score foie : nouveau score d’attribution des greffons ...· devient immunodéprimé par son...

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  • Score Foie : nouveau score dattribution des greffons hpatiques.

    Problmes thiques Congrs de lICAR, Lyon 2009

    Serge Duperret, dpartement dAnesthsie-Ranimation (Pr JP Viale), Hpital de la croix-Rousse

    La greffe hpatique est propose trs largement car les problmes techniques sont

    rsolus. On constate que le nombre dinscrits sur liste augmente. Entre 2002 et 2007, la

    progression a t de 28% (1). Mais le nombre de greffes hpatiques na pas progress dans les

    mmes proportions par manque de greffons. En 2007, on comptait un taux de 21 nouveaux

    inscrits par million dhabitants pour un taux de greffes de 16,8. Cette distorsion impose que ce

    bien rare, le greffon hpatique, soit distribu avec quit. Nous verrons quen raison de

    disparits entre les centres concernant la dure dattente et le nombre de dcs sur liste, des

    mesures simposaient. Depuis 2007, de nouvelles rgles dattribution ont t promulgues par

    lAgence Biomdecine (ABM). Comme pour tout changement, lacceptation de ces rgles est

    divers. Nous nous intresserons aux problmes thiques soulevs par lattribution dun

    greffon et prciserons quels sont les prrequis llaboration de nouvelles normes afin

    quelles soient acceptes par tous.

    Aspect organisationnel

    Lactivit de TH sest rellement dveloppe partir des annes 1980. Succdant

    lEtablissement Franais des Greffes (E.F.G.), lAgence de Biomdecine (ABM) fut cre en

    2004 dans le cadre de la loi de Biothique du 6 aot, intgre dans le cadre de la Sant

    Publique.

    Selon larticle L.1251-1 du code de Sant Publique, peuvent seules bnficier dune greffe

    dorganes, de corne ou dautres tissus, dont la liste est fixe par arrt, aprs avis de

    lAgence de la Biomdecine, les personnes, quel que soit leur lieu de rsidence, qui sont

    inscrites sur une liste nationale . Ses missions, pour ce qui concerne la greffe, reprennent

    celles de lE.F.G. cr en 1994, savoir :

    - grer la liste des patients en attente, 1 . Donnes ABM - http://www.agence-biomedecine.fr/

    Serge Duperret, problmes thiques poss par les nouvelles rgles dattribution hpatiques, ICAR 2009

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  • - rpartir les greffons, valuer les activits de prlvement, de greffe, analyser les rsultats et

    promouvoir la greffe.

    Son dcoupage gographique est constitu de sept zones inter-rgionales de prlvement et de

    rpartition des greffons, de quatre services de rgulation et dappui de lAgence de

    Biomdecine et dun ple national de rpartition des greffons. Le patient que lon souhaite

    greffer est propos lABM qui doit la valider avant inscription sur la liste nationale.

    Les rgles dattribution en France avant 2007

    Hrites de la priode de France Transplant , organisme qui a prcd lE.F.G., ces rgles

    fixaient, jusqu 2007, des catgories prioritaires : les enfants (moins de 16 ans), les urgences

    et les greffes multiples (foie-rein, foie-cur,), bnficiant de priorit rgionale, et enfin les

    super urgences (hpatite fulminante, retransplantation prcoce en cas de non

    fonctionnement immdiat du greffon) qui relevaient dune priorit nationale.

    Lensemble de ces catgories reprsentait et reprsente toujours environ 25% des

    transplantations hpatiques (2).

    Mais la particularit de ces rgles dattribution tait que le greffon disponible tait propos

    un centre de transplantation et non un malade, libre lquipe de limplanter au malade de

    son choix, selon des critres non standardiss. Quand un prlvement tait ralis dans une

    ville ou un centre hospitalier rattach cette ville, il tait propos lquipe de cette mme

    ville, puis, en cas de refus, aux autres inter-rgions. La priorit tait donc surtout locale.

    Les raisons justifiant dun changement

    Des disparits importantes entre les centres ont t constates.

    Ainsi, la dure dattente sur liste pouvait varier dans un rapport un sept mois (3). La

    mortalit sur liste dattente pouvait varier galement dans un rapport de 1 8 ( donnes

    ABM 2004 ) en pnalisant les centres qui prlevaient peu. Enfin le nombre de greffes

    prmatures ou futiles dfinies partir dun score de gravit (le score MELD)

    apparaissait comme trop important. Des disparits aussi marques imposaient une rflexion et

    la mise en place de nouvelles rgles dattribution.

    2. Ch Jacquelinet, Presse Mdicale , 2008 ;37 :1782-1786. 3. En ligne sur le site de lABM http://www.agence-biomedecine.fr/

    Serge Duperret, problmes thiques poss par les nouvelles rgles dattribution hpatiques, ICAR 2009

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    http://www.agence-biomedecine.fr/

  • Sinspirant de lexprience nord amricaine, un nouveau score, le score foie , fut mis en

    place partir du 6 mars 2007. Il modifiait les rgles dattribution et de distribution des

    greffons hpatiques sur le territoire franais.

    Bilan des activits de prlvement et de greffe en France en 2007

    Ces donnes http://www.agence-biomedecine.fr/illustrent les disparits entre centres constates avant 2007 concernant

    le taux de dcs (3,2 24 fig18) ainsi que la dure dattente (mdiane de 1,3 7,1 mois fig8) sur liste.

    Serge Duperret, problmes thiques poss par les nouvelles rgles dattribution hpatiques, ICAR 2009

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    http://www.agence-biomedecine.fr/

  • Les nouvelles rgles dattribution : le score foie

    Le modle nord-amricain

    Il repose sur un score de gravit de la maladie hpatique, le MELD ou Model for End Stage

    Liver Disease, valid initialement pour prdire la mortalit des patients cirrhotiques en attente

    de la pose dun TIPS (4). Ce score a ensuite t valid pour estimer la mortalit trois mois,

    dans une population en attente de transplantation hpatique et sest impos comme le plus

    performant. Il offre, de plus, lavantage dtre simple obtenir (INR, cratininmie,

    bilirubinmie), peu onreux et objectif , cest--dire ne reposant sur aucune apprciation

    clinique (5). Cest partir de ce score que lon a pu dfinir les greffes prmatures . En

    effet, quand les mortalits observes sur liste dattente et aprs greffe sont proches, la greffe a

    probablement t trop prcoce. Sa ralisation est juge non thique, car elle fait courir un

    risque immdiat au malade, lintervention chirurgicale, et un risque distance, car le malade

    devient immunodprim par son traitement anti-rejet. Les malades dont le score MELD est

    infrieur 17, correspondant ces critres, ne devraient pas tre greffs.

    Depuis 2002, ce score est utilis aux Etats-Unis dans le systme dattribution des greffons

    hpatiques et a permis damliorer sensiblement lefficacit de la greffe : diminution de la

    dure dattente et de la mortalit sur liste, ainsi que de la mortalit globale (pr et post greffe)

    (6) (7).

    4. M. Malinchoc et al. Hepatology , 2000, 31: p.864-71. 5. RH Wiesner et al, Liver Transpantation l, 2001; 7: p.567-80. 6. PS Kamath et al, Hepatolog y, 2007; 45: p.797-805. 7. KM Olthoff et al, Liver Transplant , 2004; 10 : p.16-22.

    Serge Duperret, problmes thiques poss par les nouvelles rgles dattribution hpatiques, ICAR 2009

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  • Robert M Merion et al. American Journal of Transplantation 2005;5:307-313

    Serge Duperret, problmes thiques poss par les nouvelles rgles dattribution hpatiques, ICAR 2009

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  • Originalit du score franais

    Outre un accs quitable la greffe, les objectifs de lutilisation dun nouveau score sont :

    - De faire au moins aussi bien quavant. En clair, que lesprance de vie post greffe ne

    diminue pas. Ou encore ne pas greffer des patients trop graves, pour lesquels soit

    lattente a t trop longue, soit la prise en charge est intervenue un stade trop avanc

    de la maladie,

    - De diminuer la mortalit sur liste dattente en utilisant la valeur pronostique du score

    MELD et dautres critres,

    - Dviter les greffes prmatures, dangereuses pour le malade et gaspilleuses de

    greffons,

    - Tout en permettant une possibilit dadaptation mdicale au cas par cas.

    Pour respecter ce dernier objectif, la priorit locale a t conserve. En dehors des situations

    particulires (super urgences, pdiatrie, ) (8) qui reprsentent toujours un quart des greffes

    et pour lesquelles les critres de priorit persistent, dans le nouveau systme, tout greffon

    prlev est dabord propos au centre gographiquement le plus proche dont dpend le lieu de

    prlvement. On conserve donc une priorit locale.

    - le Score MELD limit de 6 40, qui caractrise surtout les cirrhoses,

    - la dure dattente depuis linscription sur liste prise en compte de faon diffrente en

    fonction de ltiologie et du pronostic de lhpatopathie (cette composante permet aux

    patients porteurs dun hpatocarcinome dobtenir rapidement un score plus lev et ainsi

    dtre greff dans la bonne fentre doprabilit),

    - la composante distance entre le lieu du prlvement et le centre de greffe. Pour amliorer cet

    aspect logistique, un modle gravitaire est envisag (9) permettant dunir les critres de

    distance et daccs logistique la gravit du donneur et du receveur. Le but affich

    dintroduire ce modle gravitaire est de rduire le poids de la priorit locale jug excessif

    par les responsables de lABM.

    - Outre les critres communs, il est possible de demander un avis dexperts pour un patient

    donn (par exemple en cas de syndrome hpato-pulmonaire). Cette possibilit, introduite

    8. Prcis