Les systèmes de santé

La mission principale du système de santé :

- prévention : l'ensemble des mesures visant a évité ou a réduire , soit le nombre soit la gravité ou les deux des maladies ou des accidents, La prévention c'est tout un ensemble

- Promotion de la santé dont l’éducation pour la santé

- les soins : ou autre partie du système de santé , les soins aux malades , c'est l'ensemble des actes pratiqués pour restaurer la santé , Restaurer il y'a un vieux termes que l'on retrouve en langage médical et qui est en latin « restitutio ad integrum » c'est a dire la restitution de l'intégrité de la santé des personnes

- La protection sociale : , si il n'y a pas de protections sociale et si c'est un système avec des soins qui coûtent cher tout le monde ne peut pas y accéder et donc on a la dans notre constitution occidentale du système de santé et parce que nous sommes des pays riches , nous avons en même temps dans notre système de santé un dispositif de protection sociale mais si on va dans des pays pas très loin , si on connait quelqu'un cette personne nous appelle et dit qu'elle a besoin d'argent car elle est malade car les médecins et l'hôpital ne le prend pas et si on ne paye pas d'abord les gens vont mourir sans soin Si on va dans des pays pas très loin, l'autre coté de la méditerrané sans argent les malades pourrait mourir car il n'y a pas de sécurité social. Elle existe depuis le 19eme siècle en France, donc en France on ne peut pas imaginer la vie sans protection sociale.

De la méthodologie de l’action de santé publique, plan et enchaînement des étapes qui est important car il y a une enchaînement logique, pour concevoir une action de santé.Dans une leçon antérieur on verra la lois de santé publique la loi a été faite de la même manière , modèle basique.

1 er temps recueille de données ,2 eme temps définir les critères de priorités3 choisir une pb prioritaire4 faire l'inventaire des moyens d'action disponible5 définir un programme….

-1/ recueille de donné:Recueille des besoins, identifie les problèmes, définit les risques (morbidité mortalité..) , facteurs de risques et au delà. Recueillir aussi des données socioculturel par ex: ce qui est prioritaire selon la population, le rapport des gens ce qui est important etc…

-2/ définir les critères de priorités:Qu’est ce qui fait que quelque chose est plus important que d'autres? Ca dépend de plusieurs facteurs: - La fréquence

- La gravité à court, moyen et long termes .

- Coût du problème traité ou non traité : Combien sa coûte de traité le problème ou de ne pas le traité cad s'abstenir , les 2 choses vont ensembles dans la mesure où il existe une solution ,si il y a une solution ou pas on va pas le critérié de la même manière.

-Existence de la solution - Faisabilité de cette solution pratiquement et éthiquement : Est ce que cette solution est faisable ,est-ce que elle est éthique:exemple si on a un pb d'insuffisance cardiaque , le greffe du cœur est efficace mais elle n'est pas faisable dans une pays sans service de chirurgie ou bien si il y a un manque de médicament ,est bien là on a une chose qui est techniquement faisable mais qui ne son pas adapté en fonction du contexte.Ethiquement c'est faisable ?si une personne a de grave trouble du comportement, si c'est un grand criminel récidiviste est-ce que c'est efficace si on lui détruit une parti du lobe frontale par rapport à leurs action oui mais éthiquement est -ce que c'est possible ? La réponse est non.

- Acceptabilité de la solution : par exemple avec la grippe A et le vaccin ,il y a plein de gens qui ne le veulent pas alors qui est prouvé comme efficace. On peu d'ailleurs façonner l'acceptabilité par exmple en parlant au gens en modifiant les points des professionnels ou des gens ,c'est un point important.

- Motivation des professionnels, quand il y a un intérêt les recherches se libères , si il y a une envie , les actions se libères ,l'argent se libères . - Il peut avoir des opportunités politiques.

Il y a donc des cirières de priorités qui filtrent les besoins, les demandes, les problèmes repérés dans une population.Dans le cas des maladies orphelines, on investie pas bcp, notamment dans l'investissement sur les médicaments, dans ce cas la on a une maladie grave impressionnante , mais qui n’attire pas les professionnelles,pas de motivation professionnel ou politiquesDans le Téléthon on rassemble de l'argent , artificiellement créer de l'émotion , on joue sur une modification de critères de priorités c'est pas fréquent il y avait des choses plus importante,mais le fait de mettre de l'argent ,qu'il est de l'émottions modifie les critères de priorités.

Une fois qu'on a tous cela

-3 choisir une pb prioritaire:

-4 faire l'inventaire des moyens d'action disponible:ce qui est disponible dans le lieu, moyens personnels, le niveau d'éducation de la pop pour voir si il peuvent se prendre en charges ux mêmes,etc.On définit un objectif

Ex :Avec le sida : Quelles sont les objectifs par exemple évité de nouvelles contaminations , dans le champs générales de la maldie du sida l'objectif principale est d'évité de nouvelles contaminations encore plus si c'est une populations qui été très peu en contacts avec la maladies.

Si c'est une populations fortement touchés dans le champs du problemes le soins sera largement celui du soin tout en ayant de la préventions.Donc il y a un champs du problème ,ici le sida et l(objectif a retenir va dépendre de plusisieur choses ,qui dépend de plusieurs facteurs.

-

5) Définir un objectif ds le champ du pb retenuDonc dans le champ général de la question Sida, pr cette population donnée, l’objectif principal va être d’empêcher de nouvelles contaminations, encore plus si c’est une pop qui n’a pratiquement pas été mis en contact avec la maladie. Imaginons que la question Sida, ce soit ds un gpe de population très touché par la maladie, pr lesquels il n’y a pratiquement aucun soin, évidemment on voit que ds le champ ce pb, on va ss doute retenir le soin en 1ere priorité mais qui sera largement accompagné en même temps de la prévention pr qu’il n’y ait pas en plus des nouvelles contaminations. Dc le champ du pb c’est le Sida, et l’objectif à retenir va dépendre de tte une série de choses qui n’est pas de même nature et on ne fera pas la même chose.

6)Définir un programme d’action

7)Mettre en œuvre le programme d’actionDc on définit un programme, un programme de prévention ou de soins, ou un programme de réduction des inégalités sociales pr que les gens qui n’ont pas d’argent puissent se faire soigner , on ne montera pas le programme de la même manière. On met le programme en œuvre, et ensuite on va évaluer 2 niveaux. 8) Evaluer les étapes du programme et le niveau d’atteinte finale de l’objectif. On va évaluer d’une part chacune des étapes du programme, cad est-ce que les données ont été bien recueillies, est-ce que les critères de priorité ont été définies, est-ce que on a fait un bon inventaire pr les moyens. Et évidemment ce qui ns intéresse, c’est le niveau d’atteinte de l’objectif de départ. Exemple : Objectif = diminuer de X % le nbre des morts sur la route. (typiquement des gds objectifs de SP), est-ce important oui,non ? Il y en avait 10 000 /12 000, on en est maintenant à 5000-6000 on parle des morts par contre on parle très peu des blessés, et des blessés ça se comte par dizaine voire centaine de milliers avec svt des handicaps qui sont très durables. On se fixe l’objectif que ds les 5 ans qui viennent, on ait diminué le nbre de mort de 4000, qu’on soit à 6000 morts, à la fin des 5 ans on va évalué si on a atteint ou pas l’objectif, évidemment on ne vas pas attendre 5 ans pr évaluer, et au fur et à mesure on va se demander si c’était prioritaire, quels sont les moyens, j’ai construit un programme, ses étapes sont-elles suivies, si on a les ceintures de sécu, les contraventions, l’alcoolémie, la modif des voitures et des revêtements des routes. Autant de petites actions et pr chacune d’entre elles, je vais faire des évaluations d’état. Voilà ce que veut dire évaluer les étapes du programme et le niveau d’atteinte finale de l’objectif.

Si chacune des étapes est conçue et mise en œuvre par les professionnels seuls, que ce soit pr accueillir les données, les priorités, les actions, si c’est fait seulement par les pros, c’est typiquement « l’action de santé classique ».

Si chacune des étape est conçue par la population seule, dc ça ça peut arriver ds certaines actions associatives mais pas tellement en France, on le trouve par contre très largement ds les pays anglo saxons, notamment ds les endroit où il n’y a pas bcp de protection sociale, dc les gens s’associent entre eux svt des gens qui ont des moyens financiers et qui appartiennent à des classes aisées, décident ensemble qu’il y a un pb, ils mettent ensemble de l’argent c’est eux qui embauchent les professionnels, et eux qui conduisent le programme. En France ce n’est pas comme ça, puisque la plupart du temps ce sont des prises en charges par les dispositifs publics même si c’est des asso qui ont la charge de le faire, et dc si on associe pop et pro, ou bien pro et pop, on parlera alors « d’action de santé communautaire ». Cas en état d’esprit différent, où on travaille pr les gens mais avec les gens, alr que sinn l’autre état d’esprit, c’est de dire aux gens ns travaillons pr vs, taisez vous, vs ,e savez pas quel est votre interet, c’est ns qui le savons pr vous.

Ceci est dc une méthodo générale qu’on va retrouver ds les systèmes de santé.

Les systèmes de santé

Quelques éléments de définition

-Système : On entend par système, le fonctionnement (le système n’est pas un objet c’est plutôt un fonctionnement) d’un ensemble structuré d’éléments, liés les uns aux autres concourant au même ensemble d’objectifs. Dc si on parle du système sanguin par ex, là on est pas en SP et on a une pompe, des tuyaux, tt un tas de dispositifs plus ou moins perméables plus ou moins capillaires et pr des échanges qui viennent alimenter, aussi bien les échanges gazeux que des échanges de métabolites etc.. On va dc décrire le cœur la circulation, différents sous systèmes du système circulatoire mais qui concourent au même objectif.

-Système de santé : Ensemble des éléments dont le fonctionnement volontaire (là ça n’est pas donné par la Nature), institué (renvoie au terme d’institution) et mis en œuvre, concourant à la protection et à la restauration de l’état de santé, de qui ? d’une population, et à quel niveau ? pop d’une région, d’un pays, éventuellement d’un ens de pays, c’est un système qui se joue ds l’organisation mondiale de la santé.

-Sous système : Certains systèmes st très globaux, très complexes ; ds la santé il y a la prévention, le soin, la protection sociale, d’autres entrées auj pck tt ce qui est de l’environnement, les gds thèmes de l’écologie, s’inscrit en parti ds la prévention. Pr que l’espèce humaine soit en bnne santé, il convient que sn environnement soit bon.Dans un système global et complexe peuvent exister des « sous systèmes ». Par rapport au sys de santé, le système de soins est un ss sys. On pourrait dire que la protection sociale, ou la prévention sont des ss sys du sys de santé.

Parmi les ss sys du sys de santé, débats un peu théoriques, on peut citer le sys éco, le social, l’organisation politique. On va le voir ds un instantavec les diff modèles libéraux, socialistes, modèle américain modèle de l’angleterre, on voit très bien que selon le sys politique, de fait ça ne va pas proposer ou induire les mêmes dispositifs pr le sys de santé. Certains disent le sys de santé fait partie de l’organisation économique globale et qd il y a un PIB élevé suivant le sys de santé, il y a bcp de moyens, mais d’un autre coté certains disent que c’est un ss sys. On pourrait aussi considérer comme des sys dont le sys de santé, serait un ss sys. Dc si on prend l’ens de l’éco du pays, on sait très bien que l’investissement ds la santé, va améliorer les performances du pays. On l’a montré à travers le monde du travail, la démographie, les capacités d’achat, si les gens sont en bnne santé ils consomment pas seulement du soin mais de la prévention, s’ils sont en mauvaise santé ce sera du soin.

Les caractéristiques d’un système de santé

Idéalement : On part tjrs d’un modèle idéal, même si on ne l’atteint jms.

Ce système doit identifier les besoins de santé de la population (au sens large du terme, ce st les besoins subjectifs, objectifs)

Il doit déduire des priorités pertinentes pr l’intérêt de la population Il met en œuvre une politique de santé et des actions de santé, capables de répondre

aux besoins, aux moins les besoins prioritaires, au niveau national, mais également au niveau local. Ds un pays surtt qd il est gd, ou même pays de taille moyenne, il y a une très gde différence qu’on voit entre une analyse globale des besoins pr l’ens de la pop et les besoins de tel ou tel groupe ou ss groupe, de telle personne qui n’est pas tt à fait pareille aux autres, qui est déviante ds son mode d’expression des besoins, ds son mode de vie. Dc un système doit aussi répondre à ttes ces différences.

On attend de lui qu’il soit : On souhaite qu’il soit global, l’ens de tt ce qui concerne la santé, la prévention, le

soin, la justice sociale pr y accéder Qu’à terme il y ait réduction des inégalités d’espérance de vie, car c’est au système de santé qu’on dit ce n’est pas très juste qu’il y ait des gens qui à la naissance, en fonction de la famille ds laquelle ils vont naitre, aient des chances de vivre 10 ans de plus ou 15 ans de plus, ou au contraire 10/15 ans de moins. Tt ça rentre ds la globalité du système.

Il faut qu’il soit accessible à tous Acceptable , pk est-ce qu’il ne pourrait ne pas être acceptable ? Déjà à la manière

dont on traite les gens, qu’on respecte ou pas, s’ils sont hospitalisés par ex si on donne de la nourriture qui est contraire aux habitudes ou aux préceptes religieux, on voit très bien que ça peut être plus ou moins acceptable.

On lui demande qu’il soit efficace, on est évidemment pas ds la magie, on est ds l’application au corps humain au gpe de population, des savoirs médicaux,

biologiques, de notre époque. Et on va demander à ce que ce sys soit le plus efficace possible, par rapport à ce qui existe à un moment donné comme possibilité de performance

On veut qu’il soit efficace sur différent plan : Au niveau technique : il faut qu’il soit avec « le niveau actuel et éprouvé » (càd

qui à fait ces preuves) de la science. Sur le plan économique : le système américain par exemple sur le plan

économique il à un très mauvais rendement. Et c’est l’une des raisons pour la quelle le système français a était classée il y a qlq années n° 1 niveau mondiale par l’OMS, alors qu’il avait de gros disfonctionnement. Mais c’était notamment sur la qualité de sa gestion. (même si on a bien des difficultés pour le financer).

Il faut que le système de santé soit pertinent. Il vise des pb de bon sens et qui sont réellement prioritaires. Mais j’ai mis le mot « efficience ». si j’ai pris tt à l’heur l’exemple de la greffe du cœur ça peut être une technique efficace. Ceci étant si vous le fait à 10 personnes alors qu’il y en à 1000 ou 10000 qui en aurait besoin. C’est peut être efficace pour les gens qu’ils l’ont eu, mais pour la population concerné ne n’est pas efficient.Donc l’efficience ça à avoir avec : l’efficacité et également avec la capacité à répondre au besoin de l’ensemble des personnes concerné par un problème.

On va regarder aussi si le système est souple et modifiable. Il y a des choses qui ce changent relativement vite. Aujourd’hui en une génération ou même qlq fois en 10 ou 15 ans il y a des maladies qui étaient très présentes qu’on voie beaucoup moins. Il y a des maladies au quel on ne s’attendait moins notamment les maladies virales qui émerges. Dc il y a des vraies modifications relativement rapides à l’échelle historique. Il faut que le système puisse s’adapter.Il faut qu’il soit souple et modifiables en fonction :

Des progrès techniques. Il y a sens arrêt des découvertes. De l’évolution de la morbidité, donc on fonction des maladies, de

leur apparition et disparition. Des facteurs de risques. En fonction des priorités. A un moment donnée on dit que c’est le

jeunes les plus importent. Et puis en suite il y a eu un mauvais vote. Ou bien le parti politique change et à ce moment là si l’âge moyen des électorats ou des représentent c’est plus des gens âgées, ou si l’âge moyen d‘électorat qui sont au pouvoir sont plus des gent jeunes, comme par hasard, la sensibilité politique et les priorités vont ce modifier.Ceci étant c’est le jeu normal de la démocratie que je vous montre ici.

En suite il y a des évolutions socioculturelles vis-à-vis de la santé et de la qualité de vie. Il y a des revendications aujourd’hui sur l’environnement par exemple, sur le temps libre, sur des questions qui ont avoir avec le mode de vie et qui est perçue très fort par les gens d’aujourd’hui et dont on n’avait pas idée il y a15 ans ou il y a 20 ans. Et donc le système doit s’adapter.

Indicateur concernent les niveaux de vie, et la corrélation entre le niveau de vie et l’état de santé.

C’est d’ailleurs la question qui est tombé au concoure l’année dernière. Et je vous rappel les éléments du contenue de cette question.

Les éléments qui vont déterminer et qui permettes de mesurer en même temps l’état de santé d’une population, il y a tt d’abord les grand indicateurs :

Le plus importent ce qui revient sur les tables internationales en premier c’est l’espérance de vie à la naissance. A la naissance quel est l’espérance de vie moyenne de la population. On peut avoir une population qui meure en moyenne très jeune. Ça n’empêche pas qu’il y ait des centenaires éventuellement dans cette population qui meure très jeune.

L’espérance de vie en bonne santé. C’est bien beau d’être vivant (si j’ose dire) mais si ont est vivant en bonne santé pratiquement jusqu’au moment de ça mort, avec une autonomie physique, psychique et sociale, ce n’est pas tout à fait le même état de santé que si ont est complètement abimée physiquement et mentalement et dépendent.

Mortalité infantile. (je vous ait déjà donné la définition) La mortalité maternelle. On en parle assez peut aujourd’hui dans nos pays. C’est

un indicateur en fait très sensible. Ça désigne la mortalité des mères en sainte au tour de l’accouchement ou dans la période qui suit l’accouchement. (Je ne vous donne pas de définition pour savoir combien de semaine on va compter ou pour savoir si la mère meure des suites de l’accouchement). Et en sachant qu’aujourd’hui dans les pays occidentaux nous en somme très largement sortie. Il y a encore quelques décès des mères au tour de la naissance de leurs enfants. Mais pendent des siècles c’était un risque vitale que les mères courrai à chaque accouchent. Et évidement plus les accouchement sont nombreux, plus la probabilité qu’il y ai un accident grave de la mère au cour de l’accouchement ou pendent une des grossesses est très importent. Parce qu’il peut y avoir une mortalité de la mère pendent la grossesse avec des troubles liée à la grossesse

La comparaison, le niveau des inégalités de santé entre les différent groupes qui composent la population. Exemple classique : inégalité de santé entre l’espérance de vie des hommes et des femmes. En France où en moyenne on a une espérance de vie parmi les plus longues. Au Japon en moyenne passe avant la France, en suite c’est la France qui à l’espérance de vie la plus longue au monde, en moyenne.

Si par contre on regarde la différance d’espérance de vie des femmes et des hommes avec au tour de 7 ans d’inégalité d’espérance de vie entre les hommes et les femmes. Ont est parmi les pays qui ont une très grande inégalité de santé hommes/femmes.

Mais si vous prenez des gens qui vivent à la rue, et qui vont mourir pour beaucoup d’entre eux entre 40 et 50 ans, on voie bien qu’il va bien y avoir une corrélation entre le fait que ses gens meurent beaucoup plus tôt que la moyenne nationale et sans doute l’organisation de leur vie, leur difficultés de toute sortes : soit des difficultés actuel dans la rue soit des difficultés dans leur passé qui font qu’aujourd’hui ils vivent d’une manière tout à fait exclus ou marginale.

Indicateur du niveau de vie

Parmi les indicateurs de niveau de vie maintenant et sa corrélation avec l’état de santé, il faut inciter un certain ordre. Puisque les niveaux de vie ou les indicateurs de niveau de vie sont ce qui vient étayer la proposition qu’on peut vous faire quand on dit « en fonction du niveau de vie les gens vivent plus ou moins vieux ou sont en, plus ou moins, bonne santé ».

→ Les indicateurs de niveau de vie le plus classique, le plus globale c’est le PIB (Produit Intérieur Brut) et ce PIB renvoi à l’ensemble de tout ce que sont les échanges économiques d’un pays et on va le croiser avec ce que l’on appel le revenue par habitant.

Vous pouvez avoir un PIB importent avec un revenue par habitent qui n’est pas forcément corrélé au PIB.

→ En suite on va regarder l’habita. Dans quelles conditions les gens habitent ? Et ce qu’ils ont comme bien d’équipement (ont va tt regarder depuis le chauffage jusqu'à l’ensemble de ce qui fait une famille).Mais également ce qui fait la vie d’un cartier, et ce qui fait la vie d’une collectivité. Biens d’équipements individuels ou collectifs

→ Les indicateurs de longévité : parmi ces indicateurs on va prendre l’espérance de vie moyenne. Ont va prendre les cas entre les maximums d’espérances de vie (au mois en moyenne) et les minimums en moyennes en fonctions des catégories sociaux culturelles. Donc à quel âge meurent les ouvrier et peut être (je vous le dirais à propos de la sécurité sociale) qd on crée la sécurité sociale en France en 1945 on met l’âge de la retraite à 65 ans, en moyenne les ouvrier hommes meurent en moyenne à 62. Alors que d’autres catégories vont mourir à 75 ans ou 80 ans, on va prendre ça comme indicateur de niveau de vie.

→ Un indicateur extrêmement importent : le niveau d’éducation. Et dans le niveau d’éducation on va prendre le taux l’alphabétisation des adultes par exemple (combien savent lire ou écrire ou ils ne le savent pas). Le nombre d’enfant qui vont à l’école : le taux de scolarisation. Et ça a permis au niveau international par ce que l’on appel le PNUD (Programme des Nations Unis pour le Développement) de faire une espèce d’aggloméra comme ça qu’on appel « l’indicateur de développement humain » dans le quel on met trois notions :

Le niveau de vie au sens du niveau de revenue par habitent. (qd on vous dit : les habitent de tel pays disposent par jour de 3$ par exemple, c’est ne niveau de revenue par habitent)

L’espérance de vie à la naissance, dans le quel on va intégrer des éléments concernent la santé aussi.

Le niveau d’instruction et d’accès au savoir. C’est sur la question comment sont corrélés les points du pt de vue de la santé, les états de santé, le système de santé et le niveau de vie, vous avez là les éléments de la question.

Plusieurs types de systèmes de santé,On arrive là aux divers systèmes de santé dans le monde, divers types de systèmes de santé dans le monde. On les énumère : le système libéral, le système socialiste, des exemples de construction prenant un peu des deux côtés : le système anglais, jusqu'à un certain point le système français.

Le système libéralEn gros le modèle USA, en y insistant plus que d’habitude il y a en ce moment tout un projet de réforme au USA en vous le disant d’une manière moins schématique que les cours précédents.Au niveau des principes, dans un système libéral chacun est responsable de sa santé, c’est un principe libéral extrêmement fort « Chacun est responsable de lui même » (ce qui veut donc dire que l’état n’est pas responsable de la santé des personnes, au moins à titre individuel collectivement sa peut se discuter). On est dans une tradition libérale, qui est toute une philosophie, qui est que chacun peut se débrouiller a cette chance, comme on dit il y a toujours le rêve du pauvre ou du clochard qui va devenir milliardaire. Il y a aussi des positions philosophiques qui tiennent sans doute à l’héritage protestant très fort, ou il y a une idée de la liberté individuelle d’une autre nature que dans les modèles notamment les modèles latins. C’est une tradition libérale qui laisse perdurer des situations qui nous paraissent à nous avec notre sensibilité européenne des injustices sociales.

Comment est-ce que l’on s’assure ? Comment est-ce que l’on se soigne ? C’est des assurances, comme quand vous assurer votre voiture, vous vous assurer s’il y a un risque d’incident, vous achetez une assurance privée. Le principe c’est qu’on va acheter des assurances privées, elles sont de toutes sortes là-bas. Il y a un très grand nombre de dispositif. Jusqu'à maintenant, pour ceux qui n’ont pas d’argent pour s’acheter des soins, pour une maladie aigue, ou pour ceux qui sont âgés de plus de 65 ANS, ou ont des handicaps …; qui ne peuvent pas s’en sortir tout seuls il existe deux grands dispositifs publics de protection sociale. Ils sont financés avec de l’argent public, soit au niveau fédéral soit au niveau de chacun des états. Ces deux grands programmes s’appelle le « MEDICARE », plutôt côté soin, et le « MEDICAID », l’un et l’autre se complétant pour l’ensemble des prises en charge nécessaire.

Dans l’état actuel des choses, les défauts majeurs du système américain : inégalité d’accès au soin et à beaucoup d’éléments de prévention pour une partie de

la population. Combien de personnes n’accèdent pas et n’ont pas de couverture de soin ? A l’heure actuelle, dans les chiffres qui circulent apparemment c’est entre 45 et 50 millions de personnes n’ont pas accès à une assurance santé.

Il est très couteux, d’une part parce que les techniques sont chers, d’autre part parce que les plus clair de sa mise en œuvre, autour de 65% de toute la mise en œuvre, l’est par des promoteurs privés quelqu’un sont à but non lucratif d’autres sont à but lucratif et ils investissent dans le système de santé comme ils pourraient investir ailleurs dans l’industrie. Deuxième raison du coût élevé : la gestion du système américain est estimée à un cout pour le système de soin de 20%. C'est-à-dire que si l’on met 100$ dans le système de soin 80$ st disponible pr des actions de soin et 20$ vont gérer le système. En France, la sécurité sociale, tous ces dispositifs on besoin d’être gérés, il faut payer des fonctionnaires, des personnes qui font rentrer des cotisations, qui vérifient les droits, il faut toujours faire la gestion. Mais en France on déplore de 5 à 6% de coûts de gestion. Donc il y a toute une série de disfonctionnement qui vont être ds les projets de réformes actuelles.

Les qualités de ce système,

Une de ces qualités majeure c’est la souplesse et l’adaptabilité, une relative adaptabilité à la demande des personnes à des variations de la morbidité ou des facteurs de risques. Certaines des assurances privées américaines gère plusieurs millions de personnes ou plusieurs dizaines de millions, et ils ont eux aussi une très grande inertie comme les très grandes structures. Il y a souvent dans le système nord américain ou anglo-saxon en générale, une bonne liaison entre le préventif et le soin, je vous le dirais pour le système français, cela va se modifier maintenant mais on a d’un côté le soin et très souvent de l’autre côté avec d’autres professionnels d’autres financements des actions de prévention, c’est moins bien articulé.

Le système socialiste, évidement cela va s’inverser, Premier grand principe « l’état est responsable de la santé de chacun », l’état est responsable de la santé collective, l’état est responsable de la santé de chacun des individus.Sur le principe, que l’on va retrouver en partie dans le principe de la sécurité sociale, et qui est très fort dans le système anglais, le principe socialiste c’est que chacun aura selon ces besoins et pas selon ces moyens. Donc c’est en fonction des problèmes des gens, en fonction de leurs besoins que l’on va leur donner de l’hospitalisation, des médicaments, des prises en charges, que l’on soit riche ou pauvres, en principe cela ne doit pas influer. Cela s’inverse complètement par rapport au dispositif libéral où les gens vont s’acheter une assurance de santé en fonction de leurs moyens financiers, donc les pauvres n’en auront pas selon leurs besoins.

D’où vient l’argent dans le dispositif socialiste ? C’est de l’argent publique, il vient évidement des taxes publiques et de l’impôt. A la différence du système libéral, ou l’argent viennent des personnes elles mêmes, éventuellement des employeurs.Dans le système socialiste, qui sont les professionnels ? Évidement ce ne sont pas des libéraux, dans ce système ce sont des agents de l’état et qui sont des professionnels de la santé, ce sont des fonctionnaires.

Donc les critères de ce système : l’état est responsable de la santé collective et individuelle, chacun aura selon ses besoins et pas selon ses moyens, le financement vient par les ressources de la collectivité, les professionnels sont des fonctionnaires d’état.

Les qualités de ce dispositif, elles sont évidentes, égalitaire et solidaire dans le principe. Tout le monde sera à égalité au moins quand il s’agit de l’accès au soin et aux prestations de santé. Le système, ont peut l’espérer étant publique, est à l’abri du secteur marchand et du secteur spéculatif. Donc l’argent est investit autant de fois possible pour l’intérêt des personnes.

Les défauts, dans le système socialiste, encore plus quand ce sont des très grands pays, le système était très bureaucratique puisque cela dépendait des administrations et de l’état, très rigide et très lent ou immobile pour les adaptations, c’était un système rigide et qui a du mal à s’adapter.

Le statue des professionnels dans beaucoup de pays socialistes pose beaucoup de problèmes.

En général ils sont peu payer avec tjs le rêve que la médecine sauvent des gens et qu'ils doivent être reconnu, qu'ils sont un train de vie qui montre leur importance sociale. Globalement il y a une très faible motivation des professionnels. C'est l'un des plus gros défaut que l'on a puit observer.

Dans un pays aussi vaste comme URSS avant que tous ça se modifier il y a une vingtaine d'années. Il y avait des inégalités considérable alors même que sur le principe tout le monde était égal pour accédé. Ces inégalités sont lier a différentes raisons et notamment une inégalité géographique. Entre un tout petit village très très loin avec juste un infirmière ou bien un centre de santé pratiquement sans matériel et puis les centres de recherche des très grandes villes il n y a évidemment pas les mêmes chances d'accédé au même système.

Dans tout les pays socialiste il y a la présence de marché noir de la médecine. Les médecines qui sont d'un coté fonctionnaire vont avoir en même tps une clientèle privé qui les payent. On peut appelle ça un marché noir.

Une des autres pb est l'effondrement de l'économie des pays qui évidement le systéme de santé est exclusivement financé par de l'argent public. Dés que les finances public s'effondre le systéme de santé s'effondre.

Voila pour les types de systèmes de santé.

Le systéme libéral nord Américain et les réformes de ce systéme

contexte: nous sommes au USA dans un débat sur la réforme de ce systéme. Depuis plusieurs présidences on a pris conscience qu'au Etats unis il y a une situation tout a fait injuste qui renvoi une image négative du pays a l'etranger mais les habitudes libérales tellement forte que jms on est arriver a avoir une assurance santé pour les gens les plus pauvres.

Qui finance le dispositif de santé au Etats unis à l'heure acutuel, avant les reformes?

Les gens payent eux même des assurances privés. Ils vont payer plus ou moins chère selon qu'ils risque de coûté plus ou moins chère a leur assurance. Donc les gens qui veulent s'assuré lorsqu'il sont en mauvaise santé, qu'ils sont eut des maladies antérieurs où il risque d y avoir une rechute soit d'autres maladies et qu'ils vont coûté très chère a l'assurance on leur demande des primes d'assurance tellement chère qu'ils ne peuvent même pas les payés. Sur le principe les primes d'assurance ne sont le système socialiste que nous connaissons également qui monte c'est a la demande en fonction des calcules des risques. Qui payent? Les gens. Mais en réalité le plus clair des salariés au USA sont pris en charge dans le convention d'employeur par le patron ou l'entreprisse que va payer pour eux a l'assurance santé. Donc ceux qui payent finalement ça va être les employeurs pour l'immense majorité des salariés. Le jour où l'on est au chaumage non seulement vous n'avez plus de salaire mais vous avez non plus de protection sociale et comme vous éte au chaumage, pas d'argent pour payer une protection sociale de votre poche.

Si les employeurs payent, est ce qu'ils payent que les cotisations de leurs salariés?

Non ! Les employeurs se voient également prélevé l'argent qui va servir pour MEDICAID et le MEDICARE qui couvre un peu prés 50 millions de personnes. L'un est plus dans le financement dans chacun des Etats et l'autre est plus a financement libéral mais le principe est le même. Lorsque l'on regarde la somme qui est prélevé sur les employeurs américains pour payer les cotisation de leurs salariés et pour payer les dispositifs public de protection publique c'est quasiment comparable lorsque ce n'est pas supérieur au prélèvement de l'assurance malade que l'on fait en France sur nos employeurs. Donc c'est de la que nous partons.

Quelles sont les propositions de reforme?

Il faut comprendre que le système de santé américain c'est très compliqué. C'est un mélange entre le public (medicare et medicaid) et aussi du privé. Quelques fois privé a but non lucratif comme nos grandes mutuelles. Ailleurs du privé lucratif avec des quantité d'initiateurs.

A l'heure actuel combien de personnes ne sont pas couvert? Environs 48 millions de personnes non couverte a un moment donner. Parce que une personne qui n'est pas couvert aujourd'hui il a puit l'être il y a quelques mois ou bien sera couvert l'année prochaine. Le chaumage avec la crise augmente. On considère ce que dans les chiffres qui circulent que 1 point de chaumage au USA ça entraîne 1,5 millions de personnes qui vont ce trouver sans couverture sociales. On est sur des échelles considérable.

Qui sont ces personnes qui n'ont pas de couverture sociale aujourd'hui au USA? C'est essentiellement les personnes qui sont issu de minorités ethniques ou de minorités raciales. Sachant que dans certaines régions et notamment le Texas, où il y a ne forte immigration des mexicains aujourd'hui. On peut avoir 25% de la population non couverte. Alors que dans d'autres Etats on est a moins de 8% . dans certaines Etat il y a la mise en place un système de maladie universel pour tout le monde.

Quels sont les grands thème sur lesquels porte cette reforme?

D'une part dans les propositions qui sont émise. Certaines viennent être voté. A l'heure actuel plusieurs axes :

L'Etat oblige les compagnies d'assurance a assuré des personnes qui souffrent déjà de pb de santé (= condition préexistante). Aujourd'hui les gens déjà malade on ne veux pas les assurer ou tellement chère qu'ils ne peuvent pas payer.

On veut universaliser la couverture pour les moins de 18 ans.

On veut créer un régime public d'assurance santé avec des cotisations faible pour qu'un plus grand nombre de gens puissent rentré. Ça serait donc un régime public d'assurance santé. Ce qui n'existe pas. Ce régime public sera concurrentiel avec les régimes privés.

Evidement ça passe extrêmement mal.

Il y a aussi dans ce débat le question du coût. Faire que 48-50 millions de personnes qui n'ont pas accés soit dans l'assurance santé représente 1000 milliards de dollars a dépensé dans les 10 ans qui viennent. En période de crise évidement c'est très lourd.

Chose qui sera propre au USA. Ils ne veulent pas de régime obligatoir quoi qu'il en soit. En France on a ça d'une certaine manière grâce a la CMU. La personne qui bénéficiera d'une assurance publique pourra choisir son assureur.

Si je vous rappel les grandes lignes. 3 objectifs globaux:

Donner une assurance maladie aux 48-50 millions d'américains qui n'ont n'en pas. Mettre fin a des pratiques abusives des compagnies d'assurance. Notament vis-a-vis

des gens qui sont déjà malade.

Reduire et améliorer la gestion du systéme de santé pour qu'il soit plus efficace et qu'il soit plus au service des gens et moins au service des gens qui ont du capital.

Système socialiste :

L'évolution à été à l'inverse . On a découvert en 89 lors de la chute du mur et lorsque les frontières se sont ouvertes dc quand tous les pays ce st découvert des état de santé catastrophiques. Il y a des pays où il n'y avait même plus les vaccinations on avait vu réapparaitre des maladies que les vaccination nous on rendu inconnu aujourd'hui en France comme des gents mourant de la diphtérie. Donc système très altéré avec les économies publiques qui étés ravagés

Donc ce qu'on a vu et ce qu'on voit c ke les pays qui ont l'économie la plus solide on gardé un dispositif sur le modèle socialistes pr une partie de la population et d'une manière habituel on a privatisé le systèmes cad que tt les pays de l'ancien bloc de l'est quasiment on a un modèle d'accès aux soins qui est payant avec des assurances privée et avec un modèle d'accès publique pr les gents les plus pauvres mais qui est a un niveau très en dessous de ce que permettent les dispositifs privées

c'est intéressant du côté État-Unis à l'heur actuel si sa marche on va vers un système de droit pr tous a accéder aux système de soins. De l'autre côté dans les pays socialistes dans lequel c t chacun aura selon ses besoins et pas selon ses moyens comme on a mis des système privées on voit apparaître des inégalité d'accès lié aux différences de niveaux de vie

Sytème Anglais :

C'est un système socialiste en pays capitaliste

Pk est ce qu'on appelle sa socialiste ? Il faut se souvenir des principes socialistes :

Égalité d'accès. Les gens accède en fonction des besoin et non des moyens. C'est le gouvernement qui dirige le système de santé

Ce système qu'on appelle service national de santé (NHS) date de 1948 (pr nous donner une idée sécurité sociale française 1945, Allemande 1800 qq chose ) est guidé par

3 gd principe :

● Libre accès aux soins pour tous, assuré par un financement fiscal ( par l'impôt)

● Système très dirigiste . Orientation des malades selon leurs besoins définis par le GP cad les médecins généralistes. On ne peut pas aller directement chez un spécialiste, à l'hôpital (sauf urgence) sans être passé par le généraliste. Donc c lui régule l'accès aux spécialité et le généraliste n'est pas payé en fonction du nombre de consultants il est payé avec un salaire dans lequel on prend en compte éventuellement le nombre d'inscrit chez nous et c complètement différent de ce que nous connaissons chez nous avec la médecine à l'acte dans lequel si l'on voit beaucoup de patient il y a plus d'argent qui entre que si vous n'en voyait pas bcp que ce soit à l'hôpital, un médecin de ville ils sont payés par de l'argent publique

● Rationalisation de la Gestion : Les choses sont organisées réorganisées sans arrêt pour qu'on réduise les coups pour que les choses soit les plus efficaces et le plus efficient.

Les Grands Moyens pour les Atteindre

● Une gestion administrative dans le cadre du service nationale de santé

● Planification autoritaire

Donc c'est bien dans la logique qu'on a rappelé tt à l'heur qu'elles sont les problèmes, quelles sont les priorités, les critères de priorités, définition d'objectifs. C'est sa la planification

Les contrôle des dépenses est garantis par une budgétisation ce que nous ne connaissons pas en France. Cad qu'on vote la loi de finance, pour la santé il y aura tel somme qui sera dépensé, on ne pourra pas dépenser plus. Donc il y aura un moment donné un arrêt des prestations et qui peuvent être quelque fois brutale.

Le système est un processus de ce qu'on appelle un « rationnement par l'offre ». On offre une certaine quantités de médecins, de consultations , de produit de service comme on dit et pas plus. Le système français c'est ce sont les gens qui demande et l'on doit répondre a toutes les demandes. Donc une autre logique un autres état d'esprit

La médecine privée existe et même de plus en plus. C'est une médecine directement payé par les gens fort chére d'ailleurs. Le système n'est pas du tout bien fait et les gens prennent quelque fois des assurances privées uniquement pour des prestations qui viennent compléter le système national de santé. Don on achète une assurance privée il y a pas mal de médecin qui s'installe en Angleterre qui font payer très chère et sa vient compléter le système de santé .

Quelles sont les raisons pour lequel il y a une médecine privée ?

15 à 20 % de la population en Angleterre qui prend une assurance privée pr les médecines privées en plus. Mais il sont quasiment à 99 % inscrivent au service national de santé

Pourquoi il veulent le contourner

● Contourner les listes d'attentes car en effet il y a une certaine offre il y a des listes d'attentes qui sont parfois très longues

●Satisfaire les demandes de soins considéré comme utile

imaginez aujourd'hui la quantité de médicament qui ne sont pas remboursé par la sécurité sociale qui considère qu'il ne sont pas utile que ce sont des médicaments de confort. On peut acheter une mutuel pour ce faire payer ce que la sécurité sociale ne rembourse pas

Les reproches principaux

Les listes d'attentes on une double fonction c'est une stratégies pour décourager les demandes si vous faites attendre trop longtemps une personnes on se rend souvent compte qu'on n'en n'a plus besoin et o demande plus et c évidemment pour justifier la limitation des moyens

Reproche a 2 faits

Malgré ce système extrêmement ouvert même aux étrangers , quelque soit votre statut vous serait prise en charge cette logique est bien plus égalitaire que ne l'est celle de la sécurité sociale en France n'empêche malgré sa des inégalités de santé persistes entres les population notamment pour les population ethnique et entre les catégories sociale

D'autre part c'est dan les régions d'Angleterre les niveaux d'équipement ne sont pas les même et la chance d'aller vers des système de soins n'est pas le même

Système oligarchique :

On ne peut pas dire que c libérale on ne peut pas dire que c'est socialiste

Sa renvoie à l'état du système dans certains pays en développement dans lequel on a bien souvent de très petit budget pr les système de santé .

Quand on regarde comment est repartie l'argent, on voit que le plus clair de l'argent va vers une toute petite population la plus favorisé et que cette argent sert bien souvent à payer les trajets en avion et l'hospitalisation dans les payes occidentaux, qui coute extrêmement chére les groupe qui sont les groupe qui sont en minorité.

Pratiquement avec une non existence des système de santé qui sont relégué par la coopération internationale. Sa va être soit des programmes immunitaire soit le programme de développement de différents organismes qui viennent vacciner former les professionnels de terrain faire des école d'infirmier de première ligne.

Et c'est la que l'on va trouver les ONG (organisation non gouvernementale) c'est des associations générale qui vont avoir une approche dite humanitaire. Soit certain pays sont très contents que de l'argent arrive ainsi et par l'internationale soit d'autres pays au contraire ne veulent pas laisser voir au niveau internationale comment sa ce passe pour les population et verrouille.

Une autres notions qui été beaucoup mise en avant par les humanitaires français dont on peut discuté au niveau juridique c'est le droit d'ingérence. Donc la on sort du système de santé mais c'est cette position en partie légale qui n'est pas le vrai droit internationale mais qui s'appuie sur la déontologie médicale qui est l'obligation d'assistance a des population en danger éventuellement malgré l'opposition de leurs gouvernent ou de leurs dirigent.