Séminaire  AFPA,Avignon 2et3 mars2012Dr S.‐A. Gomez 

Cas clinique n°1 : Alexis

Nourrisson de 4 mois, eczéma modéré

Sevrage difficile 15 jours auparavant par du lait HA (terrain atopique familial) 

Adressé aux  urgences pour vomissement brutal malaise avec pâleur et urticaire généralisée après un biberon de lait artificiel  

Cas clinique n°1 : Alexis

Quel est le type d’APLV ?

Comment affirmer le diagnostic ?

Prise en charge de cette APLV ? Quels conseils donnés aux parents ?

Que leur dire pour l’avenir ? pronostic évolutif ?

Cas clinique n°1bis : Mattéo

Nourrisson de 3 mois et demi, sans atcd particulier 

Allaité 2,5 mois, depuis le sevrage : pleurs après le biberon, grossit mal (‐1DS), nbses régurgitations, réveils nocturnes 

A l’examen : ballonnement abdominal, peau terne, fripée

Visage grimaçant 

Essai d’un traitement anti RGO avec lait épaissi : ECHEC

Cas clinique n°1bis : Mattéo

Quel est le type d’APLV ?

Comment affirmer le diagnostic ?

Prise en charge de cette APLV ? Quels conseils donnés aux parents ?

Que leur dire pour l’avenir ? pronostic évolutif ?

Cas cliniques 1 et 1 bis  

Alexis :

TC lait de vache : 8 mmtémoin positif : 4 mmhydrolysats : négatif

Ig E spécifiques :PLV totales : 5Kui/LCaséine : 3,8Kui/lAlphalactalbumine : 0,80Betalactoglobuline : 1,5Diallertest non fait 

Mattéo :

TC lait de vache : négatiftémoin positif : 5 mm

IgE spécifiques:PLV totales : 0,16 Kui/lCaséine < 0,10 Kui/lAlphalactalbumine : 0,21Betalactoglobuline : 0,11Diallertest : érythèmeinduré, pas de vésicule

Cas cliniques n°1 et 1bis 

Alexis :

Mis à un hydolysat de caséine (Nutramigen)

Revu à 12 mois :

Pas d’accident d’ AA

TC LV : 4 mm

IgE spécifiques ont diminué (1 Kui/l) 

Décision de TPO en HDJ

Mattéo :

Mis à un hydrolysat de protéines solubles (Peptijunior)

Bonne évolution :

Reprise de poids, stop ttt antiRGO, sourit!!!

Revu à 9 mois pourréintroduction progressive duLV après bilan allergo

APLVDonnées du CICBAA 974 enfants

Allergènes 0-1 ans (%) 1-3 ans (%) 3-15 ans (%)Oeuf 77,5 69,6 24,3

Lait 29,2 25,6 7

Arachide 19,7 37,6 49,3

Fruit à coque 2,7 4,4 10,2

Légumineuses 0,6 4,4 13,4

Poisson 0,6 5 10

Blé et céréales 6,1 6,4 2,7

Moneret-Vautrin Rev Fran Allergo 2008;48(3);171-78

PREVALENCE  de L’APLV

APLV : LES ALLERGENES DU LV (BOS DOMESTICUS : Bos d suivi d’un chiffre )

CASEINES (Bos d 8)                           81%   PM:20‐30Kd 

(α s1, α s2, β, κ 1‐3)

PROTEINES DU LACTOSERUMβ lactoglobuline (Bos d 5)            9%      PM:18,3

α lactalbumine  (Bos d 4)              3%      PM:14,2

serum albumine (Bos d 6)           < 1%     PM:67

autres  4%Immunoglobulines (Bos d 7) 2%     PM:160

SYMPTOMES

DERMATITE ATOPIQUE Sévère, début précoce

URTICAIREANGIO-OEDEME

SYNDROME ORAL

SIGNES RESPIRATOIRESRhinite, ConjonctiviteToux sèche>> bronchospasmeCrise d’Asthme>> SEVERITE

ANAPHYLAXIE

SIGNES DIGESTIFSIgE et non IgE

IgE et non IgE

APLV : signes cliniques( F. Rancé et al, Rev Fr Allerg 2009, S28‐S33) 

Signes digestifs : 50 à 60% 

Signes respiratoires : 20 à 30%  

Signes cutanés : 10 à 39% 

Choc anaphylactique : jusqu’à 9% 

Formes non IgE dépendantes          Formes IgE dépendantes(1/4 des cas)

Formes légères            Formes sévères (consensus européen de 2007)

Exploration allergologique d’une APLV

PRICKS TESTS CUTANES  (TC>15mm, VPP:95%)(Calvani Ped allergy immunol,2007)

IgE SPÉCIFIQUES : Taux très variés selon l’âge pas de valeur seuil possibleUtile pour le suivi : diminution du taux des IgE

détection des IgE contre des épitopes spécifiques   (APLV persistante)

DIALLERTEST ou ATOPY PATCH TEST 

TPO affirme le diagnostic, LA REINTRODUCTION : la tolérance 

Arbre décisionnel diagnostic d’une APLV

Evolution de l’APLV

Le pronostic est bon : 90% de guérison à l’âge de 15 ans (Skripak JM,JACI,2007 pour les formes IgE médiées )

Risque de développer :‐ Autres AA dans 18% des cas ‐ Asthme dans 41% des cas ‐ Rhinite Allergique (RA) dans 31% des cas

Facteurs de mauvais pronostic :‐ Taux d’IgE spécifiques  très  élevé  au diagnostic‐ Association d’un asthme  ou d’une RA

Prise en charge diététique  de l’APLV (C.Dupont et al, Arch Fr de pédiatrie 2011, 18) :

1   L’allaitement maternel sera privilégié

2 Hydrolysats Extensifs  de  PLV (eHF)(protéines de PM<1300 Da)

soit hydrolysats de caséine: Nutramigen®, Pregestimil®, Allernova®,   Nutriben APLV®

soit hydrolysats de protéines solubles du LV :Peptijunior®, Alfaré®, Galliagène®

sont tous dépourvus de lactose sauf Galliagène

Plus grande proportion de petits peptides de PM <1500 Da dans les hydrolysats de caséine(96%)/ hydrolysats de protéines solubles (84 à 88%)

Allergenecité résiduelle la plus faible pour Nutramigen/Alfaré, Peptijunior

Prise en charge diététique de l’APLV(2)

3  Préparations à base d’Acides Aminés :Neocate®, Neocate Advance®apres 1 an, NutramigenAA®

Indications : persistance  des  symptomes d’APLV sous hydrolysats 

Très bonne tolérance (traces éventuelles de PLV provenant de contaminants : amidon et/ ou lipides (soja:Nutramigen AA))

4  Hydrolysats extensifs de protéines de riz :Modilac Expert Riz®

Bonne tolérance chez 90% des enfants APLV(1 étude, Reche M, Ped Allergy Immunol, 2010)

Prise en charge diététique de l’APLV(3)

5 Préparations à base de protéines de soja(PPS):

10% à 14% des enfants APLV sont allergiques aux protéines de soja C I avant 6 mois Quantités élevées de phytooestrogènes

6  Produits INAPPROPRIES : risque nutritionnel (et allergique )Laits des autres mammifères (chèvre, brebis, ânesse, jument….)« Jus »de riz, amande, coco, châtaigne …

Valeurs nutritionnelles des laits animaux et jus végétaux(P.Sergeant, Alim’inter, novembre 2009)

Recommandations actuelles

En cas d’APLV prouvée(Académie américaine de pédiatrie2008) :

Utilisation des Hydrolysats de PLV (e HF) en 1ère intention

Préparation d’Acides Aminés en cas d’échec des  eHF

Principes du régime d’élimination des PLV à bien expliquer aux parents. Il exclut : le lait, les laitages, les fromages, le beurre, la crème fraîche et tous les produits industriels contenant du lait.

Principes du régime d’éviction des PLV selon le CICBAA

APLV persistante au‐delà de 5 ans 

Etudes d’induction de tolérance et ou d’immunothérapie en cours

Objectifs :

Soit tolérance totale

Soit augmentation du seuil réactogène afin de réduire les risques de réaction sévère après absorption accidentelle de PLV

Meglio allergy 2004, De Boissieu Allergy 2006, Staden Allergy 2007, Patriarca 2008, Longo JACI 2008…

CONCLUSIONS Les différentes formes cliniques

Education thérapeutique (régime d’éviction,  traitement d’urgence)

Guérit dans 90% des cas

Traitement curatif actuel possible : l’immunothérapie orale