référentiel régional de prise en charge...

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge initiale des cancers du sein - Janvier 2010

Référentielrégionalde prise en chargeinitiale descancers du SEIN

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Sommaire général

• Introduction

1. Imagerie mammaire etprélévements préthérapeutiquespage 6

2. Prise en charge des CCISpage 16

3. Prise en charge des carcinomesinfiltrantspage 23

Annexes1. Critères décisionnels pour le traitement

conservateur

2. Classification BI-RADS de l’ACR

3. Classification TNM et pTNM

4. Critères de la Société Internationale d’OncoGériatrie

5. Recommandations nationales et internationales

6. Référentiels franciliens et conférences deconsensus

7. Lexique des abréviations utilisées - Liste desprincipaux protocoles

8. Données d’épidémiologie sur le cancer du sein enÎle-de-France

9. RCP/décision thérapeutique en cancérologieselon fiche HAS juin 2006

10. Composition du groupe thématique et du comitéde lecture


Introduction

Conformément au cahier des charges défini par la circulaire DHOS/INCa/CNAMTsdu 27 septembre 2007, le Réseau régional de cancérologie ONCORIF a mis dans sespriorités de garantir aux patients des prises en charge équivalentes quelque soit lelieu de prise en charge.

Pour atteindre cet objectif, il s’est engagé à mettre à disposition des praticiens unsocle commun de propositions déclinées à partir des recommandations nationalesde l’INCa et de la HAS en s’appuyant sur l’existant et à les présenter sous uneforme opérationnelle facilitant la proposition de traitement dans le cadre des RCPà savoir des arbres décisionnels.

Plusieurs éléments ont conduit les membres du comité de pilotage à choisir pources premiers travaux les cancers du sein : d’une part l’incidence de ces cancers, leurhétérogénéité et en conséquence la diversité des options thérapeutiques et d’autrepart l’émergence de référentiels élaborés par trois groupes d’experts franciliens :respectivement l’Intergroupe francilien du sein, le groupe d’experts des 3 CLCC etun groupe de chirurgiens et de radiologues couvrant un territoire du nord de l’ÎIe-de-France. Ce travail de convergence, piloté par ONCORIF, a permis la mise en placed’une dynamique et la mobilisation des nombreux experts franciliens et s’estconcrétisé par la réalisation d’un référentiel unique.


DémarcheAprès un recensement de tous les référentiels utilisés dans la région, le comité depilotage a acté le principe de construire ce socle commun de propositions pour la priseen charge initiale : diagnostic, traitement et suivi post-thérapeutique du cancer du seinà partir de trois référentiels “sources” répondant à des critères essentiels :

n couverture large des différentes situations clinico - biologiques nécessitant uneapproche stratégique ;

n participation d’un grand nombre d’experts ;

n prise en compte des connaissances récentes retenues dans les recommandations depratique clinique nationales.

Ce socle a été progressivement enrichi des contributions des autres acteurs de la région.

Eléments de méthodologieLors d’un séminaire organisé au mois de Février 2009, les experts pilotes de ces travauxont animé des ateliers de travail dans le but de définir les grandes lignes du référentielrégional.

La version issue de ces discussions a été soumise pour lecture et avis à un comitécomposé de praticiens de toutes les disciplines médicales concernées par la prise encharge du cancer du sein et exerçant dans des établissements de tailles et statutsdifférents.

Les remarques et commentaires de ces relecteurs ont été discutés lors de plusieursséances de travail au cours desquelles ont été prises en compte également lesrecommandations nationales récentes :

n Recommandations INCa pour le traitement du cancer du sein in situ : octobre 2009

n État des lieux et perspectives en onco- gériatrie : document élaboré /INCa mai 2009

n Place de l’IRM mammaire dans le bilan d’extension locorégionale pré-thérapeutique du cancer du sein: document élaboré /HAS : Novembre 2009.

Une veille est réalisée par le comité de pilotage afin d’actualiser le document de façonrégulière et à chaque fois que des évolutions notables dans les stratégies de prises encharge interviendront.

Principes générauxn Compte tenu de l’absence de recommandations depratique clinique d’un niveau de preuve satisfaisant, lesformes métastatiques et la surveillance du cancer du seininfiltrant sont exclues de ce premier travail.

n Le référentiel propose pour les situations cliniques lesplus courantes une attitude diagnostique et thérapeutiquede référence. Ces attitudes sont résumées sous la formed’arbres de décision.

n Un standard correspond à une attitude cliniquereconnue à l’unanimité comme référence par les experts.

n Des options correspondent à plusieurs attitudescliniques reconnues comme appropriées par les experts.Elles font l’objet de discussion en RCP (Les situations àdiscuter sont précisées par le sigle RCP).

n Tous les dossiers doivent être enregistrés en RCP.

n L’inclusion dans un essai de recherche clinique doit êtreproposée chaque fois que possible.

n La prise en charge d’une patiente âgée passe par uneévaluation gériatrique qui permet de distinguer 2populations :

• la première n’a ni problème gériatrique ni co-morbiditénon contrôlée, elle peut faire l’objet d’une prise en chargeoptimale sans intervention gériatrique.

• la seconde présente des problèmes gériatriques ou desco-morbidités non contrôlées et doit faire l’objet d’uneévaluation gériatrique approfondie qui permettra d’adapterle projet de soins.

(Figurent en annexe p. 46 , les critères de la SociétéInternationale d’Oncogériatrie)

n La chirurgie du cancer du sein doit être réalisée au seind’établissements de santé disposant d’une autorisationpour l’activité de soins “traitement du cancer”


• Elle a pour objectif de présenter de manière identique les situations et modalités de prise en charge

Les arbres sont constitués de 3 types de forme :

Situations de prise en charge

DiagnosticQuestion

Modalités de prise en charge

Discussion en RCP nécessaire - Les compétences nécessaires pour pouvoir analyser de façon pluridisciplinairela meilleure stratégie de prise en charge à proposer au patient sont précisées (en tant que de besoin)

La couleur du remplissage indiquela nature de cette modalité

Charte graphique

Chirurgie

Traitement médical spécifique

Radiothérapie

Suivi

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge initiale des cancers du sein - Janvier 2010 n Imagerie mammaire et prélèvements pré-thérapeutiques

1. Imagerie mammaire et prélèvements pré-thérapeutiques

• Lésions kystiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 7

• Lésions ACR3 (hors kystes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 8

• Calcifications ACR4 ou 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 9

• Nodule ACR4 ou 5 (échographie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.10

• Nodule ACR5 (palpation suspecte), chirurgie 1ère envisagée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.11

• Adénopathie(s) axillaire(s) isolée(s) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.12

• Indications de l’examen histologique extemporané . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.13

• Indications de l’IRM mammaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.14

• Prélèvements si indication d’un traitement néoadjuvant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.15


Conduite à tenir devant une lésion kystique

Lésion(s) kystique(s) à l’échographie

Kyste simple ACR2

Asymptomatique

Bénin ACR2

Suivi normal

Option

Chirurgie

CytoponctionAffaissement de la

lésion*

* à indiquer dans compte rendu

Biopsiespercutanées

Échographieà 4 mois

Cytoponction+/- Biopsie

Suivi rapproché

Douleur, Tension

Cytologie bénigne

Pauci cellulaire Prelèvementsreprésentatifs

Cytologie bénigneAtypies cellulairesLésions papillaires

Kyste compliqué ACR3(contenu épais, hétérogène)

Kyste complexe ACR4• paroi épaissie et irrégulière• végétations

RCPRadiologue/Anatomopathologiste


Confirmée par un bilan diagnostic, soit :l Agrandissements géométriques face et profil en cas de calcificationsl Compression localisée, échographie en cas de masse ou asymétrie focale de densité

NON OUIl Femme demandeuse et/ou prédisposition familialel THS envisagél Grossesse envisagée

Conduite à tenir pour une lésion ACR3 (hors kystes)

ANOMALIE ACR3

RCP radio clinique ou relecture/radiologue référent

Si atypique ou malin : chirurgie (après microbiopsiessi non réalisées et si examen extempo impossible)

CalcificationsNodule solideCalcificationsNodule solide

Contrôle 6 moisContrôle 4-6 mois

Si bénin, concordant et significatif : reclassé en ACR2Bilan post-biopsies à 4 mois puis suivi normal

Macrobiopsiessous stéréotaxie

Cytoponctions et/ou biopsiessous écho


Conduite à tenir pour des calcifications ACR4 ou ACR5

CALCIFICATIONS ACR4 OU ACR5

Chirurgie avec repérage pré-opDélai < 1 mois pour meilleur repérage

de la cicatrice de biopies enanatomopathologie

Bénin

Prélèvements significatifs et concordants pour la bénignité ?

Foyer UNIQUEquelque soit sa taille Foyers MULTIPLES

Lésion histologique à risque (atypies, papillome, CLIS)Cicatrice radiaire avec traduction mammo et/ou écho Carcinome invasif / CCIS

Contrôle à 6 mois(si pas de clip)

Macrobiopsies sous stéréotaxiel Si non réalisable Ÿ chirurgiel Si exérèse radiologique complète Ÿ pose de clip+ mammographie face + profil

Macrobiopsies multiples sous stéréotaxiel Si foyers dans 2 quadrants différents ou distanceentre les foyers compris entre 2 et 3 cml Si non réalisable Ÿ chirurgiel Si exérèse radiologique complèteŸ pose de clips, mammographie face + profil

2èmes macrobiopsies

RCP Radiologue/Anatomopathologiste

OUI NON

Diagnostic histologique


Conduite à tenir devant un nodule ACR4 ou 5échographique isolé, non palpable

NODULE(S) ACR4 OU 5

NONOUI

NON

ACR5

OUI

Chirurgie+ repérage pré-op

Chirurgie+ repérage pré-op

Bénin Lésion histologiqueà risque (atypies, CLIS,papillome, cicatriceradiaire avec traductionradiologique)

Cancers invasifsou in situ

Prélèvements significatifs ?Ciblage satisfaisant ?Concordance imagerie ?

ACR4Ciblage satisfaisant ?Prélèvements significatifs ?Concordance imagerie ?

Bénin Atypies papillaires Malin

Reclassement ACR2Contrôle à 6 moisPuis suivi normal

Reclassification ACR2Contrôle à 6 moisPuis suivi normal

Microbiopsies à privilégierÉchographie axillaire +/- Cytoponctions si ganglion anormal

Cytoponctions si ciblage difficile(taille, localisation, visibilité)

Nouveaux prélèvements(Macrobiopsies) +/- pose de clip

si exérèse complète

Nouveaux prélèvements(Macrobiopsies) +/- pose de clip


RCPRadiologue/

Anatomopatho -logiste

RCPRadiologue/

Anatomopatho -logiste


Conduite à tenir devant un nodule ACR5 (palpation suspecte)Chirurgie 1ère envisagée

NODULE(S) ACR5 palpable(s)

ChirurgieChirurgie sous extemporané

(tumeur > 1cm)

l Si traitement conservateur impossibleen cas de positivitéŸMicrobiopsies +/- échoguidées

l Si traitement conservateur possibleen cas de positivitéŸMicrobiopsies sur nodule le plus grosŸ Cytoponctions sur autres

Macrobiopsies échoguidées+/- pose de clip


Microbiopsies échoguidéessi 1ères faites à main levée

Unique

Carcinome(infiltrant, intra- canalaire)

Lésion histologique à risque(atypie, CLIS, papillome, cicatriceradiaire avec traduction radiologique)

Bénin sur nodule palpableCytologie ganglion bénigne

MultiplesÉchographie axillaireCytoponctions si ganglion(s) suspect(s)

Diagnostic cyto/histologique

Microbiopsies +/- échoguidées

Adénectomie


Conduite à tenir devant une ou des adénopathie(s)axillaire(s) isolée(s)

Adénopathie(s) axillaire(s) isolée(s)Mammographie et échographie mammaire normales

TraitementlocorégionalPrise en charge spécifique STOP Radiothérapie

sein

IRM mammaire

Bilan d’extension : scanner thoraco-abdomino-pelvien, scintigraphie osseuse

+/- Pet scanner

Biopsie par adénectomie+ ou - curage axillaire

Compatible avec un cancer du sein

Spécifique (lymphome, mélanome,métastase d’origine non mammaire...)

Non spécifiqueNon contributive

Cytoponctions ou biopsies axillaires(+/- sous échographie)

RCP

NONOUI

Bénin

Lésion mammaire identifiée ?


Indications de l’examen histologique extemporané

• Nodule sans diagnostic histologique préalable

• Ganglion sentinelle (cryo-coupes ou appositions cytologiques)

• Examen macroscopique des berges


Indications de l’IRM mammaire

Diagnostic• Situations diagnostiques difficiles non résolues en imagerie standard principalement lésion très suspecte demalignité et non localisable

Bilan d’extension• Bilan avant traitement néoadjuvant• Cancer intervenant chez une femme à haut risque familial de cancer du sein• Cancer non évaluable en imagerie standard- Maladie de Paget du mamelon avec imagerie standard normale- Carcinome lobulaire infiltrant et seins denses- Recherche de multifocalité si seins denses et mammographie peu contributive

• Suspicion d’extension néoplastique au pectoral• Geste d’oncoplastie programmé (traitement conservateur)

Surveillance• Détection précoce de cancer chez des patientes à haut risque familial génétique de cancer du sein (aprèsévaluation lors d’une consultation d’oncogénétique dans des centres référents)

• Suspicion de récidive si mammo/écho incertaines dans un sein traité (modification du foyer opératoire)• Surveillance des patientes traitées à haut risque de récidive avec seins denses• Complication des implants en silicone en présence de signes cliniques ou radiologiques


Bilan préalable à un traitement NÉOADJUVANTBonne compréhension et possibilité de suivi

• Nodule ACR5 unique non accessible à une chirurgie conservatrice d’emblée (taille et/ou localisation)• ou tumeur inflammatoire• ou tumeur inopérable d’emblée (dans le but d’une réduction tumorale)

Traitement néoadjuvant

Relecture Radiologue référent

Si lésions surnuméraires validées

Prélèvements radioguidésou biopsie chirurgicale

Carcinome infiltrant :type, grade, RH, Her 2

Échographie ciblée

POSITIVE

Microbiopsies± cytoponctionsSi ciblage difficile

NÉGATIVE

Prélèvementssous guidage TDM

ou IRM

IRM mammaire de référence

Diagnostic cyto/histologique

Non contributif

Biopsies au trucut sous repérage manuel ou écho-guidéesMarquage du lit tumoralCytoponctions aires ganglionnaires si ganglion(s) suspect(s)

Options :Biopsie cutanée si signes inflammatoiresPrélèvement cryo-préservés si possible

NONOUI

Lésions surnuméraires à distanceACR4 ou 5 ?

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge initiale des cancers du sein - Janvier 2010 n Prise en charge des CCIS

2. Prise en charge des CCIS

• Principes généraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

• Prise en charge thérapeutique d’un CCIS et microinfiltrant

- Chirurgie conservatrice réalisable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

- Chirurgie conservatrice non réalisable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

• Surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

• Prise en charge de la récidive d’un CCIS traité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

• Traitement médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22


Définitionsn Berges latérales : limites de l’exérèsesachant que les plans anatomiques (peau ,pectoral) ne sont pas considérés comme desberges

n Marges : distance entre la berge et latumeur

n Haut risque génétique du cancer du sein :tests génétiques négatifs mais histoirefamiliale conférant un risque absolu cumulésupérieur à 30%

Principes générauxLe diagnostic est fait sur l’examen anatomopathologique d’unprélèvement biopsique.Le traitement de 1ère intention, quand il est réalisable, est untraitement conservateur reposant sur la chirurgie conservatricedu sein associée à une radiothérapie

n La chirurgie conservatrice est dite réalisable si une exérèse large unicentrique avecobtention de berges saines est possible, que les résultats esthétiques sont acceptableset que la patiente l’accepte. n À l’inverse , elle est dite « non réalisable » soit d’emblée soit secondairement. n Une récidive locale doit être suspectée devant l’apparition de nouvellescalcifications ou d’autres anomalies nécessitant ainsi des prélèvements percutanés àvisée diagnostique.n Il n’y a aucune indication d’examen de recherche des métastases et de dosage desmarqueurs tumoraux sériques.


Prise en charge thérapeutique d’un CCIS et microinfiltrant(confirmé par l’anatomopathologiste)

Mammographie normale

DIAsuivante

Mammographie post-opératoire (si calcifications ++ initiales)Évaluation des marges à l’examen histologique

OUI NON

OUI NONLa chirurgie conservatrice est-elle réalisable ?

Marge de tissu sain ≥ 2 mm ?

Exérèse de(s) lésion(s) infra-clinique(s) après repérage(s) pré-opératoire(s) guidé par imagerieRadiographie de la pièce opératoire Pas d’examen extemporané sur la lésion elle-même ou pour l’étude des bergesIndications du GS :l lésion palpable l suspicion de micro-invasion sur imagerie (masse, asymétrie focale de densité, distorsion architecturale)l suspicion de micro-invasion sur la biopsiel nécrose et/ou geste d’oncoplastie et/ou lésion étendue

Reprise chirurgicale2 modalités sont possibles :l Ré-excision avec obtention demarges ≥ 2 mm puis irradiation dusein en totalité lMastectomie si acceptée parpatiente de 2ème voire de 3èmeintention si ré-excision insuffisante

Radiothérapie de l’ensemble du sein :50 Gy en 25 fractions

Pas d’irradiation ganglionnaireLa surimpression du lit tumoral peutêtre discutée notamment dans lecadre d’essais cliniques. Ne doit pasêtre le rattrapage d’un traitementchirurgical insuffisant.

RCPdiscussion des

options


Prise en charge thérapeutique d’un CCIS et microinfiltrant(confirmé par l’anatomopathologiste)

DIAprécédente

OUI NONLa chirurgie conservatrice est-elle réalisable ?

Mastectomie totale simple avec ganglion sentinelle

sans curage axillaire en cas d’échec de détection du GS.

Avec reconstruction mammaire immédiate ou différée.

Possibilité d’une mastectomie économe de peau (enlevant la PAM et les cicatrices précédentes)en cas de reconstruction immédiate.


Surveillance des CCIS traités

OUI CCIS traité par traitement conservateur NON

Situations particulières

Pour les femmes jeunes, une surveillance clinique biannuelleles 5 premières années est recommandée.

Chez les patientes porteuses d’une mutation BRCA1/BRCA2ou à haut risque de cancer du sein,une surveillance par IRM mammaire est recommandée.

Si la surveillance est difficile par mammographieet échographie (sein très dense ou très remaniéet femme de moins de 40 ans)une surveillance par IRM mammaire peut être discutée

Situations particulièresChez les patientes porteuses d’une mutation BRCA1/BRCA2ou à haut risque de cancer du sein ,une surveillance par IRM mammaire annuelleest recommandée.

STANDARDSExamen clinique annuel Première mammographie de contrôle à 6 moisde la fin de la radiothérapie adjuvante Mammographie ± échographie bilatérales annuelles à vie

STANDARDSExamen clinique annuelMammographie ± échographie annuelles à vie


Prise en charge de la récidive d’un CCIS traité

OUI

OUI NON OUI NON

CCIS traité avec traitement conservateur

Récidive invasive Récidive invasive

NON

l Reconstructionmammaire à discuter

Discuter des indications :de la RT ganglionnaire,de la chimiothérapie oude l’hormonothérapie

RCP

Standards :lMastectomie totalede rattrapagel CA homolatéral

Standards :lMastectomie derattrapagel Pas de CA immédiatl Pas de GSl Reconstructionmammaire immédiate oudifféréel Si C. infiltrant sur pièce,curage secondaire

Stratégie thérapeutique àdéfinir après biland’extension locorégionalcomplet

Discuter de la radiothérapiede paroi

RCP

Standards :l Excision au large avecberges sainesl Pas de CA

RCP


Traitement médical des CCIS

Standard :

Pas de chimiothérapie ni d’hormonothérapie adjuvantes

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge initiale des cancers du sein - Janvier 2010 n Prise en charge des carcinomes infiltrants

3. Prise en charge des CARCINOMES INFILTRANTS

Traitement locorégional• Traitement de la glande mammaire- Limites du traitement conservateur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 24- Traitement locorégional si conservation mammaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 25- Indications de radiothérapie de la paroi thoracique après mastectomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 26

• Carcinome infiltrant : chirurgie du creux axillaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 27• Indications du ganglion sentinelle pour les carcinomes infiltrants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 28• Radiothérapie des aires ganglionnaires (axillaire, sus-claviculaire, CMI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 29• Indications de la Reconstruction Mammaire Immédiate (RMI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 30

Traitement néoadjuvant• Indications pour le traitement néoadjuvant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 31- Bilan préthérapeutique et conduite à tenir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 32- Traitements néoadjuvants (standards) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 33- Traitements néoadjuvants (options) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 34

Traitement adjuvant• Présentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 35• Traitement médical adjuvant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 36• Traitements antihormonaux adjuvants des cancers infiltrants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 39


Traitement conservateur pour un carcinome infiltrant

Limites techniques :

La décision repose sur plusieurs critères détaillés en annexe 1.

Elle pourra faire l’objet d’une décision partagée et au besoin être discutée en RCP.

l Qualité des berges

L’objectif est d’obtenir des berges saines avec un résultat cosmétique acceptable.

l Taille tumorale

Le traitement conservateur est proposé de principe pour les tumeurs de taille inférieure à 3 cm.

Il est à discuter pour les tumeurs de plus de 3 cm en fonction du volume mammaire, de la qualité des berges et du résultatesthétique escompté

l Marges de tissu sain

Absence de consensus pour la taille optimale des marges microscopiques d’un cancer infiltrant

Marges saines < 2 mm : discussion en (contingent CIC, âge, calcifications, type histologique)

Indications

l Multifocalité (distance de moins de 2 cm entre les 2 foyers) : traitement conservateur possible

- si tumeur bifocale (diamètre total ≤ 3cm)

- chez une patiente désireuse d’un traitement conservateur

- exérèse monobloc et berges saines

Contre indications

Tumeur multicentrique (distance de plus de 2cm entre les 2 foyers), cancer inflammatoire, récidives

Formes limites à discuter en

RCP

RCP


Traitement locorégional si conservation mammaire

NON OUI

NON OUI

Atteinte étendue ou multifocaledes berges

Atteinte unifocale d’une bergeou marge tissu sain ≤ 2 mm

Atteinte histologique des berges ?

Reprise chirurgicale conservatrice possible dans des conditions esthétiquessatisfaisantes ?

Reprise chirurgicale conservatrice

Mastectomie radicaleOption : RMI si N-et si absence d’indications

d’irradiation pariétale

Mastectomie partielleMise en place de clips dans le lit tumoral

Radiothérapie 45 à 50 Gy

En fractionnement classiquede 2Gy /par fraction

± Surimpression de 16 Gyen fractionnement classiquede 2Gy par fraction

Radiothérapie 45 à 50 Gy

En fractionnement classiquede 2Gy /par fraction

± Surimpression de 16 Gyen fractionnement classiquede 2Gy par fraction

RCP


Indications de radiothérapie de la paroi thoraciqueaprès mastectomie

pN0 pN+

NON OUI

Pas de facteur de risque

* Toute indication d’irradiation ganglionnaire indiqueune irradiation pariétale

Optionsen fonction de certains facteurs de risque :

l Age < 40 ans

l T3, T4

lMultifocalité

l Grade 3

l Emboles vasculaires

l Lymphangite carcinomateuse sous cutanée

l Atteinte plan profond

Atteinte ganglionnaire axillaire ?

Irradiation pariétale thoracique*

45 à 50 Gy en fractionnementclassique de 2Gy par fraction

<12 semaines après chirurgieou < 5 semaines après la dernièrecure si chimiothérapie adjuvante

Mastectomie radicale modifiée

StandardAbsence de RT


Carcinome infiltrant : chirurgie du creux axillaire

Tumeur unifocale et ≤ 20 mm (taille radio-clinique) Tumeur multifocale ou > 20 mm (taille radio-clinique)

GS négatif

GS positif

pN0(i-) pN0(i+) > pN1 mi

Pas de reprise chirurgicale Curage axillaireRCP

OUI

OUI

Examen extemporé GS

Analyse histologique définitive


Indications du ganglion sentinelle pour les carcinomes infiltrants

Indications standards

l Taille ≤ 2cm l Unifocall Chirurgie initialel N0 clinique

Toute autre indication doit faire l’objet d’une discussion en RCP


Radiothérapie des aires ganglionnaires(axillaire, sus-claviculaire, CMI)

Il n’y a pas d’indication formellement démontrée d’irradiation ganglionnaireToute proposition doit être validée en RCP

Statut ganglionnaire post chirurgical

pN0, pN0(i+), pN1 mi

Discussion en fonction du nombrede ganglions ramenés au curageganglionnaire et en fonctiondu nombre de ganglions envahis

> pN1 mi

RCP

Radiothérapie de la CMIet du sommet de l’aisselle

45 à 50Gy en fractionnement classiquede 2 Gy par fraction

Irradiation du creux axillaire aprèscurage : indication exceptionnelle

Radiothérapie CMI + sus claviculaire

45 à 50 Gy en fractionnement classiquede 2 Gy par fraction

Standard

Pas d’irradiation ganglionnaire

RCP

OptionTumeurs internes ou centrales enfonction de l’âge, de la taille tumorale,de la présence d’emboles vasculaires.


Propositions de la reconstruction mammaire immédiate

Se conçoit préférentiellement en l’absence de radiothérapie complémentaire

N- axillaire : (Exploration axillaire préalable par GS et/ou Echographie cytoponction axillaire)

l CIC étendu relevant d’un traitement radical d’emblée

l CIC étendu associé à un contingent microinfiltrant ou à un carcinome infiltrant < 10 mm

l Carcinome infiltrant à faible risque de récidive pariétale (= sans indication d’irradiation pariétale)

l Récidive locale sur sein déjà irradié


Indications pour le traitement neoadjuvant

Les traitements néoadjuvants (chimiothérapie, traitement antihormonal, thérapies ciblées) sont réalisés avant un gestechirurgical d’exérèse.

Ils permettent d’augmenter le taux de conservation mammaire.

Il est fortement recommandé d’inclure les patientes dans un essai clinique.

La réponse thérapeutique aux traitements d’induction est évaluée sur les éléments cliniques, mammographiques,échographiques et IRM.

Deux éventualités sont possibles après traitement :

l La tumeur est accessible à une chirurgie conservatrice c’est-à-dire une chirurgie au large du reliquat, ne compromettantpas l’esthétique du sein

l La tumeur n’est pas accessible à une chirurgie conservatrice

Indications

l Carcinome infiltrant non accessible à une chirurgie conservatrice d’emblée (taille et /ou localisation).

l Tumeur inflammatoire

l Tumeur inopérable d’emblée (dans le but d’une réduction tumorale)


HISTO RADIO

Diagnostic histologique obligatoire :Carcinome infiltranttype, grade, RH, Her2

PATIENTE :Schéma daté, Taille soutien-gorge

Information sur la stratégie : probabilité de conservation mammaire, de risque de récidives.

RCPConsultation multidisciplinaire recommandée

avec ensemble chirurgien, oncologue, radiothérapeute,radiologue, anatomopathologiste

Bilan préthérapeutique et conduite à tenirSi indication de traitement néoadjuvant

Le choix du traitement néoadjuvant s’effectue en fonction des éléments suivants : Âge, statut hormonal, comorbidités, grade, hormonosensibilité, Her2.

Bilan locorégionalMammographieEchographies mammaire et axillaireIRM mammaire de référence préférable

Bilan d’extension = Scanner± Scintigraphie osseuse

Biopsies Marquage du lit tumoral recommandéCytoponctions +/- microbiopsies des airesganglionnaires si ganglion(s) suspect(s)

Lésion stable ou progression


Réponse

RCPRCP

Traitements néoadjuvants (standards) cf bilan préthérapeutique

6 à 8 cycles de chimiothérapie néoadjuvante comportant Taxanes et Trastuzumab si HER2+++

Terminer chimiothérapie

Première évaluation à 3 - 4 cycles(clinique + imagerie)

Deuxième évaluationen fin de traitement

Bilan d’extension

Mastectomie et CA

Tumorectomie et CA ou si impossible Mastectomie et CA

Traitement adjuvant : fonction du traitement néoadjuvant,de la réponse histologique et du statut NHormonothérapie si RH +, Trastuzumab si Her 2 +++

Modalités de radiothérapie à discuter à défautd’études et de données validées

Radiothérapie


Lésion stable ou progressionRéponse

Patiente âgée RH+ CCI grade 1 ou CLI, grade 1 ou si grade 2 et index de prolifération faible

RCP

RCP

Traitements néoadjuvants (options) cf bilan préthérapeutique

Poursuite ou non du traitementantihormonal

OPTION Traitement antihormonal : avant traitement locorégionalInhibiteur de l’aromatase : durée de 4 mois à 8 mois

Sinon Tamoxifène

Chimiothérapie adjuvante : fonction de la néoadjuvante,de la réponse histologique et du statut N

Hormonothérapie si RH +, Trastuzumab si Her 2 +++

Réévaluation 4 mois

Mastectomie et CATumorectomie et CA ou si impossible Mastectomie et CA

RadiothérapieModalités de radiothérapie à discuter à défaut d’études et de données validées

RCP


Traitement adjuvant du carcinome infiltrant(canalaire et lobulaire)

PLAN

Principe général Il est recommandé de le débuter dans le mois qui suit la chirurgie

l N=0 ..............................................................................................................................................................................................................................p 36

l N≤3 ..............................................................................................................................................................................................................................p 37

l N≥4 ..............................................................................................................................................................................................................................p 38

l Traitements antihormonaux......................................................................................................................................................................p 39

l Traitement adjuvant de la femme de plus de 70 ans ..............................................................................................................p 40


Traitement médical adjuvant

Standard : pas de chimiothérapie

Chimiothérapie selon un schéma comportant deux des trois cytotoxiques :Anthracyclines, Taxanes, Alkylants

+Trastuzumab si HER 2 +++ ou Fish+ dès initialisation des taxanesAdministration non concomitante avec les anthracyclines

Traitement antihormonal si RH +

RCP

N-

Toute autre tumeurTaille <1cm

Et tumeur grade 1 ou 2 avec indicede prolifération faible

Et RH+

Et Her2 négatif

Et pas d’embols

Et âge > 35ans



Chimiothérapie selon un schéma comportant deux des trois cytotoxiques efficaces :Anthracyclines ,Taxanes, Alkylants

+Trastuzumab si HER2 +++ ou FISH + dès initialisation des Taxanes administration non concomitante avec Anthracyclines

Si RH +, traitement antihormonal

Pas de chimiothérapie

RCPAvis oncogériatrique

après 70 ansValidation en

RCP

N + ≤ 3 ganglions

OUINON

Si tumeur présentant tous les critères suivants :- femme ménopausée- canalaire ou lobulaire grade I- RH+- Her 2 négatif- Index de prolifération faible (KI 67 inférieur à 20% ou score mitotique 1 selon les critères de Elston-Ellis)



Chimiothérapie selon des schémas comportant une anthracycline, un taxane et un alkylant

+ Trastuzumab si HER2 +++ ou FISH + dès initialisation des Taxanes

Si RH +, traitement antihormonal

RCPAvis oncogériatrique après 70 ans

N ≥ 4 ganglions


Traitement antihormonaux adjuvants des cancers infiltrants

Standard :Tamoxifene : durée 5 ans

Option : ajout des analogues de LH RH

Si CI au TAM, suppression ovarienneet IA

RCP

Tamoxifène Réévaluation au bout de 2 ans

Switch pour IA possible

RCP

Inhibiteurs de l’aromataseDurée 5 ans

Surveillance osseuse tous les 2 ans

Tamoxifène ou traitement séquentielen option si IA impossible

Tumeur RH +

Femmes non ménopausées Ménopause incertaineou aménorrhéechimioinduite

Femmes ménopausées

IA : inhibiteurs de l’aronatase


Hormonothérapiesi pT > 1 cml TAM 5Al IA 5Al Séquentiel

Aucun traitementsi N-, RO+ et RP+, pT1 < 1cm, HER2-, emboles-, grade I,prolifération faible

Hormonothérapiel TAM 5Al IA 5Al Séquentiel

Chimiothérapie(anthracyclines, TC) à discuterl si FdR (grade II-III, HER2+,prolifération élevée)l et si selonclassification SIOG- groupe 1 SIOG- ou groupe 2 SIOG(avec avis gériatrique)

Chimiothérapie(anthracyclines, TC)à discuterl si pT > 1 cml et si FdR (grade II-III,HER2+, prolifération élevée)l et si selonclassification SIOG- groupe 1 SIOG- ou groupe 2 SIOG(avec avis gériatrique)

Chimiothérapie(anthracyclines, TC,séquentiel anthracyclinestaxanes)à discuterl si selon classificationSIOG- groupe 1 SIOG- ou groupe 2 SIOG(avec avis gériatrique)

RH + RH -

N - N + N - N +

* Tient compte des comorbidités selon les Critères de la Société Internationale d’Onco Gériatrie (SIOG), en annexe page 46

Traitement adjuvant femme > 70 ans*

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge initiale des cancers du sein - Janvier 2010 n Annexes

Annexes1. Critères décisionnels pour le traitement conservateur

2. Classification BI-RADS de l’ACR

3. Classification TNM et pTNM

4. Critères de la Société Internationale d’Onco Gériatrie

5. Recommandations nationales et internationales

6. Référentiels franciliens et conférences de consensus

7. Lexique des abréviations utilisées - Liste des principaux protocoles

8. Données d’épidémiologie sur le cancer du sein en Île-de-France

9. RCP/décision thérapeutique en cancérologie selon fiche HAS juin 2006

10. Composition du groupe thématique et du comité de lecture


Critères décisionnels pour le traitement conservateur(carcinome in situ ou infiltrant)

Annex

e 1

La tumeur

l Taille tumorale

l Délimitation, histologie lobulaire, microcalcifications

lMultifocalité

l Suspicion d’atteinte cutanée ou musculaire

Le sein

l Siège de la tumeur

l Volume du sein, ptose, qualité de la peau

l Consistance graisseuse ou glandulaire

La patiente

l Âge

l Terrain médical, tabac et diabète.

l Demande par rapport au traitement médical

l CI de la radiothérapie

Le chirurgien

l Formation en oncoplastie


Classification Bi-rads de l’American College of Radiologymodifiées ANAES 2002

ACR0Investigations complémentaires nécessairesl Classification dédiée à la seconde lecture du dépistage organisé ou de larelecture par un expert qui considère que le bilan standard est incompletou nécessite la comparaison avec le(s) bilan(s) antérieurs non disponible(s)lors de son évaluationEn aucun cas: une lésion visible et localisable en mammographie et/ouéchographie et /ou IRM ne doit être classée en ACR0. Ceci est dangereuxcar :l Ne donne aucune indication de la VPP de cancer de l’anomaliel Ne prend pas en compte la possibilité d’un faux négatif des autrestechniques d’imagerie recommandées dans le compte - rendu

ACR1 : Mammographie normale-> suivi normalACR2 : Anomalie bénigne -> pas de bilan complémentaire -> suivinormallMasse ronde avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste)l Ganglion intra- mammairelMasse typiquement kystique en échographiel Lésion de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocèle,kyste huileux)l Cicatrice connue, calcifications à centre clair, sédimentées,rhomboédriquesl Calcifications cutanées Calcifications punctiformes régulières et diffusesACR3 : Lésion probablement bénigne ( VPP < 5%) l Calcifications rondes, ou punctiformes régulières, ou amorphes, peunombreuses en petit(s) amas rond(s)l Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications, peu nombreuses,évoquant un début de calcification d’adénofibromelMasse bien circonscrite, ronde ou ovale, ou discrètement polycycliquesans microlobulation, non calcifiée, non liquidienne en échographiel Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangée à de lagraisse

ACR4: lésion indéterminée ( VPP > 3 à < 97 %): vérificationhistologiquel Calcifications punctiformes régulières, nombreuses et/ou groupées, enamas aux contours ni ronds ni ovalesl Calcifications pulvérulentes groupées et nombreusesl Calcifications irrégulières, polymorphes ou granuleuses, peunombreuseslMasse non liquidienne, ronde ou ovale, aux contours microlobulés, oumasqués, ou ayant augmenté de volumel Distorsion architecturale sans centre dense (en dehors d’une cicatriceconnue et stable)l Asymétrie focale de densité à limites convexes ou évolutive

ACR5 ( VPP > 97%) Lésion évocatrice de cancerl Calcifications vermiculaires ou arborescentes, ou calcificationsirrégulières ou polymorphes, ou granulaires, nombreuses et groupéesl Calcifications, quelque soit leur morphologie, de topographiegalactophoriquel Calcifications associées à une distorsion architecturale ou à une massel Calcifications groupées ayant augmenté en nombre ou dont lamorphologie est devenue suspectelMasse aux contours flous ou irrégulierslMasse à centre dense aux contours spiculés

ACR6 : Cancer diagnostiqué

NBUn foyer de calcifications est classé en fonction du type morphologique leplus péjoratifUne lésion ACR3 stable sur 2 ans (taille et morphologie) peut êtrereclassée ACR2

Annex

e 2


Classification TNM-pTNMAmerican Joint Committee on Cancer Staging Systems 2003

Adénopathies (examen clinique, préthérapeutique) : N

NX Appréciation impossible de l'atteinte ganglionnaire (exemple: exérèse antérieure)

N0 Absence de signe d'envahissement ganglionnaire régional

N1 Ganglion(s) axillaire(s) homolatéral(aux), mobile(s) métastatique(s)

N2 Ganglions axillaires homolatéraux métastatiques fixés entre eux ou à d'autres structures ou ganglions mammairesinternes homolatéraux métastatiques*, en l’absence de métastase ganglionnaire axillaire cliniquement décelable.

N2a Ganglions axillaires homolatéraux fixés entre eux ou à d'autres structures

N2b Ganglions mammaires internes homolatéraux métastatiques* et absence de métastase ganglionnaire axillairecliniquement décelable

N3 Ganglion(s) sous-claviculaire(s) homolatéral(aux) métastatique(s), ou ganglion(s) mammaire(s) interne(s)homolatéral(aux) métastatique(s)* et métastase ganglionnaire axillaire, ou ganglion(s) sus-claviculaire(s)homolatéral(aux) métastatique(s) avec ou sans métastase axillaire ou mammaire interne:

N3a Ganglion(s) sous-claviculaire(s) et axillaire(s) homolatéraux métastatiques

N3b Ganglion(s) mammaire(s) interne(s) et axillaire(s) homolatéraux métastatiques

N3c Ganglion(s) sus-claviculaire(s) homolatéral(aux) métastatique(s)

* détectés cliniquement ou par imagerie (à l’exception de la lymphoscintigraphie)

Annex

e 3a

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge initiale des cancers du sei - Janvier 2010n n Annexes

Classification TNM-pTNMAmerican Joint Committee on Cancer Staging Systems 2003

Adénopathies (anatomopathologie, post opératoire) : pN

pNx état ganglionnaire inconnu

pN0 pas de métastase ganglionnaire loco-régionale

pN0 (i-) absence de cellules isolées

pN0 (i+) présence de cellules isolées

pN1mi micrométastase ( > 0.2 mm, < 2 mm)

pN1 1-3 N+ axillaires ou CMI avec atteinte microscopique decelle- ci détectée par GS mais pas cliniquement apparente

pN2 4-9 N+ ou atteinte clinique de la CMI en l’absence de N+axillaire

pN3 > 10 N+ ou métastases sous-claviculaires ou CMI clinique +axillaire +, ou axillaire > 3 N+ avec CMI micro, ou sus-claviculaire homolatéral

Métastases

Mx renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance

M0 pas de métastases à distance

M1 présence de métastase(s) à distance

Taille tumorale (T= pT)

pTx taille tumorale indéterminée

pT0 pas de tumeur primitive retrouvée

pTis in situ seul (CCIS ou CLIS) ou Pagetsans tumeurdécelable

pT1 ≤ 2 cm dans sa plus grandedimension

pT1mic microinvasion < 0.1 cm

pT1a > 0.1 et ≤ 0.5 cm

pT1b > 0.5 et < 1cm

pT1c > 1 cm et < 2 cm

pT2 > 2 cm et < 5 cm

pT3 > 5 cm

pT4a extension à la paroi thoracique

pT4b extension cutanée incluant œdème(peau d’orange), ulcération, nodulesde perméation du même sein

pT4c a + b

pT4d inflammatoire

Annex

e 3b


Critères de la Société Internationale d’Onco Gériatrie (SIOG)

Groupe 1 (en bonne santé)

l Comorbidités (CIRSG) grade 0,1 ou 2

l Indépendant pour les IADL

l Pas de dénutrition

Groupe 2 (vulnérable i.e. problème réversible)

l Comorbidité (CIRSG) au moins 1 de grade 3

l Dépendant pour au moins 1 IADL

l Dénutrition

Groupe 3 (fragile i.e. problème non réversible)

l Comorbidité CIRSG: plusieurs de grade 3 ou 1 de grade 4

l Dépendance pour au moins 1 ADL

l Altération cognitive

l Désorientation, confusion répétées

l Dénutrition sévère

Groupe 4 (maladie terminale)

l Phase terminale

l Alitement

l Comorbidités majeures

l Altération cognitive (MMSE ≤ 15)

Annex

e 4


Recommandations nationales

Recommandations internationales

INCal Référentiel de bon usage (RBU) cancer sein INCa : août 2008

l Évaluation médico économique de la technique du ganglion sentinelle comparée au curage axillaire dans les cancers dusein opérables d’emblée : INCa octobre 2008

l Recommandations de l’INCa pour la radiothérapie dans les cancers du sein : novembre 2008

l État des lieux et perspectives en oncogériatrie : INCa mai 2009

l Recommandations INCa/SFPM pour le traitement du cancer du sein in situ : novembre 2009

HAS (ex ANAES)l Standards Options et recommandations CCIS 2004 : Recommandations ANAES 2004

l Place de l’IRM mammaire dans le bilan d’extension locorégionale préthérapeutique du cancer du sein (note de cadrageHAS: mai 2009)

l Conférence de consensus St Gallen : 2005 - 2009

l Congrès de San Antonio : décembre 2005-2009

Annex

e 5


Référentiels franciliens et conférences de consensus

l Référentiel des 3 CLCC (Remagus) : octobre 2008

l Référentiel de l’Intergroupe francilien du sein (FBI) : février 2009

l Référentiel des chirurgiens et radiologues du Pôle Francilien Nord : février 2009

l Référentiel Cancer Est 2009

l Conférences de consensus St Paul de Vence : 2005/2007/2009

Annex

e 6


Lexique des abréviations

ACR American College of Radiology

CA Curage Axillaire

CCI Carcinome Canalaire Infiltrant

CCIS/CIC Carcinome Canalaire In Situ

CLI Carcinome Lobulaire Infiltrant

CLIS Carcinome Lobulaire In Situ

CMI Chaîne Mammaire Interne

FR Facteur de Risque

GS Ganglion Sentinelle

IE Inhibiteurs de l’aromatase

INCa Institut National du Cancer

IRM Imagerie par Résonance Magnétique

MCA Mastectomie Curage Axillaire

PAM Plaque Aréolo Mamelonnaire

PeV Poussée Inflammatoire

PPS Programme Personnalisé de Soins

RCP Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

RH Récepteurs Hormonaux

RMI Reconstruction Mammaire Immédiate

RT Radiothérapie

Tx Taxanes

VVP Valeur Prédictive Positive

CAT Conduite à tenir

Liste des protocoles de chimiothérapie (non exhaustive)

AC Doxorubicine - Cyclophosphamide

TH Docétaxel - Trastuzumab

Paclitaxel - Trastuzumab

AT Doxorubicine-Docétaxel

EC Epirubicine-Cyclophosphamide

ET Epirubicine-Docétaxel

FAC 5 fluoro uracile-Doxorubicine-Cyclophosphamide

FEC 5 fluoro uracile-Epirubicine-Cyclophosphamide

Annex

e 7


Données d’épidémiologie (Francim, Invs)

Estimations :Morbidité :

nouveaux cancers du sein invasifsdiagnostiqués chez la femme

Mortalité :Nombre de décès par cancers du sein

Sur le plan national

année 2000 41 845 11 637

année 2005 50 000 11 000

année 2008 51 012 11773

En Ile de France

année 2000 7677 1929

année 2003 8341 1874

année 2008 9360 1552

Annex

e 8


RCP

Pour mémoire :

› tous les nouveaux cas doivent être présentés avant mise en route du primo-traitement.

› Les dossiers des patients nécessitant une modification substantielle du traitement (reprise évolutive, toxicité) sontégalement présentés

› Si le dossier répond à une situation clinique faisant l‘objet d’une procédure standard de prise en charge, le dossier doit êtreprésenté rapidement et la fiche RCP renseignée et archivée.

› Les autres dossiers sont obligatoirement discutés.

Annex

e 9a


Fiche de RCP

Information patient

Programme Personnalisé de Soins

Situation relevantd’une prise en charge standard

PrésentationDiscussion

pluridisciplinaireProposition thérapeutique

tracée au dossier

RCP

NONOUI

Décision thérapeutique en cancérologie(extrait de la fiche RCP en cancérologie HAS juin 2006)

Annex

e 9b


Groupe thématique Référentiel de prise en charge du cancer du sein

Comité de lecture

Camilo ADEM Anatomopathologiste Paris 16e

Martine ANTOINE Anatomopathologiste Hôpital Tenon Paris 20e

Pascal TRANBALOC Anatomopathologiste Paris 16e

Anne VINCENT SALOMON Anatomopathologiste Institut Curie Paris 5e

Laurent ZERAT Anatomopathologiste Paris 16e

Nizar AFLAK Chirurgien Hôpital Beaujon ClichyGrégory AKERMANN Chirurgien Hôpital Lariboisière Paris 10e

Séverine ALRAN Chirurgien Institut Curie Paris 5e

Faïza ATMANI-BOUANASS Chirurgien CH René Dubos PontoiseFranck BELOT Chirurgien CHIM André Grégoire MontreuilHélène BERSENEFF Chirurgien CH René Dubos PontoiseVéronique BIGORIE Chirurgien Hôpital Lariboisière Paris 10e

Didier BOURGEOIS Chirurgien Institut du sein NeuillyEdwige BOURSTYN Chirurgien Hôpital Saint-Louis Paris 10e

Krishna CLOUGH Chirurgien Institut du sein Paris 16e

Emmanuel BARRANGER Chirurgien Hôpital Lariboisière Paris 10e

Etienne BRAIN Co Responsable groupe REMAGUS Hôpital Huguenin Saint CloudSuzette DELALOGE Co Responsable groupe REMAGUS Institut Gustave Roussy VillejuifMarc ESPIE Oncologue Hôpital Saint- Louis Paris 10e

Joseph GLIGOROV Oncologue Hôpital Tenon Paris 20e

Annick LEROL Oncologue Institut hospitalier Franco-britannique LevalloisJacques SAGLIER Chirurgien Clinique St Jean de Dieu Paris 7e

Jean-Yves SEROR Radiologue Centre de radiologie Paris 14e

Brigitte SIGAL Responsable du groupe REMAGUS Institut Curie Paris 5e

Anne THOURY Chirurgien Hôpital Lariboisière Paris 10ème

Jean-Michel VANNETZEL Radiothérapeute Clinique Hartmann Neuilly

Annex

e 10

a


Caroline DHAINAUT Chirurgien Hôpital privé du nord parisien SarcellesPhilippe DUPIN Chirurgien Hôpital privé du nord parisien SarcellesVirginie FOURCHOTTE Chirurgien Institut Curie Paris 5e

Bernard GARIN Chirurgien Hôpital privé du nord parisien SarcellesGuillaume GIRARD Chirurgien Hôpital Louis Mourier ColombesIsabelle GROSDEMOUGE Chirurgien CH Mignot Le ChesnayCyrille INGUENAULT Chirurgien Clinique Ste Marie OsnyFabrice LECURU Chirurgien Hôpital Européen Georges Pompidou Paris 15e

Jean-Pierre LEFRANC Chirurgien GH Pitié Salpêtrière Paris 13e

Marc LE TAILLANDIER Chirurgien Centre hospitalier GonesseJean Marc LELOUP Chirurgien Clinique Claude Bernard ErmontThuy N GUYEN Chirurgien Hôpital Louis Mourier ColombesMichel MOULY Chirurgien Clinique du Trocadéro Paris 16e

Jérôme NICOLET Chirurgien Clinique Saint Faron MeauxClaude NOS Chirurgien Institut du sein Paris 16e

Cyril RAIFFORT Chirurgien Hôpital Louis Mourier ColombesFabien REYAL Chirurgien Institut Curie Paris 5e

Anabela RODRIGUES Chirurgien Hôpital Jean Verdier BondyRémy SALMON Chirurgien Institut Curie Paris 5e

Catherine SCARABIN Chirurgien Hôpital Bichat Paris 18e

Daniel TALLARD Chirurgien Clinique Claude Bernard ErmontKaren TROALEN Chirurgien Centre Hospitalier GonesseLuce TULPIN Chirurgien Hôpital Lariboisière Paris 10e

Joël UZZAN Chirurgien Hôpital privé Paul d’Egine ChampignyMichel VAN DEN AKKER Chirurgien Hôpital des Diaconesses Paris 12e

Sophie VAUTIER RITT Chirurgien CH René Dubos Pontoise Alain VALVERDE Chirurgien Hôpital V. Dupouy ArgenteuilRichard VILLET Chirurgien Hôpital des Diaconesses Paris 12e

Françoise RIMAREIX Chirurgien Institut Gustave Roussy VillejuifChafika MAZOUNI Chirurgien Institut Gustave Roussy VillejuifJean-Marie GARBAY Chirurgien Institut Gustave Roussy VillejuifCatherine UZAN Chirurgien Institut Gustave Roussy VillejuifCatherine SCARABIN Chirurgien Hôpital Européen Georges Pompidou Paris 15e

Annex

e 10

b


Sébastien GOUY Chirurgien Institut Gustave Roussy VillejuifFabrice ANDRE Oncologue Institut Gustave Roussy VillejuifEric-Charles ANTOINE Oncologue Clinique Hartmann Neuilly sur SeineSophie BARTHIER Oncologue Centre médical de Bligny Briis Sous ForgesGhania BENAOUDIA Oncologue Centre Hospitalier MelunCatherine BOAZIZ Oncologue Hôpital privé du Nord parisien SarcellesArnaud BOUTAN LAROZE Oncologue Hôpital Victor Dupouy ArgenteuilJacques CHAPIRO Oncologue Centre hospitalier Evry Yvon COSCAS Oncologue Clinique de la Pte de Saint Cloud BoulognePaul COTTU Oncologue Institut Curie Paris 5e

Frédérique CVITKOVIC Oncologue Centre hospitalier Huguenin Saint-CloudGaël DEPLANQUE Oncologue Groupe Hospitalier Saint Joseph Paris 14e

Véronique DIERAS Oncologue Institut Curie Paris 5e

Hervé GAUTIER Oncologue Centre médical de Bligny Briis sous ForgesSylvie GIACCHETTI Oncologue Hôpital Saint Louis Paris 10e

Hamid HOCINI Oncologue Centre Hospitalier Aulnay sous Bois Christine LE MAIGNAN Oncologue Hôpital Saint Louis Paris 10e

Gwenaël L’HELGOUAC’H Oncologue Hôpital Privé AntonyJean Pierre LOTZ Oncologue Hôpital Tenon Paris 20e

Sylvie MARSAULT Oncologue CH René Dubos PontoiseJacques MEDIONI-FOUCAULT CHAMMING Oncologue Hôpital Européen Georges Pompidou Paris 15e

Jean-Baptiste MERIC Oncologue Centre médical de Bligny Briis sous ForgesLaurent MIGNOT Oncologue Institut Curie Paris 5e

Jean-Louis MISSET Oncologue Hôpital Saint-Louis Paris 10e

Jean-François MORERE Oncologue Hôpital Avicenne Bobigny François MORVAN Oncologue CH René Dubos PontoiseRahmane OUABDESSLAM Oncologue Centre médical de Forcilles Férolles-AtillyJean-Yves PIERGA Oncologue Institut Curie Paris 5e

Arlette POMMEYROL Oncologue Clinique de la Porte de Saint Cloud BoulogneJean-Philippe SPANO Oncologue CH Pitié Salpêtrière Paris 13e

Marc SPIELMANN Oncologue Institut Gustave Roussy VillejuifLaurent ZELEK Oncologue Hôpital Avicenne BobignyCorinne BALLEYGUIER Radiologue Institut Gustave Roussy Villejuif

Annex

e 10

c


Marie France BELIN Radiologue Hôpital Paul Brousse VillejuifFoucault CHAMMING Radiologue Hôpital Européen Georges Pompidou Paris 15e

Gilbert JANAUD Radiologue Centre de mammographie Paris 19e

Cathy SMADJA Radiologue Centre de mammographie Paris 19e

Anne TARDIVON Radiologue Institut Curie Paris 5e

Fares ABASSI Radiothérapeute Clinique St Jean de l’Ermitage Dammarie Les LysYazid BELKACEMI Radiothérapeute Hôpital Henri Mondor CréteilPierre BEY Radiothérapeute Institut Curie Paris 5e

Alain BOTTON Radiothérapeute Clinique Sainte Marie OsnyMarc BOLLET Radiothérapeute Institut Curie Paris 5e

Céline BOURGIER Radiothérapeute Institut Gustave Roussy VillejuifJean-Jacques BRETEL Radiothérapeute Centre Charlebourg La Garenne ColombesPascale BRUNEL Radiothérapeute CHI Le Rancy MontfermeilFrançois CAMPANA Radiothérapeute Institut Curie Paris 5e

Elie CALITCHI Radiothérapeute Hôpital Henri Mondor CréteilAlain FOUQUET Radiothérapeute Institut Curie Paris 5e

Laurence HADDAD VERGNES Radiothérapeute Clinique Hartmann Neuilly sur SeineChristophe HENNEQUIN Radiothérapeute Hôpital Saint- Louis Paris 10e

Youlia KIROVA Radiothérapeute Institut Curie Paris 5e

Hannah LAMALLEN Radiothérapeute Institut d’ Oncologie Hartmann Levallois PerretEmmanuelle MALAURIE Radiothérapeute CH Intercommunal CréteilCyril LAPORTE Radiothérapeute Hôpital privé du nord parisien SarcellesYves OTMEZGUINE Radiothérapeute Centre de la Porte de Saint Cloud BoulogneGuillaume SERGENT Radiothérapeute Hôpital privé du nord parisien SarcellesAnne THIELLET Radiothérapeute Centre de radiothérapie et de traitement des tumeurs Meudon Thierry TOUBIANA Radiothérapeute Centre Saint Faron Mareuil les MeauxBrigitte SEROUSSI MCU-PH Hôpital Tenon Paris 20e

Patricia LEGONIDEC Pharmacien Omedit Ile de France/ARHIF ParisCatherine MONTAGNIER PETRISSANS Pharmacien Comité de la juste prescription (APHP) ParisMuriel PAUL Pharmacien Hôpital Henri Mondor CréteilMiroslav PETROVIC Pharmacien Clinique de l’Estrée StainsNicole ZERNIK Présidente Europa Donna France ParisDenise NOEL Comité de Paris Ligue contre le cancer Paris

Annex

e 10

d

3/5 rue de Metz 75010 ParisTél : 01 48 01 90 20 - Fax : 01 48 01 98 30www.oncorif.fr - [email protected]


Pilotage et financement / ONCORIF

Sylvie BURNEL & Anne THOURY

En collaboration avec le Pr Pierre BEY

Le comité de pilotage du réseau régional tient à remercier tout particulièrement le professeur Pierre Bey, chargéau sein du Conseil d'administration d'ONCORIF de la mise en place des référentiels régionaux de prise en charge,Brigitte Sigal, Joseph Gligorov et Anne Thoury qui ont documenté le référentiel, Jean-Louis Misset, modérateurdes discussions au sein du groupe thématique, et enfin tous les experts du groupe thématique et du comité delecture qui se sont largement mobilisés et ont accordé de leur temps précieux pour que ce référentiel, premiertemps d’une convergence de pratiques dans la prise en charge du cancer du sein en Île-de-France, se concrétise.

RÉSEAU RÉGIONAL DE CANCÉROLOGIE D’ÎLE-DE-FRANCE

Maquette PAO

référentiel régional de prise en charge...

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