saisine conseil de prud'hommes

7/26/2019 Saisine conseil de prud'hommes

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Nous sommes l pour vous aider

Requte aux fins de saisine du conseil de prudhommespar un salari

(Articles 58 du code de procdure civile et L. 1411-1 et suivants et R. 1452-1 et suivants du code du travail)

Cadre rserv au conseil de prudhommes

Numro RG :

Section :

Chambre :

Audience :

Requte reue le :

Vous tes salari ou apprenti et vous souhaite saisir le conseil des prud!ho""es.

#ous vous invitons $ lire attentive"ent la noticeavant de re"plir ce formulaire.

Vous voudre %ien cocher les cases correspondant $ votre situation& rensei'ner les ru%riues ui s!rapportent& *oindre les pi+ces *usti,icatives ncessaires& dater et si'ner cette reute.

Votre demande

l s!a'it d!une

/e"ande de convocation devant le bureau de conciliation et d'orientation

/e"ande de convocation directe"ent devant le bureau de jugement(pour les cas prvus par le code dutravail)

/e"ande de convocation devant la formation de rfr

0ette de"ande est ,aite devant le conseil des prud!ho""es de 0ode postal 0o""une

Ave-vous d*$ un dossier ouvert aupr+s de ce conseil de prud!ho""es

3ui #on

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Votre identit

ada"e onsieur

Votre no" (de naissance)

Votre no" d!usa'e (e. no" d!pouse 6 d7pou)

Vos prno"s

Vos date et lieu de naissance $

Votre nationalit

Votre pro,ession

Vous tes 0adre #on cadre VR Apprenti

Votre adresse

0ode postal 0o""une as

Votre adresse lectroniue 9

Votre nu"ro de tlphone

:i vous tes un "ineur non "ancip

rciser l!identit de votre reprsentant l'al

:es no"& prno"s

:on adresse


;tes-vous un salari prot' 3ui& prcise #on


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:es prno"s

:a ualit d,enseur sndical salari de la ""e %ranche d!activit

avocat con*oint partenaire de A0: concu%in

:on adresse


:on adresse lectroniue 9

:on nu"ro de tlphone

%dentit de votre adversaire

otre adversaire est votre emplo!eur "

#il sagit dune personne morale "

:a ,or"e *uridiue (:A& :ARL& :A:& :#0& >?RL& Association& @)

:a dno"ination

L!adresse de son si+'e social

0ode postal 0o""une

as

:on code A>

:on activit principale

:on n :R>B

:on reprsentant l'al

#il sagit dune personne ph!sique "

ada"e onsieur

:on no" de ,a"ille (naissance)

:on no" d!usa'e (e. d!pou 6 d7pouse)

:es prno"s

:on adresse

0ode postal 0o""une

as

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:on code A>

Activit principale eerce

otre adversaire est un salari "

ada"e onsieur

:on no" (de naissance)

:on no" d!usa'e (e. no" d!pouse 6 d7pou)

:es prno"s

:on adresse

0ode postal 0o""une

as

&mplo'eur (aisant lob)et dune procdure collective

:i votre e"ploeur ,ait l!o%*et d!une procdure de sauve'arde& de redresse"ent ou liuidation *udiciaire&veuille rensei'ner si vous les connaisse les in,or"ations ci-dessous relatives $ la procdure en cours.

Redresse"ent *udiciaire /cision rendue le

par le tri%unal de 'rande instance de

le tri%unal de co""erce de

Liuidation *udiciaire /cision rendue le



rocdure de sauve'arde /cision rendue le



$ersonnes convoquer "

Ad"inistrateur *udiciaire

ada"e onsieur


:on no" d!usa'e (e. no" d!pou6d!pouse)

:es prno"s

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:on adresse

0ode postal 0o""une

as

andataire *udiciaire

ada"e onsieur


:on no" d!usa'e (e. no" d!pou 6 d!pouse)

:es prno"s

:on adresse

0ode postal 0o""une

as

Reprsentant des cranciers

ada"e onsieur


:on no" d!usa'e (e. no" d!pou6d!pouse)

:es prno"s

:on adresse

0ode postal 0o""une

as

?#>/06 A.C.:. 0.C.>.A.

Rensei"nements complmentaires

/ispose-vous d!un contrat de travail crit 3ui #on

/ate de si'nature de votre contrat de travail

/ate du d%ut d!eercice de vos ,onctions Releve-vous d!une convention collective 3ui #on

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:i oui& lauelle

#o"%re de salaris dans l!entreprise oins de 11 11 $ 4D 5E $ 4DD 5EE ou plus

ndiuer le "ontant de

votre derni+re r"unration %rute "ensuelle perFue G

la "oenne %rute des trois derniers "ois de salaire perFus G

la "oenne "ensuelle %rute des 12 derniers "ois de salaires G

/ate de cessation de vos ,onctions

oti, du dpart

:i vous ave d"issionn& prciser la date de la lettre de d"ission

:i vous ave t licenci& prciser la date de la lettre de licencie"ent

erceve-vous des allocations chH"a'e ou AR> (Aide au Retour $ l!>"ploi) 3ui #on

:i oui& ces allocations vous sont verses par l!a'ence Hle >"ploi de (prciser la ville)

Che(s de la demande

0ocher les cases correspondant $ votre de"ande. ous deve% absolument prciser toutes vos

rclamations. our les de"andes chi,,res& indiue le "ontant en %rut.:i vous deve a*outer des che,s de de"ande $ la liste ci-dessous& vous pouve utiliser les li'nes I Autresde"andes J. Vous pouve 'ale"ent les "entionner sur une ,euille ue vous *oindre $ ce docu"ent.

Recti,ication d!une dcision en date du

Rinscription du dossier apr+s Retrait du rHle

Radiation 0aducit

Liuidation de l!astreinte

ordonne par dcision du 0ontestation d!un licencie"ent cono"iue

0ontestation

:uite $ la rupture d!un contrat de travail

:ans rupture d!un contrat de travail

Rsiliation *udiciaire du contrat

d!apprentissa'e

de travail

#ullit du licencie"ent

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/e"ande de rint'ration

rise d!acte de la rupture du contrat de travail

Reuali,ication

du 0// en 0/

d!une "ission d!intri" en 0/d!une convention de sta'e en 0/

Annulation d!une sanction disciplinaire

/ate

#ature

Autre de"ande

Autre de"ande

Autre de"ande

Autre de"ande

&()N *+,--R# ,# ) ) R/$0/R &/ *1N0R)0 (1N0)N0 N2R/0

nde"nit pour non respect de la procdure de licencie"ent G

nde"nit pour licencie"ent sans cause relle et srieuse G

/o""a'es et intrts pour rupture a%usive G

/o""a'es et intrts pour rupture anticipe du 0././. G

nde"nit co"pensatrice de pravis G

nde"nit de licencie"ent

l'ale conventionnelle

G

GG

G

nde"nit co"pensatrice de con's pas (priode) G

nde"nit de reuali,ication G

nde"nit de ,in de contrat G

nde"nit de dpart $ la retraite G

Autre de"ande G

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Autre de"ande G

Autre de"ande G

Autre de"ande

G

Autre de"ande

G

Autre de"ande

G

Autre de"ande

G

Autre de"ande G

#)),R# 0 ,N&(N,0# (1N0)N0 N2R/0

:alaires (indiuer la priode) G

Rappel de salaires (indiuer la priode) G

nde"nits de con's pas (indiuer la priode) G

ri"es (nature K priode) G

0o""issions G

eures suppl"entaires (indiuer la priode) G

nde"nit de client+le G

nde"nit de dplace"ent G

nde"nit de repas G

Autre de"ande G

Autre de"ande G

Autre de"ande G

Autre de"ande G

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R(,# & &1*/(N0#

Attestation Hle e"ploi sous astreinte *ournali+re de G

0erti,icat de travail sous astreinte *ournali+re de G


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Votre consentement * la transmission par voie lectronique des avis adresss par le"re((e du conseil de prud+hommes

N7accepte ue les avis utiles $ la procdure "e soient adresss par le 're,,e de la *uridiction au "oend7un courrier lectroniue $ l!adresse ue *!ai indiue ci-dessus.

- Ne suis in,or"(e) ue "on consente"ent peut tre rvoqu tout momentpar dclaration au 're,,e de la

*uridiction saisie ou par lettre reco""ande avec accus de rception adresse au ""e service.- N!ai %ien not u!en cas de de"ande de rvocation par lettre reco""ande avec accus rception& "arvocation prendra e,,et $ co"pter de la rception du courrier par le 're,,e.- N!ai %ien not ue *e dois si'naler au 're,,e tout chan'e"ent d!adresse de "essa'erie.- N!ai %ien not ue *e dois si'naler au ""e service toute circonstance ne "e per"ettant pas de consulter"a %oite "ail de "ani+re dura%le. /ans ce cas& *e sais u!il "!est reco""and de rvouer "onconsente"ent.

Article 748-8 du CPC : Par drogation aux dispositions du prsent titre, lorsquil est prvu quun avis est adress par legreffe une partie par tous !o"ens, il peut lui #tre envo" au !o"en dun courrier lectronique ou dun !essage crit,trans!is, selon le cas, l$adresse lectronique ou au nu!ro de tlp%one quelle a prala&le!ent dclar cette fin la 'uridiction(

Cette dclaration prala&le !entionne le consente!ent de cette partie lutilisation de la voie lectronique ou du!essage crit trans!is au nu!ro de tlp%one, pour les avis du greffe trans!is dans linstance en cours, c%arge pourelle de signaler toute !odification de son adresse lectronique ou de son nu!ro de tlp%one( Ce consente!ent peut#tre rvoqu tout !o!ent( )

>n cas de de"ande de rvocation& vous pouve tlchar'er et i"pri"er le ,or"ulaire de I 0onsente"ent $ latrans"ission par voie lectroniue des avis du 're,,e J dans l!on'let droit et d"arche ,or"ulaire pour lesparticuliers& action en *ustice (http66OOO.vos-droits.*ustice.'ouv.,r6) ou retirer ce ,or"ulaire au 're,,e de la*uridiction ue vous ave saisie. 0e ,or"ulaire& tlchar' et re"pli par vos soins& pourra tre dpos au're,,e ou adress au 're,,e par lettre reco""ande avec accus rception.

Si"nature de la demande

)00#0)0,1N #/R +1NN/R

Ne soussi'n(e) certi,ie sur l!honneur ue les rensei'ne"entsports sur ce ,or"ulaire sonteacts.

5ai bien pris note que ma requte doit tre accompagne des pi6ces justifiant mes demandes et dubordereau sign et dat o7 elles sont numres8 et que je dois dposer au greffe le bordereau et larequte en autant dexemplaires que dadversaires outre un exemplaire pour le greffe 9voir notice:.5ai bien pris note que je dois adresser mon 9mes: adversaire 9s: ces mmes pi6ces accompagnes

du bordereau avant la premi6re sance ou audience 9voir notice:.

-ait " 4444444444444444444444444444444444 e ,44,44,44,44,44,44,44,44,

#ignature "

du de"andeur du reprsentant l'al du de"andeur( parent(s)&

La loi n78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit daccs et de rectification des donnes

aurs des organismes destinataires de ce formulaire!

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NOTICE

Requte aux fins de saisine du conseil de prudhommespar un salari

(Articles 58 du code de procdure civile et L. 1411-1 et suivants et R. 1452-1 et suivants du codedu travail)

Cette notice est lire attentivement avant de remplir le formulaire auquel elle est jointe.

Quand le conseil de prud'hommes est-il comptent ?

Le conseil de prud!ommes est comptent pour traiter " les di##rends entre un salari et son emplo$eur ou le reprsentant de cet emplo$eur % les di##rends entre salaris ns loccasion du travail.

Le personnel des services pu&lics peut 'alement saisir le conseil de prud!ommes sil est emplo$

dans les conditions du droit priv.

Attention" lorsue le liti'e porte sur une relation collective de travail le tri&unal de 'rande instanceest comptent.

A qui adresser votre demande ?

Si le traail est effectu au sein dunta!lissement" le conseil de

prudhommes comptent est celui" auchoix du demandeur #

Si le traail est effectu en dehors de touteentreprise ou ta!lissement" le conseil de

prudhommes comptent est celui" au choix dudemandeur #

*u lieu de lta&lissement o+ est accomplile travail

*u domicile du salari

*u lieu o+ len'a'ement a t contract(lieu de si'nature du contrat de laccordentre les parties)

*u lieu o+ len'a'ement a t contract (lieu desi'nature du contrat de laccord entre les parties)

*u lieu o+ lemplo$eur est ta&li (si,'esocial succursale)

*u lieu o+ lemplo$eur est ta&li (si,'e socialsuccursale)

Lorsue le travail est ou a t e##ectu dans le ressort de plusieurs conseils de prud!ommes les

contestations sont portes devant lune uelconue de ces uridictions.

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i votre emplo$eur est ta&li dans un autre /tat mem&re de la communaut europenne et uevous ave0 t temporairement dtach sur le territoire national les contestations peuvent treportes devant le conseil de prud!ommes du lieu o+ le travail a t e##ectu.

A#in de localiser les conseils de prud!ommes comptents vous pouve0 vous rendre sur lannuairedes conseils de prud!ommes(!ttp"33.annuaires.ustice.'ouv.#r3annuaires-12123annuaire-des-conseils-de-prud!ommes-21667.!tml).

Qui peut vous renseigner sur la procdure ?

Le 're##e du conseil de prud!ommes nest pas !a&ilit donner des consultations uridiues ni vous rensei'ner sur vos droits ou sur lopportunit dentamer une action en ustice.

our cela vous pouve0 prendre attac!e avec "

les reprsentants s$ndicau9 au sein de votre entreprise %

les d#enseurs s$ndicau9 inscrits sur la liste tenue la disposition du pu&lic la directionr'ionale des entreprises de la concurrence de la consommation du travail et de lemploidans c!aue conseil de prud!ommes et dans la cour dappel de la r'ion

linspection du travail %

la direction dpartementale du travail %

les permanences uridiues des s$ndicats : salaris ; %

les consultations 'ratuites davocats au sein des mairies des tri&unau9 de 'rande instance %

les centres dpartementau9 dacc,s au droit les points dacc,s au droit les maisons deustice et du droit

un avocat de votre c!oi9.


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- les demandes de reuali#ication dune prise dacte de la rupture du contrat detravail % les recours contre les re#us par lemplo$eur de certains con's %

- les contestations relatives au relev de crances salariales en mati,re deprocdure collective.

*ne phase de +u%ementdevant le &ureau de u'ement ui va tranc!er le liti'e lorsue laconciliation a c!ou.

=l e9iste 'alement une procdure de rfrdevant le conseil de prud!ommes. =l sa'it duneprocdure particuli,re plus rapide ui ne comporte pas de p!ase prala&le de conciliation. ?ette

procdure va traiter de demandes dites videntes a$ant un caract,re ur'ent (e9. salaire d@ et nonpa$) ou permettant do&tenir des mesures conservatoires ou ui ont pour o&ecti# de #aire cesserun trou&le mani#estement illicite (e9. rint'ration des salaris prot's ill'alement licencis).

otre identit

=l sa'it de complter tr,s lisi&lement votre identit et vos coordonnes.

La loi prot,'e certains salaris notamment en cas de licenciement.ont notamment des salaris prot%s "

- les reprsentants du personnel %- les administrateurs salaris %- les #emmes enceintes %- les salaris victimes de maladies ou accidents pro#essionnels.

Assistance ou reprsentation

Les parties comparaissent leur c!oi9 en personne ou reprsentes la sance de conciliation et laudience du &ureau de u'ement.

Attention" si vous voule0 tre assist ou reprsent seules certaines personnes sont !a&ilitespar le code du travail.


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Le pouvoir doit tre si'n et dat par vous et par la personne ui vous assiste ou vous reprsente avecla mention : &on pour acceptation du pouvoir ;.

!dentit de votre adversaire

=l sa'it de complter tr,s lisi&lement lidentit de votre adversaire a#in uil puisse tre convoupar le 're##e.


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prendre connaissance des courriels ui vous seront transmis par voie lectroniue et si'naler au're##e toute di##icult tec!niue de rception ou tout c!an'ement dadresse.


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Bordereau de pices

(Article R. 1452-2 du code du travail)

Votre nom :_______________________________

Le nom de votre adversaire :___________________________

Veuillez numrer ci-dessous l'ensemble des pices que vous souhaitez produire l'appui de votre requte

Votre requte et ce bordereau doivent tre remis au greffe en autant dexemplaires quil y a de dfendeursoutre un exemplaire pour le greffe.

Numro de

pice Intitul de la pice

___ ______________________________________________________________________________

___ ______________________________________________________________________________

___ ______________________________________________________________________________

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___ ______________________________________________________________________________

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Si vous avez un nombre important de documents, veuillez photocopier cette pae ou donner les m!mesrenseinements sur une "euille #ue vous $oindrez % celle-ci.

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Documents