score clinique et maladie thrombo-embolique veineuse : patrick mismetti ea3065 - cie3, chu de...

Score Clinique

et

Maladie Thrombo-Embolique Veineuse :

Patrick Mismetti

EA3065 - CIE3, CHU de Saint-Etienne

Score clinique et diagnostic

Score clinique et traitement

Score clinique et iatrogénie

1/27

Pourqoui meurt-on d’EP : stratégie diag optimale ?

délai EP fatale / diag. et ttt

1.5%

1.0

0.5

30 60 90 jours10

1.68 % d’EP fatales

Laporte et al. Circulation 2008; in press

% E

P fa

tale

s

Jimenez et al. Thromb Resarch 2007 e-issue délai symptomes / diagnostic

0.5 2 3 5 7 15 30 jours

18 % > 7 jours

nbre

de

pts

100

50

2/27

biologie : D-Dimères

scinti pulm V+P

ETT

angio-scanner

EDC veineux

angio Pulm

signes cliniques d’embolie pulmonaire

IRMphléboMb inf

imagerie

Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ?3/27

1. CS : jeune femme + contraception oestro-progestative,+ immobilisation platrée pour entorse grave de chevilleà J10 dyspnée aiguë + grosse jambe douloureuse + crachat hémoptoïque + FC = 90 / mn

2. CS : homme de 70 ans, suivi pour une BPCO,qui présenteune dyspnée aiguë avec sibilants bilatéraux sans signe de TVP

Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ?

quels examens ?

quels diagnostics ?

4/27

Score clinique et diagnostic MTEV :

Diagnostic de certitude :

examens invasifs disponibilité, côut …

Diagnostic clinique TVP-EP :

Diagnostic « probable » :

moins performants (Se - Sp)

disponibles et/ou coût

non invasifs D-Dimères Echo-doppler Scinti. Pulm.AngioTDM

examens

Faux Positifs (Sp) ~ 50 % Faux Négatifs (Se) ~ 50 % …

phléboG AngioG

5/27

D-Dimères

thrombine

Signification et performances des D-Dimères

Activation de la coagulation

Fibrine

dégradation de la Fibrine

Pas d’activation de la coag. D-Di négatifs pas de thrombus

Activation de la coag. D-Di positifs thrombus

inflammation ...

D-Di négatifs pas de faux négatif sensibilité élevée

D-Di positifs des faux positifs spécificité faible

6/27

D-Dimères et diagnostic de TVP-EP

1. CS : jeune femme + contraception oestro-progestative,+ immobilisation platrée pour entorse grave de chevilleà J10 dyspnée aiguë + grosse jambe + crachat hémoptoïque

D-Dimères ELISA négatifs

peut-on éliminer le diagnostic ???


D-Dimères ELISA négatifs

peut-on éliminer le diagnostic ???

NON

OUI

Résultats de la démarche variable en fonction de l’examenet de la suspicion

7/27

D-Di négatifs pas de faux négatif sensibilité élevée

D-Di positifs des faux positifs spécificité faible

performances intrinsèques d’un test : ex D-Dimères

rapport de vraisemblance

- RVP vraisemblance de la maladie si Test positif capacité à affirmer diag. si +

- RVN vraisemblance de la maladie si Test négatif capacité à éliminer diag. si -


- RVP vraisemblance de la maladie si Test positif capacité à affirmer diag. si +

- RVN vraisemblance de la maladie si Test négatif capacité à éliminer diag. si -

RV négatif ~ 1-Se/Sp

RV positif ~ Se/1-Sp


Théorème de Bayes :

probabilité pré-test :

probabilité clinique

rapport de vraisemblance (RV) :

RV négatif (RVN) capacité à éliminer diag. si -

probabilité post-test = RVN x probabilité clinique

RV positif (RVP) capacité à affirmer diag. si +

probabilité post-test = RVP x probabilité clinique


Rapport de Vraisemblance : RV

Stein et al. Ann Intern Med 2004;140:589-602

résumé de Se - Sp d’un test diagnostique

RV négatif : capacité à éliminer un diagnostic

RV positif : capacité à affirmer un diagnostic

RV négatif faible < 0,10 Mdie non vraisemblable

RV positif élevé > 10 Mdie vraisemblable

RV négatif = 1-Se/Sp

RV positif = Se/1-Sp


Scinti « compatible »

EDC

IRM

ETT

18.3 [ 10.3 - 32.5 ]

7.1 [ 4.6 – 11.0 ]

24.1 [ 12.4 – 46.7 ]

16.2 [ 5.6 – 46.7 ]

5.0 [ 2.3 – 10.6 ]

11.7 [ 3.6 – 37.8 ]

Roy et al. Br Med J 2005;331:259-68.

RV Positif de différentes méthodes diagnostiques

0.1 1 10 100 RV

Scanner

Scinti haute proba

diag. vraisemblable

11/27

Scinti normale

scanner

scanner + EDC

EDC

IRM

ETT

0.01 10.10 10 RV

D-Dimères Elisa

Roy et al. Br Med J 2005;331:259-68.

RV Négatif de différentes méthodes diagnostiques

0.05 [ 0.03 – 0.10 ]

0.11 [ 0.06 – 0.15 ]

0.04 [ 0.03 – 0.06 ]

0.67 [ 0.50 – 0.89 ]

0.20 [ 0.12 – 0.34]

0.59 [ 0.41 – 0.86 ]

0.01 [ 0.00 – 0.04 ]

diag. Nonvraisemblabe

12/27

Fagan TJ. N Engl J Med 1975;293:275

diagnostic retenuou exlu

suspicion clinique


probabilitépré-test

probabilitépost-test

0.1

0.2

0.5

1

2

5

10

20

3040506070

80

90

95

99 0.1

0.2

0.5

1

2

5

10

20

3040506070

80

90

95

99

2

51020

1

50100200500

1000

0.002

0.0050.010.02

0.050.10.20.5

0.001

vraisemblance de la maladie si test positif ou négatif

RVP et probabilité clinique 13/27




0.1

0.2

0.5

1

2

5

10

20

3040506070

80

90

95

99 0.1

0.2

0.5

1

2

5

10

20

3040506070

80

90

95

99

2

51020

1

50100200500

1000

0.002

0.0050.010.02

0.050.10.20.5

0.001

???

???

probabilitéclinique :

faible

intermédiaire

diag. retenu

traitement

haute

RVP et probabilité clinique

Scinti haute proba

14/27

diag. exclu




0.1

0.2

0.5

1

2

5

10

20

3040506070

80

90

95

99 0.1

0.2

0.5

1

2

5

10

20

3040506070

80

90

95

99

2

51020

1

50100200500

1000

0.002

0.0050.010.02

0.050.10.20.5

0.001

RVN et probabilité clinique

probabilitéclinique :

haute

faible

intermédiaire

ou

pas detraitement

???

D-Di elisa

15/27

probabilité clinique et score de Wells

Antécédents d’EP ou de TVP : +1,5

FC > 100/min : +1,5

Chirurgie ou immobilisation récente : +1,5

Signes cliniques de TVP : +3

Diagnostic alternatif moins probable que celui d’EP : +3

Hémoptysie : +1

Cancer actif : +1

------------------------------------------------------------------

faible : 0-1 intermédiaire : 2-6 forte : 7 ou plus

3 à 14 % 26 à 47 % 44 à 91 %

Stratégie diag. optimale pour l’EP : proba clinique16/27

probabilité clinique et score de Genève modifié

Age > 65 ans : + 1

Antécedents de TVP et/ou EP : + 3

Chirurgie ou fracture / immob < 1 mois : + 2

Dysmitose évolutive : + 2

Douleur unilatérale mb inf : + 3

Hémoptysie : + 2

Pouls 75 – 94 / mn : + 3

Pouls > 95 / mn : + 5

OMI unilatéral et/ou cordon induré : + 4

------------------------------------------------------------------

faible : 0 - 3 intermédiaire : 4 - 10 forte : 11 ou plus

diagnostic d’une EP : probabilité clinique ?

5 à 12 % 25 à 33 % 61 à 83 %

n = 15 531

17/27

1. CS : jeune femme + contraception oestro-progestative,+ immobilisation platrée pour entorse grave de chevilleà J10 dyspnée aiguë + grosse jambe douloureuse + crachat hémoptoïque + FC = 90 / mn


diagnostic d’une EP : probabilité clinique ?

cas 1 = 8.5

cas 2 = 1.5

Score Wells

p. forte

p. faiblecas 1 = 14

cas 2 = 1

Score Genève

scores équivalents

Klok et al. J Thromb Haemost 2008;6:40-4 D-Di – éliminent diag cas 2 Scinti haute probab affirme diag Cas 1

18/27

Identification des patients à risque d’EP fatales optimisation des ressources thérapeutiques

Pourqoui meurt-on d’EP ?

Becattini. Thromb Research 2001;103:239-44

mortalité et EP fatale des pts hospitalisés pour EP : n = 2 454

hospitalisation 3 mois 1 an

total 9.6 % 17.5 % 23.8 %

• EP fatales

• Hgies fatales

94.2 % 45.1 % 10.5 %

- 2.5 % -

19/27

FDR EP fatale à 3 mois : n = 15 520 pts avec 1.68 % EP fatales

Laporte et al for the RIETE investigators. Circulation 2008;in press

TVP distale et proximale

EP non massive

EP massive***

immob. > 4 j / « AVC »

âge > 75 ans

cancer

insuf. cardio-respiratoire

chirurgie récente

5.7 [ 3.8 – 8.4 ]

16.3 [ 8.5 – 31 ]

2.8 [ 1.6 – 4.9 ]

2.3 [ 1.7 – 3.2 ]

2.4 [ 1.7 – 3.3 ]

1.9 [ 1.4 – 2.7 ]

0.5 [ 0.3 – 0.96 ]

-

p<0.001

p<0.001

p<0.001

p<0.001

p<0.001

p<0.001

p=0.034

1

*** TAS < 90 mmHg

analyse multivariée / EP fatale à 3 mois

Pourqoui meurt-on d’EP : FDR identifiés ?20/27

Laporte et al for the RIETE investigators. Circulation 2007;in press

Pourqoui meurt-on d’EP : FDR identifiés ?

• < 75 ans TVP isolée post-opératoire

• < 75 ans TVP isolée insuf. cardiaque

0.2 %

0.4 %

• < 75 ans EP non massive insuf. cardiaque 2.2 %

• > 75 ans EP non massive insuf. cardiaque AVC

• > 75 ans EP non massive insuf. cardiaque 5.0 %

13.3 %

• > 75 ans EP massive insuf. cardiaque cancer 30.1 %

EP fatales

21/27

chocRVD +sans répercussionhémodynamique

FDR +FDR -

< 1 % < 2 % > 25 %

instab Hémo-dyn

> 10 %

Tropo +Tropo -

> 5 %< 5 %

Traitement anticoagulant

Fibrinolytiques???

hospitalisation???

filtre ???

Stratification du risque 22/27

Identifier pts à faible risque d’ETE / ambulatoireAge : âge (ans)

Sexe M : + 10

Cancer : + 30

Insuf. Card. : + 10

Patho resp chronique : + 10

TA < 100 mmHg : + 30

Pouls > 110 / mn : + 20

Fréq Resp > 30 / mn : + 20

T° < 36°C : + 20

SaO2 < 90 % + 60

DTS, léthargie, coma + 20

-------------------------------------------------------------------------

Very low <65 0% low <85 1% interm <105 3%

high <125 13% very high >125 24%

Mortalité à J30

Aujesky et al. Arch Intern Med 2006;166:169-75.

n = 15 531

23/27

Identifier des patients à risque de présenterune complication sous traitement

Optimiser l’estimation du rapport bénéfice risque

risque hémorragique

24/27

Identifier pts à risque hémoragique

HR

Age > 70 ans : 1.63

Sexe F : 1.37

Atcd Hgie : 1.79

Hgie récente. : 1.85

Intox éthyl : 2.03

Diabète : 1.31

Anémie : 2.36

AAP : 1.38

-------------------------------------------------------------------------

Risk = 0,49*Xâge>70 + 0,32*Xféminin + 0,58*Xalcool

+ 0,27*Xdiabète + 0,86*Xanémie + 0,32*Xaap

X = 1 si présent

Low < 1.07 interm < 2,19 High > 2,19

Hgie 0.9% 2% 5,4%

Shireman et al. Chest 2006;130:1390-6.

n = 26 345

25/27

Identifier pts à risque hémoragique

Shireman et al. Chest 2006;130:1390-6.

High

Interm

Low

Ris

qu

e cu

mu

lé

jours

26/27

Score Clinique

et

Maladie Thrombo-Embolique Veineuse :

En les utilisant, vous allez vous servir de donnéesprovenant de plusieurs 10 000 de patients !

Aucun d’entre nous, quelle que soit son expérience,ne parviendra seul à cette précision !

En les utilisant, vous allez optimiser vos stratégies enterme de rapport bénéfice risque et de reproductibilité !

Roy et al. Ann Intern Med 2006;144:157-64.

27/27

score clinique et maladie thrombo-embolique veineuse : patrick mismetti ea3065 - cie3, chu de...

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