ro 107 sept refraction:ro 76 - juin 2004

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JBHsanté D e l ’ i n f o r m a t i o n à l a f o r m a t i o n d u s p é c i a l i s t e

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CataracteCataracte : rappel en 10 points

Rétine chirurgicaleTraitement chirurgical de la rétinopathie diabétique proliférante compliquée

MicronutritionLes acides gras polyinsaturés : de la structure à la fonction …

Rapport annuel de la SOPRéunion Plénière des Sociétésd’Ophtalmologie de FranceSalons Hoche - Paris17 Novembre 2007

8ème Congrès des JRO13-14-15 Mars 2008Cité des sciences - Paris - La Villette

Coordination scientifique :

Emmanuel Bui Quoc

D o s s i e r

Réfractionchez l’enfant

RéfleXionsRéfleXions107

Tome 12

septembre2 0 0 7

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IMPLANT ALCON

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SOMMAIRE

Les articles de “Réflexions Ophtalmologiques” reflètent l’opinion des auteurs et n’engagent en aucune façon la responsabilité de la Société éditrice. Aucun article publié dans ce numéro ne peut être reproduit quels que soient

la forme et les procédés sans l’autorisation expresse de l’éditeur.

3N°107 - Tome 12 - septembre 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques

Directeur de la rédaction : Pierre-Yves SANTIAGO

Rédacteur en chef : Olivier PRISANT

Conseiller Spécial de la Rédaction (Formation) : Alain Gaudric

UNE ÉDITION J.B.H. SANTÉ

53, rue de Turbigo - 75003 Paris

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Maquette : Clémence KINDERF

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Imprimerie Girold - 67190 Mutzig/31553

ISSN : 1274-5243

Commission paritaire : 0107 T 81079

Tirage : 6000 ex - Dépôt légal : 3ème trim. 2007

C O M I T É S C I E N T I F I Q U E

Jean-Paul ADENIS Jean-Louis ARNE Georges BAIKOFF Christophe BAUDOUIN Alain BECHETOILLEJean-Paul BERROD Alain BRONEmmanuel CABANISGilles CHAINE Joseph COLIN Christian CORBEGabriel COSCAS Philippe DENISJean-Louis DUFIERJacques FLAMENTPierre GASTAUD Alain GAUDRICPhilippe GIRARD Henry HAMARD Thanh HOANG XUAN

Jean-François KOROBELNIK Dan LEBUISSON Jean-François LE GARGASSONPhuc LE HOANG Yves LACHKARPascale MASSIN André MATHISMichel MONTARD Serge MORAX Jean-Philippe NORDMANN Yves POULIQUENGilles RENARD Isabelle RISS Gisèle SACHSJosé SAHEL Jean-Jacques SARAGOUSSIGisèle SOUBRANEPaul TURUT Marc WEISER

C O M I T É D E R É D A C T I O N

Surface oculaire : Serge DOAN, Hervé ROBINCornée : Marc MURAINE, Paul DIGHIERO,

Benoît BRIATCataracte : Patrice VO TANGlaucome : Hélène BRESSON-DUMONT

Nadine HAMELINUvéites : Bahram BODAGHI

Rétine médicale : Eric SOUIEDRétine chirurgicale : Frank BECQUET, Sarah SCHEER

Neuro-ophtalmologie : Dan MILÉAPaupière et orbite : E. LONGUEVILLE, JM. PIATON

Contactologie : Stéphane FIAT-RUBOLINIChirurgie réfractive : Olivier PRISANT

Strabo /.Ophtalmo-ped : Emmanuel BUI QUOCOphtalmo-oncologie : Laurent KODJIKIAN

DOSSIER

Réfraction chez l ’enfant

5 La Chirurgie Réfractive chez l’Enfant —— Laurence C. Lesueur, Jean-Louis Arné

8 Les implants cristalliniens chez l’enfant ———————————— Olivier Roche

14 Les lentilles chez l’enfant ——————————————————— Stéphane Fiat

18 Equipement optique de l’enfant ———————————————— Alain Gomez

C ataracte

23 Cataracte : rappel en 10 points ———— Sacha Chayestemehr, Emmanuel Bui Quoc

Rétine chirurgic ale

27 Traitement chirurgical de la rétinopathie diabétique proliférante compliquée ————————— Amélie Lecleire-Collet, Pascale Massin

Micronutrit ion

35 Les acides gras polyinsaturés : de la structure à la fonction … ——————————— C.Creuzot-Garcher, N.Acar

Symposium

40 « La PNeumoTrabéculoplastie : nouvelle prise en charge du glaucome primitif à angle ouvert » – SFO 2007 ————————————— Elisabeth Millara

8ème

Congrès des J RO

43 13-14-15 Mars 2008 - Cité des sciences - Paris - La Villette

Congrès SOP

46 Réunion Plénière des Sociétés d’Ophtalmologie de France - Samedi 17 Novembre 2007

21 Actualités

34,45 Agenda, Rencontres...

31 Abonnement

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TECNIS AMO

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Si en 1990, avec l’arrivée des nouvelles techniques dechirurgie réfractive, telles que le LASER Excimer (PRKde surface, Lasik intrastromal) et les implants phaques

intraoculaires, les indications chez l’enfant étaient encoreexceptionnelles, à l’heure actuelle, ces indications sont encorerares mais différentes techniques sont déjà pratiquées avecsuccès.Les techniques réalisées chez l’adulte, qui sont pratiquéeschez l’enfant, concernent les cas d’amétropies fortes unila-térales ou plus rarement bilatérales avec intolérance ou échecau port de lentilles de contact dans le but d’éviter le dévelop-pement d’une amblyopie profonde unilatérale ou bilatéraleLes différentes techniques de chirurgie réfractive pratiquéesactuellement chez l’enfant sont la PRK, le LASIK et la mise enplace d’implant intraoculaire de l’œil phaque.

•••••Les chirurgies cornéennes

La PRKSingh (1) a publié en 1995 les premiers cas de PRK réaliséschez l’enfant. Neuf enfants âgés de 10 à 15 ans ont été traitéspar PRK. Dans 1 cas de myopie du pseudophaque, une diplopiepréopératoire a disparu avec le traitement par PRK. Concernantles hazes, (cicatrice cornéenne de surface de degré d’opaci-fication variable), l’auteur rapporte que les deux cas rencontréssont dus à une non observance du traitement par dexame-thasone prescrite pour 6 mois. Dans tous les cas, il n’y a pas eu de perte de meilleure acuitévisuelle corrigée (MAVC), et dans deux cas la MAVC est restéestable. Tous les autres ont gagné une ou plusieurs lignes deMAVC.En 1997, Nano et coll. (2) ont publié les résultats de 5 yeuxopérés par PRK. Ces yeux étaient tous amblyopes par myopieforte unilatérale. L’âge moyen des enfants était de 12,4 ans.Les auteurs ont retrouvé des hazes inférieurs à 3 + dans 2 casà 1 an postopératoire. Tous les yeux ont reçu un traitementpostopératoire par stéroïdes locaux pendant 3 mois. Tous lesyeux opérés ont gagné au moins une ligne MAVC.

Enfin, Alio et coll. (3) ont publié en 1998 une série de 6 yeuxchez 6 enfants agés de 5 à 7 ans. Tous présentaient uneamblyopie par anisomyopie. L’œil le plus myope a été traitépar PRK. Le traitement postopératoire comprenait un corti-costéroïde local pendant 3 mois avec la rééducation del’amblyopie. Les auteurs précisent que tous les yeux ontdéveloppé un haze plus sévère que ceux observé chez l’adulte.Enfin aucune perte de MAVC n’a été rencontrée et tous lesyeux ont gagné au moins une ligne de MAVC.

Le LASIKMeneres (4) a présenté une série de 10 LASIK pour myopieunilatérale et 5 pour hypermétropie chez des enfants âgés de3 à 12 ans. A 6 mois postopératoires, tous les yeux avaientgagné des lignes de MAVC. Aucune régression des traitementsn’a été notée. Rashad (5) a publié une série de 14 yeux d’enfants amblyopespar anisomyopie traités par LASIK. Les enfants âgés de 7 à 12ans ont tous été opérés sous anesthésie générale. Le traitementpostopéra to i re comprena i t une ins t i l l a t ion de co l l y res

L a u r e n c e C . L e s u e u r

A t t a c h é a u C H U To u l o u s e P u r p a n

J e a n - L o u i s A r n é

S e r v i c e d ’ O p t a l m o l o g i e , C H U To u l o u s e P u r p a n

La Chirurgie Réfractive chez l’Enfant

Figure 1 : ICL Visian. Implant phaque souple précristallinien en collamer

R É F R A C T I O N C H E Z L’ E N F A N TR É F R A C T I O N C H E Z L’ E N F A N T

6 N°107 - Tome 12 - septembre 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques

corticoïdes et antibiotiques pendant 15 jours. Les résultatsà 1 an de suiv i sont sat is fa isants sur le p lan réf ract i f etfonctionnel. Des dépôts de l’interface ont été notés dans uncas. Les yeux ont gagné en moyenne 3 lignes de MAVC. Il fautnoter que les amblyopies étaient toutes modérées avec unemoyenne de MAVC préopératoire à 0.4 augmentant en posto-pératoire à 0.8.

En 2002, Stidham (6) a publié ses résultats concernant 27patients opérés par LASIK, âgés de 10 à 52 ans. Il s’agissaitde cas de LASIK hypermétropiques bilatéraux pour corrigerleur ésotropie accommodative. Les résultats ont montré dans58% des cas une réduction de l’esodéviation, 42% sont restésinchangés.

Toutes ces études réalisées depuis plus de 10 ans, montrentun intérêt de ce type de chirurgie cornéenne au LASER Excimer,dans des indications d’anisométropie modérée chez desenfants relativement âgés (par nécessité de coopération),dans le but de corriger ou réduire l’écart amétropique entreles 2 yeux afin de permettre une rééducation efficace et toléréede l’amblyopie associée. De plus, les travaux les plus récentsmontrent l’intérêt du LASIK hypermétropique bilatéral dansle traitement des strabismes convergents accommodatifspour réduire l’ésodéviation secondaire à l’hypermétropie forteassociée lorsque les corrections optiques conventionnelles nesont plus tolérées.

Les Incisions relaxantesLa réalisation d’incisions relaxantes cornéennes n’est pas rareet concerne les cas d’astigmatismes importants post-trauma-tiques par taie cornéenne ou après kératoplastie transfixiante.Ce type de chirurgie réalisée chez l’adulte comporte peu departicularités chez l’enfant. L’intervention doit être réaliséesous anesthésie générale avec intubation pour permettre laprécision du geste chirurgical.

•••••Les implants phaques intraoculaires

Les implants intraoculaires dans la correction des amétropiesfortes chez l’adulte ont vu leur développement en augmen-tat ion durant les années 90. En premier l ieu les implantsintraoculaires du pseudophaque dans le cas de traitement parextraction de cristallin clair. Puis les implants intraoculairesde l’œil phaque qui sont de 3 types différents. L’implant dechambre antérieure à fixation angulaire, l’implant de chambreantérieure à fixation irienne et l’implant de chambre postérieureprécristallinien souple en collamère (ICL). Dans la mesure où les implants phaques de chambre antérieureprésentent un risque de perte cellulaire endothéliale cornéenne,

nous avons choisi l’implant phaque de chambre postérieureprécristallinien pour l’enfant.Nous avons publié (7, 8) les premiers cas d’amétropies fortesmyopiques chez l’enfant traitées par mise en place de l’implantprécristallinien de chambre postérieure (ICL).Cette chirurgie a été réalisée dans le cadre d’une loi Huriet.L’intervention a été pratiquée sous anesthésie générale danstous les cas.A ce jour, les résultats sur cette série élargie à 18 yeux opérésavec 10 ans de recul, d’âge moyen de 9 ans (3 à 16 ans) et demyopie préopératoire de -8 à – 18 dioptries montrent que laMAVC moyenne préopratoire est passée de 0,1 à 0,3 en posto-pératoire. Par ailleurs, le nombre de strabismes préopératoires(9 enfants, 53%) a diminué après l’implantation (5 enfants,30%) et la vision binoculaire a été retrouvée dans 41 % descas (7 enfants) en postopératoire contre seulement 12 %(2 enfants ) en préopératoire.Il faut souligner que les meilleurs résultats obtenus sur le planfonctionnel ont concerné les cas d’amblyopie modérée préopé-ratoire sans strabisme associé.Enfin, tous les parents nous ont rapporté une nette amélio-ration de qualité de vie chez leurs enfants sur le plan scolaire,familial, relationnel et ludique.Les résultats anatomiques et réfractifs sont toujours très satis-faisants.La tolérance des implants est à ce jour excellente - absencetotale de réact ion inf lammatoire précoce et tardive, boncentrage des implants, absence d’hypertonie intraoculaire etaucun cas de cataracte secondaire.Le suivi à plus de dix ans de recul montre toujours les bénéficesde cette technique sans complications sur une série de 18 yeuxopérés d’anisomyopie forte avec amblyopie. Ce suivi à longterme nous permet de préciser l’intérêt d’opérer ces amblyopiesanisométropiques à un stade pas trop évolué pour permettreune meilleure récupération fonctionnelle et visuelle.

L a C h i r u r g i e R é f r a c t i v e c h e z l ’ E n f a n t

Figure 2 : ICL.Visian . Image en Ultrasons de Haute fréquence.


•••••Quelles indications pour quellestechniques ?

Il est toujours délicat de répondre à cette question à l’heureactuelle. En effet, la chirurgie réfractive chez l’enfant est unetechnique encore récente et bien que les premiers résultatspubliés dans la littérature soient très encourageants sur leplan visuel et anatomique, il faut néanmoins rester extrêmementprudent quant aux indications.I l apparaît à travers les différents travaux publ iés que laprincipale indication est celle de l’amblyopie unilatérale paranisométropie forte (myopique, hypermétropique, cylindriqueou mixte) pour laquelle malgré une rééducation bien suivie, lacorrection par lentille de contact n’est pas ou plus possible. En ce qui concerne les techniques, nous avons vu qu’actuel-lement 3 techniques sont util isées: PRK, LASIK et implantprécr is ta l l i n ien . Tout d ’abord les premières ch i ru rg iescornéennes au LASER Excimer par PRK ou LASIK ont concernédes enfants âgés de plus de 10 ans. Par ailleurs, le risque dehaze en PRK est p lus impor tant chez l ’enfant pour destraitements d’amétropies fortes. Le LASIK en ce sens, est une

solution intéressante, à condition que les problèmes de centrageet de fixation soient écartés. Par ailleurs, les traitements auLASIK avec les LASERS actuels sont l imités aux myopiesn’excédant pas 8 à 10 D en fonction de l’épaisseur de la cornée,si on veut garder une épaisseur cornéenne postérieure minimalede 250 µ pour limiter les risques d’ectasie secondaire, compli-cation redoutable du LASIK de nos jours chez l’adulte. Les implants précristalliniens ont plusieurs avantages. Leurposition rétro-irienne minimise les risques de perte cellulairesendothéliales qui sont plus fréquentes avec les implants dechambre antérieure rigides de l’œil phaque (les enfants ont lamauvaise habitude de se frotter trop souvent les yeux). Leurtolérance anatomique apparaît excellente dans notre sériesans aucune réaction inflammatoire. Les amétropies fortes ettrès fortes ( myopies > 12 D) peuvent être corrigées par cesimplants. Le r isque principal est celui du développementsecondaire d’une cataracte capsulaire antérieure qui est décritechez l’adulte. Mais de nos jours, la chirurgie de la cataractecomporte beaucoup moins de risques qu’une greffe de cornéesur le plan réfractif.Pour conclure, à la vue de tous ces résultats, la PRK ou leLASIK pour ra i t ê t re i nd iqués sans g rands r i sques auxamétropies unilatérales de faible puissance chez l’enfant de plusde 10 ans dans le but de réduire une anisométropie myopiqueet ou cylindrique, réfractaire aux traitements conventionnels( lunettes et lent i l les de contact ) . Les derniers résultatsconcernant les traitements par LASIK hypermétropiquesbilatéraux dans le traitement des esotropies accomodatives sontintéressants et les indications doivent se restreindrent à descas t rès part icu l iers (enfants âgés, indicat ion sport ive,opposition aux corrections optiques, troubles psychologiques).Enfin, la mise en place d’implant précristallinien ICL semble êtreun bon compromis pour les fortes anisométropies unilatéralesà tout âge.

La chirurgie réfractive chez l’enfant est donc un nouveauconcept pratiqué avec succès de nos jours dans le mondeavec plus de dix ans de recul. Les indications doivent êtresoigneusement discutés avec l’enfant, les parents, l’orthop-t i s te , l e ch i ru rg ien oph ta lmo log is te e t l e péd ia t re . Unconsentement d’information spécial doit être clairement énoncéet validé par les parents avant toute chirurgie et une surveillanceà long terme doit être réalisable.

L a C h i r u r g i e R é f r a c t i v e c h e z l ’ E n f a n t

RÉFÉRENCES

1. Singh D. - Photorefractive keratectomy in pediatric patients. J Cataract Refract Surg., 1995, 21, 630-633.2. Nano HD, Muzzin S, Fernadez Iragaray. - Excimer LASER photorefractive keratectomy in pediatric patients. J Cataract Refract Surg., 1997, 23, 736-739.3. Alio JL, Artola A, Claramonte P, Ayala MJ, Chipont E. - Photorefractive keratectomy for pediatric myopic anisometropia. J Cataract Refract Surg., 1998, 24, 327-330.4. Meneres P, Vaz F, Pinto MC, Santos MJ, Marinho A. - LASIK in children for correction of ametropia. Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery, San Diego, 1998.5. Rashad KM. - LASER in situ keratomileusis for myopic anisometropia in children. J Refract Surg., 1999, 15, 429-435.6. Stidham DB, Borissova O, Borissov V, Prager TC – Effect of hyperopic laser in situ keratomileusis on ocular alignment and stereopsis in patients with accommodativeesotropia. Ophthalmology., 2002, 109,1148-53.7. Lesueur L, Arne JL. - Implantation of a phakic posterior chamber lens (ICL) for correction of high myopia in children. J Cataract Refract Surg., 1999, 25, 1571-1575.8. Lesueur L, Arne JL. – Phakic intraocular lens to correct high myopic amblyopia in children. J Refract Surg., 2002, 18, 519-23.

Figure 3 : ICL Vision après implantation chez l’enfant.


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•••••Résumé

La prise en charge des troubles visuels d’origine cristalliniennechez l’enfant est le plus souvent chirurgicale. Adaptée au caspar cas, la correction de l’aphaquie induite sera corrigée soiten un temps par une implantation définit ive ou lors d’unedeuxième intervention après le port de lunettes ou d’une lentillecornéenne. Certaines questions comme le choix de l’implant,la technique opératoire ou le délai d’implantation sont encoresujettes à controverse mais de grandes règles se dessinent etpermettent déjà d’orienter la prise en charge de ces enfants.

•••••Introduction

Les troubles visuels de l’enfant liées au cristallin peuvent êtrele plus souvent corrigées par une prise en charge chirurgicaleprécoce. Idéalement, elle aura lieu avant l’apparition de signesde malvoyance sévère de l’enfant (éventail, digito-oculaire),d’un comportement visuel anormal (absence de sourire réponse,maladresse, retard à l’acquisition de la marche, renfermementsur soi, retard scolaire) ou de signes fonctionnels majeurscomme le nystagmus, qui atteste d’une malvoyance précoceet sévère, et le strabisme d’une amblyopie déjà profonde.Cependant, quelque soit l’origine de ces troubles, cataracte,anomalie de forme ou ectopie, la question de la compensationoptique du cristallin reste encore sujette à controverse. Si la restitution de la fonction visuelle peut être immédiate parla mise en place d’un implant dans le sac capsulaire ou lesulcus, plus l’âge de l’enfant est bas, plus les complicationspotentielles et l’incertitude réfractive sont importantes. Plusieursquestions liées aux implants se posent régulièrement : à partirde quel âge peut-on implanter en première intention ? Commentcalculer la puissance de l’implant ? Quel type d’implant utiliser ?L’implant est-i l un moyen de lutter contre la prol i férationsecondaire et jusqu’à quel âge doit-on faire un capsulorexhispostérieur avec une vitrectomie antérieure ?

•••••Le bilan préopératoire

Avant l’intervention chirurgicale, un bilan précis doit être réaliséafin de recueillir des informations étiologiques et morpholo-giques oculaires nécessaires au calcul d’un éventuel implantintraoculaire tandis que la réfraction sous-cycloplégique auramesuré d’éventuels troubles réfracti fs associés pouvantpersister après la chirurgie (astigmatisme). Les parents enseront prévenus afin d’éviter toute déception postopératoire,source de conflit. La kératométrie sera mesurée au cours de la consultation pré-opératoire ou lors de l’examen sous anesthésie générale avecun kératomètre portable. L’examen après dilatation pupillaire,qui ne sera maximale qu’à partir du troisième ou quatrièmemois de vie, précise la pathologie. Il contrôle aussi l’intégritécornéenne, l’absence de synéchie irienne antérieure témoinsd’une dysgénésie ou postérieure pour une uvéite fœtale,l’absence de persistance même partiel le de la membranepupillaire, du système hyaloïdien ou du vitré primitif modifiantle protocole opératoire. I l recherche aussi les anomaliesoculaires associées pouvant avoir un retentissement sur laconduite chirurgicale et donc l’implantation. Les échographiesoculaires en mode A, B et éventuellement l’ultra biomicro-scopie (UBM) du segment antérieur apportent des informationsmorphologiques sur la croissance normale du globe et, avecla mesure de la longueur axiale, sur le calcul préopératoire dela puissance de l’implant à la condition qu’elles soient réaliséespar un opérateur entraîné. Si le fond d’œil n’est pas accessible,l’échographie en mode B reste indispensable. Elle rechercheun processus rétinien tumoral contre indiquant la chirurgie,ou une malformat ion postér ieure associée (v i t ré pr imit i fpostér ieur, colobome…) modif iant le pronost ic. Le bi lanbiologique est adapté à l’état clinique du patient et n’influencepas la décision d’une implantation. Enfin, avant toute chirurgie, les parents devront être informésque les formes s’associant à un nystagmus et à un strabismeont un mauvais pronostic visuel et peuvent être résistantes àune rééducation d'amblyopie bien conduite.

O l i v i e r R o c h e

P r a t i c i e n H o s p i t a l i e r

Les implants cristalliniens chez l’enfant



•••••Les techniques chirurgicales

Le choix de la technique opératoire n’est pas standardisé, ildépend de l’expérience de chacun même si des grandes lignesse dessinent. A court terme il ne semble pas y avoir de différenceentre un abord limbique et un abord par la pars plana [1], maisà long terme, les voies d’abord scléro-cornéennes courtes etcornéennes entraînent moins de décollements de rétine [2, 3] etpermettent de réaliser une implantation en un temps. La posede crochets à iris assure une bonne fixation de ces iris fragilesun peu atones. Le capsulorhexis antérieur, de réalisation plusdifficile chez l’enfant, peut être discontinu et gêner l’implan-tation dans le sac si elle était prévue. Une vitrectomie antérieure doit toujours être réalisée dans lemême temps que la phaco-aspiration ou la phacophagie. Laquestion de son util ité se posera si l’enfant coopère suffi-samment pour être traité au laser nd :YAG. La suture estindispensable, solide mais sans astigmatisme induit, afin derésister aux frottements vigoureux de l’enfant sur son œil opéré.

•••••La correction de l’aphaquie

Le problème se pose surtout avec les formes unilatérales oùl’amblyopie induite par l’œil aphaque peut entraîner une pertefonctionnel le totale. Dans la major i té des cas, seuls dessystèmes optiques cornéens ou intra oculaires, permettrontde restituer une fonction visuelle. Un verre de lunette unilatéralne sera pas compatible avec une vision normale de l’œil adelpheen raison de l’aniséiconie induite. A l’inverse, une interventionprécoce après la perte visuelle et une correction optiqueadaptée avec une occlusion du bon œil pendant plusieurs moisaprès l’intervention permettent parfois d’obtenir des acuitésvisuelles de plus de 5/10ème. Le rythme de la rééducation seradicté par l’âge de l’enfant (un jour et demi d’occlusion totalepar mois d’âge en attaque puis environ une heure par jour parmois d’âge ensuite le premier semestre) en prenant soind’expliquer aux parents de ne compter que le temps d’éveil !

•••••L’implantation primaire

Elle donne la meilleure qualité de correction optique et diminuel’incidence des glaucomes [4] par rapport aux yeux aphaques [5].

A partir de quel âge peut-on implanter enpremière intention ?

Les auteurs sont unanimes sur les difficultés de calcul de lapuissance de l’implant intra-oculaire chez l’enfant, rendantleur ut i l isat ion encore discutée en fonction de l ’âge [6 - 7].L’implantation n’est donc pas la règle et certains préfèrentune correction par lent i l le cornéenne r igide perméable àl’oxygène avant l’âge d’un an [8]. Le changement régulier deslentilles permet de suivre la croissance oculaire mais c’est auprix d’une manipulation plus délicate chez l’enfant et de pertesfréquentes nécessitant un budget de remplacement qui n’estpas accessible à toutes les bourses. La croissance oculaire s’effectue en deux phases non linéairesavec un premier pic pendant la première année où la longueuraxiale évolue rapidement (croissance de 5mm) comme la kérato-métrie. La deuxième poussée de croissance est plus lentejusqu’à l’âge de trois ans et demi où l’œil atteint quasiment salongueur définitive en augmentant d’encore environ 1,5 mm. [9]

La kératométrie se stabi l ise plus tôt. [10] Si sa mesure estimpossible, une valeur moyenne de kératométrie de 46,15dioptries peut être admise pour les atteintes congénitales,quel que soit ensuite l’âge lors de l’intervention. Si l’originecongénitale ne peut être affirmée par l’anamnèse, une valeurmoyenne de 44,44 dioptries semble être une bonne alternative.Enfin, la réaction inflammatoire liée à l’implantation précocenécessite parfois une réintervention chirurgicale afin de nettoyerla surface antérieure de l’implant. Cette complication semblesurvenir moins fréquemment avec une petite incision et sansmanipulation de l’iris.

Comment calculer la puissance del’implant ?

Jusqu’à présent , une va leur moyenne des fo rmules derégression SRK II et Holladay soit le plus souvent utilisée avecun facteur correctif diminuant de 65% de la puissance calculéeentre 6 mois et 1 an puis 5 % par an jusqu’à l’emmétropisationcomplète. Plus récemment, il semble que les nouvelles formulesthéoriques type Hoffer Q et Holladay 2 soient encore plusadaptées aux petites longueurs axiales (<22mm) que lesformules de régression [11-13]. Cependant, ces formules ne sontpas adaptées à un calcul probabiliste sur la croissance oculairemais à un état anatomique donné. Enfin, la pseudophaquiemodifie probablement le phénomène d’élongation axiale. [11, 14]

Le calcul final vise l’emmétropie à la fin de la croissance oculairemais les calculs probabil istes étant parfois inexacts, uneinformation claire et loyale des parents doit toujours êtreeffectuée. De plus, ils seront prévenus de l’erreur réfractivepostopératoire caractérisée par une hypermétropisation quisera d’autant plus importante que l’enfant est jeune. Attendue,que ce n’est pas une complication et elle sera rapidementcorrigée par lunette ou lentilles cornéennes provisoires. [14, 15]

L e s i m p l a n t s c r i s t a l l i n i e n s c h e z l ’ e n f a n t


Quel type d’implant choisir ?Les caractéristiques techniques de l’implant influent sur laqualité visuelle et sur la prolifération cellulaire secondaire, lafibrose ou la rétraction capsulaire. Selon les habitudes desauteurs [12 – 16] tous les matér iaux sont ut i l isés : acryl iquehydrophobe monobloc ou anses rapportées en PMMA, siliconedernière génération ou encore PMMA avec traitement de surface(hépariné, f luoré) ou sans. Seul l ’acrylique hydrophile estdéconseillé tant pour les réactions d’opacification décritesavec certains modèles que pour la souplesse des implants.La rigidité de l’implant est aussi un élément important car chezl’enfant, les rétractions du sac sont souvent très importantesainsi, les acryliques hydrophobes sont rigides mais injectables.Ce sont actuellement les plus adaptés à l’enfant. Le dessin del’implant doit limiter au maximum la prolifération cellulaire(intérêt des bords carrés) et être adapté à un positionnementdans le sac ou dans le sulcus. Dans certains cas, un décen-trement important lié à la rétraction du sac (Figure 1) ne peutêtre corrigé que part un déplacement de l’implant du sac versle sulcus par une simple rotation à l’aide d’un petit crochetpassé à travers une micro-incision cornéenne. Le dessin del’implant en trois pièces traditionnel semble donc préférable. [17]

L’optique doit être d’au moins 6 mm pour un diamètre d’implantto ta l adapté à l ’ âge de l ’ en fan t s i l ’ imp lan t es t r ig ide(10,5 mm jusqu'à 18 mois, 11 mm jusqu'à 3 ans et 12 mmjusqu'à 8 ans) [13-19].

Une mention particulière doit être faite pour les implants ayantune optique multifocale avec une vision intermédiaire quidonnent les meil leurs résultats visuels à condit ion que lecentrage et le jeu pupillaire soient parfaits (Figure 2) et que lagestion postopératoire effectuée par des praticiens entraînésà ce type de système optique [20, 21]. Si des doutes sont émissur l ’e f f icac i té de ces implants pour la rééducat ion del’amblyopie, l’expérience pratique démontre leur efficacité etmême une restitution ou une amélioration des tests de la visionbinoculaire. D’autres critiques sont faites au prétexte de lanécessité d’une image unique sur la rétine ou de l’impossi-

bilité d’une précision réfractive à l’âge adulte permettant l’indé-pendance au port d’une correction optique. Comment cesdétracteurs qui n’ont pas l’expérience clinique de ces implantschez l’enfant peuvent-ils argumenter ? Alors que l’expérienceclinique prouve la parfaite adaptation visuelle et le dévelop-pement normal des enfants opérés et les possibi l i tés derééducation d’amblyopie observée attestant de l’efficacité dece type d’implant. Ils doivent aussi comprendre qu’il ne s’agitpas d’une chirurgie réfractive ayant pour objectif l’absencede port de lunettes mais d’un pal l iat i f au handicap d’unepresbytie totale chirurgicalement induite parfois quelquessemaines seulement après la naissance.

Jusqu’à quel âge doit-on faire un capsulorexhis postérieur avec unevitrectomie antérieure ?

D’origine épiblastique, le cristallin se développe tout au longde la vie notamment à partir de ses cellules périphériqueséquatoriales. Elles expliquent l’apparition des proliférationscellulaires provenant de cette zone et que l’on observe secon-dairement après l’intervention, d’autant plus intensément quel’enfant est jeune. La prolifération secondaire (Figure 3) et lafibrose capsulaire sont donc systématiques chez l’enfantavant l’âge de 2 à 3 ans. Un capsulorexhis postérieur doittoujours s’accompagner d’une vitrectomie antérieure car lahyaloïde antérieure peut servir de support aux cellules équato-r i a l e s . C e p e n d a n t , l a r é a l i s a t i o n i n d i s p e n s a b l e d ’ u ncapsulorhexis postérieur augmente le risque de décentrementde l’implant [22]. L’ouverture de la capsule postérieure avecune vitrectomie antérieure est donc préférable d’emblée chezles enfants en bas âge d’autant que l’ implantation majorel’opacification et l’obstruction visuelle liée à la proliférationcellulaire.


Figure 1 : Fibrose et décentrement.

Figure 2 : Proliférations secondaires sur un implant multifocal


L’implant est-il un moyen de lutter contrela prolifération secondaire ?

En 1994, Gimbel [23] avait proposé une technique de luxation del’optique de l’implant dans le capsulorhexis postérieur. Latechnique était à l’origine de synéchies qui ont entraîné sonabandon. Un nouveau concept d’implant est en évaluation et sembledonner des résultats intéressants. [24] La technique est délicateet l’échec nécessite une transformation en procédure classique.L’optique de l’implant est muni d’une gorge périphérique quis’emboîte dans le capsulorhexis postérieur puis antérieurreconstituant un milieu cristallinien fermé. Le geste est faitsans vitrectomie associée. Enfin des techniques prometteuses de lavage du sac avec desliquides permettant la destruction des cellules cristalliniennessont aussi en cours d’évaluation.

L’implant diminue-t-il la fréquence desurvenue d’un glaucome?

Plusieurs hypothèses physiopathologiques à l’origine d’unglaucome de l’aphaque sont proposées : envahissement dela chambre anté r ieure pu is du t rabécu lum par le v i t ré ,diminution de l ’anneau de Soemmering et des synéchiesangulaires, inflammation chronique. Quoiqu’il en soit, il semblequ’une séparation entre les segments antérieur et postérieurpermette de diminuer la fréquence des glaucomes [25-26].

•••••L’implantation secondaire

Elle est indiquée lorsque la croissance oculaire est terminéeou lorsque la lentille cornéenne n’est plus supportée. Elle doitdonner une vision au moins aussi performante qu’en lentillecornéenne. Pour les formes bilatérales, elle est souvent liéeà une demande plus esthétique que fonctionnelle de l’enfantdevenu adolescent. Une évaluation rigoureuse de l’anneaucapsulaire résiduel permet de définir la qualité du supportpériphérique en « bouée ». Il peut parfois être ouvert et aprèsl’aspiration des masses, une implantation secondaire est alorsréalisée dans le sac capsulaire et sinon dans le sulcus. Sil’anneau de cristallin résiduel ne permet pas une bonne stabilitéde l’implant, une fixation de l’implant par une suture dans lesulcus est sans risque rétinien pour un opérateur entraîné.Cette technique nécessite parfois une vitrectomie antérieurecomplémentaire. Une suture à la pars plana ou à l’iris sont desalternatives qui peuvent être proposées selon les habitudesde chacun. Il arrive souvent que l’iris adhère par endroit ausac capsulaire résiduel, gênant la fixation à l’iris. Parfois, unefibrose annulaire partielle du reliquat de sac offre un supportsuffisant pour l’une des haptiques, l’autre devant être suturédans le sulcus. Enfin, en plus de la précision réfractive, un desavantages de l’implantation tardive est la diminution de laréaction inflammatoire.

•••••Conclusion

Toute anomalie du cristallin de l’enfant est un danger potentielpour sa vision future. Après avoir fixer le moment idéal pour lachirurgie, une implantation en un temps ou différée peut êtreproposée. Aucun consensus ne se dégage actuellement caren raison des modifications anatomiques liées à sa croissance,de réactions postopératoires spécifiques et d’une amblyopieinévitable en bas âge, l’œil de l’enfant réagit différemment decelui de l’adulte. Enfin si le temps de la chirurgie du cristallinde l’enfant doit toujours être déterminé avec précision, nul neconnaît encore la meil leure période d’implantation. I l estprobable que les résultats de l’étude randomisée InfantileAphakia Treatment Study aideront à choisir la méthode la plusefficace pour la prise en charge des enfants en bas âge.


Figure 3 : Implant multifocal un an après sa pose (enfants de 2 ans ½). Noter la prolifération secondaire qui n’entraîne aucun décentrement.


RÉFÉRENCES

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Pourquoi faire porter des lentilles aux enfants ?

> p o u r d e s r a i s o n s o p t i q u e s = c o r re c t i o n d e f o r t e samétropies, prévention ou rééducation d’amblyopie, correctiondes strabismes ;> pour des raisons pratiques (sports / compétitions) etesthétiques : cette demande est plus précoce de nos jours(vers 8 - 10 ans) en raison de plus fortes contraintes sociales(image de soi) ou bien encore parce que les parents sont eux-mêmes porteurs.

Les énormes progrès réalisés ces dernières années dans ledomaine des matériaux et des géométries des lentilles, maisauss i dans nos conna issances de la phys io log ie e t dumétabolisme cornéen autorisent des équipements tout à faitsécuritaires.Nous pouvons donc proposer les lentilles comme mode decorrection plus efficace que les lunettes dans certains cas oubien accéder au désir de l’enfant de ne pas porter ses lunettes.

Les techniques d’adaptation des lentilles sont les mêmes quepour les adultes; nous ne nous y attarderons pas. Un impératifdomine cependant : préserver la santé oculaire à long terme.En effet, ces porteurs précoces seront probablement des« porteurs de toute une vie ».

•••••Indications

Elles se discutent selon l’age :

Avant 2 ans

> Cataracte congénitale unilatérale opérée, d’autant pluss’il n’y a pas d’implantation. La correction en lentille doit êtrerapide en postopératoire avec occlusion de l’œil sain pourpouvoir espérer une récupération visuelle.> Cataracte congénitale bilatérale opérée : la aussi lacorrection en lentille doit être précoce après la phakoexérèse. Dans les cas ou ces cataractes font partie d’un syndrome polymalformatif, l’adaptation sera évidemment plus difficile, surtout

qu’i l s’y associe souvent un retard mental plus ou moinsimportant.> Aphak ies d ’au t res or ig ines , r a res à ce t âge (pos ttraumatique, Marfan) > L’anisométropie, rarement dépistée à cet âge serait pourtantune exce l l en te i nd i ca t i on en r a i s on des f o r t s r i squesd’amblyopie qu’elle génère pendant la première année.

De 2 à 7 ans

> Aphakies uni ou bilatérales : • congénitale opérée précocement et corrigée en lunettes : ilest encore temps de tenter une correct ion lent i l les pouraméliorer l’AV• congénitale partielle, opérée récemment• post traumatique• autres causes> Anisométropies : différence de réfraction supérieure à 2.5dioptries d’un œil à l’autre, génératrice d’amblyopie d’autantplus profonde que l’anisométropie est importante. Si cetteanisométropie est corrigée uniquement en lunettes, l’aniséi-conie résultante, la plus part du temps, ne permet pas unerécupération totale de l’amblyopie.> Amétropies fortes unilatérales :• Myopie forte congénitale : on considère comme myopieforte unilatérale une myopie de 5 dioptries environ, l’œil adelpheétant proche de l’emmétropie. Cette anomalie toucherait environ10% de la population des forts myopes.• Fort astigmatisme congénital unilatéral : très amblyogènemême à partir d’une dioptrie cylindrique. La correction lunettesne permet pas d’obtenir 10/10 le plus souvent.• Hypermétropie forte : très amblyogène également ; l’oeiladelphe peut être quand même hypermétrope, masqué par lesefforts accommodatifs. Il faut réaliser et répéter les skiascopiessous cycloplégiques.> Strabisme accommodatif : la correction optique totale(skiascopie sous atropine) en lentilles entraîne la disparition dela déviation. Les verres convexes forts, très inesthétiques,sont souvent ôtés par ces enfants qui sont la cible de moqueries(alors que la correction devrait être permanente). De plus, laMAVC en lunettes est souvent bien inférieure à 10/10.

S t é p h a n e F i a t , N i c e

Les lentilles chez l’enfant



> Astigmatisme unilatéral irrégulier le plus souvent acquispar plaie de cornée.> Indications plus rares :• Nystagmus• Indications cosmétiques : anir idie congénitale ou posttraumatique.• Indications thérapeutiques : elles sont exceptionnelles à cetâge, sauf peut être les atteintes cornéennes majeures lors desconjonctivites printanières graves (spécifiques des garçonsde cette tranche d’âge) en cas d’inefficacité des traitementslocaux antiallergiques et protecteurs. La pose d’une lentillethérapeutique peut rendre d’excellents services. La surveillancesera rapprochée en raison du risque infectieux majoré.

De 8 à 15 ans :

On retrouve les mêmes indications que les tranches d’âgeprécédentes :AphakiesAnisométropiesFortes amétropies uni ou bilatéralesStrabismes

A ce l les-c i s ’a jou tent les ind icat ions esthét iques oupratiques :• On ne veut pas par ler ic i des lent i l les de couleur sanscorrection dont l’indication peut être très discutée chez un

jeune, mais des lenti l les pour la correction d’amétropiesmoyennes ou faibles, qui ne posent pas de problème enlunettes. Comme il a été dit plus haut, on peut accéder à lademande esthétique de ces adolescents sous réserve d’êtreintransigeant sur l’entretien des lentilles et la surveillance desporteurs.• Ces jeunes adolescents pratiquent souvent un sport de façonintensive, voire en compétition. Le port de lunettes peut êtreparticulièrement handicapant. Les lentilles ont dans ces casune indication de choix, en particulier les lentilles jetablesjournalières, que l’enfant pourra porter les jours de pratiquesportive.A part, se situent les sports aquatiques, puisque le port delentilles, même jetables journalières est fortement risqué etdéconseillé. L’orthokératologie, si elle est réalisable, peuttrouver ici une indication intéressante.

Le port de lentilles rigides freine-t-il l’évolution de la myopie ?

• Certes, les études publiées sur le sujet sont contradictoires : ceci dit, plus nombreux sont les auteurs qui s’accordent àreconnaître le rôle freinateur des lentilles de contact que lesdétracteurs.Quoiqu’il en soit, même si l’on ne peut pas expliquer, à l’heureactuelle, de façon complète le mécanisme de cette action, il estde toute façon justifié de proposer ce mode de correction pourles raisons suivantes :• Les parents et les enfants sont souvent inquiets du caractèreirréversible et évolutif de cette amétropie : leur dire que leslentilles sont ou seront un mode de correction efficace et unealternative aux lunettes les rassurent.• La qualité visuelle de la correction sera de toute façonmeilleure en lentilles qu’en lunettes.• Il est possible que cette adaptation (même en lentillesrigides) soit une adaptation « de toute une vie » et l’on connaîtparfaitement l’innocuité à très long terme de ces lentilles sur lacornée• Par soucis d’esthétique, le jeune myope peut être tenté de nepas toujours porter ses lunettes : les lentilles le corrigeront enpermanence.

•••••Adaptation

L’adaptation en elle-même ne diffère pasbeaucoup de celle des adultes.

Ceci dit , chez les enfants, i l est encore plus impératif depréserver la cornée à long terme et de ne prendre aucun risque :priorité sera donnée aux lentilles très perméables à l’oxygène(rigides perméables aux gaz / silicone-hydrogels). L’accentsera mis sur l’entretien et la surveillance, en impliquant lesparents. Si cela semble évident en cas d’adaptation d’un très jeuneenfant, pour les plus grands, il est nécessaire que les parents

L e s l e n t i l l e s c h e z l ’ e n f a n t


se sentent responsables et « surveillent » leur enfant : entretienbien réalisé, renouvellement des lentilles dans les temps, etc…Il est indispensable par exemple que le budget lentilles soitpris en charge par les parents et ne soit pas compté sur « l’argentde poche » sous peine de voir l’adolescent rogner sur sonbudget lentilles et donc prendre des risques.L’apprentissage des bonnes habitudes de porteur repose surun dialogue et une communication efficaces avec l’enfant etses parents. Si l’on délègue cet apprentissage, il faut s’assurerqu’il est bien dispensé. Une auxiliaire de contactologie motivéeet bien formée peut être d’une grande aide.

Indication des lenti l les :

> Lentilles rigides perméables aux gaz en première intentionsi possible : • pour les fortes amétropies, • les astigmatismes cornéens (réguliers ou non), • pour les myopies évolutives. On choisira des lentilles à hautDk/e pour l’oxygénation cornéenne et de grand diamètre pourune meilleure stabilité. > Lentilles souples : silicone hydrogels, à renouvellementfréquent : • en cas d’échec des rigides, si l’amétropie le permet. • pour les enfants plus grands qui ont des act iv i tés peucompatibles avec les lentilles rigides (pertes, poussières)> Lentilles jetables journalières : l’extension des gammesde ces lentilles permet d’adapter de plus en plus d’amétropies.Le port occasionnel est l’indication de choix de ces lentilles.Il faut s’assurer que les enfants les jettent bien chaque jour.> Les lentilles souples en hydrogel, notamment à renou-vellement traditionnel devraient être exceptionnellementprescrites (échec des rigides et amétropie hors gamme desLRF) et sous haute surveillance. L’entretien par système oxydantest impératif.

Contre indications

> Lentilles rigides : les mêmes que chez l’adulte :• Astigmatisme interne ou à prédominance interne• Milieux poussiéreux• Intolérance avérée (donc après essais bien conduits)• Risque majeur de perte ou pertes à répétition> Lentilles souples : • traitement antiacnéique par isotrétinoine• intervention filtrante de glaucome congénital> Toutes lentilles : • risque cornéen quel qu’il soit• environnement familial défavorable, prévision de mauvaisentretien, mauvaise compliance ou compréhension du jeuneporteur

Complications

> Pertes> Echec : le plus souvent transitoire, ne pas insister, différerl’adaptation> Infect ions : comme chez les adul tes, e l les sont p lusfréquentes en LSH, favorisées par une négligence au niveaude l’entretien ou bien encore par les infections locorégionalesfréquentes chez les enfants.> CLPC : mêmes mécanismes et même traitement que chezles adultes

•••••Surveillance

> Surveillance de l’évolution de l’amétropie, de l’amblyopie,du strabisme :• Tous les 2 -3 mois chez les plus jeunes• Tous les 6 mois ou• Tous les ans , se lon l ’ âge e t l e degré d ’amét rop ie oud’amblyopie> Surveillance des lentilles :• Elle ne diffère en rien de celle des adultes : AV en lentilles,examen des lentilles, examen fluo de la cornée, examen desconjonctives tarsales> Surveillance de l’entretien :• Elle fait partie intégrante de la surveillance des lentilles : àchaque visite de contrôle on s’assure, par des questionsjudicieuses, du respect de l’entretien. On « rectifie le tir » sinécessaire en renouvelant les directives d’entretien et enexpliquant pourquoi c’est important.

Le but premier de l’adaptation en lenti l les de contact desenfants est de favoriser le meilleur développement visuel grâceà une image rétinienne optimale et bien supérieure à celleprocurée par les lunettes.Il faut savoir convaincre enfants et parents des avantages dece mode de correction, « mais le jeu en vaut la chandelle ».Les progrès des lentilles permettent maintenant de réaliserdes équipements hautement sécuritaires à long terme pourles fortes amétropies, mais également de pouvoir répondre àune demande moins « optique » des adolescents, très soucieuxde leur image. Il nous incombe néanmoins de responsabiliser les enfants etleurs parents et de maintenir un excellent niveau de surveillancemédicale de ces adaptations

Pour plus de précisions, voir le rapport 2001 de la SFO ALC« Les lentilles de contact chez l’enfant », coordonné par leDr MN. George qui a constitué notre principale référence.

L e s l e n t i l l e s c h e z l ’ e n f a n t

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R É F R A C T I O N C H E Z L’ E N F A N TR É F R A C T I O N C H E Z L’ E N F A N TD

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La réalisation d’une paire de lunettes pour enfant requiertde la part de l ’Opticien, des compétences à la foistechniques (choix, conseils, ajustage, etc…) et psycho-

logiques (coopérat ion avec l ’enfant, mais aussi avec lesparents). Ce sont en quelque sorte des lunettes sur mesure, dontla précision est directement liée au résultat attendu. C’est lesupport indispensable de la prescription, véritable thérapeu-tique nécessaire au bon développement visuel de l’enfant. (Figure 1)Il faut tenter de définir les différents critères techniques auxquelsdoivent répondre, très précisément, à la fois les montures etles verres.

•••••Les montures

La faceLe visage de l’enfant peut se définir par une morphologie parti-cul ière, qui n’est pas comparable à un v isage adul te enréduction. Pour concevoir et proposer la monture la mieuxadaptée aux besoins visuels et à la morphologie du jeuneenfant, i l faut prendre en compte plusieurs facteurs et lescomparer à ceux de l’adulte. (Figure 2)

La surface du champ de regard de l’enfant est sensiblementidentique à celle de l’adulte. La différence porte surtout dansle cadran inféro-nasal. En effet, la racine de nez inexistantechez le tout petit, ne vient pas amputer le champ de regard.

L’absence de racine de nez impose également un appui nasalbas, pour assurer un positionnement correct des verres. Cetteparticularité entraîne un recouvrement des deux champs deregard. Les ponts des lunettes doivent donc être peu largesaf in de ne pas occul ter cet espace pr iv i lég ié du champbinoculaire ou tout le développement de la convergence et del’accommodation s’établit. (Figure 3)La position du champ de regard évolue également avec l’âge.La zone la plus employée se situe dans la partie supérieure, ellecorrespond au regard vers le haut c’est-à-dire vers le mondedes adultes. Au cours de sa croissance, ce champ basculevers le bas pour occuper la position inverse, soit 1/3 au-dessusde la position primaire du regard et 2/3 au-dessous. (Figure 4)

L’adéquation entre la morphologie du nez de l’enfant et l’entréede nez de la monture est capitale dans l’adaptation des jeunesenfants. De plus grâce au coussin nasal amortisseur en siliconequi joue un rôle antidérapant et antiallergique, cette petitemonture reste bien en place et procure le confort nécessaireà l’acceptation de la prescription.

A l a i n G o m e z

D i r e c t e u r R e l a t i o n s M é d i c a l e s

F r è r e s L i s s a c - P a r i s

Equipement optique de l’enfant

Figure 1 :Adaptation Lissac

(poster enfant rouge) Figure 2 : Comparaison des champs de regard

Figure 3

Figure 4 : Comparaison de l’orientation des champs de regard


Afin de permettre un ajustage précis, en confort et en stabilité,la monture doit être réalisée en acétate de cellulose, plutôtqu’en caoutchouc ou en nylon, mais en aucun cas en métalavant l’âge de six ans. Elle peut être incolore ou proposée dansdes teintes pastel, réalisables immédiatement et sur mesure (Figure 5)

Les branchesIl existe deux types de branches adaptables sur la face d’unemonture enfant. (Figure 6)Avant 1 an, nous proposons des branches extra plates thermoformables. La longueur est adaptée à la morphologie de chaquevisage lors du choix de la monture. L’avantage réside dans lefait qu’elles permettent à l’enfant de rester allongé dans sonberceau sans que la monture ne soit projetée vers l’avant.Après 1 an, nous adaptons des branches plus longues que lanormale afin de pouvoir réaliser un ajustage anatomique c'est-à-dire deux coudes francs qui suivent le sillon retroauriculaire. Ces branches sont systématiquement équipées de ressort, cequi évite les déformations et la casse en cas de choc ou toutsimplement en cas de manipulations vigoureuses de la partde l’enfant. (Figure 7)Afin de prévenir tout traumatisme, ces charnières en métalsont recouvertes d’un manchon en caoutchouc non allergique,qui joue le rôle d’airbag en cas de choc.

•••••Les Verres

Les verres correcteurs destinés aux enfants doivent répondreaux critères suivants:Qualité optique : la qualité d’image donnée par le verre doitêtre irréprochable sur tout le champ du verre, ce qui correspondà l’une des normes définies par la communauté européenne.Sécurité : les risques d’accident ou de chute sont fréquentschez les enfants, seule la matière organique répond aux normesde résistance. C’est pour cette raison, la sécurité, que le verreorganique ORMA 1000 s’est imposé et a été rendu obligatoire,sur la directive du Ministère de la Santé, pour l’équipementdes enfants et des adolescents.Légèreté : On comprend aisément que le confort et la stabilitédes lunettes dépendent aussi du poids des verresCoût : Cette notion est importante car l’enfant change enmoyenne tous les 15 mois de correction contre 48 chez l’adulte.Les pouvoirs publics proposent d’ailleurs un remboursementspécial pour les enfants.

Qualité optiqueLa qualité optique d’un verre organique correcteur pour enfantpeut se définir par différents facteurs dont, l’indice, la constrin-gence, la densité et la transmission.L’indice de réfraction conditionne l’épaisseur et la cambruredu verre. Plus l’indice est élevé plus le verre sera mince etplat.La constringence représente le chromatisme du verre. Chaquelongueur d’onde composant la lumière solaire est réfractéedifféremment. Les courtes longueurs d’ondes sont plus déviéesque les grandes. L’étalement de ces radiations constitue l’aber-ration chromatique du verre que l’on matérialise par un chiffreabstrait appelé constringence.

La sensibilité à l’aberration chromatique est très différented’un sujet à l’autre. Elle entraîne une diminution de la sensibilitéaux contrastes (dans les moyennes et hautes fréquences). Ilest prudent de ne pas utiliser de verres à faible constringencedans les compensat ions pr ismat iques ou pour les for tsamétropes.

La densité condi t ionne le po ids des ver res. Les ver resorganiques sont deux fois plus légers que les verres minérauxce qui explique leur utilisation dans le cadre de l’équipementde l’enfant. La transmission et l’absorption du matériau sont des facteursimportants dans le choix du verre. Tous les verres organiquesabsorbent la quasi-totalité des UVA sans aucun traitementd’appoint. De plus pour les plus grands, afin d’améliorer lescontrastes et par conséquent la qualité de l’image rétinienne,

E q u i p e m e n t o p t i q u e d e l ’ e n f a n t

Figure 5

Figure 6

Figure 7


on peut proposer un traitement antireflet dont l’intérêt estd’optimiser la transmission du flux lumineux.

Les verres commercialisés les plus adaptés aux enfants quirépondent aux critères que nous venons d’énumérer (qualité optique, sécurité, légèreté et coût) sont :• Le CR 39 (orma) c’est la matière la moins onéreuse possédantd’excellentes qualités optiques du fait de l’absence d’aber-ration chromatique. Les possibilités de fabrication sont grandes( + ou – 20.00 dpt) ; On peut réaliser des verres unifocaux,bifocaux, progressifs et prismatiques. • Le moyen indice 1.61. Son indice de réfraction permetd’améliorer la cambrure et l’épaisseur des verres par rapportau CR39. C’est un verre destiné aux parents soucieux del’esthétique. Le prix est légèrement plus élevé que celui del’orma.• Le polycarbonate 1.59 : c’est le verre le plus résistant auxchocs, le plus plat, le plus mince et surtout le plus léger de lagamme. Cependant la faible constringence du matériau (31)risque de provoquer une gêne visuelle pour les amétropiessupérieures à + 4.00 Dpt.

LégèretéLe préca l ib rage es t une opt ion qu i permet d ’opt imiserl’épaisseur des verres et en particulier sur les montures d’enfantdont la taille de l’oculaire ou calibre est réduite. L’opticien peutdonc transmettre au fabricant les cotes de la monture choisieaf in d’optimiser le surfaçage des verres correcteurs et àpuissance égale obtenir un verre plus fin et par conséquentplus léger ce qui facilite le port des lunettes et améliore l’effi-cacité des verres correcteurs par une meilleure position surle visage. (Figure 8)Pour i l lustrer l ’ intérêt du précalibrage pour les enfants lacomparaison poids épaisseur donne les résultats. C’est encombinant ce procédé de surfaçage avec l’indice du verre etle choix judicieux de la monture (Figure 9) que l’on obtient lesmeilleurs résultats et par conséquent les équipements optiquesqui seront portés par les enfants parce que acceptés par euxet les parents.Enfin pour augmenter la durée de vie et préserver la qualitéoptique des verres, ils sont généralement traités par un vernisrendant la surface plus résistante aux rayures.

•••••Les verres multifocaux detraitement

Ils sont uti l isés par les strabologues dans certains cas dedérèglements accommodatifs. Cette surcorrection bilatéralede près a des effets anti accommodatifs luttant ainsi contrel’incomitance loin –prés. Cette surcorrection peut être apportéepar des verres bifocaux ou progressifs.

En vision rapprochée, l’enfant abaisse très peu ses lignes deregard mais applique son menton sur la poitrine pour convergeren position primaire. Cette attitude réflexe est spécifique àl’enfant et impose dans le cas d’équipements multifocaux unmontage particulier. (Figure 10)Pour les très jeunes, il est souhaitable d’utiliser des verresbifocaux grand champ à segment courbe que l’on peut basculerdans le secteur inféro-nasal de façon à recouvrir la zonehabituellement utilisée en VP. Le décentrement de 10 ° estinsuffisant pour les jeunes porteurs; les mesures effectuéesen magasin nous amènent à réaliser des rotations allant de 10à 20°. Au début de la période de scolarisation, à partir de 5ans , l ’adapta t ion de ver res b i focaux hémi-champs es tsouhaitable de façon à couvrir un grand champ de VP. (Figure 11)


Figure 8 : Precal

Figure 9

Figure 10

Figure 11


Dès l ’âge de 8 ans, i l est possib le d’adapter des verresprogressifs pour des raisons esthétiques. Il est maintenantpossible d’équiper à un prix modique (celui d’un verre à

double foyer) en verres progressifs Varilux enfant en CR39,sur prescription médicale.Certaines précautions sont à prendre lors du montage desverres. Le verre doit se trouver rehaussé de 4 mm par rapportau centrage habituel de l’adulte. (Figure 12)

En conclusion, nous pouvons dire que par la connaissancedes particularités de l’équipement optique de l’enfant et enrespectant des règles strictes d’adaptation, l’opticien participeau projet thérapeutique qui permet le bon développementvisuel de l’enfant.


Figure 12

Lucentis® (ranibizumab), nouveau traitement de la DMLA néovasculaire rétrofovéolaire

Lucentis® (ranibizumab) constitue une nouvelle option thérapeutique pour les patients atteints de DMLA néovasculaire rétrofovéolaire (AMMeuropéenne octroyée par l’EMEA le 22/01/07).

Le ranibizumab, principe actif de Lucentis®, est un fragment d’anticorps monoclonal humanisé recombinant dirigé contre le facteur de croissancede l’endothélium vasculaire humain de type A (VEGF-A). Il a été spécifiquement conçu pour se lier avec une haute affinité aux isoformes du VEGF-A (par exemple VEGF110, VEGF121 et VEGF165), empêchant ainsi la liaison du VEGF-A à ses récepteurs VEGFR-1 et VEGFR-2. Cette liaison du VEGF-Aà ses récepteurs induit une prolifération des cellules endothéliales et une néovascularisation ainsi qu’une perméabilité vasculaire, tous ces facteursétant considérés comme contribuant à la progression de la forme néovasculaire de la DMLA.

L’efficacité et la tolérance des injections intravitréennes de Lucentis® ont été évaluées dans trois études cliniques de phase III randomisées, endouble aveugle, contrôlées contre une injection simulée ou un traitement actif (photothérapie dynamique par vertéporfine). Au total, 1323 patientsatteints de la forme néovasculaire de la DMLA ont été inclus dans les essais cliniques MARINA (n=716), ANCHOR (n=423) et PIER (n=184).Dans ces études, les schémas d’administration de Lucentis® ont été une injection intravitréenne chaque mois pendant 12 mois dans l’étude ANCHORet 24 mois dans l’étude MARINA. Dans l’étude PIER, l’injection intravitréenne effectuée chaque mois pendant trois mois était poursuivie par uneinjection trimestrielle pour une durée totale de traitement de 1 an.

Dans les études cliniques MARINA et ANCHOR, le pourcentage de patients ayant conservé leur acuité visuelle initiale à 12 mois, c’est-à-dire ayantperdu moins de 15 lettres d’acuité visuelle sur l’échelle ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study), critère principal, a été de 90 à 95 %dans le groupe traité par une injection intravitréenne mensuelle de Lucentis® 0,5mg, dose recommandée par l’AMM.Ces études ont également montré que Lucentis® permettait non seulement de maintenir l’acuité visuelle chez la majorité des patients traités, maisaussi d’améliorer l’acuité visuelle chez un pourcentage important de patients (critère secondaire) : 34 à 40 % contre 5 % avec les injections placeboet 6 % avec la vertéporfine.

Les effets indésirables rapportés au cours des essais cliniques ont été principalement oculaires et liés à la procédure d’injection intravitréenne. Lesévénements indésirables graves liés à la procédure d’injection, survenus dans moins de 0,1 % des injections intravitréennes, comprennent desendophtalmies, des décollements rhegmatogènes de la rétine, des déchirures rétiniennes et des cataractes traumatiques iatrogènes. Les autresévénements oculaires graves, survenus chez moins de 1 % des patients, comprennent des inflammations intraoculaires et des élévations de la PIO.

La Commission de la Transparence de la HAS a considéré que Lucentis® apportait une amélioration du service médical rendu importante (niveau II).

Lucentis® 10mg/ml se présente sous la forme d’un flacon à usage unique pour administration intravitréenne exclusivement. Son administrationdoit être faite par des ophtalmologistes expérimentés à administrer des médicaments par injection intravitréenne. La dose recommandée de Lucentis®

est de 0,5mg (0,05ml).Le traitement commence par une phase d’induction avec une injection par mois pendant 3 mois consécutifs, suivie d’une phase de maintien au coursde laquelle l’acuité visuelle des patients sera contrôlée une fois par mois. Si le patient présente une perte d’acuité visuelle de plus de 5 lettres àéchelle ETDRS ou l’équivalent d’une ligne sur l’échelle de Snellen, Lucentis® doit être administré. L’intervalle entre deux doses ne doit pas êtreinférieur à un mois.

Les injections intravitréennes de Lucentis® doivent être réalisées dans le strict respect des recommandations émises par l’Afssaps et détaillées dansle Guide d’information prescripteur. Ce traitement est pris en charge à 100% par l’assurance maladie.

D’après une Conférence de presse de Novartis

A C T U A L I T É S . . .

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STELLARIS B&L

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•••••Introduction

La chirurgie de la cataracte est l’inter-vention chirurgicale, toutes spécialitésconfondues, la plus courante au monde.Ce qui n’est pas très étonnant car lacataracte représente la première causede cécité dans le monde, touchant unep o p u l a t i o n n e c e s s a n t d e c ro î t re ,a v o i s i n a n t c e j o u r l e s 2 0 m i l l i o n sd’individus. On peut aussi aisément dire qu’il doit yavoir autant de techniques chirurgicales,et ceci à chaque étape de l’intervention,q u e d e c h i r u rg i e n s . To u t e s a u s s ivalables les unes que les autres.Les techniques actuelles uti l isent laphacoémulsification par ultrasons viades incisions de plus en plus petites etdes techniques demandant une plusg r a n d e d e x t é r i t é b i - m a n u e l l e d uchirurgien. La technique chirurgicalees t accompagnée pa r l e s p rog rèstechnologiques dans la conception desimplants intraoculaires. On attend deces derniers qu’ils se plient, passentpar une micro-incision de moins de 2mm, se déplient et prennent place dansl e s a c c a p s u l a i r e e n g a rd a n t l e u rp ro p r i é t é s r é f r a c t i v e s , o p t i q u e s ,physiques et qu’ils soient inertes.La popu la t ion v ie i l l i ssante fa i san taugmenter le recrutement pour cettechirurgie et l’information distillée auprèsde ces patients amènent le chirurgienà employer des techniques de plus enplus modernes et être de plus en plusrapides afin de diminuer les coûts hospi-taliers et de satisfaire les exigences despatients. Ceci affecte aussi directementla technique anesthésique employée.

Cette fiche rappelle quelques donnéess i m p l e s e t f o n d a m e n t a l e s d e sdifférentes étapes de la chirurgie de lacataracte.

•••••1 - Quelques complications;comment les éviter

Une des premières causes de compli-cat ions peut ê t re l ié d i rectement àl ’anesthésie, comme l ’atteinte d’unmuscle droit, la lésion du nerf optiquepar compression due à un hématomeou directement par la canule en casd ’anes thés ie sous ténon ienne . Latechnique d’anesthésie doit être sûre.Le risque d’endophtalmie est le plusredouté, même s’i l est rare, variableselon les séries, de 0,1 à 0.3% selon lesséries. Il faut s’acharner à respecter lesrègles d’asepsie et d’ant iseps ie . I lf a u d r a i t u t i l i s e r u n c h a m p p o u renvelopper le microscope de façonsystémat ique, l imi ter le nombre depersonnes et les passages en sal led’opération… L’aération avec un fluxlaminaire doit être respecté. Le tempsde stagnation du produit de désinfectiondans le cul de sac conjonctival doitatteindre 3 minutes. Il faut se souvenir que la mise en placede l’écarteur à paupière peut être caused’une ptose permanente nécessitantune blépharoplastie chez le sujet âgé.

•••••2 - Quelle voie d’abord ?

En ce qui concerne les options des voiesd’abords, effectivement la voie scléraleou scléro-cornéale n’est pratiquementplus employée. Or il a été démontré queces deux voies diminuent de deux à troisfois les risques d’endophtalmie. Cesdeux voies d’abord nécessitant unedésinsertion conjonctivale, ce qui biensur augmente le temps opératoire. Uned e s c o m p l i c a t i o n s d e c e s v o i e sd’abords ou d’un voie limbique est lechemosis. Sa gestion est aisée, unefranche section des tissus à la lame peutpalier au problème. Si une voie scléraleest choisie, le désinsertion conjonc-tivale peut être affinée par une encochetemporale pour laisser libre passage duliquide. L’autre complication d’une voiesclérale ou scléro-cornéale est l’hémor-ragie via le tunnel. De ce cas de figureles auteurs s’accordent à dire qu’il nef au t pas ess ay e r de coagu l e r, ca rsouvent il s’agit d’un geste à l’aveuglemais s implement de refermer et dec h a n g e r d e s i t e . L a v o i e s c l é r a l enécessite toujours une suture, ce quir a j o u t e a u t e m p s o p é r a t o i r e . D enombreux opérateurs préférant la voieen cornée claire mettent aussi un pointde suture même quand le tunnel estétanche. Il est supposé que le poids del a p a u p i è re s u p é r i e u re , à c h a q u emouvement, fait bailler l’entrée.

S a c h a C h a y e s t e m e h r

E m m a n u e l B u i Q u o c

S e r v i c e O p h t a l m o l o g i e - H ô p i t a l N e c k e r d e s E n f a n t s m a l a d e s , P a r i s

Cataracte : rappel en 10 points


•••••3 - Mauvaises dilatations

Une fois dans la chambre antérieure, sila d i latat ion pupi l la i re n’est pas debonne qualité, il faudra en premier lieuxe s s a y e r d e l a c o m p l é t e r p a r u ntrai tement médicamenteux, commerajouter de l’adrénaline dans la solutiond’ i r r igat ion ou d i rectement dans lachambre antérieure, en accord avecl ’ a n e s t h é s i s t e . S i m a l g r é c e l a l adi latat ion reste médiocre, i l faut endéterminer la cause, médicamenteuse( c e r t a i n s a n t i - g l a u c o m a t e u x p a rexemple) ou anatomique (néo vascula-risations, synéchies). On peut grâce auxd i f f é r e n t s p r o d u i t s v i s q u e u x àdisposition repousser l’iris et défaireles synéchies, au besoin à l’aide d’uneaiguille 27 G. Les écarteurs à iris sontune excellente option, cependant ellepeuvent être génératrice d’inflammationet d’hypertension int raocula i re pardispersion de pigments. L’hémorragiesecondaire au traumatisme irien serajugulé par le maintien d’une pressionsuffisante dans la chambre antérieure.Rappelons que classiquement, chez unsujet atteint d’un syndrome uvéitiquede Fuchs, la dépression de la chambrepar la s imple inc is ion d’entrée ferasaigner les néo vaisseaux iriens.

•••••4 - Le rhexis

Une des étapes délicates de la chirurgieres te le rhex is . La co lora t ion de lacapsule antérieure peut être fort utilepour les cataractes blanches. Si durantl’injection une diffusion cornéenne seprodui t (à préveni r par l ’ in ject ion àréaliser sous air), il est souhaitable dereporter l’intervention jusqu’à ce que laclarté stromale soit rétablie. Il n’y a pasde sens au rhexis, et la choix dépendde l ’opérateur. I l faut maintenir unepression stable en chambre antérieuree t s i b e s o i n r é i n j e c t e r d u p ro d u i t

visqueux. Le rhexis doit être large, de5 à 6 mm (un tout petit peu inférieur à lata i l l e de l ’opt ique ) , a f in d ’év i te r lephimosis et de pouvoir évoluer avecl ’ e m b o u t d e l a p i è c e à m a i n s a n srestriction. Un rhexis trop petit peut êtrerepris afin de l’élargir en faisant unee n c o c h e a u c i s e a u d e C o r n i c p a rexemple. La languette qui reste en findu rhéxis est une protection mécaniquecontre un lâchage, il ne faut donc surtoutpas essayer de la retirer. Si le rhexis filedans l ’a i re zonula i re , i l ne faut pasexercer de traction pour un rattrapage,car ce geste pourrait rompre la hyaloïdeantérieure dans l’aire zonulaire et faireentrer du vitré en chambre antérieure. Ilfaut dans ces cas refaire un encoched a n s u n e z o n e p l u s a n t é r i e u re e tcompléter la manœuvre.

•••••5 - Hydrodissection

L’hydrodissection est à priori dénuéede complication, sous réserve de ne pasexercer une trop forte pression. Pourfaciliter la suite de la chirurgie certainschirurgiens effectuent une hydrodéli-néa t ion , manœuvre qu i cons is te àséparer le cortex de l’épicortex. Il estaussi possible de ramollir le noyau eny injectant du fluide. Une fois cette étapepassée, i l faut pouvoi r mobi l iser lecristallin et lui faire faire un tour de 360°,et dans un sens seulement , af in defaciliter la suite de la procédure.

•••••6 - Connaître sa machine

I l e x i s t e à c e j o u r b o n n o m b r ed’appareils de phaco émulsification surle marché. Ces derniers ont chacun leurspécificité et demandent de la part duchirurgien une bonne connaissance desprogrammes disponibles sur l’appareilaf in de pouvoir s’y adapter le mieux

possible, mais aussi personnaliser sonp r o g r a m m e e n f o n c t i o n d e s e shabitudes et des besoins de la chirurgie.L a v i g i l a n c e e s t d e m i s e l o r s q u eplusieurs machines cohabitent dans unmême centre, en part icul ier pour labonne correspondance entre la machineet la pièce à main, af in d’éviter toutrisque opératoire.

•••••7 - La phacoémulsification

Avant d’introduire la pièce à main dansl’œil, il faut s’assurer que le manchonest bien adapté, car ce dernier assuredirectement le maintien de la chambreantérieure et la protection thermique del’incision. Il faut laisser un millimètreentre le bout du manchon et le bout dela pièce à main, avec l’ouverture tournéev e r s l ’ o p é r a t e u r. U n e f o i s d a n s l achambre, il faut la nettoyer si l’hydro-d i ssec t ion a f a i t so r t i r du sac desfragments de cristallin, puis restreindrele plus possible les mouvements de lapièce à main, et n’utiliser les ultras sonsque lorsqu’on avance pour creuser lessillons, et n’ jamais faire d’ultrasons enreculant. La longueur des sillons importepeu, c’est leur profondeur qui prime. Lechirurgien débutant aura tendance àfaire des sillons longs et peu profonds.On peut se repérer grâce au millimètreentre le manchon et le bout de la pièceà main comme mil l imètre étalon, ensachant que la noyau adulte en sonc e n t r e p e u d é p a s s e r l e s q u a t r emil l imètres, la périphérie étant bienmoins profonde. Mais c’est avant toutle reflet pupillaire servira de repère, etdonc la rétro illumination du microscopeopératoire doit être parfaitement aup o i n t . L a p l u p a r t d e s o p é r a t e u r seffectuent des sillons en croix, mais onpeut aussi se contenter d’un sillon puisrompre des petits quartiers grâce à uncrochet ou un micromanipulateur. Le «cracking » peut se faire en croisant sesinstruments ou pas. Ce qui est important

C a t a r a c t e r a p p e l e n 1 0 p o i n t s


pour faciliter la manœuvre, c’est d’êtreplacé le p lus profond poss ib le af ind’éviter tout effet levier qui pourraitmettre la zonule sous tension, ou fairero m p re l a c a p s u l e d ’ a n t é r i e u r e npostérieur par un point de faiblesse durhexis. Une fois les quartiers réalisés ilfaut tourner l’embout légèrement vers lequartier le plus proche, faire l’occlusionen aspiration puis envoyer les ultrassons. I l ne faut jamais t raverser unquartier de part en part. Si la capsulev ient à se rompre, i l est quas imentcertain que la hyaloïde antérieure estaussi rompue, donc i l faut ret irer sap i è c e à m a i n , e t s e m u n i r d ’ u nvitréotome pour finir l’intervention. Sides fragments ont plongé dans le vitré,il faut dans un premier temps rendre les e g m e n t a n t é r i e u r l e p l u s p ro p repossible, implanter dans le sulcus (voiredans le sac si c’est encore possible) uni m p l a n t l a rg e o u t r o i s p i è c e s . L achirurgie v i t réorét in ienne peut êtreréalisé au cours de la même procédurechirurgicale si la visibilité reste correcte ;s i n o n , o u b i e n e n l ’ a b s e n c e d ecompétence rétinienne du chirurgiendu segment antérieure, la procéduresera différée.

•••••8 - Cristall in dur

Lorsque que le cristall in s’avère êtreplus dur qu’il n’y paraissait, il ne fautpas hésiter à convertir l’intervention enune extra-capsulaire. Ici, les techniquesd’extraction décrites sont nombreuses.S i l a zonu le mont re des s ignes defaiblesse, on peut embrocher le cristallingrâce à une aiguille 25 gauges par lapars plana afin de le stabiliser et puisextraire le noyau grâce à une anse. Unetechnique appelée, la technique del’enveloppe, af in de venir à bout denoyaux très dur, consiste en un abordext ra-capsula i re , ouvrant le rhéx iscomme une enveloppe, c’est à dire unei n c i s i o n d e l a c a p s u l e d e f a ç o nhor izontale, accompagnée de deuxrefends verticaux de chaque coté avec

des ciseaux,. On procède ensuite àl’extraction à l’aide d’une anse en ayante f f e c t u é u n e h y d r o d i s s e c t i o nauparavant.

•••••9 - L’aspiration des masses

Une fois le noyaux détruit ou extrait, lec o r t e x n e p o s e q u e r a re m e n t d e sdifficultés. Cependant une aspirationtrop forte peu faire rompre la capsulepostérieure, un rhexis trop petit peutgêner l’aspiration des masses en regardde l ’ inc is ion. C’est pourquoi , i l estconseillé de toujours garder l’ouverturede la pièce à main en vue, d’aspirer lesmasses de proche en proche. Si unefaiblesse zonulaire est détecté, on peutmet t re en p lace un anneau de sac.Quand il est difficile d’aspirer les massesen regard de l’incision, plusieurs possi-bilités s’offrent au chirurgien. A noterque le problème ne se présente pas pourla technique en bi manuel. La premièreserait de mettre l’implant et de le fairetourner afin de décrocher les masses. Laseconde serait d’uti l iser une canulecourbe sur une seringue afin de l’aspirerdirectement. La troisième, peu élégante,serait de les laisser si la quantité estinfime. Le nettoyage de la capsule alongtemps été un sujet de débat ; il estdifficile de préciser si c’est ce geste ousi c’est la qualité de forme de l’implantqui permet de prévenir au mieux l’opa-cification de la capsule.

•••••10 - Implantation et fin

d’intervention

L’implantation sous produit visqueuxest un geste généralement aisé, lesimplants en trois pièces étant peut-êtrelégèrement plus difficiles à placer queles implants souples monoblocs.L’hypertension intraoculaire entre 24 et48 heures est généralement due à unnettoyage trop sommaire du produit

visqueux en fin d’intervention. Une foisle net toyage e ffectué , i l faut auss irechercher avec un micromanipulateuren effectuant des mouvements d’essuieglace des éventuels brides de vitré sides difficultés ont été rencontrées. S’ilexiste du vitré, il ne faut pas hésiter àfaire une réfection de la chambre auvitréotome et ne pas oublier non plusl e n e t t o y a g e a u x c i s e a u x o u a uvi t réotome de la porte d’entrée. Endernier lieu il faut s’assurer de l’étan-chéité de l’incision et ne pas hésiter àmettre un point de suture, en sachantque l’injection de solution d’irrigationdans l es commissu res de l a po r ted’entrée ne provoque un œdème quedurant une demi heure.

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D’après un communiqué de presse deBausch & Lomb Stellaris™ septembre 2007

R E N C O N T R E S . . .

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Le traitement de la rétinopathiediabétique (RD) proliférante estla photocoagu la t ion panré t i -

n ienne (PPR) . Son e ff icac i té sur larégression de la néovascularisation etsur l’acuité visuelle à long terme a étéformellement démontrée (1). Cependant,l o r s q u e c e t r a i t e m e n t n ’ a p u ê t reeffectué à temps, ou plus rarementmalgré une PPR bien conduite, la RDpro l i fé rante évo lue vers une formecompliquée (hémorragie intravitréenne,décollement de rétine tractionnel). Cesformes compliquées, provoquées parle décollement postérieur part iel duvitré, nécessitent alors pour la majeurepar t i e d ’en t re e l l es l e recours à l avitrectomie. Les indications, le degréd’urgence, les techniques, ainsi que lesrésultats et les complications de cettechirurgie sont exposés ici.

•••••Indications de lavitrectomie

Hémorragie intravitréenne

Les hémorragies intravitréennes (HIV)s o n t s e c o n d a i r e s a u s a i g n e m e n tprovoqué par la traction du vitré sur lesnéova isseaux lo rs du déco l lementpartiel du vitré. Les HIV compliquentgénéralement une RD proliférante nonou insuffisamment traitée, mais peuventsurvenir au cours ou après la réalisationde la PPR, le saignement est alors du àla traction exercée par le vitré lors duDPV sur les « moignons » néovascu-

laires résiduels. Les HIV se nettoientspontanément dans un délai variable,mais les récidives hémorragiques sontfréquentes.Devant une HIV, la problématique estde savoir s’il faut simplement surveillerou bien réaliser une vitrectomie, et dansquels dé la is . S i la rét ine, n ’est pasvisible, la réalisation d’une échographiee n m o d e B e s t i n d i s p e n s a b l e . L adécision thérapeutique prend en compteles informations concernant l’évolutionspontanée, et les risques évolutifs. Ainsi,il est important de savoir distinguer lessituations qui imposent une vitrectomieen urgence de celles ou elles peuventêtre différées (2,3).

Vitrectomie urgente (< 15 jours ), à cause de risques évolutifs majeurs

Lorsque l’HIV est associée aux compli-cations suivantes, i l existe un risqued’évolution de la RD vers une forme trèsg r a v e ( g l a u c o m e n é o v a s c u l a i r e ,d é c o l l e m e n t d e r é t i n e m a c u l a i re ,rétraction maculaire) à court terme, enl’absence de traitement chirurgical. Lavitrectomie doit donc être réalisée trèsrapidement : HIV associée à une rubéose irienneHIV associée à des prol i férat ionsfibrovasculaires importantes avecdécollement de rétine tractionnel(Figures 1 et 2)

A m é l i e L e c l e i r e - C o l l e t , Pa s c a l e M a s s i n

S e r v i c e d ’ O p h t a l m o l o g i e , H ô p i t a l L a r i b o i s i è r e , P a r i s .

Traitement chirurgical de la rétinopathiediabétique proliférante compliquée

Figure 1 : Figure 1. Hémorragie intra-vitréenne associée à undécollement de rétine tractionnel en forme de « C »,

la prolifération fibrovasculaire adhérente au vitré se situanten regard de la papille et le long des arcades vasculaires

temporales, chez un patient diabétique de type 2. Il existe un décollement de rétine maculaire récent.

sIndication à une vitrectomie urgente.

Figure 2 : Hémorragie intra-vitréenne associée à undécollement de rétine tractionnel au niveau des arcades

vasculaires temporales chez une patiente diabétique de type 1.La panphotocoagulation rétinienne a été partiellement

réalisée, mais ne peut être poursuivie. Indication à une vitrectomie urgente.


Vitrectomie rapide (< 6 semaines)

Diabétiques de type 1 : La persistanced e l ’ H I V d a n s 8 5 % d e s c a s , e t l aprésence de proliférations fibrovascu-laires plus actives incitent à opérer dansles 4 à 6 semaines suivant l’HIV. Absence de PPR Hémorragie rétrohyaloïdienne préma-c u l a i r e , d e f o r m e i r r é g u l i è r e ,organisée, associée à des proliféra-tions fibreuses importantes. Cettef o r m e c l i n i q u e p e u t é v o l u e r t r è sr a p i d e m e n t v e r s u n e f i b ro s e p r é -rétinienne, avec rétraction maculairesévère (Figure 3).

Handicap v isuel majeur : pat ientmonophta lme ou H IV b i l a té ra le ,récidives d’HIV fréquentes, absencecomplète de régress ion de l ’H IVdepuis plus d’1 mois.

Vitrectomie retardée ( < 3 mois )

En dehors des situations exposées ci-dessus, une surve i l lance peut ê t reeffectuée pendant quelques mois. Lavitrectomie sera alors réalisée en casde régression insuffisante de l’HIV ouen cas de survenue de complicationsévolutives.

Vitrectomie tardive ousurveil lance simple

Enfin, chez le diabétique de type 2 avecHIV peu dense sans facteur de gravité(PPR complète, absence de proliféra-tions fibrovasculaires importantes,…),le dé la i de recours à la v i t rectomien’influence pas le pronostic visuel à longterme, la vitrectomie peut être réaliséetardivement, en fonction de la demandedu patient (Tableau 1).

Age jeuneDiabète de type 1Absence ou photocoagulation panrétinienne incomplèteRubéose irienneHémorragie intra-vitréenne bilatéraleDécollement de rétine tractionnel

Tableau 1 : Éléments incitant à réaliser unevitrectomie rapidement en présence d’une

hémorragie intra-vitréenne

Décollement de rétinetractionnel menaçant ou atteignant la macula

Le décollement de rétine tractionnelest dû aux tract ions du vitré sur lesproliférations néovasculaires de la RD.I l p r é s e n t e u n a s p e c t c o n c a v e .L’adhérence du cortex vitréen postérieurest maximal au niveau de la papille, dela fovéa et des arcades vasculairestemporales, et au niveau des proliféra-tions fibrovasculaires. Ceci expliqueque lo rs du DPV pa r t i e l , i l peu t seproduire alors un décollement de rétine

tractionnel en forme de C (la prolifé-ration fibrovasculaire adhérente au vitrése situant en regard de la papille et lel o n g d e s a r c a d e s v a s c u l a i r e stemporales) (Figure 1), voire en « gueulede loup », le vitré adoptant la forme d’unentonnoir, entre sa base antérieure, etses zones d’adhérences postérieures.En l’absence d’HIV importante associée,seul le décollement de rétine tractionneldécollant ou menaçant la macula estune indication chirurgicale. En effet ledécollement de rétine tractionnel extra-maculaire peut rester longtemps stable.Dans une étude portant sur l’évolutionspontanée des décollements de rétinetractionnels extramaculaires, Charleset al. (4) ont montré que l’incidence del’extension à la macula était de 14% à1 an, 21% à 2 ans, e t 23% à 3 ans.Inversement, les décollements de rétinet rac t ionne ls é tendus a t te ignant l amacula depuis plus d’un an ne sont plusdes indications à la chirurgie, les espoirsd ’amél io ra t ion fonct ionne l le é tantfaibles. L o r s q u ’ i l e x i s t e u n d o u t e s u r u ndécollement de la région maculaire,l’examen tomographique en cohérenceoptique (OCT) permet le plus souventde faire le diagnostic et de guider ainsila décision chirurgicale.

Décollement de rétinemixte (tractionnel rhegmatogène)

Il s’agit d’une urgence chirurgicale, aumême t itre que les décol lements derétine rhegmatogènes.Le décollement de rétine est ici mixte,t r ac t i onne l avec une composan terhegmatogène. Les déchirures sontsecondaires aux tractions des prolifé-rations fibrovasculaires adhérentes auvitré sur la rétine, et se situent habituel-lement en arrière de l’équateur, prèsdes proliférations fibrovasculaires. La rétine est mobile et convexe et led é c o l l e m e n t d e v i e n t r a p i d e m e n tbulleux.

T r a i t e m e n t c h i r u r g i c a l d e l a r é t i n o p a t h i e d i a b é t i q u e p r o l i f é r a n t e c o m p l i q u é e

Figure 3 : Hémorragie rétro-hyaloïdienne maculaire en « nidde pigeon » à niveau supérieur horizontal et limite inférieurearciforme, marquant les limites du décollement du vitré, chezune patiente diabétique de type 1. L’hémorragie commence à

s’organiser en inférieur, il existe une proliférationfibrovasculaire à ce niveau. Indication à compléter

rapidement la panphotocoagulation. Si l’hémorragie rétro-hyaloïdienne persiste et s’organise,

indication à une vitrectomie rapidement.


Proliférations fibrovasculaires sévèreset étendues, rapidementévolutives malgré la PPR(RD florides)

La RD f lo r ide se caractér ise par laprésence d’une prolifération fibrovas-culaire évoluant rapidement malgré laréal isat ion d’une PPR. El le survientgénéralement chez des patients jeunes,diabétiques de type 1, avec un diabètedéséquilibré. La Diabetic RetinopathyVitrectomy Study (5) a montré qu’unev i t r e c t o m i e p r é c o c e p e r m e t t a i td’améliorer le pronostic fonctionnel chezces patients. Une vitrectomie précocee s t d o n c r e c o m m a n d é e c h e z c e spatients diabétiques, même si la maculan’est pas décollée (Figure 4).

•••••Prise en charge chirurgicale

ObjectifsLe but de la chirurgie est d’éliminer levitré opacifié, de supprimer les tractionsantéropostérieures ou tangentielles, dedisséquer et exclure les proliférationsf i b r o v a s c u l a i r e s , d ’ o c c l u r e l e s

déhiscences rétiniennes, et de réaliserla PPR af in d’ inact iver les néovais-seaux (3).

Avant la chirurgie Dans la mesure du poss ib le , i l fautcompléter au maximum la PPR, carcel le-c i va permettre d’effectuer lav i t r e c t o m i e d a n s d e m e i l l e u r e sconditions (en favorisant la fibrose desnéovaisseaux, et en réduisant le risquehémorragique per-opératoire), et del imiter les r isques de complicationspostopératoires. Dans les cas de RDfloride, i l faut tenter de compléter laPPR en densif iant les impacts et entraitant l’extrême périphérie rétinienne(6000 à 8000 impacts).Une injection intra-vitréenne d’un anti-VEGF peut être proposée 8 jours avantla vitrectomie, notamment en cas deproliférations fibrovasculaires étendueset actives, ou de rubéose irienne. Eneffet, les anti-VEGF semblent faciliterla dissection des proliférations fibro-v a s c u l a i r e s e t d i m i n u e r l e r i s q u ehémorragique per-opératoire (6).

La chirurgieLe premier temps opératoire consisteen une vitrectomie, avec ouverture de lahyaloïde postérieure, afin de lever lest ract ions v i t réennes antéro-posté-r i e u r e s . P l u s i e u r s t e c h n i q u e schirurgicales peuvent être utilisées pourdisséquer la prolifération fibrovascu-laire.(3) La technique de segmentationcons i s te , ap rès avo i r supp r imé l at r a c t i o n a n t é r o - p o s t é r i e u r e , à« découper » et segmenter la prolifé-rat ion, en laissant souvent des î lotsf i b r e u x r é s i d u e l s . O n l u i p r é f è r emaintenant la technique de délamination(« en bloc modifiée »), permettant unedissection plus complète de la prolifé-ration fibrovasculaire (Figure 5). Celle-ciest disséquée d’un seul tenant, en ladécol lant progress ivement du p lanrét inien, et en coupant les attachesconstituées par les pédicules néovas-

c u l a i r e s . L a r é a l i s a t i o n d e c e t t etechnique est facilitée par l’utilisationde ciseaux horizontaux et d’instrumentséc la i r an ts pe rmet tan t l a ch i ru rg iebimanuelle. La dissection des proliférations fibro-vasculaires comprend l’ablation la pluscomplète possible du cortex vitréenpostérieur. La réalisation de la PPR enperopératoire grâce à l’endoLASER,systématique, a significativement réduitle risque de rubéose irienne postopé-ratoire et de récidive hémorragiquep o s t o p é r a t o i r e . D e m ê m e , u n ehémostase soigneuse peropératoire àl’aide de l’endodiathermie et de l’aug-mentation de la pression intra-oculaire,permet de réduire les récidives hémor-ragiques postopératoires. Une étuderécente incite à réaliser une cryoappli-cation de la rétine antérieure et sur lessites de sclérotomie pour diminuer lerisque d’hémorragie post-opératoire (7).Les éventuelles déchirures rétiniennespréexistantes ou iatrogènes doivent êtretraitées à l’endoLASER et tamponnéespar du gaz ou rarement par du silicone.Le point essent ie l est de supprimert o u t e s l e s t r a c t i o n s d e f a ç o n àréappliquer les déhiscences (8).


Figure 4 : Rétinopathie diabétique proliférante floride chezune jeune patiente diabétique de type 1. Les hémorragies

rétro-hyaloïdiennes sont associées à un décollement de rétinetractionnel, à des proliférations fibrovasculaires sévères et

étendues, rapidement évolutives malgré la photocoagulationpanrétinienne complète. Indication à une vitrectomie urgente.

Figure 5 : Technique de dissection par délamination de laprolifération fibrovasculaire. Le premier temps opératoireconsiste à ouvrir la hyaloïde postérieure à l’équateur pour

lever la traction antéro-postérieure. La proliférationvasculaire est soulevée grâce à une pince permettant unebonne exposition des pédicules d’attache néovasculaires.Ceux-ci sont sectionnés grâce à des ciseaux horizontaux

(dissection bimanuelle).


Cas particuliers :Glaucome néovasculaire

En cas de persistance de l’hypertonieoculaire malgré la réalisation de la PPR(au LASER conventionnel si possible,ou bien en per-opératoire si la chirurgieest nécessaire), une intervention decyclo-afaiblissement peut être réalisée(réal isation de 24 à 36 impacts de 3secondes et de puissance de 1,5 à 3 W).Dans de rares cas, une trabéculectomieavec mitomycine C peut être proposéeen cas de régression de la néovascu-larisation irienne. Enfin, s’il s’agit d’unglaucome néovasculaire ancien, avecpeu d’espoir d’amélioration visuelle,d e s c r y o a p p l i c a t i o n s r é t i n i e n n e sassociées à des cryoapplications ducorps ciliaire peuvent être réalisées.

Résultats

Après vitrectomie pour HIV

Les résultats visuels sont habituellementsatisfaisants après chirurgie pour HIV,une amélioration visuelle est obtenued a n s 6 0 à 8 3 % d e s c a s . C h e z l e spatients diabétiques jeunes de type 1,une acuité visuelle supérieure ou égaleà 5/10 est obtenue dans 36 % des cas.

Après vitrectomie pourdécollement de rétinetractionnel

L e s r é s u l t a t s f o n c t i o n n e l s d e l achirurgie des décollements de rétinetractionnels sont variables en fonctiondes conditions préopératoires. L’âgeinférieur à 40 ans, une acuité visuellechiffrable, une PPR déjà réalisée sontdes éléments de meil leur pronostic.U n e a m é l i o r a t i o n v i s u e l l e e s tnéanmoins observée dans 60 à 80 %des cas. Une étude récente rapporteune AV stable ou améliorée dans 73 %des cas, une récupération supérieureou égale à 5/10ème dans 38% des cas (9).Les facteurs de risque d’absence derécupéra t ion fonct ionne l le sont lanéovascularisation irienne pré ou post-

opératoire, l’ischémie maculaire posto-pératoire et la récidive hémorragique. En cas de RD floride, le pronostic estplus péjoratif, les réinterventions sontfréquentes (moyenne 2,4 interventionspar œi l ) , un succès anatomique estobservé dans 63% des cas , e t uneamélioration fonctionnelle dans 48%des cas.

•••••Complications de la chirurgie

E n d e h o r s d e s c o m p l i c a t i o n spotentielles de toute chirurgie vitréo-rétinienne- progression de la cataracte,décollement de rétine par déchirurepériphérique sous les sclérotomies,décollement de rétine par déhiscencepostérieure lors des dissections préré-tiniennes, endophtalmie, la chirurgiedes formes compliquées de RD proli-férante présente des complicat ionspost-opérato i res –néovascula i res-propres.

Hémorragies postopératoires récidivantes

Les hémorragies de la cavité vitréennepostopératoires sont très fréquentesa p r è s v i t r e c t o m i e c h e z l e sdiabétiques (3).; elles surviennent dansprès de 75% des cas en postopératoire,mais ne persistent de façon significativeque dans 30% des cas. Le délai moyende résorption est de 3 à 4 semaines chezl e s p s e u d o p h a q u e s e t d e 9 à 1 1semaines chez les phaques (10). Plusieurstraitements médicaux ont été proposéspour réduire le taux d’hémorragies post-opératoires (acide amino-caproïque,hyaluronate de sodium, injection intrao-c u l a i r e d e t h r o m b i n e , é c h a n g ef lu ide-ai r, (11). …) mais sans résul tatvraiment convainquant. Seule la PPRréalisée en peropératoire a permis deréduire le taux de récidive hémorragiquepostopératoire.

Les causes d’hémorragies de la cavitévitréenne persistantes en postopéra-toire sont les suivantes : • Pers is tance de t ract ions sur despéd icu l es néovascu la i res i nsu f f i -samment disséqués. En l’absence derésorption spontanée de l’hémorragieaprès 6 semaines, on peut proposerdans ce cas un lavage de la cav i téo c u l a i r e a v e c é v e n t u e l l e m e n t u ncomplément de PPR ou un échangefluide-air. • Apparition d’une prolifération fibro-vasculaire antérieure localisée, en arrièredes sclérotomies. Le traitement consistealors en un complément de photocoa-gulation ou une cryothérapie localisée. • Dans de plus rares cas, l’hémorragieest liée à une prolifération fibrovascu-la i re étendue, à un décol lement derétine, ou à une prolifération fibrovas-c u l a i r e a n t é r i e u r e é t e n d u e ( c fci-dessous). Une reprise chirurgicalerapide est alors nécessaire.

Proliférations fibrovasculairesantérieures étendues (12)

L a p r o l i f é r a t i o n f i b r o v a s c u l a i r ean té r ieu re (PFVA) é tendue es t unecomplication très rare, mais très grave,d e l a v i t r e c t o m i e c h e z l e p a t i e n tdiabét ique. El le surv ient essent ie l -lement chez les patients de type 1, ayantprésenté une RD proliférante de typefloride. La prolifération fibrovasculairese développe sur la hyaloïde antérieureet la face postérieure du cristallin, sac o n t r a c t i o n p o u v a n t a b o u t i r à u ndécol lement tract ionnel de la rét inepér iphér ique et du corps c i l ia i re etconduire à une atrophie du globe. LaPFVA se traduit par une récidive hémor-ragique survenant 3 à 8 semaines aprèsla vitrectomie initiale, associée à unehypotonie et à une rubéose irienne. Letraitement de la PFVA requiert le plussouvent une phakophagie, une dissectionde la prolifération antérieure, parfois unerétinectomie, une photocoagulation trèscomplète de la rétine antérieure et leplus souvent une injection de silicone.


Le pronostic de cette complication restenéanmoins très réservé.

Rubéose irienne etglaucome néovasculaire

L’apparition d’une rubéose irienne oud’un glaucome néovasculaire dans lessemaines qui suivent la chirurgie doitêtre systématiquement recherchée. Encas de survenue de cette complication,une reprise chirurgicale urgente esthabituellement indiquée.

•••••Conclusion

Les progrès de la ch i ru rg ie v i t réo-ré t i n i enne on t pe rm is d ’amé l i o re rconsidérablement le pronostic visueldes RD proliférantes compliquées. Lesnouveaux adjuvants pharmacologiques(anti-VEGF) semblent constituer uneaide efficace à la chirurgie. Toutefois,les cas de proliférations fibrovasculairestrès actives, comme dans le cadre des

RD florides, gardent un pronostic visuelréservé. Egalement, certains cas de RDproliférantes compliquées présentantde bons résultats anatomiques aprèsc h i r u r g i e , m a i s s o n t a s s o c i é e snéanmoins à des résultats fonctionnelsdécevants , du fa i t d ’une i schémiemacula i re associée. Des stratégiesthérapeutiques prévenant l ’atteinteocclusive vasculaire constituerait unbénéfice majeur pour ces patients.


RÉFÉRENCES1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Ophthalmology 1991; 98 (Suppl 5):766-785.2. Massin P, Erginay A, Gaudric A. Rétinopathie diabétique. Paris : Editions Elsevier, 2000.3. Massin P, Erginay A. Vitré et Diabète. Dans : Brasseur G. Pathologie du vitré. Paris : Editions Masson, 2003 : 297-313. 4. Charles S, Flinn CE. The natural history of diabetic extramacular traction retinal detachment. Arch Ophthalmol 1981; 99(1) :66-8.5. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Four-years results of a randomized trail.Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 5. Arch Ophthalmol 1990;108 (7): 958-64.6. Avery RL, Pearlman J, Pieramici DJ, Rabena MD, Castellarin AA, Nasir MA, Giust MJ, Wendel R, Patel A. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in the treatment of proli-ferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 2006 ;113(10) :1695-1705.7. Yeh PT, Yang CM, Yang CH, Huang JS. Cryotherapy of the anterior retina and sclerotomy sites in diabetic vitrectomy to prevent recurrent vitreous hemorrhage : anultrasound biomicroscopy study. Ophthalmology 2005 ; 112(12) :2095-102.8. Thompson JT, de Brustos S, Michels RG, Rice TA. Results ans prognostic factors in vitrectomy for diabetic traction-rhegmatogenous retinal detachment. ArchOphthalmol 1987; 105(4): 503-7.9. Mason JO,3rd, Colagross CT, Haleman T, Fuller JJ, White MF, Feist RM, Emond TL, McGwin G Jr. Visual outcome and risk factors for light perception and no lightperception vision after vitrectomy for diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 2005 ;140(2) :231-5.10.Schachat AP, Oyakawa RT, Michels RG, Rice TA. Complications of vitreous surgery for diabetic retinopathy. II. Postoperative complications. Ophthalmology1983 ;90(5) :522-530.11. Yang CM, Yeh PT, Yang CH. Intravitreal long-acting gas in the prevention of early postoperative vitreous hemorrhage in diabetic vitrectomy. Ophthalmology.2007;114(4):710-5. 12. Lewis H, Abrams GH, Williams GA. Anterior hyaloidal fibrovascular proliferation after diabetic vitrectomy. Am J Ophthalmol 1987 ;104 (6) :607-613.

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FORMATIONDiplôme Universitaire d’Oncologie Oculaire

Session 2008-2009

Coordinateurs : Dr L. Desjardins, Dr S. Morax, Pr LeHoang

Organisation de l’enseignement : Formation un an sur deux :

25 participants maximumUniversité Paris VI

Enseignement théorique sous forme de 3 sessions de 2 joursPremière session : 16 & 17 janvier 2009Deuxième session : 13 & 14 mars 2009

Troisième session : 5 & 6 juin 2009

Public : Ce Diplôme d’Université d’Oncologie Oculaire s’adresse

essentiellement aux ophtalmologistes ainsi qu’aux médecins françaisou étrangers en cours de spécialisation d’ophtalmologie,

ainsi qu’aux médecins généralistes.

Renseignements et inscription : Institut Curie – Fabienne Fossard :

01 44 32 42 45, [email protected] I. Curie : à partir de septembre 2007

Droits d’inscription : 491 €Inscriptions à la Fac : octobre 2008

Diplôme UniversitaireImagerie retinienne et traitements maculaires

Université PARIS XII VAL-DE-MARNEFaculté de Médecine de Créteil

Responsables de l’enseignement :

Professeur G. SOUBRANEProfesseur E. SOUIED Professeur G. COSCAS

Docteur V. LE TIENDocteur N. LEVEZIELDocteur V. PARIER

Amphithéâtre René Descartes – Bâtiment B (2ème étage)

Centre Ophtalmologique Universitaire de CréteilCentre Hospitalier Intercommunal de Créteil

40, avenue de Verdun, 94010 CRETEIL Cédex Tél : 01 45 17 52 22 - Fax : 01 45 17 52 27

Durée : 1 an

dates des cours théoriques :15, 16 et 17 Novembre 2007

24, 25, 26 Janvier 2008 20, 21 et 22 Mars 200812, 13 et 14 Juin 2008

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•••••Les AGPI : un métabolisme bien huilé …

L e s l i p i d e s c o n s t i t u e n t u n e p a r timportante de notre ration alimentaire.La popu la t i on géné ra l e a souven ttendance à les dénigrer par une assimi-l a t i o n a u x g r a i s s e s a l o r s q u ’ i l sconstituent une part indispensable denotre apport calorique. Absorbés sousforme de triglycérides ou de phospho-lipides, les acides gras (AG) sont toutpar t i cu l i è rement des cons t i tuan tsindispensables de notre alimentation.Les phosphol ip ides entrent dans laconstitution des membranes cellulaireset à ce titre possèdent des vertus essen-t i e l l e s d a n s l a c o n s t i t u t i o n d e smembranes cellulaires des photoré-cepteurs. Les deux précurseurs desdeux grandes familles d’AGPI, l’acidel i n o l é i q u e ( 1 8 : 2 n - 6 ) e t l ’ a c i d e α-linolénique (ALA ou 18:3 n-3), sont ditsacides gras «indispensables» pour lesorganismes animaux car ceux–ci nepeuvent les synthétiser de novo contrai-rement aux organismes végétaux : ilsdoivent donc être fournis par l’alimen-tation. A partir de ces précurseurs, lesorganismes animaux peuvent allongerla chaîne carbonée permettant d’obtenirles différents membres des familles desoméga 3 et des oméga 6. Les principauxdérivés sont l’acide γ-linolénique (GLAo u 1 8 : 3 n - 6 ) , l ’ a c i d e d i h o m o - γ -linolénique (DGLA ou 20:3 n-6), l’acidearachidonique (20:4 n-6) et l ’ac idedocosapentaénoïque (DPA ou 22:5 n-6)pour la fami l le oméga-6, e t l ’ac ideeicosapentaénoïque (EPA ou 20:5 n-3)

et l’acide docosahexaénoïque (DHA ou22 :6 n -3 ) pou r l a f am i l l e oméga-3(Figure 2). Les rôles joués par les AGPIsont multiples et commencent déjà parune source énergétique mais égalementdes propriétés anti-apoptotiques et anti-inflammatoires. Leur participation à laconstitution des membranes cellulairesest par ailleurs une raison essentiellede leur utilisation dans la DMLA.

•••••Les oméga 3 :simplement unconstituant desmembranes ?

P o u r c o n s t i t u e r l e s m e m b r a n e scellulaires, les AGPI sont transportésaux tissus périphériques par l’intermé-diaire des triglycérides contenus dansles chylomicrons. I ls sont essentiel-l e m e n t p r é s e n t s s o u s f o r m e d ephospholipides qui constituent, avec lecho les té ro l , l ’ ossa tu re même desmembranes biologiques. Les phospho-lipides sont organisés sous la formed’une bicouche au sein de laquel les ’ i n s è r e n t d e s m o l é c u l e s d echolestérol, de vitamine E, des caroté-noïdes et diverses protéines plus oumoins enchâssées ( t ranspor teurs ,récepteurs, …). Cette structure sertd’une part de barrière de contrôle dans

le passage des molécules polaires etd ’ a u t r e p a r t p e r m e t d ’ a s s u r e r l acommunication inter- et intracellulaire.Dans la rét ine, les cel lules photoré-ceptrices renferment jusqu’à 85 à 90%d e p h o s p h o l i p i d e s . C e u x - c i s o n tconcentrés au niveau des segmentsexternes dans les replis membranairesl i é s a u x s t r u c t u r e s l a m e l l a i r e srenfermant la rhodopsine. Les deuxdér i vés impor tan ts pour l a fami l l eoméga-3 sont le 20:5 n-3 (EPA) maissurtout le 22:6 n-3 (DHA) qui contribuea u x p ro p r i é t é s b i o p h y s i q u e s d e smembranes cellulaires en maintenantune fluidité élevée et en établissant desinteractions moléculaires spécifiquesavec l’environnement protéique. Leurprécurseur 18:3 n-3 (ALA), est donc uncomposant nutritionnel indispensablepermettant de participer à un apportadapté en DHA.Les phospho l ip ides des segmentsexternes des photorécepteurs sontdonc extrêmement riches en 22:6 n-3(DHA) qui peut représenter plus d’unacide gras sur deux dans certa iness o u s - c l a s s e s . L e c h a n g e m e n t d econformation de la rhodopsine aprèsst imulat ion par un photon lumineuxnécessite une grande flexibilité de labicouche lipidique membranaire. Lorsde cette déformation, le DHA favori-serait l’élargissement de la surface dec o n t a c t d e l a b i c o u c h e a v e c l arhodopsine.

C . C r e u z o t - G a r c h e r( 1 , 2 )

, N . A c a r( 2 )

1 - S e r v i c e d ’ O p h t a l m o l o g i e C H U D i j o n ,

2 - E q u i p e Œ i l e t N u t r i t i o n , U M R F L A V I C , I N R A - E N E S A DU n i v e r s i t é d e B o u r g o g n e , D i j o n

Les acides gras polyinsaturés : de la structure à la fonction …


Soumis au formidable métabol ismeoxydatif qu’est la phototransduction,les photorécepteurs se renouvellent enpermanence après phagocytose desdisques anciens par les cellules de l’épi-t h é l i u m p i g m e n t a i re . L’ é q u i p e d ePauleikhoff a montré qu’avec l ’âge,l ’accumulat ion des phosphol ip idesa u g m e n t a i t d a n s l a m e m b r a n e d eBruch (1) . L’accumulation liée à l’âge delipides neutres ou des phospholipideset la présence de cholestérol estérifiéet non estérifié (2) contribuent à la désor-ganisation de la membrane de Bruch età l’apparition des drusen.

De la fonction ...

Dans les é tudes nut r i t ionne l les , lafonction visuelle a été principalementabordée chez l’animal au travers de lamesure de l’électrorétinogramme (ERG)qui permet de quanti f ier la fonct ionrétinienne car il donne une mesure dela fonct ionnal i té du phénomène detransduct ion v isuel le (mécanismesmoléculaires menant de l’absorptiond’un photon lumineux par la rhodopsinejusqu’au signal électrique acheminé

vers le cerveau par le nerf optique). Lesp r e m i è r e s é t u d e s d e d é f i c i e n c ealimentaire totale en AGPI oméga-6 etoméga-3 ont montré une a l térat ionsignificative de l’ERG par diminutiondes amplitudes des ondes a et b qui lac o m p o s e n t ( 3 5 ) . L e s e f f e t s d ’ u n edéficience spécifique en AGPI oméga-3 o n t c o n f i r m é l e s p e r t u r b a t i o n sp r é c é d e n t e s s u r d i v e r s m o d è l e sa n i m a u x ( 3 - 6 ) . L’ e n s e m b l e d e c e sdonnées met également en avant unrôle spécifique du 22:6 n-3 (DHA) surtoutlocalisé dans la fonction rétinienne desbâtonnets. Une seule étude cliniqueréalisée sur des enfants prématurésayant reçu un la i t dépourvu d’AGPIoméga-3 confirme ces altérations auniveau des bâtonnets mais ne montrepas une influence sur la réponse descônes (7).A cont ra r io , l es e f fe ts d ’un appor ta l i m e n t a i r e e x c e s s i f e n A G P I , e n

p a r t i c u l i e r e n A G P I o m é g a - 3 , s etraduisent tout d’abord par une augmen-tation des concentrations membranairesen 22:6 n-3 (DHA) mais aussi en 20:5 n-3 (EPA). Une seule étude, conduite chezle cobaye, a montré qu’au-delà d’unecertaine valeur de concentration en 22:6n-3 (DHA) dans la rétine (plus de 21%des acides gras totaux chez le cobaye)atteinte grâce à un apport élevé en AGPIoméga-3, l’amplitude de l’onde b del’ERG diminue et revient vers une valeurcaractéristique d’un animal déficient enAGPI omega-3 (8). Ainsi, comme danst o u t e a p p ro c h e n u t r i t i o n n e l l e , l adifficulté réside dans le fait de trouverla dose appropriée pour observer leseffets bénéfiques sans obtenir d’effetsinverses. Ces études consacrées à desexcès d’apport restent toutefois peunombreuses et peuvent difficilementêtre adaptées à l’homme pour définirune dose idéale d’apports en AGPI.

L e s a c i d e s g r a s p o l y i n s a t u r é s : d e l a s t r u c t u r e à l a f o n c t i o n …

Figure 1 : Nomenclature générale des oméga 3 et oméga 6 : cette nomenclaturegénérale est employée pour tous les lipides; ils sont définis par 18 (O) atomes de

carbones dénombrés en partant du côté carboxyle (COOH) et comportent 2 (LA)ou 3 double liaisons (ALA) (|) et la position de la dernière double liaison () qui se

trouve sur l’atome de rang 6 (LA) ou de rang 3 (ALA) en partant du méthyleterminal. La dénomination ainsi obtenue : 18 :3n-3 ou 18 :2n-6 est souvent

remplacée par l’abréviation ϖ3 ou ϖ6.

Figure 2 : Métabolisme des acides gras polyinsaturés : il existe une compétition entre les deuxcascades oméga 3 et oméga 6 qui utilisent toutes deux les mêmes enzymes et en particulier ladelta 5 désaturase. L’organisme favorisera l’utilisation des oméga 3 mais l’utilisation conjointed’oméga 3 et d’une quantité minime d’oméga 6 permettrait peut-être d’ajouter un effet anti-

inflammatoire à l’effet structurel, ce qui est probablement intéressant, même pour la DMLA.


Aux observationscliniques…

Depuis 1985, la relation entre consom-mation de lipides (cholestérol et AGsaturés) a été retrouvée par plusieursé tudes (9-11 ) qu i on t mon t ré qu ’unec o n s o m m a t i o n a u g m e n t é e e n A Gsa tu rés , monoinsa tu rés ou po l y -insaturés accentuait le risque de DMLA.C e t t e t e n d a n c e é t a i t é g a l e m e n tretrouvée avec l’obésité (12).Par ail leurs, plusieurs études épidé-miologiques ont permis de souligner lerôle protecteur des oméga 3, ou d’unéquivalent à savoir la consommation depoisson (13) : la Blue Mountain Eye Studya mont ré que l a consommat ion depoisson 2 fois par semaine diminuait de50% le r isque de DMLA (10); la NurseHealth Study a montré que la consom-mation fréquente de poisson et de thonpermettait de diminuer le Risque Relatif(RR) à 0.65 et 0.61 respectivement. Lesrésultats de l’étude EDCCS a montréque, si la consommation de lipides avaitun effet délétère sur la survenue deDMLA, celle d’oméga 3 permettait enrevanche de limiter le risque de DMLAavec un RR estimé à 0.36 (9). La NationalHealth and Nutrition Examination Survey(NHAHES) a montré également unediminution non significative du risquede DMLA chez les gros consommateursde poissons. L’AREDS a enfin montréune diminution du risque de DMLA chezles patients consommant une grandequant i té d’oméga 3 associée à unefaible quantité d’oméga 6, soulignantune fois de plus que plus que la quantitéabsolue d’AGPI, c’est bien le rapporte n t re o m é g a 3 e t o m é g a 6 q u i e s tprimordia (14) l. P l us r écemment , des é tudes son tvenues conforter cette série. La cohortede la Blue Mountain Eye Study a faitrécemment l’objet d’une publicationreliant l’effet de l’apport alimentaire enoméga 3 au risque de maculopathie (15).Ainsi que ce soit par la consommationglobale en oméga 3 ou par la consom-mation de poisson au moins une fois

par semaine, les auteurs ont observéune diminution du risque de maculo-pathie liée à l’âge avec respectivementun Odd ratio (OR) à 0.41 et 0.58 (avecdes interval les de conf iance à 95%strictement inférieur à 1). Encore plusintéressante est la diminution du risquede progression d’une MLA vers uneD M L A p a r u n e c o n s o m m a t i o n d epoisson à plus de 3 fois par semaine.Par ai l leurs, les facteurs environne-m e n t a u x p r o t e c t e u r p o u r r a i e n tsemble-t-il compenser les effets nocifsd’autres facteurs comme semble lemontrer l ’étude américaine récentemontrant que des fumeurs actuels oupassés compenseraient leur augmen-tation du risque de DMLA lié au tabac,par une consommation augmentée depoisson ou d’oméga 3 (16). On peut doncm o d i f i e r l e c o n t e n u t i s s u l a i r e e nmodulant l ’apport a l imenta i re et laproport ion de ses différents consti-tuants. Les AGPI constitue donc uneapproche de prévention primaire pourdes formes peu évoluées.

Comment faut-il lesconsommer ? Où lestrouve-t-on ?

L’apport énergétique total semble devoircomporter un apport lipidique de 30-35% (30). En deçà de 30%, l ’apportéquil ibré en AGPI est plus diff ici le àmettre en pratique compte tenu de lacomposition des aliments usuels.Par définition, le caractère « indispen-sable » des deux précurseurs, 18:2 n-6et 18:3 n-3 fait que seule l’alimentationest capable d’assurer leur apport. Lesbesoins chez l’Homme en 18:2 n-6 eten 18:3 n-3 sont relativement difficilesà estimer d'un point de vue quantitatifet plus encore dans le rapport de l'unpar rapport à l'autre du fait qu'il existeune compét i t i on en t re eux pour l abiosynthèse des AGPI à chaîne longue,ces deux cascades utilisant les mêmesenzymes. Le rapport 18:2 n-6 / 18:3 n-3de la ration alimentaire, qui est actuel-

lement compris entre 16 et 20, doitdésormais tendre vers 5 du fait de lalimitation souhaitable de 18:2 n-6 et del’intérêt d’un apport suffisant en 18:3n-3 (17). Ainsi , chez l ’Homme adulte,l’apport alimentaire conseillé en 18:3n - 3 s ’ é t a b l i t à 0 , 8 % d e l ’ a p p o r ténergétique total soit environ 2 g parjour. C’est pourquoi, en ce qui concerneles AGPI de la fami l le oméga-3, lesvaleurs proposées par les apports nutri-tionnels conseillés sont de l’ordre de500 mg par jour en totalité, dont environ120 mg de DHA . Néanmoins, danscertains cas particuliers, comme chezla femme ence inte ou a l la i tante , lebesoin en DHA est estimé à 250 mg parjour (17). L’intérêt pour ce qui est desconst i tuants membrana i res es t deprivilégier un apport direct en DHA carle taux de conversion à partir de l’ALAest faible (3.8%). L’EPA pourrait êtreégalement préconisé en partie en raisonde ses propriétés anti-inflammatoires(cf AGPI : une approche anti-inflam-matoire ? à paraître dans RéflexionsOphtalmologiques).Pour appor te r des omega 3 , i l fautfavoriser l’emploi des huiles dont lerapport oméga 6/oméga 3 est faible :Huiles de Colza, de germe de blé, desoja, de noix. L’huile d’olive, si elle a parailleurs d’autres vertus est intermédiaire(rapport à 28), l’huile de Tournesol étantla moins adaptée avec un rapport à 124.Toutefois, la conversion à partir de l’ALAcontenu dans les hui les étant assezfaible, il faut plutôt privilégier l’apportdirect en DHA par la consommationrégulière de poisson en privilégiant lespoissons gras qui sont les plus richesen DHA (sardine, maquereau, saumon,thon). Il peut également être intéressantde consommer des a l iments , issusd ’an imaux na tu re l l emen t sou rcesd’oméga 6, en ayant modifié leur alimen-tation : en enrichissant leur alimentationen oméga 3 (par l’adjonction de lin parexemple), on peut en effet augmenter lateneur de la v iande ou des œufs enoméga 3. (Filière lin ; viande bleu, blanccœur) (18).



Les oméga 3 : quand qualité rime avec prévention

> Comment faire cuire son huile ?La cuisson classique ne dénature pasl’huile dite « de cuisson ». Le mieux estdonc d’utiliser l’huile d’olive pour cuireles aliments car elle est assez stable etde se servir des autres hui les (noix,colza) à froid permettant un apport enomega 3.

> Comment faire cuire ou conserverle poisson ?L’idéal est d’utiliser la cuisson vapeurqui est la méthode qui préserve le mieuxles micronutriments. La congélation nedénature pas trop les AGPI sous réservequ’elle ne soit pas trop prolongée (<6mois) et les conserves constituent une

source excellente de DHA (sardine oum a q u e re a u x e n b o i t e i d é a l e m e n tconservés dans l’huile d’olive).La difficulté, pour certains individus, deconsommer régulièrement du poissonpeut justifier l’utilisation de supplémentsa l i m e n t a i re s . I l f a u t a l o r s a v o i r l acuriosité de regarder le contenu desproduits proposés car tous les produitsne se valent pas : il faut privilégier unappor t en DHA et en EPA avec desapports compris entre 120 et 300 mgde DHA en ce qui concerne les oméga3, et en GLA pour les oméga 6, ceux-cisemblant mois pr imordiaux dans laDMLA.

De quoi parle-t-on ?

La complexité de la micronutrition tientavant tout à la terminologie des AGb a s é e s u r l e n o m b re d ’ a t o m e s d ecarbone et de doubles liaisons. Celles-ci permettent de définir trois famillesd’acides gras selon leur nombre deliaisons insaturées : les acides grassaturés, les acides gras monoinsa-turés et les acides gras polyinsaturéso u A G P I ( a u m o i n s d e u x l i a i s o n sinsaturées). Ces doubles liaisons offrentla possibilité d’interaction avec d’autresmolécules. La position de le premièredouble-liaison par rapport à l’extrémitéméthyle CH3 permet de distinguer les 2grandes familles d’AGPI : on désigneainsi par la terminologie d’oméga-6(n-6 ou ω 6) et oméga-3 (n-3 ou ω 3),les AGPI dont la double l ia ison estrespectivement placée à 6 carbones(n-6) et 3 carbones (n-3) de l’extrémitéméthyle.


RÉFÉRENCES

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PRESERVISION B&L

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La PNeumoTrabéculoplastie (PNT)est une nouvelle technique noninvasive, permettant de réduire

la pression intra-oculaire (PIO). Cettenouvelle technique, introduite en Franceen 2007 par les Laboratoires Doliage,a fait l’objet d’un symposium satellitelors du dernier congrès de la SociétéFrançaise d’Ophtalmologie en mai 2007,sous l a p rés idence du P ro fesseu rIsabelle Cochereau (CHU Angers). Envoici les principaux éléments.

PNT : les originesDr Joël Kopel,Institut du Glaucome, Paris

Comme l ’a rappelé le Dr Kopel , lesanneaux de succion sont utilisés depuisplus de 40 ans, pour fixer l’œil de façonatraumatique lors d’interventions chirur-gicales à l ’aide d’un microkératome(kéra tomi leus is dans la myop ie oul’hypermétropie, kératophaquie, LASIK…). L’idée de la PNT est née de l’obser-vation d’une baisse quasi systématiquede la PIO lors des in tervent ions demicrochirurgie réfractive utilisant cesanneaux. Si on a longtemps pensé quec e t t e b a i s s e d e P I O é t a i t l i é e à l aréduction de l’épaisseur de la cornée,les publications d’Aguledo et al. en 2002et de Chang en 2005 dans le cadre deLASIK ont montré que l’intensité de labaisse de la PIO n’était pas corrélée àla quantité de tissu excisé, ni à l’apla-tissement de la cornée centrale.

C’est ce qui a conduit le Dr LiVecchi(Miami , USA) à réa l iser ces mêmesprocédures de fixation, sans intervention

chirurgicale. Il a retrouvé la même baissede la PIO, et cela même en appliquantdes dépressions beaucoup moins fortesque celles utilisées pour le LASIK .Une étude pilote (publiée en 2005 dansles Annals of Ophthalmology) a étér é a l i s é e c h e z 1 7 7 p a t i e n t s ,correspondant à 320 yeux traités etsuivis durant au moins 6 mois, afin devalider l’effet de la PNT sur la PIO. Lespatients inclus présentaient majoritai-rement un glaucome à angle ouvert( 1 6 8 ) . L ’ e n s e m b l e d e s m e s u r e sclassiques était réalisé (acuité visuelle,l ampe à fen te , P IO , champ v i sue l ,gonioscopie) à J0, J7, J15, à 1 et 3 mois,puis tout au long du suivi. Le traitementpar PNT était effectué à J0 et à J7, ainsiqu’à 3 mois si la PIO était élevée lorsde cet te v is i te . Un a jus tement destraitements associés du glaucome étaitr éa l i s é à ce t t e da te . Des séancessupplémentaires de PNT pouvaient êtrepratiquées en fonction des chiffres dePIO aux examens suivants.

L e s r é s u l t a t s o n t é t é p ro b a n t s . Al’ inclusion, la PIO moyenne était de23,4 mm Hg (entre 19 et 36 mm Hg).Après 23 mois de suivi, la PIO moyenneétait abaissée de 6,3 mm Hg (-27%),passant à 17,1 mm Hg (13 – 32 mm Hg)ce qu i conf i rma i t l ’ in té rê t de cet teapproche. Ce d’autant plus que, commel’a souligné le Dr Kopel, cette amélio-ration s’accompagnait d’une réductionnette des traitements antiglaucomateuxassociés (Figure 1). Pour l’ensemble des patients, les effetssecondaires de la PNT ont été mineurs

e t s p o n t a n é m e n t r é s o l u t i f s . D e shyperhémies conjonctivales, quelqueshémorragies sous conjonctivales et dess e n s a t i o n s t r a n s i t o i r e s d e c o r p sétrangers ont été rapportées. Aucuneffet secondaire touchant la vision n’aété noté. Il n’y a pas eu d’altération duchamp visuel ni du nerf optique. C’està partir de ces premiers résultats quele développement de la PNT a débuté.

PNT : le dossier cliniqueet l’étude d’efficacitépour la FDA.Pr Marchini, Chef du département d’ophtalmologie de l’universitéde Vérone, Italie

Après avoir rappelé l ’ importance dutrabeculum, et plus particulièrement desa partie juxtacanaliculaire dans l’aug-mentation de la pression intraoculaire,le Pr Marchini a détaillé les hypothèsesd’action de la PNT.

E l i s a b e t h M i l l a r a , B o u l o g n e

La PNeumoTrabéculoplastie* :nouvelle prise en charge du glaucome primitif à angle ouvert

SFO 2007

Figure 1 : Nombre de collyres antiglaucomateux prescrits,avant et après PNT

* Symposium des laboratoires DoliageSFO 2007.


La plus immédiate correspond à uneffet mécanique, par ét i rement dutrabeculum. Cet étirement permettraitu n r e l â c h e m e n t d e s m a i l l e s d utrabeculum, qui serait responsable dela baisse de la PIO constatée après laPNT. Mais il est probable qu’un effetb i o c h i m i q u e , i m p l i q u a n t l e sméta l lopro téases , permet tant uneaugmentation de la perméabilité, soité g a l e m e n t i m p l i q u é . E n e f f e t , o nconsta te en c l in ique qu ’après unebaisse de la PIO immédiatement aprèsréalisation de la séance de PNT, uneba isse add i t ionne l l e es t observéedurant les semaines suivantes : il estpossible que l’étirement du trabeculumr é a l i s e u n m i c r o t r a u m a t i s m epermettant de stimuler le métabolismecellulaire local. Une autre action de la PNT a été miseen év idence par le Pr March in i lu i -même grâce à l’UBM : après PNT, onn o t e à l ’ U B M u n e r é d u c t i o n d el’épaisseur des corps cil iaires, ainsiqu’une augmentation de la réflectivitéu v é a l e , s a n s m o d i f i c a t i o n d e l achambre antérieure ou de l’angle.

Le mécanisme d’action de la PNT restedonc encore incomplètement connu.En particulier, l’effet observé sur l’œilcontrolatéral, pour lequel on note unebaisse de PIO même lorsqu’il n’est pastraité, n’est pas expliqué aujourd’hui.Par contre, il n’y a aucun signe cliniquede cyclodialyse lors de la PNT, et aucunecellule inflammatoire n’est retrouvéedans la chambre antérieure après PNT.

E n t e r m e d ’ e f f e t s s e c o n d a i r e spotentiels, l’expérience du LASIK estinstructive : malgré une dépression bienplus forte (3 à 4 fois celle utilisée pourla PNT), les effets secondaires sontextrêmement rares.La procédure de PNT entraînant durantsa réalisation une augmentation de PIOplus faible et de durée plus courte quecelle observée durant le LASIK, il n’estdonc pas attendu d’effets secondairessérieux.

En terme d’efficacité, le Pr Marchini atout d’abord présenté une synthèse desétudes cliniques réalisées avec la PNT,qui montrent que la baisse de la PIOobtenue est comprise, en monothérapiecomme en association chez des patientsen traitement médical maximal, entre14% à 27%.

Efficacité au long cours,rémanence

Le Pr Marchini a également présenté,en avant première, les résultats d’uneé tude mu l t i cen t r i que hosp i t a l i è reitalienne sur la durée d’efficacité du seultraitement initial par PNT, à J0 et J7. 63patients ont été inclus, et seul un œilétait traité, le second servant de témoin.Ces pat ients , dé jà sous t ra i tementmédical avec une PIO non contrôlée,ont été suivis pendant 6 mois.En terme de résultats, la baisse de PIOmaximale était obtenue à 4 mois avecune baisse de 17,9 % tous pat ientsconfondus. 25% des patients n’ont pasprésenté de réponse au traitement, etpour les 75 % répondeurs, la baisse aé t é e n c o r e p l u s f o r t e a v e c u n ediminution de la PIO de 23 %.C e t t e é t u d e a p p o r t e u n é l é m e n tnouveau : l’action de la PNT est plusprolongée que ce l’on pensait. A 6 moise t sans re t ra i tement , l a ba isse es tencore de 14 % par rapport à la PIO àl’inclusion.Enfin dernier élément que l’on retrouvedans toutes les études : une baisse dela PIO dans l’œil controlatéral de l’ordrede 10 % est constatée, bien qu’il n’aitpas été traité.

Selon le Pr Marchini, la PNT est uneprocédure e f f i cace chez 75 % despat ients , permettant d ’obten i r uner é d u c t i o n d e l a P I O a u s s i b i e n e nmonothérapie que chez des patientsd é j à t r a i t é s , a v e c u n e t r è s b o n n esécur i té d ’emplo i . Cer ta ins po in tsrestent encore à éclairc i r comme lemécanisme d’action et la fréquenceoptimale des retraitements.

La réalisation pratique de la PNT et les premiersrésultats français Dr Cédric Lamirel, CHU Angers

Le CHU d’Angers a été, avec l’Institut duGlaucome à Paris, l’un des premierscentres à utiliser la PNT. Le Dr Lamirela présenté la technique de réalisationd e l a P N T a i n s i q u e l e s p r e m i e r srésu l ta ts obtenus, à l ’hôpi ta l e t encabinet, le type de patients n’étant pasidentique.

Le Dr Lamirel a tout d’abord expliquéla technique de réalisation de la PNT.Ce geste très simple peut être fait sansd i f f i c u l t é e n c a b i n e t . L e m a t é r i e lc o m p re n d u n e u n i t é c e n t r a l e , q u icontrôle l’intensité de la dépression etsa durée, une tubulure en silicone réuti-lisable et un anneau de succion stérileà usage un ique , en po lycarbonate(figure 2).

Après application d’un anesthésiquelocal , les paupières du pat ient sontécartées manuellement ou à l’aide d’unécarteur, et l’anneau est appliqué délica-tement sur l’œil, en le centrant sur la

Symposium « La PNeumoTrabéculoplastie : nouvelle prise en charge du glaucome primitif à angle ouvert » SFO 2007

Etude Schéma thérapeutique Délai PIO de base, Baisse PIO Baisse PIO %d’évaluation mm Hg mm Hg

AVALOS PNT itérative, seule ou associée 24 mois 23,4 6,3 27%

BORES PNT itérative, seule ou associée 6 mois 19,2 3,4 17,7%

BUCCI PNT itérative, seule 4 mois 24,7 4 17 – 20%

CALABRIA PNT itérative, seule 8 jours 26,39 4,57 17,32%

MARCHINI PNT itérative, associée au traitement pharmacologique 3 mois 22,8 4,40 19,3%

AUGUSTIN PNT itérative associée au latanoprost 8,86 mois 20,2 - 2,8 13,8%

Tableau 1


cornée transparente. La mise en placede l’anneau est facilitée si le patient esta l longé, regard tourné vers le haut(figure 3).

U n e f o i s l ’ a n n e a u e n p l a c e , u n edépression de 20 inches de mercure estappliquée durant 60 secondes, puisrépétée une fois après 5 minutes d’inter-ruption. Il est recommandé de réaliserla manipulation deux fois à 1 semained’intervalle en début de traitement, puisde la répéter tous les 3 à 6 mois.

U n e h y p e r h é m i e c o n j o n c t i v a l etransitoire est fréquemment notée aprèsla réalisation de la PNT.

Premiers résultatsobservés par les équipesfrancaises Dr Cédric Lamirel, CHU Angers

Les premiers résultats ont été obtenusen F rance dans l es se rv ices du P rC o c h e r e a u ( C H U A n g e r s ) , d u D rBenzaken (Hôpital d’Aulnay sous Bois)et au cabinet du Dr Pozzo (Paris 05).Dix huit patients ont d’ores et déjà suiviune procédure de PNT, avec 1 à 3 moisd e re c u l . I l s p r é s e n t a i e n t s o i t u nmauvais contrô le press ionnel soustraitement maximal (patients hospita-liers), soit une intolérance aux collyres(patients de ville essentiellement). Pourles 8 (14 yeux) patients hospitaliers, laPIO initiale sous traitement maximalé ta i t en moyenne de 24 ,5 mm Hg . A un mois, la PIO moyenne étai t de2 0 , 7 m m H g , s o i t u n e b a i s s e d e15,6 %. Ces résultats sont tout à faitcomparab les avec ceux obtenus àl ’Hôpi ta l d ’Au lnay sous Bo is , pourlesquels la pression initiale de 23,5 mmHg était ramenée à 19,9 mm Hg à 3 moissoit une réduction de 15,4 %.En ce qui concerne les patients de ville,dont le diagnostic de glaucome étaitb e a u c o u p p l u s r é c e n t ( 3 a n s e nmoyenne), la réduction de PIO étaitidentique (21,2 mm Hg à l’ inclusion,17,7 mm Hg à 3 mois), mais elle survenaitbeaucoup plus tôt, dès le 7ème jour.Ces données sont homogènes dans les3 centres, et les effets indésirables ontété minimes. Le Dr Lamirel conclut qu’à ce stade, laPNT est une procédure facile et rapideà me t t re en œuv re , a t r aumat ique ,présentant des e f fe ts seconda i resminimes et permettant un gain de PIOde 15 à 16%. I l reste au jourd’hu i àévaluer son efficacité au long cours,ainsi que sa place dans l’arsenal théra-peutique.

Quelle place pour la PNT ?Dr Eric Sellem,Centre Kléber, Lyon

Le Dr Sellem a ensuite présenté, avecleurs avantages et leurs l imites, lesdifférentes trabéculoplasties existantesou à venir : LASER Argon, select ivetrabeculoplastie, LASER titanium. La place de chacune de ces techniquespouvant varier suivant l’âge du patient,le type de g laucome (p igmenta i re ,pseudo-exfoliatif, post cortisonique…)et bien sûr la possibilité de retraiter ounon.D a n s c e c a d re , l a P N e u m o Tr a b é -culoplastie présente des points fortscomme la possibilité de retraitementitératif, une amélioration de l’obser-vance qui ne dépend plus de la bonnevolonté du patient à utiliser ses collyres,la possibilité de retarder le recours auxc o l l y r e s e t a i n s i d e p r é s e r v e r l aconjonctive des patients, ainsi que lapossibilité de retarder le recours à lachirurgie chez des pat ients déjà ent ra i tement médica l max imal e t malcontrôlés.Certaines questions restent encore ensuspens, en particulier l’efficacité à trèslong terme et la fréquence idéale deretraitement.

A p r è s u n e s e s s i o n d e q u e s t i o n sréponses aux orateurs, le Pr Cochereaua conclu ce symposium en indiquantque la PNT semble être une techniqueprometteuse, même si certains pointscomme la fréquence idéale de retrai-tement reste à définir, permettant deréduire la PIO sans effet secondairenotable, et qui vient enrichir un arsenalthérapeutique souvent insuffisant dansla prise en charge du glaucome.

La PNeumoTrabéculoplastie est distribuée

en France par les Laboratoires Doliage,

81 rue de Verdun, 92150 Suresnes.

Tél : 01 41 38 35 55 ;

Email : [email protected]

Symposium « La PNeumoTrabéculoplastie : nouvelle prise en charge du glaucome primitif à angle ouvert » SFO 2007

Figure 2 : Contrôleur PNT 1000, tubulure et anneau.

Figure 3 : Réalisation de la procédure de PNT

Bulletin d’inscriptionA retourner à JBH Santé/JRO 2008

Les journées de formation en Ophtalmologie

( Pré-programme ci-contre )

M. Mme

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Catégorie professionnelle :Libéral Chef de clinique Hospitalier

Orthoptiste, infirmier(e) Interne

Frais d’inscription :• Ophtalmologiste 280 €• Interne, Chef de clinique 160 € (sur justificatif)• Orthoptiste, infirmier(e) 90 €

Mode de règlement :Chèque banquaire (libellé à l’ordre de JBH Santé) Sur place

Désirez-vous un fichet de réduction Congrès : Air France S.N.C.F.

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Jeudi 13 - Vendredi 14 - Samedi 15 Mars 2008A la Cité des Sciences et de l’Industrie 30 Av. Corentin-Cariou - 75019 - Paris - La Villette

Inscription et renseignements : JBH Santé - 53, rue de Turbigo - 75003 Paris

Tél. : 01 44 54 33 54 • Fax : 01 44 54 33 59 • E-mail : [email protected]

Les 8èmes Journées deRéflexionsOphtalmologiques

Un fichier informatique est établi conformément aux recommanda-tions de la CNIL. Ce fichier personnel est accessible pour droit de rec-tification.Toute demande d’annulation devra être formulée avant le 1er mars2007 pour obtenir le remboursement.

Transport

Tarifs spéciaux “Congrès”Agence de voyage OcéaniaTél. : 01 44 78 89 70Fax : 01 42 78 50 18Contact : Paul ou Béatrice - Référence du dossier : JRO

• L’Agence Océania, retenue pour les JRO, est à votre disposition pour faciliter votre déplacement et votre hébergement.

• Réductions de 20% (SNCF) et jusqu’à 50% (avion)dans la limite des places disponibles pour un trajet A/R.

Hébergement : (Hôtels à proximité)

• Holiday Inn****216 bd Jean Jaurès - 75019 Paris - 0 800 910850

• Forest Hill***28 Ter Av. Corentin Cariou - 75019 Paris - 01 44 72 15 30

• Libertel Référence***22 Av. Jean Lolive - Pantin - 01 42 06 62 00

• Citea La Vilette**28 bis Av. Corentin Cariou - 75019 Paris - 01 44 72 42 00

Ces hôtels sont cités à titre de référence sans aucun accord tarifaire.

Coordination Scientifique Générale

Pr Christophe BAUDOUIN (Paris), Pierre-Yves SANTIAGO (Nantes)

Préprogramme scientifique

Frais d'inscription au programme scientifique

( et incluant 1 an d'abonnement à Réflexions Ophtalmologiques )

• 31 Sessions de Formation de 1h30(2 amphi de 200 places, 3 salles de 80 places)

➠ 5 Sessions “Glaucome”

➠ 5 Sessions “Chirurgie Réfractive”

➠ 5 Sessions “Rétine”

➠ 4 Sessions “Inflammation”

➠ 3 Sessions “Cataracte”

➠ 3 Sessions “Contactologie”

➠ 6 Sessions “Divers”

• Chirurgie en directtransmission par satellite(Jeudi 13 mars après-midi)

• 2 Séances Plénières de 1h30(Amphithéâtre de 900 places)

• 2 Symposia-Déjeuner(Amphithéâtre de 900 places)

• 4 Symposia-Satellite de 1h30(Amphithéâtre de 200 places)

• 2 Soirées-Symposium (Dont la Géode le vendredi)

• Espace Vidéos des films présélectionnéset proposés en permanence

(au sein de l’exposition)

• Espace Travaux Pratiques avec une vingtaine de Wetlab(Salles de 20 places)

• Ophtalmologiste 280 € • Interne, Chef de clinique 160 € (sur justificatif) • Orthoptiste, infirmier 90 €

Jeudi 13 - Vendredi 14 - Samedi 15 Mars 2008A la Cité des Sciences et de l’Industrie 30 Av. Corentin-Cariou - 75019 - Paris - La Villette

Inscription et renseignements : JBH Santé - 53, rue de Turbigo - 75003 Paris

Tél. : 01 44 54 33 54 • Fax : 01 44 54 33 59 • E-mail : [email protected]

Les 8èmes Journées deRéflexionsOphtalmologiques


R E N C O N T R E S . . .

Amélioration de lalentille journalièreBiomedics 1 day

D é s o r m a i s , B i o m e d i c s 1 d a y, l a l e n t i l l ejournalière de Cooper Vision , bénéf ic ie d’unnouveau packaging plus compact, plus pratique,p lus sédu isant . Les b l i s te rs ont éga lement étéaméliorés puisqu’i ls sont maintenant sécables àl ’unité et p lus fac i les à ouvr i r pour un mei l leurconfort d’utilisation.

Biomedics 1 day est aussi une des lentilles les plusf ines du marché (0,07 mm au centre) et , dotéed’une géométrie si aboutie qu’elle évite l’additiond ’ a g e n t s m o u i l l a n t s , d e b o rd s p ro f i l é s p o u rs’adapter au mieux à l’œil, elle a tous les argumentspour assurer un confort inédit.

AMO lance la solution multifonctionsComplete® Easy RubTM

Le protocole d’utilisation de la solution multifonctions Complete® Easy RubTMprévoit une étape de massage suivi d’un rinçage et d’un trempage de 6 heurespour un port plus sûr et plus sain.

Composition de la solution COMPLETE® Easy RubTM

Polyhexaméthylène biguanide (PHMB) : 0.0001 % Poloxamère 237 : 0.05 % EDTA : 0.02 % Actif contre Acanthamoeba (regimen test : réduction 4 log )

Mode d’emploi Retirer les lentilles et masser soigneusement pendant 10 secondes avec la solution COMPLETE® Easy RubTM puis rincer. Laissez tremper les lentilles pendant 6 heuresminimum dans l’étui.

D’après un communiqué de presse de AMO

Prix Allergan de la SFO 2007

I l a été attribué cette année au Dr Nawel Amar (Service du Pr Ch. Baudouin – CHNO des Quinze-Vingts – Paris), pour untravai l original intitulé « Apport de la microscopie confocale pour l’étude des bulles de filtration après chirurgie duglaucome : une étude immunocytologique ».

Ce prix a été décerné pendant le congrès de la SFO, le Mardi 8 Mai 2007.

Le Prix Allergan de la SFO récompense à hauteur de 5 000€ , un travai l de recherche original pharmacologique,clinique, para clinique ou thérapeutique dans le domaine du Glaucome.

Les Laboratoires Allergan renouvellent ce Prix pour l’année 2008, qui sera remis pendant le 114ème Congrès de la SFO, en Mai 2008.Les dossiers sont à soumettre avant le 1er mars 2008 : au Secrétar iat du Pr ix au 04 92 92 44 76 ou à l ’adresse Emai l suivante :[email protected].

D’après un communiqué de presse de Allergan

Actualités Cooper Vision

Extension de la gamme Proclear Toric XR

Pionnier et expert dans la fabrication des lentilles souples à renouvel-lement fréquent pour astigmates, Cooper Vision France élargit sonoffre en lentilles toriques :

• Ces lentilles, à renouvellement mensuel, sont désormais disponiblesavec de nouveaux cylindres allant de -2,75 à -5,75 par 0.50D et desaxes de 0° à 180° par 5°.• Il est maintenant possible de commander des lentilles d’essai danstous les paramètres.

En plus d’une large gamme de corrections, les lentilles Proclear® Toric« sur-mesure » bénéficient toujours de 4 systèmes d’équil ibre (toreinterne, prisme ballast, dégagements périphériques, zone lenticulairedécentrée supérieure), garantissant une performance de stabilisationmulti-dynamique dès le premier clignement.

D’après un communiqué de presse de Cooper Vision

La gamme de lentilles mensuellesPrecilens® s’enrichit d’une lentille

torique : Precilens 55 Toric®

Ses atouts :• Une stabilisation en 3 clignements pour une adaptationfiable et rapide.• Une face avant asphérique pour un confort visuel supérieur. • Un agent mouillant – l’HydraCaptTM – intégré au matériaupour un confort garanti pendant toute la durée du port.• Des prix très compétitifs

Les lentilles Precilens 55 Toric® sont disponibles en boîtede 6 ou en Pack 6 mois associées à la solution Preci lensMultifonctions, dont l’étui rotatif anti-bactérien renforcela sécurité de l’entretien et garantit une meilleure observance.

D’après un communiqué de presse de Precilens

Rapport annuel 2007 : Allergie oculaire

Samedi 17 Novembre 2007 (Entrée gratuite)

8h30 à 13h00 - Salons Hoche - 9, avenue Hoche 75008 Paris

Rapporteurs : Pr Pierre-Jean Pisella (Tours) et Dr Jean-Luc Fauquert (Clermont-Ferrand)

Réunion Plénièredes Sociétés d’Ophtalmologie de France

sous la présidence des Prs Ch. Baudouin et G. Coscas

Avec la collaboration de :Christophe Baudouin, Anne Blanchard, Thomas Bourrier, Dominique Bremond-Gignac, Michel Castelain,Philippe Chatron,Frédéric Chiambaretta, Evelyne Collet, Catherine Creuzot-Garcher,Pascal Demoly, Alexandre Denoyer, Serge Doan, Bénédicte Dupas,

Guy Dutau, Stéphane Fauquier,Eric Gabison,Thanh Hoang Xuan, Daphné Hourvitz, Lionel Jouaville, Antoine Labbé,Henri Malandain,François Majo, Florence Malet, Bruno Mortemousque, Liem Trinh, Monika Voigt

Allergie oculaire

Pr Pierre-Jean Pisella et Dr Jean-Luc Fauquert

Major Sponsors :

IntroductionPierre-Jean Pisella, Jean-Luc Fauquert

EpidémiologieCatherine Creuzot-Garcher

La surface oculaire : théâtre de l’allergie Pierre-Jean Pisella

Environnement et mécanismes allergiques Guy Dutau

Environnement et mécanismesnon allergéniques Pascal Demoly

Exploration de l’hypersensibilité IgE médiée Jean-Luc Fauquert

Exploration de l’hypersensibilitéretardée Michel Castelain

Pause

Le test de provocation conjonctivale Bruno Mortemousque

Les conjonctivites allergiques bénignes Dominique Bremond-Gignac

Les conjonctivites allergiques graves Serge Doan

Les formes frontières Christophe Baudouin

Les traitements ophtalmologiques Frédéric Chiambaretta

Les traitements allergologiques Jean-Luc Fauquert

Les perspectives thérapeutiques Pierre-Jean Pisella

Conclusion

Programme 2007

CARTON-RÉPONSE RÉUNION DU 17 NOVEMBRE 2007 (Entrée gratuite)

NOM : .............................................................................................................................................................................................................

PRÉNOM : ......................................................................................................................................................................................................

ADRESSE : .....................................................................................................................................................................................................

CP - Ville :.......................................................................................................................................................................................................

Tél :.................................................................................................................................................................................................................

Fax : ........................................................................................................ e-mail : .........................................................................................

Bulletin à retourner à : JBH Santé - 53, rue de Turbigo 75003 Paris Tél : 01 44 54 33 54 • Fax : 01 44 54 33 59 • E-mail : [email protected]

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Congrè s

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OPATANOL

page

47

PUB

PROCLEAR

page

48

ro 107 sept refraction:ro 76 - juin 2004

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