable».

RESULTATS

Cent soixante-quatre patients ont été inclus, dont 86 femmes (53%) et 78 hommes (46%) d’âge compris entre 18 mois et 68 ans.

Retour à la marche à J1, aux actes de la vie courante à J3 et au travail entre J10 et J14.

Durée de procédure entre 30 et 100 minutes (moyenne 45 minutes).

Une bonne tolérance a été constatée dans 100% des cas. Tous les patients sauf 1 ont remarqué une diminution significative de leurs symptômes entre 2 semaines et 24 mois après le traitement. Seul un patient avec une atteinte au niveau des doigts a remarqué une amélioration très légère des douleurs et a bénéficié d’une seconde procédure. Après un suivi

de 24 mois, aucun patient n’a présenté de douleur, d’hémorragie ou de limitation articulaire par contre, 2 ont présenté une récidive de gêne, 2 une récidive des douleurs et 1 des problèmes de déformation.

En termes d’efficacité, 65.71% ont remarqué une diminution de l’œdème, 68.97% une amélioration de l’aspect esthétique, 97.74% une diminution des douleurs.

Après contrôle échographique, 59% ont obtenu une réponse « excellente », 31% une « bonne » réponse et 10% une réponse « acceptable ».

COMPLICATIONS

En termes de complications, 11.58% ont présenté une ecchymose ou une pigmentation transitoire sur la zone traitée. Un enfant a présenté un dommage neurologique et avec trouble moteur et sensitif pendant 6 mois. Dix-neuf patients ont pris des antalgiques dans les 2 premières semaines qui ont suivi ; 5% ont présenté des indurations (résolutives en 3 à 6 semaines) et 1 une brûlure cutanée. Quinze patients ont présenté des paresthésies transitoires résolutives en 1 à 2 mois.

DISCUSSION

Jusqu’ici, les études ont suggéré que le LEV était un traitement efficace des MVE avec peu d’effets indésirables. Néanmoins, les séries de cas sont de faible échantillon et les études sont menées sur le court terme.Dans cette étude, le LEV a démontré son efficacité avec une réduction des douleurs dans 97.74% des cas et une réduction de l’œdème dans 65.71% des cas et sont comparables aux données de la littérature. La réponse au traitement dépend de la taille de la MVE et de l’atteinte musculaire. Les résultats ont été meilleurs pour les MVE limitées, de petite ou moyenne taille. Les formes étendues avec atteinte intra musculaire n’ont pas totalement pu être contrôlées. Les auteurs évoquent une anomalie de différenciation des cellules endothéliales impliquée dans les MVE. Ainsi, selon eux, il faut parvenir à détruire ces cellules et ils se basent sur l’hypothèse de Proebstle (1). Ce dernier a décrit un phénomène de turbulence des bulles formées au cours de l’application d’énergie par laser. Il a observé que la vapeur d’eau générée par le laser endommageait l’endothélium de la veine et entraînait une occlusion du vaisseau. Toujours selon les auteurs, le second mécanisme impliqué serait l’action du laser par contact direct avec la paroi veineuse entrainant des déformations de paroi, des dommages tissulaires et une carbonisation. Ainsi, pour juger de la bonne énergie délivrée, les auteurs se sont basés


sur l’apparition de vapeur d’eau dans le vaisseau. Au cours de la procédure. Les auteurs ont déclaré choisir une puissance comprise entre 10 et 13 Watts avec un choix de puissance fonction de la taille du vaisseau. Les auteurs ont également appliqué une compression en post procédure.

Les auteurs reconnaissent que l’effet obtenu n’était pas toujours optimal en ce qui concerne la déformation (31.34%) et l’œdème (34.36%). Dans ces cas, des traitements complémentaires par chirurgie ou sclérothérapie étaient proposés. Dans certaines formes avec de nombreux phlébolithes, une combinaison de chirurgie et de LEV était proposée ; d’autres patients nécessitaient plusieurs séances de laser. Néanmoins, en cas d’atteinte intra musculaire importante il n’était pas recommandé de répéter la procédure sous peine de générer une fibrose musculaire.

Pour les patients ayant présenté une récidive des douleurs, les auteurs évoquent une capacité de régénérations des cellules endothéliales rémanentes. Les auteurs soulignent la courte durée de suivi des patients et la possibilité d’avoir recours à la chirurgie ou à la sclérothérapie en cas d’échec.

La possibilité d’un guidage échographique rend la technique sûre, efficace et un monitoring tout le long de la procédure. Néanmoins, les auteurs reconnaissant que l’écho-Doppler n’est pas l’examen gold standard en post procédure, mais est facilement accessible et permet de voir une réduction du flux sanguin dans la MVE. Ils mettent en garde sur la proximité des nerfs.

CONCLUSION

Les auteurs concluent à une efficacité du LEV dans certaines formes de MVE avec atteinte extra tronculaire. Des études prospectives incluant un mode de distribution standardisée, des photographies et des images de suivi seront utiles pour définir la place du LEV dans les MVE.

COMMENTAIRES :

La puissance délivrée était fonction du calibre des vaisseaux mais les auteurs n’ont pas donnés plus de précision sur le mode de choix. Ils ne se basent que sur l’apparition de vapeur d’eau dans le vaisseau au cours de la procédure comme critère de choix.

Les auteurs n’ont pas précisé comment ils géraient les problèmes de CIVL ou CIVD en pré et post procédures LEV. Or, de plus en plus d’études ont démontré la présence de coagulopathies en cas de MV.

Le type de compression, la pression appliquée et la durée de la compression ne sont pas détaillés.

Les lasers utilisés en France ont des longueurs d’onde différentes comprises en 980nm et 1470nm versus 870nm dans cet article. Une étude de LEV versus sclérothérapie (actuel gold standard dans le traitement des MV) serait intéressante et bien évidement, une étude prospective randomisée multicentrique permettrait de mieux définir la place du LEV dans les MV.

RÉFÉRENCE1. Proebstle, T.M., Sandhofer, M., Kargl, A., Gül, D., Rother, W., Knop, J. et al, Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment: key role of energy absorption by intravascular blood. Dermatol Surg. 2002;28:596–600.


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P.67LA DISSECTION AORTIQUE DANS LE SYNDROME DE MARFAN : UNE URGENCE PARFOIS SOUS-ESTIMÉE… F. Steinbach

P.72LA MÉDECINE À TRAVERS LES ARTS : QUAND LA MALADIE INFLUENCEL’ARTISTE, L’EXEMPLE DE MUNCH.R. Jacquet

P.76FICHE PATIENT : THROMBOSE VEINEUSE PROFONDEJ.P. Laroche

P.79ÉVALUATION DU PRINTEMPS DE LA MÉDECINE VASCULAIRE (PMV) AS. Debuse et C. Elbhar

P.81FICHES INFORMATIONS PATIENT MALFORMATIONS VASCULAIRES 3/7

Médecin VasculaireNUMÉRO 48


Dans les organes atteints, on répertorie :

- Le système cardio-vasculaire : une dilatation progressive de l’aorte s’accompagne de la formation d’anévrismes et/ou de risque élevé de dissection aortique de type A et B. Un anévrisme de l’aorte ascendante fait suspecter un diagnostic de syndrome de Marfan. Un prolapsus de la valve mitrale est également très souvent constaté, avec une fragilité des tissus valvulaires.

- Le système musculo-squelettique : on constate souvent, mais pas toujours, une dolichosténomélie (longueur excessive des extrémités), une grande taille, une arachnodactylie, une hypermobilité articulaire, une scoliose, une protusion acétabulaire, une déformation du thorax en pectus (excavatum ou carinatum), des degrés différents d’hyperlaxité, des déformations au niveau des pieds. Les patients ne présentent pas nécessairement la totalité de tous ces signes cliniques.

- Le système oculaire : la principale atteinte ophtalmo-logique comporte une subluxation ou une ectopie du cristallin et/ou éventuellement une forte myopie présente dès le plus jeune âge. On note également des risques de cataracte précoce, de glaucome et de décollement de rétine.

Des signes considérés comme mineurs peuvent compléter le tableau clinique au niveau pulmonaire (pneumothorax spontanés), cutané (vergetures) et de la dure-mère (ectasie au niveau lombo-sacré).

Rappelons tout d’abord les grandes lignes de ce qu’est le syndrome de Marfan : une des environ 7 000 maladies rares répertoriées à ce jour, mais surtout une maladie rare potentiellement mortelle si elle n’est pas diagnostiquée à temps.

Le syndrome de Marfan est une atteinte des tissus conjonctifs qui touche environ 1 personne sur 5 000, soit près de 12 000 personnes en France. Cette maladie d’origine génétique se transmet sur le mode autosomique dominant, ce qui signifie qu’un enfant sur deux risque d’être atteint, indépendamment du sexe, si l’un de ses deux parents est atteint. Mais elle peut également se déclarer suite à une mutation dite spontanée (c’est-à-dire non héritée ou de novo). On estime que ces cas représentent environ 20 à 30 % des patients atteints.

Le syndrome est une maladie à atteinte multi-systémique. Dans la majorité des cas, il est dû à des mutations dans le gène FBN1 qui code pour la fibrilline-1, une protéine essentielle du tissu conjonctif, tissu de soutien de nombreux organes. Le patient atteint peut donc présenter des symptômes cliniques dans différents systèmes, avec des degrés variables de gravité selon les individus. L’expressivité de la maladie ne peut être prédite même si la mutation a été identifiée. Pour diagnostiquer le syndrome de Marfan, on utilise en premier lieu des critères cliniques, connus sous le nom de critères de Ghent (voir tableau ci-après), avant de procéder à une recherche génétique de la mutation.

La dissection aortique dans le syndrome de Marfan : une urgence parfois sous-estimée… Françoise STEINBACH ([email protected])


Cette liste n’est pas exhaustive et surtout, la multiplicité des symptômes peut rendre complexe la pose du diagnostic, problématique typique des maladies rares. Des consultations pluri- et interdisciplinaires sont mises en place dans les différents Centres de Référence (Hôpital Bichat Paris) et Centres de Compétences du territoire français (Lille, Strasbourg, Nancy, Dijon, Lyon, Marseille, Toulouse, Bordeaux, Nantes, Rennes, Caen) et de l’outre-mer (La Réunion), pour confronter l’avis de différents spécialistes et faciliter ainsi la pose du diagnostic, une première étape capitale dans la survie d’un patient atteint du syndrome de Marfan. L’atteinte majeure au niveau aortique (anévrismes, dissections) pourra être alors surveillée et une intervention à froid permettra d’agir avant l’apparition du risque vital, les risques d’une intervention à froid étant mieux maîtrisés que ceux d’une intervention en urgence.

Le recours systématique à un Centre de référence/compétences est d’autant plus important qu’il existe également des formes d’atteinte aortique d’origine génétique dites « apparentées » au syndrome de Marfan, dans lesquelles seule l’atteinte aortique est présente et les autres signes cliniques peuvent être absents. En d’autres termes, ce n’est pas parce qu’un(e) patient(e) ne présente pas de critère de Ghent qu’il ne peut pas être atteint d’une maladie génétique touchant l’aorte. En effet, plus d’une vingtaine de gènes en dehors du gène FBN1 sont impliqués dans ce type de maladie.

Depuis la prise en charge des patients porteurs de ce type d’anomalies génétiques, les progrès du traitement médical (bêta-bloquants), de la surveillance (échocardiographie) et du traitement chirurgical (remplacement de l’aorte ascendante, de la valve aortique, plastie mitrale…), ont permis d’accroître l’espérance de vie des patients porteurs de ce syndrome de plus de 30 ans. Elle est aujourd’hui proche de celle de la population générale.

L’association MARFANS, créée en 1995, forte de ses environ 350 adhérents, représente les intérêts des patients porteurs du syndrome de Marfan et des syndromes apparentés (Loyes-Dietz par exemple). Elle les informe ainsi que leurs familles sur la maladie, les traitements, la transmission. Elle aide chacun à renforcer ses capacités à faire face aux difficultés générées par le syndrome. Elle leur met à disposition une assistante sociale qui les aide, si nécessaire, à monter des dossiers de demande d’aides diverses. Elle entretient également une étroite collaboration avec les médecins spécialisés dans la maladie au Centre de Référence de l’hôpital Bichat à Paris et des divers Centres de Compétences en région. L’association ne fonctionne exclusivement que grâce aux dons et à l’engagement de ses bénévoles. Ainsi, elle finance de nombreux projets pour faire avancer la recherche, mais aussi tout projet visant à améliorer la qualité de vie des patients. Ses bénévoles assurent également régulièrement des permanences dans des congrès

médicaux dans le but de sensibiliser les médecins de diverses spécialités au syndrome de Marfan pour favoriser un diagnostic des patients jeunes ou adultes avant qu’il ne soit trop tard.

Il reste encore indispensable de sensibiliser le monde des urgentistes à l’écoute des patients qui se savent porteurs du syndrome et qui reconnaissent la douleur que représente une dissection de l’aorte. Une dissection aortique est une urgence vitale et malheureusement, nous avons encore plusieurs cas de prises en charge tardives car le patient n’a pas été « pris au sérieux » par les équipes aux urgences. Pourtant, tous les témoignages reçus à l’Association MARFANS concordent : la fulgurance de la douleur ressentie, le souffle coupé, une sensation de malaise général et surtout ce sentiment angoissant de l’urgence, c’est ce que décrivent les patients victimes d’une dissection aortique, qu’elle se situe sur la partie ascendante, descendante ou abdominale de l’aorte.

L’association MARFANS et le Centre National de Référence de l’hôpital Bichat à Paris ont mis au point une nouvelle carte d’urgence en 2018, éditée par le Ministère de la Santé. Les cartes sont distribuées par les médecins des consultations des Centres spécialisés ou par l’association. Il est recommandé à tous les patients diagnostiqués de la porter sur eux en permanence et de la présenter en cas de problème.

Si vous souhaitez mieux connaître les syndromes de Marfan et apparentés, l’association vous enverra sur demande et gratuitement le livret d’informations mis à jour et réédité cette année grâce à la Fondation Groupama (en fichier .pdf, ou en version papier).

Envoyez votre demande et vos coordonnées à : [email protected].

ASSOCIATION MARFANSwww.assomarfans.frLien vers la liste des Centres de référence/compétences Marfan et syndromes apparentés : https://www.assomarfans.fr/page/319735-consultations-specialisees


EN L’ABSENCE D’HISTOIRE FAMILIALE

- Dissection/dilatation aortique au niveau du sinus de Valsalva (Z > 2) + ectopie du cristallin = Syndrome de Marfan

- Dissection/dilatation aortique au niveau du sinus de Valsalva (Z > 2) + FBN1 = Syndrome de Marfan

- Dissection/dilatation aortique (Z > 2) + atteinte systémique (score > 7) = Syndrome de Marfan

- Ectopie du cristallin + FBN1 avec dilatation aortique connue = Syndrome de Marfan

EN PRÉSENCE D’HISTOIRE FAMILIALE

- Ectopie du cristallin + histoire familiale de syndrome de Marfan = Syndrome de Marfan

- Atteinte systémique (> 7 pts) + histoire familiale de syndrome de Marfan = Syndrome de Marfan

- Dilatation aortique (Z > 2 chez les plus de 20 ans, Z > 3 chez les moins de 20 ans) + histoire familiale de syndrome de Marfan = Syndrome de Marfan.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

- Ectopie du cristallin avec ou sans atteinte systémique + FBN1 inconnu avec dilatation aortique ou sans FBN1 = syndrome d’ectopie du cristallin

- Dilatation aortique (Z < 2) + atteinte systémique (> 5 avec au moins un signe squelettique) sans ectopie du cristallin = MASS (myopie, prolapsus de la valve mitrale, dilatation aortique (Z < 2), signes cutanés et squelettiques)

- Prolapsus de la valve mitrale + dilatation aortique (Z < 2) + atteinte (< 5) sans ectopie du cristallin = syndrome du prolapsus de la valve mitrale.

SCORE DE L’ATTEINTE SYSTÉMIQUE

- Signe du poignet et signe du pouce : 3 (poignet ou pouce : 1)

- Pectus carinatum : 2 (pectus excavatum ou asymétrie thoracique : 1)

- Déformation de l’arrière pied : 2 (pieds plats : 1)

- Pneumothorax : 2

- Ectasie de la dure-mère : 2

- Protrusion acétabulaire : 2

- Diminution du rapport Segment sup/inf et augmentation E/T sans scoliose sévère : 1

- Atteinte faciale (3/5) : 1 (dolichocéphalie, enophtalmie, fentes palpébrales obliques vers le bas, hypoplasie malaire, rétrognathisme)

- Vergetures : 1

- Myopie > 3 dioptries : 1

- Prolapsus de la valve mitrale : 1

Score maximum : 20 ; un score supérieur ou égal à 7 indique une atteinte systémique.

CRITÈRES DE GHENT (révisés en 2010*)

*Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, Callewaert BL, De Backer J, Devereux RB, Hilhorst-Hofstee Y, Jondeau G, Faivre L, Milewicz DM, Pyeritz RE, Sponseller PD, Wordsworth P, De Paepe AM. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet. 2010 Jul;47(7):476-85.https://pdfs.semanticscholar.org/23d5/04c41e7493ee442b2cf48e6bd463ef6bf686.pdf

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Romain JACQUET ([email protected])

Edvard Munch (prononcez « Moun’k ») est un peintre norvégien né en 1863 et que vous soyez spécialiste en peinture ou non, vous connaissez nécessairement son œuvre ou du moins son tableau le plus célèbre « Le Cri », puisqu’il a notamment inspiré le masque du meurtrier du film « Scream » (Photo 1).

On retiendra qu’il y a quatre versions de ce tableau et qu’en 2012, une des versions du Cri deviendra l’œuvre la plus chère jamais vendue aux enchères pour 119 millions de dollars (l’œuvre a depuis été détrônée par douze autres tableaux avec à ce jour un record pour

« Salvator Mundi », depuis qu’il a été attribué à Léonard de Vinci et acheté 450,3 millions de dollars en 2017).

Munch est considéré comme le précurseur du mouvement pictural dit « expressionniste », mouvement artistique apparu au début du XXème siècle en Europe du Nord, particulièrement en Allemagne et qui a touché de multiples domaines artistiques : la peinture, l’architecture, la littérature, le théâtre, le cinéma, la musique, la danse, etc... L’expressionnisme s’exprime sous forme de représentations fondées sur une déformation de la réalité pour une plus grande

Quand la maladie influence l’artiste, l’exemple de Munch.

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intensité expressive, cherchant à provoquer une réaction émotionnelle, le plus souvent angoissante, avec notamment le recours à des couleurs violentes et des lignes acérées, parallèlement au « fauvisme », mouvement qui s’épuisera rapidement en France et qui n’aura pas le même rayonnement international. L’expressionnisme est profondément ancré dans l’Europe du Nord, notamment l’Allemagne et il s’oppose à l’impressionnisme français qui s’attache à décrire la réalité physique à travers la sensualité des impressions, alors que l’expressionnisme allemand la façonne selon les états d’âme de l’artiste en mettant parfois en scène des symboles sous l’influence de la psychanalyse naissante. Le mouvement artistique sera ultérieurement condamné par le régime nazi qui le considère comme un art dégénéré.L’expressionnisme s’appuie donc sur des représentations pessimistes, dont les racines sont liées à l’angoisse de la première guerre mondiale imminente. Munch en est assurément le précurseur car lorsque le mouvement s’individualise à partir de 1905, le peintre a déjà finalisé cet art pictural dans de nombreux tableaux qui reflètent son parcours individuel et son pessimisme personnel. En effet très tôt, sa vie est jalonnée de drames qui façonnent certainement son cheminement artistique. Fils d’un médecin militaire, Munch naît en 1863 et il est le deuxième d’une fratrie de cinq enfants. À l’âge de cinq ans, il perd sa mère de la tuberculose et les enfants sont élevés par leur tante maternelle. Sa sœur aînée Sophie, dont il est très proche, meurt de phtisie à l’âge de quinze ans et une plus jeune sœur souffre de mélancolie. Son frère meurt peu après son mariage et son père qui est croyant se réfugie dans la religion. Ces événements expliquent les représentations morbides de la peinture de Munch et son caractère introverti et pessimiste. Il dira de lui-même : « je suis né mourant » et il fera même un épisode dépressif qui nécessitera en 1908 un séjour en clinique psychiatrique. Deux ans après le décès de sa sœur Sophie, il abandonne ses études d’ingénieur pour se consacrer à la peinture : il a dix-sept ans.

Sa première exposition à Berlin en 1892 fait scandale, mais elle lui ouvre le cercle des peintres reconnus et il suscite la curiosité. Ses rapports avec l’Allemagne seront passionnels puisqu’il est nommé en 1923 membre de l’Académie des beaux-arts de Berlin et qu’il expose beaucoup dans ce pays, à Berlin, à Dresde et à Cologne. En 1937, cependant, quatre-vingt-deux de ses œuvres exposées dans les musées allemands sont qualifiées d’art dégénéré par les nazis et elles sont vendues. Munch sera très affecté par cette rupture avec son pays « adoptif ». En 1940, l’armée allemande envahit la Norvège mais le peintre refuse tout contact avec l’envahisseur. Il meurt en 1944 avant la fin de la seconde guerre mondiale et il lègue environ mille tableaux, quatre mille cinq-cents dessins et aquarelles et six sculptures à la ville d’Oslo.

Mais revenons à la médecine avec cette période créatrice très particulière de la vie de Munch qui en 1930, à l’âge de 67 ans fait une hémorragie intraoculaire probablement par hypertension artérielle, au niveau de son œil droit qu’il considère comme le meilleur et on comprend mieux l’angoisse de l’artiste qui a peur de la cécité. La cicatrisation aidant, Munch décide alors de peindre ses impressions visuelles, ce qui correspond à ce que l’on appelle la vision entoptique (perception des structures de notre propre œil, réalisant une imagerie subjective qui correspond à des structures anatomiques précises ; l’exemple que nous connaissons tous étant celui des « mouches volantes »). Munch réalise une série de dessins, pastels et aquarelles selon une procédure minutieuse quasi-scientifique où il relève la distance du papier sur lequel il dessine ses impressions entoptiques, la nature de l’éclairage : soleil, temps couvert ou lumière artificielle, et parfois il place devant son œil malade un verre coloré ou une correction optique ou alors il le couvre pour éliminer toute stimulation lumineuse.

Cette création entoptique de Munch sera remarqua-blement décrite et expliquée dans un ouvrage de Philippe Lanthony, ophtalmologiste français de l’hôpital des Quinze-Vingts à Paris, brillant spécialiste de la vision des couleurs et passionné de peinture, décédé en 2014 à l’âge de quatre-vingt-quatre ans. Lanthony décrit la progression de cette création picturale en fonction de la cicatrisation du corps vitré avec au début de la maladie une représentation d’images de forme circulaire contenant des taches de textures et de couleurs diverses et un centre clair (figurant certainement l’apparence du champ de vision quand le peintre fixait une source lumineuse) (Photo 2).

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Ultérieurement, sur une autoreprésentation où le peintre cache son œil gauche avec la main pour observer de l’œil malade ce qu’il voit, il représentera une grosse tache bleu-noir avec l’apparence d’une tête de mort (Photo 3).

Cette tache représente selon Lanthony l’hémorragie oculaire qui constitue un scotome positif au centre du champ de vision. Dans la même démarche où il cache son œil valide, Munch peindra la même tache bleue sous la forme d’un gros oiseau avec une petite tête arrondie en forme d’anneau et un long bec effilé (Photo 4).

La tache bleue correspondait manifestement à l’hémorragie et la tête à l’anneau vitréen (des images similaires sont rapportées par les patients lors du vieillissement oculaire quand il occasionne un décollement au niveau de l’anneau vitréen et la perception visuelle de l’anneau est alors décrite sous forme d’une bague ou d’une couronne, d’un cerceau, etc.). La tête d’oiseau s’applique parfaitement à la description picturale de Munch figurant l’anneau vitréen et le bec une condensation du vitré qui le prolonge. Il y a une analogie évidente avec l’aspect échographique d’un décollement du vitré qui produit une image arrondie et un prolongement latéral (Photo 5).

L’évolution de l’hémorragie fut favorable, figurée par les représentations suivantes de Munch, avec le corps

de l’oiseau devenant de moins en moins massif et diminuant de largeur et de densité pour ne laisser que la tête puis quelques débris et pour finir, l’oiseau fut représenté comme planant dans le ciel avec les ailes déployées, symbolisant le soulagement de la guérison pour le peintre.

Cet épisode pathologique de la vie de Munch lui aura donc permis de transcender la maladie à travers son art et dans son élan expressionniste de coucher sur la toile ou le papier la représentation entoptique de son hémorragie oculaire pour mieux la décrire avec son interprétation artistique personnelle angoissée et sombre (mais la maladie ne fait qu’aggraver l’angoisse), et finir enfin par la sublimer pour finalement mieux la vaincre jusqu’à la guérison. Dans cette démarche entoptique, il faut remercier Munch qui, sans le savoir, offre à tous ceux qui n’ont pas cette capacité créatrice un petit clin d’œil vers l’enfance où chacun d’entre nous, allongé dans l’herbe, a pu s’adonner à cet exercice (modestement mais finalement très artistique) de deviner des images belles ou effrayantes dessinées par les contours capricieux et changeants d’un nuage blanc dans le ciel bleu de l’été. C’est dans le transfert de l’œuvre vue par le regard du spectateur que la création échappe à l’artiste lui-même et il me plaît de penser que le petit bonheur que nous donne cette vision entoptique aurait apporté un peu de réconfort dans la vie mélancolique de ce bel artiste qu’était Munch.

RÉFÉRENCES Des yeux pour peindre. Philippe Lanthony. Paris,la Réunion des musées nationaux éd., 2006Munch par Ulrich Bischoff. Editions TASCHEN.Edvard Munch. L’oeil moderne(Editions centre Pompidou)

Prochain article : l’univers psychiatrique au cinéma : « vol au-dessus d’un nid de coucou »

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LA COMPRESSION, POURQUOI ?

Elle fait partie du traitement. Il s’agit d’une compression dégressive qui a pour but d’accélérer le retour veineux, de réduire l’œdème, de favoriser la reperméabilisation de la veine, en plus d’un effet antalgique. La force de compression se décline en classes : la classe 3 est la plus souvent conseillée. Elle sera à porter au moins 3 à 6 mois, voire plus selon la localisation des caillots et leur évolution. Rappel : la compression se porte uniquement du matin au soir.

QUELLE EST LA CAUSE DE CETTE PHLÉBITE ?

On distingue deux causes principales de phlébite :

- Celles qui surviennent avec un facteur déclenchant (60% des cas) : intervention chirurgicale, immobilisation > 4 jours, traitement hormonal etc. Dans ce contexte, la durée du traitement anticoagulant sera de 3 à 6 mois

- Celles qui surviennent spontanément sans facteur déclenchant (40% des cas) : dans ce contexte, la durée du traitement anticoagulant peut être plus longue et dans certains cas au très long cours. La recherche d’une cause à cette phlébite sera réalisée par les médecins qui vous ont pris en charge

MAIS EN CAS DE PHLÉBITE SANS FACTEUR DÉCLENCHANT, QU’EST-CE QU’IL FAUT RECHERCHER ?

Si vous avez moins de 50 ans, il est possible au cas par cas, si cela a de l’intérêt pour vous, pour votre traitement ou pour votre famille de rechercher une thrombophilie retrouvée dans 15% des cas. Celle-ci peut être acquise ou le plus souvent constitutionnelle donc génétique. Il s’agit de réaliser une simple prise de sang pour doser certains facteurs de la coagulation. Le médecin qui vous prescrira cette recherche doit vous expliquer ses motivations et ce qu’il en attend.

DÉFINITION

Une phlébite est un caillot de sang (thrombus) dans une veine de la jambe, en l’absence de traitement, ce caillot peut migrer vers les poumons et être à l’origine d’une embolie pulmonaire.

DIAGNOSTIC

La mise en évidence du caillot dans une veine se fait grâce un examen basé sur les ultrasons, l’écho-Doppler, examen non agressif, fiable.

TRAITEMENT

Il repose sur l’utilisation d’un anticoagulant (fluidifiant), en injection sous cutanée ou par comprimé. Ce traitement médical est très important mais il n’est pas le seul traitement. Vous devez chaque jour porter une compression médicale (bas à varices) du matin au soir, jamais la nuit.

Dernier point et contrairement à tout ce qui se dit, lorsque l’on a une phlébite, il faut marcher avec le bas à varice dans la mesure où l’anticoagulation est en cours, il ne faut pas rester couché ou immobile.

Thrombose veineuse profondedes membres inférieursou « phlébite »

FICHE PATIENT

Vous présentez une phlébitedes membres inférieurs,ces quelques lignes ont pour but de vous rassureret de vous apprendre à vivre avec cette phlébite.


LES SIGNES D’ALARME À CONNAITRE EN CAS D’ANTÉCÉDENTS DE PHLÉBITE

- Vous êtes toujours traité par anticoagulant : tout saignement extériorisé doit être signalé rapidement à votre médecin.

- Vous êtes ou n’êtes plus traité par anticoagulant : la jambe où était localisée la phlébite enfle et/ou est douloureuse ; vous avez une douleur dans la poitrine, un essoufflement, des crachats de sang : devant l’un de ces signes contactez votre médecin ou le centre 15 en cas d’absence

Aujourd’hui la prise en charge d’une thrombose veineuse profonde ou phlébite est ben codifiée. Son diagnostic est rapide, basé sur l’écho-Doppler. Le traitement anticoagulant est très efficace, avec un suivi adapté. Enfin le port d’une compression médicale (bandes élastiques, mi-bas, bas ou collant) est tout aussi important que l’anticoagulation. La marche active quotidienne est elle aussi un facteur de guérison sans séquelles.

CAILLOT DE SANG DANS UNE VEINE

ANTICOAGULATION

MARCHE AVEC BAS A VARICES

VIE NORMALE

CONTACT RÉGULIER AVEC VOTRE MÉDECIN TRAITANT

Si vous avez plus de 50 ans il faudra rechercher un cancer (5% de cancers diagnostiques dans ce contexte), mais cette recherche sera guidée par vos antécédents familiaux et personnels, vos facteurs de risque (tabac). De plus, il vous sera demandé si vous êtes à jour des dépistages conseillés en matière de cancer. Il ne s’agit en aucun cas de multiplier des examens inutiles, ce n’est qu’après une évaluation clinique que l’on décide de réaliser les tests diagnostiques utiles.

LA VIE AU JOUR LE JOUR

Vous devez vivre normalement, marcher avec votre compression mais dans la mesure où vous êtes traité par anticoagulant, vous devez réaliser un suivi régulier avec votre médecin traitant. De plus, ayez un régime alimentaire normal.

ETRE TRAITÉ AVEC UN ANTICOAGULANT,QUELS SONT LES RISQUES ?

Le risque hémorragique est le plus important. Aussi évitez les sports à risque de chute violente ou de traumatismes. Mais attention, vous pouvez rester actif et faire du sport.Un conseil important : chaque fois que vous consultez un médecin qui ne vous connait pas, précisez que vous avez fait une phlébite, que vous êtes encore ou n’êtes plus sous anticoagulants. Si vous êtes encore sous anticoagulants, il y a des médicaments qui vous seront interdits, d’où l’intérêt d’en parler lors de chaque consultation surtout avec un médecin qui ne vous connait pas.Enfin ayez dans votre portefeuille un document qui atteste que vous prenez un traitement anticoagulant

PAROI DE LA VEINE

CAILLOT DE SANG(THROMBOSE)

VALVULEVA

La phlébite

PHLÉBITE


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La pressothérapie est recommandée (1A) pour traiter les symptômes d’insuffisance veineuse chronique en seconde intention.*

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L’évaluation repose sur un questionnaire papier commun à tous les ateliers, proposé à chaque participant, avec établissement d’une grille d’évaluation des résultats.

Neuf ateliers ont ainsi pu être étudiés :

1. Bandage et compression

2. ED et lymphœdème

3. ED des artères digestives

4. ED des plaques carotidiennes

5. ED transcrânien

6. Atelier de Phlébologie

7. ED des fistules A/V

8. ED des varices pelviennes

9. ED dans les AAA

Le choix du participant s’est plus orienté sur la pratique ED des artères notamment digestives, carotidiennes, de l’aorte ou de celle des fistules A/V ou encore sur la prise en charge de l’insuffisance veineuse et sa cartographie.Pour ce faire, ces ateliers ont été dédoublés sur les deux jours.En revanche, les ateliers concernant des sujets très spécifiques, plus cliniques, comme le lymphœdème ou

Les 24 et 25 Mai 2019 a eu lieu la première édition du Printemps de la Médecine Vasculaire (PMV) à Aix-en-Provence. Il s’agissait d’une manifestation de formation innovante, proposant 2 jours d’ateliers de pratique dans tous les domaines de la médecine vasculaire. Les connaissances théoriques spécifiques, censées être acquises, ont fait l’objet dès l’ouverture de ces journées d’une séance plénière interactive, pluridisciplinaire, avec exposés de cas cliniques à discuter et rappel des messages principaux.Par ailleurs, un travail en amont sous forme d’envoi de clichés écho-Doppler en rapport avec le thème traité, a été demandé aux participants de la grande majorité des ateliers.

Le lieu, Aix-en-Provence, semble avoir fait l’unanimité, d’autant que le beau temps fût de la partie, rendant l’ambiance chaleureuse et conviviale.

Les structures d’accueil (salles d’ateliers et de la plénière) ont recueilli 100 % d’approbation.

Le programme comportait 10 ateliers pratiques, un workshop et le désormais habituel Master class.

Évaluation du Printempsde la MédecineVasculaire (PMV) Anne Sophie DEBUSE ([email protected]) et Chantal ELBHAR ([email protected])pour le Conseil Qualité de la SFMV

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les bandages et compression n’ont bénéficié que d’un nombre de participants limité.On peut saluer au passage l’élaboration audacieuse d’un atelier sur l’abord échographique du lymphœdème.

A signaler, avant de présenter les résultats, qu’il faut tenir compte dans l’interprétation, du nombre de participants à l’atelier et parfois de l’absence de réponse à certains items des grilles d’évaluation.

UNE INNOVATION

« La séance plénière inaugurale », interactive sous forme de cas cliniques pour introduire le sujet traité durant chaque atelier :L’abord des notions essentielles de chaque atelier durant cette séance a été jugé suffisant et satisfaisant à 98 %.

Le contenu scientifique de ces rappels a été jugé satisfaisant à 94 %.

L’envoi de clichés avant l’atelier par le participant : la grande majorité a répondu à l’appel, ce qui a permis une discussion ciblant les difficultés avec apport de réponses concrètes.

Les clichés fournis par le participant en fin d’atelier : ceux-ci n’ont pas toujours reflété les acquis de la formation et vont nécessiter une formulation différente lors des prochains PMV avec sans doute un temps supplémentaire d’explications.

LES ATELIERS

D’une manière générale tous ateliers confondus, 93% des participants ont jugé le temps consacré aux manipulations suffisant, et 95% des participants ont trouvé qu’ils avaient amélioré leurs possibilités de performances après l’atelier.

Les notes d’évaluation générale par atelier vont de 8,2 à 9,2 avec une moyenne de 8,52.

Deux remarques issues des commentaires concernant les ateliers légèrement moins bien notés :

- Ces ateliers correspondent à des formations pour lesquelles les participants auraient souhaité plus de théorie. Il faut cependant rappeler qu’à la base ces journées ont une vocation de formation essentiellement pratique.

- Les ateliers mieux maîtrisés sont moins bien notés parce que les participants sont plus difficiles quant au contenu.

Pour tenir compte de ces souhaits, un rappel théorique pourra faire l’objet d’un envoi par courriel en amont du PMV. Un coup de chapeau à nos ressources humaines (experts, responsables pédagogiques, animateurs) qui ont recueilli

la mention Très Bien ou Bien par 100% des participants. Parmi ceux-ci, de jeunes médecins vasculaires désireux de s’impliquer dans notre société et qui avaient nouvellement bénéficié d’une formation en pédagogie active au forum des régions organisé à l’automne, de quoi susciter nous l’espérons des vocations. L’évaluation générale du congrès a fait l’objet d’une question particulière auprès de tous les participants et les notes vont de 8 à 10 /10 avec une moyenne à 9,04.

Vos commentaires ont particulièrement retenu notre attention :

- La formation volontairement orientée vers la pratique a été particulièrement appréciée des jeunes diplômés.

- Pour certains ateliers, un questionnaire en amont pour mieux cerner le niveau et les besoins spécifiques de chaque participant pourrait permettre de faire des groupes de niveaux pratiques.

- La présence de deux experts a été très appréciée car elle permet une très bonne interactivité et de ne laisser personne de côté.

- La présence de « vrais patients » est primordiale et plébiscitée mais celle-ci s’avère difficile à mettre en œuvre : les patients ne sont pas tous venus ou sont venus en retard. Pour répondre à ce problème, il faudrait mettre en place une logistique plus stricte mais le recrutement des patients est difficile et pourrait faire appel à la bonne volonté de tous.

- En ce qui concerne la séance plénière avec rappel théorique, certains la trouvent trop dense, d’autres pas assez, d’où l’intérêt d’une formation par courriel en amont de l’atelier.

- Une demande de temps supplémentaire pour la pratique est retrouvée dans plusieurs commentaires. Cette notion renforce l’idée d’une formation théorique d’amont permettant de consacrer l’intégralité du temps de l’atelier à la pratique.

- L’évaluation sur papier reste fastidieuse. On recherche activement la possibilité de la réaliser via nos smartphones.

EN CONCLUSION

L’évaluation de ce PMV par les participants est globalement très satisfaisante et notamment sa formulation exclusivement pratique. Vos commentaires vont permettre d’envisager des pistes d’amélioration dont les organisateurs sauront tenir compte pour les prochains PMV.


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Afin de constituer votre dossier de candidature, il vous faudra remplir le formulairesur le site https://www.portailvasculaire.fr/adhesion-sfmv :

• Si vous êtes médecin vasculaire : un justificatif de la certification en vigueur pour la pratique de la Médecine Vasculaire (diplôme de Capacité d’Angiologie, de D.E.S.C. de Médecine Vasculaire, qualification en Angiologie), et d’un bref curriculum vitae.

• Si vous n’êtes pas médecin vasculaire, mais que vous souhaitez participer aux activités de la S.F.M.V. Vous avez la possibilité de devenir Membre Associé : un bref curriculum vitae ainsi que la lettre de parrainage de 2 membres titulaires de la S.F.M.V.

Votre candidature sera examinée à la plus proche réunion du Conseil d’Administration et un courrier validant votre admission vous sera adressé.

SECRÉTARIAT ADMINISTRATIF ET FMC

Emilie TULLIO,94 avenue Victor Hugo, 92140 ClamartTél : 09 54 81 05 22E-mail : [email protected]

SECRÉTARIAT SCIENTIFIQUE ET COMPTABLE

Isabelle DAURIAC,CHU Rangueil / Service de Médecine Vasculaire1, Avenue Jean Poulhès / TSA 50032 / 31059 TOULOUSE Cedex 9Tél : 05 61 32 29 45 - Fax : 05 61 32 26 34E-mail : [email protected]

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septembre 2019 - n°48 la lettre - portail vasculaire · la lettre du médecin vasculaire n°48 -...

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