160 Armand-Majeau Sud

Saint-Roch-de-l'Achigan, QC, Canada J0K 3H0

T.450 588-6555 1 866 650-6555 F.450 588-0200

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CHRONOS (Fauteuil roulant pliant de base)FORMULAIRE DE COMMANDE - Contrat RAMQ 2017-2020

Établissement :* No de BT : Livré à :

No de commande :* No de BL : Nom :

Date : No de Compte : Adresse :

Évalué par :* No de soumission : Ville : Province :

Courriel : Tel :* Code postal :

Identifiant de la personne assurée : Tél :

* Requis Manuel Français □ Manuel Anglais □

1 CHWC13 Fauteuil roulant à propulsion manuelle «CHRONOS», Base (châssis pliant d'une capacité de 250 lb) □

2 CHSW14 16" □ 17" □ 18" □ SF □1. Calculateur de largeur

3 CHSD14 16" □ 17" □ 18" □ SF □

STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2"

P1 12 1/2 13 1/2 14 1/2

P2 13 14 15 13 1/2 14 1/2 15 1/2

P1

P2 13 14 15 13 1/2 14 1/2 15 1/2

P3 13 1/2 14 1/2 15 1/2 14 15 16 14 1/2 15 1/2 16 1/2

P4 14 15 16 14 1/2 15 1/2 16 1/2 15 16 17 15 1/2 16 1/2 17 1/2

P1 15 1/2 16 1/2 17 1/2 16 17 18

P2 15 1/2 16 1/2 17 1/2 16 17 18 16 1/2 17 1/2 18 1/2

P3 16 17 18 16 1/2 17 1/2 18 1/2 17 18 19 17 1/2 18 1/2 19 1/2

P4 16 17 18 16 1/2 17 1/2 18 1/2 17 18 19 17 1/2 18 1/2 19 1/2 18 19 20

P5 16 1/2 17 1/2 18 1/2 17 18 19 17 1/2 18 1/2 19 1/2 18 19 20 18 1/2 19 1/2 20 1/2

4 CHFS04 Fourche à réglage en hauteur et en angle SF XLes valeurs peuvent varier de 1/4 de pouces

5 CHCA21 4" 50.00 $ □

6 CHCA22 5" SF □

7 CHCA23 6" SF □

8 CHCA24 7" SF □

9 CHCA25 8" SF □

4.5

PROFONDEURS DU SIÈGE

---

7150031

Largeur :

Profondeur :

910.00 $

DESCRIPTION DE L'APPAREIL

LARGEURS DU SIÈGE 1

ROUES AVANT

Pneus semi-durs (largeur 1 po)

C.S.

Hauteur sol-siège Avant - Encerclez la configuration désirée

Fourches/Position

4"

5"

7"

7150000

---

Roue de 5" Roue de 6" Roue de 7" Roue de 8"

Longueur des tiges Longueur des tiges Longueur des tiges Longueur des tiges Longueur des tiges

Roue de 4"

7150033

7150033

7150033

7150032

Espace réservé à l'authentification du formulaire par la RAMQ

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CHRONOS page 1 de 5

Motion Composites

T.450 588-6555 1 866 650-6555

F.450 588-0200

APPUIE-PIEDS AMOVIBLES À PIVOT EXTERNE

10 CHFR01 Appuie-pieds 60° pivotant, réglable Gauche □ Droit □ 13.5 - 17.5" □ 15.75 - 20" □ 17 - 21" □ SF □

11 CHFR02 Appuie-pieds 70° pivotant, réglable Gauche □ Droit □ 13.5 - 17.5" □ 15.75 - 20" □ 17 - 21" □ SF □

12 CHFR99 Appuie-pieds non requis SF □

13 CHFP01 Standard (Composite) 4 po de profondeur Gauche □ Droit □ SF □

14 CHFP22 Surdimensionnées (Composite) 6 po de profondeur Gauche □ Droit □ 10.00 $ □

15 CHFP02 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Composite) 8 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □

16 CHFP03 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Aluminium) 8 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □

17 CHFP23 Réglables en angle et en profondeur, Surdimensionnées (Aluminium) 9.5 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □

18 CHFR10 Appuie-jambe élévateur avec appuie-mollet, réglable de 14” à 20” Gauche □ Droit □ 177.50 $ □

19 CHFP01 Standard (Composite) 4 po de profondeur Gauche □ Droit □ SF □

20 CHFP24 Surdimensionnées (Composite) 6 po de profondeur Gauche □ Droit □ SF □

21 CHFP02 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Composite) 8 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □

22 CHFP03 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Aluminium) 8 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □

23 CHFP23 Réglables en angle et en profondeur, Surdimensionnées (Aluminium) 9.5 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □* L'appuie-jambe élévateur remplace l'appuie-pieds sur le côté choisi. Un appuie-pied supplémentaire peut-être commandé au tarif de la rechange

24 CHFR12 Appuie-moignon réglable 8" x 11" Gauche □ Droit □ 260.00 $ □

25 CHFR23 Appuie-moignon réglable 7" x 9" Gauche □ Droit □ 260.00 $ □

26 CHFP27 Appuie-mollet rembourré Gauche □ Droit □ 48.75 $ □

27 CHFP08 SF □

28 CHFP66 Pare-chocs avant à roulette ** (Pr) 70.00 $ □** Compatible seulement avec les palettes réglables en angle

MONTANTS DE DOSSIER DROITS

29 CHBC11 Montants droits (90°) en aluminium 15 - 18" □ 18 - 21" □ STD SF □

30 CHBC12 Montants avec courbe de 8 degrés en aluminium 15 - 18" □ 18 - 21" □ STD SF □

Spécifiez la hauteur :1 (mesurer à partir du siège jusqu'au haut de la toile de dossier / voir dessin page 5)

MONTANTS RÉGLABLES EN ANGLE

31 CHBC13 15 - 18" □ 18 - 21" □ STD SF □

32 CHBC14 Montants avec courbe de 8 degrés en aluminium 15 - 18" □ 18 - 21" □ STD SF □

33 Sélectionner l'angle du montant : 85° □ 90° □ 95° □ STD 100° □ 105° □ 110° □

Spécifiez la hauteur :1 (mesurer à partir du siège jusqu'au haut de la toile de dossier / voir dessin page 4)

1 Si non indiqué, la hauteur par défaut est au plus bas

34 CHPH01 SF □

35 CHPH03 70.00 $ □

36 CHHH99 Poignées de poussée non requises SF □2 Suggéré si une forte tension dans le dossier est appliqué ou si la largeur est supérieure à 18’’ - disponible avec poignées de poussée seulement

STD ---

---

(Unité)

---

---

---

Barre de tension pliante de dossier 2

Montants droits (90°) en aluminium

ACCESSOIRES D'APPUIE-PIEDS

7150025

(Unité)

7150020

(Unité)

(Unité) 7150018

(Unité) 7150018

(Unité) 7150019

---

(Unité) 7800005

19

14 1/4

Courroies appuie-talon réglables en longueur (Pr)

13 1/4

13 1/4

POIGNÉES DE POUSSÉE

7150024

Poignées de poussée, 0 - 3" réglables en hauteur

---

1412 1/4

22"

Hauteur sol-siège Arrière +/- 1/4" - Encerclez la configuration désirée

APPUIE-MOIGNON À PIVOT EXTERNE (hauteur et inclinaison réglables)

18 1/4

18

17 1/4

PALETTES RABATTABLES D'APPUIE-PIEDS

7150016

7150017

7150018

7150018

7150019

7150015

7800005

1615 1/4

16 1/4

---

Étendue de réglage

20" 24"

14 1/4

15 1/4

17 1/4

17

15

16 1/4

Régler à : 7150013

Régler à : 7150012

PALETTES POUR APPUIE JAMBE ÉLÉVATEUR *

---(Unité)

APPUIE-JAMBE ÉLÉVATEUR (Unité) *

7150014Régler à :

(Unité)

(Unité)

(Unité)

(Unité)

(Unité)

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CHRONOS page 2 de 5

Motion Composites

T.450 588-6555 1 866 650-6555

F.450 588-0200

37 CHBH01 Dossier souple en nylon SF □

38 CHBH02 Dossier souple à tension réglable 83.00 $ □

39 CHBH99 Dossier non requis SF □

40 CHSS01 SF □

41 CHSS99 Toile de siège non requise SF □

42 CHSC01 63.00 $ □

43 CHSC02 104.00 $ □

44 CHSC99 Coussin non requis SF □

ROUES ARRIÈRE

45 CHRW21 Semi-dur Uréthane 1 1/4" 20" SF □

46 CHRW22 Semi-dur Uréthane 1 1/4" 22" SF □

47 CHRW23 Semi-dur Uréthane 1 1/4" 24" SF □

CERCEAUX DE CONDUITE (Paire)

48 CHHR01 SF □

49 CHHR07 Plastifiés ultralégers SF □

50 CHHR02 SF □

51 CHHR99 SF □

52 CHAX01 SF □

53 CHAX02 SF □

54 CHAX04 106.00 $ □

55 CHCM00 Inclinaison de 0° SF □

Choisir la position de la plaque de roue arrière

Mesurer la distance du bord avant du tube arrière du châssis, au centre du réceptacle de roue

Position par défaut est à 3/4"

Plus stable Plus agile

AMPUTÉ 3/4" 2"

□ □ □

56 CHWL08 Blocages par poussée SF □

57 CHWL14 Rallonges de 6" amovibles pour blocage par poussée 20.00 $ □

58 CHWL02 Blocages par traction SF □

59 CHWL13 Rallonges de 6" amovibles pour blocage par traction 20.00 $ □

60 CHWL99 Blocages de roue non-requis SF □

Rapproché □

MODÈLES PNEUS DIMENSIONS

7150001

Plastifiés

Lisses (aluminium anodisé)

Assemblage

---

FREINS (Paire)

STD

Plaques d'extension pour amputé (peut interférer avec le dossier réglables)

Régulier STD □ 7150027

Coussin de 2"

COUSSINS DE SIÈGE

Coussin de 3"

---

(Pr)

CENTRE DE GRAVITÉ

PLAQUES D'EXTENSION (Paire)

7150035

7150036

7150038

7150037

TOILES DE DOSSIER

Roues à rayons standards

7150002

7150003

7150004

7150005

7150038

7150028

---

7800010

---

---

Toile de siège souple

TOILE DE SIÈGE

7150029

Cerceau de conduite non requis

Essieux filetés

ESSIEUX

Essieux à dégagement rapide

(Pr)

(Pr)

7150029

7150030

7150030

(Pr)

---

INCLINAISON DES ROUES

7150034

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CHRONOS page 3 de 5

Motion Composites

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F.450 588-0200

APPUIE-BRAS AMOVIBLES DE TYPE "U" (Convertible en appuie-bras amovibles de type "T") (Paire) Fonction

61 CHAR01 Appuie-bras en U de type court réglable de 8 - 12" □ 10 - 14" □ SF □

62 CHAR02 Appuie-bras en U de type long réglable de 8 - 12" □ 10 - 14" □ SF □

GARNITURE DE CONFORT (Paire)

63 CHAR10 Garniture de confort, de type droit, courte SF □

64 CHAR11 Garniture de confort, de type droit, longue SF □

65 CHAR99 Appuie-Bras non requis SF □

66 CHSB01 Type velcro Standard (35") □ Longue (60") □ SF □

67 CHSB02 Type auto Standard (35") □ Longue (60") □ SF □

68 CHSB07 Attaches pour ceinture de positionnement à deux points (1 pr) SF □

69 CHSB99 Ceinture de positionnement non requise SF □

70 CHAC01 Appuie-tête profilé, en nylon Petit (3.5"X6") □ Moyen (4.5"X7") □ Grand (5.5"X8") □ 85.00 $ □

71 CHAC21 90.00 $ □

72 CHAC02 70.00 $ □* Disponible avec poigné de poussée seulement

73 CHAC03 Anti-basculants à roulettes SF □

74 CHAC04 Ancrage de transport adapté (toujours inclus avec le fauteuil) SF X

75 CHAC06 Porte-canne (unité) Gauche □ Droite □ 30.00 $ □

76 CHAC07 Porte-bouteille d'oxygène - Type E Gauche (seulement ) 169.00 $ □

76 CHFC01 Noir SF □

---

---

---

---

7150009

7150006

7150007

7150026

7150011

7150021

7150022

7150023

7150024

7150010

Le dossier rigide est fixé au montant de dossier et la hauteur de la poignée

de poussée est ajustée de manière indépendante.

Combinaisons de fourche et tige de fourche

ACCESSOIRES

CEINTURES DE POSITIONNEMENT

Les dossiers souples ou à tension réglable sont fixés à la poignée de poussée

et offrent 3" de réglage en hauteur avec incréments de 1/2"

TOTAL

HAUTEUR DE DOSSIER

COULEUR DE CHASSIS (avec croisillon noir)

Capacité de réglage de 3 pouces

APPUIE-TÊTE

Support d'appuie-tête réglable en hauteur et en profondeur, articulé à rotule

Barre de tension de dossier rabattable avec ancrage d'appui-tête *

C.S.

---

Fixe □

Amovible □

Amovible □

7150008Fixe □

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Motion Composites

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F.450 588-0200

Notes:

Tableau 1 Tableau 2

20'' 22'' 24'' 25'' 26'' 20'' 22'' 24'' 25'' 26''

1 10'' 11'' 12'' 12'' 1/2 13'' 10'' 11'' 12'' 12'' 1/2 13''

2 9'' 10'' 11'' 11'' 1/2 12'' 9'' 10'' 11'' 11'' 1/2 12''

3 8'' 1/2 9'' 10'' 10'' 1/2 11'' 8'' 1/2 9'' 10'' 10'' 1/2 11''

4 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 9'' 1/2 10'' 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 9'' 1/2 10''

5 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 9'' 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 9''

6 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2 8'' 1/2

Tableau 3

Chronos

(Fig1)

Chronos

20'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' 1/4 à 19'' 3/4

19'' 13'' à 18'' 1/4 13'' à 18'' 1/4 13'' 1/4 à 18'' 1/2

19'' 1/2 13'' à 19'' 13'' à 19'' 13'' 1/4 à 19''

20'' 13'' à 19'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' 1/4 à 19'' 3/4

17'' 1/2 13'' à 17'' 13'' à 17'' 13'' 1/4 à 17'' 1/4

18'' 13'' à 17'' 1/2 13'' à 17'' 1/2 13'' 1/4 à 17'' 3/4

18'' 1/2 13'' à 18'' 1/4 13'' à 18'' 1/4 13'' 1/4 à 18'' 1/2

16'' 13'' à 15'' 3/4 13'' à 15'' 3/4 13'' 1/4 à 15'' 1/4

16'' 1/2 13'' à 15'' 3/4 13'' à 15'' 3/4 13'' 1/4 à 16''

17'' 13'' à 16'' 1/4 13'' à 16'' 1/4 13'' 1/4 à 16'' 1/2

13'' 1/4 à 14''

15'' 13'' à 14'' 1/2 13'' à 14'' 1/2 13'' 1/4 à 14'' 1/2

15'' 1/2 13'' à 15'' 13'' à 15'' 13'' 1/4 à 15'' 1/4

Hauteur sol-siège

avant

Palette rabattable

standard

Palette rabattable

surdimensionnée

Palette réglable en

angle et en

profondeur standard

ou surdimensionnée

Ap

pu

ie-p

ied

70

°

12'' 1/2 Interférence Interférence Interférence

13'' Interférence Interférence Interférence

13'' 1/2 13'' 13'' Interférence

14'' 13'' 13'' 13'' 1/4

14'' 1/2 13'' à 13'' 3/4 13'' à 13'' 3/4

19'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' 1/4 à 19'' 3/4

20'' 13'' à 19'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' 1/4 à 19'' 3/4

20'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' 1/4 à 19'' 3/4

18'' 13'' à 18'' 1/4 13'' à 18'' 1/4 13'' 1/4 à 19''

18'' 1/2 13'' à 19'' 13'' à 19'' 13'' 1/4 à 19''

19'' 13'' à 19'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' 1/4 à 19'' 3/4

16'' 1/2 13'' à 17'' 13'' à 17'' 13'' 1/4 à 17''

17'' 13'' à 17'' 1/2 13'' à 17'' 1/2 13'' 1/4 à 17'' 3/4

17'' 1/2 13'' à 18'' 1/4 13'' à 18'' 1/4 13'' 1/4 à 18'' 1/2

13'' 1/4 à 15'' 1/4

15'' 1/2 13'' à 15'' 1/2 13'' à 15'' 1/2 13'' 1/4 à 15'' 3/4

16'' 13'' à 16'' 1/4 13'' à 16'' 1/4 13'' 1/4 à 16'' 1/2

Ap

pu

ie-p

ied

60

°

12'' 1/2 Interférence Interférence Interférence

13'' 13'' 13'' 13'' 1/4

13'' 1/2 13'' à 13'' 1/2 13'' à 13'' 1/2 13'' 1/4 à 13'' 3/4

14'' 13'' à 13'' 1/2 13'' à 13'' 1/2 13'' 1/4 à 14'' 1/2

14'' 1/2 13'' à 14'' 1/4 13'' à 14'' 1/4 13'' 1/4 à 15'' 1/4

15'' 13'' à 15'' 13'' à 15''

Hauteur minimale des appuie-bras en U selon la hauteur et le diamètre

des roues arrière

Hauteur minimale des appuie-bras en T selon la

hauteur et le diamètre des roues arrière

ChronosDiamètre des roues Diamètre des roues

Po

siti

on

des

rou

es a

rriè

re *

Longueur de réglage des appuie-pieds selon la hauteur sol-siège avant de l'assise à 0°

Hauteur sol-siège

avant

Palette rabattable

standard

Palette rabattable

surdimensionnée

Palette réglable en

angle et en

profondeur standard

ou surdimensionnée

4 Haut -T4

5 Haut -T5

6 Haut -T6

Exemple :

Trou 2 à partir du haut.

* Position de la plaque de montage

Position des

roues arrière

Sélection du trou

à partir :

1 Haut -T1

2 Haut -T2

3 Haut -T3

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