SchizophrSchizophréénie en Mnie en MéédecinedecineGGéénnééralerale

C. Guillaumont

Centre Hospitalier Philippe Pinel

Amiens

cguillaumont@ch-pinel.fr

IntroductionIntroduction

Prévalence 1% soit 600000 personnes en France

◦ 400000 cas et 10000 nx cas par an

Maladie chronique d’installation progressive

Adolescent et jeunes adultes

Défi : détection précoce (pronostic)

70% des patients ont décrits des prodromes à leurMG

Dans 40% des cas MG première personne à qui lademande de soin est formulée

30% conserveront comme seul interlocuteur leurMG

DDéétectiontection

Début : hommes 15 et 25 ans, femmes 25et 35 ans

Sexe ratio : 1

Signes précoces : subclinique, peuspécifiques, hallucinations (tbles perceptifsminimes), idées délirantes (mal construites)

90% des patients traités ont entre 15 et 55ans

Modèle bio-psycho-social

Signes prSignes préécocescoces

Non spécifiques

◦ Dépression, anxiété, troubles sommeil,anergie, perte motivation, diminutionperformances intellectuelles, irritabilité

Plus spécifiques

◦ Hallucinations, croyances inhabituelles,méfiance, retrait social, désintérêt, difficultéde concentration, troubles de l’attention,pensée désorganisée, ralentissement,difficultés d’abstraction

Enfance des schizophrEnfance des schizophrèènesnes

Troubles du développement

◦ Énurésie tardive

Troubles du langage

◦ Perturbation du discours (7 ans)

Troubles des interactions sociales

◦ Perturbations liens sociaux

Troubles du comportement

◦ TED (quels liens ?)

Enfance des schizophrEnfance des schizophrèènesnes

Troubles cognitifs

◦ Mémoire verbale altérée

◦ Troubles attentionnels

◦ Exécution motrice

Signes neurologiques mineurs

Signes paracliniques

◦ IRM pour éliminer dg différentiel

◦ EEG, Potentiels évoqués

Enfance des schizophrEnfance des schizophrèènesnes

Quels liens entre atcd prémorbides etschizophrénie

◦ Processus neuronal ss jacent

◦ Troubles attentionnels = perturbations desrelations interpersonnelles

◦ Retrait social dans l’enfance et signes négatifs chezl’adulte +++ (signes négatifs = vulnérabilité +grande pour la schizophrénie (déficitaire))

◦ Déficits primaires des compétences sociales =relations sociales pauvres = retrait social =exclusion et rejet = sentiment de persécution et acontrario si bonnes intégration et adaptation …

CliniqueClinique

Approche catégorielle DSM IV◦ Syndrome délirant◦ Syndrome dissociatif◦ Syndrome déficitaire◦ Hétérogénéité clinique (paranoïde, ..)◦ Symptômes psychotiques sont fréquents en

population générale (4,2% délire ou hallucination,17,5% une expérience évoquant une psychose(persécution, …))

Approche dimensionnelle Spectre schizophrénique Personnalités « pré morbides » schizoïde,

schizotypique

CliniqueClinique

En moyenne un an entre l’apparition dessymptômes et la mise en place d’untraitement (médicaments, psychothérapies)

Plus il est mis tardivement, plus le nombrede rechutes est important, moins la qualitéde vie est bonne (repli social), moins bonneest la réponse au traitement

Informer et accompagner le patient et lafamille afin d’éviter une angoissesupplémentaire

QuestionsQuestions àà la famillela famille

Repli sur lui même

Modifications récentes du cpt

Craintes, soupçons injustifiés

Sensitivité

Croyances, mysticisme, penséesésotériques, …

Hallucinations

Prises de toxiques

Questions au patientQuestions au patient

Choses étranges, inhabituelles Modification des perceptions Modification de l’environnement Dons particuliers ou surnaturels Contrôle de vos pensées ou actes Déréalisation Problèmes concentration, lecture, travail Pensées qui vous échappent Sentiment de danger Persécution Questionnement sexuel

ComprendreComprendre

Patients et familles dépourvues

◦ Les uns et les autres repèrent bien lesdysfonctionnements

◦ Changements, dépressions, anxiété, repli

◦ Patient anosognosique +++

◦ Aider le patient à prendre conscience de sessymptômes invalidants

◦ Perplexité et anxiété

Famille et prochesFamille et proches

Manque de connaissance de la maladie

◦ Rationalisation ou banalisation des symptômes(crise adol, surmenage, paresse, …)

◦ Déni de la maladie (crainte de la stigmatisation)

◦ Caractère insidieux de la maladie qui cache lesmodifications symptomatiques

◦ Souvent les signes massifs qui sont à l’origine de lademande de la famille (troubles du cpt, completrepli sur soi, Hdt)

◦ Si premier épisode = Hdt, alliance thérapeutiquedifficile, sentiment de persécution frqt (trauma)

AccompagnerAccompagner

Dédramatiser les symptômes

◦ Dg nécessite un tps d’observation (six mois),rencontres multiples

◦ Ou signes évidents : dédramatiser, informer,diminuer l’angoisse

◦ Expliquer au patient que nos sens peuventparfois nous tromper

◦ Le phénomène n’est pas grave en soi, c’est lasignification que l’on lui porte qui est àl’origine des difficultés

AccompagnerAccompagner

Les patients atteints ont tendance à tirertrès rapidement des conclusions erronéesdes expériences qu’ils vivent.

Essayer de conserver une démarchecritique plutôt que des conclusionshâtives

Ne pas contredire une idée qui peutparaître saugrenue (la contradictionrenforce la croyance et risque de romprela dialogue)

AccompagnerAccompagner

Schizophrénie souvent associée à violence etfolie

Rassurer les patients et l’entourage familial

L’intelligence est conservée, c’est lesprocessus de pensée qui sont en cause

Maladie chronique, pronostic moins sombrequ’auparavant, traitements plus adaptés,mieux acceptés

Accompagner et conduire vers uneconsultation spécialisée

AccompagnerAccompagner

Consultation spécialisée

◦ Ne conduit pas à une hospitalisation (souventl’évite)

◦ Permet d’établir le plan thérapeutique le plusadapté (à court terme, en moyen terme,entourage famille)

◦ Place des psychothérapies pour aider lepatient à comprendre, vivre, s’adapter à sessymptômes et aux émotions qu’ils engendrent

Bilan initialBilan initial

Objectifs principaux

◦ Établir un Dg précoce

◦ Identifier les comorbidités psy, somatiques,addictions

◦ Évaluer les risques de passage à l’acte

◦ Évaluer les possibilités de soutien de l’entourage

◦ Planifier la PEC et les modalités thérapeutiques

◦ Délivrer une information thérapeutique adaptéeau patient et à son entourage, établir une relationde confiance (alliance thérapeutique)

Bilan initialBilan initial

Données cliniques◦ Poids, taille, IMC, périmètre abdominal, TA,

état général, ATCD somatiques, …

◦ Examens complémentaires ; glycémie, bilanlipidique, NFS, Plaquettes, ASAT, ALAT,créatinine, ECG, ionogramme, test grossesse

◦ Recherche de toxiques, TDM, IRM, EEG,prolactine

◦ Tests psychométriques ou cognitifs

Nécessité d’une hospitalisation ?

Prise en charge thPrise en charge théérapeutiquerapeutique

Objectifs

◦ Réduire les symptômes

◦ Aider le patient à prendre conscience de sapathologie et à accepter le traitement

◦ Préserver les capacités cognitives et les capacitésd’adaptation : autonomie et qualité de vie

◦ Prévenir les rechutes

◦ Assurer une PEC du patient et un soutien del’entourage

◦ Psychoéducation et hygiène de vie

ConclusionsConclusions 40% des patients parlent d’abord de leurs symptômes à leur

MG

Plus le schizophrène est traité tôt meilleur est le pronostic :« coup de tonnerre dans un ciel pas si serein »

Le fonctionnement pré morbide est la variable prédictive la +importante concernant l’évolution

◦ Pronostic les plus sévères si : début insidieux précoce,signes négatifs prédominants à trois ans d’évolution,adpatation sociale de mauvaise qualité, hosp longues

Repérer les signes spécifiques (peu de signes prodromiquessûrs)

Dédramatiser

Famille : programme Profamille

Orienter vers un spécialiste