SECOURISME SPORTIF

SECOURISME POUR TOUS

5 rue Gabriel FAURÉ – 06000 Nice – Tél : +33(0)951.363.145 – GSM : +33(0)612.934.820 [ Email : contact@secourismepourtous.com ] – [ http://www.secourismepourtous.com ]

Agrément Jeunesse et Sport N° 06‐S‐26‐13‐D - Affiliée à FFSS N° 5170 N° Agrément formation 9306047650 - DDCS des Alpes Maritimes N° 00613ET0106

N° SIRET : 509 334 033 00024 Code A.P.E. : 94 99Z

DOSSIER D'INSCRIPTION

ECOLE DE SAUVETAGECENTRE DE FORMATION

SECOURISME SPORTIF

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5 rue Gabriel FAURÉ – 06000 Nice – Tél : +33(0)951.363.145 – GSM : +33(0)612.934.820 [ Email : contact@secourismepourtous.com ] – [ http://www.secourismepourtous.com ]

Agrément Jeunesse et Sport N° 06‐S‐26‐13‐D - Affiliée à FFSS N° 5170 N° Agrément formation 9306047650 - DDCS des Alpes Maritimes N° 00613ET0106

N° SIRET : 509 334 033 00024 Code A.P.E. : 94 99Z

Ecrire en MAJUSCULE ou REMPLIR en ligne

NOM de l'adhérent: ………………………………………………………… Prénom:……………………………………………................

Sexe : Homme Femme

Né(e) le : …………………………….. à …………………………………………………… Département : …………………………………………

Situation de famille : ……………………………………………………………………………………………………………………….………………

Scolarité ou profession : ………………………………………………………………………………………………………………….………………

Adresse : N°……………. Rue…………………………………………………………………………………................................………………

Code Postal :……………………. VILLE……………………………………………………………………………………………………………………

TELEPHONE : Domicile ……………………………………………………….. Portable : ………………………………………………………

Courriel : ……………………………………………………..…................................................

DOCUMENTS A FOURNIR Cette fiche de renseignements

Le droit d'image

Attestation d’assurance sportive

L'autorisation parentale

Une photo d'identité

La fiche de liaison

PHOTO

École - Adhésion École - Renouvellement Formation - Recyclage

PSE2 PSC BSB

Certificat médical type de non contre indication à la pratique du sauvetage sportif valide de - de 3 mois

----- FORMATION -----

Copie de la formation initiale et du dernier recyclage

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (Page 9)

BNSSA PSE1

Formation Initiale

Date :

Cette fiche de renseignement

N° de Licence

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Agrément Jeunesse et Sport N° 06‐S‐26‐13‐D - Affiliée à FFSS N° 5170 N° Agrément formation 9306047650 - DDCS des Alpes Maritimes N° 00613ET0106

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ATTENTION SEULS LES DOSSIERS COMPLETS

ACCOMPAGNES DU REGLEMENT SERONT PRIS EN COMPTE

Si l'adhérent est un enfant mineur, coordonnées des parents

NOM de la mère …………………………………………………………Prénom:……………………………………………........................

Né(e) le : …………………………….. à …………………………………………………… Département : ………………………………………….

Profession :………………………………………………………………………………………………………………….…………………

TELEPHONE : Domicile ……………………………………………………….. Portable : ………………………………………………………..

Courriel: ................................................................................................................................

NOM du père …………………………………………………………Prénom:……………………………………………........................

Né(e) le : …………………………….. à …………………………………………………… Département : ………………………………………….

Profession :………………………………………………………………………………………………………………….…………………

TELEPHONE : Domicile ……………………………………………………….. Portable : ………………………………………………………..

Courriel: ................................................................................................................................

Je soussigné(e) .................................................................................................................... autorise mon enfant ……………………..................................................................................... à suivre les entraînements eau plate et côtier, à être inscrit en compétition au sein du club SECOURISME POUR TOUS, pour la saison en cours, à être affilié à la Fédération Française de Sauvetage et Secourisme pour 1€ prélevé sur la cotisation annuelle. Fait valoir ce que de droit. Date: Signature et Mention "lu et approuvé"

Date:

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ATTENTION SEULS LES DOSSIERS COMPLETS ACCOMPAGNES DU REGLEMENT EN TOTALITE AVANT LE DEBUT DE LA FORMATION SERONT PRIS EN COMPTE

Tarif des licences 2017 par Groupe de l'école de sauvetage

AVENIR né(e) avant 2009 150€ / an POUSSIN né (e) 2006-2007 150€ / an BENJAMIN né(e) en 2004-2005 150€ / an MINIMES né(e) en 2002-2003 150€ / an GROUPE COMPETITION CADETS/JUNIORS/SENIORS

200€ / an

MASTERS COMPETITION 200€ / an LICENCIE FFSS sur présentation de la licence autres club 100€ / an ETUDIANTS SUAPS sur présentation licence SUAPS 100€ / an Tarif famille nombreuse 2ème enfant 125€

3ème enfant 100€ Il ne sera effectué aucun remboursement. Tout cours non suivi est perdu. Le certificat médical est obligatoire. Tout dossier incomplet sera rejeté́.

Dès votre inscription, vous devenez membre de l’association SECOURISME POUR TOUS. Les statuts et le règlement intérieur sont disponibles à votre demande.

Nous n’envoyons pas de confirmation d’inscription, merci de nous appeler pour savoir si votre inscription est prise en compte.

Je suis informé qu’en adhérant à l’association Secourisme Pour Tous, mon enfant sera affilié(e) automatiquement à la Fédération Française de Sauvetage et Secourisme pour 1€ prélevé sur la cotisation annuelle

Date: Signature et mention "lu et approuvé"

Je suis informé qu’en adhérant à l’association Secourisme Pour Tous, jeserais affilié(e) automatiquement à la Fédération Française de Sauvetage et Secourisme pour 1€ prélevé sur la cotisation annuelle

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MODE DE REGLEMENT

Chèque

Espèce

AUTORISATION DE DROIT A L'IMAGE

Le club SECOURISME POUR TOUS est amené à utiliser l’image de votre enfant ou de vous même sur:

- support papier ou internet pour la présentation ou l’illustration des activités du club

- mais aussi les médias/la presse à u� liser des photos ou figurerait l’image de votre (vos) enfant(s) dans le cadre d’un article/reportage sur le club.

Je soussigné(e) ...................................................................................................., représentant légal de ......................................................... autorise le club SECOURISME POUR TOUS à utiliser l'image de mon (mes) enfant(s) dans le cadre de publication papier, internet, presse et/ou reportage se référant aux activités du club en particulier et à la Sauvetage Sportif plus généralement.

Date: Signature et mention "lu et approuvé"

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AUTORISATION DE TRANSPORT

ET DÉPLACEMENTS DE L’ECOLE

Je soussigné(e) : .....................................................................................................

Autorise l’association SECOURISME POUR TOUS à transporter mon enfant :

................................................................................................................................

dans un véhicule mis à disposi� on par le club, ou un membre du club, à suivre et participer aux déplacements organisés par le club dans le cadre des compétitions et entrainements.

Oui Non

Signature et mention "lu et approuvé"

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PROPOSITION DE BENEVOLAT

Je soussigné(e),..................................................................................................

parent de............................................................................................................

Souhaite participer à la vie du club

en devenant officiel lors des compétitions (diplôme d'arbitrage) en par�ticipant à l’organisa� on des manifesta� ons spor� ves du club en devenant accompagnateur lors des déplacements en compétition en faisant profiter le club de mes relations (préciser) : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Date Signature et mention "lu et approuvé"

PRÉFET DES ALPES-MARITIMES

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (A remplir en lettres capitales)

Organisme ou association ayant préparé le candidat :

Examen : Date de l’examen :

Nom :

Prénom :

Profession :

Sexe :

Date de naissance :

Lieu de naissance : Département :

Adresse :

Code Postal : Ville :

Situation de famille :

Diplômes scolaires et universitaires :

Situation professionnelle (préciser l’administration de tutelle ou les références de l’employeur ) :

Diplômes et brevets sportifs détenus :

Numéro, date et lieu d’obtention du Diplome, ou d’un titre équivalent :

Observations :

Date :

Signature du candidat :

Homme Femme

Secourisme Pour Tous

CERTIFICAT MEDICAL TYPE OBLIGATOIRE

Un certificat médical établi moins de trois mois avant la date de dépôt du dossier est exigépour tout candidat au Brevet National de sécurité et de Sauvetage aquatique ou à I'examen de révisionde ce Brevet.

Je soussipé(e) .... docteur en médecine, certifie avoir examiné

cejourM ...... .. et avoir constaté qu'........ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique de la natation et du sauvetage, ainsi qu'à la surveillance des usagers

des lieux de bains.

Ce sujet n'a jamais eu de perte de connaissance ou de crise d'épilepsie et présente en particüierune aptitude normale à I'effort, une acuité auditive lui permettant d'entendre une voix normale à 5mètres, ainsi qu'une acuité visuelle conforme aux exigences figurant ci-dessous :

Sans correction:Une acuité visuelle de 4lI0 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque æil mesurées

séparément.Soit au moins : 3/10 + 1/10 ou 2ll0 + 2110

Cas particulier :

Dans le cas d'un æil arnblyope, le critère exigé est : 4ll0 + inférieur à 1/10

Avec correction :

- - Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un æil, quelle que soit la valeur de

I'autre æil conigé ( supérieure à 1/10),- - Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de

chaque æil corrigé, avec un æil au moins à 8/10.

Cas particulier :

Dans le cas d'un æil amblyope, le critère exigé est 10/10 pour I'autre æil corrigé.