rx des urgences sfr

L . I. R. E.

Lire et Interpréter les Radiographies aux urgencEs

Drs MARCHAND B*, CHOMEL S**, DEMAZIERE J***

* Radiologie de l’Hôpital de Bourg-en-Bresse et de la Croix-Rousse (Lyon)** Radiologie Hôpital de la Croix-Rousse et de la Clinique Protestante (Lyon)

*** Service des Urgences - Hôpital de la Croix-Rousse (Lyon)

Avec le soutien logistique des Laboratoires SANOFI-AVENTIS

Exposé consultable gratuitement sur le site internet des internes de Lyon:www.alair.net

Introduction

� Les objectifs de cette formation sont :

- de reprendre les notions de base d’interprétation des clichés radiologiques osseux demandés en urgence ;

- de présenter des fractures dont le diagnostic est «délicat», correspondant en pratique à des lésions osseuses peu ou non déplacées à rattacher majoritairement à des traumatismes à énergie cinétique modérée

- de centrer l’exposé sur les articulations périphériques en l’illustrant par une large iconographie de clichés d’urgence et de ne développer que quelques points particuliers concernant les traumatismes thoraciques

Ne seront pas abordés dans cet exposé :

- les fractures évidentes ou déplacées ne posant pas de problème diagnostic ;

- la plupart des lésions osseuses des polytraumatisés secondaires à des traumatismes à forte énergie cinétique ;

- les atteintes du squelette axial qui nécessiteraient, àelles seules, un CD-ROM complet.

Introduction

Pour la lecture du CD Rom : - le sommaire vous permet d’aller au 4 principaux chapitres du CD Rom (Généralités; membre supérieur et inférieur; terrain) au choix , avec retour au sommaire général en cliquant sur , et au sommaire de chaque chapitre par la touche « M »

- d’aller à la diapo suivante avec les flèches du clavier ou > ou <, en bas à droite de chaque diapositive ;

- de faire défiler les images en cliquant sur la touche « entrée », seule à faire fonctionner les animations prévues ;

- de consulter le commentaire écrit de la diapo en cliquant sur la touche , parfois en cliquant 2 fois de suite dessus ( ) ;

- de revenir à la diapositive commentée en cliquant sur

- les touches avec la lettre « Q » ne sont pas fonctionnelles sur cette version…

Introduction

C 2XC

D

Module n°1 Généralités

1. Clinique

1. Généralités

6. Si je doute?

5. Analyse des parties molles

4. Problèmes anatomiques

3. Image radiologique

2. Séméiologie des fractures

1. Le film radiographique

2. Principes fondamentaux

2. Corrélation radio-clinique

Sommaire

� Os longs

� Cubitus = Ulna

� Péroné = Fibula

Généralités

Nomenclature internationale

C

� Dans cet exposé, nous utiliserons la

nomenclature internationale :

Ainsi, pour les os longs :

- le cubitus devient l’ulna,

- le péroné devient la fibula.

Généralités

D

� Poignet

� 1ère rangée• Semi-Lunaire = Lunatum

• Pyramidal = Triquetrum

• Scaphoïde et pisiforme : inchangés

� 2ème rangée • Grand os = Capitatum

• Os crochu = Hamatum

(crochet de l’os crochu = hamulus de l’hamatum…)

• Trapèze - Trapèzoïde : inchangés

Introduction


C

� Au niveau du poignet, plusieurs modifications doivent être retenues par rapport à l’ancienne nomenclature :

� Pour la première rangée des os du carpe :- le semi-lunaire devient le lunatum- le pyramidal devient le triquetrum (prononcer triquétrum).

� Pour la seconde rangée des os du carpe :- le grand os devient le capitatum- l’os crochu devient l’hamatum, (le crochet de l’os crochu devient l’hamulus de l’hamatum).

Introduction Nomenclature internationale

D

� Cheville � Astragale = Talus

� Calcaneum = Calcaneus

� Articulation tibio-astragalienne = articulation talo-crurale

� Pied � Scaphoïde tarsien = os naviculaire

� Cuboïde – cunéiformes = inchangés

� Articulation astragalo-scaphoïdienne = articulation talo-naviculaire.

� Articulation supérieure (= proximale) et inférieure (= distale)

Introduction


C

� Au niveau de la cheville, il faut retenir que :- l’astragale devient le talus,- le calcaneum devient calcaneus- l’articulation tibio-astragalienne devient l’articulation talo-crurale.

� Concernant le tarse :- l’os scaphoïde tarsien devient l’os naviculaire- l’articulation astragalo-scaphoïdienne devient ainsi l’articulation talo-naviculaire.

� Lorsque des os longs présentent deux articulations (humérus, radius, ulna…), l’articulation supérieure devient articulation proximale et l’articulation inférieure devient articulation distale.

Aussi, vous trouverez dans ce CD-Rom les 2 appellations.

Introduction Nomenclature internationale

D

� Généralités � notion de base de la sémiologie radiologique osseuse� analyse segmentaire, articulation par articulation

� Membre supérieur� articulation par articulation

� Membre inférieur� articulation par articulation

� Terrain particulier� pédiatrie� fractures de contrainte

Introduction

C

� Nous reprendrons d’abord les notions de base de la sémiologie radiologique osseuse.

� Ce rappel sera suivi d’une analyse segmentaire, articulation par articulation, dans laquelle nous détaillerons les incidences radiologiques les plus utilisées, en insistant sur les plus pertinentes ainsi que sur les lésions dont le diagnostic est particulièrement délicat.

� Un fichier spécifique est dédié aux lésions du membre supérieur et un second à celles du membre inférieur.

� La dernière partie de l’exposé sera consacrée aux fractures survenant sur un terrain particulier (pédiatrie, fractures de contrainte).

Introduction

D

Généralités

� 1. Clinique

� mécanisme

� inspection

• tuméfaction, hématome

� palpation

• point douloureux exquis

� 2. Corrélation radio-clinique

1.

C

Généralités� L’analyse radiologique nécessite la connaissance d’un certain

nombre de données cliniques :- le mécanisme lésionnel (choc direct ou indirect),- les données de l’inspection, notamment l’existence et la localisation d’une tuméfaction ou d’un hématome,- les données de la palpation, notamment l’existence éventuelle et la localisation précise d’un point douloureux exquis.

� La corrélation radio-clinique est un facteur essentiel d’optimisation de l’interprétation radiologique. Ainsi, l’absence de douleur exquise en regard d’un trait radiologique douteux remettra en cause le diagnostic de fracture (il s’agira dans l’immense majorité des cas d’une travée osseuse ou d’une image construite). En revanche, cette image aura une forte valeur lésionnelle si la symptomatologie clinique concorde avec le trait de fracture.

1.

D

Généralités

� Base séméiologique clinique suffisante � articulation sus-jacente

1.1. Clinique

C

Généralités

� Base séméiologique clinique suffisante � Radiographie de droite :- Ce cliché montre une fracture spiroïde à double trait de

l’extrémité inférieure du tibia [double flèche Animation].- Dans certains types de fractures, les cliniciens devront

savoir rechercher une fracture associée de l’articulation sus-jacente. De même, les radiologues sauront prendre l’initiative d’un cliché complémentaire si le bilan initial apparaît insuffisant.

- Radiographie de gauche [arrive en animation] : - Cette fracture du tibia est ici associée à une fracture

métaphysaire de l’extrémité supérieure de la fibula. L’énergie cinétique de la spire se poursuit dans ce cas vers le haut.

1.1. Clinique

D

Généralités

� Indication des clichés : Rapport Diagnostic / Impact thérapeutique selon le siège

1.2. Corrélation radio-clinique

Fracture costale

Fracture costale + Hémo-pneumothorax

C

Généralités1.2. Corrélation radio-clinique

L’intérêt d’une incidence radiographique doit être évalué en fonction de son impact thérapeutique et/ou d’une éventuelle conséquence médico-légale des clichés réalisés.

Il est, par exemple, rarement utile de poser un diagnostic de fracture costale [flèche sur image de gauche] alors qu’il est toujours indispensable d’écarter un pneumothorax.

En conséquence :- ordonner un gril costal sans radiographie pulmonaire est illogique,- demander une radiographie pulmonaire simple est souvent suffisant (sauf si un diagnostic lésionnel précis est imposé par un contexte médico-légal ou en cas de suspicion de volet costal).

D

Principes fondamentaux

� Le film radiographique

� impression = radio-transparent (noir) (périphériede la radio)

� rayons bloqués = radio-opaque (blanc) (os)

� selon la densité (tissus mous) = variantes de gris

� Conséquences

� demandes spécifiques � pénétration différente• recherche de corps étranger

• lésion osseuse

2.1. Le film radiographique

C


L’impression du film radiographique par le faisceau de rayons X définit la radio-transparence.

Lorsque le faisceau de rayons X est absorbé par la matière, il ne génère pas d’impression du film argentique. Il s’agit de l’aspect radio-opaque, apparaissant blanc sur un cliché conventionnel.

Cet aspect est typiquement observé sur une radiographie comprenant un corps métallique (ingestion de bille, balle ou autre corps vulnérant métallique) : le métal est parfaitement blanc.

L’os compact cortical est radio-opaque très dense alors que l’os spongieux est de densité gris clair.

À l’opposé, l’air se traduira par une image dite radio-transparente.En conséquence, selon la densité plus ou moins importante des tissus

traversés, toutes les variantes de gris apparaissent sur le film.Les constantes physiques du faisceau de rayons X auront des

caractéristiques spécifiques selon que l’on cherche à analyser une lésion osseuse ou parenchymateuse pulmonaire à l’étage thoracique par exemple.

Le clinicien doit ainsi préciser au radiologue un cadre d’analyse spécifique comme la recherche de corps étranger peu radio-opaques au sein de parties molles.

2.1. Le film radiographique

D

�Impression = radio-transparent(noir) (périphérie de la radio)

�Rayons bloqués = radio-opaque( blanc) (os)

�Selon la densité (tissus mous) = variantes de gris

Principes fondamentaux2.1. Le film radiographique

C


Vous avez ici un Abdomen Sans Préparation sur film argentique illustrant les diverses opacités radiologiques :- le corps étranger métallique, dit radio-opaque, est parfaitement blanc [flèche jaune] ainsi que les clips chirurgicaux [flèche verte],- l’os spongieux du bassin apparaît quant à lui en teinte gris très clair [étoile verte],- les tissus musculaires, comme les muscles psoas, apparaissent en gris clair [étoile bleue],- les structures aériennes digestives sont radio-transparentes [flèche bleue].

D

� Conséquences demande spécifique � pénétration adaptée

• recherche de corps étranger• lésion osseuse


C

� Conséquences

demande spécifique � pénétration adaptée

Voici un cliché objectivant des corps étrangers de densitépresque métallique en regard de l’articulation interphalangenne distale [flèche courbe jaune] : il s’agit de peinture injectée sous pression au pistolet.

Au passage, notez la présence d’opacités punctiformes sur le film en dehors du doigt [flèche jaune] : il s’agit d’artéfacts radiologiques.


D

� Solution de continuité radio-transparente

si et seulement si le rayon est tangent à la fracture

� Ligne radio-opaque irrégulière

fracture impaction, fracture engrenée

� Recherche d’un décalage cortical

� Ligne radio-opaque perpendiculaire aux travées osseuses sans décalage cortical = fracture de contrainte

Principes fondamentaux2.2. Séméiologie des fractures

C

� L’aspect radiologique d’une fracture n’est pas univoque.- Une fracture peut apparaître comme une solution de

continuité (c’est-à-dire une image linéaire radiotransparente), si et seulement si le rayon est tangent au foyer de fracture.

- À l’opposé, une fracture peut se traduire par une image radio-opaque irrégulière s’il s’agit d’un foyer fracturaireimpacté ou d’une fracture engrenée.

- Un élément fondamental du diagnostic de fracture est la détection d’un décalage cortical.

� Il faut souligner le cas particulier des fractures de contrainte. Sont regroupés sous ce terme les fractures dites de stress ainsi que les fractures par insuffisance osseuse. Ces fractures de contrainte apparaissent sous la forme d’image linéaire radio-opaque « en ligne brisée » ayant la particularité d’être perpendiculaire aux travées osseuses et de ne présenter qu’exceptionnellement un décalage cortical.


D


C


Radiographie de gauche :

à gauche, les traits de fracture des faces palmaire [flèche noire] et dorsale [double flèche jaune] du radius se traduisent par des solutions de continuité radiotransparentes. Le décalage cortical est très bien visible à la face palmaire [flèche jaune].

Radiographie de droite :

à droite, vous voyez une ligne radiotransparente à bords irréguliers [flèche jaune] localisée au fond et au toit du cotyle, cet aspect typique de fracture n’est possible que si le rayon est tangent au trait de fracture.

Cela explique que sur une incidence légèrement différente, ce trait de

fracture n’ait plus de traduction radiologique.

D


C


Radiographie de gauche

ici la fracture apparaît sous la forme d’une image condensante [flèche jaune] : cet aspect est typique d’une fracture d’impaction ;

en cas de doute, la mise en évidence du décalage cortical [flèches courbes jaunes] permet de retenir formellement le diagnostic de fracture ;

l’analyse comparative avec le côté sain peut aider au diagnostic de fracture. Dans le cas de métacarpes (ou métatarses), la comparaison avec leurs homologues adjacents [étoile noire] peut aider au diagnostic.


Ce cliché objective deux fractures de stress du calcanéum [flèches jaunes]. Il s’agit d’images condensantes ayant un aspect dit “en ligne brisée”perpendiculaire à l’axe des travées osseuses normales.

Ce type de fracture ne s’accompagne généralement pas de décalage cortical.

. D


C 2x


� Cette fracture déplacée de l’extrémité distale du 5ème métacarpien présente plusieurs caractéristiques :

- des traits de fractures radiotransparents [flèches jaunes],- une fracture engrenée à la jonction métaphyso-

épiphysaire : trait radio-opaque secondaire à la superposition des fragments osseux [tête de flèche noire],

- un décalage cortical également bien visible [flèche bleue],- une opacité dans les parties molles témoin d’un cal

osseux en formation [tête de flèche jaune].

� Il s’agit d’une fracture métacarpienne déplacée, négligée, vue au 18ème jour.

D

� Projection d’un objet (3D) sur un film (2D)

= Superpositions

� Nécessité de plusieurs incidences pour une exploration correcte d’un os

� au minimum 2 incidences orthogonales

� augmente en fonction de la complexité des structures anatomiques

Principes fondamentaux2.3. Image radiologique

C

� L’image radiologique correspond à la projection d’un objet en trois dimensions sur un film en deux dimensions. En conséquence, il existe souvent une superposition de structures anatomiques sur le cliché.

� Il est donc nécessaire de réaliser plusieurs incidences (au minimum deux incidences orthogonales) pour obtenir une exploration correcte d’un os. Le nombre d’incidences peut augmenter en fonction de la complexité des structures anatomiques étudiées.


D


Face Oblique

2.3. Image radiologique

C 2x


� Radiographie de gauche :sur ce cliché de face la seconde phalange de l’hallux (premier

orteil) apparaît normale.

� Radiographie de droite : la réalisation d’une seconde incidence oblique démasque un trait de fracture évident.

D

� Principe des axes perpendiculaires :2 clichés perpendiculaires indispensables au minimum� cas douteux � 3/4 + clichés centrés


C

Radiographie du haut : ce cliché ne révèle pas de trait de fracture évident.

Radiographie du bas :sur cette seconde incidence, il existe une fracture-arrachement typique de

la base de la première phalange du pouce.

Il s’agit d’une entorse grave de la première métacarpo-phalangienne du pouce droit (chez un droitier) [flèche jaune]. Ce type de fracture nécessite un avis orthopédique rapide car une indication chirurgicale est possible.


D

Face Profil3/4

� Incidences multiples : diagnostic positif fracture + analyse desdéplacements osseux


C

La réalisation de plusieurs incidences présente plusieurs intérêts :elle améliore la détection des fractures (probabilité d’obtention d’un

alignement foyer de fracture – rayon) et affine l’analyse des déplacements des fragments osseux.

Sur le cliché de face [cliché de gauche],

présence d’une image radio transparente suspecte d’une fracture mais sans décalage cortical [flèche jaune].

Sur le cliché de 3/4 [cliché du milieu - apparition], le décalage cortical devient net [flèche jaune].

L’incidence de profil [cliché de droite], confirme formellement la fracture, et révèle un déplacement modéré d’un fragment métaphysaire dorsal [flèche jaune courbe].

Cet exemple illustre la complémentarité des incidences multiples.


D

� Principe des axes perpendiculaires :2 clichés perpendiculaires indispensables


I 1 2

C

Radiographie de gauche :Sur ce cliché de cheville de profil, on note une condensation anormale se

projetant sur l’articulation talo-crurale (ou articulation tibio-astragalienne) avec perte des repères anatomiques habituels [flèche noire].

Radiographie de droite :Le cliché de face révèle une luxation talo-crurale complète [flèches jaunes]

associée à une fracture déplacée bi-malléolaire [flèches bleues].


D

� Principe des axes perpendiculaires :cas douteux � 3/4 + clichés centrés


C

Radiographie de gauche :parfois, une variation discrète d’incidence peut permettre de révéler un

trait de fracture ; ce premier cliché ne montre pas de fracture tandis que le patient présente

un tableau douloureux franc du 5ème métatarse après un choc direct.

Radiographie de droite :sur le cliché de 3/4, on note une fracture diaphysaire du cinquième

métatarsien avec un décalage cortical localisé [flèche jaune] suivi d’un fin trait de fracture [flèche noire].


D

� Principe des axes perpendiculaires :2 clichés perpendiculaires indispensables


C

Radiographie de gauche :sur la radiographie de face, le cliché peut apparaître normal.

Radiographie de droite :Sur le profil, il existe une fracture évidente de la malléole postérieure [flèche

jaune] .

L’analyse fine a posteriori du cliché de face peut faire discuter un trait de fracture oblique [flèche noire].


D

� Incidences spécifiques adaptées aux articulations et critères de qualité à connaître

� Possibilité d’incidences complémentairespour dégager une fracture (sous scopie)


C

� La sémiologie radiologique de base doit être connue en particulier :les incidences pertinentes de chaque articulation avec leurs critères de qualité.

� Le médecin urgentiste, comme le radiologue, ne doivent pas accepter d’interpréter :

un cliché inadapté (mauvaise incidence),un nombre de clichés insuffisant (incidence unique par exemple),un ou des clichés de mauvaise qualité.

� Dans ces cas, les cliniciens doivent savoir ré-adresser le patient en radiologie, afin de réaliser un bilan correct. Cela permet d’une part d’assurer un diagnostic immédiat de qualité et d’autre part d’améliorer à moyen/long terme la qualité globale des bilans radiographiques.

� Dans les cas douteux, le médecin urgentiste devra discuter directement avec le médecin radiologue la réalisation d’incidences complémentaires ou de clichés sous scopie afin de dégager une fracture difficile ou douteuse (voire d’examens en coupes).


D


?

� Fracture du Triquetrum (Pyramidal)

2.3. Image radiologique

C



ce cliché met en évidence une fracture du tubercule du scaphoïde [flèche jaune] et un probable arrachement osseux de la face dorsale du triquetrum [flèche jaune avec point d’interrogation].


la fracture du triquetrum [titre] est confirmée par une incidence oblique sous scopie [flèche jaune].

D

« ne pas jeter une mauvaise incidence aux orties»


C

« ne pas jeter une mauvaise incidence aux orties» : un clichémême imparfait doit être analysé.

Radiographie de gauche :Sur cette radiographie du coude de profil, on note une horizontalisation

pathologique de la graisse antérieure [flèche jaune] témoin d’une hémarthrose sans trait de fracture visible, malgré le respect des critères de qualité (flexion du coude à 90°).

Radiographie de droite : ce patient avait par ailleurs bénéficié d’un cliché d’avant-bras.Nous vous montrons la partie centrée sur le coude : sur ce cliché, le coude

n’est pas fléchi à 90°. Cette imperfection technique permet pourtant de détecter parfaitement la fracture de la tête radiale [flèche jaune].

A noter, l’existence d’un liseré graisseux postérieur en rapport avec l’hémarthrose [flèche bleue].


D

Rétro-calcanéen Cliché au « SPOT » TDM Coronal

� « Chasser le côté obscur du film »

� Analyse du calcaneus, de la pointe des malléoles, des dernières côtes


C

«Radiographie de gauche :- il ne faut pas accepter d’interpréter un cliché dont certaines zones sont

inexplorables ;- certaines zones sont volontiers surexposées aux rayons X et apparaissent noires sur un film argentique au premier coup d’oeil. - Il est alors impératif d’éclairer ces zones au spot lumineux.

Les cas les plus classiques sont représentés par l’analyse :- du calcanéum- de la pointe des malléoles- des côtes flottantes (11ème et 12ème) ;

Sur ce cliché rétro-calcanéen présenté, la tubérosité postérieure n’est pas analysable de façon fiable.

Radiographie du milieu : ce même cliché analysé au spot permet d’isoler une fracture du calcanéum [flèche jaune].

Radiographie de droite: cette fracture est confirmée [flèche jaune] par le scanner dont vous avez ici une coupe reconstruite dans le plan frontal ou coronal.

Il faut souligner que ce problème est exceptionnel avec les clichés numérisés dont le post-traitement améliore l’ analyse de ces zones sombres.


D

� Variante du normalDiagnostic par excès de fractures (cf. « Keats»)

� Os surnuméraire différent de l’arrachement osseux

� os surnuméraire – sésamoïdeBords bien limitésCORTICALISÉ

� arrachement osseux récentBords irréguliers

NON CORTICALISÉ

Principes fondamentaux2.4. Problèmes anatomiques

C

Outre la technique radiologique, l’anatomie, même normale, peut être source de pièges et d’erreurs.

Ainsi, il existe de nombreuses variantes de la normale, faisant le plus souvent porter le diagnostic de fracture par excès. Ces variantes sont décrites et répertoriées de façon assez exhaustive dans un ouvrage de référence : le Keats.

Les os surnuméraires et sésamoïdes sont les principales sources d’erreurs.

De façon schématique, un os surnuméraire ou sésamoïde est corticalisé et présente des contours bien limités. Ces caractéristiques peuvent aussi correspondre à un arrachement osseux ancien.

A l’opposé, un arrachement osseux récent sera caractérisé par des bords irréguliers non corticalisés.

Le médecin urgentiste doit connaître les deux os surnuméraires les plus fréquents : l’os trigone à la cheville et la fabella au genou.


D


Fracture-arrachement récentOs Trigone

2.4. Problèmes anatomiques

C



-Ce cliché montre un os surnuméraire typique et très répandu : l’os trigone [titre], situé à la partie postérieure de l’astragale (ou talus). Cet os a des contours parfaitement bien limités et il est possible de différencier la

corticale [flèche jaune] de l’os spongieux central [étoile bleue].


Ce cliché illustre une fracture-arrachement récente de la malléole externe, en raison d’un aspect irrégulier, non corticalisé des

berges fracturaires [flèche jaune].

Plus l’arrachement osseux est petit, plus le diagnostic différentiel est

difficile. Ce problème est quotidien pour les phalanges des doigts.

En cas de doute, la confrontation radio-clinique (douleur ou non à la

pression) permet souvent de différencier un arrachement récent d’une

variante de la normale ou d’un arrachement ancien.

D


Os surnuméraireOs naviculaire accessoireC


Voici un autre os surnuméraire fréquent du pied.

Il s’agit d’un os naviculaire accessoire .

Noter la corticalisation des 2 berges.

D

Sésamoïde hallux Sésamoïde bipartite


C



La partie antérieure du sésamoïde de l’hallux est régulière et corticalisée [flèche jaune], tandis que la partie postérieure est irrégulière et non corticalisée [flèche noire].

La seule analyse radiologique ne permet pas de trancher entre unsésamoïde bi-partita et une fracture du sésamoïde: il faut alors s’aider de la clinique, voire d’un éventuel contrôle à J7.

Radiographie de droite :Aspect totalement corticalisé des deux berges [flèche jaune] du sésamoïde bi-partite du premier orteil ou halluxAbsence de doute diagnostique ; ce d’autant qu’il n’existe pas de point douloureux exquis à la palpation.

D


� Fracture-arrachement récente

� Irrégularité des surfaces fracturaires

� Défect osseux en regard


C


� Fracture-arrachement récente

Entorse grave de la première métacarpo-phalangienne :- Un fragment osseux a été arraché et déplacé [flèche

courbe jaune]. - A noter la présence d’un défect osseux [flèche noire] en

regard du fragment arraché.


D


Fracture d’un Sésamoïdedu pouce


C


Ce zoom objective une fracture évidente du sésamoïde du pouce [flèche jaune].

En effet, on note :- un aspect non corticalisé des deux berges du sésamoïde- un léger déplacement du fragment osseux arraché(bascule craniale).

D

� Canal nourricier� Diaphysaire � Bords parallèles bien limités

� Reliquat du cartilage de conjugaison� Chez l’adulte� Décalage cortical mais bien limité et de topographie

spécifique

� Principales variantes de la normale� Trigone� Fabella


C

� Les autres pièges classiques sont essentiellement représentés par les canaux nourriciers et les reliquats du cartilage de conjugaison

� La connaissance de l’aspect habituel des canaux nourriciers est un impératif afin de les distinguer d’une fracture diaphysaire.

Le canal nourricier : - est de topographie diaphysaire- présente des bords parallèles bien limités. - n'est normalement visible que dans la corticale de l’os (sauf s’il existe une ostéosclérose du spongieux),

Les reliquats du cartilage de conjugaison peuvent prendre l’aspect chez l’adulte jeune d’un décalage cortical mais ce dernier est :- parfaitement limité, régulier et corticalisé- de topographie spécifique à la jonction métaphyso-épiphysaire en lieu et place de la physe.

� Les principales variantes de la normale doivent être connues


D


Fracturedu col fibulaire

(péroné)


Fabella

Ostéochondrome

C


Ce cliché de genou de profil objective plusieurs éléments :- Ossification corticalisée régulière bien limitée correspondant à un os surnuméraire appelée fabella[étoile noire]. Il s’agit de l’os sésamoïde du muscle gastrocnémien latéral (ou jumeau externe).- Ossification postérieure irrégulière correspondant à un ostéochondrome [flèche noire] secondaire à la gonarthrose.

Vous notez surtout l’existence d’une fracture du col de la fibula[flèches jaunes].

D


J 12

Fracturerécente

Canaux nourriciers


Apposition périostéeC



A gauche, sont encerclés deux canaux nourriciers deux traits à bords parallèles,

correspondant à la limite du vaisseau ; topographie corticale diaphysaire.

Radiographie de gauche [apparition] : autre exemple de canal nourricier de

face et de ¾ [flèches jaunes].

Radiographie du milieu (J1) : chez cet autre patient, on note une solution de

continuité fine mais irrégulière qui se prolonge au-delà de la corticale dans le fût

diaphysaire [flèche bleue + titre]. Ce dernier élément fait retenir le diagnostic de

fracture de la première phalange.

Radiographie de droite (J12) : le diagnostic est confirmé par le cliché de contrôle à

J12 car celui-ci révèle une apposition périostée [flèche Jaune + titre].

Sur le plan radiologique , une apposition périostée correspond à une ligne étendue le

long du périoste, accolée à la corticale. Elle est le témoin d’une de P1 de D2 et D3.

Leur présentation est typique : irritation du périoste d’origine variée (traumatisme,

tumeur, infection, etc). Dans le cas présent, elle devient l’équivalent d’un cal osseux

post-fracturaire.

D


Défaut de fusion du bord radial du cartilage de conjugaisonVariante de la normale


C


Radiographie du poignet d’un jeune homme de 22 ans présentant une

douleur de la tabatière anatomique suite à une chute : on discute une fracture

de l’extrémité distale du radius [flèche jaune] devant une solution de continuité

localisée avec décalage cortical.

Une analyse minutieuse montre que cette solution de continuité est large et

courte, que ses bords sont réguliers et corticalisés. Il ne s’agit donc pas d’un

aspect typique de fracture. Le décalage cortical correspond plutôt à un petit

éperon osseux également régulier et bien corticalisé.

L’image linéaire opaque fine de l’extrémité distale du radius correspondant au

reliquat du cartilage de conjugaison [flèches noires, apparitions successives].

Si l’on prolonge ce reliquat physaire jusqu’au bord médial du radius, cette

ligne est strictement dans l’alignement [ligne pointillée noire] de l’anomalie

étiquetée initialement comme une fracture.

Cet aspect peut s’observer chez l’adulte jeune parfois après 20 ans et

correspond à une simple variante de la normale.

D

� Ne pas la négliger

� Fausse image de fracture +++

� Excellent marqueur de fracture

• Coude : Hémarthrose

• Genou : Lipohémarthrose

Principes fondamentaux2.5. Analyse des parties molles

C

L’analyse des parties molles est un élément fondamental souvent négligé de l’analyse d’une radiographie.

Elle permet d’écarter certaines fausses images de fracture car le « pseudo trait » se prolonge dans les parties molles.

A l’opposé, elle peut être un excellent témoin indirect d’une fracture non nécessairement visible sur la radiographie osseuse.

Cette analyse a une grande rentabilité diagnostique au niveau du coude et du genou.

L’hémarthrose du coude et la lipo-hémarthrose du genou sont deux éléments diagnostiques essentiels des fractures articulaires de ces deux segments.


D


C


Radiographie de gauche :Ce qui nous intéresse dans cette section ce n’est pas ceci [étoile bleue],

mais sur la radiographie de droite [apparition] la présence d’images aériques [ligne jaune] signant une complication locale de cette fracture évidente déplacée de la houppe phalangienne négligée depuis 72 heures chez un patient diabétique.

D


Triangle graisseux de Kager

C


Radiographie de gauche:Sur une radiographie de cheville de profil, l’analyse des parties molles peut révéler des signes indirects de fracture du talus ou de lésion du talon d’Achille par un effacement de la graisse pré-achiléenne du triangle de Kager [apparition de la radio de droite avec étoile bleue].

La clarté graisseuse serait alors remplacée par l’hématome plus radio opaque.

D


� La normalité peut apparaître anormale

� Aspect de FAUSSE fracture par superposition des parties molles : Le prolongement de la« solution de continuité »au sein des parties molles élimine une fracture

?

?

2.5. Analyse des parties molles

C


La normalité peut apparaître anormale lorsqu’un aspect de trait se projette sur une pièce osseuse.

Le regard ne doit alors pas être focal mais global :- Devant une image évocatrice d’un trait de fracture, il faut bien regarder si le trait reste localisé à l’os ou s’il se prolonge dans les parties molles.- Le problème est fréquent au niveau des phalanges des orteils, comme sur cet exemple.


D


� Fracture de P1

� Fausse image de fracture

(superposition des parties molles)

C


Ce cliché objective une ligne radiotransparente se projetant sur la tête des secondes phalanges des trois derniers orteils.

L’analyse des parties molles montre un prolongement de ces lignes en dehors de l’os [apparition de 4 flèches jaunes].

Cet élément permet d’éliminer une fracture.

Il faut toutefois rester vigilant car il existe une fracture de phalange identifiable sur ce cliché. On note en effet, une fracture horizontale métaphyso-diaphysaire de P1 du troisième orteil [flèche courbe jaune] avec un décrochage cortical et un trait sans prolongement dans les parties molles.

D


Pseudo-fracture du cuboïde

C


Aspect de pseudo-fracture du cuboïde [flèche jaune] par superposition osseuse avec le troisième cunéiforme [cerclage noir]

D


?

� Fausse image de fracture


C


Radiographie de gauche:

ce cliché d’épaule réalisé chez un enfant de 5 ans montre une image évocatrice de fracture de la coracoïde [flèche jaune + ?] avec trait franc, ne se prolongeant pas dans les parties molles.


Fort heureusement, cet enfant avait bénéficié d’un premier cliché flou car l’enfant avait bougé. Sur ce cliché, la même image transparente est visible et se prolonge dans les parties molles [flèche jaune],le diagnostic de fracture est donc éliminé (à noter que les fractures de la coracoïde sont exceptionnelles). Cette clarté gazeuse correspond àde l’air physiologique intra-articulaire, aspect assez fréquent chez l’enfant et l’adulte jeune.

Au passage, n’oubliez pas d’analyser également les clichés de

mauvaise qualité.


D


� Hémarthrose du coude

� Anatomie radiologique desliserés graisseux du coude

� Application en traumatologie


C


L’extrémité distale de l’humérus présente deux fossettes- une antérieure ou fossette coronoïdienne,- une postérieure ou fossette olécranienne.

Chacune de ces fossettes est tapissée par un coussinet graisseux de topographie extra-articulaire.La graisse est radiologiquement visible sous la forme d’une clarté moins marquée que l’air.A l’état normal, le coussinet antérieur est visible sous la forme d’un liserégraisseux alors que le liseré graisseux postérieur n’est jamais visible.

Ce schéma illustre un épanchement intra-articulaire (notamment une hémarthrose en traumatologie) qui soulève ces coussinets graisseux ; lesquels sont représentés sous la forme de triangles hachurés. Le liseré graisseux antérieur sera horizontalisé et le liseré postérieur

deviendra alors visible.


D

Normal HA


� Hémarthrose (HA) du coude : épanchementintra-articulaire


C


Radiographie de gauche

- aspect normal de cliché de coude de profil avec un aspect normal du liseré graisseux antérieur [flèche jaune] sans liseré postérieur visible.

Radiographie de droite:

- cet autre cliché permet de visualiser une horizontalisation du liserégraisseux antérieur [flèche jaune] ainsi que l’apparition d’un liserégraisseux postérieur [flèche courbe jaune].

- ces deux anomalies sont le témoin d’une hémarthrose à rapporter à une fracture intra-articulaire de l’apophyse coronoïde de l’ulna [flèche

bleue].

Nous insistons encore sur ce liseré graisseux postérieur dont la visibilité est

toujours pathologique, constituant souvent le seul signe indirect de fracture occulte du coude, comme nous le verrons par la suite.


D


� Lipohémarthrose du genou

� Fracture intra-articulaire

� Surnageant graisseux(effraction médullaire)

� Sang (plus dense et déclive)


C


La lipo-hémarthrose du genou correspond à un épanchement articulaire mixte graisseux et hématique.

L’hémarthrose, de densité supérieure, se situe dans la région déclive en dessous du surnageant graisseux.

Sur le plan radiologique, sur un cliché de profil debout vous visualiserez un niveau graisse-liquide présentant une clartésupérieure correspondant au surnageant graisseux [flèche noire].

L’élément essentiel est que cette lipo-hémarthrose signe une fracture intra-articulaire avec effraction de l’os spongieux, c’est-à-dire de graisse au sein du liquide hématique. Cet aspect n’est jamais physiologique.


D

Debout


� Lipo-hémarthrose du genou


C


Radiographie de gauche : sur un cliché de profil réalisé debout il faut rechercher le niveau graisse-sang situé au sein du récessusarticulaire supérieur (récessus sous-quadricipital) [flèche jaune].

NB : La réalisation d’un cliché debout ne signifie pas obligatoirement en

appui. Il s’agit de la position préférentielle de réalisation du cliché en terme de rendement diagnostique, ceci, bien entendu en l’absence de contre-indication (risque de lésion du rachis associée, appui contro-latéral impossible …).

Dans ces cas, la lipo-hémarthrose doit être recherchée par la réalisation d’un cliché de profil couché : le niveau sera détecté si et seulement si le faisceau de rayons X est tangentiel au genou.

Radiographie de droite : chez ce patient, la lipo-hémarthrose est secondaire à une fracture patellaire avec trait articulaire.


D


Autre exemple : niveau air-sang sur plaie

profonde du genou

C


Il existe un autre type de niveau au sein du récessus articulaire supérieur du genou : le niveau air-sang

Radiographies:- on identifie sans aucune difficulté sur la face comme sur le profil ce niveau- le caractère gazeux donc plus radio transparent que la

graisse rend le diagnostic encore plus facile

Dans le cas présent, il s’agissait d’une plaie profonde pénétrante du genou sans lésion osseuse traumatique associée.

D

1. Ré-examiner 2. Incidences complémentaires3. Avis spécialisé4. TDM

� fonction du tableau clinique� fonction sanction thérapeutique� fonction accès

5. ATTENDRE et VOIR� ostéoclastose péri-fracturaire� apposition périostée� immobilisation 7-10 jours � traitement des lésions ligamentaires…� ATTENTION AUX LUXATIONS !!!!

6. Échographie : pédiatrie surtout

2.Principes fondamentaux6. Si je doute?

C

Quelle est la conduite à tenir en cas de doute ?1. Il faut tout d’abord réexaminer le patient. 2. Discuter la réalisation d’incidences complémentaires, en 3/4, sous scopie,

ce qui impose une coopération entre médecin urgentiste et radiologue.3. Savoir prendre un avis spécialisé auprès d’un chirurgien orthopédiste.4. Discuter la réalisation d’un examen tomodensitométrique : l’indication

devant être pesée, en fonction des données du tableau clinique, mais surtout de l’existence d’une sanction thérapeutique ou d’un changement d’orientation. En effet, la réalisation d’examens complémentaires sans impact thérapeutique significatif est illogique et coûteuse.

5. Savoir attendre (le temps est votre ami). En l’absence de luxation, seul diagnostic à exclure formellement avant de temporiser, une réévaluation clinique et radiologique après 7 à 10 jours d’immobilisation est tout à fait licite. S’il existe une fracture, l’image radiologique va se modifier : le trait sera mieux visible (ostéoclastose péri-fracturaire physiologique) et/ou de l’apaprition d’une apposition périostée. Si l’image est stable, il s’agit d’une fausse image ou d’une séquelle. De plus, cette attitude attentiste offre l’avantage de traiter nombre de lésions ligamentaires.

6. L’échographie peut être utile dans quelques cas (enfant ; métatarses), par la détection d’un hématome sous-périosté.


D


J 7

J 1

« Prendre le temps »

C


Prendre le tempsVoici une fracture de la base du 5ème métatarse ne posant pas de problème diagnostique majeur.Le contrôle sous plâtre à J7 montre un élargissement du trait de fracture devenu nettement plus visible qu’àJ1.Cet élargissement est secondaire à une stimulation physiologique des ostéoclastes des berges de la fracture.En cas de doute diagnostique, un trait de fracture n’aura pas le même aspect à J7-J10 qu’à J1.

D

+

J 21


?

J1

« Prendre le temps »

C


radiogRaphie de gauche :Voici une image discutable à J1 d’une fracture en coin métaphysaire.Devant la douleur exquise en regard et d’un aspect différent sur le comparatiune immobilisation plâtrée a été décidée.

radiographie de droite :Les clichés de contrôle montrent l’apparition d’une apposition périostéeconfirmant le diagnostic de fracture décollement épiphysaire.

Nous avons sélectionné cette radiographie de contrôle à 3 semaines sur

laquelle l’apposition périostée est particulièrement bien visible : il s’agit d’une

fine ossification à bords nets et réguliers apposée à la corticale.

D

« Adaptation au milieu »


C

Ce cas se déroule en d’autre lieu (en Guyane) et en d’autres temps (années 1990…) que les nôtres sans possibilité de scanner hormis mutation aux Antilles (EVASAN…)

Clichés de poignet de face et profil d’un jeune patient révélant une fracture arrachement de la face dorsale du triquetrum (ou pyramidal) [flèche jaune], sans autre anomalie radiologique.

Le médecin urgentiste prend l’avis de l’orthopédiste. Ce dernier note une discordance avec le tableau clinique qui lui fait

évoquer une autre fracture associée passée inaperçue sur ces premiers clichés.

Des clichés complémentaires en inclinaison radiale et ulnaire sont

donc demandés. [diapo suivante].


D

Inclinaison ulnaire

Inclinaison radiale


C


Ces clichés dynamiques en inclinaison ulnaire et radiale sont sans particularité. En l’absence de scanner, le chirurgien orthopédiste demande au radiologue de réaliser des clichés dynamiques en translation radiale et ulnaire sous contrôle de la scopie (il s’agit de clichés volontiers réalisés par les orthopédistes au bloc opératoire sous anesthésie générale).[diapo suivante]

D

Translation radiale


C


Clichés en translation. Seule la translation radiale révèle la fracture associée : il s’agit d’une fracture axiale du capitatum ou grand os [flèches jaunes].Le bilan aurait été exhaustif avec un scanner mais cette technique non disponible est compensée par des clichés complémentaires informatifs indiqués après avis spécialisé.

Il faut donc savoir s’adapter au milieu et aux techniques diagnostiques à disposition.

D

« Un train peut en cacher un autre »

« Restez vigilant »


C

Tout cliché radiographique mérite une analyse focale puis

globale.

Plus le trait de fracture est évident, plus le clinicien doit veiller à

une lecture globale exhaustive et systématique.

Ce cliché révèle une fracture évidente de la styloïde ulnaire

[flèche jaune].

Une analyse sémiologique approfondie des os du carpe permet

d’identifier [flèche noire] un aspect triangulaire inhabituel du

lunatum de face (aspect pathologique).

L’explication est apportée par le profil qui révèle une luxation

rétro-lunarienne du carpe avec une bascule palmaire

complète du lunatum [étoile noire], le lunatum n’étant plus à

sa place au-dessus du capitatum [étoile bleue].


D

« Restez vigilant »« Un train peut en cacher un autre »


C


Rester vigilant, un train peut en cacher un autre.Sur ce cliché, vous identifiez une fracture évidente de la tête du cinquième métacarpien [flèche jaune]. L’analyse des autres os (analyse globale) permet d’identifier [flèche courbe jaune] une fracture associée de la base de la première phalange du deuxième doigt.

D

« Restez vigilant »« Un train peut en cacher un autre »


C

Ici, vous retenez une fracture engrenée du col du fémur droit [flèche jaune].

Mais la patiente se plaint également d’une douleur de la hanche gauche.

La relecture du cliché par un second médecin urgentiste va permettre de diagnostiquer une fracture de la branche ilio-pubienne gauche [flèche bleue].

La clinique, encore ... et la correspondance radio-clinique, toujours…


D

Sommaire

1. Clavicule

1. Ceinture scapulaire

2. Articulation acromio-claviculaire

2. Épaule1. Incidences2. Pièges

1. Incidences

3. Coude

2. Pièges

3. Point sur l’hémarthrose 1. Incidences5. Main

1. Pièges

Objectifs

2. Incidences

1. Nomenclature

4. Poignet

4. Pièges

3. Les arcs de Gilula

5. Fracture du scaphoïde

6. Luxation péri-lunaire du carpe

7. Fracture du Triquetrum et desautres os

8. Place de la TDM

Module n°2 Membre supérieur

3. Quiz

4. Quiz

9. Quiz

3. Quiz

Objectifs

� Articulation par articulation

� Incidences radiologiques

• Cf. ouvrages de référence

• Points clés

� « Pièges classiques »

C

ObjectifsCette partie du CD-Rom est consacrée à l’analyse des lésions du membre supérieur.Cette analyse va être présentée articulation par articulation.Pour chaque articulation périphérique nous reprendrons les points essentiels concernant les incidences radiologiques, avantde lister et d’illustrer les difficultés diagnostiques les plus classiques. L’objectif de ce CD-ROM n’est pas d’exposer la totalité des incidences radiologiques mais de citer les plus habituelles.La technique radiologique pure ainsi que les critères de qualiténe seront pas détaillés car ils ont déjà fait l’objet de plusieurs ouvrages.En revanche, nous détaillerons ces critères de qualité lorsqu’ils sont indispensables au diagnostic de lésions majeures.Par exemple, les critères de qualité d’un cliché de profil du poignet doivent être parfaitement connus et respectés afin de ne pas ignorer certaines luxations péri-lunaires du carpe.

D

Ceinture scapulaire

� Face rayon oblique ascendant ou descendant

� Pièges

� Fracture du 1/3 externe

• Déplacement minime si respect des ligaments acromio-claviculaires

� Fracture du 1/3 interne

• Déplacement minime

• Superposition osseuse avec le sternum

� Fracture diaphysaire = peu de difficultés

1.1. Clavicule

C

Ceinture scapulaire

� Les radios de clavicule doivent être réalisées de face avec une inclinaison oblique du rayon X : celui-ci doit être ascendant à 15°ou descendant à 45°.

� Un piège diagnostique classique concerne les fractures du tiers externe de la clavicule, car elles sont volontiers peu déplacées, notamment lorsque les ligaments acromio-claviculaires sont respectés.

� Un autre piège comprend les fractures du tiers interne qui outre un déplacement minime sont extrêmement difficiles àdiagnostiquer en raison de superpositions osseuses avec le sternum. La radiologie standard est alors souvent prise en défaut et seul un examen tomodensitométrique peut affirmer ce diagnostic. Les fractures du 1/3 interne sont heureusement les moins fréquentes.

� En revanche, les fractures diaphysaires présentent peu de difficultés diagnostiques.

1.1. Clavicule

D

Ceinture scapulaire

� Diagnostiquer sur la radiographie thoracique de face une fracture claviculaire

1.1. Clavicule

� Encore faut-il placer correctement l’initiale de latéralisation

Analysez toute la radiographieC

Ceinture scapulaire1.1. Clavicule

Dans de nombreux cas, la radiographies de thorax face permet de diagnostiquer une fracture claviculaire.

Bien entendu, ceci nécessite :- une analyse rigoureuse et systématique du cliché- un placement correct de l’étiquette de latéralisation

La même remarque s’applique aux luxations gléno-humérales découvertes parfois fortuitement sur une radiographie pulmonaire.

Toute lecture doit être exhaustive avec une analyse de l’ensemble du cliché thoracique +++

D


Rayon droit

Rayon ascendant 15°

C


Notez un remaniement du tiers externe de la clavicule gauche, d’analyse délicate, pouvant faire discuter une atteinte séquellaire [apparition de la radio du haut] .Chez ce patient, un second cliché est alors réalisé le même jour en rayon ascendant à 15° (cliché du bas). Cette incidence permet d’objectiver nettement une fracture légèrement déplacée du tiers externe de la clavicule [flèche jaune].

Cet exemple illustre bien l’importance d’une incidence adaptée à l’articulation étudiée.

D


Fracture du 1/3 externe clavicule

C


A gauche, le cliché d’épaule de profil individualise une fracture déplacée du tiers externe de la clavicule [flèche jaune].Le cliché de droite montre également une fracture du tiers externe de la clavicule [flèche jaune].

D

Ceinture scapulaire1.2. Acromio-claviculaire

� Face comparatif

� Clichés dynamiques

� poids 7 kg

� incidence « de la sieste »

� Disjonction acromio-claviculaire

� diastasis horizontal > 5 mm

� déplacement vertical de la clavicule

C


� Les clichés radiologiques conseillés pour l’étude de l’articulation acromio-claviculaire sont des clichés de face bilatéraux car une analyse comparative est nécessaire au diagnostic de disjonction acromio-claviculaire. Ce dernier sera retenu lorsque existe un diastasis intra-articulaire horizontal de plus de 5 mm comparativement au côté sain et/ou un déplacement vertical de la clavicule.

� Dans les formes mineures de disjonction, ces clichés de face comparatifs peuvent être négatifs. Il faut savoir demander des clichés dynamiques (port de poids de 7 kg, bras en extension le long du corps).

� Une autre technique consiste à réaliser une incidence dite « de la sieste » pour laquelle le patient place les mains derrière la tête comme s’il faisait la sieste, ce mouvement d’abduction mettant sous tension les articulations. Cette incidence a notre préférence du fait de la simplicité de sa réalisation.

D


Incidence « de la sieste »Douleurs à droite

C


Vous avez ici une incidence dite de la sieste comprenant sur un seul cliché une analyse comparative des articulations.[apparition du cliché du bas] :Ce cliché permet d’objectiver un élargissement de l’interligne articulaire acromio-claviculaire droite comparativement au côté gauche [étoile jaune]. Il existe également une rupture du cintre acromio-claviculaire [flèche noire] inférieur liée à une ascension discrète mais certaine de la clavicule droite.Chez ce patient, le cliché comparatif de base était rigoureusement normal, seule l’incidence dite de la sieste a confirmé le diagnostic de disjonction acromio-claviculaire.

D

Épaule

� Profil : Lamy

� Possible si traumatisé membre supérieur

� Appréciation +++ luxation antérieure ou postérieure

� Face : RN +/- RI-RE

� Bernageau – Garth : glène

2.1. Incidences

C

Épaule

� Au niveau de l’épaule, nous préconisons la réalisation systématique d’une incidence de profil dite de coiffe (ou incidence de Lamy) ainsi qu’un premier cliché de face en rotation neutre.

� Si ces deux clichés ne révèlent pas de fracture évidente, des clichés de face en rotation interne et externe seront systématiquement réalisés sauf clichés impossibles compte tenu de douleurs trop importantes.

� L’intérêt de l’incidence de profil dite de la coiffe est l’absence de mobilisation de l’épaule.

� Ce cliché est ainsi réalisable chez un patient présentant l’attitude du traumatisé du membre supérieur. De plus, comme nous le verrons, cette incidence permet d’identifier une luxation notamment postérieure.

� Le bilan pourra être complété à la demande par la réalisation d’incidences spécifiques de glène en cas d’instabilité d’épaule (incidences de Bernageau).

� De même, l’analyse du bord inférieur de la glène sera au mieux assurée par un cliché de face d’épaule avec une inclinaison cranio-caudale maximale du tube radiologique (apical view des anglo-saxons).

2.1. Incidences

D

Épaule2.1. Incidences

C

Épaule2.1. Incidences

Voici une incidence de profil de coiffe de l’épaule (incidence de Lamy), qui se caractérise par une projection du pôle supérieur de la tête humérale [ligne pointillée jaune] sous l’auvent acromio-claviculaire, dégageant l’espace sous acromio-claviculaire [étoile bleue]. Sur ce cliché, les critères de qualité essentiels sont le centrage de la tête humérale au sein du Y scapulaire et la projection de la diaphyse humérale sur l’écaille de l’omoplate [ligne pointillée bleue]. Notez que la glène se projette à travers la tête humérale [apparition ligne continue jaune].Sur le cliché du milieu : De face, vous notez une luxation antéro-interne de la tête humérale évidente.Radiographie de droite :Chez ce patient, le cliché de profil montre bien que la tête humérale [ligne pointillée noire] se projette en dehors de la glène [ligne continue jaune] avec un déplacement antérieur vers le gril costal.

D

Épaule2.2. Pièges

� Fracture du trochiter

� Fracture de glène

� Luxation postérieure

� Fracture de l’apophyse coracoïde

� Fracture du trochin

� « Lésions de voisinage… »

C

Épaule2.2. Pièges

Les pièges et les difficultés diagnostiques le plus souvent rencontrés au niveau de l’épaule concernent :

- les fractures du trochiter- les fractures de glène- les luxations postérieures- les fractures de l’apophyse coracoïde et du

trochin.

Bien entendu, il faut toujours analyser le cliché dans sa globalité afin de ne pas ignorer les fréquentes lésions de voisinage.

D

Épaule2.2. Pièges

Fracture du trochiter : Intérêt des rotationsC

Épaule2.2. Pièges

Les fractures du trochiter peuvent poser d’importants problèmes diagnostiques tant sur le plan clinique que sur le plan radiologique.

- cliniquement, elles se présentent souvent comme une rupture de la coiffe des rotateurs sans impotence fonctionnelle totale ni hématome typique.- sur le plan radiologique, ces fractures, classiquement peu déplacées ne seront volontiers visibles que sur une seule des trois rotations réalisées de face.

A gauche, un cliché réalisé en rotation interne et à droite un cliché réalisé en rotation externe chez le même patient. Seule une analyse attentive du cliché en rotation interne permet de retrouver un décalage cortical avec minime fissure du trochiter [flèche courbe jaune].

D

Épaule2.2. Pièges

Fracture du trochiter : Intérêt des 3 rotations

C

Épaule2.2. Pièges

Voici à gauche un cliché de face en rotation interne et à droite un cliché de face en rotation externe chez un patient présentant une douleur de la tête humérale après une chute sans impotence fonctionnelle. Une analyse rapide des clichés retrouve des calcifications en regard de l’espace sous acromio-claviculaire pouvant faire discuter une entésopathiecalcifiante du supra-épineux.

Une analyse plus minutieuse objective une ligne claire [flèche jaune courbe], sans rapport possible avec le diagnostic initialement évoqué; ce d’autant qu’il semble se confirmer un trait localisé en rotation interne [flèche jaune].Un scanner a été réalisé dont nous vous présentons une coupe axiale native qui confirme la fracture du trochiter avec arrachement osseux [flèche jaune].Une reconstruction coronale retrouve un aspect similaire au cliché de face en rotation externe qui assoit le diagnostic de fracture-arrachement du massif tubérositaire à plusieurs fragments.

D

Épaule2.2. Pièges

Bord inférieur de glène

C

Épaule2.2. Pièges

Les fractures du bord inférieur de la glène sont également de diagnostic difficile.Elles sont suspectées par un décalage cortical sur le cliché de face et peuvent être confirmées par des incidences spécifiques.

Vous disposez ici d’une incidence dite de Garth : il s’agit d’un clichéde face d’épaule avec une inclinaison cranio-caudale maximale du tube .Ce cliché, réalisé chez un rugbyman de 15 ans qui présentait une douleur de l’épaule suite à un placage musclé, paraît objectiver un décalage cortical avec discrète marche d’escalier du bord inférieur de la glène [flèche jaune].Le cliché comparatif (non fourni) ne retrouvait pas cet aspect.

D

Épaule2.2. Pièges

C

Épaule2.2. Pièges

Nous vous présentons maintenant les clichés de glène, en incidence de Bernageau chez ce jeune rugbyman (clichés à toujours réaliser de manière comparative).

Le cliché de gauche montre une solution de continuité, dans le plan coronal, authentifiant une fracture du bord inférieur de la glène gauche

[flèches noires].Le médecin du sport a demandé un scanner afin de rechercher un

éventuel déplacement. Cette coupe tomodensitométrique confirme la fracture du bord antéro-inférieur de la glène sans déplacement ni décalage articulaire significatif [flèche jaune].

Après immobilisation, ce jeune patient a récupéré sans aucune séquelle.

D

Épaule2. 2. Pièges

Luxationpostérieure

Rotation interne

C

Épaule2. 2. Pièges

Ce cliché d’épaule de face est réalisé chez un patient après une chute. L’épaule est douloureuse avec attitude fixée en rotation interne.La lecture rapide de ce cliché de face pourrait conclure à une incidence imparfaite mais deux anomalies doivent attirer l’attention : la tête humérale

est en rotation interne (au vu du positionnement du trochin) et surtout l’interligne gléno-huméral n’est pas dégagé [flèche noire].Radiographie de droite : Le cliché en profil de Lamy montre une tête humérale située en dehors de la glène [ligne courbe noire] avec un déplacement postérieur de la tête humérale.Il s’agit d’une luxation postérieure d’épaule gauche, dont le diagnostic reste difficile, tant sur le plan clinique que radiologique. Cliniquement, il existe une attitude vicieuse en rotation interne avec une rotation externe impossible alors que l’abduction et l’adduction peuvent être conservées.De nombreuses incidences ont été décrites afin de visualiser ce type de luxation. L’incidence de Lamy permet le diagnostic dans la quasi-totalité des cas, sans avoir à mobiliser l’épaule.

D

Épaule2.2. Pièges

« Lésion de voisinage »Attention au Lamy

C

Épaule2.2. Pièges

Il faut savoir être très vigilant en recherchant systématiquement des lésions de voisinage (l’attention se focalisant sur l’analyse de la tête humérale et de la glène).

Dans notre expérience, c’est sur le cliché en incidence de Lamyque bon nombre de lésions de voisinage ont été rattrapées ou évoquées.

Sur le cliché de gauche, une fracture de l’écaille de l’omoplatea été suspectée [flèche jaune] puis confirmée par des incidences spécifiques.A droite, vous notez une luxation acromio-claviculaire évidente [étoile bleue].

D

J 3 :

Épaule2.2. PiègesJ1: Rx dite normale F engrenée

C

Épaule2.2. Pièges

Voici une radiographie de face considérée initialement comme normale.Lors de la relecture, le radiologue évoque une fracture du col chirurgical sans pouvoir en affirmer le caractère récent ou ancien, en raison d’une image condensante atypique [flèche noire] associée à un aspect anormal de la corticale interne de la jonction métaphyso-diaphysaire [flèche jaune]. La patiente est alors reconvoquée et signale une aggravation clinique.

Sur ce second cliché, il existe une fracture du col chirurgical de l’humérus avec ascension et impaction de la diaphyse dans la tête humérale. Ceci explique l’anomalie de la corticale à la jonction métaphyso-diaphysaire interne [flèche jaune].

La fracture est rendue évidente par un décalage cortical [flèche noire] et par une image claire [flèche jaune] qui n’existaient pas sur le cliché initial.

D

Épaule2.2. Pièges

Radiographie de thorax face

Luxation antéro-interne d’épaule

C

Épaule2.2. Pièges

Comme indiqué précédemment dans le cadre des fractures claviculaires, la radiographie de thorax face seule permet de dépister un grand nombre de lésions osseuses, en particulier du compartiment scapulaire gléno-humérale, qu’il s’agisse de fracture cervicale humérale ou de luxation en particulier antéro-interne d’épaule (en voici une illustration).

Analysez un cliché thoracique de manière exhaustive intègre une étude systématique cardio-médiastinale, pleuro-parenchymateuse mais également du cadre osseux aussi bien costal, rachidien que scapulaire.

D

Coude

� Profil

� Face

� +/- ¾ systématiques

� +/- Profil + inclinaison cranio-caudale

3.1. Incidences

C

Coude

� Au niveau du coude, nous préconisons la réalisation systématique d’un cliché de profil, de face, ainsi que des ¾ à la demande (ces ¾ sont systématiques pour certains) .

� Il est également possible de réaliser des clichés de profil avec une inclinaison crânio-caudale ou caudo-crâniale du tube afin de mieux dégager la tête radiale ou l’extrémitéproximale de l’ulna (cubitus).

3.1. Incidences

D

Coude3.1. Incidences

Profil :critères de qualité +++(aspect en « 8 » de l’humérus)

C

Coude3.1. Incidences

Vous devez avant d’analyser le cliché valider qualitativement celui-ci. Ainsi, les critères de qualité d’un cliché de profil sont :

- flexion du coude à 90°- aspect « en 8 » de l’extrémité distale de l’humérus [ligne courbe noire]. - pénétration correcte permettant une analyse correcte des structures osseuses mais aussi des parties molles.

D

Coude

� Fractures intra-articulaires

� Fracture tête radiale et supra-condylienne

� Supra-condylienne coude (enfant)

� Valeur de l’ hémarthrose valable si strictement de profil

3.2. Pièges

C

Coude

De nombreuses fractures sont de diagnostic difficile au niveau du coude. Il s’agit avant tout des fractures intra-articulaires comprenant les fractures de la tête radiale chez l’adulte et les fractures supra-condyliennes du coude chez l’enfant.C’est la mise en évidence d’une hémarthrose sur les clichés de profil qui incite à rechercher une fracture peu visible, voire réellement occulte sur les clichés initiaux.Rappelons que les signes radiologiques d’hémarthrose ne sont valables que si, et seulement si, le cliché de profil respecte les critères de qualité cités précédemment.

3.2. Pièges

D

Coude3.2. Pièges

Hémarthrose et 3/4

C

Coude3.2. Pièges

Ce cliché de profil, correctement réalisé, révèle une horizontalisation anormale du liseré graisseux antérieur [flèche courbe jaune], témoin d’une hémarthrose.

Dans ce cas, la face non informative est compensée par un cliché oblique qui démontre clairement une fissure intra-articulaire de la tête radiale [flèche courbe jaune].

D

Coude3.2. Pièges

Profil

Profil radial

C

Hémarthrose

Coude3.2. Pièges

Cliché de profil du coude d’un jeune homme de 25 ans qui présentait une douleur et une impotence fonctionnelle suite à une chute.Ce cliché de profil montre une visibilité anormale du liseré graisseux postérieur [flèche courbe jaune] ainsi qu’une horizontalisation du liserégraisseux antérieur, témoins d’une hémarthrose. Le cliché de face est normal.Une incidence de profil radial avec inclinaison crânio-caudale du tube a été réalisée comme illustré sur cette photographie. Cette incidence a permis l’obtention du cliché suivant sur lequel la fracture de la tête radiale devient évidente [flèche jaune].Cet exemple montre combien l’utilisation optimale d’incidences spécifiques permet d’arriver au diagnostic sans recours systématique àune imagerie lourde en coupes telle que le scanner.

D

Coude3.2. Pièges

C

Coude3.2. Pièges

Deux autres exemples chez deux patients différents, de fracture de la tête radiale.A gauche, le trait de fracture intra-articulaire pose peu de problème diagnostique [flèche jaune].A droite, le trait de fracture est plus discret. Il est situé à la base de la tête radiale sous la forme d’une ligne brisée claire (radio transparente) associée à un minime décalage cortical en regard [flèche jaune].

D

Coude3.2. Pièges

Fracture du radius et de l’ulna

C

Coude3.2. Pièges

Ce cliché de face permet d’identifier une fracture évidente de la tête radiale avec enfoncement partiel de la surface articulaire [flèche jaune].Le cliché de profil objective une seconde lésion osseuse traumatique.

Il existe en effet une fracture intra-articulaire associée de l’apophyse coronoïde de l’ulna [flèche noire].

D

Contrôle à J5d’une hémarthrose

isolée

Coude3.2. Pièges

C

F Supra Condylienne

Coude3.2. Pièges

Radiographies de coude de profil réalisées après 5 jours d’immobilisation plâtrée chez un enfant qui présentait sur les radiographies initiales une hémarthrose isolée. Aucun trait de fracture n’est visible sur les clichés initiaux, même après relecture soigneuse des clichés par plusieurs radiologues spécialisés en ostéo-articulaire.Le cliché de gauche, de 3/4, révèle à J5, une ligne claire irrégulière [flèche jaune] suspecte d’une fracture supra-condylienne du coude difficile à affirmer formellement en l’absence de décalage cortical. Cet enfant a également bénéficié à J5 d’un autre cliché de 3/4 sur lequel le trait de fracture, silhouetté par les flèches noires, est net. Sur cette incidence, il existe également un décalage cortical [flèche jaune], permettant d’affirmer le diagnostic de fracture supra-condylienne du coude de l’enfant. Il s’agit d’une fracture dite occulte, pouvant être invisible sur les clichés initiaux, piège classique de la traumatologie pédiatrique. Seule la mise en évidence d’une hémarthrose permet de les suspecter et impose donc une immobilisation du coude avec réalisation de clichés de contrôle à J5-J7.

D

Coude

� Fracture sans hémarthrose

� Rupture capsulaire

� Hémarthrose sans fracture

� Hémopathie

� Pathologie de la synoviale

3.3. Point sur l’hémarthrose

C

Coude

� Hémarthrose ne signifie pas obligatoirement fracture et vice-versa.

� Il existe des fractures intra-articulaires sans hémarthrose dans le cadre d’une rupture capsulaire, avec diffusion péri-articulaire du sang.

� En revanche, il existe de réelles hémarthroses sans fracture dans le cadre d’hémopathie par exemple.

3.3. Point sur l’hémarthrose

D

Coude3.3. Point sur l’hémarthrose

G

D

Homme 25 ansChute escaliers

Flexion limitée des 2 coudesDouleurs +++

C


Un jeune homme de 25 ans qui, suite à une chute dans les escaliers présente une impotence fonctionnelle complète des 2 coudes.Les clichés de face sont sans particularité, de même que les ¾.

Sur ces clichés de profil, vous notez une hémarthrose bilatérale nette [flèches jaunes].

D


TDM bilatérale : RAS

C


Chez ce patient, un examen tomodensitométrique bilatéral a été réalisé d’emblée devant l’importance de la symptomatologie.

Nous vous présentons ici des coupes tomodensitométriques du coude droit avec des reconstructions dans le plan coronal àgauche et dans le plan sagittal à droite.Ce scanner ne révèle aucune fracture.

D


Maladie de WillebrandC


En l’absence de diagnostic évident, une échographie va être réalisée sur laquelle est identifié de chaque côté un épanchement intra-articulaire [étoile jaune] refoulant la synoviale en avant [flèche courbe jaune].

L’interrogatoire retrouve un antécédent hémorragique majeur lors de l’extraction d’une dent de sagesse à l’âge de 17 ans ayant fait découvrir une anomalie de la crase sanguine. Le médecin traitant nous apprend qu’une maladie de Willebrand avait été alors diagnostiquée.Le patient recontrôlé après 5 jours d’immobilisation était alors totalement asymptomatique.

Comme vous le voyez, une hémarthrose est possible sans fracture.

D

� 1ère rangée

� Semi-Lunaire = Lunatum

� Pyramidal = Triquetrum

� Scaphoïde et pisiforme : inchangés

� 2ème rangée

� Grand os = Capitatum

� Os crochu = Hamatum

– NB : crochet de l’os crochu = hamulus de l’hamatum…

� Trapèze - trapézoïde : inchangés

Poignet4.1. Nomenclature

C

Nous rappelons qu’un certain nombre d’osselets du carpe ont une nouvelle désignation dans la nomenclature internationale.- au niveau de la première rangée des os du carpe

. le semi-lunaire devient le lunatum

. le pyramidal devient le triquetrum.

- au niveau de la seconde rangée du carpe . le grand os devient le capitatum. l’os crochu devient l’hamatum.. À titre informatif/ le crochet de l’os crochu s’appelle l’hamulus de l’hamatum.

Poignet4.1. Nomenclature

D

� Face

� Profil

� Critère de qualité +++

Alignement radius – M3

� Critère de qualité +++

Importance diagnostique dans les fractures luxations périlunaires du carpe

Poignet4.2. Incidences

C

Au poignet seront systématiquement réalisés des clichés en incidence de face et de profil. Les incidences spécifiques scaphoïdiennes appelées Schrek 1 et Schrek2 (ou Schnek 1 et 2) sont également préconisées par de nombreux auteurs (de préférence non diaphragmées, de façon à isoler la colonne du pouce).Toutefois, la multiplicité des incidences réalisables au niveau du poignet, explique la diversité des protocoles rencontrés selon les habitudes des services.Un des points majeurs du bilan radiologique du poignet est de vérifier la parfaite réalisation technique du cliché de profil.Les deux critères de qualité de cette incidence sont une superposition de l’extrémité distale de l’ulna sur le radius et surtout un parfait alignement des axes du radius et du troisième métacarpe.Le non-respect de ces critères peut faire ignorer une fracture-luxation péri-lunaire du carpe dont le diagnostic impose une prise en charge orthopédique urgente.


D


C


Sur le cliché de profil de droite, notez le bon alignement de la diaphyse radiale avec l’axe de la diaphyse du 3ème métacarpe [ligne pointillée].

A gauche, les contours du lunatum sont silhouettés par de petits points. Le lunatum est physiologiquement et anatomiquement posé sur le pôle supérieur du capitatum.Notez l’arrachement du triquetrum visible sur ce cliché de profil avec son défect osseux [flèches jaunes].

D

� Schrek (ou Schnek) 1

poing fermé – inclinaison ulnaire

� Schrek 2

schrek 1 + supination à 15°

� Intérêts:

� scaphoïde

� métacarpo-phalangienne du pouce

� +/- faux-profil ulnaire


C

Les incidences dites de Schrek (ou Schnek) correspondent à des clichés de face.

Sur le Schrek 1, le poing est fermé avec une inclinaison ulnaire du carpe.

Le Schrek 2 comprend en plus une rotation du poignetL’intérêt de ces clichés est de visualiser le scaphoïde mais également de dégager l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce, à condition d’englober la totalitédu poignet.En cas de doute sur une lésion du versant ulnaire du carpe (c’est-à-dire du pisiforme ou de l’articulation piso-triquetrale), il est possible de réaliser des incidences spécifiques dites en profil ulnaire.Au cas par cas, des clichés particuliers peuvent être réalisés par le radiologue afin de dégager spécifiquement un os du carpe.


D

Schrek 1


C


La photographie de droite illustre la façon dont est réalisée cette incidence: il s’agit d’un cliché de face avec une inclinaison ulnaire du carpe.

Ce cliché peut être réalisé soit le poing fermé, soit en faisant faire par le patient une pince entre le pouce et l’index associée à une flexion des autres doigts.

Le cliché ainsi obtenu a l’avantage de dérouler le scaphoïde en individualisant parfaitement sa portion distale.

D

Schrek 2


C


Le Schrek 2 est réalisée comme le Schrek 1 en ajoutant une supination à 15° environ (la position paume à plat correspondant à une pronation de 90°)

Le cliché dégage davantage l’extrémité distale du scaphoïde.Notez que ce cliché a permis d’isoler une fracture de l’extrémité distale du radius non visible sur les autres incidences [flèche jaune].

D

Poignet4.3. Les arcs de Gilula

C

Poignet4.3. Les arcs de Gilula

L’interprétation d’une radiographie de face, outre l’analyse des pièces osseuses à la recherche d’un trait de fracture et d’un décalage cortical, doit comporter l’analyse des arcs de Gilula. Ces arcs doivent être parfaitement harmonieux car toute dysharmonie ou angulation fait suspecter une luxation des os du carpe ou une fracture déplacée.Le premier arc correspond à la projection du pôle supérieur des os de la première rangéeLe second correspond à la projection du pôle inférieur des os de la première rangée.Le troisième arc correspond à une projection harmonieuse du pôle supérieur des os de la seconde rangée.

D

� Fracture du scaphoïde ++

� Fracture luxation périlunaire du carpe ++

� Fracture du Triquetrum (Pyramidal)

� Et tout le reste !!

Poignet4.4. Pièges

C

Quels sont les pièges au niveau du poignet ?Ils sont nombreux :

- outre les classiques fractures du scaphoïde bien connues, il faut bien sûr se méfier des fracture-luxations péri-lunaires du carpe dont l’incidence thérapeutique est majeure.- une autre fracture fréquente, de diagnostic facile une fois qu’elle est connue, est l’arrachement de la face dorsale du triquetrum.- finalement tout est piège au niveau du poignet compte tenu de la densité des pièces osseuses (superposition), de leur complexité anatomique et de leur petite taille.

Ainsi le diagnostic de fracture est-il soumis aussi bien àun risque de faux positifs que de faux négatifs.

Poignet4.4. Pièges

D

� Faible spécificité de la clinique

� Diagnostic radiologique difficile

Classique contrôle radio J7

� Évolution négative d’une fracture non traitée

Arthrose radio-carpienne

Poignet4.5. Fracture du scaphoïde

C

Débutons par les fractures du scaphoïde en rappelant tout d’abord la faible spécificité de la clinique. La douleur à la pression de la tabatière anatomique n’est pas spécifique de fracture du scaphoïde car fréquemment retrouvée dans des tableaux d’entorses radio-carpiennes de gravité variable.Le diagnostic radiologique reste difficile et le classique contrôle radiologique 7 à 10 jours après immobilisation plâtrée est une attitude encore parfaitement justifiée. L’alternative d’un scanner réalisé en post-traumatique immédiat ou semi-retardé après 3 à 4 jours d’immobilisation se généralise mais la valeur des scanners de dernière génération (multi-détecteurs) dans le diagnostic précoce des fractures du scaphoïde demeure mal évaluée.Enfin, il faut rappeler les risques fonctionnels dans les suites d’une fracture ignorée avec évolution potentielle vers l’arthrose radio-scapho-lunaire souvent très invalidante à moyen et long terme.


D


C


On identifie sur cette radiographie une fracture distale du tubercule du scaphoïde peu déplacée avec un décalage cortical parfaitement visible [flèche jaune].

[apparition de la radio de gauche] :Chez un autre patient, il existe une fracture extrêmement fine (aspect quasi de fracture en cheveu) du pôle proximal du scaphoïde [flèche jaune].

D

Fracture du scaphoïde et incidences


C

Cet exemple illustre l’intérêt de réaliser diverses incidences.Sur ce premier cliché de face, il existe un trait clair très évocateur d’une fracture mais d’analyse difficile et incomplète sur cette seule incidence [flèche jaune].Sur ce second cliché, vous notez une image transparente en limite du lunatum [flèche jaune], correspondant à la fracture dont l’analyse est limitée par les superpositions osseuses.Sur cette dernière incidence, le trait de fracture trans-corporéal devient évident [flèche jaune].


D

Rx de contrôle J 6 (BAB) :

Patient asymptomatiqueRx initiale RAS

Poignet4.

?

5. Fracture du scaphoïde

C


Nous vous présentons la radiographie de contrôle 6 jours après immobilisation plâtrée d’une suspicion clinique initiale de fracture du scaphoïde. Deux lignes irrégulières claires du tubercule scaphoïdienattirent l’attention [flèches jaunes], mais comme le patient est alors totalement asymptomatique, un scanner de certitude est réalisé.Voici une coupe axiale de ce scanner qui confirme une fissure non déplacée du scaphoïde [flèche jaune]. Ce dossier permet d’illustrer les difficultés diagnostiques radio-cliniques rencontrées quotidiennement.

D

Type 1 = Luxation périlunaire dorsale

dont le cas particulier de la luxation trans-scapho-

lunaire dorsale

6. Fracture luxation périlunairePoignet4.

C

Un autre type de lésion de diagnostic difficile est représenté par les fractures-luxations péri-lunaires du carpe.

Leur diagnostic doit impérativement être posé car ces lésions nécessitent une prise en charge chirurgicale urgente.

Elles sont de deux types :- les luxations rétro-lunaires du carpe ou lésions de type 1- les luxations antérieures du lunatum, appelées fractures-luxations de type 2.

Dans le type 1, c’est l’ensemble du carpe qui se déplace à la face dorsale du poignet, en arrière du lunatum.Le lunatum peut rester en place ou être basculé vers la face palmaire du carpe. Un cas particulier est représenté par les luxations trans-scapho-lunaires dorsales.


D

Trans-scapho-lunaire


C


Sur ce cliché du carpe de face, vous notez deux fractures évidentes : une fracture transversale du corps du scaphoïde [flèche jaune], et une fracture du pôle proximal du triquetrum [flèche jaune courbe].Une analyse plus minutieuse montre une dysharmonie du premier arc de Gilula, notamment entre les pôles supérieurs du scaphoïde et du lunatum.Vous voyez apparaître la radiographie de profil de ce même patient et notez que le capitatum [étoile jaune] passe en arrière du lunatum[étoile bleue].Il s’agit d’un traumatisme dont les lignes de force ont traversél’ensemble des os de la première rangée du carpe. Cela explique les fractures du scaphoïde et du triquetrum, ainsi que l’atteinte du lunatum situé entre ces deux os. Ce type de lésion n’est pas exceptionnel et doit toujours être envisagédès qu’il existe plusieurs fractures associées des os du carpe.

D

Type 2 = subluxation et luxation antérieure du

Lunatum


C

� Le second type de fracture luxation péri-lunaire correspond à une sub-luxation ou à une luxation antérieure du lunatum, le capitatum restant dans l’axe du radius.

� Là aussi, le lunatum peut être basculé avec une verticalisation de celui-ci.


D

Luxation antérieure du Lunatum


C


� Sur cette radiographie, vous notez une fracture de l’extrémité distale de l’ulna [flèche]. Cette fracture a canalisé toute l’attention.

� Pourtant sur cette incidence de face, on aurait du noter un aspect anormal du lunatum, « en toupie » (aspect triangulaire pointe en bas) [flèche courbe].

� Le cliché de profil confirme l’existence d’une luxation antérieure complète du lunatum [étoile bleue], passée inaperçue en première lecture.

D

Lunatum


C


Ce cliché rappelle l’aspect normal du lunatum. Sur un cliché de face, l’extrémité inférieure du lunatumprésente normalement un aspect arrondi avec deux lignes inférieures [flèches jaunes] correspondant à la projection des cornes antérieure et postérieure. Notez au passage la fracture du scaphoïde [flèche courbe jaune].

[apparition du cliché de droite] :Ce cliché de face correspond à la luxation antérieure du lunatum sus décrite. L’aspect de l’extrémité inférieure du lunatum n’est pas normal : il est ici triangulaire et pointu par projection inférieure de sa corne postérieure [flèche jaune].

D

� Profil +++

� Incidence spécifique

� Insertion des ligaments extenseurs extrinsèques

7. Fracture du Triquetrum et des autres osPoignet4.

C

La fracture du triquetrum la plus fréquente est l’arrachement de sa face dorsale en raison de l’insertion des ligaments extenseurs extrinsèques du carpe à ce niveau. Il s’agit du ligament radio-triquetral [étoile noire] et du ligament dorsal du carpe [étoile bleue].Ces fractures seront le plus souvent évidentes sur l’incidence de profil. En revanche, les fractures de la face palmaire nécessiteront la réalisation d’incidences spécifiques.


D


Fracture de la face dorsale du triquetrum

C


Sur un cliché de poignet de profil, aspect typique de fracture de la face dorsale du triquetrum. Elle se traduit par une petite avulsion osseuse visible à la face dorsale du carpe [flèche jaune].Dans le cas présent, un scanner avait été réaliséconfirmant cette fracture [flèche jaune].Néanmoins, la fracture du triquetrum étant typique, parfaitement identifiée sur la radiographie conventionnelle de profil, aucune autre incidence complémentaire ni scanner n’aurait du être théoriquement réalisé.

D


C

Fracture palmaire du Triquetrum


Radiographie d’un patient qui présentait une douleur de la face ulnaire du carpe avec un oedème majeur. Sur les incidences de base, une image claire discutable est identifiée sur le cliché de face [flèche jaune].

Compte tenu de l’importance du tableau clinique, un cliché en incidence dite de faux profil ulnaire est demandé.La photographie illustre la réalisation pratique de cette incidence : la main est en supination à 45° associée à une extension du poignet avec un rayon droit centré sur la berge ulnaire du carpe.Cette incidence permet d’obtenir le cliché de droite, sur lequel on identifie une fracture indiscutable de la face palmaire du triquetrum avec trait de refend à l’articulation piso-triquetrale[flèche jaune].

D

Fracture de l’hamatum


C


Cette radiographie a été réalisée chez un adolescent présentant une douleur sur la berge ulnaire du carpe après un choc direct.

Chez ce même patient un cliché en incidence de Schrek montre sans aucun doute une fracture de l’hamatum [flèche jaune], alors qu’elle était discutable et discrète sous forme d’un trait vertical clair sur la face standard.

D


Fracture du capitatum

Fracture dupisiforme

C


Voici les radiographies de deux patients différents objectivant pour l’une une fracture du capitatum, et pour l’autre une fracture du pisiforme, fractures toutes deux rares dont le diagnostic radiologique reste difficile.

La fracture du capitatum est visible sur le cliché de gauche sous la forme d’une trait transversal [flèche jaune] tandis que la fracture du pisiforme est visible sur le cliché de droite [flèche jaune].

Les fractures des os de la seconde rangée sont de diagnostic extrêmement difficile, car elles sont volontiers totalement occultes sur les clichés initiaux.

D

� Si discordance radio-clinique

� Nombreuses incidences à notre disposition

� Mais le scanner garde toute sa place

8. Place de la TDMPoignet4.

C

Au poignet, les pièges diagnostiques sont multiples. En conséquence :

- à la moindre discordance radio-clinique, il convient dans un premier temps de discuter avec le radiologue de l’utilité d’incidences complémentaires.- en pratique, il ne faut pas hésiter à demander un scanner surtout devant la persistance d’une symptomatologie douloureuse après 5 à 8 jours d’immobilisation.- il faut alors prescrire un scanner du poignet et non pas seulement du scaphoïde, car les surprises et les associations lésionnelles ne sont pas rares…


D


C


Exemple d’un jeune homme d’une vingtaine d’années chez qui persistaient des douleurs du carpe après 15 jours d’immobilisation. Il est donc adressépour un scanner à la recherche d’une fracture du scaphoïde occulte. Le scanner met en fait en évidence une fracture frontale du trapézoïdevisible sur les coupes axiales [flèche jaune] comme sur la reconstruction sagittale [flèche bleue].Les clichés de face ainsi qu’en inclinaison ulnaire du carpe ont été réalisés juste avant le scanner. Le diagnostic de fracture résiste à l’analyse rétrospective des clichés standard. Cet exemple illustre toute la complexité de la prise en charge de ces traumatismes du poignet pour lesquels la base absolue reste l’examen clinique.

Il existe de nombreuses entorses extrêmement douloureuses qui auront l’avantage d’être traitées par l’immobilisation plâtrée. Le contrôle clinique environ 7 jours après immobilisation plâtrée reste donc essentiel.

D

Main 5.1.Incidences

� Main

Face + oblique

� Doigt

Face + profil + oblique

� Pouce

Colonne pouce face + profil

C

Main 5.1.Incidences

� Nous préconisons la réalisation de clichés de face et en oblique pour l’analyse radiologique de la main.

� Pour les doigts seront systématiquement effectués des clichés de face, de profil et de 3/4.

� Pour le pouce doivent être réalisés des clichés de colonne de pouce de face et de profil.

D

Main 5.2.Pièges

� Main

Base métacarpien

� Doigt

Arrachement ancien ou récent ?

� Pouce

Base M1 : Rolando / Bennett

C

Main 5.2.Pièges

� La plus grande difficulté diagnostique au niveau de la main est représentée par les fractures de la base des métacarpiens, en raison des superpositions osseuses avec les os de la seconde rangée du carpe.

� Pour les doigts, le problème le plus fréquent est la mise en évidence d’un petit fragment osseux en regard d’une base de phalange pour laquelle il faudra savoir différencier un arrachement osseux ancien d’une avulsion récente.

� Au niveau du pouce, il faut rester extrêmement vigilant afin de ne pas ignorer une fracture de la base du 1er

métacarpe intra-articulaire qui peut nécessiter une prise en charge chirurgicale. Ces fractures intra-articulaires se divisent en fractures comminutives dites de Rolando et en fractures non comminutives dites de Bennett.

D

Main 5.2.Pièges

Incidence et métacarpes

C

Main 5.2.Pièges

Cette radiographie de main de face peut être considérée comme normale alors que sur le cliché de 3/4, il existe une fracture évidente et déplacée du tiers moyen de la diaphyse du 4ème métacarpe droite [flèche jaune].

Ceci souligne l’importance de l’incidence oblique pour le diagnostic de ces fractures et votre refus d’interpréter une incidence unique.

D

Main 5.2.Pièges

C

Main 5.2.Pièges

Ces deux radiographies illustrent un problème fréquent posépar l’identification de petits fragments osseux en regard de la tête ou de la base du métacarpe sur les zones d’insertions ligamentaires.

Ces arrachements sont fréquemment de très petite taille à tel point qu’il est souvent impossible d’apprécier leur corticalisation, comme nous l’avons détaillé dans les généralités.

En pratique, c’est la corrélation radio-clinique qui permet de faire le diagnostic.

D

Main 5.2.Pièges

Bases de métacarpien

C

Main 5.2.Pièges

Radiographie du poignet d’une personne âgée qui présente une arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne avec rhizarthrose du pouce, avec une douleur plus marquée du versant ulnaire du carpe et une tuméfaction clinique de l’ensemble de la face dorsale du carpe [flèche jaune courbe].

[Apparition de la radio du bas] :Une analyse soigneuse du cliché met en évidence une fracture de base d’un des métacarpes. Fracture de la base du 5ème métacarpe avec un petit décalage cortical signant une fracture récente.

Radiographie d’un autre patient qui présente une douleur plus marquée sur la base du 1er métacarpe. Cliché zoomé sur la zone pathologique. Fracture de la base du 2ème métacarpe droit [flèche jaune].

D

Main 5.2.Pièges

Fracture de Bennett

C

Main 5.2.Pièges

Radiographies d’un jeune homme de 20 ans, présentant une forte suspicion clinique de fracture du scaphoïde pour laquelle des clichés zoomés ont été réalisés.Le second cliché est réalisé avec une incidence discrètement modifiée.La fracture ne siège pas sur le scaphoïde mais sur la base du 1er métacarpe [flèche jaune]. Il s‘agit d’une fracture intra-articulaire non comminutive de Bennett nécessitant un avis chirurgical orthopédique urgent.

Au passage, cet exemple illustre à nouveau l’intérêt des incidences multiples et montre combien une faible variation de l’axe du rayon X peut rendre une fracture évidente alors qu’elle est totalement invisible sur un premier cliché.

D

N°1GENERALITES

Module n°3 Membre inférieur

1. Incidences

1. Bassin-hanche

1. Incidences

2. Genou

2. Pièges

Sommaire

3. Cheville - Pied1. Nouvelle nomenclature

2. Pièges

2. Cheville

3. Pied

a. Incidences b. Pièges

a. Incidences

b. Pièges

4. Cheville – Pied : conclusion

3. Quiz

3. Quiz

c. Quiz

c. Quiz

Bassin-hanche

� Bassin

� face

� +/- ¾ obturateur et alaire

� Hanche

� face +/- ¾

� profil chirurgical

1.1. Incidences

C

Bassin-hanche

Nous préconisons concernant l’analyse radiologique :- du bassin traumatique, une radiographie de face éventuellement complétée par des 3/4 obturateur et alaire.- de la hanche traumatique un cliché de face et une incidence en profil chirurgical éventuellement complétés par des clichés en 3/4 obturateur et alaire.

1.1. Incidences

D

Bassin-hanche

� Bassin

� cotyle : TDM facile (+++)

� branches ilio / ischio – pubiennes

� Hanche

� fracture engrenée du col fémoral

� fracture de contrainte

� arrachement insertion tendineuse

2. Pièges1.

C

Bassin-hanche

Les pièges classiques sont pour le bassin essentiellement représentés par les fractures du cotyle souvent difficiles à diagnostiquer en particulier les fractures de la colonne postérieure du cotyle.

Au moindre doute, un scanner complémentaire sera indiqué, permettant à la fois d’affirmer le diagnostic de fracture et d’assurer le bilan pré-thérapeutique orthopédique.

Les fractures des branches ilio et ischio-pubiennes peuvent aussi poser des problèmes diagnostiques.

Concernant la hanche, les fractures du col fémoral peuvent être de diagnostic délicat lorsqu’elles sont engrenées ou s’il s’agit de fractures de contrainte.

Il faut ne pas méconnaître la possibilité d’arrachement d’une insertion tendineuse, comme celle du droit antérieur sur l’épine iliaque antéro-inférieure, nécessitant la réalisation d’incidences spécifiques afin d’être clairement identifiée.

2. Pièges1.

D

Bassin-hanche2. Pièges1.

Fracture du cotyleC 2x


Radiographie du bassin de face chez une patiente présentant une douleur sur prothèse totale de hanche gauche. Le bilan radiographique ordonné recherche un descellement suite à la chute.

Il existe en fait un décalage cortical de l’arrière fond du cotyle [flèche jaune courbe], inexistant sur les clichés antérieurs, permettant d’affirmer le diagnostic de fracture récente.

D


Fracture ilio-pubienneC 2x


� Radiographie de bassin de face chez une autre patiente porteuse d’une prothèse totale de hanche gauche, se plaignant d’une douleur du pli de l’aine droite suite à un traumatisme mineur.

� La lecture de ce cliché permet d’objectiver une fracture [flèche jaune] de la branche ilio-pubienne droite.

D

Bassin-hanche2. Pièges

Fracture du grand trochanter droit

1.

C

2x


Cliché d’une personne âgée aux antécédents de fracture du col fémoral gauche traitée par ostéosynthèse.Cette personne présente une douleur de hanche droite suite à une chute.L’analyse radiologique du col fémoral gauche est rendue difficile par les antécédents opératoires et l’existence d’une réaction osseuse exubérante péri-articulaire témoin d’une ossification hétérotopique post-PTH.La patiente étant totalement asymptomatique à gauche aucune fracture récente n’est retenue du côté ostéo-synthésé.

Il faut bien analyser la totalité du film, notamment les zones sombres afin de détecter [flèche jaune] l’arrachement du grand trochanter droit.

D


Aspect normal des travéesosseuses du col fémoral

1.

C


Concernant la hanche, il faut insister sur la morphologie des

travées osseuses du col fémoral qui présentent normalement une

répartition en éventail dans la tête fémorale.

Il existe 2 arcs de sustentation des travées osseuses :

- le premier naît de la corticale inférieure [flèche jaune] et

se prolonge jusqu’au pôle supérieur de la tête fémorale.

- le second part de la corticale supérieure du col pour se

terminer la partie médiane de la tête vers la fovéa [flèche

noire].

Suivre les travées osseuses et vérifier leur alignement fait partie

de la lecture systématique d’une hanche traumatique ; toute

modification morphologique de ces travées peut constituer le seul

signe indirect de fracture engrenée du col fémoral.

D


1 2 3 4

Fracture du col fémoral : classification de Garden

Difficulté diagnostique des stades engrenés

1.

C


Les fractures du col engrenées, notamment en coxa valga de type 1 dans la classification de Garden, sont de diagnostic difficile. Pour les retenir, il faut s’attacher à bien suivre les travées osseuses du col fémoral afin de ne pas ignorer une angulation ou un décalage anormal de ces dernières.Si un doute persiste malgré les diverses incidences réalisées, un scanner peut être indiqué.

D


Fracture du col fémoral droit Garden II

1.

C


Radiographies bilatérales du col fémoral d’un même patient consultant pour une douleur à droite.

L’analyse de la corticale montre un décalage cortical de la partie inférieure du col fémoral [apparition clichézoomé + flèche].

Le cliché zoomé permet de visualiser une ligne condensante irrégulière perpendiculaire à la travée osseuse confirmant une fracture basi-céphalique non déplacée du col fémoral droit.

D


Fracture du col fémoral gauche Garden I

1.

C


Radiographies du bassin d’un patient se plaignant de sa hanche gauche. Ce cliché montre une fracture du col fémoral gauche mieux visible sur le cliché zoomé.

Cette fracture se traduit par une image linéaire opaque, irrégulière, associée à un décalage cortical de la face médiale du col, permettant d’affirmer une fracture récente basi-céphalique [flèche courbe + flèche jaune].

D


Fracture engrenée droite ?

1.

C

Radiographies d’une patiente présentant une discrète douleur du pli de l’aine droite, suite à une chute, avec une mobilité conservée.L’aspect raccourci du col du fémur droit fait discuter une fracture engrenée du col [flèche jaune]. Qu’en pensez vous ?

Le premier point à noter est que ce cliché n’est pas réalisé avec une

rotation de référence du pied.

- Le cliché de droite d’une hanche gauche de face normale, c’est-à-dire avec une rotation interne du pied à 15°, permet de dégager partiellement le petit trochanter [flèche jaune].- Le cliché de gauche d’une hanche droite n’est pas réaliséen positionnement habituel car le petit trochanter est anormalement dégagé et trop bien visible en raison d’une rotation externe du pied trop marquée.

2. Pièges1.

D


Face ¾ obturateur

1.

C


Chez cette même patiente, vous retrouvez le cliché initial à

gauche. Du fait de l’attitude vicieuse en rotation externe, une

incidence en 3/4 obturateur a été nécessaire afin de dégager le

col fémoral, comme vous pouvez le voir sur le cliché de droite.

Ce cliché ne montre pas de fracture, ce qui a été confirmé par

un scanner complémentaire réalisé devant l’attitude vicieuse

douloureuse du membre inférieur.

Cet aspect raccourci du col secondaire à une rotation externe

trop marquée du pied n’est pas rare et doit être connu.

En cas de forte suspicion clinique, le scanner peut être indiqué

car il peut révéler des fractures incomplètes non déplacées ou

des fractures de contraintes consolidant avec une simple

décharge du membre sans évoluer vers une fracture complète

du col.

D

Genou

� Face

� Profil

� debout

� couché, rayon tangentiel

� lipohémarthrose

� Vue axiale de rotule

� +/- ¾ systématiques

1. Incidences2.

C

Genou

Réaliser systématiquement un cliché de face et de profil.Celui-ci sera réalisé soit debout, soit couché avec un rayon

tangentiel afin d’authentifier une lipohémarthrose dont nous avons vu l’intérêt dans les généralités.

Pratiquer systématiquement un cliché en vue axiale de rotule.

Les clichés de 3/4 sont systématiques pour certains.

1. Incidences2.

D

Genou

� Fracture plateaux tibiaux et condyles

lipohémarthrose

� Fracture épines tibiales

insertion des croisés

� Fracture de Segond

� Fibula

� fracture

� disjonction

2. Pièges2.

C

Genou

Les pièges diagnostiques classiques sont représentés par les fractures des plateaux tibiaux et des condyles fémoraux, généralement vus sur les clichés de 3/4, mais pouvant être suspectés sur le cliché de profil par une lipohémarthrose.

Les fractures des épines tibiales peuvent correspondre àun arrachement de l’insertion des croisés : leur diagnostic est parfois délicat.

La fracture de Segond, les fractures de la fibula et surtout les disjonctions de l’articulation tibio-fibulaire proximale restent de diagnostic difficile.

2. Pièges2.

D

Genou2. Pièges2.

C

Genou2. Pièges2.

Radiographie de face et de profil de genou d’un jeune homme présentant une douleur suite à un accident de surf.Quelle anomalie notez-vous ?

-l’analyse même minutieuse du cadre osseux ne retrouve pas de fracture visible.- en revanche, l’analyse des parties molles du cliché de profil objective[flèche courbe] une clarté avec un niveau horizontal témoin d’un niveauliquide situé à la partie supérieure du récessus sous-quadricipital.

La partie radioclaire correspond au surnageant graisseux tandis que la partie opaque sous-jacente correspond au sang déclive : lipohémarthrose.Le cliché en vue axiale de rotule étant normal, des clichés de 3/4 sont réalisés [apparition de la diapo du milieu].Sur l’un des deux 3/4, une double fracture du plateau tibial externe [flèche courbe] devient évidente .

D

Genou2.2. Pièges

C

Genou2.2. Pièges

A gauche, cliché de profil de genou d’un jeune homme de 20 ans pour une douleur aiguë suite à un mouvement de torsion en flexion-rotation interne du genou.A droite, IRM en séquence T2, incidence sagittale du même patient (IRM demandée par le chirurgien orthopédiste), qui objective :

- une lipo-hémarthrose [étoile jaune]- une parfaite intégrité du ligament croisé antérieur [flèche jaune].- une fracture du plateau tibial antérieur ( image linéaire en hyposignal [flèche courbe]) silhouettée par l’oedème périphérique en hypersignal

Ce type de fracture est relativement rare [flèche jaune]. Il survient chez le jeune adolescent, dont le ligament croisé antérieur est plus solide que son attache osseuse.

D

Genou2.2. Pièges

Fracture plateau tibial postérieur (LCP)

C

Genou2.2. Pièges

Cliché de face et de profil chez un patient présentant une suspicion clinique de rupture du ligament croisépostérieur.De face, on devine une fracture de l’épine tibiale externe se prolongeant en sous-tubérositaire [flèche jaune].La fracture du plateau tibial postérieur est bien visible de profil avec un décalage cortical net [flèche jaune].Ce type de fracture est le pendant de la fracture précédente correspondant à un arrachement de l’insertion du ligament croisé postérieur.

D

Genou2.2. Pièges

Témoin osseux indirectd’une rupture du LCA

+/-lésion ménisque interne

Fracture de Segond

C

Genou2.2. Pièges

Cliché réalisé après une entorse du genou.

Avulsion osseuse de petite taille du bord latéral du plateau tibial,

située juste en dessous du rebord articulaire [flèche jaune].

La fracture de Segond correspond à une avulsion osseuse située

en-dessus et en dehors du tubercule de Gerdy.

Elle est secondaire à un mouvement en varus et rotation interne

qui produit une avulsion de l’insertion du 1/3 moyen de la

capsule articulaire latérale.

Cette fracture est importante à diagnostiquer, malgré un aspect

radiologique minime, car elle est quasiment toujours associée à

des lésions du ménisque interne et à une rupture du LCA, ce qui

en fait toute sa gravité.

D

Genou2.2. Pièges

Fracture unicondylienne

FaceObliquescopie

C

Genou2.2. Pièges

Cliché réalisé chez une femme de 73 ans présentant une

douleur et un hématome de la face externe du genou, suite à

une chute à domicile.

- Nouveau cliché confirmant une fracture unicondylienne

externe [flèche jaune] avec trait de refend et décalage

articulaire visible à la partie inférieure du trait de fracture.

- Anomalie suspectée sur ce cliché, non retrouvée sur le profil,

fait réaliser un cliché de 3/4 sous contrôle de la scopie

[apparition de radiographie de gauche].

- Sur le cliché de face, une image linéaire avait attiré

l’attention, mise en évidence sur le cliché de ¾ [flèches

jaunes].

D

Cheville - Pied

� Cheville

� talus = astragale

� calcaneum = calcaneus

� articulation talo-crurale = articulation tibio-astragalienne

� Pied

� os naviculaire = scaphoïde tarsien

� cuboïde – cunéiformes : inchangés

3.1 Nouvelle nomenclature

C

Cheville - Pied

Dénominations de la nomenclature internationale.

Qu’est-ce qui change ?- A la cheville, le talus remplace l’astragale et l’articulation talo-crurale remplace l’articulation tibio-astragalienne.- Au pied, l’os naviculaire remplace le scaphoïde tarsien.- Pour les os longs des membres inférieurs, la fibularemplace le péroné.

3.1 Nouvelle nomenclature

D

Cheville 3.2 a. Incidences

� Face

� Oblique interne

� Profil

C

Cheville 3.2 a. Incidences

Trois incidences sont systématiquement réalisées :- cliché de face- cliché de profil- cliché en oblique interne permettant de dégager le processus latéral du talus (anciennement appelétubercule externe de l’astragale) et le dôme talien. Ce cliché « de mortaise » est réalisé en rotation interne de 20°.

D

� Malléole : spot

� Talus

� calcaneus

� Voisinage

� base 5ème métatarse

� cuboïde, fibula

Cheville 3.2 b. Pièges

C

Un problème diagnostique fréquemment rencontré concerne les arrachements osseux de la pointe de la malléole surtout avec l’utilisation des films argentiques conventionnels. Sur ce type de films non numérisés, l’arrachement n’est parfois visible qu’en utilisant le spot.Les fractures du talus, tant au niveau du dôme qu’au niveau du processus latéral du talus, peuvent être de diagnostic difficile.Les fractures du calcaneus sont parfois évidentes mais sont de diagnostic délicat.

La lecture doit être systématique afin de ne pas ignorer des fractures de voisinage notamment de la base du 5ème métatarse qui peuvent être visibles dès le cliché de profil de cheville ainsi que les fractures du cuboïde ou de la fibula.


D

?

Fracture malléolaire postérieure


C


Radiographie de gauche, chez un jeune patient présentant une douleur de la cheville suite à une chute. Un doute a été émis quant à une possible fissure de la malléole postérieure mais il n’existe pas de décalage certain [flèche + ?]. La confrontation de cette image radiologique avec le tableau clinique a incité l’urgentiste à une immobilisation plâtrée avec contrôle radiologique évolutif.Radiographie de droiteLe cliché de contrôle 8 jours après immobilisation objective une apposition périostée typique d’un cal osseux en cours de constitution permettant de confirmer le diagnostic de fracture récente [flèche jaune].Les fractures de la malléole postérieure peuvent survenir sur des mécanismes parfois mineurs.Leur diagnostic peut être difficile en l’absence de déplacement, la confrontation radio-clinique est indispensable.

D

Fracture articulaire distale tibiale


C


Radiographie de droite, de profil de cheville centrée sur la zone douloureuse tibiale d’un jeune patient présentant une impotence fonctionnelle complète suite à un traumatisme.Vous doutez sur une fissure matérialisée par la flèche jaune(apparition)Un scanner complémentaire [apparition] a été réalisé afin de confirmer cette fracture et surtout afin d’analyser ses rapports avec la surface articulaire du tibia.Sur cette reconstruction sagittale scannographique, vous retenez une fracture verticale de l’extrémité distale du tibia [flèche jaune] irradiant à l’articulation talo-crurale mais sans décalage de la surface articulaire [flèche courbe jaune].Ces constatations ont permis de traiter le patient par une simple immobilisation pendant 3 semaines.

D

Fracture malléolaire externe


C


Les fractures de l’extrémité distale de la fibula ou de la malléole externe peuvent être sources d’erreurs diagnostiques.

Radiographie de face à droite et oblique interne 20 ° àgauche de la cheville d’un même patient.Vous retenez une fissure apparente de l’extrémité distale de la fibula.L’incidence de face objective une fissure horizontale [flèche jaune] alors que le cliché oblique interne démontre en plus un décalage cortical [flèche jaune].

D

Fracture du talus


C


Radiographie de profil focalisée sur le talus d’un jeune patient qui présentait une douleur après une chute. Ce cliché révèle une fracture de la face postéro-inférieure du talus avec un trait de refend articulaire à l’articulation sous-talienne postérieure [flèche jaune].Ce type de fracture est assez inhabituel et peut donc être facilement ignoré par une lecture trop rapide des clichés.

D

20 - 12

Fracture du talus

5-12


C


Voici le bilan radiologique d’un garçon de 10 ans qui présente une douleur et une gêne fonctionnelle nettes suite à une chute. Ces clichés ont étéconsidérés comme normaux, de même que les clichés comparatifs réalisés ce jour là. Une lecture attentive rétrospective ne retrouve effectivement aucune anomalie objective.[Apparition du cliché en bas à droite]L’absence d’amélioration clinique motive une nouvelle consultation avec radiographie de profil de contrôle à J15.Elle révèle une fracture du talus avec refend à l’articulation sous-taliennepostérieure [flèche jaune]. Ce trait de fracture, extrêmement fin, n’était rétrospectivement pas visible sur les clichés initiaux.

Cet exemple illustre les limites de la radiologie standard et lanécessité d’examens complémentaires en fonction de la gravité du tableau clinique.

D

Type 1 : Fracture simple avec extension sous-talienneinsertion ligament talo-calcanéen supérieur

Fracture processus latéral (apophyse externe) du talus


C


Au niveau du talus, il existe un type de fracture spécifique localisée à son processus latéral, volontiers détectée uniquement sur l’incidence de face avec rotation interne du pied.

Il existe 3 types de fracture du processus latéral du talus :-le type 1 correspond à une fracture simple avec une extension sous-talienne. Ce type de fracture [flèche courbe jaune], situé à la face médiane du processus latéral, correspond à une fracture-arrachement de l’insertion du ligament talo-calcanéen supérieur.- les fractures de type 2 correspondent à des fractures de type 1 grave de type fracture comminutive

D

?

Fracture processus latéral du talus : type 3insertion ligament talo-fibulaire antérieur


C


La fracture de type 3 correspond à une fracture-arrachement de l’insertion du ligament talo-fibulaireantérieur. Sur ces clichés nous avions suspecté une fissure du processus latéral du talus [flèche noire].Un scanner complémentaire a été réalisé [coupe TDM].Reconstruction dans le plan coronal confirmant un arrachement localisé de l’insertion du ligament talofibulaireantérieur, mais également une fracture de la pointe de l’extrémité distale de la fibula non visible sur les clichés standard [flèches jaunes].

D

Arrachement de l’ insertion talienne du ligament talo-naviculaire


C


Voici le cliché de profil focalisé sur le talus d’un patient traumatisé de la cheville.Il s’agit d’une fracture beaucoup plus fréquente que la précédente qui correspond à l’arrachement de l’insertion osseuse talienne [flèche jaune courbe] du ligament talo-naviculaire dorsal. Le même type de lésion peut être visible sur l’insertion naviculaire de ce ligament.Le pied de la flèche courbe est situé en regard de l’insertion naviculaire de ce ligament alors que la pointe de la flèche est située en regard de son insertion talienne.

D

« Voisinage »


C


Voici les radiographies de deux patients différents, réalisées dans les suites d’une entorse de cheville. A gauche, radiographie de profil de cheville avec une fracture « cachée dans un coin ».A droite, une radiographie de cheville d’un tableau douloureux malléolaire externe.

A gauche, il s’agit d’une fracture de la base du 5e métatarse [flèche jaune]. Ce type de fracture est fréquent en cas d’entorse en éversion du pied en raison de l’insertion du tendon court fibulaire à ce niveau (tendon court péronier latéral de l’ancienne nomenclature), avec généralement une douleur exquise à la palpation de la base du 5ème métatarse. Les clichés de profil ne doivent pas être trop diaphragmés afin de ne pas ignorer ce type de fracture ; le cliché déroulé du pied permettant de confirmer le diagnostic en cas de doute.A droite, il existe une fissure uni-corticale sus-malléollaire latérale bien visible sur le cliché zoomé [flèche courbe]: la rupture corticale signe une fracture récente.

D

calcaneus normal : « l’angle de Boëlher »


C


Cliché de profil de cheville normal, avec présence d’un banal os trigone.La lecture systématique d’une radiographie de profil de cheville doit intégrer l’évaluation de l’angle de Boëhler. Cet angle doit rester positif et mesurer entre 10 et 40°. Pour l’obtenir, il faut tracer 2 droites :

- la première passe par le point le plus haut de la grosse tubérosité calcanéenne et arrive au point le plus haut du thalamus comme indiqué sur la radiographie [ligne droite jaune].- la seconde ligne passe également par la partie haute du thalamus et arrive en avant au point le plus haut du rostre calcanéen comme indiqué par la ligne bleue [ligne bleue]. l’angle est évalué au niveau de la [flèche jaune courbe].

Cette évaluation permet de dépister les fractures avec enfoncement du thalamus se traduisant par une diminution de l’angle de Boëhler qui se rapproche de 0 pour devenir négatif dans les formes graves.

D

calcaneus

Fracture-enfoncementcortico-thalamique


C


Deux clichés de patients différents traumatisés de l’arrière-piedEn haut, à gauche :

- Perte de l’harmonie des travées osseuses du calcaneus avec présence de lignes opaques anormales [flèches jaunes courbes]. Ces lignes sont le témoin d’un enfoncement avec fracture-impaction de la surface thalamique du calcaneus.- Notez que l’angle de Boëhler est encore positif et que sa normalité n’exclut pas le diagnostic de fracture calcanéenne.

En bas, à droite :- Aspect morphologique normal des travées osseuses du calcaneus et de sa région thalamique.- En revanche, il existe un décalage cortical localisé à la face plantaire de la tubérosité postérieure du calcaneus, témoin d’une fracture localisée extra-thalamique [flèche jaune].

D

Cheville3.2Fracture extra-thalamique

tubérositaire postéro-inférieure

b. Pièges

C

Cheville3.2 b. Pièges

Radiographie de profil de la cheville accompagnée d’un cliché rétro-calcanéen réalisé chez le même patient [2 radios d’emblées].

Le cliché de profil montre une image linéaire transparente correspondant à une fracture avec un décalage cortical de la face plantaire du calcaneus [flèches jaunes]. Ce trait de fracture est également visible sur le cliché rétro-calcanéen [flèche noire].

Ce patient a bénéficié d’un scanner à la demande du chirurgien orthopédiste.Cette reconstruction sagittale concorde parfaitement avec le cliché de profil que vous pouvez comparer. La fracture [flèche jaune] est parfaitement bien visible avec rupture et décalage des corticales plantaire et postérieure de la tubérositécalcanéenne [flèches jaunes].

D

T1T2T3

Fracture calcaneusEnfant de 12 ans


C


En haut à gauche : Cliché de profil du calcaneus droit douloureux d’une fillette de 12 ans dans les suites d’une chute d’un muret de 2 mètres. La première analyse montre une irrégularité corticale de la face plantaire du calcaneus [flèche jaune], avec un angle de Böhler normal.Une TDM complémentaire à titre diagnostique et pré-thérapeutique est réalisée[apparition du premier cliché scanner]. La reconstruction TDM dans le plan sagittal confirme une fracture de la face inférieure du calcaneus [flèche courbe] se prolongeant à l’articulation sous-talienne postérieure [flèche jaune].[Apparition du second cliché scanner]. Cette seconde reconstruction sagittale, située plus en dedans, révèle une large perte de substance avec décalage en marche d’escaliers de la surface articulaire sous-taliennepostérieure [flèche jaune][Apparition du troisième cliché scanner]. Cette reconstruction coronale montre bien l’enfoncement du thalamus [étoile noire] et la gravité des lésions articulaires.

D

� Face

� Oblique déroulé

� +/- Profil

a. IncidencesPied3.3

C

Au niveau du pied, nous réalisons systématiquement un cliché de face et un oblique déroulé du pied.

Un cliché de profil peut être réalisé en complément.

a. IncidencesPied3.3

D

� Cuboïde

� Os naviculaire

� Cunéiformes

� Base métatarse

� Luxation articulation de Lisfranc

b. Pièges Pied3.3

C

Les pièges sont multiples au niveau du pied avec un risque de diagnostic par excès de fracture du cuboïde et des cunéiformes en raison des superpositions osseuses.

Les fractures de l’os naviculaire ne doivent pas être ignorées, de même que les fractures des bases des métatarses qui peuvent être difficiles à affirmer.Les rapports articulaires du pied doivent être connus pour ne pas méconnaître une luxation de l’articulation de Lisfranc.

b. Pièges Pied3.3

D

Fracture cuboïdeArrachement ligament

calcanéo-cuboïdien

Pied3.3 b. Pièges

C

Pied3.3 b. Pièges

Voici les radiographies du médio-pied de deux patients différents.

A gauche, vous visualisez un trait en ligne brisée radio-transparent faisant discuter une fracture [flèche jaune]. En suivant les contours du premier cunéiforme et du cuboïde, vous confirmez que cette ligne transparente n’est pas construite par une superposition osseuse mais correspond bien à une fracture du cuboïde.

A droite, vous visualisez un arrachement du ligament calcanéo-cuboïdien[flèche jaune et titre]. Cet arrachement osseux peut intéresser aussi bien l’insertion cuboïdienneque calcanéenne de ce ligament. Le déroulé du pied est l’incidence de référence habituelle qui détecte le mieux ce type de lésion traumatique.

D

Os naviculaire : arrachement de

l’insertion naviculaire duligament talo-naviculaire

Pied3.3 b. Pièges

C

Pied3.3 b. Pièges

Voici le cliché de profil d’un patient présentant une douleur prédominante au cou de pied.Il existe un petit fragment osseux libre, détaché de la face dorsale de l’os naviculaire. Il s’agit d’une fracture-arrachement de l’insertion naviculaire du ligament talo-naviculaire.

La flèche courbe matérialise les insertions talienne et naviculaire de ce ligament dont nous avons déjà vu précédemment un arrachement sur son versant talien.

D

Pied3.3 b. Pièges

C

Pied3.3 b. Pièges

Voici deux radiographies de patients différents.- A gauche, vous retenez une fracture de la base du cinquième métatarse [flèche jaune, courbe], site d’insertion du ligament court fibulaire que nous avons déjà vu précédemment.- A droite, il s’agit d’une fracture engrenée de la tête des 2nd et 3e métatarses [flèches jaunes].

D

Pied3.3

� Fracture base 5ème métatarse chez l’enfant� à différencier d’un noyau d’ossification� solution de continuité parallèle au grand axe de l’os

= noyau d ’ossification� solution de continuité perpendiculaire au grand axe

de l’os = fracture

� clichés comparatifs : aspect asymétrique possible du noyau d’ossification

b. Pièges

C

Pied3.3Au sein de l’étude des fractures du 5ème métatarse, nous souhaitons insister sur les particularités de ce type de traumatisme chez l’enfant et les difficultés diagnostiques qui peuvent s’y associer.

En effet, à cet âge, il est possible d’observer un noyau d’ossification de la base du 5ème métatarse, non encore ou partiellement soudé. Dans ce cas, il persiste une solution de continuité entre le noyau d’ossification et la métaphyse, dont la caractéristique est d’être parallèle au grand axe de l’os.En revanche, si la solution de continuité est perpendiculaire au grand axe de l’os, il s’agit d’une fracture.

L’apport des clichés comparatifs n’est pas absolu. En effet, la fusion des noyaux d’ossification pouvant être asymétrique, la mise en évidence d’une solution de continuité d’un seul côté est insuffisante pour affirmer une fracture.

b. Pièges

D

Pied3.3

Fracture base M5 de l’enfant

b. Pièges

C

Pied3.3 b. Pièges

Voici les radiographies comparatives des 5ème métatarses d’un enfant. Le cliché du haut est le côté asymptomatique alors que celui du bas correspond au pied douloureux.

En haut, la solution de continuité [ligne continue jaune] a un axe globalement parallèle au grand axe de la diaphyse [ligne pointillée jaune].

En bas, il existe une solution de continuité supplémentaire [ligne continue jaune] dont la direction est perpendiculaire au grand axe de la diaphyse et du cartilage de conjugaison [lignes pointillées jaunes]. Cet aspect est compatible avec une fracture

D

Cheville - Pied

� Mécanisme d’entorse banale

� Possibilité de fracture osseuse

� os naviculaire …

3.4 Conclusion - Se méfier des « entorses »

C

Cheville - Pied

Dans un contexte de cheville ou de pied traumatique, le diagnostic d’entorse ne doit pas être un diagnostic de facilité.

En effet, des mécanismes lésionnels minimes à type d’entorse banale (en éversion ou inversion forcée), peuvent provoquer des fractures, notamment celle de l’os naviculaire, dont la partie supérieure est fine et particulièrement fragile.

Ce type de fracture, bien que classique, reste cependant rare.

3.4 Conclusion - Se méfier des « entorses »

D

Mécanisme d’entorse banale.Après 5 jours d’immobilisation,

patient asymptomatique.

Cheville - pied3.4 Conclusion - Se méfier des « entorses »

Diagnostic final (TDM) :fracture de l’os naviculaire

C

Cheville - pied3.4 Conclusion - Se méfier des « entorses »

Patient d’une quarantaine d’années, sans aucun antécédent notable, présentant une douleur de la cheville suite à un mécanisme d’entorse banale en éversion du pied à la descente d’un trottoir.Ce bilan radiologique fait suspecter une fracture de l’os naviculaire [flèche courbe jaune].

Le mécanisme lésionnel paraissant insignifiant pour expliquer une telle fracture, un contrôle tomodensitométrique est réalisé après cinq jours d’immobilisation chez un patient asymptomatique.

La reconstruction dans le plan sagittal confirme une fracture transversale non déplacée de l’os naviculaire [flèche jaune].Le bilan scannographiquea permis de convaincre le patient de la nécessité d’une immobilisation plâtré; celui-ci refusant de croire au diagnostic de fracture en l’absence de douleurs après 5 jours d’immobilisation.

D

Module n°4 Terrain particulierSommaire

Objectifs

2. Os déformables

1. Fractures avec décollementépiphysaire

1. Pédiatrie

2. Fractures de contrainte1. Fracture de fatigue ou de stress

2. Fracture par insuffisance osseuse

2. Contusion pulmonaire

1. Fractures de côte : la RP

3. Thorax

3. Pneumothorax

4. Conclusion

3. Quiz

3. Quiz

4. Quiz

Objectifs

� Pédiatrie� fracture décollement épiphysaire � os « mous »

• fracture plastique

• fracture bois vert

• motte de beurre

� arrachement apophysaire

� Fracture de contrainte

� fracture de fatigue

� fracture par insuffisance osseuse

C

Objectifs

� Dans cette partie de l’exposé, nous allons rapidement envisager le cas de fractures survenant sur un terrain particulier.

� Nous donnerons quelques indications sur les particularités des fractures en pédiatrie, et nous rappellerons la séméiologie particulière des fractures de contrainte.

� En pédiatrie, la pathologie traumatique présente quelques particularités- La première est liée à l’absence de fusion de l’épiphyse avec la métaphyse en raison d’un cartilage de conjugaison non encore ossifié qui assure la croissance des os. Cette particularité explique l’importance et la fréquence des classiques fracture décollements épiphysaires spécifiques àl’enfant.- Il existe également chez l’enfant mais plus volontiers chez l’adolescent, la possibilité d’arrachement des apophyses.- enfin, les fractures en cheveu restent l’apanage de la population pédiatrique.

D

Pédiatrie1. 1. Fracture avec décollement épiphysaire

C

Pédiatrie1. 1. Fracture avec décollement épiphysaire

Les fractures décollements épiphysaires ont été classées par Salter et Harris en 5 stades de gravité croissante :

- stade 1 : décollement épiphysaire pur, sans anomalie radiologique visible en l’absence de déplacement,- stade 2 : décollement épiphysaire avec prolongement métaphysaire du trait de fracture (avec ou sans déplacement),- stade 3 : fracture épiphysaire avec décollement épiphysaire du noyau fracturé,- stade 4 : fracture traversant le cartilage de conjugaison, emportant un fragment métaphysaire solidaire d’un fragment épiphysaire,- stade 5 est une fracture impaction du cartilage de conjugaison par compression axiale.

Les stades 4 et 5 sont de plus mauvais pronostic, en raison d’un risque accru d’épiphysiodèse secondaire.

D

G

D

Fracture avec décollementépiphysaire de type 1

1. Fracture avec décollement épiphysaire Pédiatrie1.

C

Douleur interne droite


Radiographies comparatives de cheville d’un jeune garçon se plaignant de la face interne de sa cheville droite. Il existe un bâillement de la face interne du cartilage de conjugaison (ou de la physe) du tibia. Il s’agit d’une fracture décollement épiphysaire de stade 1 [flèche jaune].

Ce diagnostic peut être retenu même en l’absence d’anomalie radiologique, face à une douleur exquise à la pression du cartilage de conjugaison.

D

1. Fracture avec décollement épiphysaire

FractureSalter Harris

Type 2

Pédiatrie1.

C


Radiographies de deux patients différents présentant tous deux une fracture décollement épiphysaire de la base d’une phalange se prolongeant dans la métaphyse [flèches jaunes].Il s’agit d’une fracture décollement épiphysaire de stade 2 qui est la plus fréquente.

D

2. Os déformables

� Motte de beurre

� voussure

� souvent aspect en « bois vert » sur une incidence et en « motte de beurre » sur une autre.

� Fracture plastique

� Fracture en cheveu

Pédiatrie1.� Bois vert

� angulation anormale

C

2. Os déformablesPédiatrie1.

Les os de l’enfant, étant non totalement ossifiés, présentent la particularité d’être mous. Ils vont donc se déformer lors d’un

traumatisme avant de casser.

Cette caractéristique est à l’origine d’un type particulier de fracture appelée fracture plastique. Elles correspondent à une incurvation de l’os sans trait de fracture.

Cela explique également l’existence de fractures dites :- en bois vert correspondant à une angulation localisée de l’os- en motte de beurre correspondant à des fractures en compression avec voussure de la corticale.

(en pratique, il n’est pas rare que la même fracture ait, sur une incidence, un aspect dit en bois vert et sur une autre incidence un aspect dit en motte de beurre.)Un autre type spécifique de l’enfant, est la « fracture en cheveu ».

D

2. Os déformables

Fracture plastique de la clavicule

Pédiatrie1.

C


Radiographie de clavicule douloureuse chez un jeune enfant. Notez l’existence d’une incurvation totalement anormale de la clavicule, sans anomalie de la trame osseuse ni aspect dysplasique de la clavicule.

Aucun trait n’est décelable car il s’agit d’une fracture plastique de la clavicule.Classiquement, ce type de fracture est plus fréquent au niveau du tibia et se traduit cliniquement par une boiterie de l’enfant.

D

2. Os déformables

Fracture en « bois vert »

Pédiatrie1.

C


Radiographies comparatives d’un enfant présentant une douleur du pied gauche. Suivez soigneusement le contour des corticales des métatarses.

- A gauche, cette corticale a une courbure harmonieuse depuis la base jusqu’à la tête du métatarse.- A droite, l’analyse des corticales, métatarse par métatarse, vous révèle que celles-ci sont régulières et harmonieuses à l’exception du premier rayon. Vous notez effectivement que la corticale de la face externe de la base du 1er métatarse présente une angulation anormale [flèche courbe jaune].

Regardez à nouveau le côté contro-latéral pour bien voir l’asymétrie de cette corticale, qui correspond à une fracture dite en bois vert.

Dans les premiers temps et dans les formes difficiles, la réalisation de clichés comparatifs aide au diagnostic de ces fractures. La confrontation radio-clinique peut suffire au diagnostic avec un cliché unilatéral.

D

2. Os déformables

Fracture en « mottede beurre » et « bois vert »

Pédiatrie1.

C


Radiographies de face et de profil du même enfant- Sur la face, vous visualisez parfaitement une voussure de la corticale [flèche jaune] correspondant à un aspect dit en motte de beurre avec toutefois un trait de fracture se prolongeant dans la métaphyse parfaitement bien visible.- Sur le profil, vous retenez une angulation anormale de la corticale de l’extrémité distale du radius à sa face dorsale [flèche jaune]. Sur ce cliché de profil, l’aspect correspond plutôt à une fracture dite en bois vert.

Cet exemple illustre le fait que la séméiologie dite en motte de beurre ou en bois vert, reste une séméiologie radiologique pouvant correspondre en pratique à la même fracture.

D


Fracture en «mottede beurre» et «bois vert»

C


Deux radiographies chez deux enfants différents.Identifiez d’abord les fractures de l’extrémité distale du radius. Le diagnostic est plus facile à gauche qu’à droite

- A gauche, il s’agit d’une fracture en bois vert [flèche jaune].- A droite il s’agit d’une fracture dite en motte de beurre se traduisant par une très discrète voussure de la corticale [flèche jaune].

Ici, le diagnostic plus difficile, a pu être formellement affirmé après analyse comparative controlatérale.

D

2. Os déformables

Fracture arrachement- d’apophyse- de noyau d’ossification

Pédiatrie1.

C


Une autre particularité des fractures de l’enfant est la possibilité de fracture avec arrachement d’apophyse ou de noyau d’ossification. Ces fractures sont liés à une solidité plus importante de l’enthèse que celle de la zone de physe.

Ce type peu fréquent de lésion doit être connu :- A gauche, vous visualisez un arrachement du noyau d’ossification épitrochléen [flèche jaune].- A droite, vous visualisez une fracture - arrachement déplacée du petit trochanter lors d’un accident de football chez un adolescent de 15 ans [flèche jaune].

Ce type de lésion est important à identifier car il nécessite volontiers une prise en charge thérapeutique orthopédique.

D


Fracture en cheveu

C


Une autre particularité des fractures de l’enfant est la fracture dite « en cheveu ». Elle se traduit par un trait extrêmement fin (comme un cheveu…) sans décalage cortical. Ce type de fracture est généralement secondaire à des mécanismes en torsion (ex pied coincé dans un lit cage) et peut s’intégrer dans le cadre d’un syndrome des enfants battus. Le diagnostic est très difficile, voire impossible, sans clichés comparatifs.

D

Fractures de contrainte21.Fractures de fatigue

ou de stress

� Os normal

� Excès de sollicitation

� Fracture métatarse de « l’ex » « jeune appelé »

2.Fractures par insuffisance osseuse

� Activité normale

� Os fragilisé

� ostéoporose

� ostéomalacie

� Personne âgée

C

Fractures de contrainte2Sous le terme de fractures de contrainte, sont regroupées les fractures de fatigue (ou de stress) et les fractures par insuffisance osseuse. Les premières correspondent à des fractures survenant sur un os normal, sans choc direct, mais secondaire à un excès de sollicitation. Le modèle était la fracture du métatarse du jeune appelé soumis à un entraînement trop intensif.A l’opposé, les fractures par insuffisance osseuse correspondent à des fractures survenant sans traumatisme direct chez un patient ayant une activité normale, mais sur un os fragilisé, ostéoporotique ou ostéomalacique. Le modèle en est la fracture du col fémoral ou du tibia de la personne âgée.

D

Femme 26 ansserveuse de restaurant.Douleurs du pied depuis 15 jours

Fractures de contrainte2. 1. Fractures de fatigue ou de stress

C


Radiographies du pied d’une jeune fille de 26 ans, serveuse dans un restaurant depuis six mois environ. Elle présente des douleurs du pied depuis 15 jours, de plus en plus invalidantes.

Quel est votre diagnostic ?

D

Fracture de « stress »du 3ème métatarse


C


Vous deviez noter une anomalie en regard du col du 3ème métatarse, avec densification anormale accolée à la corticale interne du 3ème métatarse [flèche jaune]. Cette anomalie correspond à une apposition périostée(déjà décrite dans les généralités).Cet aspect, même en l’absence de trait de fracture visible, signe une fracture de stress du 3ème métatarse.Ce type de fracture se trouve classiquement situé au niveau du col des 2nd et 3ème métatarses.

D

Fractures de contrainte2. 2. Fractures par insuffisance osseuse

Fracture de contrainte du tibia

C


Radiographies du tibia de face et de profil d’un patient de 70 ans se plaignant de douleurs de l’extrémité distale du tibia sans choc direct ni chute, ni activité physique anormale récente.

Les clichés de face et de profil retrouvent une apposition périostée fine [flèche jaune], une ligne radio-opaque anormale de l’extrémité distale du tibia [flèches noires] qui se caractérise par un aspect en “ligne brisée” du spongieux perpendiculaire à l’axe des travées osseuses. Cette séméiologie est typique d’une fracture de contrainte et doit être retenue même en l’absence de décalage cortical.

D

� Os cortical� trait invisible au début : IRM +++� fissure intra-corticale� réaction osseuse de cicatrisation

• « apposition périostée » sans trait visible

� Os spongieux� ligne radio-opaque� « en ligne brisée »� perpendiculaire aux travées osseuses


C

Cette diapositive rappelle la séméiologie radiologique différente des fractures de contrainte, selon sa localisation corticale ou spongieuse au sein de l’os.

- la forme corticale : le trait de fracture sera invisible au début malgréla réalisation de plusieurs incidences. Dans ce cas, l’IRM est l’examen le plus sensible pour faire le diagnostic précoce de fracture de stress corticale. Dans un second temps, une fine fissure localisée à la corticale pourra être mise en évidence, sans rupture de cette dernière.

Après environ une dizaine de jours d’évolution, l’os réagit au traumatisme par une cicatrisation débutant au niveau du périoste avec apparition d’une apposition périostée et disparition progressive du trait de fracture.

- En revanche, la séméiologie de la forme spongieuse se traduit classiquement par une ligne radio-opaque perpendiculaire aux travées osseuses comme sur la radiographie précédente du tibia.


D

Femme 72 ans sans antécédent, douleurs de hanche droite, absence de chute


C


Radiographies d’une hanche droite [cliché de gauche] et de la hanche gauche [cliché de droite] d’une femme de 72 ans présentant des douleurs de la hanche droite sans chute, sans syndrome inflammatoire ou infectieux.La mobilité est diminuée.

Y a-t-il une anomalie du col fémoral droit ?

cf. la diapositive suivante.

D

?

?

Femme 72 ans douleurs hanche droiteabsence de chute – ATCD : RAS


C


Deux images linéaires transparentes avec densification périphérique retiennent l’attention.Des clichés complémentaires sont réalisés (3/4 alaire, 3/4 obturateur et profil chirurgical) sans anomalie visible, expliquant la réalisation d’un cliché contro-latéral.Devant la difficulté à affirmer une fissure de la tête fémorale et l’importance de la gêne fonctionnelle, un scanner complémentaire est réalisé.

cf. la diapositive suivante.

D

Fracture basi-céphalique, absence de traumatisme

+ axe du trait = Fracture de contrainte


C


En bas à droite, une coupe axiale native et en haut àgauche une reconstruction dans le plan coronal, confirment la présence d’une fracture basi-céphalique [flèches jaunes].L’axe du trait, perpendiculaire aux travées osseuses et l’absence de traumatisme à l’interrogatoire sont en faveur d’une fracture de contrainte. Ces données imposent une immobilisation afin d’éviter la survenue d’une fracture complète du col fémoral avec sa haute morbidité.

D

� Contusion pulmonaire

� Pneumothorax

� Hémo-pneumothorax

Thorax3� Fracture de côtes : la RP !!!

� gril : « médico-légal » = CCB� gril = volet costal

C

Nous finirons cet exposé par un rapide survol des lésions traumatiques thoraciques survenant lors de traumatismes à faible énergie cinétique.Tout d’abord, rappelons que les radiographies du gril costal sont le plus souvent sans intérêt car la prise en charge d’un traumatisme costal (avec ou sans fracture) est la même sur le plan thérapeutique.

En revanche, il est absolument impératif de ne pas ignorer une lésionpleuro-pulmonaire associée comme une contusion pulmonaire, un pneumothorax, un hémo-pneumothorax, dont le diagnostic radiologique peut être parfois délicat.

Il est donc aberrant et encore trop fréquent de se limiter à la prescription d’un gril costal sans cliché thoracique.

Seule la radiographie pulmonaire de face présente un réel intérêt pour la prise en charge thérapeutique.

Thorax3

D

Thorax3Chute à son domicile

Etat d’ébriété

+ Contusion pulmonaire

La radiographie de thorax face

= bon rendement

1. Fracture de côtes

C

Fractures costales multiples

Thorax3 1. Fracture de côtes

Radiographie thoracique d’un patient ayant présenté (en état d’ébriété) une chute à son domicile. Douleurs thoraciques droites modérées. Cliché de gauche : vous constatez [flèches fines jaunes + texte] l’existence de fractures costales multiples des l’arcs postérieurs des 4ème, 5ème et 6ème côtes droites. Vous notez également une dissymétrie parenchymateuse avec opacité du champs droit (contusion pulmonaire) [flèche jaune épaisse + texte] et ascension de la coupole diaphragmatique (atélectasie).La contusion pulmonaire est confirmée par TDM thoracique [apparition].La radiographie de thorax face garde un bon rendement en traumatologie d’urgence.

D

Contusion parenchymateusepulmonaire

Thorax3 2. Contusion pulmonaire

C

Thorax3 2. Contusion pulmonaire

Radiographie thoracique d’un patient venant de subir un traumatisme pariétal avec douleur costale. Compte tenu de l’absence d’utilité des clichés de grils costaux dans la plupart des situations cliniques courantes, aucun cliché de ce type ne vous sera présenté.Sur la radiographie présentée ici, en revanche, une anomalie discrète, importante, doit être identifiée.[Cliché zoomé, centré sur l’anomalie]. Vous devez retenir la présence de 3 à 4 opacités parenchymateuses nodulaires à contours flous [flèche jaune]. Il s’agissait d’une contusion parenchymateuse pulmonaire.Cette radiographie initialement considérée normale, a été retenue comme pathologique par le médecin radiologue qui a demandé la reconvocation du patient.Le patient a reconsulté le lendemain. Il présentait un tableau fébrile à38,5°C avec une modification franche de sa RP en raison d’une surinfection de cette contusion parenchymateuse pulmonaire.

D

Douleurs« costales »

basi-thoraciques

GauchesRP à J0

3.Thorax2. Contusion pulmonaire

C

3.Thorax2. Contusion pulmonaire

Radiographie thoracique d’un patient présentant une douleur pariétale basi-thoracique gauche.

Radiographie de contrôle réalisée trois jours après, lors de la reconvocation du patient, l’auscultation étant rigoureusement normale.

D

Contusionpulmonaire

Thorax3.2. Contusion pulmonaire

C

J 0J 3


L’opacité de la base gauche est devenue évidente, témoin d’une contusion pulmonaire. Elle est associée à un émoussement du cul de sac pleural, témoin d’une réaction pleurale au contact [flèche jaune].

Passer à la diapositive suivante pour revoir la radiographie initiale.

D

Douleurs« costales »basi-thoraciquesgauches


C


Sur ce cliché initial, il fallait “tiquer” sur de discrètes opacités de la base gauche [flèche jaune]. Ces opacités sont discrètement nodulaires et ne présentent pas l’aspect linéaire régulier d’une banale atélectasie en bande, et correspondant .Ces anomalies sont volontiers discrètes et de diagnostic difficile au début. Il faut savoir « traquer » ce type d’anomalie par une analyse rigoureuse du cliché de thorax standard plutôt que de s’acharner à détecter une fracture costale en multipliant les incidences (gril costal).

D

Traumatismethoraciquemineur, douleursà droite

Thorax3.

Pneumothorax

3. Pneumothorax

C

Thorax3.3. Pneumothorax

Cette radiographie a été réalisée devant une douleur thoracique droite dans les suites d’un traumatisme thoracique mineur. On note l’existence d’une opacitélinéaire bordant le bord du parenchyme pulmonaire droit. Cette ligne signe un pneumothorax.Apparition d’un cliché zoomé [flèche jaune et titre] .Perte de visibilité de la trame parenchymateuse à l’apex droit [étoile bleue] signant également le pneumothorax.

D

� Une bonne connaissance de la radiologie standard (incidences, critères de qualité) corrélée aux données cliniques permet d’optimiser :

� les indications de TDM complémentaires

� le diagnostic de « petites » fractures dont les conséquences en termes de santé publique ne sont pas négligeables

Conclusion4

C

� Nous espérons qu’à la fin de ce CD-Rom vous aurez acquis l’essentiel de la technique de lecture des radiographies d’urgences. Il doit vous permettre d’assurer un diagnostic radiologique de qualité dans la grande majorité des cas.

� Il est bien sûr impossible de lister la totalité des pièges mais nous espérons vous avoir transmis les grands principes de lecture des radiographies d’urgences en insistant sur les moyens de s’en sortir en cas de doute.

� Il est essentiel de rappeler que les interprétations des radiographies standard doivent être corrélées aux données cliniques afin d’optimiser les indications d’examens tomodensitométriques complémentaires ainsi que la prise en charge de ces petites fractures dont les conséquences en termes de santé publique ne sont pas négligeables.

Conclusion4

D

rx des urgences sfr

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