roustit matthieu p10.ppt [mode de compatibilité]

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Institut de Formation en Soins Infirmiers – 1ère AnnéeAnnée universitaire 2014 - 2015

Antihypertenseurs

Matthieu ROUSTIT

Matthieu Roustit

PlanAntihypertenseurs

– IEC – ARA II– Inhibiteurs calciques

bloquants– Diurétiques– Autres antihypertenseurs

Médicaments de l’insuffisance cardiaque– IEC, diurétiques, bloquants, digitaliques

Autres médicaments de la sphère cardiaque– Antiangoreux – Agents inotropes positifs– Antiarythmiques

Pharmacologie cardiovasculaire

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Pharmacologie cardiovasculaire

Antihypertenseurs

Définition et objectifs

L’HTA est un facteur de risque cardio-vasculaire

« L’HTA est définie de façon consensuelle par une PAS ≥ 140 mmHg et/ou une PAD ≥ 90 mmHg, mesurées au cabinet médical, et confirmées (au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois). » (HAS)

Les antihypertenseurs réduisent la pression artérielle afin de maintenir celle-ci à une valeur normale en cas d’HTA

A long terme : morbidité cardio-vasculaire

Les antihypertenseurs

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PA et niveau de risque


Quand traiter ?Traitement pharmacologique lorsque :

– la PA est > 140/90• 130/80 chez diabétique et insuffisant rénal

– Si échec des mesures hygiéno-diététiques• Limiter la consommation de sel (< 6 g/j)• Perte de poids (indice de masse corporelle ou IMC< 25)• Régime riche en fruits et légumes, pauvre en graisses• Activité physique régulière• Limiter la consommation d’alcool• Arrêt du tabac

– D’emblée si risque élevé (Maladie cardio-vasculaire ou rénale associée)

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Cibles pharmacologiques

PA = DC x RPT

Cœur : FC x VES Vaisseaux : Ø

PA = Pression artérielleDC = Débit cardiaqueRPT = Résistances périphériques totalesFC = Fréquence cardiaqueVES = Volume d’éjection systolique


Choix du traitementFavoriser la monoprise (observance ++)

– Traitement longue durée– Expliquer les risques, le suivi– Si échec, autre classe (substitution ou bithérapie, tri…)

Choix de la classe1ère intention : Bêtabloquants (-)

Inhibiteurs calciques (IC)Inhibiteurs de l ’enzyme de conversion (IEC) Antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II Diurétiques

2ème intention : CentrauxAlphabloquants (-)


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Choix du traitementSi monothérapie insuffisante bithérapie au bout de 4

semaines au moins

Schéma d’associations à respecter :


Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

(IEC)


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Généralités

Mode d ’action– Agissent sur le système rénine/angiotensine (SRA)

– Empêche l’activation de l’angiotensine II(effets multiples visant à augmenter la PA)Limite la dégradation de la bradykinine(effet vasodilatateur)

augmentation du calibre des vaisseaux et diminution de la résistance vasculaire totale

Indications principales– HTA– Insuffisance cardiaque


IEC

Vasodilatation

Système rénine angiotensine

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Médicaments

Captopril LOPRIL® Enalapril RENITEC®

Lisinopril ZESTRIL® Perindopril COVERSYL®

Quinapril ACUITEL® Ramipril TRIATEC®

Fosinopril FOZITEC® Trandolapril ODRIK®

Zofénopril ZOFENIL® Bénazépril CIBACENE®

Associations

+ diurétique : FOZIRETIC®, ZESTORETIC ®,...+ inhibiteur calcique : TARKA®


Conduite du traitementMise en place du traitement

– Plus faible posologie, augmentation progressive :• Surveillance PA : risque hypotension brutale

• Surveillance de la créatininémie : risque IRA


Effets indésirables Insuffisance rénale fonctionnelle (créatininémie) Toux sèche persistante ( arrêt du traitement) Hyperkaliémie

Interactions médicamenteuses Médicaments hyperkaliémiants Diurétiques

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Soins infirmiers

Surveillance– Bilan rénal (créatininémie) au moins tous les 6 mois

– Ionogramme

– Si traitement diurétique ou déplétion hydro-sodée:• Surveillance de la PA pendant qq heures

• Si hypotension brutale : coucher le patient

– Avertir le médecin si toux sèche ( ARA II)

Conseils– Effets transitoires : rougeurs, troubles du goût

(captopril)


Empêchent la vasoconstriction

Instauration : progressive posologie

Hyperkaliémiants

Possibilité toux sèche

Bilan rénal régulier (créatininémie+++)


Les IEC

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Antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II

(ARA II)


Généralités

Egalement appelés « sartans »

Mode d ’action– Action sur le système rénine/angiotensine– Empêchent l’activation de l’angiotensine II par

un mécanisme différent de celui des IEC

Indications principales– HTA– Insuffisance cardiaque


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Vasodilatation


ARA II

IECVasodilatation


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Médicaments

losartan COZAAR®

candésartan ATACAND®, KENZEN®

irbésartan APROVEL®

valsartan TAREG®, NISIS®

telmisartan MICARDIS®, PRITOR®

olmésartan OLMETEC®, ALTEIS®

eprosartan TEVETEN®

Associations+ diurétique : COTAREG®, HYZAAR®, COKENZEN®

NISISCO®, HYTACAND®, etc.


Conduite du traitement

Mise en place du traitement= IEC


Effets indésirables= IECMais pas de toux!

Interactions médicamenteuses= IEC

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Empêchent la vasoconstriction

Instauration : progressive posologie

Hyperkaliémiants

Bilan rénal régulier

Alternative aux IEC


Les ARA II…


Les bloquants

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GénéralitésMode d ’action

– Opposition à l ’action des catécholamines (adrénaline, noradrénaline)

– Localisation des récepteurs• Récepteurs 1 : cardiaques• Récepteurs 2 : périphériques (vx, bronches, utérus, …)

Indications– HTA– Insuffisance cardiaque– Prévention de la crise angineuse, post-IDM– Troubles du rythme– Migraine, trac, etc.


Classification

Cardioselectivité– Limite action aux récepteurs 1

– Intérêt si BPCO, diabète

Activité Sympatomimétique Intrinsèque (ASI)– Limite la bradycardie

Hydrosolubilité– Élimination hépatique ou rénale

– Intérêt : si IH ou IR


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bloquants CardiosélectifsNon

cardiosélectifs

Hydrosolubles

Aténolol TENORMINE®

Bisoprolol DETENSIEL®

Nadolol CORGARD®

Sotalol SOTALEX®

(effet antiarythmique)

MixtesAcébutolol SECTRAL® Pindolol VISKEN®

Liposolubles

Métoprolol LOPRESSOR®

SELOKEN®

Propranolol AVLOCARDYL®

+ nombreuses associations (avec diurétiques…)

Médicaments


Début de traitement– Augmentation progressive de la posologie– Posologie optimale en un mois– Une prise par jour est en général suffisante

Effets indésirables– Bénins : troubles digestifs, bradycardie

asymptomatique, insomnies, cauchemars, picotement doigts et orteils, …

– Arrêt traitement : bradycardie sévère, chute tensionnelle, BAV, crise d’asthme, syndrome de Raynaud


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Précautions d ’emploi– Ne jamais interrompre brutalement le traitement– Renforcer la surveillance / sujet âgé– Prudence en cas de BPCO et diabétique– Arrêt 24h avant intervention chirurgicale

Contre-indications– BAV non appareillés– Insuffisance cardiaque non contrôlée– Asthme– Syndrome de Raynaud (sauf ASI+)

Soins infirmiers

Surveillance– Observance

• Ne pas interrompre brutalement• Même heure de prise

– Fréquence cardiaque : doit être > 50 batt./min.– Tolérance bronchique Avertir le médecin si blocage à l’effort

Conseils– Rassurer / effets indésirables– Prise le matin (tension, cauchemars)


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Action : blocage récepteurs adrénergiques

Classification : sélectivité, ASI, H/L

Nombreux effets indésirables

Monoprise quotidienne, dose progressive

Surveillance fréquence cardiaque

Ne pas arrêter brutalement !


Les bloquants…

Les inhibiteurs calciques

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GénéralitésMode d ’action

– Empêchent l ’ouverture des canaux calciques– Impact

contractilité myocardique tonus fibres musculaires des vaisseaux

Indications– HTA (dont urgence hypertensive voie IV)– Angor– Troubles du rythme– Syndrôme de Raynaud


Médicaments

2 grandes catégories :

1. Effets vasculaires prédominants (dihydropyridines) Action = vasodilatation artérielle

Nifédipine ADALATE®, Nicardipine LOXEN®,Amlodipine AMLOR®, lercanidipine LERCAN®, etc.Indication = HTA, sd de Raynaud (nifédipine)

2. Effets cardiaques (et vasculaires) Action = ralentissement du rythme cardiaque

Vérapamil ISOPTINE®

Diltiazem TILDIEM®

Indications = HTA, post-IDM, angor, tbles du rythme


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Critères de choix– Pathologie associée

• artériopathie des membres inférieurs, angor• HTA essentielle

– Selon effets cardiaques ou vasculaires– Privilégier la monoprise

Effets indésirables– Oedèmes, rougeur de la face (flush), hypotension

orthostatique, céphalées– Effets cardiaques

• TachyC : dihydropyridines (association possible aux -)• BradyC : ISOPTINE®, TILDIEM®


Soins infirmiers

Surveillance– Prendre au moment des repas (améliorer la

tolérance digestive)– Surveiller l’apparition éventuelle d’œdèmes – Attention aux troubles du rythme (ECG)

Conseils– Rassurer sur effets liés à vasodilatation (doivent

disparaître)– Insister sur observance


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Bloquent l’ouverture canaux Ca++

Sont classés en deux grandes catégories

indications !

EI liés à la vasodilatation

Sont à prendre au moment des repas

Surveillance clinique (rythme cardiaque, oedèmes)


Les inhibiteurs calciques…


Les diurétiques

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ClassificationHypokaliémiants

– Diurétiques de l’anse Furosémide LASILIX®, Bumétanide BURINEX®

– Diurétiques thiazidiques et apparentés Hydrochlorothiazide ESIDREX®, Indapamide FLUDEX®, etc.

Hyperkaliémiants– Antialdostérones Spironolactone ALDACTONE®

Eplérénone INSPRA®

– Autres Amiloride MODAMIDE®

Associations (hypoK + hyperK) ALDACTAZINE®, LOGIRENE®, MODURETIC®, etc.



Choix du médicament selon…– Kaliémie– Fonction rénale (D de l’anse OK si IR sévère)– HTA : intérêt des associations

Effets indésirables– Déshydratation (attention chez sujet âgé)– Dyskaliémies : surveillance et correction– Autres

• Hyperglycémie : thiazidiques, de l’anse• Hyperuricémie asymptomatique fréquente• Gynécomastie et troubles des règles : antialdostérones


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Femme enceinte et allaitante : déconseillé

Interactions médicamenteuses– AINS, aminosides : néphrotoxicité– Lithium : modification de la lithémie– Médicaments modifiants la kaliémie

• HyperK : IEC, sels de K• HypoK : Amphotéricine B (voie IV), corticoïdes, laxatifs

stimulants

– Médicaments toxiques si troubles de Kémie• Digitaliques• Allongement Q-T : Antiaryhtmiques, Erythromycine IV, ADTSu

rvei

llanc

e K

émie


Soins infirmiers

Surveillance– Poids +++– PA debout et couchée– Ionogramme sanguin et urinaire

kaliémie normale = 3,5 à 5 mmol/L Attention à l’hydratation

– Glycémie et uricémie– Apport hydrique suffisant

Conseils au patient– Observance– Prendre le matin ou à midi


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Les diurétiques…

Action : élimination urinaire de Na+ et H2O

Classification / kaliémie

Intérêt des associations dans l’HTA

Maintenir apport hydrique suffisant

(attention à la désyhdratation!)

Surveillance biologique et clinique



Autres antihypertenseurs

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Autres antihypertenseurs-bloquants Prazosine ALPRESS®, Urapidil EUPRESSYL®

– Si autres anti-HTA inefficaces– En association– Effet hypotenseur très marqué

Antihypertenseurs centraux rilménidine HYPERIUM®, alphaméthyldopa ALDOMET®, clonidine CATAPRESSAN®

– Dernière intention (jamais seuls)– Troubles SNC, ne pas arrêter brutalement

Vasodilatateurs directs minoxidil LONOTEN®, diazoxide HYPERSTAT®

– Traitement de dernière intention ou d’urgence– Effet hypotenseur très marqué



Les ARAII ont pour principaux effets indésirables principaux une toux, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale aigue fonctionnelle.

L’arrêt brutal des bêta-bloquants expose à un risque d’effet rebond.

Tous les diurétiques sont hypokaliémiants et nécessitent donc une supplémentation potassique.


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