1 – Fonctionnement et principes :

Dans la majorité des dispositifs de dialyse actuels, le circuit « dialysat » est constitué d'un compartiment fermé non compliant comportant une pompe de circulation et divers capteurs de débit et de pression.

Le liquide de dialyse, ou dialysat, est préparé en amont par le circuit de réchauffage et dégazage de l'eau de dialyse et mélange aux concentrés de dialyse. Ces actions sont supervisées par des dispositifs de surveillance.

Le dialysat est introduit dans un compartiment à volume fixe afin d'être utilisé dans le dialyseur pour y remplir son rôle d'épuration par phénomène de diffusion.

Au cours de la séance, un volume précis de liquide de dialyse est extrait du circuit dialysat par un dispositif permettant sa quantification. Les systèmes de calcul du générateur de dialyse pilotent ce dispositif afin de respecter la perte de poids prescrite. Généralement cette perte de poids est définie pour la durée de la dialyse. Il s'agit d'une prescription médicale.

Le volume de liquide extrait du circuit dialysat est compensé par le même volume de liquide extrait du sang du patient à travers la membrane de dialyse par effet de convection, passage d'ultrafiltrat à travers la membrane depuis le compartiment sang vers le compartiment dialysat. Le patient perd de l'eau, donc du poids, en cours de séance de dialyse.

Ces flux liquidiens engendrent des variations de pressions, des pressions différentielles sont également présentes dans les différents circuits.

En fin de séance de dialyse, le poids perdu par le patient correspond au poids de dialysat extrait et quantifié par le dispositif d'ultrafiltration.

Cette méthode est connue sous le vocable de « maîtrise d’ultrafiltration »

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Partie ultrafiltration Circuit dialysat Dialyseur Circuit sang Patient

QufP = débit d'eau extraite du patient = UF

QufT = débit d'UF technique produit par le générateur

QufP = QufT

QufP

QufT

Risque lié à une fuite de liquide dans le circuit dialysat en techniqued'épuration extra-rénale par hémodialyse ou hémodiafiltration

Alain BIRBESbirbes.alain@gmail.com

Toulouse - 2 juin 2014

2 – En cas de fuite de liquide de dialyse dans le circuit de maîtrise d'ultrafiltration.

Si une fuite de liquide de dialyse se produit, le volume du circuit dialysat va diminuer, le dispositif d'ultrafiltration continue à jouer son rôle tel qu'il a été programmé, une partie du volume du circuit dialysat étant perdu au niveau de la fuite, cette perte de volume est compensée par une extraction du même volume au niveau de la membrane de dialyse. Le volume extrait provient du sang du patient par convection, le patient « perds » un volume équivalent au volume de la fuite en plus de l’ultrafiltration programmée.

A la fin de la séance, le patient aura perdu le poids programmé PLUS le volume équivalent à la fuite.

Un cas particulier peut se présenter si la pression dans le circuit dialysat est inférieure à la pression atmosphérique, dans cette situation il y aura pénétration d'air dans le circuit dialysat. Des dispositifs de sécurité alerteront l'opérateur d'un défaut de fonctionnement. Dans cette hypothèse, en cas de poursuite de la dialyse, le patient ne perdrait pas assez d'eau et prendrait du poids.

* en cas d'augmentation importante du débit d'ultrafiltration patient, l'hémoconcentration induite entraînera une grande probabilité de coagulation du circuit sanguin, essentiellement au niveau des pièges à bulle dont la forme entraîne mécaniquement une diminution de la vitesse de la circulation extrarénale. La coagulation d'une partie du circuit sanguin générera une alarme de pression veineuse et/ou artérielle. Cette alarme devra alerter l'opérateur qui prendra les mesures appropriées à la sécurité du patient.

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Partie ultrafiltration Circuit dialysat Dialyseur Circuit sang Patient

QufP = débit d'eau extraite du patient = UF

QufT = débit d'UF technique produit par le générateur

QufF =débit de fuite

QufP = QufT + QufF

QufF

QufT

QufP

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Partie ultrafiltration Circuit dialysat Dialyseur Circuit sang Patient

3 – Réduction ou aggravation du risque :

3,1 – Fuite interne :

Si la fuite de liquide de dialyse se produit à l'intérieur du générateur de dialyse, elle passe inaperçue aux yeux des opérateurs, mais certains fabricants de générateurs ont prévu la disposition d'un bac de recueil muni d'une alarme. Le risque est ainsi minimisé par la détectabilité de la fuite. La fuite interne peut se produire, par exemple, lors de la déconnexion partielle d'un raccord, la fissuration d'un élément, la fuite à un joint.

3,2 – Fuite externe :

Si la fuite se produit à l'extérieur du générateur, elle sera visible, plus ou moins selon l'endroit auquel elle se produit. Si elle est importante, il y a de fortes chances pour que l'opérateur la découvre rapidement, si elle de faible importance, et si de plus le liquide issu de la fuite suit un cheminement discret, par exemple glisse le long d'un élément constitutif du générateur, elle sera bien plus difficile à mettre en évidence. La fuite externe peut se produire, par exemple, au niveau des tuyaux de raccordement au dialyseur, aux raccords de dialysat au dialyseur, mais aussi provenir d'un défaut du dialyseur, fissure, mauvais collage...

Carrosserie du générateur

Fuite interne au générateur

Fuite externe

Détecteur de présence de

liquide Bac de recueil en bas du générateur

4 – Prévention du risque :

Le débit d'ultrafiltration dans un circuit de dialyse est lié à plusieurs paramètres :

● Quf = débit d'ultrafiltration (ml/h)● KuF = coefficient d’ultrafiltration (dépend du coefficient de perméabilité hydraulique de la membrane

(pente) et de la surface d'échange) (indiqué par le fabricant du dialyseur) (ml/mmHg/h)● PTM = gradient de pression de part et d'autre de la membrane = pression transmembranaire (mmHg)

Quf = KuF X PTM

Pression transmembranaire (PTM) (mmHg) :

PTM = (Pression sanguine moyenne dans le dialyseur) - (Pression moyenne du dialysat) – pression oncotique sang-dialysat

A l'inverse : PTM = Quf / KuF

Dans les cas de fuite de liquide de dialyse dans le circuit de maîtrise d'ultrafiltration, le débit prélevé au patient augmente (QuF), mais également la pression transmembranaire (PTM).

Une surveillance précise de la PTM minimiserait le risque décrit plus haut.

Le KuF (coefficient d’ultrafiltration) varie de quelques unités à près d'une centaine. Lorsque l'on utilisera des membranes de dialyse a faible KuF (3 à 15), la variation de PTM sera relativement importante en cas de fuite de dialysat, en revanche lorsque l'on utilisera des membranes de dialyse a KuF fort (15 à 100), la variation de PTM sera très faible. Cette observation limite fortement l’intérêt de la surveillance de la PTM

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