En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SARL CERCLE BOLIVAR à envoyer des instructionsà votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément auxinstructions de SARL CERCLE BOLIVAR.Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque suivant des conditions décrites dans laconvention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentéedans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

RUM : Identifiant créancier SEPA : FR89ZZZ543839

Débiteur : Créancier :

Votre nom .............................. Prénom ........................ Nom SARL CERCLE BOLIVAR

Votre adresse .......................................................................... Adresse 108, avenue Simon Bolivar

..........................................................................

Code postal ...................... Ville ...................................... Code postal 75019 Ville Paris

Pays .......................................................................... Pays France

IBAN

BIC Paiement : Récurrent/Répétitif

A : .......................................................................... Le :

Nota : Vos droits concernants le présent mandat sont expliqués dansun document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

Veuillez compléter tous les champs du mandat.

Les Cerclesde la Forme

Mandat deprélèvement

SEPA

Signature :

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SARL CERCLE BOLIVAR à envoyer des instructionsà votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément auxinstructions de SARL CERCLE BOLIVAR.Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque suivant des conditions décrites dans laconvention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentéedans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

RUM : Identifiant créancier SEPA : FR89ZZZ543839

Débiteur : Créancier :

Votre nom .............................. Prénom ........................ Nom SARL CERCLE BOLIVAR

Votre adresse .......................................................................... Adresse 108, avenue Simon Bolivar

..........................................................................

Code postal ...................... Ville ...................................... Code postal 75019 Ville Paris

Pays .......................................................................... Pays France

IBAN

BIC Paiement : Récurrent/Répétitif

A : .......................................................................... Le :

Nota : Vos droits concernants le présent mandat sont expliqués dansun document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

Veuillez compléter tous les champs du mandat.

Les Cerclesde la Forme

Mandat deprélèvement

SEPA

Signature :