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Mémoire de fin d’études du diplôme d’état de sage-femme, école Baudelocque, U.F.R Cochin Port Royal

Hélène Leyronnas Sous la direction du Docteur J.L. Chabernaud et la guidance de

Madame Lemetayer-Dartois

Promotion 2001-2005

Rôle de la sage-femme de salle de naissance dans l’établissement du lien mère-enfant lors

d’un accouchement prématuré

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Rôle de la sage-femme de salle de naissance dans l’établissement du lien mère-enfant lors d’un

accouchement prématuré

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Remerciements Je tiens à remercier : Le Docteur Jean-Louis Chabernaud, pour avoir dirigé ce travail. Madame Lemetayer-Dartois, pour son aide et ses conseils dans la guidance de ce mémoire. Le Docteur Dominique Leyronnas, pour ses conseils et son aide dans la distribution des questionnaires adressés aux pédiatres. Toutes les personnes ayant répondu à mes questionnaires, et en particulier les mères d’enfants nés prématurément, pour avoir partagé avec moi leur expérience. Toutes les personnes, cadres sages-femmes, obstétriciens, sages-femmes et étudiantes sages-femmes qui ont aidé à la diffusion de mes questionnaires, et sans qui je n’aurai pu en recueillir autant. Thomas, pour son aide précieuse dans la réalisation de mon site internet sur lequel se trouve mon questionnaire adressé aux femmes ayant accouché prématurément, Guillaume, pour son aide en statistiques, Anne, pour ses corrections orthographiques, Rébecca, pour ses conseils et ses corrections en psychologie, et Julien pour son soutien dans les moments difficiles liés à la rédaction de ce travail.

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Sommaire Remerciements p.3 Introduction p.5 PREMIERE PARTIE : Etat des lieux et connaissances actuelles p.6 I- Le lien mère-enfant p.7 A- Etablissement de l’attachement p.7 B- Conséquences d’une rencontre néonatale difficile sur l’attachement mère-enfant p.10 II- La prématurité p.12 A- Définition, étiologies et prise en charge immédiate p.12 B- Aspects psychologiques et retentissement p.12 III- La séparation p.15 A- Circonstances et conséquences d’une séparation à la naissance p.15 B- Aspects psychologiques et retentissement p.16 IV- Prématurité et obstacles à la mise en place du lien mère-enfant p.18 Conclusion p.19 DEUXIEME PARTIE : Etude menée p.20 Problématique p.21 Objectifs p.22 Hypothèses p.23 Matériel et méthode p.23 Résultats du questionnaire adressé aux sages-femmes p.27 Résultats du questionnaire adressé aux pédiatres p.40 Résultats du questionnaire adressé aux mères p.52 TROISIEME PARTIE : Discussion p.68 Discussion p.69 Conclusion p.91 Annexes p.92 Questionnaire adressé aux sages-femmes p.92 Questionnaire adressé aux pédiatres p.96 Questionnaire adressé aux mères d’enfants nés prématurément p.100 Bibliographie p.105

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Introduction

Lors d’une naissance prématurée, la prise en charge néonatale est déterminante car

elle conditionne le pronostic vital et neurologique du nouveau-né. L’importance des gestes

de réanimation laisse peu de place à cette première rencontre, qui est pourtant primordiale.

De ces premiers instants, peut dépendre la qualité de l’attachement entre la parturiente et

son nouveau-né. La culpabilité, la tristesse et la peur sont pour elle autant d’obstacles à

franchir et à surmonter. Pour l’enfant, le vide, la lumière, le froid, l’inconnu, et les

difficultés d’adaptation à la vie extra utérine provoquent un stress que seule sa mère peut

calmer.

La séparation inévitable lors de ces naissances est difficile pour les parents, comme

pour leur nouveau-né. Il n’est pas « normal » d’accoucher et de ne pas avoir son enfant à

ses côtés.

Que peut-on faire pour améliorer le vécu de ces femmes et de ces enfants ? Pour

leur permettre de faire connaissance avant d’être séparés ?

Afin de trouver des solutions et des réponses à cette question, nous avons décidé

d’interroger des sages-femmes et des pédiatres exerçant en Île-de-France dans des

maternités publiques et privées de type 1, 2, et 3, ainsi que des mères d’enfants nés

prématurément, pour savoir comment ils vivent ou ont vécu ces instants, et quels gestes

leurs semblent importants. En effet, dans notre pratique de sage-femme, il est de notre rôle

d’aider au mieux ces patientes et leur petit, et dans ce but, d’adapter nos pratiques, non

seulement en fonction de la prématurité, mais aussi en prenant en compte les êtres humains

qui sont face à nous.

Dans une première partie, nous évoquerons le lien mère-enfant et les difficultés qui

peuvent s’opposer à son établissement, mais également la prématurité, la séparation, et

enfin, dans un quatrième chapitre, nous aborderons les obstacles à la mise en place du lien

mère-enfant dans le cadre spécifique de la prématurité. La seconde partie sera consacrée à

la présentation des résultats recueillis grâce à nos questionnaires. Dans une troisième

partie, enfin, nous discuterons ces résultats et chercherons des solutions aux problèmes

éventuellement soulevés.

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PREMIERE PARTIE :

Etat des lieux et connaissances actuelles

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I- Le lien mère-enfant

A- Etablissement de l’attachement

« L’attachement est un processus interactif, débutant précocement, nourri de

présence et d’échanges et susceptible de perturbations s’il se trouve bousculé dans son

déroulement normal. » (4)

« Le premier attachement part de l’accouchement parce qu’il y a maintenant un être

séparé, donc la possibilité d’une relation. » (18)

De Freud à Françoise Dolto, nombreux sont les spécialistes de l’enfance, pédiatres,

psychiatres, pédopsychiatres, psychologues et psychanalystes qui ont observé, étudié et

décrit l’établissement du lien mère-enfant.

Selon Freud (5), il existe trois systèmes : le Ça, le Surmoi, et le Moi. Le Ça est un

« réservoir pulsionnel », siège des désirs refoulés. Le Surmoi est « l’organe de contrôle ».

Il regroupe les règles que l’on s’impose, consciemment ou inconsciemment. Il se construit

à partir de l’image idéalisée des parents, il juge et critique à partir de l’intériorisation des

interdits parentaux. Il peut être tyrannique et imposer des contraintes morales, en rapport

avec l’éducation reçue. Enfin, le Moi permet la perception et l’action qui sont le résultat

des conflits entre le Ça et le Surmoi. Tous les comportements seraient donc issus de ce qui

a été transmis ou vécu pendant l’enfance. Pour Mélanie Klein (6), le Moi ne se construit

pas au cours de l’enfance, mais existe dès la naissance. Les angoisses du nourrisson,

angoisse de persécution dans les trois premiers mois, angoisse de perte de l’objet entre six

et douze mois, sont susceptibles, si elles n’ont pas été surmontées, de ressurgir à l ‘âge

adulte, provoquant l’apparition de névroses ou de psychoses. Cette conception majore

l’importance accordée par Freud aux conflits des premiers mois de la vie : ceux où se tisse

le lien d’attachement entre l’enfant et sa mère.

Pour René Spitz (7), la conception de la construction psychique de l’individu est

différente de celle de ses prédécesseurs. Il considère que le nourrisson est porteur de

potentialités qui vont se développer parallèlement au développement physiologique, de

façon lente et continue. Selon lui, la relation objectale n’existe pas dès la naissance, mais

se construit progressivement. Il a fondé ses théories sur l’observation et la psychologie

expérimentale. Les nourrissons étudiés appartenaient à tous les milieux socioculturels, ce

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qui lui permis d’affirmer l’universalité de ses découvertes. D’après lui, le développement

psychique du nouveau-né est en rapport étroit avec les soins donnés par la mère. Sa théorie

est fondée sur deux concepts : « la mère normalement dévouée », et les principes de

« handling » et « holding ». Il définit le « handling » comme étant la manière dont une

mère manipule son enfant, et le « holding » comme étant sa façon de le porter. On retrouve

ces notions chez Winnicott (8), pour qui, le nouveau-né ne se distingue pas comme une

entité différente de sa mère. C’est ce qu’il appelle l’identification primaire. Grâce à cette

identification, la mère sait en permanence quels sont les besoins de son enfant. Ainsi, une

mère normalement dévouée saurait naturellement porter et manipuler son enfant de la

meilleure façon qui soit. Grâce à un « handling » et un « holding » adéquats, le nouveau-né

commencerait à élaborer sa construction psychique.

Pour John Bowlby (9), l’attachement est : « Un lien d’affection spécifique d’un

individu à un autre. Le premier lien est établi en général avec la mère. Une fois formé,

l’attachement a pour nature de durer. La construction des liens entre l’enfant et sa mère

ou celle qui en tient lieu, répond à un besoin physiologique fondamental. »

D’après lui, l’attachement serait un comportement instinctif, une « tendance sociale

primaire ». Il fonde ses affirmations sur des observations cliniques et une théorie

éthologique (concernant le mode animal) selon laquelle ce serait l’ensemble des

comportements d’attachement du nouveau-né qui déclencherait l’attachement maternel.

Ainsi, l’instinct maternel n’existerait pas, il serait le résultat de la demande d’attachement

manifestée par l’enfant. Pour les éthologistes, la qualité de ces premiers liens permet

l’intégration des individus dans les différents groupes sociaux, ainsi que le développement

de la sexualité et la capacité à ressentir et à donner de la tendresse. Ces réflexions ont servi

de base aux psychanalystes de la petite enfance, qui ont observé chez les nouveau-nés des

comportements comparables à ceux des animaux.

Selon Bowlby, le « comportement d’attachement » se construirait donc grâce à la

capacité du nouveau-né puis du nourrisson à attirer l’attention de sa mère par ses cris, puis

ses sourires et ses gestes ; il suscite le « comportement de soin » de la part de sa mère. Pour

Freud (5), l’attachement à la mère est directement lié à la satisfaction du besoin de

nourriture, les pulsions surviennent en fonction des besoins vitaux. La pulsion orale, par

exemple, se construit à partir du besoin alimentaire. Or, chaque pulsion ne peut être

complètement assouvie, il se produit alors une frustration. Autre exemple : dans toutes les

cultures, le nourrisson fait l’expérience du renoncement à la relation fusionnelle avec sa

mère. Cette expérience intervient plus ou moins tôt, mais en général à un âge ou le

9

nourrisson est capable de surmonter cette autre frustration. Chacune de ces expériences

vont permettre la construction psychique de l’enfant. L’exemple « de la bobine » illustre

cette théorie : le petit-fils de Freud, dont la mère s’est absentée, joue avec une bobine tenue

par un cordon. L’enfant la lance et la rattrape en répétant à chaque action « vor – da »

c’est-à-dire : devant, dans le sens de loin, quand il envoie la bobine et là c'est-à-dire tout

près, quand il la récupère. Freud conclut que son petit-fils, qui a un an et demi environ, a

mis en place un jeu lui permettant de supporter l’absence de sa mère en la symbolisant.

Mélanie Klein (6), décrit des stades d’évolution, sous le nom de « positions », qui

se différencient de ceux de Freud :

1. la position schizo - paranoïde, est marquée par le clivage. Au début, le sein

nourricier de la mère n’est pas rattaché à celle-ci, pour le bébé. La mère est perçue comme

un objet partiel. Il existe un clivage entre le « bon objet » qui est introjecté et le « mauvais

objet » qui est rejeté.

2. la position dépressive, apparaît vers le 6ème mois. L’objet est perçu comme

complet. Le bébé peut se représenter la perte de cet objet total. La relation à la mère

s’établit sur le mode de la dépendance.

3. la position oedipienne, qui commence bien plus tôt que pour Freud.

Le monde infantile est, pour Mélanie Klein, dominé par l’angoisse, dès le début de

la vie. La première étant l’angoisse d’annihilation, ou la peur de perdre la vie.

L’une des caractéristiques de l’espèce humaine est la très longue période de

dépendance de l’enfant par rapport à sa mère. Dans aucune espèce animale on observe de

dépendance aussi prolongée. Celle-ci maintient, dans l’esprit du nourrisson, une sorte de

confusion. Il est incapable de différencier sa mère des soins qu’elle lui prodigue. Il ne la

perçoit pas comme une personne, mais comme un ensemble de soins répondant à ses

besoins. Freud considère que c’est cette reconnaissance, progressive et tardive qui fonde le

Moi. Chaque obstacle à la construction du Moi peut, par définition, « altérer » le Surmoi

(en effet Pulsions du Ça + exigences du Surmoi = Moi), et par conséquent modifier

l’élaboration psychique de l’individu ainsi que les comportements qui en découlent.

Selon Françoise Dolto (10), la construction psychique de l’enfant se fait au travers

de sa relation avec sa mère et de la qualité de celle-ci dépend le futur équilibre

psychologique de l’adulte qu’il sera devenu. Cette relation serait améliorée et renforcée par

la verbalisation des moments forts, la parole de la mère aidant l’enfant à surmonter ses

peurs, à comprendre ce qui se passe. Elle affirme que le fœtus puis le nouveau-né ressent et

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comprend les intonations des paroles et les gestes que sa mère lui explique. Ainsi, les

moments douloureux de la petite enfance auraient moins de conséquences néfastes.

B- Conséquences d’une rencontre néonatale difficile sur l’attachement

mère-enfant

Au cours de ses études, Freud (5) a montré le lien entre les perturbations

émotionnelles et les symptômes hystériques. Ces perturbations peuvent être récentes, mais

sont aussi souvent anciennes, datant de l’enfance, et même de la petite enfance. Selon lui,

des traumatismes subis lors de la période néonatale (voire anténatale) peuvent être à

l’origine de troubles psychologiques ou psychiatriques survenant à l’âge adulte. Ainsi des

évènements survenus en période néonatale, pourraient avoir un retentissement sur

l’équilibre psychologique futur d’un individu. Séparer un nouveau-né de sa mère dès la

naissance, c’est lui imposer une frustration qu’il n’est pas encore capable de surmonter.

Freud a démontré qu’imposer cette séparation à l’enfant, avant de lui avoir donné les

moyens de la vivre, a des conséquences durables et profondes sur son développement

psychique.

Mélanie Klein (6) reprend les théories selon lesquelles si l’enfant ressent des

frustrations mais n’a pas la possibilité de les compenser, il risque de ne pas suivre le

processus normal de développement psychique et de régresser à un stade antérieur ou de

progresser trop rapidement vers un autre stade. La construction psychique est alors

désordonnée, chaque lacune est susceptible d’entraîner des comportements inadaptés dans

l’avenir. On parle de « fixations pulsionnelles », pouvant être à l’origine de névroses ou de

tendances perverses à l’âge adulte. Selon elle, le Moi ne se construit pas au cours de

l’enfance, mais existe dès la naissance. Les angoisses du nourrisson, angoisse de

persécution dans les trois premiers mois, angoisse de perte de l’objet entre six et douze

mois, sont susceptibles, si elles n’ont pas été surmontées, de ressurgir à l ‘âge adulte,

provoquant l’apparition de névroses ou de psychoses. Cette conception majore

l’importance accordée par Freud aux conflits des premiers mois de la vie : ceux où se tisse

le lien d’attachement entre l’enfant et sa mère.

Selon René Spitz (7), au début de la relation entre une mère et son enfant, l’enfant

reçoit passivement, alors que la mère donne et reçoit. Elle pourrait donc transmettre à son

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nourrisson des « messages perturbés », si elle même souffre de troubles de la personnalité.

En admettant que lors de ses premiers mois, l’enfant n’a de contact qu’avec sa mère, alors

on peut en déduire qu’en cas de relations insatisfaisantes, elles seules pourront être à

l’origine de troubles de la personnalité future de l’enfant. Ce point de vue peut paraître

extrémiste, mais il n’est pas rare de constater des désordres du comportement chez des

nourrissons ayant des difficultés relationnelles avec leur mère.

Spitz (7) a étudié des enfants au sein de leur famille, mais aussi dans des groupes

élevés en pouponnière. Il a pu observer dans les deux groupes un lien entre la nature des

difficultés relationnelles et l’apparition de troubles physiques et/ou psychiques. Ainsi, il

affirme qu’une sollicitude primaire excessive et anxieuse est à l’origine des coliques du

nourrisson, qu’une hostilité déguisée en anxiété provoque un eczéma infantile, et même,

qu’un rejet primaire manifeste peut aboutir à un coma chez le nouveau-né. De même, une

privation affective partielle entraîne une dépression, et la privation affective complète, un

marasme.

Il conclut : « Priver des nourrissons de relations objectales pendant leur première

année constitue un facteur nocif de premier ordre qui conduit à des troubles émotionnels

graves. Les enfants dans ce cas présentent un tableau clinique frappant : ils donnent

l’impression d’avoir été privés de quelque élément vital de survie. Lorsqu’on prive un

nourrisson de ses relations avec sa mère sans lui fournir un substitut adéquat qu’il est en

mesure d’accepter, nous le privons de ses provisions libidinales… l’analogie avec

l’avitaminose s’impose. »

Winnicott (11) est à l’origine d’une théorie psychanalytique selon laquelle les

dysfonctionnements précoces seraient responsables des troubles psychotiques survenant à

l’âge adulte. Il considère que si « holding » et « handling » sont inadaptés, le psychisme de

l’enfant mettrait en place le Moi de façon trop précoce, provoquant des perturbations. La

construction psychique d’un individu serait donc liée au sentiment de sécurité éprouvé en

période néonatale et pendant sa petite enfance. Si ce sentiment de sécurité était perturbé

des troubles somatiques et psychiatriques pourraient apparaître.

Tous les spécialistes de l’enfance ayant étudié les relations précoces mère-enfant

s’entendent donc pour dire qu’en cas de difficulté lors de leur rencontre, les enfants sont à

risque de développer des troubles psychiques. Selon Françoise Dolto (9), le simple fait de

laisser le temps à la mère d’expliquer à son petit ce qui se passe et ce pourquoi ils vont être

séparés permettrait à l’enfant de mieux accepter et mieux vivre la séparation.

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II- La prématurité

A- Définition, étiologies et prise en charge immédiate

Une naissance est dite prématurée si elle survient avant 37 semaines d’aménorrhée. On

distingue l’extrême prématurité (naissance avant 28 SA), la grande prématurité (naissance

entre 28 et 32 SA), et la prématurité modérée. Le pronostic pour l’enfant est fonction de

son terme de naissance, mais aussi de l’étiologie de la prématurité et des éventuelles

thérapeutiques mises en place avant la naissance (corticothérapie en particulier). (17)

Les causes d’accouchement prématuré sont nombreuses. Elle est parfois induite s’il y a

nécessité d’extraire l’enfant avant terme pour une raison maternelle ou fœtale, ou

« spontanée » dans le cas contraire.

Les étiologies sont multiples : mise en travail prématurée, prééclampsie, infection,

diabète, pathologies hépatiques, souffrance fœtale, retard de croissance intra-utérin,

grossesses multiples, malformations utérines…

Les enfants nés prématurément se caractérisent par une immaturité physiologique, en

particulier pulmonaire, digestive et neurologique. Les principaux risques néonataux sont

l’hypothermie, responsable d’apnées, d’acidose métabolique et d’hypoglycémie, les

complications respiratoires, en particulier la maladie des membranes hyalines, les

complications cardiovasculaires, neurologiques, digestives, hépatiques et infectieuses. Une

prise en charge rapide et de qualité de ces enfants est donc indispensable. Il faut assurer

pour eux tout ce qu’ils ne sont pas capables de faire, leur apporter tout ce qui leur manque.

Ainsi, assistance respiratoire et perfusion sont souvent nécessaires. (12)

De la rapidité et de la bonne exécution de ces gestes, peut dépendre le pronostic

neurologique et vital du nouveau-né.

B- Aspects psychologiques et retentissement

G Binel (4) décrit dans son livre les différents deuils que doit faire une femme ayant

accouché prématurément ; toute femme débutant une grossesse sait que celle-ci doit durer

neuf mois. Cette connaissance est ancrée comme une réalité évidente. Comment alors,

peut-elle vivre une grossesse interrompue ? Comme une erreur, comme un échec, comme

une incapacité pour la mère à assurer sa fonction sociale, maternelle, familiale, mais aussi

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comme une immense déception de n’avoir pas vécu jusqu’au bout cette expérience. Un

sentiment de culpabilité s’ajoute à celui d’incapacité de n’avoir pu mener la grossesse à

terme.

Le premier travail de deuil que la mère ait à faire est donc celui d’une grossesse idéale

qui aurait duré neuf mois, et lui aurait valu une certaine forme de reconnaissance familiale

et sociale.

Le second deuil est celui d’une naissance normale. L’accouchement prématuré est vécu

comme un échec. L’enfant n’est pas ressenti comme gratifiant par ses parents. L’objet de

fierté devient objet de déception, d’inquiétude, d’angoisse. La naissance n’est pas un

soulagement mais une épreuve. Le bébé n’est pas celui tant rêvé, il est petit, et n’est pas

capable de vivre seul. L’angoisse de la mort vient se mêler à ce moment qui devrait être un

moment de vie.

Le deuil de l’enfant imaginaire est donc le troisième deuil nécessaire. Au cours de la

grossesse, l’enfant se fait de plus en plus présent. Il existe dans l’imaginaire de ses parents

dès avant sa conception et devient une réalité par la place croissante qu’il prend, puis par

ses mouvements. A ce stade de la grossesse, deux bébés existent pour la mère, l’enfant

idéal dont elle a toujours rêvé, et l’enfant réel. Ces deux images se superposent pour n’en

faire qu’une dans l’esprit des parents, c’est l’enfant idéalisé. Or celui-ci ne peut naître plus

tôt que prévu ! Il ne peut pas être si petit et si fragile au point que sa survie en serait

menacée.

Renoncer à l’enfant parfait est donc une nécessité incontournable. Peut-être faudra-il

renoncer au bébé lui-même, s’il ne peut survivre…Ce travail de deuil peut avoir des

conséquences directes sur l’investissement de la mère à l’égard de son petit.

D’après B. Golse (13), un accouchement prématuré est une blessure narcissique

profonde, il faut faire le deuil de la fin de la grossesse, il faut reconnaître et investir cet

enfant si peu conforme à celui qui avait été rêvé.

On parle souvent de la brutalité de l’accouchement prématuré, mais il n’y a pas que

l’enfant qui est prématuré, la femme non plus n’est pas prête à devenir mère si subitement.

La fin de la grossesse n’a pas eu lieu et ne sera jamais rattrapée. Les repères habituels sont

bouleversés : de l’état de grossesse, on passe au fait d’avoir un enfant, mais cela n’arrive ni

en lieu, ni en temps prévus. Il y a un sentiment de cauchemar et de dépression, on voudrait

revenir en arrière. Le sentiment de cette disparition est accentué quand l’accouchement a

eu lieu par césarienne, avec la disparition d’un autre temps : celui des contractions et de la

14

joie de l’arrivée de l’enfant. Un travail de conceptualisation est alors nécessaire pour

imaginer l’enfant ailleurs, vivant quelque part, sans soi.

Pour C. Mathelin (15), les mères qui viennent d’accoucher prématurément d’un enfant

qui leur est retiré immédiatement parce que les médecins le pensent en danger, se trouvent

toutes envahies par un violent sentiment de culpabilité. Les jours sont comptés au rythme

des pesées du bébé, qui continue la grossesse sans elles, dans un incubateur qui « couve »

pour elles l’enfant qu’elles n’ont pas su retenir.

Certains pédiatres le disent (15), la séparation peut être atténuée ; même si des gestes

de « sauvetage » sont nécessaires, l’urgence n’impose ni la précipitation, ni la brutalité. La

fébrilité, la maladresse ou même une certaine violence sont surtout la conséquence de notre

propre angoisse et peuvent étonner le spectateur de certaines réanimations.

La naissance est une séparation, mais elle doit être constructrice et rester une rencontre.

Si l’on escamote l’instant où l’apparition de l’enfant permet à ses parents de l’identifier, de

le reconnaître comme leur, le risque est de les enfermer dans une continuité de séparation

et le bébé reste alors un inconnu. D’autant plus que la menace de mort qui pèse sur lui le

rend effrayant et que sa survie dépend d’autres personnes. Les parents se sentent

impuissants et doutent très vite de leurs compétences. Une vie peut parfois être nécessaire

pour rattraper cette première minute. « Il n’est pas défendable de refuser à un nouveau né

de passer les premières secondes de sa vie contre sa mère, quel que soit son état. Celui qui

ne le supporterait pas est déjà hors de portée de nos moyens de réanimation, mais celui qui

est hésitant ne peut qu’y trouver un encouragement. » (15)

15

III- La séparation

A- Circonstances et conséquences d’une séparation à la naissance

Lors d’un accouchement prématuré, l’enfant est exposé à de nombreuses complications

(17). Le degré de gravité de celles-ci, directement lié au terme de naissance fait décider du

lieu d’hospitalisation du nouveau-né.

A chaque type de maternité correspond un niveau de soin. Selon le décret 98-900 du 9

octobre 1998 (27), on distingue trois types d’unités :

- L'unité d'obstétrique, qui assure, les accouchements ainsi que les soins suivant

l'accouchement pour la mère et les enfants nouveau-nés dont la naissance est

intervenue dans l'établissement. Si l'établissement dans lequel est né l'enfant ne

peut assurer sa prise en charge adaptée, il organise son transfert vers un autre

établissement apte à délivrer les soins appropriés. Ces unités doivent, selon l’arrêté

du 25 avril 2000 (27), disposer du matériel nécessaire à la prise en charge en

urgence d’un nouveau-né en détresse vitale.

- L'unité de néonatologie, qui assure la surveillance et les soins spécialisés

mentionnés au II de l'article R. 712-85, que les nouveau-nés soient ou non nés dans

l'établissement. Un secteur de soins intensifs peut être organisé au sein de l'unité de

néonatologie. Si l'unité de néonatologie où se trouve l'enfant ne peut assurer la prise

en charge adaptée du nouveau-né, elle organise son transfert vers une unité ou un

établissement aptes à délivrer les soins appropriés. Selon l’arrêté du 25 avril 2000,

ces unités doivent disposer de matériel d’aspiration et de ventilation au masque, du

matériel nécessaire pour perfuser et pour l’alimentation de suppléance. Ils peuvent

prendre en charge les enfants sous oxygénothérapie et doivent disposer d’appareils

de surveillance cardio-respiratoire. Les unités de soins intensifs peuvent prendre en

charge des nouveau-nés sous ventilation artificielle pendant les premières heures.

- L'unité de réanimation néonatale, qui assure la surveillance et les soins spécialisés

mentionnés au III de l'article R. 712-85, que les nouveau-nés soient nés ou non

dans l'unité d'obstétrique de l'établissement. Elle peut prendre en charge les enfants

ayant une nutrition parentérale et une ventilation artificielle de longue durée. Cette

unité doit être associée à un secteur de soins intensifs de néonatologie sur le même

site.

16

Les maternités de type 1 disposent uniquement d’une unité d’obstétrique, celles de type

2, d’une unité de néonatalogie, plus ou moins associée à une unité de soins intensifs, et

celles de type 3, d’une unité de réanimation néonatale. (32)

Ainsi, les enfants naissant prématurément en maternité de type 1 sont

systématiquement transférés dans un hôpital de niveau de soins supérieur. Ces enfants sont

dits « outborn ». Pour ceux naissant en maternité de type 2, le transfert se discute en

fonction de leur état, et de la prise en charge nécessaire. Quand l’accouchement a lieu dans

une maternité de type 3, ou plus rarement 2B, l’hospitalisation peut se faire dans le même

établissement.

Quelle que soit la situation, les enfants vont être séparés de leur mère, pour aller au

mieux dans un autre service à quelques étages de distance ou dans un bâtiment mitoyen,

parfois dans un autre hôpital, éventuellement dans une autre région.

Parfois, quand c’est possible, la sage-femme et le pédiatre amènent l’enfant auprès de

sa mère, qu’elle puisse le voir, éventuellement le toucher, avant qu’ils soient séparés. Si la

salle de naissance bénéficie d’un appareil photo, une photographie à développement

instantanée ou numérique est réalisée (16). Elle est laissée aux parents. Ces quelques gestes

sont les seuls « contacts » qu’ils auront avant de se revoir en pédiatrie, au mieux quelques

heures, parfois quelques jours plus tard.

B- Le cas particulier du transfert dans un autre hôpital

Selon le plan de périnatalité (28), les femmes qui risquent d’accoucher prématurément

dans une maternité de niveau de soins inadapté doivent, dans la mesure du possible être

orientées, ou transférées dans un hôpital de niveau supérieur (Transfert in utero). Ainsi,

leur enfant pourra être pris en charge de façon adéquate dès la naissance, et sera, en

général, hospitalisé dans le même hôpital.

Les enfants « outborn », contrairement aux enfants « inborn », seront transférés de leur

lieu de naissance vers un établissement comprenant une unité de soins intensifs ou de

réanimation néonatale. (29) Ces transferts sont effectués par des unités de SMUR,

spécialisées dans le transport et la prise en charge des nourrissons, et équipées de matériels

et équipements adaptés.

Selon la circulaire DHOS/01/2005/67 (29), ils doivent prendre en charge les enfants :

17

- Nés d’accouchement hors maternité en cas AG � 35 SA et /ou grossesse repérée à

risque ;

- Provenant de maternité où ils ne peuvent bénéficier sur place des soins nécessaires

et qui doivent être transférés en unité spécialisée (réanimation, soins intensifs, bloc

opératoire, chirurgie …) ;

- Encore dépendant d’un soutien ventilatoire, après la phase aiguë, devant être

transféré d’un service de réanimation néonatale (maternité de niveau III) vers une

unité de niveau 2B au sein d’un réseau périnatal ;

- Prématuré (AG � 32 SA) ayant bénéficié d'une « assistance anténatale » et dont la

mère n'a pu être transférée avant la naissance dans un centre périnatal de type 3, ou

2B (transfert maternel impossible ou contre-indiqué) ;

- Admis aux urgences pédiatriques ou hospitalisés dans les services de pédiatrie et

devant être transférés vers une unité de réanimation ;

- Déjà hospitalisés dans une unité de réanimation (ou autre service spécialisé) encore

dépendant d’une assistance respiratoire et devant subir, sur le même site ou dans un

autre hôpital, une exploration spécialisée.

En région parisienne, le regroupement de structures de type 3 sur une même région fait

que les enfants sont rarement emmenés trop loin de leur mère. Cependant, il arrive que les

unités de réanimation néonatale soient surchargées, le manque de place peut alors

provoquer un éloignement important. (31)

De même, en dehors de la région parisienne, les grands centres hospitaliers sont plus

dispersés, il n’est donc pas rare qu’une mère et son enfant soient hospitalisés dans des

régions différentes, et ne puissent pas se voir avant 3 ou 4 jours, parfois plus en cas de

césarienne ou de complications. Pour peu que la femme soit elle-même dans un service

loin de son domicile, le père peut être amené à faire de nombreux kilomètres pour voir

toute sa famille.

Au sein de certaines unités de SMUR pédiatrique, des règles ont été établies afin de

rendre les séparations mère-enfant moins difficiles. Ainsi, le personnel fait en sorte de

prendre systématiquement une photo à l’intention de ses parents, essaie le plus souvent de

passer auprès de la mère avant d’emmener son enfant, et permet en général qu’elle le

touche une fois qu’il est installé dans l’incubateur. Dans certains endroits, des feuilles sur

18

lesquelles sont reportées les coordonnées du service de pédiatrie dans lequel l’enfant est

emmené, sont spécifiquement destinées aux parents. (Annexe 7)

IV- Prématurité et obstacles à la mise en place du lien mère-enfant

En France, la prématurité concerne 5,9 % des naissances en 2003. Elle est la

première cause de mortalité périnatale et est une source importante de handicap (16). Dans

ces cas, que le problème provienne de l’enfant (souffrance fœtale, prématurité,

malformation nécessitant des soins immédiats…) ou de la mère (travail dystocique, HTA,

pré-éclampsie, pathologie nécessitant une césarienne éventuellement sous anesthésie

générale…), ils sont souvent séparés dès la naissance, la rencontre n’a pu avoir lieu, ou

seulement de façon très fugitive.

Ainsi que le dit Bernard Golse (13), en cas de césarienne sous anesthésie générale,

il n’y a pas de vécu de continuité entre l’état de grossesse et l’état actuel. Il manque

quelque chose, il y a comme un trou dans ce que ressent la mère, comme une absence qu’il

faudra bien reconnaître : celle du bébé. Il n’est pas rare que les jeunes mères

« hallucinent » encore des mouvements fœtaux, tant elles ne peuvent accepter l’idée que

l’enfant n’est plus dans leur ventre. Toutes les mères et tous les parents à la naissance d’un

enfant disent à quel point le premier regard est important, permettant de s’assurer de

l’intégrité corporelle de son petit, voir qu’il est entier, qu’il est bien fini, agréable à

regarder, et qu’il peut même déjà être inscrit par la parole dans la lignée de sa famille.

Quand il n’est pas présent sous les yeux de sa mère, elle s’imagine ce à quoi il

ressemble, une fantasmatisation, souvent bien pire que la réalité vient remplir dans son

esprit toute la place laissée libre par l’enfant qui n’est pas là. « Voir son bébé dès

l’accouchement, le tenir, le porter dans son regard est primordial. On ne peut enlever

l’enfant à sa mère, ni enlever sa mère à l’enfant sans dommage », dit P. Ben Soussan (14).

Il ajoute : « Faudra-t-il encore du temps pour comprendre vraiment qu’un enfant naît dans

les bras de sa mère et nulle part ailleurs ? Faudra-t-il encore longtemps pour s’apercevoir

que l’on réalise parfois de véritables parentectomies ? »

Selon C. Mathelin (15), les mères sortent souvent du traumatisme par la culpabilité.

C’est le moyen de donner à l’impensable, une possibilité d’être pensé. En cas de

séparation, une symbolisation doit pouvoir être possible pour que les parents continuent à

imaginer l’enfant, pour qu’il ne devienne pas pour eux « un bout de chair à réanimer », un

19

objet de la médecine, mais qu’il reste un enfant, leur enfant. A cet égard, on note

l’importance du visuel et de la photo donnée à la mère (16). A. Naouri (2) insiste lui aussi

sur l’importance de cette rencontre. Même si l’accouchement constitue un instant de

rupture pour la mère et l’enfant, il est fondamental pour le développement personnel,

physique et psychique d’un individu, pour la relation future et qui s’installe entre ces deux

personnes et les autres, que cette relation continue de fonctionner à travers un dialogue qui

ne passe pas forcément par la parole. D’où l’importance des premiers instants. Après

l’accouchement, le nourrisson reconnaît le corps de sa mère entre plusieurs autres. Une

bonne partie de son développement ultérieur prendra appui sur des éléments qu’il aura

puisés à la naissance. Ce qui aura ainsi été puisé constituera pour lui une forme d’acquis.

Conclusion

L’attachement mère-enfant est naturel et nécessaire à la construction de l’individu (4).

Lors d’une naissance prématurée, la rencontre est plus difficile, la santé de l’enfant permet

difficilement un contact prolongé. Cependant, il est possible d’aider ces femmes et ces

petits. Un regard même bref, une caresse rapide, une photo, tous ces petits gestes peuvent

améliorer leur vécu de la naissance. (2) Par ailleurs, une écoute et un encadrement attentif

des mères permet de diminuer la culpabilité qu’elles éprouvent, de les aider à accueillir cet

enfant si peu conforme à celui qu’elles attendaient. (13)

La sage-femme, accompagne les femmes tout au long du travail, puis de

l’accouchement. Elle est la première à évaluer l’état de l’enfant, souvent la première à le

tenir. Elle peut alors permettre à la mère de le voir et de le toucher, à ce moment unique

qu’est l’accouchement. Elle est probablement la mieux placée pour le faire. « Le rôle des

sages-femmes auprès de femmes qui viennent d’accoucher peut se résumer ainsi : parce

qu’elles savent par expérience décoder les demandes d’un nourrisson et connaissent les

problèmes qui se posent aux femmes pour devenir mère, elles peuvent assurer un

accompagnement spécifique (…), si elles sont réceptives à ce que vit la mère. » (3)

20

DEUXIEME PARTIE :

Etude menée

21

Problématique

En service de gynécologie-obstétrique, et plus particulièrement en salle de

naissance, nous assistons et vivons quotidiennement des rencontres interhumaines chargées

d’émotions. Rencontres avec les futures mères, les futurs pères, avec les autres membres de

l’équipe obstétrico-pédiatrique… Mais aussi entre les parents et leur(s) enfant(s). Ces

moments sont généralement des havres de bonheur au cours desquels les parents

découvrent leur nouveau-né, son visage, son regard, ses pleurs.

Dans certains cas cependant, la rencontre s’avère plus difficile (1). Un problème

survient, parfois l’enfant souffre ou présente une pathologie ; dans d’autres situations, c’est

la mère qui ne va pas bien, la naissance est précipitée, à peine a-t-elle pu réaliser ce qui se

passait que déjà, l’enfant est là. Il a du mal à respirer seul. La sage-femme et le pédiatre

l’emmènent. A peine quelques secondes après sa naissance il est déjà séparé de ses parents.

Que ressent ce petit être, si brutalement expulsé hors de sa mère, et sans repère chaleureux,

ni affectif ? Comment se sentent ses parents, dépossédés du petit qui vient de venir au

monde ?

Dans la salle de naissance, le couple reste seul, parfois une photo à la main… Les

« nouveaux » parents ont souvent à peine vu leur enfant, parfois, ils ont pu le toucher

rapidement. Ils l’ont attendu si longtemps, et déjà, il n’est plus là ! Le ventre est vide, et il

n’y a pas de bébé à découvrir… Comment va-t-il ? Va-t-il vivre ? « J’aurais tant aimé le

toucher, ou au moins, le voir ! » disent de nombreuses mamans. Dans leur esprit, après la

« tempête » de l’accouchement, mille angoisses surgissent, au sujet de leur petit. (2)

La sage-femme, qui accompagne les parturientes pendant tout le travail et pendant

l’accouchement permet d’aider à tisser le lien entre la mère et l’enfant. Elle accompagne le

couple au cours de cette histoire difficile (3) et accueille l’enfant. Elle est souvent la

première, à le voir, à le toucher. C’est elle, généralement accompagnée du pédiatre, qui va

l’emmener, éventuellement commencer les soins, puis retourner voir la mère et lui donner

les premières nouvelles.

Ces situations sont vécues presque quotidiennement dans les maternités de type 3.

Tout semble fait au mieux, sur les plans médical et relationnel, dans l’intérêt de la mère et

de l’enfant. Cependant, quelles peuvent être les conséquences à long terme de ces

séparations si rapides et difficiles, de ces « naissances inachevées », comme les appelle

22

Geneviève Binel (4) ? Peut-on améliorer le vécu de ces familles? Que peut faire la sage-

femme pour aider le lien mère-enfant à se construire malgré cette séparation précoce ?

Quelles initiatives peut-elle se permettre de prendre sans ralentir la prise en charge du

nouveau-né ?

C’est pour répondre à ces questions, que nous avons choisi de mener une étude

prospective auprès des sages-femmes et des pédiatres exerçant dans des maternités et des

SMUR d’Ile-de-France, ainsi qu’auprès des mères d’enfants nés prématurément. Notre but

étant de mettre en évidence les initiatives diverses prises par les différents personnels de

maternité, afin d’aider à l’établissement du lien mère-enfant lors d’accouchements

prématurés ; mais aussi les gestes peu ou non faits, et souvent ressentis comme un manque

par certains membres de l’équipe obstétricale ou par les mères. Nous avons pour cela

élaboré trois questionnaires, destinés respectivement, aux sages-femmes exerçant en salle

de naissance, aux pédiatres de maternité et de SMUR pédiatriques, ainsi qu’aux mères

d’enfants nés prématurément.

Objectifs

Les objectifs de cette étude sont les suivants :

� Etablir le rôle de la sage-femme en salle de naissance dans l’établissement du lien

mère-enfant lors d’une naissance prématurée suivie d’une hospitalisation

pédiatrique.

- Faire un état des lieux des pratiques actuelles des sages-femmes et des

pédiatres de diverses maternités publiques et privées de la région Ile de

France relatives à la mise en place du lien mère-enfant lors

d’accouchements prématurés.

- Déterminer les gestes réalisables dans l’urgence, aidant à la mise en place

du lien mère-enfant malgré la séparation précoce.

- Identifier les obstacles à la mise en place de certaines pratiques favorables à

l’établissement du lien mère-enfant.

- Proposer des solutions pour lever ces obstacles.

� Evaluer le « degré de satisfaction » des mères d’enfants prématurés sur leur prise en

charge et celle de leur enfant en salle de naissance.

23

Hypothèses

Les hypothèses servant de base à cette étude sont les suivantes :

- Les naissances prématurées sont souvent très médicalisées, malgré cela, la sage-

femme, qui a souvent accompagné la mère tout au long du travail, a un rôle

important à jouer dans leur prise en charge, en particulier afin d’aider à la mise en

place du lien mère-enfant.

- L’urgence entourant une naissance prématurée est génératrice de stress, cependant,

certains gestes favorisant le lien mère enfant sont possibles à mettre en place.

- Chaque intervenant autour de la naissance est conscient de l’utilité de ces gestes,

pourtant, ils ne sont pas toujours effectués.

- Des moyens simples et peu coûteux, en temps et en argent, permettraient la

réalisation de ces gestes de façon plus systématique.

Matériel et méthode

Compte tenu de nos objectifs et de nos hypothèses, nous avons décidé d’interroger, à

l’aide de questionnaires, (annexes 1,2 et 3)

- des sages-femmes de salle de naissance

- des pédiatres de SMUR et de maternité

- des mères d’enfants nés prématurément

Ces questionnaires ont été réalisés en prenant en compte le fait que les sages-femmes et

pédiatres disposent en général de peu de temps libre au cours de leur exercice

professionnel. Ils ont donc été volontairement concis, et les questions sont majoritairement

à réponses fermées ou semi ouvertes.

En ce qui concerne les questionnaires adressés aux sages-femmes, nous avons choisi 21

maternités de la région parisienne, en fonction de leur type, et de l’accord des cadres de

salle de naissance, de façon à avoir un échantillon égal de sages-femmes de chaque

structure.

Les maternités choisies ont été les suivantes:

Maternités de type 1 :

Maternité de l’hôpital Lariboisière, maternité Sainte Félicité, maternité des Lilas, maternité

de l’hôpital Rothschild, maternité de l’Institut Mutualiste Montsouris

24

Maternités de type 2A :

Maternité de l’hôpital privé d’Antony, maternité des Bluets, maternité de l’hôpital Foch,

maternité Jean Rostand, maternité Ambroise Paré

Maternités de type 2B :

Maternité Notre Dame de Bon Secours, maternité de Villeneuve saint Georges, maternité

de Longjumeau, maternité de Fontainebleau, maternité de Montmorency


Maternité de l’hôpital Saint Vincent de Paul, maternité Port-Royal, maternité de l’Institut

de Puériculture de Paris, maternité de l’hôpital Antoine Béclère, maternité de L’hôpital

Robert Debré, maternité de l’hôpital intercommunal de Créteil

Nous avons choisi six maternités de type 3, au lieu de cinq comme pour chaque autre

type de maternités du fait du petit nombre de sages-femmes exerçant à l’institut de

puériculture de Paris.

Nous avons envoyé 320 questionnaires, répartis en fonction du nombre de sages-

femmes exerçant dans chaque structure. Nous en avons reçu 134 remplis. Soit un taux de

réponses de 42%, réparties de la façon suivante :

- 42.7% de réponses dans les maternités de type 1, soit 32 questionnaires sur 75

- 50.7% de réponses dans les maternités de type 2A soit 38 questionnaires sur 75

- 29.3% de réponses dans les maternités de type 2B soit 22 questionnaires sur 75

- 49.5% de réponses dans les maternités de type 3 soit 58 questionnaires sur 75

Le taux de réponses des maternités de type 2B est particulièrement faible et ce malgré

plusieurs appels téléphoniques et déplacements.

Nous avons envoyé les questionnaires adressés aux pédiatres dans tous les SMUR de la

région parisienne, ainsi que dans 17 maternités de la région parisiennes, choisies en

fonction de leur type ainsi que des contacts que nous pouvions avoir sur place, de façon à

augmenter les chances de retour.

Lieux d’envoi des questionnaires adressés aux pédiatres :

SMUR :

SMUR de L’hôpital Robert Debré, SMUR de l’hôpital Necker, SMUR de Montreuil,

SMUR de l’hôpital Béclère


Maternité des lilas, maternité de l’hôpital Lariboisière, maternité de l’Institut Mutualiste

Montsouris, maternité des diaconesses

25

Maternités de type 2A :

Maternité de l’hôpital Ambroise Paré, maternité de l’hôpital privé d’Antony, maternité de

l’hôpital Foch, maternité Jean Rostand, maternité de Parly 2, maternité de Saint Cloud

Maternités de type 2B :

Maternité de Villeneuve Saint Georges, maternité de Longjumeau, maternité d’Evry,

maternité de Neuilly, maternité d’Orsay, maternité Louis Mourier


Maternité de l’hôpital Antoine Béclère, maternité de l’Institut de Puériculture de Paris,

maternité de l’hôpital intercommunal de Créteil, maternité de l’hôpital Saint Vincent de

Paul, maternité Port Royal

128 questionnaires ont été envoyés, répartis en fonction des équipes pédiatriques de

chaque lieu. 80 nous ont été renvoyés. Le taux de réponses est donc de 62.5% réparties de

la façon suivante :

- 65.5% de réponses dans les SMUR de la région parisienne, soit 23 questionnaires

sur 35.

- 83% de réponses dans les maternités de type 1, soit 10 questionnaires sur 12.

- 57% de réponses dans les maternités de type 2A, soit 12 questionnaires sur 21.

- 77% de réponses dans les maternités de type 2B, soit 20 questionnaires sur 26.

- 64.7% de réponses dans les maternités de type 3, soit 22 questionnaires sur 34.

Le taux de réponses des pédiatres exerçant dans les maternités de type 1 est du au fait

que nous avons fait circuler les questionnaires en main propre, ainsi qu’au recueil de

certaines réponses par téléphone.

Pour les questionnaires adressés aux mères d’enfants nés prématurément, nous avons

distribué nos questionnaires dans trois grands services de néonatalogie de la région

parisienne, à savoir, celui de l’hôpital Béclère (30), celui de la maternité Port-Royal (10),

et celui de l’Institut de Puériculture de Paris (30). Le taux de retour de ces questionnaires a

été de 11%.

Par ailleurs, nous avons réalisé un site internet sur lequel était disponible le

questionnaire. Afin de le faire connaître, nous avons laissé des messages sur les forums de

différents sites internet consacrés à la maternité. Ceci permettant aux femmes d’aller y

répondre à tout moment, et pour nous, de recruter un plus large échantillon.

Pour traiter les questions concernant des gestes effectués à la naissance, tels que

voir, toucher, ou prendre l’enfant en peau à peau, nous n’avons pris en compte que les

26

réponses des femmes ayant accouché après 28 SA. En effet, nous avons considéré que ces

gestes sont plus difficilement réalisables chez ces extrêmes prématurés.

Toutes nos données, ainsi que nos graphiques ont été traités avec le logiciel Exel.

Le test du Chi2 a été utilisé pour comparer les différentes populations.

27

Résultats du questionnaire adressé aux sages-femmes : Question 1 :

Quels sont selon vous, les avantages d’un contact précoce entre une mère et son enfant lors

d’une naissance prématurée suivie d’un transfert ?

Graphique 1 :

avantages d'un contact mère-enfant précoce, selon les sages-femmes interrogées

65%74% 70%

62%

020406080

100120

Permettre à lamère de se

rendre compte del'état de son

enfant

Diminuer l'anxiétéchez la mère

Rassurer l'enfant Faire le lien entrel'état de

grossesse etcelui de mère

N=144

Le taux de réponses varie entre 62 et 74%, aucune des propositions ne se détache donc

nettement des autres. La plus citée a été « diminuer l’anxiété chez la mère », la moins citée,

« faire le lien entre l’état de grossesse et celui de mère ».

28

Tableau 1 :

Type1 (N=32) Type 2A (N=38)

Type 2B (N=22)

Type3 (N=52)

Permettre à la mère de se

rendre compte de l’état de son enfant

17 – 53% 29 – 76% 14 – 64% 33 – 63%

Diminuer l’anxiété chez

la mère 20 – 62% 31 – 82% 15 – 68% 41 – 79%

Rassurer l’enfant 25 – 78% 31 – 82% 14 – 64% 31 – 60%

Faire un lien entre l’état de grossesse et

celui de mère

19 – 59% 24 – 63% 13 – 59% 33 – 62%

Avantage d’un contact mère enfant précoce selon les sages-femmes interrogée, en

fonction du type de maternité dans lequel elles exercent. (Nombre de réponses - pourcentage)

Les réponses ne sont pas significativement différentes d’un type de maternité à l’autre. Les

réponses les plus souvent citées sont « Rassurer l’enfant », et « Diminuer l’anxiété chez la

mère ». La réponse globalement la moins citée est « Faire le lien entre l’état de grossesse et

celui de mère ».

29

Question 2 :

Lors d’un accouchement prématuré, lesquels de ces gestes faites-vous ? (Si nécessaire

précisez à partir de quel terme)

2-1-Vous permettez le « peau à peau »

Graphique 2 :

Pourcentage de sages-femmes permettant, ou non, le peau à peau lors d'un accouchement

prématuré

32; 22%

40; 28%

72; 50%

oui

non

oui, en fonction de l'étatde l'enfant

N=144 (Nombre de réponses ; pourcentage)

La majorité des sages-femmes permet le peau à peau lors d’un accouchement prématuré.

50% modèrent leur réponse et décident de ce geste en fonction de l’état de l’enfant. Seules

28% ne le font jamais.

Les principales raisons pour lesquelles elles ne le font pas sont, que l’état de l’enfant ne le

permet pas (95%), qu’elles se sentent pressées par les pédiatres (68%), ou que les

protocoles ne le permettent pas (21%).

30

Tableau 2 :

Type 1 (N=32) Type 2A (N=38)

Type 2B (N=22) Type 3 (N=52)

Oui 8 – 25% 14 – 37% 5 – 23% 5 – 10% Non 7 – 22% 6 – 16% 2 - 9% 22 – 42%

Oui, en fonction de l’état de

l’enfant 17 – 53% 18 – 47% 15 - 68% 25 – 48%

Répartition des sages-femmes selon qu’elles permettent le peau à peau lors d’une naissance prématurée, en fonction du type de maternité dans lequel elles exercent

(nombre de réponse- pourcentage) Quel que soit le type de maternité, les sages-femmes décident de ce geste en fonction de

l’état de l’enfant. Les sages-femmes exerçant en maternité de type 3 sont plus nombreuses

à répondre par la négative, en revanche, celles exerçant en maternité de type 2A, ont plus

souvent répondu « oui », sans condition.

2-2-Vous permettez à la mère de voir son enfant

2-2-a-Si oui, quand ?

Toutes les sages-femmes disent montrer l’enfant à leur mère avant qu’il soit emmené par

les pédiatres, l’instant où cela est fait varie.

Tableau 3 :

Oui

Oui en fonction du terme ou de l’état de

l’enfant

Non

A la naissance 98 - 68% 39 - 27% 7 - 5% Après la réanimation 122 - 85% 22 - 15%

Répartition des sages-femmes en fonction du moment où elles montrent l’enfant à sa

mère lors d’un accouchement prématuré. (Nombre de réponses – pourcentage)

On constate que 68% des sages-femmes montrent systématiquement l’enfant à sa mère dès

la naissance, ce nombre augmente nettement après les gestes de réanimation, passant à

85%.

Seules 5% des sages-femmes ne montrent jamais l’enfant à la naissance ; paradoxalement

ce nombre augmente lui aussi après les gestes de réanimation, passant à 15% alors que l’on

31

pourrait penser que c’est le moment où l’enfant est le plus stable, et donc le moment le plus

approprié.

Tableau 4 :

Oui

Oui en fonction du terme ou de l’état de

l’enfant

Non


Répartition des sages-femmes, des maternités de type 1, en fonction du moment où

elles montrent l’enfant à sa mère lors d’un accouchement prématuré. (Nombre de réponses – pourcentage)

Tableau 5 :

Oui

Oui en fonction du terme ou de l’état de l’enfant

Non


Répartition des sages-femmes, des maternités de type 2A, en fonction du moment où


Tableau 6 :

Oui


Non

A la naissance 17 - 77% 4 - 18% 1 – 5% Après la réanimation 17 - 77% 5 - 23%%

Répartition des sages-femmes, des maternités de type 2B, en fonction du moment où elles montrent l’enfant à sa mère lors d’un accouchement prématuré.

(Nombre de réponses – pourcentage) Tableau 7 :

Oui


Non


Répartition des sages-femmes, des maternités de type 3, en fonction du moment où


32

Si on compare les tableaux précédents (4 à 7), on constate que les pratiques ne sont pas

significativement différentes d’un type de maternité à l’autre.

Les sages-femmes sont nombreuses à montrer l’enfant à sa mère dès la naissance (entre 60

et 77%), ce nombre augmente encore après les gestes de réanimation (77 à 92%).

Le nombre de réponses négatives augmente après les gestes de réanimation quel que soit le

type de la maternité.

2-3-Vous permettez à la mère de toucher son enfant

2-3-a-Si oui, quand ?

Tableau 8 :

Oui

Oui en fonction du terme et de l’état de

l’enfant

Non

A la naissance 77 - 54% 50 - 35% 15 - 11% Après la réanimation 113 - 80% 3 - 2% 26 - 18%

Répartition des sages-femmes en fonction du moment où elles permettent aux mères de toucher leur enfant lors d’un accouchement prématuré.

(Nombre de réponses – pourcentage)

On constate que la majorité des sages-femmes préfère attendre que les gestes de

réanimation aient été faits pour permettre aux mères de toucher leur enfant. Elles sont

cependant 54% à le permettre à la naissance.

Le nombre de réponses négatives augmente cette fois encore après les gestes de

réanimation, passant de 11 à 18%.

2 des sages-femmes interrogées disent ne pas permettre aux mères de toucher leur enfant

lors d’une naissance prématurée. Les raisons évoquées sont d’une part que l’état de

l’enfant ne le permet pas, d’autre part qu’elles sont pressées par les pédiatres.

33

Tableau 9 :

Oui


l’enfant

Non


Répartition des sages-femmes de maternités de type 1 en fonction du moment où elles permettent aux mères de toucher leur enfant lors d’un accouchement prématuré.


Tableau 10 :

Oui


l’enfant

Non

A la naissance 22 - 58% 12 - 32% 4 - 10% Après la réanimation 32 - 84% 6 -16%

Répartition des sages-femmes de maternités de type 2A en fonction du moment où elles permettent aux mères de toucher leur enfant lors d’un accouchement prématuré.


Tableau 11 :

Oui


l’enfant

Non


Répartition des sages-femmes de maternités de type 2B en fonction du moment où elles permettent aux mères de toucher leur enfant lors d’un accouchement prématuré.


34

Tableau 12 :

Oui


l’enfant Non


Répartition des sages-femmes de maternités de type 3 en fonction du moment où elles permettent aux mères de toucher leur enfant lors d’un accouchement prématuré.


Si on compare les tableaux précédents (9 à 12), on constate que les pratiques des sages-

femmes ne diffèrent pas significativement d’un type de maternité à l’autre. Elles sont une

majorité à permettre aux mères de toucher leur enfant à la naissance, mais le nombre de

réponses négatives augmente par rapport à la question précédente.

Elles sont 77 à 88% à permettre ce geste après la réanimation. Le nombre de réponses

négatives augmente comme précédemment, excepté pour les maternités de type 2A.

35

2-4-Vous prenez une photo de l’enfant pour les parents, systématiquement, souvent,

rarement, jamais ? Si « rarement ou « jamais », pour quelle raison ?

Graphique 3 :

Fréquence de la prise d'une photo par les sages-femmes pour les parents d'enfants prématurés

88; 61%

18; 13%

19; 13%

19; 13%

systématiquement

souvent

rarement

jamais


La majorité des sages-femmes prend systématiquement une photo de l’enfant pour ses

parents. Seules 13% ne le font jamais.

La raison la plus fréquemment évoquée (58%) est le manque de matériel (appareil photo ou

pellicule), les raisons suivantes sont dans l’ordre : le fait que la photo soit prise par les

pédiatres (36%), qu’elles n’y pensent pas (14%) ou encore qu’elles n’en ont pas le temps

(5.5%).

Tableau 13 :

Type 1 (N=32) Type 2A (N=38)

Type 2B (N=22) Type 3 (N=52)

Systématiquement 19 – 59% 24 - 64% 13 – 58% 32 – 62% Souvent 8 – 25% 5 -13% 5 - 23% 1 - 2%

Rarement 4 – 13% 2 – 5% 3 -14% 8 – 15% Jamais 1 – 3% 7 – 18% 1 – 5% 11 – 21%

Fréquence de la prise d’une photo du nouveau-né, à l’attention des parents, par les

sages-femmes, en fonction du type de maternité dans lequel elles exercent. (Nombre - pourcentage)

36

Les pratiques diffèrent peu d’un type de maternité à l’autre. Les sages-femmes exerçant en

maternité de type 3, prennent cependant moins souvent une photo à l’attention des parents

que les sages-femmes des autres maternités. La principale raison évoquée est que cela est

fait par les pédiatres (68%), ce qui est compréhensible, étant donné que la majorité des

prématurés naissant dans une maternité de type 3 est hospitalisé dans le service de

néonatalogie du même hôpital. Dans 32% des cas, la raison évoquée est le manque de

matériel.

Quand cela n’est pas fait dans les maternités de type 1, la principale raison évoquée est le

manque de matériel à 80%, dans les maternités de type 2A, cette raison est donnée à 78%,

une sage-femme ne le fait pas car cela est fait par les pédiatres.

Dans les maternités de type 2B, la principale raison évoquée est que cela est fait par les

pédiatres.

2-5-Demandez-vous à la mère un objet lui appartenant (t-shirt…), à mettre dans la

couveuse pour permettre un lien olfactif ?

2-5-a- Si non, pourquoi?

Graphique 4 :

Pourcentage de sages-femmes demandant, ou non, à la mère un objet, permettant un lien olfactif

avec l'enfant

41; 29%

101; 71%

oui

non

N=142

(Nombre de réponses ; pourcentage)

37

La majorité des sages-femmes (71%) ne propose pas aux mères de mettre un objet dans

l’incubateur de leur enfant afin de permettre un lien olfactif.

Dans 57% des cas, c’est parce que cette pratique ne fait pas partie des protocoles du

service ; dans 37% des cas c’est parce qu’elles n’y pensent pas. Les autres raisons citées

sont que cela est fait dans le service de réanimation néonatale, une sage-femme dit que le

pédiatre ne le permet pas, une autre que cela n’est pas hygiénique.

Deux sages-femmes n’ont pas répondu à cette question.

Tableau 14 :

Type 1 (N=30) Type 2A (N=38)

Type 2B (N=22) Type 3 (N=52)

Oui 12 – 38% 10 – 26% 6 – 27% 16 – 31% Non 18 – 56% 28 – 74% 16 – 73% 36 – 69%

Proportion de sages-femmes proposant aux mères d’enfant prématuré de mettre un

objet leur appartenant dans l’incubateur de façon à permettre un lien olfactif, en fonction du type de maternité dans lequel elles exercent.

(Nombre - pourcentage)

Les réponses ne diffèrent pas significativement d’un type de maternité à l’autre. 56 à 74%

des sages-femmes ne font pas ce geste.

Les deux raisons les plus souvent évoquées, quel que soit le type de maternité, sont que ce

geste ne fait pas partie des habitudes du service, ou que les sages-femmes n’y pensent pas

ou n’y avaient jamais pensé.

Une sage-femme exerçant en maternité de type 2A a dit qu’elle ne le faisait pas car cela

n’est pas hygiénique, une autre estime que ce geste est inutile.

8% des sages-femmes exerçant en maternité de type 3 ne le font pas car ce geste est fait par

les pédiatres.

38

2-6-Donnez-vous des informations aux parents sur le service dans lequel leur

enfant va être hospitalisé, ses horaires de visites, ainsi qu’un numéro auquel ils peuvent

prendre des nouvelles ?

2-6-a- Si non, pourquoi ?

Graphique 5 :

Pourcentage de sages-femmes donnant, ou non, des informations aux parents sur le service de

réanimation néonatale

102; 71%

41; 29%

oui

non


La majorité (71%) des sages-femmes donne aux mères d’enfants nés prématurément des

renseignements sur le service dans lequel leur enfant est hospitalisé (localisation, numéro

de téléphone…)

Les 29% restants ne le font pas, à 66% car elles ne connaissent pas ces renseignements,

plus rarement car elles estiment que ce sera fait en suites de couches (12%) ou par le

pédiatre (19.5%), deux sages-femmes ont répondu qu’elles ne le faisaient pas car elles n’en

avaient pas le temps.

Une sage-femme n’a pas répondu à cette question.

39

Tableau 15 :

Type 1 (N=31) Type 2A (N=38)

Type 2B (N=22) Type 3 (N=51)

Oui 23 – 72% 22 – 58% 17 – 77% 43 – 83% Non 8 – 25% 16 – 42% 5 – 23% 15 – 8%

Proportions de sages-femmes donnant, ou non, des informations aux parents sur le service de réanimation néonatale en fonction du type de maternité dans lequel elles

exercent. (Nombre - pourcentage)

58 à 83% des sages-femmes donnent des informations aux parents sur le service de

pédiatrie dans lequel est hospitalisé leur enfant.

Les sages-femmes des maternités de type 3 le font plus souvent, probablement car les

enfants concernés sont hospitalisés dans le même hôpital. Les sages-femmes des maternités

de type 2A le font moins souvent.

Les principales raisons pour lesquelles elles ne le font pas majoritairement parce qu’elles

ne connaissent pas ces renseignements. La deuxième raison la plus souvent évoquée pour

les sages-femmes des maternités de type 1, 2A, et 3 est que cela est fait par les pédiatres.

Une sage-femme de maternité de type 2A a dit qu’elle ne le faisait pas car elle n’en avait

pas le temps.

40

Résultats du questionnaire adressé aux pédiatres de SMUR et de maternité :

80 pédiatres ont répondu à ce questionnaire, mais 7 d’entre eux exercent dans deux types

de structures différentes. Leur questionnaire n’a été pris en compte qu’une fois pour les

graphiques regroupant l’ensemble des pédiatres, en revanche, ils ont été pris en compte

pour chacune des structures concernées dans les tableaux détaillés mis en annexe. Ainsi, la

somme des pédiatres est de 87 dans ces tableaux.

Question 1 : Vous êtes amené à vous occuper d’un prématuré en salle de naissance, que

ferez-vous, pour que sa mère et lui puissent faire un minimum connaissance, avant son

transfert dans un service de pédiatrie ? (Plusieurs réponses sont possibles)

Graphique 6 :

N=80

N=80

Tous les pédiatres permettent aux mères de voir leur enfant lors d’un accouchement

prématuré. 95% leur permettent de le toucher et leur donnent les coordonnées du service de

néonatalogie. Ils sont moins nombreux à prendre une photo de l’enfant, et seulement 46% à

demander à la mère un objet à mettre dans l’incubateur pour permettre le lien olfactif (soit

moins de la moitié des pédiatres).

Par ailleurs, deux pédiatres ont dit qu’ils évoquaient avec la mère la question de

l’allaitement, et un a dit qu’il proposait systématiquement au père d’accompagner l’enfant

dans le service de réanimation.

Gestes effectués par les pédiatres en salle de naissance afin de favoriser le lien mère-enfant

95%100% 95%79%

46%

0102030405060708090

permettre à lamère de voir son

enfant

permettre à lamère de toucher

son enfant

prendre une photode l'enfant pour

les parents

demander à lamère un objet àmettre dans la

couveuse

donner auxparents les

coordonnées duservice de

néonatalogie

41

Tableau 16 :

SMUR (N=23)

Type 1 (N=10)

Type 2A (N=12)

Type 2B (N=20)

Type 3 (N=22)

Permettre à la mère de voir son enfant

23 – 100% 10 – 100% 12 – 100% 20 – 100% 22 – 100%

Permettre à la mère de toucher son

enfant

23 – 100% 9 – 90% 12 – 100% 18 – 90% 21 – 95%

Prendre une photo de

l’enfant pour les parents

21 – 91% 7 – 70% 9 – 75% 18 – 90% 16 – 73%

Demander à la mère un

objet à mettre dans l’incubateur

13 – 56% 4 – 40% 8 – 67% 6 – 30% 9 - 41%

Donner aux parents les

coordonnées du service de néonatalogie

22 – 96% 8 – 80% 12 – 100% 20 – 100% 21 – 95%

Répartition des pédiatres des différents types de maternités et de SMUR en fonction

qu’ils effectuent ou non les gestes évoqués. (Nombre de réponses – pourcentage)

Les gestes les plus souvent effectués par les pédiatres, quel que soit le service dans lequel

ils exercent, sont, permettre à la mère de voir et de toucher son enfant, et lui donner les

coordonnées du service de néonatalogie.

Une photographie est souvent prise à l’attention des parents, mais il leur est plus rarement

proposé de laisser un objet dans l’incubateur afin de permettre un lien olfactif. Les

pédiatres le faisant le plus souvent sont les pédiatres exerçant en SMUR et en maternité de

type 2A.

42

Estimez-vous que ces démarches font aussi partie du rôle de la sage-femme ?

Graphique 7 :

Répartition des pédiatres en fonction qu'ils estiment que ces gestes font partie, ou non, du domaine de la sage-

femme

67; 85%

1; 1%

11; 14%

oui

non

pas toutes

N=79


La majorité (85%) des pédiatres interrogés estime que ces démarches font aussi partie du

rôle de la sage-femme, seul 1 pédiatre considère que ce n’est absolument pas le cas.

Dans les démarches que certains pédiatres estiment ne pas faire partie du rôle de la sage-

femme, on retrouve :

- « effectuer les gestes médicaux ou donner des précisions sur ce qui est du domaine

médical » dans 60% des cas

- « proposer de toucher l’enfant » dans 30% des cas

- « effectuer les soins en cas de grande prématurité » dans 20% des cas

- « prendre la photo et donner les coordonnées du service » dans 20% des cas

Un pédiatre n’a pas répondu à cette question.

43

Tableau 17 :

SMUR (N=23)

Type 1 (N=10)

Type 2A (N=12)

Type 2B (N=19)

Type 3 (N=22)

Oui 20 – 87% 8 – 80% 11 – 92% 19 – 100% 16 – 73% Pas tous 3 – 13% 2 – 20% 6 – 27%

Non 1 – 8%

Répartition des pédiatres des différents types de maternités et de SMUR en fonction qu’ils estiment que les gestes évoqués à la première question font partie, ou non, du

rôle de la sage-femme. (Nombre de réponses – pourcentage)

Quel que soit le service ou le type de maternité dans lequel exercent les pédiatres ayant

répondu au questionnaire, ils sont une majorité à considérer que les gestes évoqués dans la

première question font aussi partie du rôle de la sage-femme. Ils sont plus nombreux à

nuancer leur réponse dans les maternités de type 3. Parmi eux, deux pédiatres considèrent

que tout ce qui est médical est du domaine du pédiatre, un estime que faire la photo et

donner les coordonnées du service ne sont pas le rôle de la sage-femme, de même un

pédiatre dit que la sage-femme ne doit pas proposer à la mère de toucher son enfant.

En maternité de type 1, deux pédiatres ont dit qu’en cas de grande prématurité, ce n’était

pas à la sage-femme de prendre ces initiatives.

1 pédiatre de maternité de type 2A, considère que ces gestes ne doivent pas être faits par la

sage-femme.

44

Question 2 : Quelles sont, selon vous les démarches que la sage-femme peut effectuer, à la

naissance, dans ce même but ?

2-1- Montrer rapidement l’enfant à sa mère avant d’entreprendre les gestes de

réanimation

Graphique 8 :

Répartition des pédiatres en fonction qu'ils estiment, ou non, que l'on peut montrer un enfant à sa mère dès

la naissance lors d'un accouchement prématuré

9; 11%

66; 83%

5; 6%

oui toujours

oui, si l'état de l'enfant lepermet

non

N=80


La majorité des pédiatres (83%) estiment que l’on ne peut montrer un enfant prématuré à

sa mère dès la naissance que si son état le permet. Seuls 6% considèrent qu’il ne faut

jamais le faire.

Tableau 18 :

SMUR (N=23)

Type 1 (N=10)

Type 2A (N=12)

Type 2B (N=20)

Type 3 (N=22)

Oui 4 – 17% 1 – 10% 4 – 33% 1 – 5% 2 – 9% Oui en

fonction de l’état de l’enfant

16 – 70% 8 – 80% 8 – 67% 18 – 90% 20 – 91%

Non 3 – 13% 1 – 10% 1 – 5%

Répartition des pédiatres des différents types de maternités et de SMUR en fonction qu’ils estiment que l’on peut montrer un enfant prématuré à sa mère dès la naissance.


45

La majorité des pédiatres, quel que soit leur lieu d’exercice, estime que l’on ne peut

décider de montrer un enfant à sa mère dès la naissance qu’en fonction de son état.

Il n’y a pas de différence significative entre les différents types de maternité et le SMUR.

2-2- Mettre rapidement l’enfant en peau à peau le temps de couper le cordon

Graphique 9 :

Répartition des pédiatres en fonction qu'ils estiment, ou non, que l'on peut mettre un enfant prématuré en

peau à peau avec sa mère le temps de couper le cordon ombilical

9; 11%56; 70%

14; 18%

1; 1%

oui, toujours

oui, si l'état de l'enfant lepermet

non

non précisé

N=80


La majorité des pédiatres interrogés considèrent qu’on ne peut mettre un enfant en peau à

peau avec sa mère le temps de couper le cordon ombilical que si son état le permet. Ils sont

par ailleurs plus nombreux à penser qu’il ne faut jamais le faire (18%), qu’à penser que

l’on peut le faire systématiquement (11%).

4 des pédiatres ayant répondu par la négative ont par ailleurs précisé que mettre l’enfant

sur sa mère à la naissance risque d’entraîner une spoliation sanguine.

Un pédiatre n’a pas répondu à cette question.

46

Tableau 19 :

SMUR (N=23)

Type 1 (N=10)

Type 2A (N=12)

Type 2B (N=19)

Type 3 (N=22)

Oui 4 – 17% 1 – 10% 3 – 25% 1 – 5% 2 – 9% Oui en

fonction de l’état de l’enfant

15 – 66% 7 – 70% 9 – 75% 13 – 65% 16 – 73%

Non 4 – 17% 2 – 20% 5 – 25% 4 – 18%

Répartition des pédiatres des différents types de maternités et de SMUR en fonction qu’ils estiment que l’on peut mettre un enfant prématuré en peau à peau avec sa

mère dès la naissance. (Nombre de réponses – pourcentage) Quel que soit le service dans lequel exercent les pédiatres, ils sont une majorité à dire que

l’on ne peut mettre un enfant en peau à peau avec sa mère le temps de couper le cordon

ombilical qu’en fonction de son état. Si on compare aux résultats de la question précédente,

un plus grand nombre a répondu spontanément par la négative.

25% des pédiatres exerçant en maternité de type 2A ont toutefois répondu « oui » sans

restriction.

Question 3 : Quels autres gestes peut-elle faire, selon vous, à la naissance pour permettre

un contact entre la mère et l’enfant ?

11% (soit 9 pédiatres) des pédiatres interrogés considèrent que, le rôle de la sage-femme

est, par ailleurs, de passer du temps avec la mère et l’enfant pour bien expliquer tout ce qui

se passe et va se passer ; dans 11% des cas, ils estiment que c’est à elle de favoriser

l’allaitement quand la mère est demandeuse.

Les autres gestes cités sont :

-permettre un contact après mise en condition de l’enfant

-aider la mère à enregistrer une cassette avec sa voix, pour son enfant

-valoriser l’enfant, et permettre le grasping (« le nouveau-né s’accroche à sa mère »)

-aider la mère à aller sur le lieu de transfert

-permettre un moment d’intimité

-demander à ce que la mère soit transférée en même temps que son enfant

-aider le pédiatre car elle connaît souvent mieux la mère que lui

-parler à l’enfant devant sa mère pour « l’humaniser »

-souligner les points positifs

47

-déculpabiliser et réconforter les parents

-favoriser la rencontre avec le pédiatre avant la naissance

-expliquer tout ce qui a été fait hors de la vue de la mère

-faire du café pour le pédiatre !!

Question 4 : Selon vous, les différents gestes évoqués au long de ce questionnaire sont-ils

indispensables, secondaires, accessoires ou inutiles ?

Graphique 10 :

Importance, selon les pédiatres interrogés, des gestes évoqués dans les différentes questions

60; 75%

12; 15%

8; 10%

indispensables

secondaires

nécessaires


On constate que la majorité des pédiatres considèrent que les gestes évoqués sont

indispensables. 10% ont rajouté le terme « nécessaire » à ceux proposés.

48

Tableau 20 :

SMUR (N=23)

Type 1 (N=10)

Type 2A (N=12)

Type 2B (N=20)

Type 3 (N=22)

Indispensables 18 – 79% 7 – 70% 9 – 75% 17 – 85% 18 – 82% Secondaires 4 – 17% 2 – 20% 1 – 8% 3 – 15% 2 – 9% Nécessaires 1 – 4% 1 – 10% 2 – 17% 2 – 9%

Répartition des pédiatres des différents types de maternités et de SMUR en fonction qu’ils estiment que l’on peut mettre un enfant prématuré en peau à peau avec sa

mère dès la naissance. (Nombre de réponses – pourcentage)

Entre 70 et 85% des pédiatres estiment que les gestes évoqués sont indispensables. Il y a

peu de différences d’un service à l’autre.

Pour quelle(s) raison(s) ?

26% des pédiatres (soit 21 pédiatres) considèrent que ces gestes permettent une mise en

place précoce du lien mère-enfant.

9% (soit 7 pédiatres) pensent dit que cela permettait de rassurer la mère et l’enfant, tout en

permettant la naissance de l’attachement dans un cadre sécurisé.

Les autres raisons citées sont les suivantes : ces gestes permettent de « continuer le

portage » (4%), ne pas les faire serait anormal (4%), le premier contact doit être

particulièrement bien vécu par la mère (4%), ces gestes permettent aux parents de réaliser

qu’ils le sont (4%), ils sont indispensables pour le développement de l’enfant et

l’épanouissement de la mère (4%). 6% des pédiatres (soit 5 pédiatres) ont dit que cela

permettait de diminuer la culpabilité de la mère et d’atténuer le traumatisme vécu.

Les autres raisons moins souvent citées sont les suivantes :

Ces gestes permettent à l’enfant d’être présent dans l’esprit de sa mère, ils sont parfois la

seule chance pour la mère de voir son enfant vivant. Ils lui permettent de voir qu’elle a

accouché d’un enfant normal, sans tuyaux, et d’éviter le fantasme.

Un pédiatre précise qu’un attachement précoce permet « de mieux s’occuper d’un enfant

handicapé » dans le cas où l’évolution de celui-ci ne serait pas complètement favorable.

Les pédiatres qui estiment que ces gestes sont secondaires ont précisé :

- Que cela est indispensable avant le transfert, mais pas à la naissance

49

- Qu’il valait mieux éviter un contact précoce, car le couple mère-enfant a « toute la

vie pour se faire des câlins »

- Qu’il valait mieux faire au cas par cas, en fonction du poids et de l’apgar.

Question 5 : Si vous estimez qu’ils ont de l’importance et sont réalisables, laissez-vous

suffisamment de liberté aux sages-femmes pour qu’elles puissent les effectuer ?

Graphique 11 :

Répartition des pédiatres interrogés en fonction qu'ils laissent, ou non, les sages-femmes s'occuper des

enfants prématurés en salle de naissance

12; 15%

33; 40%

31; 39%

2; 3% 2; 3% oui, tout le temps

oui la plupart du temps

de temps en temps, maisdans l'urgence, je préfère gérerpar moi-mêmenon, mais c'est un tort

ne se prononce pas


La majorité des pédiatres (40%) laisse le plus souvent faire la sage-femme. Ils sont, par

ailleurs, 39% à la laisser faire « de temps en temps », mais à préférer gérer par eux-mêmes

dans un contexte d’urgence. 3% admettent ne jamais lui laisser la place, mais reconnaissent

que c’est un tort.

2 pédiatres n’ont pas répondu à cette question.

50

Tableau 21 :

SMUR (N=23)

Type 1 (N=10)

Type 2A (N=12)

Type 2B (N=19)

Type 3 (N=21)

Oui, tout le temps 5 – 22% 1 – 10% 6 – 50% 1 – 5% 2 – 9%

Oui, la plupart du

temps 5 – 22% 3 – 30% 4 – 33% 8 – 40% 10 – 45%

Oui, mais dans

l’urgence je préfère gérer

par moi-même

13 – 56% 7 – 70% 2 – 17% 10 – 50% 7 – 32%

Non mais c’est un tort 2 – 9%

Répartition des pédiatres des différents types de maternités et de SMUR en fonction

qu’ils laissent les sages-femmes s’occuper des enfants prématurés en salle de naissance (Nombre de réponses – pourcentage)

Dans les SMUR, les maternités de type 1 et 2B, la majorité des pédiatres laissent faire les

sages-femmes mais préfèrent gérer par eux-mêmes en cas d’urgence.

Dans les maternités de type 2A, ils sont une majorité à laisser systématiquement faire les

sages-femmes, et en maternité de type 3, ils disent majoritairement les laisser faire la

plupart du temps.

51

Résultats des questionnaires adressés aux mères d’enfants nés prématurément :

Question 1 : À quel terme avez-vous accouché ?

Graphique 12 :

Répartition des femmes ayant répondu au questionnaire en fonction de leur terme

d'accouchement

6; 5%

24; 19%

13; 10%

33; 26%

50; 40%

<26 SA

26 - 28 SA

28 - 30 SA

30 - 32 SA

>32 SA

N= 126


La majorité des femmes interrogées ont accouché au-delà de 32 SA. Le nombre de

réponses diminue en fonction du terme, à une exception près : nous avons obtenu plus de

réponses de femmes ayant accouché entre 26 et 28 SA, qu’entre 28 et 30 SA.

52

1-2-Vous avez « accouché normalement », eu une césarienne, ou eu besoin d’un forceps ?

Graphique 13 :

Répartition des modes d'accouchement pour les femmes interrogées

53; 42%

58; 46%

5; 4%

10; 8%

voie basse

césarienne

manœuvre instrumentale

césarienne sous AG

N= 126 (Nombre de réponses ; pourcentage)

La majorité des femmes ayant répondu au questionnaire ont accouché par césarienne

(54%), dont 8% sous anesthésie générale. Elles sont 42% à avoir accouché par voie basse,

et seulement 4% à avoir eu besoin d’une extraction instrumentale.

53

Graphique 14 :

Raisons pour lesquelles les femmes interrogées ont eu une césarienne

12; 18%

18; 26%

8; 12%

7; 10%

4; 6%

2; 3%

5; 7%

8; 12%

4; 6%

grossesse multiple

prééclampsie/ hypertension

doppler pathologique

anomalies du RCF

présentation dystocique surMAP sévère

Infection sur RPM

placenta praevia

non précisé

autre

N= 68


Les principales raisons pour lesquelles les femmes interrogées ont eu une césarienne, sont,

la prééclampsie ou l’hypertension artérielle, et les grossesses multiples. Ces deux raisons

regroupent à elles seules 44% des réponses.

54

Graphique 15 :

Raisons pour lesquelles les femmes interrogées ont eu une césarienne sous anesthésie générale

7; 70%

1; 10%

2; 20%

prééclampsie/hypertension

placenta praevia

non précisé

N= 10


La grande majorité des femmes interrogées ayant eu une césarienne sous anesthésie

générale l’ont eu pour prééclampsie ou hypertension. Une seule autre raison a été citée : le

placenta praevia hémorragique.

La question de la raison des césariennes n’était pas posée dans le questionnaire, cependant,

de nombreuses mères ont donné cette précision dans leur témoignage, ou ont donné leurs

coordonnées de façon à pouvoir les joindre pour obtenir ces renseignements.

2-2-Où votre enfant a-t-il été hospitalisé à la naissance ? (Dans le même hôpital que

vous ? dans un autre hôpital ?)

23% des femmes (soit 29 femmes) ayant répondu au questionnaire ont eu leur enfant

transféré dans un autre hôpital ; dans 77% (soit 97 femmes) des cas, il est resté hospitalisé

dans le même hôpital qu’elles.

66% des femmes dont l’enfant a été transféré (soit 19 femmes) ont eu une césarienne (dont

une seule sous anesthésie générale), 34% ont accouché par voie basse (soit 10 femmes).

55

Graphique 16 :

Répartition des enfants transférés et non transférés en fonction du terme de naissance pour la population

interrogée

24%

15%23%25%

33%

76%

85%

77%

75%

67%

0

10

20

30

40

50

60

70

<26 SA 26-28 SA 28-30 SA 30-32 SA >32 SA

pas de transfert

transfert

N=126

Pour chaque terme de naissance, entre 15 et 33% des enfants ont été transférés. On

constate que la proportion la plus élevée de transferts concerne les prématurés de moins de

26 SA. Par ailleurs, cette proportion est plus faible pour les femmes ayant accouché entre

30 et 32 SA.

Elle est en moyenne de 24% pour les autres termes.

56

Graphique 17 :

Motifs de césarienne pour les femmes dont l'enfant a été transféré à la naissance

5; 26%

5; 26%3; 16%

2; 11%

2; 11%

1; 5%1; 5%

grossesses multiples

prééclampsie / hypertension

non précisé

anomalies du RCF

anomalies doppler

hématome rétroplacentaire

placenta praevia

N= 19


Les deux principales raisons des césariennes des femmes ayant répondu au questionnaire et

dont l’enfant a été transféré à la naissance sont à nouveau les grossesses multiples et la

prééclampsie.

57

Question 2- A la naissance,

2-1-a- Vous a-t-on montré tout de suite votre enfant ?

2-1-b- Si oui, qui l’a fait ?

Graphique 18 :

Proportion de femmes interrogées ayant pu voir leur enfant à la naissance, et répartition des personnes leur ayant montré

(>28SA)

8; 4% 3; 14%

2; 3%

13; 21%

36; 58%

oui: 62; 65%

non:34; 35% sage-femme

obstétricien

pédiatre

autre

ne sait plus

N=96


La majorité (65%) des femmes ayant répondu au questionnaire, et ayant accouché après

28SA a pu voir son enfant à la naissance. Le plus souvent, c’est la sage-femme qui le leur a

montré (58%). L’obstétricien est la deuxième personne citée.

Dans 14% des cas, c’est une autre personne qui a fait ce geste ; les personnes citées par les

mères, pour cette question et les suivantes, sont alors en général des infirmières ou des

puéricultrices, une fois, une étudiante sage-femme.

35% des mères ayant accouché après 28 SA n’ont pas pu voir leur enfant à la naissance.

58

Graphique 19 :

Proportion de mères ayant accouché par voie basse et ayant pu voir leur enfant à la naissance, et répartition des

personne leur ayant montré (>28 SA)

oui:38; 90%

non:4; 10%

1; 3%

2; 4%1; 3%

28; 74%

6; 16%

sage-femme

obstétricien

pédiatre

autre

ne sait plus

N=42

(Nombre de réponses ; pourcentage) Presque toutes les femmes ayant accouché par voie basse après 28 SA ont pu voir leur enfant à la naissance. Dans 74% des cas, celui-ci leur a été montré par la sage-femme. Graphique 20 :

Proportion de mères ayant accouché par césarienne, ayant pu voir leur enfant à la naissance, et répartition des

personnes leur ayant montré (>28SA)

7; 29%

1; 4%

1; 4%

7; 30%

8; 33%

oui:24; 52%

non:22; 48%

sage-femme

obstétricien

pédiatre

autre

ne sait plus

N=46


59

Seulement 52% des femmes ayant accouché par césarienne après 28 SA (hors césariennes

sous AG) ont pu voir leur enfant à la naissance, ce qui est très inférieur au chiffre observé

pour les accouchements par voie basse.

Les réponses sont plus partagées pour ce qui est de la personne ayant montré l’enfant. La

sage-femme reste majoritaire, mais à 33% seulement, l’obstétricien a été cité cette fois

dans 30% des cas, et il est étonnant de constater que 29% des mères n’ont pu donner cette

précision.

2-2-a- A-t-on mis votre enfant contre vous quelques instants ?


Graphique 21 :

Proportion de femmes interrogées ayant eu contre elles leur enfant à la naissance, et répartition des personnes leur ayant

permis (>28SA)

2; 7%

3; 11%

1; 3%

5;17%

18; 62%

oui: 29; 30%

non: 67; 70%

sage-femme

obstétricien

pédiatre

autre

ne sait plus

N=96


Seulement 30% des femmes interrogées ayant accouché après 28 SA ont pu avoir leur

enfant contre elle à la naissance. La sage-femme est encore majoritairement la personne

leur ayant permis (62%).

Dans 70%, donc la majorité, des cas, ce geste n’a pas été fait.

60

Graphique 22 :

Proportion de mères ayant accouché par voie basse, ayant eu leur enfant contre elle à la naissance, et

répartition des personne leur ayant permis (>28 SA)

3; 12% 1; 4%

5; 19%

17; 65%

oui:26; 62%

non:16; 38%

sage-femme

obstétricien

pédiatre

autre

N=42


Il est intéressant de constater que la majorité des femmes ayant accouché par voie basse

après 28 SA (62%), a pu avoir son enfant contre elle à la naissance. Dans 65% des cas c’est

la sage-femme qui le leur a permis.

Parallèlement, seulement 7% des mères ayant accouché par césarienne après 28 SA (hors

césariennes sous AG) ont pu avoir leur enfant contre elle à la naissance. 93% n’ont pas pu.

61

Question 3 : Après l’accouchement, la sage-femme, et le pédiatre sont probablement partis

rapidement s’occuper de votre enfant. Après cela, vous a-t-on :

3-1-a- Ramené votre enfant, pour que vous puissiez le voir ?


Graphique 23 :

N=125


Les proportions de femmes ayant pu et n’ayant pas pu voir leur enfant après les gestes de

réanimation sont presque équivalentes.

Les pédiatres de SMUR et de maternité sont les plus cités dans les personnes ayant ramené

l’enfant.

Répartition des femmes en fonction que l’on leur a amené ou non leur enfant après la réanimation, et répartition des personnes

l'ayant fait

11; 19%

5; 8%

13; 21% 19; 31%

13; 21%

oui: 61; 49%

non: 64; 51%

sage-femmepédiatre de maternité

pédiatre du SMUR

autre

ne sait plus

62

Graphique 24 :

Proportion de femmes ayant accouché par voie basse, ayant pu voir leur enfant après les gestes de

réanimation, et répartition des personnes leur ayant ramené

3; 9% 3; 9%

4; 12%

16; 47%

7; 23%

oui:34; 60%

non:22; 40%

sage-femme

pédiatre de maternité

pédiatre du SMUR

autre

ne sait plus

N=56


La majorité des femmes (60%), qui ont accouché par voie basse, a pu voir son enfant après

les gestes de réanimation. Les pédiatres de maternité et de SMUR sont les personnes leur

ayant le plus souvent amené. La sage-femme a été citée dans 23% des cas.

63

Graphique 25 :

Proportion de femmes ayant accouché par césarienne, ayant pu voir leur enfant après les

gestes de réanimation, et répartition des personnes leur ayant ramené

7; 27%

2; 7%9; 33%

3; 11%

6; 22%

oui:27; 39%

non:42; 61%

sage-femme

pédiatre de maternité

pédiatre du SMUR

autre

ne sait plus

N=69


Seulement 39% des femmes qui ont accouché par césarienne ont pu voir leur enfant après

les gestes de réanimation. Les pédiatres sont encore une fois les personnes leur ayant le

plus souvent amené. La sage-femme a été citée dans 22% des cas.

Il est intéressant de constater qu’encore une fois, 27% des mères n’ont pu dire qui était la

personne leur ayant amené leur enfant.

La majorité des femmes ayant accouché par césarienne n’a pu voir son enfant après les

gestes de réanimation.

64

3-2-a- Vous a-t-on permis de toucher votre enfant ?

Tableau 22 :

Voie basse (N=56) Césarienne (N=69) Total (N=125) Ont pu toucher leur

enfant après les gestes de

réanimation

17 – 30% 18 – 26% 35 – 28%

N’ont pas pu toucher leur enfant après les

gestes de réanimation

39 – 70% 51 – 74% 90 – 72%

Répartition des femmes ayant pu, ou non, toucher leur enfant, après les gestes de

réanimation en fonction de leur mode d’accouchement. (Nombre de réponses – pourcentage)

Quel que soit le mode d’accouchement, la majorité des femmes n’a pas pu toucher son

enfant après les gestes de réanimation. Il est intéressant de constater que 50% des femmes

qui ont pu voir leur enfant après les gestes de réanimation ont aussi pu le toucher, et que ce

chiffre passe à 67% en cas de césarienne. Pourtant, les proportions restent similaires si on

prend en compte toutes les femmes ayant répondu au questionnaire.

1 femme n’a pas répondu à cette question.

Question 4 : Une photo de votre enfant a-t-elle été prise à votre intention ?

78 femmes interrogées ont reçu une photo de leur enfant. (Soit 62% des femmes)

48 n’en ont pas reçu (Soit 38% femmes).

Question 5 : Vous a-t-on demandé un objet (t-shirt…) à mettre dans la couveuse de votre

bébé pour lui permettre de sentir votre odeur ?

On a proposé à 50% des femmes interrogées de mettre un objet leur appartenant dans

l’incubateur de leur enfant pour permettre un lien olfactif. (Soit 63 femmes)

65

Question 6 : Vous a-t-on donné des renseignements sur le service de pédiatrie dans lequel

votre bébé allait être hospitalisé, ainsi qu’un numéro de téléphone pour prendre de ses

nouvelles ?

6-2- Si oui, qui l’a fait ?

Graphique 26 :

Pourcentage de femmes ayant reçu des renseignements sur le service d'hospitalisation de leur enfant, et personne

les leur ayant donné

4; 4%15; 14%

19; 18%

9; 8%

27; 25%

33; 31%

oui: 107; 85%

non: 19; 15%

sage-femme

pédiatre de la maternité

pédiatre du SMUR

obstétricien

autre

ne sait plus

N=126


La grande majorité (85%) des mères interrogées a reçu des renseignements sur le service

d’hospitalisation de leur enfant.

Dans 31% des cas c’est la sage-femme qui les leur a donnés, dans 25% le pédiatre de la

maternité. Dans 18% des cas, c’est une autre personne, en général, une infirmière ou une

puéricultrice du service de néonatalogie.

66

Question 7 : Pendant votre hospitalisation, avez-vous pu avoir régulièrement des nouvelles

de votre enfant ?

7-2- Qui vous les a données ?

Toutes les femmes ayant répondu au questionnaire ont eu des nouvelles de leur enfant au

cours de leur hospitalisation.

Graphique 27 :

Répartition des personnes ayant donné aux femmes interrogées des nouvelles de leur enfant au cours de

l'hospitalisation

36; 29%

71; 55%

11; 9%

7; 6% 1; 1%

père

elle-même

sage-femme

autre

non précisé

N=126


Il est étonnant de constater que dans 55% des cas, les femmes ont obtenu par elle-même

des renseignements sur leur enfant au cours de leur hospitalisation. La deuxième personne

citée est le père de l’enfant. La sage-femme ne vient qu’en troisième position, dans 9% des

cas seulement.

1 femme n’a pas répondu à cette précision.

67

Question 8 : Le père de votre enfant était-il présent lors de toutes ces étapes ? Dans 79% des cas (soit 99 cas), le père de l’enfant était présent lors de l’accouchement,

dans 21% cas, il ne l’était pas (soit 27 cas).

8-1- Si non, pourquoi ?

Les principales raisons pour lesquelles les pères n’étaient pas présents à l’accouchement

sont : La non accessibilité au bloc opératoire pour les césariennes (37%)

La distance entre le lieu d’accouchement et le domicile (2 cas)

Un autre enfant à garder (2 cas)

Un accouchement trop rapide (2 cas)

L’absence de père (2 cas)

Le fait que le père n’était pas joignable ou en voyage à l’étranger (3 cas)

8-2- Si oui, a-t-il été sollicité par l’équipe soignante lors de votre rencontre avec

votre enfant, et dans les informations que l’on vous a données ?

Sur tous les pères présents (pendant ou après l’accouchement) 78% (soit 88 pères) ont été

sollicités ou impliqués dans la prise en charge de leur enfant ou dans les informations

données.

22% (soit 25 pères) ne l’ont pas été.

Dans 3 cas, le père n’a pas eu accès à la salle de naissance.

Dans 3 cas, les parents ne comprennent pas pourquoi le père a été tenu à l’écart.

Dans 2 cas, il n’y a de toute façon pas eu d’information donnée.

Dans deux cas, il y avait un mauvais contact entre le couple et l’équipe soignante.

Les autres raisons citées sont :

-qu’il n’y avait pas de personnel disponible au moment où le père était présent

-que l’enfant a été transféré et que le père l’a immédiatement suivi.

68

TROISIEME PARTIE :

Discussion

69

Discussion

Nous avons retrouvé que selon les sages-femmes interrogées, l’avantage d’un contact

mère-enfant précoce est aussi bien de faire le lien entre l’état de grossesse et celui de mère,

que de rassurer l’enfant, de diminuer l’anxiété chez la mère, et de permettre à la mère de

se rendre compte de l’état de son enfant.

Les différences ne sont pas significatives d’un type de maternité à l’autre. Chaque item

proposé semble donc avoir de l’importance aux yeux des sages-femmes.

En effet, pour une femme, voir son enfant à la naissance est une façon de le

concrétiser. Il arrive que des femmes n’ayant pas pu voir leur petit aient l’impression de

ressentir des mouvements fœtaux, tant elles ont du mal à réaliser que la grossesse s’est

arrêtée (13).

Pour le nouveau-né, sa mère est tout ce qu’il connaît. Le séparer d’elle rapidement

est probablement pour lui une source d’angoisse. Un contact rapide peut donc avoir pour

effet de le rassurer, et peut-être de lui donner envie de vivre (15).

Si une femme ne voit pas son nouveau-né à la naissance, elle s’imagine le pire,

souvent pire encore que son état réel. Certaines femmes ont d’ailleurs si peur de ce qu’elles

verront qu’elles ne veulent pas qu’on leur montre. Un simple regard, même si le petit ne va

pas bien permet au moins à la mère de réaliser qu’elle n’a pas accouché d’un monstre, mais

d’un enfant. Cependant, il semble important de ne pas lui imposer ce regard si elle ne s’y

sent pas prête.

126 femmes ont répondu au questionnaire adressé aux mères d’enfants nés

prématurément. On constate que 40% ont accouché après 32 semaines d’aménorrhée, et

que le pourcentage de réponses diminue parallèlement au terme d’accouchement. Ceci peut

s’expliquer de deux façons : d’une part, le taux de prématurité global augmente quand on

se rapproche de 37 SA, d’autre part, la morbidité à un terme précoce est plus importante. Il

est donc possible que les femmes dont les enfants sont décédés ou ont eu de graves

séquelles n’aient pas eu envie de répondre à ce questionnaire.

Cependant, le taux de femmes ayant accouché entre 28 et 30 SA (10%) est inférieur

à celui de celles ayant accouché entre 26 et 28 SA (19%). Ce faible pourcentage est

difficilement explicable. On peut penser qu’il est simplement dû au faible échantillon

recueilli pour ces deux populations.

70

La majorité des femmes ayant répondu au questionnaire a accouché par césarienne. Parmi

les étiologies pour lesquelles elles ont été réalisées on retrouve principalement la

prééclampsie, les extractions pour doppler pathologique et les anomalies du rythme

cardiaque fœtal (les autres causes sont moins fréquentes). Toutes ces raisons sont

responsables d’une prématurité induite. Il est donc compréhensible que la majorité de ces

enfants aient été extraits par césarienne.

Les grossesses multiples sont également l’une des causes les plus citées par les

femmes interrogées. Ceci n’est pas surprenant, car la surdistension utérine et les

complications de ces grossesses sont une cause de prématurité : environ 50% des patientes

accouchent avant terme (19). De plus, dans ces cas, le mode d’accouchement est très

discuté et variable, non seulement d’un centre hospitalier à l’autre, mais aussi en fonction

de la présentation des fœtus.

Le taux important (54%) de césariennes retrouvé dans notre étude s’explique donc

aisément.

23% des femmes ayant répondu au questionnaire ont eu leur enfant transféré dans

un autre hôpital. Ce nombre correspond aux objectifs fixés lors de l’instauration des

réseaux de soins de maternités, à savoir : réduire à 20% le nombre de transferts d’enfants

nés outborn (20).

Le taux de transferts en fonction du terme est légèrement supérieur pour les enfants

nés avant 26 SA. Ceci peut être expliqué de la façon suivante : à ce terme, les cours de

préparation à la naissance sont rarement commencés, et dans certains établissements, les

femmes n’ont pas encore eu de consultation à l’hôpital où elles souhaitent accoucher, mais

seulement chez des gynécologues de ville. Elles sont donc peu sensibilisées à la

prématurité, n’identifient parfois pas ce que sont des contractions et ne sont donc pas

toujours à même de les reconnaître. Ainsi, elles ne s’attendent pas à entrer en travail si tôt

dans la grossesse et quand elles réalisent ce qui se passe il est souvent trop tard pour les

transférer dans un hôpital de niveau de soin adéquat, c’est donc l’enfant qui est transféré à

la naissance. Cependant, le nombre de femmes ayant répondu au questionnaire et ayant

accouché avant 26 SA est faible, les chiffres obtenus, peuvent donc ne pas correspondre à

ceux de l’ensemble de ces accouchements.

Le taux de transfert néonatal observé chez les femmes ayant accouché entre 30 et

32 SA est en revanche nettement inférieur, et ceci sans explication.

71

Parmi les femmes interrogées ayant accouché après 28 SA, 65% ont pu voir leur

enfant à la naissance; cependant, si on distingue les modes d’accouchement, on constate

que cela a été possible pour 90% des femmes ayant accouché par voie basse, contre

seulement 52% chez les femmes ayant eu une césarienne. Cette différence est significative

(chi2). Ceci peut s’expliquer par le fait que de nombreuses césariennes ont été décidées

pour une pathologie mettant en danger le fœtus. On peut donc penser que les enfants nés

ainsi ont plus souvent un apgar bas, et que le personnel soignant préfère commencer sans

tarder les gestes de réanimation. Par ailleurs, la circulation au bloc opératoire, en cours de

césarienne est souvent mal aisée, et quand l’enfant ne va pas bien, il est compréhensible

que la personne le prenant en charge ne « perde pas de temps » à essayer de le montrer à sa

mère. Mais dans ce cas, un mot, pour lui expliquer où l’on va, pour lui dire que l’on part

avec son enfant peut la rassurer.

« Un mot au moment de l'emmener pour l'intuber du style "on va s'occuper de votre

petite...", aurait été bienvenu. Je n'ai pas su s’ils l'avaient emmené.., s’ils allaient la

réanimer ou quoi, pendant tout le réveil je ne savais pas si j'étais maman ou pas. »

Lors des accouchements par voie basse, c’est dans 74% des cas la sage-femme qui

a montré le nouveau-né à ses parents, contre 33% seulement lors des accouchements par

césarienne. L’obstétricien, en revanche, a fait ce geste dans 16% des accouchements par

voie basse, et 30%, soit presque le double, des accouchements par césarienne. La personne

qui extrait l’enfant semble donc être la mieux placée pour le montrer à sa mère.

Dans 29% des accouchements par césarienne, les femmes n’ont pu dire qui était la

personne leur ayant montré leur enfant, contre seulement 3% en cas d’accouchement par

voie basse. On peut supposer que la tenue de bloc opératoire (masque et charlotte en

particulier), est en partie responsable de ce résultat. En effet, les femmes peuvent ne pas

reconnaître la personne qui leur parle, qui ne s’est pas toujours présentée !

68% des sages-femmes disent montrer systématiquement le nouveau-né à sa mère

lors de la naissance, 27% agissent en fonction de son état. Ce résultat concorde avec les

réponses données par les mères. 5% ne montrent jamais l’enfant à la naissance. Pourtant,

les gestes de réanimation ne sont pas toujours efficaces, et même si le petit va très mal, la

naissance est parfois la seule chance pour sa mère de le voir « en vie ». Un regard ne prend

pas beaucoup de temps et peut tout changer pour les parents.

72

En revanche, si la parturiente ne souhaite pas voir son bébé, il semble important de

ne pas la brusquer et de respecter son souhait, car il se peut qu’elle ne soit pas prête à

rencontrer son enfant si tôt.

85% des sages-femmes disent montrer systématiquement l’enfant à ses parents

après les gestes de réanimation, 15% ne le font pas. Ce pourcentage est explicable par le

fait que ce sont alors souvent les pédiatres qui ont pris le relais pour la prise en charge

néonatale, ce n’est alors plus à la sage-femme de prendre les décisions. Cependant, elle

peut quand même demander au pédiatre d’amener l’enfant près de sa mère avant de

l’emmener en néonatalogie.

Il n’y a pas de différence significative entre les pratiques, d’un type de maternité à l’autre

(chi2).

30% des femmes interrogées ayant accouché après 28 SA ont eu leur enfant contre elle

à la naissance. En détaillant en fonction du mode d’accouchement, on constate que ce geste

a été fait pour 62% des femmes ayant accouché par voie basse, et seulement 7% des

femmes ayant accouché par césarienne. D’après le test du chi2, cette différence est

significative. Ceci s’explique par le fait, d’une part, qu’un enfant prématuré ne va pas

toujours assez bien pour être posé contre sa mère à la naissance, d’autre part, qu’il est

difficile de le faire lors d’une césarienne compte tenu des champs opératoires et de

l’organisation du matériel.

Pour 65% des femmes ayant accouché par voie basse et eu contre elle leur enfant, c’est

la sage-femme qui le leur a donné. Cette dernière semble donc encore une fois être la

mieux placée pour permettre un contact mère-enfant précoce, même lors d’une naissance

prématurée.

50% des sages-femmes interrogées permettent le peau à peau à la naissance en fonction

de l’état de l’enfant, 22% le permettent systématiquement. Ces pourcentages recoupent

ceux obtenus grâce au questionnaire adressé aux mères. Les sages-femmes avec lesquelles

nous avons discuté du sujet disent qu’en général, elles posent rapidement l’enfant sur sa

mère le temps de couper le cordon ombilical. Quand elles ne le font pas, c’est que

quelqu’un d’autre, obstétricien ou pédiatre est là pour tenir le nouveau-né le temps de faire

ce geste.

Dans la mesure où couper le cordon est quelque chose d’inévitable, le temps que cela

prend ne peut être « éliminé ». Il semble donc dommage de priver, la mère et l’enfant de ce

contact fugitif. La personne éventuellement présente pour accueillir l’enfant avec la sage-

73

femme, n’a en général que faire de le tenir quelques secondes de plus ou de moins, et ces

secondes peuvent être véritablement importantes pour les parents.

Il faut cependant veiller à ce que la mère ait envie de voir son enfant et de l’avoir

contre elle. En effet, la peur de l’inconnu et de la prématurité peuvent la faire reculer, et il

semble important de ne pas la brusquer et de lui laisser le temps de se préparer pour cette

rencontre. Ces questions doivent être abordées avec le couple avant l’accouchement, ce qui

permettra d’éviter les hésitations le moment venu.

Si on détaille les réponses des sages-femmes en fonction des types de maternités dans

lesquels elles exercent, on constate que les réponses de celles exerçant en type 3, sont

significativement différentes de celles exerçant en type 2A. Ceci est peut-être du à

l’échantillon interrogé. On peut aussi penser qu’en maternité de type 3 il y a plus de grande

et d’extrême prématurité, les pratiques des sages-femmes sont donc adaptées à cette

population différente.

Les principales raisons pour lesquelles les sages-femmes interrogées ne mettent jamais

un enfant prématuré en peau à peau avec sa mère à la naissance sont majoritairement

qu’elles considèrent que l’état de l’enfant ne le permet pas, en second lieu, qu’elles se

sentent pressées par les pédiatres, et enfin que les protocoles du service ne le permettent

pas.

Il semble dommage de décider de ne pas mettre un nouveau-né prématuré contre sa

mère en partant du principe que son état ne va pas le permettre puisqu’il n’est pas à terme.

Ceci est cependant compréhensible dans la mesure où on ne peut jamais savoir avec

certitude comment ira un nouveau-né à la naissance. Il est aussi possible que les sages-

femmes ayant donné cette réponse ne se sentent pas parfaitement à l’aise dans un contexte

de prématurité et préfèrent agir ainsi de façon à mieux maîtriser la situation. Une troisième

explication est envisageable : il se peut que les sages-femmes ayant répondu en ce sens

considèrent que mettre l’enfant contre sa mère le temps de couper le cordon ombilical n’est

pas équivalent à un peau à peau car c’est un contact très fugitif.

Pour ce qui est des protocoles de service, il existe des maternités dans lesquelles le

protocole est de mettre l’enfant sur la table d’accouchement le temps de couper le cordon.

Mis à part le désagrément que ce doit être pour le nouveau-né, comment peut-on défendre

cette pratique si ce n’est par une médicalisation excessive de la naissance ? Quels bénéfices

sont issus de cette pratique ?

74

69% des pédiatres considèrent qu’il est possible de mettre un enfant prématuré en peau

à peau avec sa mère le temps de couper le cordon ombilical si son état le permet. 13%

estiment que cela est réalisable systématiquement. 17% pensent que ce geste risque

d’aggraver le pronostic de l’enfant. Les réponses à cette question ne sont pas

significativement différentes d’un type de maternité à l’autre.

Comme nous l’avons vu plus haut, couper le cordon est inévitable. Par ailleurs, il est

plus aisé de le faire avec deux mains qu’avec une seule, en tenant le nouveau-né dans

l’autre. Pour une prise en charge rapide de l’enfant, il faut que ce soit fait dans le moins de

temps possible, il faut donc poser ou confier ce dernier. Si la sage-femme est seule en salle

de naissance, elle n’a d’autre solution que de mettre le petit sur sa mère pendant ces

quelques secondes. Si une personne est auprès d’elle, elle peut profiter de son aide.

Cependant, il semble encore une fois dommage de ne pas permettre aux parents de

bénéficier de cet instant.

4 pédiatres ont dit que ce geste ne devait pas être fait car il risque de provoquer une

« spoliation sanguine », le sang de l’enfant passant vers le placenta suivant un principe de

vases communicants. Cependant, selon différentes études, retarder le clampage du cordon

ombilical permettrait une augmentation de l’hématocrite, de l’hémoglobine, de la pression

sanguine et du volume sanguin, ainsi qu’une meilleure adaptation cardio-pulmonaire du

nouveau-né. Ceux en ayant bénéficié resteraient moins longtemps sous oxygène et ventilés

(24). Par ailleurs cela diminuerait le taux de transfusions. (25)

La transfusion placentaire est réduite ou diminuée si l’enfant est placé au dessus du

placenta, mais elle est cependant présente. En cas d’accouchement à terme, le cordon

pourrait être clampé après une à deux minutes. En cas de prématurité, la transfusion

placentaire resterait avantageuse car elle diminuerait l’incidence des détresses respiratoires.

(26)

Le risque de spoliation sanguine évoqué semble donc nul, et ne doit pas être la raison

principale pour laquelle on va interdire un contact mère-enfant.

47% des femmes ayant accouché après 28 SA ont pu voir leur enfant après les gestes

de réanimation. On ne retrouve pas de différence significative en fonction du mode

d’accouchement. Cependant, la personne ayant ramené l’enfant varie. Dans la majorité des

cas lors des accouchements par voie basse c’est le pédiatre de la maternité qui l’a fait

(38%), alors qu’il n’est cité que dans 9% des cas lors des accouchements par césarienne.

75

Les résultats correspondant au pédiatre de SMUR sont inversement proportionnels. Ces

résultats sont compréhensibles dans la mesure où, dans notre étude, la majorité des enfants

transférés sont nés par césarienne.

La sage-femme reste malgré tout très présente, en deuxième position quelle que soit la

voie d’accouchement.

Dans 29% des accouchements par césarienne, les mères n’ont pu dire qui était la

personne leur ayant ramené leur enfant. Ceci peut être du encore une fois à la tenue de bloc

opératoire, (masquant le visage, identique pour tout le personnel, et souvent sans badge

nominal) mais aussi au fait qu’une partie des femmes ayant répondu a eu une anesthésie

générale, et n’était donc peut-être pas en état de bien reconnaître ou mémoriser la personne

qui leur présentait leur enfant.

83% des pédiatres permettent aux mères de voir leur enfant dès la naissance en

fonction de son état, 11% disent que c’est systématiquement réalisable. Tous disent leur

permettre avant l’hospitalisation.

Le pourcentage des femmes ayant pu voir leur nouveau-né, quel qu’en soit le moment,

(en salle de naissance, ou après les gestes de réanimation) est de 76%. La différence entre

les deux populations est significative : les témoignages des mères ne correspondent pas aux

réponses des pédiatres. Deux hypothèses peuvent expliquer cet écart :

- Certaines femmes ont trouvé qu’elles avaient vu leur enfant trop peu de temps et on

considéré qu’elles ne pouvaient répondre à cette question par l’affirmative.

- Les pédiatres font globalement ce geste, mais parfois ne peuvent le faire, ou

l’oublient.

24%, donc presque un quart des femmes interrogées n’ont donc pas pu voir du tout leur

enfant en salle de naissance (23% d’entre elles ont eu une césarienne sous anesthésie

générale). Ce résultat semble relativement élevé : même si on considère qu’il n’y a pas le

temps de montrer le nouveau-né à la naissance, il semble légitime de le ramener à sa mère

une fois les gestes de réanimation effectués. S’il est suffisamment stable pour être

emmené dans le service de néonatalogie se trouvant dans un autre bâtiment ou dans un

autre hôpital, il l’est à priori suffisamment pour être amené auprès de sa mère à quelques

mètres de là.

76

« J’aurais aimé voir après l'accouchement, je ne l'ai vu que 6 jours après sa naissance et

cela a provoqué une véritable rupture. »

« J’aurais aimé le voir à la naissance ne serait ce que 2 secondes...je l'ai vu pour la 1ere

fois à trois jours... l'appareil numérique de port royal était en panne....c'était super super

dur.... et puis aucune communication entre le personnel de la réa et les sages femmes qui

s'occupaient de moi... »

Parfois l’organisation des locaux rend difficile la circulation de l’incubateur, et

quand la femme est encore au bloc opératoire, on ne peut l’approcher d’elle pour des

raisons d’hygiène et de place en particulier. Cependant en cas de césarienne, il est courant

que la prise en charge de l’enfant soit d’une durée proche de celle de la mère. Ne serait-il

alors pas possible de temporiser de quelques minutes le transfert en néonatalogie ? Ceci

permettrait à la femme de voir son petit un court instant. Si cela est inenvisageable, passer

simplement la voir pour lui dire qu’on emmène son enfant semble être la moindre des

politesses, même si cela nous semble évident.

« J’ai accouché à 15h20 et personne n'a voulu m'emmener à l'étage au-dessus le soir vers

21h pour voir mon bébé, surtout que, au téléphone, on m'avait dit qu'il ne passerait peut-

être pas la nuit et mon souhait le plus fort était bien sur de le connaître vivant ; il a donc

fallu prier toute la nuit et attendre le lendemain vers 10h que le papa arrive et m'emmène

le voir. »

« Aucune information ne nous a été donnée par le personnel soignant lors du transfert du

bébé. C’est lorsque l'on a demandé à le voir le lendemain (accouchement fait de nuit +

transfert en réa pour moi) que quelqu’un m'a dit qu'elle avait été transférée, sans préciser

pourquoi.

Lors de l'accouchement, quelqu’un a emmené le bébé directement pour ses soins sans me

le faire voir ni dire quoi que ce soit. Mon mari les a suivis pour avoir des explications et

pour voir le bébé.

On a demandé à avoir une photo mais cela n'a pas été fait. »

Dans certaines maternités, les gestes de réanimation se font dans le bloc opératoire.

Les avis divergent au sujet de cette pratique. Il peut, en effet, sembler dur d’infliger à la

mère la vue des gestes que l’on fait subir à son petit. Par ailleurs, ce n’est pas confortable

77

pour les soignants de « subir » ce regard alors que les gestes effectués sont délicats et

importants ! Cependant, les femmes semblent être contentes de cette prise en charge, qui

leur permet, de ne pas quitter leur enfant des yeux, de pouvoir l’encourager, même

silencieusement à distance. Mais aussi de ne pas s’imaginer pire que la réalité, ou encore

de se rendre compte parfois de la gravité de la situation et de mieux appréhender ainsi une

éventuelle annonce difficile.

En cas d’accouchement par voie basse, la pièce dans laquelle se pratique la

réanimation se situe, en général, à proximité des salles de naissance. Il n’y a alors plus

d’obstacle au fait d’amener l’incubateur auprès de la patiente de façon à ce qu’elle puisse

voir et toucher son nouveau-né.

Par ailleurs, il est étonnant de constater que certains pédiatres (11%) considèrent

que montrer l’enfant à la naissance est systématiquement faisable alors qu’une majorité

estime que ce geste est à décider en fonction de son état (70%). Même si ces seconds sont

plus nuancés, on ne peut dire que les premiers ont tort. En effet, si en agissant de la sorte il

s’étaient aperçu que cela modifiait le pronostic vital des enfants, ils auraient certainement

modifié leurs pratiques. Cependant, il se peut que certains pédiatres ne permettant pas ce

geste que dans de très rares cas aient répondu sans réserve par l’affirmative, alors que

d’autres agissant de la même façon aient nuancé leur réponse.

Toutefois, les pédiatres sont, encore une fois, rarement présents dans la salle de

naissance même. Ce sont alors majoritairement les sages-femmes (ou les obstétriciens s’ils

sont présents), qui décident de montrer l’enfant à la mère à ce moment.

Les pratiques ne diffèrent pas significativement entre les pédiatres d’un type de maternité à

l’autre.

Dans la mesure du possible, parler avec la parturiente de ce qui sera fait ou ne

pourra peut-être pas être fait après la naissance est une façon de la préparer. Il faut voir

avec elle ce qu’elle souhaite, essayer d’agir en fonction, et éventuellement lui expliquer ce

pourquoi on risque de ne pas pouvoir faire comme elle le demande. Informées, les

patientes comprennent mieux ce qui se passe et tolèrent mieux les difficultés. De même si

un bon contact est établi avec elles, elles se sentiront plus en confiance quant à la prise en

charge de leur enfant.

Parmi les femmes ayant pu voir leur enfant après les gestes de réanimation, 35%

ont aussi pu le toucher. On ne retrouve pas de différence significative en fonction du mode

d’accouchement.

78

Les taux de femmes ayant répondu au questionnaire, et ayant pu toucher et /ou voir

leur enfant après les gestes de réanimation sont relativement faibles. On pourrait penser

qu’une fois l’enfant stabilisé sur le plan respiratoire, il n’est pas risqué de l’amener auprès

de sa mère, même quelques instants. D’autant plus que ceux-ci vont être séparés pendant

un temps encore incertain, en particulier si le nouveau-né est transféré dans un autre

établissement.

98.5% des sages-femmes interrogées permettent aux mères de toucher leur enfant,

lors d’un accouchement prématuré.

Elles sont 54% à le faire systématiquement à la naissance, et 80% à le faire après

les gestes de réanimation. Ce pourcentage est nettement supérieur à celui obtenu en

interrogeant les mères (32%). Plusieurs explications sont possible : peut-être ce chiffre est-

il le témoin d’une volonté de bien faire plutôt que de ce qui se fait en réalité, peut-être que

certaines mères déçues par la fugacité du contact avec leur enfant ont considéré qu’elles

n’avaient pu le toucher, peut-être enfin que les sages-femmes n’amènent auprès des mères

que les enfants qui vont le mieux, avec qui il est donc facile d’avoir un contact, et que dans

le cas d’une prise en charge plus lourde, ce sont les pédiatres qui s’en chargent, laissant

moins de liberté du fait des nombreux appareils en place et de la fragilité du prématuré.

35% permettent ce geste à la naissance en fonction de l’état de l’enfant, et 11% ne

le font jamais à ce moment là, préférant attendre que le nouveau-né ait eu ses premiers

soins ; elles sont cependant 18% à ne pas le permettre après. Ceci s’explique encore une

fois par le fait que ce sont alors les pédiatres qui décident de la prise en charge de l’enfant.

Par ailleurs, l’installation du nouveau-né en incubateur, avec plus ou moins de capteurs de

surveillance, de système de ventilation et de perfusion, rend parfois difficile l’accès au

petit. Les mères hésitent à trop le toucher car elles sont impressionnées par cet

environnement.

Il semble donc que les sages-femmes essaient au maximum de permettre un contact

entre les femmes et leur enfant avant que celui-ci soit hospitalisé. Seules deux ont dit ne

pas permettre de contact du tout, d’une part parce que l’état de l’enfant ne le permet pas,

d’autre part parce qu’elles sont pressées par les pédiatres. Peut-être considèrent elles que ce

geste n’est pas faisable à la naissance du fait de la fragilité du prématuré, et que les

pédiatres avec lesquels elles exercent ne permettent pas aux mères d’ouvrir l’incubateur

pour toucher leur petit. Ceci semble plausible. C’est cependant dommage. Peut-être

suffirait-il de demander la permission aux médecins pour que ceux-ci acceptent.

79

D’après le test du chi2, les différences de pratiques d’un type de maternité à l’autre

ne sont pas significatives.

95% des pédiatres disent permettre aux mères de toucher leur enfant avant son

hospitalisation. 32% des femmes ont répondu qu’elles n’avaient pu le faire après les gestes

de réanimation. Or dans la majorité des cas, les pédiatres ne sont pas présents dans la salle

de naissance lors de l’accouchement, ils ne peuvent donc permettre un contact à ce

moment là. Ces chiffres sont donc très discordants. Il est possible encore une fois qu’ils

reflètent une volonté de faire au mieux plutôt que la réalité. Et on peut penser, cette fois

encore que certaines femmes n’ayant eu qu’un contact très bref avec leur enfant aient

répondu par la négative à cette question.

Le contact avec le nouveau-né est important pour les mères qui viennent

d’accoucher. Il permet de le concrétiser grâce à un sens supplémentaire, et donc de lui

donner plus de réalité. Celle-ci compte d’autant plus qu’ils vont être séparés. Pour l’enfant,

le contact avec sa mère est un point de repère (2) dans cet « univers » dans lequel il est

placé, et qu’il ne connaît pas.

« J'aurais été heureuse de pouvoir le toucher à la naissance alors que je ne l'ai vu que

quelques instants dans sa couveuse et il a été emmené en néonat tout de suite. Je ne l'ai

revu que 48 heures plus tard et le manque a été terrible. »

« Mon fils est né à 35 semaines, il avait un bon poids et n'était pas en danger. J'ai passé

deux heures en salle de naissance à côté de lui avant son transfert. Il était tout nu dans sa

couveuse, à deux mètres de moi. Impossible de déplacer la couveuse à cause des fils dans

tous les sens, donc impossible de le toucher. On se sent très impuissante et très inutile, et

très frustrée. Pourquoi mon bébé qui n'avait pas besoin d'assistance respiratoire n'a-t-il

pas pu passer ces deux heures dans mes bras ? »

Sur toutes les femmes interrogées, 62% disent avoir reçu une photo de leur enfant à

la naissance. 61% des sages-femmes disent en prendre une systématiquement, et 13% le

font souvent. Ces résultats sont concordants.

58% des sages-femmes disent ne pas le faire car elles manquent de matériel

(appareil photo ou pellicule), parfois aussi, l’appareil photo est rangé dans un autre service

ou dans un placard dont la clef n’est pas toujours facilement accessible. Ces obstacles sont

80

minimes et pourraient être facilement résolus : cet investissement est infime comparé au

budget d’un service de maternité, et il suffirait de prévoir en salle de naissance un

rangement spécifique et facilement accessible (petit placard fermé à clef, lieu de rangement

des sacs à main…). Le bénéfice tiré de ces mesures serait important pour les mères qui

n’ont pas pu voir leur enfant avant qu’il soit transféré en service de néonatalogie, soit parce

qu’elles étaient encore au bloc opératoire, soit parce qu’elles étaient en salle de réveil, soit

encore parce que personne n’a pu leur montrer. Cette image est dans certains cas, la seule

« preuve » de leur maternité.

« J'ai beaucoup regardé la photo c'était la seule preuve de ma toute jeune maternité. »

Si on compare les pratiques d’un niveau de soin à un autre, en additionnant d’une

part les réponses « systématiquement » et « souvent » et d’autre part, les réponses

« rarement » et « jamais », on constate que les différences entre les maternités de type 3 et

celles de type 1 sont significativement différentes, les sages-femmes de ce groupe prenant

plus souvent une photo que celles exerçant en type 3. Ceci peut être du à deux raisons :

d’une part en maternité de type 3, les pédiatres du service de néonatalogie bénéficient

souvent d’un appareil photo, les sages-femmes leur laissent donc souvent se charger de

cette tâche. D’autre part, le taux de réponses au questionnaire a été différent dans chaque

maternité, donc, si celui-ci a été particulièrement important dans une maternité de type 1

bénéficiant d’un appareil photo, cela peut fausser les résultats. (Et inversement si le taux de

réponses d’une maternité de type 3 ne bénéficiant pas d’un appareil a été plus élevé

qu’ailleurs.)

Une sage-femme a proposé de remettre aux mères en plus de la photo de leur enfant

un bouchon de bouteille fendu, permettant ainsi de poser la photo en évidence sur leur

table de nuit. Ce « bricolage » facile et peu coûteux peut être une bonne idée.

79% des pédiatres disent prendre une photo de l’enfant à l’attention de ses parents

avant d’emmener l’enfant. Ce pourcentage est très nettement supérieur à celui obtenu en

interrogeant les mères. On pourrait penser que cette différence est due au fait que tous les

pédiatres interrogés exercent en région parisienne alors que les femmes ayant répondu au

questionnaire sont issues de toute la France, mais la différence entre les femmes ayant

accouché en Ile-de-France et celles ayant accouché en province n’est pas significative.

Ceci peut donc être du à la population interrogée : comme pour les sages-femmes, si la

81

majorité des maternités où les pédiatres interrogés exercent disposent d’un appareil photo,

cela peut fausser le résultat.

50% des femmes disent qu’on leur a proposé, en salle de naissance, de mettre un

objet leur appartenant dans l’incubateur de leur enfant pour permettre un lien olfactif.

Cependant, 29% des sages-femmes seulement disent faire cette démarche. Cette différence

peut s’expliquer par le fait que certains pédiatres font cette proposition, ou par le fait que

certaines mamans auxquelles on l’a proposé en service de néonatalogie plutôt qu’en salle

de naissance, ont répondu par l’affirmative.

57% des sages-femmes ayant dit qu’elles ne le faisaient pas, ont donné pour raison

que cela ne fait pas partie des habitudes du service. 37% ont dit qu’elles n’y avaient jamais

pensé. Cette démarche ne prend que quelques secondes, et permet à l’enfant d’avoir près

de lui l’odeur de sa mère, mais aussi à la mère de laisser « quelque chose d’elle » à son

petit. Il arrive fréquemment que les femmes n’aient pas de vêtement adapté à laisser, on

peut alors leur laisser un champ en tissu qu’elles garderont contre elles et qu’elles pourront

laisser à leur enfant lors d’une visite.

Une sage-femme a dit que cette pratique n’était pas hygiénique, mais dans la

mesure où le nouveau-né est colonisé par la flore commensale de ses parents (22), cette

réponse n’est pas fondée.

Les pratiques d’un type de maternité à l’autre ne sont pas significativement

différentes.

46% des pédiatres interrogés font cette proposition aux mères d’enfants prématurés.

Ce pourcentage recoupe celui obtenu en interrogeant celles-ci, mais reste cependant faible

pour un geste aussi simple, et ne mettant pas du tout en jeu le pronostic de l’enfant. Cette

pratique pourrait être généralisée, ou au moins étendue, ne nécessitant qu’un peu

d’habitude et de bonne volonté de la part des soignants.

On observe une différence significative entre les pratiques des pédiatres de

maternités de type 2A et de type 3. Ce résultat est probablement du au faible effectif de

notre échantillon de pédiatres exerçant en maternité de type 2A.

85% des femmes ayant répondu au questionnaire ont reçu des informations sur le

service d’hospitalisation de leur enfant. 15% n’en ont pas eu. Ce résultat met le doigt sur

une lacune de notre exercice professionnel. En effet, il semble inconcevable qu’une femme

82

soit séparée de son enfant, sans même savoir où il est emmené, et comment prendre de ses

nouvelles.

La sage-femme (31%) et les pédiatres de maternité (25%) et de SMUR (8%) sont

les personnes les plus souvent citées parmi celles qui ont donné ces informations.

Parmi les sages femmes interrogées, 71% disent donner des informations aux mères

sur le service d’hospitalisation de leur enfant. 29% ne le font donc pas, soit parce qu’elles

ne connaissent pas ces renseignements, soit parce qu’elles estiment que ce sera fait à un

autre moment, ou par quelqu’un d’autre (pédiatre en particulier). L’idéal, serait que toutes

les femmes sachent comment prendre des nouvelles de leur petit. Ne serait-il pas possible

que chaque service de maternité soit doté d’un annuaire des services de réanimation de la

région ? L’information pourrait ainsi être donnée facilement et sans délai. Et même si le

pédiatre redonne les coordonnées du service par la suite, ne vaut-il mieux pas que cela soit

fait deux fois plutôt qu’aucune ?

Si on compare les pratiques d’un type de maternité à un autre, on constate qu’elles

ne sont significativement différentes qu’entre les maternités de type 3 et de type 2A; les

sages-femmes exerçant en structure de type 2A, donnant nettement moins souvent ces

informations que celles exerçant en structure de type 3. Ceci peut être du à notre

échantillon, ou au fait qu’en maternité de type 3, les enfants sont souvent hospitalisés au

sein même de l’hôpital, les sages-femmes connaissent donc souvent les coordonnées du

service de réanimation néonatale. Ce pendant, si cette explication était la bonne, on devrait

aussi retrouver une différence significative avec les maternités de type 1 et 2B.

95% des pédiatres interrogés disent donner aux mères les coordonnées du service

de néonatalogie. Ce pourcentage est nettement supérieur à celui des femmes qui disent

avoir reçu ces informations. Ceci peut être du à une discordance entre nos populations, ou

peut-être encore une fois, à une volonté de bien faire, plutôt qu’à la réalité. Dans l’urgence

il se peut que cette démarche soit oubliée. Par ailleurs il est aussi possible qu’un certain

nombre de mères ayant reçu ces données sous le choc de l’accouchement prématuré ne les

ait pas retenues. Il semble donc nécessaire qu’elles leurs soient données par écrit. Certains

services de SMUR pédiatrique ont des blocs de feuilles (annexe 4) spécialement destinés à

cet usage, pourquoi ne pas généraliser cette pratique à tous les services de maternité ?

Les pratiques des pédiatres ne diffèrent pas significativement d’un type de

maternité à l’autre, ni entre le SMUR et les maternités.

83

Dans 21% des cas, le père n’était pas présent lors de l’accouchement, à 37% parce

que l’accès au bloc opératoire lui a été interdit. Il est évident que pour l’anesthésiste et

l’obstétricien, il est plus confortable de ne pas avoir à s’en occuper pendant l’intervention.

Cependant, la femme est réveillée, on va « lui ouvrir le ventre », pour en extraire son

enfant, qui est prématuré et risque de ne pas survivre. Il semble dans ce cas inhumain de

séparer le couple pour des raisons de confort. Par ailleurs quand le père n’est pas auprès de

sa femme, il « erre » en général dans les couloirs, se demandant comment va sa femme ?

Comment va son enfant ? Il est tenu à l’écart de la césarienne et des gestes de réanimation.

Comment peut-il, de toute façon, faire sereinement connaissance avec son enfant qu’il ne

connaît pas tant qu’il s’inquiète pour la santé de sa femme qui est opérée quelques mètres

plus loin et à qui il n’a pas accès ? Même si cela demande un effort de la part de l’équipe

soignante, si le couple est demandeur, ne serait-il pas mieux de laisser le père accéder au

bloc opératoire ?

Parmi les pères ayant pu assister à l’accouchement, 22% n’ont pas été sollicités par

l’équipe soignante lors des soins, ou des informations données au sujet de l’enfant. Dans 3

cas, les parents n’ont pas compris pourquoi, dans deux cas, il n’y pas eu d’information de

donnée, dans deux cas il y avait un mauvais contact entre le couple et l’équipe soignante.

Une fois, il n’y avait pas de personnel disponible au moment où le père était présent. Ces

réponses sont la preuve d’une faille au sein de l’équipe soignante. Il est important de

renseigner les parents sur ce qui est fait ou va être fait à leur enfant, que l’on s’entende

avec eux ou non. La qualité des soins ne doit pas dépendre des affinités que l’on a avec les

patientes. Par ailleurs, la mère ne doit pas être celle qui va annoncer à son conjoint ce qui

s’est passé, ce n’est pas son rôle. Celui-ci a tout autant le droit d’être informé qu’elle sur

l’état de son enfant. Ainsi, dans la mesure du possible, il semble important d’attendre que

le père soit présent pour donner les informations et explications sur la prise en charge du

nouveau-né. Cela permet un équilibre dans le couple, et leur permet d’affronter à deux les

difficultés.

« J'étais un peu un numéro dans une usine, on me parlait tantôt à moi, tantôt à lui, tantôt à

nous... Informations précises difficiles à avoir, interlocuteurs difficiles à identifier... Tout

le monde très gentil, mais j'ai eu l'impression que, bon, on ne me demandait pas de

comprendre. »

84

Il est impressionnant de constater que 55% des mères interrogées ont obtenu par

elle-même des nouvelles de leur enfant au cours de leur hospitalisation en suites de

couches. La seconde source la plus citée est le père de l’enfant. La sage-femme ne vient

qu’en troisième position, dans 9% seulement des cas. Ceci signifie qu’une grande partie

des sages-femmes exerçant en suites de couches n’appelle pas les services de réanimation

néonatale pour demander des nouvelles des enfants des patientes qu’elles ont en charge.

Comment dans ce cas, peut-on apporter à ces mères une aide et un soutien psychologique

adapté ? Selon le code de santé publique : « L'exercice de la profession de sage-femme

comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse

et à la préparation psychoprophylactique à l'accouchement, ainsi qu'à la surveillance et à

la pratique de l'accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et

l'enfant. » (21)

Dans le cas d’un accouchement prématuré le couple mère enfant est séparé, la sage-

femme n’a pas à s’occuper du nouveau-né, cependant, pour bien prendre en charge sa

patiente, il est de son devoir de s’enquérir de son évolution, d’autant plus que celui-ci est

exposé à des risques non négligeables.

« J'ai été obligée de demander des nouvelles de mon bébé si je ne l'avais pas fait j'aurais

pu attendre un moment »

85% des pédiatres interrogés estiment que les gestes évoqués précédemment font partie

du rôle de la sage-femme. 14% considèrent que ce n’est le cas que pour certains. Ainsi

60% de ceux-ci disent que ce n’est pas à elle de faire ce qui est d’ordre médical (gestes de

réanimation ou informations données à la mère), 20% donnent cette même réponse mais

uniquement en cas de grande prématurité. 30% considèrent que la sage-femme ne doit pas

proposer à la femme de toucher son enfant, et 20% estiment que ce n’est pas à elle de

prendre la photo et de donner les coordonnées du service de néonatalogie. Les réponses ne

sont pas significativement différentes d’un type de maternité à l’autre.

1% des pédiatres interrogés considèrent que ces gestes ne font pas partie du rôle de la

sage-femme. Cependant, c’est elle qui accueille le nouveau-né en salle de naissance, elle

est formée aux gestes de réanimation, et a souvent déjà établi un contact avec la mère.

Toutes ces démarches font donc partie de ses capacités. Par ailleurs, selon l’article R.

4127-315 du code de déontologie, « Une sage-femme qui se trouve en présence d'une

85

femme enceinte, d'une parturiente, d'une accouchée ou d'un nouveau-né en danger

immédiat ou qui est informée d'un tel danger doit lui porter assistance ou s'assurer que les

soins nécessaires sont donnés. » Il est donc sous entendu qu’elle a les capacités nécessaires

pour le faire, à plus forte raison si elle est accompagnée d’un pédiatre qui peut l’encadrer

dans cette démarche.

Quelques autres gestes ont été cités par les pédiatres comme faisant partie du rôle de la

sage-femme et pouvant aider à l’établissement du lien mère-enfant :

- « Aider la mère à enregistrer une cassette de sa voix pour son enfant.» Cependant,

quand on constate que toutes les maternités ne disposent pas d’un appareil

photographique, et que, même s’il y en a un de disponible, on ne trouve pas

toujours le temps de s’en servir, l’idée d’acquérir des magnétophones dans chaque

service de maternité, et de s’en servir semble utopique. Les moyens à mettre en

œuvre ont beau être faibles, ils restent, à priori, trop importants. Cette idée peut

toutefois être transmise aux femmes qui pourront le faire si elles en ont envie.

- « Valoriser l’enfant et permettre le grasping »

- « Aider la mère à aller sur le lieu de transfert.» Certains hôpitaux prennent en

charge un aller-retour sur le lieu d’hospitalisation de l’enfant. Cette pratique

pourrait être généralisée. Elle comporte cependant des failles : lors d’une grossesse

multiple, si les enfants ne sont pas hospitalisés au même endroit, un seul des trajets

est pris en charge, la femme doit donc choisir où elle veut aller. Cette restriction est

certainement d’origine budgétaire, mais comment une femme peut-elle effectuer ce

choix ?

« L'hôpital aurait pu me faire faire un aller retour pour voir ma fille avant la fin de mon

hospitalisation car je ne l'ai vu que la semaine suivante et cela m'a fait passer des nuits

d'angoisse assez dures »

- « Permettre un moment d’intimité. » Ce « moment d’intimité », peut en général être

pris après les gestes de réanimation. Or nous avons vu que ce sont alors plus les

pédiatres qui décident de la marche à suivre. Ce sont eux qui pourront le plus

souvent décider de laisser les parents découvrir seuls leur enfant pendant un court

moment.

86

- « Demander à ce que la mère soit transférée en même temps que son enfant. » Cette

pratique serait idéale, malheureusement, il n’y a pas toujours de service

d’obstétrique dans les hôpitaux dotés d’une unité de réanimation pédiatrique. Par

ailleurs, même s’il y en a un, les lieux de transfert sont majoritairement des

maternités de type 3, dont les services sont souvent surchargés.

- « Aider le pédiatre car elle connaît souvent mieux la mère que lui. » Le travail

d’équipe semble indispensable dans ces situations, en effet, il ne peut y avoir d’un

côté le pédiatre et l’enfant, et de l’autre la mère et la sage-femme. Ainsi, pour

favoriser au mieux le lien mère-enfant, tous les professionnels intervenant doivent

travailler ensemble, une meilleure efficacité est ainsi possible, et le stress est en

général moindre.

- « Parler à l’enfant devant sa mère pour « l’humaniser » »

- « Souligner les points positifs »

- « Déculpabiliser et réconforter les parents »

- « Favoriser la rencontre avec le pédiatre avant la naissance. » Cette action fait

partie du rôle de la sage-femme du service de grossesses pathologiques. Il serait

idéal que chaque patiente ayant une menace d’accouchement prématuré sévère

puisse voir un pédiatre avant son accouchement.

- « Expliquer tout ce qui a été fait hors de la vue de la mère. » Le mieux, si c’est

possible serait même d’expliquer à l’avance tout ce qui sera fait ou risque d’être

fait, d’où l’importance de la rencontre avec le pédiatre. Par ailleurs, pendant les

deux heures de surveillance en salle de naissance, la sage-femme peut revenir sur

ce qui a été fait, ainsi que répondre aux questions de la mère. Cela fait partie de son

travail d’accompagnement.

« Il me manque aujourd'hui le détail des soins qui lui ont été fait en salle de naissance et

des informations sur son comportement. J'aurais aimé le voir davantage à la naissance. Je

l'ai aperçu 10 secondes à la naissance puis 3 minutes en salle de réveil. Je ne l'ai revu que

le lendemain après-midi. La rencontre ne s'est pas vraiment faite. Il est resté 5 jours en réa

pendant lesquels nous n'avons pas pu le prendre sur nous. Il y a là une vraie séparation

qui est très difficile à réparer. »

« J'ai eu une césarienne sous anesthésie générale et lorsque je me suis réveillée la

première chose que j'ai demandé est "est-ce que mon bébé va bien ?" (J’avais fait une pré

87

éclampsie, thrombopénie, hellp syndrome), on m'a juste dit oui et c'est tout. C'est le papa

qui m'a donné les nouvelles et c'est lui qui a pris bébé en photo (je n'ai pu le voir que 24H

+ tard), j'aurais aimé qu'une sage femme vienne me voir et qu'elle m'explique comment

allait bébé et ce qui nous était arrivé (je ne l'ai su que 2 mois et demi après en allant voir

mon médecin). »

- « Faire du café pour le pédiatre. »

75% des pédiatres interrogés estiment que ces gestes sont indispensables, pour mettre

en place le lien mère-enfant, les rassurer, pour permettre de « continuer le portage », parce

que le premier contact doit être bien vécu, pour aider les parents à réaliser qu’il le sont,

diminuer la culpabilité de la mère, lui permettre de constater qu’elle a accouché d’un

enfant normal et « sans tuyaux », d’éviter le fantasme. Un pédiatre a signalé qu’en cas de

séquelles dues à la prématurité, un attachement précoce permet de « mieux s’occuper d’un

enfant handicapé. » Deux pédiatres ont précisé que c’est parfois la seule chance que les

parents ont de voir leur enfant vivant.

10% pensent que ces gestes sont nécessaires, nuançant ainsi le terme précédent. En

effet, ils marquent ainsi l’importance de ces démarches tout en montrant que le principal

reste tout de même le pronostic de l’enfant. 15% enfin considèrent qu’ils sont secondaires,

précisant que « la mère et l’enfant auront toute la vie pour se faire des câlins », et que la

réanimation a plus d’importance. Cette réponse est étonnante, en particulier si on la

compare à l’une des réponses précédentes : « c’est peut-être la seule occasion pour les

parents de voir leur enfant vivant ». Dans un contexte de prématurité, il semble audacieux

de dire que l’enfant à toute sa vie devant lui. Celle-ci est en effet parfois bien courte…

« J'ai accouché de 2 jumelles en juin 2003 dont une a eu un gros problème de santé dès le

départ. Elle a vécu 3 heures et il a été convenu de ne pas faire d'acharnement

thérapeutique.

J'ai énormément appréciée de voir Paolina au moment de sa sortie. J’aurais aimé la

toucher sachant que l'on savait que le risque de survie était très mince pour sa soeur. Je

n'ai pas vu Lou Ann avant et ne l'ai vu qu'après sa mort. Mon mari a pu néanmoins voir les

deux en vie et les toucher. Ce qui a été très important pour lui. »

Il n’y a pas de différence significative entre les différents types de maternité.

88

40% des pédiatres interrogés disent laisser, la plupart du temps, suffisamment de

liberté aux sages-femmes pour qu’elles puissent effectuer les différents gestes évoqués

précédemment. 15% disent le faire tout le temps. Par ailleurs, 39% disent le faire de temps

en temps, mais préfèrent gérer par eux même dans un contexte d’urgence. 3% seulement ne

le font pas.

Dans un contexte de prématurité, on est face à de nombreuses inconnues, on ne sait

pas comment ira l’enfant à la naissance, on ne sait pas s’il réussira à respirer… Il est

compréhensible que certains pédiatres ne laissent pas la place et préfère s’occuper de

l’enfant. Cette pratique est cependant variable d’un service à l’autre, en effet dans certaines

maternités, il est habituel que les pédiatres fassent les gestes de réanimation, dans d’autres,

ils restent auprès de la sage-femme pour l’aider. Il serait bien que cette façon de faire se

répande, car il n’y a pas toujours de médecin sur place en maternité, par conséquent, les

sages-femmes peuvent être amenées à gérer seules la réanimation d’un enfant.

Seuls les résultats des maternités de type 2A et de type 2B diffèrent. Ceci est sans

doute du au faible échantillon obtenu pour ces premières.

D’après les réponses obtenues grâce aux trois questionnaires, on constate que la

sage-femme est en général la personne la plus citée par les mères dans les intervenants

ayant permis une rencontre avec leur enfant, qu’il s’agisse de le voir, de le toucher ou de

l’avoir contre elle. La majorité des pédiatres considère par ailleurs que ces gestes font

partie de son rôle.

Il semble que les sages-femmes en soient conscientes et fassent de leur mieux pour

aider à l’établissement du lien mère-enfant. Cependant, les témoignages des patientes, ainsi

que certaines réponses montrent que des détails sont à améliorer. Au cours de la

discussion, nous avons pu proposer des solutions simples, elles sont reprises ci-dessous :

- Parler avec les couples de la prise en charge de leur enfant avant la naissance peut

leur permettre de mieux appréhender ce moment, de mieux se préparer à la

séparation. Cet échange permet aussi de décider avec eux des gestes qu’ils

souhaitent ou non, et de leur expliquer pourquoi certains ne pourront être faits. On

peut aussi demander au pédiatre de passer les voir pour leur expliquer la prise en

charge de leur enfant, et évoquer avec eux son pronostic.

- Prévenir les mères que l’on emmène leur nouveau-né pour faire ses soins, que la

naissance ait eu lieu par césarienne ou par voie basse est une parole simple et

89

nécessaire : on ne peut enlever un enfant à sa mère sans la prévenir. Par ailleurs

cela lui permet de savoir qu’il est né, et qu’on s’occupe de lui.

- Montrer, même fugitivement l’enfant à la naissance. Même s’il va mal, c’est

parfois la seule chance que ses parents ont de le voir vivant. Par ailleurs cet aperçu

leur permet de concrétiser leur petit, il devient réel lors de ce regard.

- Permettre un contact en peau à peau le temps de la section du cordon ombilical. (Ce

geste a longuement été évoqué lors de la discussion.)

- Après la prise en charge pédiatrique, l’état de l’enfant est stabilisé, il va pouvoir

être emmené dans un autre service ou un autre hôpital, il semble important et

relativement simple de passer alors auprès de sa mère pour le lui montrer et lui

permettre de le toucher. Il fait partie du rôle de la sage-femme, dans l’intérêt de sa

patiente, de demander au pédiatre de le faire si celui-ci n’y pense pas. Parfois,

temporiser de quelques minutes le moment du transfert de l’enfant peut permettre

de faire ce geste. Dans la mesure où sa santé n’est pas en danger, ces minutes sont

peu cher payées comparé au bénéfice qu’elles apportent à cette famille.

- Mettre en place dans chaque salle de naissance un endroit où pourra être déposé un

appareil photo permet de ne pas avoir à le chercher au moment où on en a besoin.

Ainsi, il sera plus facile de réaliser une photographie pour les mères. De même,

s’assurer que l’on dispose de la pellicule et des piles nécessaires est un geste

simple.

- Prendre pour habitude de proposer aux mères de mettre un tissu leur appartenant

dans l’incubateur de leur enfant. Cette pratique n’est pas compliquée, il suffit

simplement d’y penser. On peut éventuellement donner aux mères un champ en

tissu qu’elles garderont un moment contre elles spécialement à cet effet.

- Avoir dans chaque salle de naissance un annuaire des services de néonatalogie de la

région. Ceci permettrait de pouvoir donner aux mères toutes les informations

nécessaires pour qu’elles puissent prendre des nouvelles de leur enfant. Un bloc

note spécialement dédié à la transmission de ces informations est un investissement

réduit et envisageable.

- Faire les gestes de réanimation au bloc opératoire dans les endroits où les locaux le

permettent peut être une démarche à discuter.

- Appeler les services de néonatalogie pour prendre des nouvelles des enfants des

femmes dont on a la charge. Cette démarche fait non seulement partie de notre rôle,

90

mais elle nous permet aussi de mieux adapter nos soins et notre dialogue à nos

patientes.

- Essayer de transférer les femmes sur le lieu d’hospitalisation de leur enfant, ou les

aider à s’y rendre au cours de leur hospitalisation.

D’autres améliorations, sans rapport direct avec le lien mère-enfant pourraient être

apportées au vu des résultats de cette étude :

- Ne pas oublier de se présenter quand on s’occupe d’une femme au bloc opératoire,

elle ne peut en effet plus distinguer notre visage, ni nous reconnaître à la couleur de

notre blouse.

- Permettre au père d’être présent lors des césariennes semble être quelque chose

d’important pour les patientes, ne pourrait-on essayer de répandre cette pratique?

Toutes ces démarches, exceptée la dernière, peuvent être faites par la sage-femme, elles

demandent peu de temps, et un faible investissement. Les répandre pourrait améliorer le

vécu des femmes accouchant prématurément, et de leur enfant, non seulement à la

naissance, mais aussi pour l’avenir de leur relation.

91

Conclusion Les naissances prématurées sont en général suivies d’une séparation de la mère et

de l’enfant, ils sont souvent restés peu de temps dans le même service, parfois ils ont pu se

rencontrer brièvement. Nous avons vu dans la première partie quelles peuvent-être les

conséquences à long terme de ces séparations brutales. Comment peut-on les atténuer ?

Que peut faire la sage-femme pour aider le lien mère-enfant à se construire dans ces

conditions ? Quelles initiatives peut-elle se permettre de prendre sans ralentir la prise en

charge du nouveau-né ?

Les questionnaires adressés aux sages-femmes et aux pédiatres de maternité, ainsi

qu’aux pédiatres de SMUR et aux mères d’enfants prématurés nous ont permis d’avoir un

aperçu de la prise en charge de ces patientes et de leur enfant en salle de naissance, ainsi

que des pratiques courantes et moins courantes dans ces situations.

Les témoignages des mères montrent bien à quel point la sage-femme est présente,

même dans ce contexte particulièrement médicalisé. Cependant, un certain nombre de

gestes simples, pour aider à l’établissement du lien entre ces femmes et leur petit, ne sont

pas systématiquement faits. Le stress, l’angoisse, l’incertitude, le manque de matériel,…

Tous ces paramètres empêchent leur réalisation. Pourtant, sages-femmes et pédiatres sont

conscients de leur utilité et des bénéfices qu’ils apportent, et essaient de tout faire pour

assister cette rencontre difficile. Mais l’urgence prime et même quand c’est possible, il est

difficile de prendre son temps.

Pourtant, sans être plus lent, sans ralentir la prise en charge de l’enfant, il est déjà

possible de faire beaucoup, par de petits moyens, simplement par l’écoute de la patiente et

grâce à quelques aménagements. La sage-femme présente tout au long du travail et de

l’accouchement peut considérablement aider ces mères et leurs nouveaux-nés grâce à ces

démarches, si les médecins qui l’entourent ont suffisamment confiance pour la laisser faire,

et qu’elle-même se sent suffisamment sure d’elle.

Les résultats de notre étude valident donc chacune de nos hypothèses, et nos

objectifs sont atteints. Cependant, faire accepter ces pratiques est loin d’être acquis, dans la

mesure où elles ne font pas partie des habitudes et où chacun n’est pas obligatoirement

convaincu du bénéfice qu’elles peuvent apporter. Toutefois, nous espérons qu’avec le

temps elles se répandront dans de plus en plus d’établissements.

92

Annexes : Annexe 1 :

Questionnaire adressé aux sages-femmes Mesdames,

Je suis étudiante sage-femme en quatrième année à l’école de Baudelocque. J’ai choisi comme thème de mémoire de fin d’études le rôle que les sages-femmes ont à jouer dans l’établissement du lien mère-enfant lors d’un accouchement prématuré avec transfert pédiatrique dans un autre service ou un autre établissement.

Ce questionnaire adressé aux sages-femmes a pour but d’objectiver ce

qu’elles font dans leur pratique professionnelle, mais aussi ce qu’elles estiment réalisable et regrettent de ne pas pouvoir faire. Je vous remercie par avance de l’aide que vous m’apporterez en remplissant ce questionnaire. Hélène Leyronnas (ESF4, école Baudelocque)

93

Question n°1 Quels sont selon vous, les avantages d’un contact précoce entre une mère et son enfant lors d’une naissance prématurée suivie d’un transfert ? (Plusieurs réponses possibles)

-Permettre à la mère de se rendre compte de l’état de son enfant � -Diminuer l’anxiété chez la mère � -Rassurer l’enfant � -Faire le lien entre l’état de grossesse et celui de mère � -Autre(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ Question n°2 Lors d’un accouchement prématuré, lesquels de ces gestes faites-vous ? (si nécessaire précisez à partir de quel terme) 1-Vous permettez le « peau à peau » oui � non � Si non, est-ce parce que : -Vous êtes pressé(e) par les pédiatres � -Vous considérez que l’état de l’enfant ne le permet pas � -Vous suivez les protocoles établis par le service � -Vous estimez que c’est inutile � -Autre(s) :_ _ _ _ _ _ _ _ _ 2-Vous permettez à la mère de voir son enfant oui � non � 2-a-Si oui, quand ? -A la naissance � -Entre la réanimation et le transfert � 2-b-Si non, est-ce parce que : -Vous êtes pressé(e) par les pédiatres � -Vous considérez que l’état de l’enfant ne le permet pas � -Vous suivez les protocoles établis par le service � -Vous estimez que c’est inutile � -Autre(s) :_ _ _ _ _ _ _ _ _ 3-Vous permettez à la mère de toucher son enfant oui � non � 3-a-Si oui, quand ? -A la naissance � -Entre la réanimation et le transfert � 3-b-Si non, est-ce parce que : -Vous êtes pressé(e) par les pédiatres � -Vous considérez que l’état de l’enfant ne le permet pas � -Vous suivez les protocoles établis par le service � -Vous estimez que c’est inutile � -Autre(s) :_ _ _ _ _ _ _ _ _

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4-Vous prenez une photo de l’enfant pour les parents -systématiquement � -souvent � -rarement � -jamais � 4-a-Si « rarement ou « jamais », est-ce parce que : -Vous ne disposez pas d’un appareil photo � -Vous n’avez pas le temps � -Vous estimez que c’est inutile � -Vous n’y pensez pas � -Vous laissez faire les pédiatres � -Autre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5- Vous demandez à la mère un objet lui appartenant (t-shirt…), à mettre dans la couveuse pour permettre un lien olfactif Oui � Non � 5-a- Si non, pourquoi? -Les pédiatres ne vous le permettent pas � -Cela ne fait pas partie des habitudes du service � -Vous estimez que c’est inutile � -Autre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6- Vous donnez des informations aux parents sur le service dans lequel leur enfant va être hospitalisé, ses horaires de visites, ainsi qu’un numéro auquel ils peuvent prendre des nouvelles Oui � Non � 6-a- Si non, pourquoi ? -Vous n’en avez pas le temps �

- Vous estimez que c’est inutile dans l’immédiat, ce sera fait en suites de couches � - Vous ne connaissez pas ces renseignements � -Autre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Question n°3 : Y a t il des gestes qui ne sont jamais faits et que vous estimez à la fois utiles et faisables ?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Quelques renseignements vous concernant (facultatif) Vous êtes : Un homme � Une femme � Depuis combien de temps êtes vous diplômé(e)? ___________________________________ Quel âge avez-vous ? -Moins de 30 ans � -Entre 30 et 35 ans � -Entre 35 et 40 ans � -Entre 40 et 50 ans � -Plus de 50 ans � Quel est le niveau de la maternité dans laquelle vous exercez ? 1 � 2 � 3 �

96

Annexe 2 : Questionnaire adressé aux pédiatres travaillant en

service de maternité et/ou de S.M.U.R. pédiatrique

Madame, Monsieur,

Je suis étudiante sage-femme en quatrième année à Baudelocque et j’ai choisi comme thème de mémoire de fin d’études le rôle que les personnels de maternité et plus particulièrement les sages-femmes, ont à jouer dans l’établissement du lien mère-enfant lors d’un accouchement prématuré avec transfert pédiatrique dans un autre service ou un autre établissement.

Ce questionnaire a pour but de déterminer les initiatives, que selon vous les

sages-femmes peuvent prendre, en salle de naissance, afin de favoriser le contact entre une mère et son nouveau-né malgré un contexte de naissance difficile.

Je vous remercie par avance de l’aide que vous m’apporterez en

remplissant ce questionnaire. Hélène Leyronnas (ESF 4, école Baudelocque)

97

1- Vous êtes amené à vous occuper d’un prématuré en salle de naissance, que ferez-vous, pour que sa mère et lui puissent faire un minimum connaissance, avant son transfert dans un service de pédiatrie ? (plusieurs réponses sont possibles)

-Vous permettez à la maman de le voir � -Vous permettez à la maman de le toucher � -Vous prenez une photo de l’enfant pour les parents � -Vous demandez à la maman un objet lui appartenant (t-shirt…), à placer dans la couveuse avec l’enfant � -Vous donnez à la maman les coordonnées du service de pédiatrie dans lequel son enfant est transféré � -Autre : __________

Estimez-vous que ces démarches font aussi partie du rôle de la sage-femme ? Oui � Non � Pas toutes � Dans ce cas, précisez : ___________

2- Quelles sont, selon vous les démarches que la sage-femme peut effectuer, à la naissance, dans ce même but ?

2-1- Montrer rapidement l’enfant à sa mère avant d’entreprendre les gestes de

réanimation

-Oui toujours �

-Oui si l’état de l’enfant le permet �

-Non, la mère risque d’être choquée par l’état de son enfant �

-Autre : __________

2-2- Mettre rapidement l’enfant en peau à peau le temps de couper le cordon

-Oui toujours �

-Oui si l’état de l’enfant le permet �

-Non, cette démarche risquerait d’aggraver le pronostic pour l’enfant �

- Autre : __________

3- Quels autres gestes peut-elle faire, selon vous, à la naissance pour permettre un

contact entre la mère et l’enfant ?

-

-

-

98

4- Selon vous, les différents gestes évoqués au long de ce questionnaire sont :

-Indispensables �

-Secondaires �

-Accessoires �

-Inutiles �

Pour quelle(s) raison(s) ?

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

5- Si vous estimez qu’ils ont de l’importance et sont réalisables, laissez-vous

suffisamment de liberté aux sages-femmes pour qu’elles puissent les effectuer ?

-Oui, tout le temps �

-Oui, la plupart du temps �

-De temps en temps, mais devant l’urgence, je préfère gérer par moi

même �

-Non, mais c’est un tort �

-Non, ce n’est pas leur rôle �

-Autres : __________

99

Quelques renseignements vous concernant (facultatif)

Vous êtes :

Un homme � Une femme �

Vous avez :

Moins de 30 ans �

Entre 30 et 35 ans �



Plus de 50 ans �

Vous exercez :

En maternité � Précisez le niveau : ___

En unité de S.M.U.R. pédiatrique �

Vous exercez depuis :

Moins de 5 ans �

5 à 10 ans �

10 à 20 ans �

Plus de 20 ans �

100

Annexe 3 : Questionnaire destiné aux mères dont les enfants sont nés prématurément

et sont hospitalisés en service de néonatalogie.

Madame,

Je suis étudiante sage-femme en quatrième année à Paris. Dans le cadre de mon mémoire de fin d’études, j’ai choisi de m’intéresser au rôle que la sage-femme peut jouer dans la mise en place des relations précoces entre une mère et son enfant lors d’un accouchement prématuré suivi d’un transfert. Les mamans ayant vécu cette situation sont les mieux placées pour me dire ce qui a été effectué en salle de naissance pour leur permettre de faire connaissance avec leur enfant, ainsi que ce qui, à leur avis, n’a pas été fait et leur a manqué. Je vous remercie par avance de l’aide que vous m’apporterez en répondant à ce questionnaire (anonyme) et vous souhaite à votre enfant ainsi qu’à vous-même, après cette difficile période de séparation, beaucoup de bonheur. Hélène Leyronnas

101

1- A quel terme avez-vous accouché ? -avant 26 semaines (un peu plus de 5 mois de grossesse) � -entre 26 et 28 semaines (entre 5 mois et demi et 6 mois) � -entre 28 et 30 semaines (entre 6 mois et 6 mois et demi) � -entre 30 et 32 semaines (entre 6 mois et demi et 7 mois) � -après 32 semaines (plus de 7 mois) � -Je ne sais plus � Vous avez : -Accouché « normalement » � -Eu besoin d’un forceps � -Eu une césarienne � Votre enfant a été hospitalisé à la naissance :

-Dans l’hôpital où vous avez accouché � -Dans un autre Hôpital � 2- A la naissance, 2-1-a- Vous a-t-on montré tout de suite votre enfant ? Oui � Non � 2-1-b- Si oui, qui l’a fait ? -L’obstétricien � -La sage-femme � -Le pédiatre � -Je ne sais pas � -Autre : __________ 2-2-a- A-t-on mis votre enfant contre vous quelques instants ? Oui � Non � 2-2-b- Si oui, qui l’a fait ? -L’obstétricien � -La sage-femme � -Le pédiatre � -Je ne sais pas � -Autre : _________

102

3- Après l’accouchement, la sage-femme, et le pédiatre sont probablement partis rapidement s’occuper de votre enfant. Après cela, vous a-t-on :

3-1-a- Ramené votre enfant, pour que vous puissiez le voir ? Oui � Non � 3-1-b- Si oui, qui l’a fait ? -L’obstétricien � -La sage-femme � -Le pédiatre de la maternité � -Le pédiatre du SMUR � -Je ne sais pas � -Autre : _________ 3-2-a- Permis de toucher votre enfant ? Oui � Non � 4- Une photo de votre enfant a-t-elle été prise à votre intention ?

Oui � Non � 5- Vous a-t-on demandé un objet (t-shirt…) à mettre dans la couveuse de votre bébé pour lui permettre de sentir votre odeur ?

Oui � Non � 6-Vous a-t-on donné des renseignements sur le service de pédiatrie dans lequel votre bébé allait être hospitalisé, ainsi qu’un numéro de téléphone pour prendre de ses nouvelles ?

Oui � Non �

6-2- Si oui, qui l’a fait ?

-L’obstétricien � -La sage-femme � -Le pédiatre de la maternité � -Le pédiatre du SMUR � -Je ne sais pas � -Autre : _________

103

7- Pendant votre hospitalisation, avez-vous pu avoir régulièrement des nouvelles de votre enfant ?

Oui � Non �

7-2- Qui vous les a données ?

-Le papa �

-Vous les avez obtenues par vous-même �

-La sage-femme �

-Autre(s) :__________

8- Le père de votre enfant était-il présent lors de toutes ces étapes ?

Oui � Non �

8-1- Si non, pourquoi ?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

8-2- Si oui, a-t-il été sollicité par l’équipe soignante lors de votre rencontre avec votre enfant, et dans les informations que l’on vous a données ?

Oui � Non �

Si non, pourquoi ?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

9- Selon vous, quels sont les petits gestes qui auraient pu être fait pour vous aider à faire connaissance avec votre enfant, qui n’ont pas été fait, et qui vous ont manqué ?

104

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Je vous remercie infiniment d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire. J’espère, grâce à cette étude, améliorer la vie des mamans et des enfants qui auront, comme vous à vivre une séparation difficile, en leur permettant de se découvrir dès la salle de naissance, et non, après plusieurs heures ou jours.

105

Bibliographie

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106

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32- http://www.uvp5.univ-paris5.fr/UV_MED/AC/Impression.asp?NSuj=119

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Les mémoires des étudiants de l’école de sages-femmes Baudelocque de l’U.F.R. de médecine Cochin Port Royal sont des travaux réalisés à l’issue de leur formation et dans le

but de l’obtention du diplôme d’état. Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une reproduction sans l’accord des auteurs et de l’école.

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