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Référentiel de prise en charge

en CHIMIOTHERAPIE

D’un patient à SANTE SERVICE

www.santeservice.asso.fr

REF BP 03 Référentiel Santé Service

Santé Service – Référentiel de prise en charge en chimiothérapie d’un patient à Santé service page 2/30

Introduction

La prise en charge des patients en cancérologie est un véritable enjeu de santé publique, avec au niveau mondial, plus de 10 millions de nouveaux cas annuels, et plus de 6 millions de décès. En France, en 2006, plus de 950 000 patients ont été pris en charge au moins une fois pour traitement du cancer dans un établissement hospitalier (données PMSI), ces chiffres sont en constante augmentation. Le chantier de lutte contre le Cancer, ouvert le 14 juillet 2002, à l’initiative du Président de la République, mobilise de nombreux professionnels, scientifiques et gestionnaires et en particulier l’Hospitalisation à Domicile, les patients, familles et représentants des usagers. Tous sont engagés dans des réflexions communes afin de combattre ce fléau, première cause de mortalité prématurée en France.

Le premier plan de mobilisation national contre le cancer comportait :

• 6 chapitres opérationnels et prioritaires : prévenir, dépister, soigner, accompagner, enseigner, comprendre et découvrir,

• 47 mesures ayant pour objectif de réduire la mortalité par cancer de 20% en 5 ans.

Une deuxième plan est actuellement en cours. Le rapport du Pr Jean-Pierre Grünfeld "Recommandations pour le Plan Cancer 2009-2013 – Pour un nouvel élan" remis au Président de la République le 27 février 2009 a été rendu public mardi 24 mars 2009. Il comprend 4 grands chapitres et insiste, en ce qui nous concerne, sur le rôle du médecin traitant pivot du parcours de soins (3.3.1) et sur l’articulation des soins de ville avec ceux des établissements de Santé, au service du malade (3.3.2). Ce rapport précise la place de l’HAD en France, dont 1/3 des patients accueillis sont atteints de cancer.

La mesure proposée (p 61 du rapport) est de « demander aux ARS d’encourager et de soutenir les expérimentations locales et les projets qui ont pour but d’améliorer l’articulation entre la ville et l’hôpital et de mettre en place au domicile des soins coordonnés. Evaluer nationalement ces projets et les faire connaître ».

Autre objectif majeur commun des deux Plans Cancer : garantir à tous les patients une prise en charge de qualité. Ceci entre autre par une définition des exigences à chaque étape de son parcours, intégrant les exigences en matière d’information et d’accompagnement.

Ces données se sont enrichies de travaux et réflexions menées au niveau national avec le déploiement de nouvelles réglementations en vigueur (recommandations HAS concernant l’administration de chimiothérapie à domicile, Schéma régional d’organisation sanitaire SROSS 3, décret n° 2007-389 du 21 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l’activité de soins de traitement du cancer, conditions d’utilisation des anticancéreux injectables inscrits sur la liste, obligation d’une préparation centralisée dépendante de la PUI en conformité avec les bonnes pratiques de préparations prévues à l’article L 5121-5 du CSP, mise en place d’un programme d’assurance qualité garantissant la qualité de la préparation et du transport des chimiothérapies, l’organisation des soins en cancérologie, droit des malades et qualité du système de santé…



Les acteurs principaux identifiés sur le volet des SROSS de 3ème génération sont notamment :

• Les établissements autorisés : établissements de santé et centres privés de radiothérapie à l’origine de décisions de mise en œuvre d’un traitement antinéoplasique (telle que décrite dans l’article D.6124-139) et disposant d’une autorisation spécifique (arrêté du 29 mars 2007 fixant les seuils d’activité minimale annuelle applicables à l’activité de soins de traitement du cancer). La liste des activités autorisées par établissement de santé sera fixée fin 2009.

• Les établissements associés : les soins de suite, la médecine polyvalente, les hôpitaux locaux et les structures de soins à domicile. Ces établissements, ne satisfaisant pas aux conditions d’autorisations peuvent, s’ils sont membres d’un réseau de cancérologie, prendre en charge des patients atteints de cancers pour appliquer des traitements par chimiothérapie. Ils sont identifiés en qualité d’établissement associé dans le SROSS.

• Les réseaux de cancérologie. Missions des réseaux :

Coordination régionale ou territoriale des actions . Promotion d’outils de communication communs. Informations des professionnels de santé, des patients et de leurs proches.

Aide à la formation continue en cancérologie. Recueil de données relatives à l’activité de soins en Cancérologie.

L’HAD, établissement associé, devient donc un acteur important dans le dispositif en tant qu’alternative à l’hospitalisation visant à :

• Garantir une prise en charge globale et des soins de meilleure qualité autour du patient, avec une coordination systématique des soins entre l’hôpital et la ville.

• Permettre la mise en place au domicile de soins de support en coordonnant : l’évaluation et la prise en charge de la douleur, la prise en charge psychologique du patient et de son entourage, la prise en charge nutritionnelle, l’aide sociale, les soins quotidien d’hygiène… pour un accompagnement pluridisciplinaire et global, social, plus humain et plus solidaire.

• Donner l’accès à l’information aux patients, acteurs de leur combat.

• Humaniser l’accompagnement thérapeutique des personnes malades, tout en respectant leur projet de vie.

• Améliorer la qualité de vie du patient et l’acceptabilité du traitement, en structurant et /ou organisant l’environnement.

• Faciliter la tolérance et le vécu de la chimiothérapie notamment à travers un partenariat avec les réseaux.

Créé en 1958, Santé Service a développé ses activités à l’initiative de la Ligue contre le Cancer et du Professeur Denoix. Aujourd’hui les prises en charge de patients atteints de cancer représentent plus de 40% de son activité avec en 2008 (données T2A) : 6249 prises en charge, pour administration et/ou surveillance d’une chimiothérapie à domicile, préparée en URC le plus souvent.



Objectif de ce travail : Ce document, élaboré par le Dr Pailler avec l’équipe de référents internes à la structure, a pour but de définir les bonnes pratiques en matière de chimiothérapie dans le cadre de la prise en charge des patients atteints de maladie cancéreuse, confiés à l’Hospitalisation à Domicile. Il n’existe pas à notre connaissance et au vu de la littérature, de tels documents actuellement disponibles. C’est un outil d’aide à la décision pour les pôles cliniques, proposant des protocoles dans le respect des réglementations en vigueur et des réflexions menées par les experts nationaux en la matière. Ce document est également un guide pour les professionnels de l’HAD en vue d’une amélioration de la qualité des soins, d’une optimisation des ressources et d’une meilleure satisfaction des patients.



Remerciements

Ce document a été rédigé par Mme le Dr Christine PAILLER, Expert en chimiothérapie sous la coordination méthodologique de Mme Martine GILLER et de Mme Kalia BOUGUERRA consultante, Cellule Qualité de Santé Service.

Nous remercions les membres du groupe de travail :

Mme Guillou, Infirmière coordinatrice Hospitalière

Mme Roux, Cadre de santé du Pôle Sud Mme Boudeau, infirmière

Nous remercions tous les professionnels opérationnels ayant participé indirectement lors de la recherche des bonnes pratiques et l’analyse de l’existant, le comité de pilotage qualité et la Direction Générale à l’initiative de la démarche ainsi que le groupe de relecture interne et les experts externes pour leur précieuse aide et assistance :

Professeur Jean-Nicolas Munck, Directeur du centre anticancéreux René Huguenin Sylvie Arnaud, Directrice des soins du centre anticancéreux René Huguenin

Docteur Mario De Palma, Oncologue et responsable de la coordination des soins de l’institut Gustave Roussy

Docteur Sylvie Brunel, Réseau Régional de Cancérologie

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Référentiel Santé Service

Mai 2009


Sommaire

Introduction............................................................................................................................................................................................2 Remerciements......................................................................................................................................................................................5 Sommaire.................................................................................................................................................................................................6 1 Thème..............................................................................................................................................................................................7

1.1 Contexte et objectifs.........................................................................................................................................................7 1.2 Problématique ....................................................................................................................................................................8 1.3 Etat des lieux .......................................................................................................................................................................9

1.3.1 Données de la littérature .......................................................................................................................................9 1.3.2 Dispositif réglementaire...................................................................................................................................... 11

1.4 Méthode de travail ......................................................................................................................................................... 11 1.5 Définitions ......................................................................................................................................................................... 12

2 Analyse de la prise en charge du patient en chimiothérapie à Santé Service ..................................................... 13 2.1 Recommandations préalables (HAS)........................................................................................................................ 13 2.2 Evaluation de la demande d’admission .................................................................................................................. 13

2.2.1 Le projet thérapeutique (ou protocole de soins en HAD) ....................................................................... 14 2.2.2 Les éléments à recueillir lors d’une prise en charge (PC) à Santé Service, en sus des recommandations HAS et critères d’admission HAD................................................................................................... 15 2.2.3 D’autres critères d’ordre psychosocial sont à intégrer dans l’évaluation initiale avant l’acceptation de la prise en charge..................................................................................................................................... 15 2.2.4 Critères relatifs l’éducation thérapeutique................................................................................................... 17

2.3 Pré admission................................................................................................................................................................... 17 2.3.1 Evaluation et avis d’admission.......................................................................................................................... 17 2.3.2 Entretien d’admission avec le patient et son entourage ......................................................................... 18 2.3.3 Préparation du dossier informatisé du patient ........................................................................................... 19 2.3.4 Préparation de la prise en charge par le cadre de santé du pôle.......................................................... 19

2.4 Recommandations relatives à l’admission et au séjour du patient ............................................................... 21 2.4.1 Premier passage de l’infirmière au domicile la veille du traitement.................................................... 21 2.4.2 Passage du médecin traitant au domicile..................................................................................................... 21 2.4.3 Feu vert et OK biologique................................................................................................................................... 22 2.4.4 Passage le jour J de la chimiothérapie ........................................................................................................... 22 2.4.5 Administration et surveillance de la chimiothérapie ................................................................................ 22 2.4.6 Fin de traitement, élimination des déchets.................................................................................................. 23 2.4.7 Surveillance précoce ............................................................................................................................................ 23 2.4.8 Surveillance post chimiothérapie .................................................................................................................... 24

2.5 La surveillance.................................................................................................................................................................. 25 2.5.1 Points principaux................................................................................................................................................... 25 2.5.2 Mesures préventives et éducatives mises en place par l’infirmière en HAD..................................... 26

2.6 Recommandations concernant la fin de prise en charge et la sortie ............................................................ 27 2.7 La traçabilité de la prise en charge ........................................................................................................................... 28

2.7.1 Dossier du domicile .............................................................................................................................................. 28 2.7.2 Dossier informatisé ............................................................................................................................................... 28

3 Liste des annexes et procédures ......................................................................................................................................... 30

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1 Thème

1.1 Contexte et objectifs

Ce guide s’inscrit dans l’objectif national de favoriser en permanence la qualité de la prise en charge des patients et la sécurité sanitaire. Les acteurs principaux sont les médecins prescripteurs et référents, les médecins coordonnateurs en HAD, les professionnels paramédicaux, les libéraux et les réseaux de santé dans lesquels tout patient suivi pour cancer doit désormais être inscrits (Circulaire DHS/CNAMTS/Inca 2007/257 du 25 septembre 2007 relative aux réseaux de cancérologie).

Depuis 2005, plusieurs travaux initiés par l’INCa (Institut National du Cancer) et la DHOS Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins) (décret n°2007-388, du 21 mars 2007 relatif aux conditions d’implantation applicables à l’activité de soins de traitement du cancer, Art R6123-94 et Art R6132-95 ; Circulaire DHOS/SDOS/2005/101 du 2 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie ; Arrêté du 29 mars 2007 fixant les seuils d’activité applicables à l’activité de soins du traitement du cancer…) sont venus préciser et border, tout au moins en ce qui concerne les réseaux :

• l’activité de chimiothérapie à domicile,

• les règles d’utilisation, de préparation et de délivrance des anticancéreux à domicile.

L’analyse de la littérature révèle cependant l’absence de référentiel actuellement disponible en matière de bonnes pratiques en HAD pour les prises en charges en chimiothérapie – activité importante de notre établissement.

Santé Service s’inscrit dans les recommandations nationales actuelles en :

• mettant en place une pluridisciplinarité dans l’activité de traitement du cancer,

• utilisant les référentiels validés adaptés à la pratique en HAD,

• en participant de façon active au travail en réseau (mise en place de conventions avec les réseaux territoriaux et participation au réseau régional, travail en complémentarité sur le terrain avec les réseaux de cancérologie, soins de support et soins palliatifs),

• participant aux groupes de travail de l’INCa (réflexion sur l’articulation réseaux HAD, élaboration de recommandation de bonnes pratiques…) et du réseau régional de cancérologie d’Ile de France : ONCORIF.

De même, concernant l’application des mesures figurant dans le plan Cancer, Santé Service s’investit tout particulièrement depuis plusieurs années dans :

• la mesure 37 : améliorer la prise en charge des enfants atteints de cancer,

• la mesure 40 : permettre aux patients de bénéficier de meilleures conditions d’annonce du diagnostic de leur maladie,

• la mesure 42 : accroître les possibilités pour les patients de bénéficier de soins de support / prise en compte de la douleur et soutien psychologique et social,

• les mesures 4 à 12 relatives au rôle dans l’éducation thérapeutique (intégrant le plan de prévention contre le tabagisme),

• les mesures 29 à 38 sur les soins en ville et à l’hôpital autour du patient : « mettre en place les conditions d’une coordination systématique des acteurs de soins (à l’hôpital et en ville) par la généralisation des réseaux de cancérologie et par une régulation graduée des structures de soins ».

• les mesures 39 à 41 relatives à la « réponse aux attentes formulées par les patients et leurs proches par un accompagnement thérapeutique favorisant mieux la relation humaine et l’information du malade afin de lui permettre d’être acteur de sa prise en charge s’il le souhaite » dont la mesure 41 sur « faciliter la chimiothérapie à domicile »,

• les mesures 42 et 43 : « Etre plus attentif aux personnes malades et à leurs attentes, en particulier en développant les soins de support, et par ses compétences dans les prises en charge psychologiques et sociales ».

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Ces recommandations, visant à préciser des points relatifs à la prise en charge, sont mises en œuvre depuis plusieurs années au sein de Santé Service. Par exemple :

• L’infirmier s’assure de l’accord du médecin prescripteur ou du médecin traitant avant de débuter chaque cure de traitement selon des modalités pratiques clairement définies dans les protocoles.

• L’administration à domicile d’une chimiothérapie implique une surveillance constante par l’ IDE (infirmière diplômée d’état) pendant toute la durée de la perfusion et la possibilité d’intervention d’un médecin.

Leur mise en pratique au sein de l’établissement a donné lieu à des questionnements et groupes de travail ayant pour objectif d’élaborer des procédures concrètes et précises en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge du patient devant recevoir une chimiothérapie à domicile.

L’ensemble de ces nouveautés pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est à l’origine de ce travail sur un référentiel de bonnes pratiques de chimiothérapie en HAD et principalement à Santé Service, afin que chaque professionnel de la prise en charge puisse disposer d’un guide complet réactualisé.

L’objectif du guide est : d’offrir un support méthodologique utilisable par tous les professionnels intervenant dans la prise en

charge des patients en chimiothérapie à domicile à Santé Service. d’être une aide à l’évaluation de l’organisation et des pratiques de chaque étape du circuit et à chacune

des phases du séjour du patient dans le cadre de l’Hospitalisation à domicile.

Les particularités de ce guide sont de prendre en compte les interfaces entre les différentes étapes et de suivre le parcours d’un patient hospitalisé en HAD depuis la demande initiale jusqu’à sa sortie.

L’importance des interfaces entre les différentes étapes et des interactions entre les acteurs rend hautement souhaitable une évaluation de la globalité du processus dans l’établissement.

Les critères présentés sont issus de l’analyse de la réglementation et de la littérature scientifique, qui les fait apparaître comme essentiels pour atteindre les principaux objectifs de la sécurisation du processus de prise en charge d’un patient en chimiothérapie.

1.2 Problématique Le choix de réaliser un guide d’évaluation de la prise en charge des patients confiés à l’HAD pour administration et surveillance d’une chimiothérapie se justifie par :

• La complexité, pour chacun des professionnels, des activités liées à ce mode de prise en charge.

• La complexité organisationnelle du circuit qui nécessite une coordination entre toutes les étapes du processus et entre les acteurs.

• Une prévalence du risque liée aux modalités de prise en charge à l’hôpital.

• Les données de la littérature qui ne font pas état de règles spécifiques de prise en charge des patients en HAD.

• Une prise de conscience émergente de l’importance des innovations et progrès dans les prises en charge.

• L’existence de nombreux textes réglementaires sur la prise en charge en cancérologie.

• Le plan Cancer qui définit au niveau national les axes de travail.

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Les principales étapes de la prise en charge en HAD sont :

• La proposition puis la pré admission avec le service d’Oncologie de l’Hôpital prescripteur,

• L’admission,

• Le séjour avec évaluation clinico-biologique la veille du traitement,

préparation en URC, livraison respectant les recommandations en terme de qualité-sécurité, administration et surveillance du patient,

information du prescripteur si besoin, suivi clinico-biologique et éducation du patient, si nécessaire, sur prescription médicale,

• La préparation de la sortie ou fin de prise en charge,

• La sortie définitive.

Les interfaces entre ces étapes sont des phases très structurantes, mettant en lien plusieurs acteurs de même catégorie professionnelle ou de professions différentes intervenant dans et en dehors de l’établissement (libéraux). La prise en charge des patients confiés à l’hospitalisation à domicile pour chimiothérapie consiste le plus souvent en un processus d’hospitalisation itératif. Chaque cure reposant sur les prescriptions et accord du médecin oncologue et après consentement du patient. Le processus de l’information du patient et celui de la traçabilité de la prise en charge dans le dossier du patient sont fondamentaux. L’approche proposée vise à intégrer l’ensemble de ces dimensions.

1.3 Etat des lieux

1.3.1 Données de la littérature

L’analyse de la littérature nationale sur le sujet est très fournie et met clairement en évidence l’importance des étapes d’admission avec une part importante :

• En matière d’information au patient (qualité des informations fournies).

• Dans le suivi des risques lors de la prise en charge par toute l’équipe pluridisciplinaire.

• Dans l’accompagnement de la famille et de l’entourage.

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Parmi les principaux documents analysés :

• Statistiques de Santé Service 2004, 2005, 2006, 2007 et 2008

• Plans Cancer : 2003-2007 et 2009-2013

• Circulaire DHOS/CNAMTS/Inca 2007/257 du 25 septembre 2007 relative aux réseaux de cancérologie

• Décret n°2007-388 du 21 mars 2007 relatif aux conditions d’implantation applicables à l’activité de soins de traitement du cancer et modifiant le code de la santé publique

• Arrêté du 29 mars 2007 fixant le seuil d’activité minimale annuelle applicables à l’activité de soins de traitement du cancer

• SOR. CNLCC, bulletin de synthèse de veille 2005. Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge par chimiothérapie palliative de première ligne des patients atteints d’un cancer colorectal métastatique

• Arrêté du 20 décembre 2004 (JO du 23 décembre 2004) fixant les conditions d’utilisation des anticancéreux injectables inscrits sur la liste à l’article L. 5126-4 du code de la Santé publique et annexe

• Anticancéreux, utilisation pratique (5ème édition ; dossier du CNHIM 2004, XXV5-6)

• Référentiel : CAT face à une neutropénie et/ou une fièvre au décours d’une chimiothérapie. Réseau Oncolor. 4 octobre 2004

• Critères d’éligibilité Sept 2003 HAS, coût chimio

• Cazin JL, Gosselin P, Demaille MC. « Conduite à tenir devant une extravasation d’anticancéreux ». J.Pharm Clin ; 2003 ; 22 ; 5-7

• SOR. CNLCC. : Recommandations pour la pratique clinique : standards, options et recommandations 2003 pour le traitement médical de première ligne des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire, mise à jour

• Favier B, Rull F, Bertucat H et al. « Evaluation de la contamination de l’environnement matériel et humain par le 5 Fluorouracile lors de la manipulation en unités de reconstitution des chimiothérapies ». J Pharm. Clin. 2001 ; 20 :1

• Douard MC, Ardouin C, Payri L, tarot JP. « Complications infectieuses des dispositifs intraveineux de longue durée, incidence, facteurs de risque, moyens diagnostics ». Biol 1999 ; 47(3) : 288-91

• Dumont D. « Risques encourus par les personnels manipulant les cytostatiques ». Arch mal prof1989 - 50 :109-125

• Lettre circulaire du 28 octobre 1996 relative à l’utilisation des chambres à cathéters implantables et des aiguilles. arriudarre CH, procédure de préparation centralisée des anticancéreux. ADPHSO 1986 ; 11 :47-51

• Lettre circulaire du 24 mai 1996 relative à l’utilisation des chambres à cathéters implantables

• Benhamou S, Callais F, Sancho-Garnier H et al. “Mutagenicity in urine from nurses handling cytostatic agents “. Eur J cancer Clin Oncol 1986; 22:1489-93

• Chauvergne J, Armand JP, Bui BN. « Précautions pour la manipulation d’anticancéreux ». Concours Méd. 1984 ; 106 :1778-80

• Cloche JR. « Mesure de sécurité dans la manipulation pharmaceutique des substances anticancéreuses antinéoplasiques »; Sci Tech Pharm 1984 ; 13 : 35-42

• Document de la Ligue nationale Contre le Cancer : livret patient • SOR. CNLCC. : Recommandations pour la pratique clinique « cancers broncho-pulmonaires de

l’adulte »

• SOR. CNLCC. : La nutrition entérale en cancérologie

• SOR. CNLCC. : Mélanome cutané M0

• Institut National du cancer : recommandation « la chute des cheveux liée à la chimiothérapie : souffrances et modes d’adaptation »

• Institut National du cancer : troubles du goût et de l’alimentation chez les malades du cancer traités par chimiothérapie

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1.3.2 Dispositif réglementaire

Il est important de noter dans les exigences réglementaires et dans le contexte de l’ouverture de la Pharmacie à Usage Interne (PUI), les exigences en matière de préparation des cytostatiques qui impactent fortement le processus de prise en charge opérationnel.

Afin de répondre au mieux aux exigences réglementaires en vigueurs, Santé Service a mis en place une PUI et signé un contrat de bon usage du médicament. Cette mise en place a débuté dès 2007 et se poursuit.

1.4 Méthode de travail

La méthode de travail se fonde sur l’analyse de la littérature et des données statistiques internes à Santé Service, sur des entretiens avec des professionnels au sein de la structure, des entretiens avec les prescripteurs, des entretiens avec nos partenaires, du travail du groupe expert et l’avis d’un groupe de lecture.

Dans un premier temps une fiche action a été définie avec le pilote du projet , le Dr Pailler, puis revue par le groupe de travail afin de définir précisément :

• La présentation des actions demandées,

• Les enjeux et gains cibles (quantitatifs et/ou qualitatifs),

• La description des livrables demandés / délai de transmission,

• Les phasages avec les principales étapes (responsable/délais/budget ressources),

• Les décisions prises,

• Les risques potentiels.

Les membres du groupe ont :

• pris connaissance de la documentation relative au sujet,

• élaboré une définition des enjeux par une analyse des prises en charge réalisées sur deux ans.

Des entretiens et investigations ont ensuite permis de travailler sur les étapes du processus et sur la définition des pratiques existantes pour chacune d’entre elles.

Les écarts entre les bonnes pratiques et les activités réalisées (constatées) ont été les données d’entrée du consensus sur les bonnes pratiques.

Les rencontres avec les principaux prescripteurs et les représentants ou membres des sociétés savantes ont permis d’affiner les recommandations de bonnes pratiques élaborées par le groupe expert. Le document a été rediscuté au cours de 11 réunions, soumis au groupe de lecture pour obtenir son avis sur le fond et la forme puis précisé, complété et/ou modifié aux vues des remarques. Il a été relu et validé en conférence médicale et par la Cellule qualité de l’établissement.

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1.5 Définitions PR OPC 01 Circuit de réalisation d’une chimiothérapie

Au sens strict, la chimiothérapie est un traitement médical par des substances chimiques. Le terme de chimiothérapie anti-cancéreuse signifiant l’utilisation de molécules diverses selon des modes d’administration variables, ayant pour finalité la réduction (voir la suppression) d’une ou de plusieurs masse(s) tumorale(s).

Les chimiothérapies sont réalisables à domicile lorsqu’il existe :

• Une forme per os,

• Une forme sous cutanée,

• Ou par voie parentérale avec acceptation par le patient de la pose d’un dispositif intraveineux de longue durée (DIVLD).

Le terme de chimiothérapie est considéré dans le présent document comme un mode de prise en charge globale du patient atteint d’un cancer et non pas comme un acte isolé. Le protocole de chimiothérapie décrit, dans le détail, les modalités, objectifs, résultats attendus et complications potentielles du traitement médical envisagé. Il sert de référence tout au long de la prescription et du suivi clinique. Une procédure interne définit les modalités d’administration et de surveillance. (PR OPC 01 Circuit de réalisation d’une chimiothérapie).

Les soins palliatifs, la prise en charge de la douleur et les autres soins de support sont également assurés au domicile. Ils couvrent un champ extérieur à la chimiothérapie anticancéreuse et ne seront donc pas traités ici, même si en réalité il existe un continuum dans la prise en charge.

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2 Analyse de la prise en charge du patient en chimiothérapie à Santé Service

2.1 Recommandations préalables (HAS) Annexe 1 : Projet thérapeutique

Le médecin et l’équipe du service d’oncologie décident d’administrer une ou plusieurs cure(s) de chimiothérapie à domicile. Ils informent le patient (réflexion bénéfices/risques) de la prise en charge et recueillent son consentement. Ils tracent l’information dans le dossier du patient.

La compréhension par le patient des informations délivrées est évaluée et tracée.

Ce choix s’inscrit, selon les recommandations, dans le Projet Thérapeutique (Annexe 1) tel que décrit par le plan cancer, l’HAS et prévu par le décret 2007-389 et l’article R.6123-88 du CSP, encore appelé Projet Personnalisé de Soins (PPS). Ce projet, remis au patient, expose la chaîne des soins coordonnés, qui se met en place et qui est en lien avec le dispositif d’annonce.

Il contient au moins :

• Les propositions thérapeutiques (décidées si besoin en RCP, Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) expliquées et acceptées par le patient,

• Les coordonnées des médecins référents et de l’équipe soignante,

• Les critères sociaux, psychologiques, environnementaux,

• Et les besoins des patients.

2.2 Evaluation de la demande d’admission Annexe 1 : projet thérapeutique

Une fois la décision de chimiothérapie à domicile retenue par le patient et l’équipe hospitalière, le service prend contact avec l’antenne de l’HAD.

Le service correspond soit :

• Au service de consultation (ce qui nécessite alors une disponibilité immédiate de l’Infirmière Coordinatrice de l’HAD, ICH).

• Au service d’hospitalisation ou HDJ (Hôpital De Jour) pour une prise en charge à domicile de la cure suivante.

La secrétaire médicale d’antenne réceptionne et enregistre les premiers éléments de prise en charge notamment :

• Nom et Prénoms du patient,

• Nom et Prénom du prescripteur,

• Date de sortie ou de début de prise en charge souhaitée,

• Nature des soins prévisionnels.

Un rendez-vous est organisé avec l’équipe référente en oncologie et l’infirmière coordonnatrice hospitalière afin d’évaluer la faisabilité à domicile du projet de soins.

Les premiers éléments d’évaluation de la charge en soins, de la faisabilité au domicile et de l’adéquation aux critères d’HAD sont réalisés par l’infirmière coordinatrice auprès du patient, au sein du service hospitalier prescripteur.

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Les points d’évaluation portent essentiellement sur :

• La nature de la demande et son adéquation par rapport aux critères d’admission en HAD,

• L’évaluation et l’identification pluridisciplinaire et multi professionnelle, des moyens à mettre en œuvre (sur la base des critères définis dans la fiche d’aide à l’élaboration du Projet Thérapeutique, appelé protocole de soins en HAD, Circulaire du 1er décembre 2006).

L’entretien avec le prescripteur et l’équipe permet l’élaboration du projet thérapeutique soit à l’aide du document pré renseigné (Annexe 1), soit à l’aide d’un document propre au service ou à l’établissement (PPS, RCP…).

2.2.1 Le projet thérapeutique (ou protocole de soins en HAD)

2.2.1.1 Doit comporter au moins (recommandation HAS, DHOS/INCa)

Les données d’identification :

• Nom, Prénom du patient, âge, taille, poids.

• Coordonnées du référent oncologue avec numéro de téléphone.

Les données médicales obligatoires (sur la fiche médicale d’admission à Santé Service) :

• Diagnostic, état du patient et évolution prévisible,

• Noms des produits et/ou protocole déjà reçus,

• Résultats des traitements antérieurs et actuels et évolutions,

• Protocole en cours (compte-rendu RCP...),

• Paramètre de suivi clinique et biologique,

• Date de première cure et tolérance, efficacité (évaluable),

• Durée prévisionnelle de la prise en charge à domicile,

• Traçabilité de la réflexion Bénéfices/Risques (fiche patient du médecin prescripteur ou RCP),

• Niveau d’information du patient.

Les données pharmaceutiques :

• Protocoles en cours, indispensables à la préparation en URC,

• Prescription hospitalière conforme à la réglementation en vigueur : produits, fiche synthèse du protocole précisant les dates prévues et conditions d’administration,

• Fiche de procédure et d’information sur les soins et traitements prescrits au domicile.

Les données liées aux produits et aux toxicités potentielles :

• Précautions à prendre pour certains protocoles avec avis du médecin expert si nécessaire,

• Notamment pour les protocoles impliquant une prémédication : bléomycine, taxanes, 5FU si ATCD coronariens,

• Pour certains produits nécessitant, de par leur toxicité, une évaluation au cas par cas. par exemple : Ifosfamine et Cyclophosphamide à forte dose, selon les antécédents (ATCD) d’antracyclines, Irinotécan, oxaliplatine, etoposide, alemtuzumab.

REF BP 03


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2.2.1.2 Peut comporter des données médicales dites complémentaires Annexe 2 : Ordonnance pré-renseignée de chimiothérapie à domicile

Annexe 3 : Ordonnance pré-renseignée de surveillance de chimiothérapie anticancéreuse Annexe 4 : modèle d’ordonnance pré-renseignée de Kit d’urgence

Certaines prescriptions ne sont établies par l’oncologue que s’il le juge nécessaire au regard des produits à administrer et/ou des ATCD du patient (tolérances antérieures, pathologie indépendantes influençant le traitement et/ou sa tolérance : par exemple diabète, insuffisance rénale, séquelles liées aux chimiothérapies antérieures…)

Ces prescriptions sont élaborées par le médecin oncologue référent :

• Sur la base de l’ordonnance pré renseignée mise à disposition (Annexe 2),

• Ou directement sur le document de prescription propre à l’établissement ou au prescripteur. Il peut s’agir de :

• Prescription/protocole de surveillance immédiate et retardée, surveillance d’aplasie (Annexe3).

• Prescription et protocole d’utilisation d’un kit d’urgence (Annexe 4).

2.2.2 Les éléments à recueillir lors d’une prise en charge (PC) à Santé Service, en sus des recommandations HAS et critères d’admission HAD

Ils portent sur :

• L’existence d’un site implantable,

• L’administration de la première cure à l’hôpital avec tolérance satisfaisante,

• La réalisation du produit au domicile (durée et voie de perfusion, toxicité, recul sur le produit, essai thérapeutique…),

• Le domicile fixe,

• L’existence et les coordonnées du médecin traitant, l’engagement et l’accord du médecin traitant pour la prise en charge,

• L’absence de risques liés à l’entourage,

• Le type de pathologie et soins associés.

2.2.3 D’autres critères d’ordre psychosocial sont à intégrer dans l’évaluation initiale avant l’acceptation de la prise en charge.

Annexe 5 : Test d’angoisse Annexe 6 : Accompagnement des aidants

Ainsi, il est important, à la pré admission, de s’assurer que la réalisation de la prise en charge à domicile ne sera pas un facteur pouvant perturber l’équilibre psychologique du patient.

L’existence d’une agitation, angoisses majeures ou autres symptômes non contrôlés par les traitements, est bien entendue une contre-indication à l’administration d’un chimiothérapie à domicile.

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Les critères psychosociaux à évaluer et intégrer dans le projet thérapeutique sont :

• Nécessité d’un soutien psychologique,

• Patient exprimant son anxiété,

• Patient déjà suivi par un psychologue (coordonnées de celui-ci),

• Traitement par anxiolytiques ou antidépresseurs en cours,

• Si besoin, utilisation d’auto-questionnaires permettant d’évaluer la symptomatologie antidépressive, (Annexe 5 Test d’angoisse)

• Réseau social connu de l’hôpital,

• Besoins sur la base des activités quotidiennes.

Si l’infirmière coordonnatrice le juge nécessaire, une évaluation sociale préalable est demandée et mise en place par l’HAD, afin de s’assurer que la situation sociale ne met pas en jeu la faisabilité, la qualité et la sécurité des soins au domicile (voir Annexe 6 Accompagnement des aidants).

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2.2.4 Critères relatifs l’éducation thérapeutique Annexe 7 : traçabilité de l’information bénéfice / risques

Il est important de travailler avec le service hospitalier à l’élaboration du projet d’éducation thérapeutique.

Les données liées à un éventuel projet d’éducation sont :

• L’évaluation des acquis du patient du programme d’éducation hospitalier,

• L’établissement d’un programme adapté d’éducation thérapeutique avec l’équipe hospitalière, dans la continuité de celui initié à l’hôpital avec par exemple les éléments suivants :

Reconnaissance et mesures adaptées concernant les signes de gravité, des complications et des effets secondaires,

Précautions concernant la gestion des excrétas et vomissures,

Maniement du matériel, Nécessité d’observance du traitement notamment per os (vie quotidienne, hygiène, voie

d’abord veineuse, nutrition, gestion du stress, activités quotidiennes).

Au total, l’acceptation de la prise en charge HAD dépend non seulement du produit de chimiothérapie anticancéreuse proposé mais aussi de la balance bénéfices / risques pour le patient en fonction : - du stade évolutif de sa maladie, - du résultat escompté (curatif/palliatif), - de l’environnement et de l’amélioration de la qualité de vie attendue par l’administration à

domicile de la chimiothérapie, - des soins de support associés et/ou des autres soins pouvant être réalisé au domicile dans le

cadre de la prise en charge globale que réalise l’HAD.

Voir annexe 7 Traçabilité de l’information bénéfice / risque

Dans les cas complexes, le médecin expert chimiothérapie de l’HAD est contacté pour une décision, ou révision du projet thérapeutique en concertation avec l’oncologue hospitalier et le médecin traitant.

2.3 Pré admission

2.3.1 Evaluation et avis d’admission Une fois l’évaluation réalisée avec l’équipe hospitalière et le patient (ainsi que l’entourage si possible), l’infirmière coordinatrice enregistre les données relatives au projet thérapeutique en reprenant les données citées ci-dessus, les prescriptions et autres éléments utiles à la qualité et sécurité de la prise en charge au domicile.

En cas de ré-hospitalisation en HAD (pour chaque nouvelle cure), l’infirmière coordinatrice hospitalière vérifie la conformité des données antérieures à l’état actuel du patient. Elle transmet si besoin les informations récentes à la secrétaire d’antenne pour mise à jour (dans le dossier informatisé) des éléments suivants :

• Cliniques (tolérance, efficacité, évolution clinique récente),

• Thérapeutiques (adaptation du traitement avec les motifs, objectifs, surveillance spécifique, durée de prise en charge…),

• Psychosociaux et sociaux identifiées par l’hôpital.

Sur la base du compte-rendu de consultation transmis par le médecin prescripteur.

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La proposition de prise en charge et le projet thérapeutique sont transmis aux Pôles et secteurs de soins.

Le cadre de santé analyse la proposition de prise en charge sur la base des informations transmises dans le projet thérapeutique et réalise l’évaluation de la prise en charge et notamment :

• La qualité et l’exhaustivité des informations enregistrées et les modalités de prise en charge,

• La faisabilité en ressources : disponibilité d’une infirmière spécifiquement formée en chimiothérapie,

• La première cure réalisée à l’hôpital sinon voir avec le médecin coordonnateur,

• Les produits, les conditions d’administration du produit (si plus d’une heure ou 1h30), les modalités d’administration (CIP ou périphérique – dans le cas du périphérique, prévoir une IDE restant au domicile),

• Présence obligatoire sur des durées inférieures à 1h30 ; au cas par cas pour les perfusions supérieures à 1h30.

Le cadre de santé évalue également la faisabilité en ressources à domicile : l’autonomie et la capacité du patient (et de son entourage) à gérer le soin au domicile :

• L’engagement et de l’accord du médecin traitant,

• Le consentement du patient,

• L’information à l’entourage,

• La présence d’un site d’accès à une voie veineuse centrale,

• L’existence de procédure d’urgence si besoin.

Un avis du médecin coordonnateur sur la base de la fiche médicale, du projet thérapeutique et des conditions de réalisation (médecin traitant) est tracé dans le dossier.

Le critère principal d’admission reste, selon les critères HAS/Inca, la faisabilité au domicile des soins prescrits en toute sécurité pour le patient, l’avis du médecin coordonnateur et du cadre sur le projet thérapeutique en accord avec le médecin traitant.

Tout avis défavorable de prise en charge du patient, du médecin traitant, de l’infirmière coordinatrice hospitalière, de l’assistante sociale, du cadre et/ou du médecin coordonnateur est documenté, circonstancié et tracé dans le dossier.

En cas de désaccord entre les professionnels concernant l’avis d’admission, la Direction Générale est sollicitée pour avis et décision. Cette décision est appliquée et tracée dans le dossier informatisé.

2.3.2 Entretien d’admission avec le patient et son entourage

L’infirmière coordinatrice hospitalière (ICH) ouvre le dossier du patient et vérifie l’exhaustivité des pièces.

Les ordonnances et protocoles sont faxés à la PUI et au Pôle (fax situé dans des lieux permettant de garantir les conditions de confidentialité).

Elle rencontre le patient dans le cadre d’un colloque singulier afin de lui expliquer les modalités d’admission et de vérifier sa compréhension sur la prise en charge en chimiothérapie ; elle transmet le livret d’information en chimiothérapie ; fait signer le consentement de l’HAD et le « document relatif à la personne de confiance ».

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Elle informe le patient et son entourage sur le fonctionnement de la PUI, les modalités de livraison du traitement et la nécessité d’une présence au domicile la veille de l’administration de la chimiothérapie pour réception des produits.

Elle transmet au patient le dossier de soins en lui rappelant les règles de tenue et circuit du dossier au domicile, de même que les aspects spécifiques concernant la confidentialité.

Un autocontrôle des actions d’information est réalisé par l’ICH (Check list d’admission).

L’ICH appelle le médecin traitant après autorisation du patient, en présence du patient si cela est possible, afin de valider son accord pour :

• Le suivi au domicile,

• La réalisation d’un examen clinique la veille de la chimiothérapie,

• Elle l’informe lors de cet appel de la date prévisionnelle de la chimiothérapie et sur les modalités de coordination.

Elle réalise un premier codage T2A de la prise en charge (lors de l’évaluation initiale du patient) sur la base du guide de codage Chimiothérapie.

2.3.3 Préparation du dossier informatisé du patient

La secrétaire d’antenne :

• Enregistre les données administratives complémentaires (personne à prévenir, personne de confiance) et les données médicales (projet thérapeutique, coordonnées médicales, prestataires, pharmacie, équipe Santé Service, libéraux).

• Envoie le courrier personnalisé au médecin traitant.

La traçabilité de l’information donnée par l’ICH et de l’envoi de la lettre personnalisée par l’antenne est retrouvée sur le dossier informatisé.

2.3.4 Préparation de la prise en charge par le cadre de santé du pôle Annexe 8 : REF BP 03 GU 01 Guide infirmier

Le cadre de santé :

• prend connaissance des données du dossier informatisé,

• planifie les soins prévisionnels selon le type d’activité,

• attribue le patient sur la liste des personnels habilités,

• prend en compte la charge de travail sur la base de prescriptions (temps de pose, administration et soins annexes) et sur les bases prévisionnelles de charge de travail définies par l’établissement,

• initie le dossier de suivi du patient.

Les IDE intervenant dans la prise en charge en « chimiothérapie » ont au minimum :

• une/des formation(s) spécifique(s) (Certificat de chimiothérapie pour les IDE ayant eu leur Diplôme avant 1990),

• une formation interne obligatoire sur la chimiothérapie,

• une évaluation réalisée en fin de période d’intégration par le cadre de santé.

Les femmes enceintes ne peuvent pas réaliser la préparation ou administration de prise en charge en chimiothérapie.

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Les médecins coordonnateurs, infirmières coordonnatrices hospitalières, pharmaciens et les préparateurs sont formés à la surveillance de la prise en charge des patients en chimiothérapie, lors de formations internes adaptées à chaque fonction et régulièrement mises à jour.

Les médecins traitants intervenant dans la prise en charge doivent être sensibilisés aux spécificités de la prise en charge en chimiothérapie (effets secondaires, information et éducation, modalités de la prise en charge HAD). Un site Internet, des documents papiers (Annexe 8 : Guide infirmier), des formations et un médecin expert, sont à leur disposition.

REF BP 03


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2.4 Recommandations relatives à l’admission et au séjour du patient PR OPC 05 Processus de prise en charge : Admission Patient

PR OPC 06 Processus de prise en charge : Séjour Patient PR OPC 01 Circuit des chimiothérapies

2.4.1 Premier passage de l’infirmière au domicile la veille du traitement

L’infirmière assure une information sur :

• les modalités de la prise en charge en HAD, elle vérifie ainsi la bonne compréhension des éléments expliqués par l’ICH,

• les spécificités de la prise en charge en « chimiothérapie » à domicile, information sur le déroulement des soins et de la surveillance, numéro à contacter en cas de besoin… reprise si le patient le souhaite des informations données à l’hôpital (si possible à partir des documents écrits qui lui ont été remis),

• les modalités de livraison du matériel,

• l’importance et le sens des examens et notamment l’examen clinique par le médecin traitant.

Elle vérifie la prise de rendez-vous auprès du médecin traitant et répond aux interrogations non encore abordées du patient et de son entourage, si besoin elle l’oriente sur la pharmacie ou le secteur de soins pour plus de précision.

Elle assure une réévaluation sur les points suivants :

• Etat global du patient, poids, surveillance infirmière en cas de non passage du médecin traitant (procédure interne PR OPC 01),

• Existence et état de la voie veineuse centrale,

• Vérification du carnet de suivi CIP et KTC,

• Vérification des ordonnances et si possible de la conformité des produits livrés avec les prescriptions (selon la procédure interne PR OPC 01 Circuit des chimiothérapies),

• La compréhension des informations reçues et des modalités de traitements,

• La vérification du matériel livré et prévu.

Elle assure la mise à jour des données sur dossier au domicile et dans le dossier informatisé.

2.4.2 Passage du médecin traitant au domicile

Le médecin traitant doit réaliser, la veille du traitement, un examen clinique permettant d’éliminer des symptômes d’apparition récente (inférieurs à 24h) pouvant contre-indiquer l’administration du traitement : fièvre, diarrhées importantes, syndromes hémorragiques, troubles neurologiques…

Les conclusions de cet examen clinique sont tracées sur la fiche de « feu vert clinique» (Voir procédure PR OPC 01).

En cas d’anomalie clinique constatée et/ou symptôme récent, le médecin coordonnateur est informé et contacte l’oncologue prescripteur pour décision finale. Cette décision est retransmise immédiatement au médecin traitant.

Selon l’état clinique du patient :

• Soit il est ré-hospitalisé sur l’initiative du médecin traitant avec le médecin coordonnateur et après accord de l’oncologue,

• Soit la chimiothérapie est repoussée et une nouvelle date,

• Soit le traitement est administré(*) avec redéfinition du protocole de surveillance.

(*) exemple : signe clinique en rapport avec un syndrome paranéoplasique

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2.4.3 Feu vert et OK biologique.

Le Ok biologique est indispensable à la livraison et à l’administration de la chimiothérapie. Il est donné au vu des résultats d’un bilan biologique prélevé la veille du traitement. En cas de discordance entre les résultas biologiques et l’examen clinique, le médecin coordonnateur contacte les médecins traitant et hospitalier. L’oncologue prend la décision d’administration ou non du traitement.

2.4.4 Passage le jour J de la chimiothérapie

Avant de se rendre au domicile, l’infirmière vérifie que les produits médicamenteux ont été livrés si cela n’était pas déjà fait la veille.

Avant administration du produit, l’IDE réalise une surveillance infirmière et :

• vérifie une dernière fois les OK clinique (fiche laissée par le médecin traitant) et biologique (concordance entre les normes indiquées de l’ordonnance et les résultats biologiques du patient) avec le cadre de santé,

• convient avec le patient du lieu du déroulement des soins, l’installe et veille à la sécurité de l’environnement,

• vérifie la voie veineuse centrale (perméabilité, état cutané,…).

Elle vérifie également :

• L’identité du patient et la nature du traitement à administrer,

• Le bon de dispensation et sa concordance avec l’ordonnance. Ce dernier est ensuite archivé dans le dossier de soins,

• « La bonne conservation du produit » à l’aide du témoin de température si besoin. Ce témoin doit être incolore, en cas de couleur verte ou rouge du témoin, l’infirmière contacte la pharmacie pour connaître la conduite à tenir, variable selon le produit,

• L’aspect de la préparation (précipité…),

• L’étiquette qui est sur la poche de chimiothérapie n’est pas décollée.

En cas de doute sur l’une des étapes, l’infirmière contacte la pharmacie.

2.4.5 Administration et surveillance de la chimiothérapie IT SPI 19 pose / Arrêt de perfusion et injection sur CIP

L’infirmier administre la chimiothérapie anticancéreuse et les traitements associés prescrits conformément à l’instruction IT SPI 19 pose / Arrêt de perfusion et injection sur CIP. La chimiothérapie et les produits annexes (antinauséeux, prémédications…) sont administrés selon le plan d’administration édité par la pharmacie. A Santé Service, il est recommandé, si possible, que l’infirmière reste à coté du patient durant la perfusion d’une chimiothérapie anticancéreuse de moins de deux heures. Ce temps peut permettre, en cas de besoin, de répondre aux interrogations du patient et de l’entourage, reprendre les éléments d’informations donnés, ré expliquer les traitements et les points de surveillance (aide à l’appropriation des données du PPS).

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2.4.6 Fin de traitement, élimination des déchets

PR SPI 12 Circuit d'élimination des déchets issus des activités de soins à risque infectieux et assimilé PR SPI 09 Tri des déchets d'activité de soins à domicile

Une fois le soin terminé, l’infirmière débranche le traitement et veille à l’élimination des déchets selon les filières préconisées (PR SPI 12 Circuit d'élimination des déchets issus des activités de soins à risques infectieux et assimilés et PR SPI 09 Tri des déchets d'activité de soins à domicile).

Elle aère le domicile et réaménage la pièce. Elle informe le patient sur les éléments de sécurité et le numéro à contacter en cas d’événements.

Traçabilité :

• En fin de soin, l’infirmière signe le plan d’administration et le classe dans le dossier du domicile.

• Elle valide ensuite l’administration de la chimiothérapie dans le dossier informatisé (CR>I ; rubrique traitement ; onglet chimiothérapie), saisie la date, l’heure d’administration et, en commentaire, la nature du produit administré (à coté de la case « effectuée ») ainsi que la bonne administration des produits.

Si besoin, elle note dans les transmissions du dossier de soins à domicile et dans le dossier informatisé les événements survenus (poche incomplètement passée, incidents…) et les mesures mises en œuvre.

2.4.7 Surveillance précoce Annexe 3 : Ordonnance pré-renseignée de surveillance de chimiothérapie anticancéreuse

Annexe 4 : Modèle d’ordonnance pré-renseignée de Kit d’urgence PR VST 02 Conduite à tenir en cas d'incident relevant des vigilances sanitaires

Les éléments de surveillance durant l’administration du produit sont définis par la prescription de l’oncologue ou à défaut par un protocole interne de surveillance. Pour ce faire, des ordonnances pré établies de surveillance (Annexe 3) et kit d’urgence (Annexe 4) sont mises à disposition des prescripteurs par Santé Service.

En cas de survenue de symptômes, l’infirmière contacte immédiatement le médecin traitant et/ou hospitalier ou agit selon le protocole prescrit.

En cas d’incident ou effets secondaires sérieux durant ou au décours de l’administration, l’infirmière suit la procédure PR VST 02 Conduite à tenir en cas d'incident relevant des vigilances sanitaires. Elle assure dans l’immédiat la continuité des soins et contacte le médecin traitant ou prescripteur. Elle suit les recommandations internes et/ou celles de l’oncologue.

La tolérance durant l’administration et la surveillance immédiate (constantes) sont tracées dans le dossier, ainsi que les transmissions ciblées.

Elle rappelle au patient les dates et horaires des prochains passages, ainsi que la disponibilité 24h/24h de l’HAD et les numéros à contacter si besoin.

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2.4.8 Surveillance post chimiothérapie Annexe 2 : Ordonnance pré-renseignée de chimiothérapie à domicile

PR QPR 02 traitement des événements indésirables

La surveillance au-delà du 3ème jour est réalisée conformément aux prescriptions hospitalières (mise à disposition si besoin d’ordonnances pré établies de Santé Service (Annexe 2)).

L’IDE assure alors une surveillance quotidienne globale et spécifique du patient : état clinique, site d’injection, effets secondaires spécifiques, observance, tolérance au traitement, prévention et si besoin gestion de complications, évaluations pour besoin en soins de support, lien avec les différents partenaires libéraux ou hospitaliers….

Son suivi est tracé dans le dossier du domicile et dans le dossier informatique, le mode de prise en charge T2A devient alors « surveillance post chimiothérapie ou surveillance d’aplasie » selon les circonstances.

La surveillance des effets indésirables est réalisée conjointement par :

• Le patient ou son entourage à partir des consignes éducatives,

• L’IDE lors des séances de perfusion et de surveillance clinique,

• Le médecin généraliste sur appel du patient ou en fonction du protocole de surveillance défini au préalable avec le médecin prescripteur.

Chaque événement indésirable inattendu, rare ou ayant menacé le pronostic vital du patient doit faire l’objet d’une déclaration par le médecin traitant et/ou le médecin coordonnateur aux référents hospitaliers et sur la fiche de signalement d’événement indésirable transmise à la responsable de gestion des risques (selon la procédure de traitement des événements indésirables PR QPR 02).

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2.5 La surveillance

2.5.1 Points principaux

2.5.1.1 Liés à la voie d’administration

Suivi des CIP conformément aux bonnes pratiques (carnet de surveillance remis au patient et transmis aux équipes).

2.5.1.2 Liés aux effets secondaires des chimiothérapies anticancéreuses Annexe 8 : REF BP 03 GU 01 Guide infirmier

Dépistage, évaluation et prise en charge selon le guide interne (Annexe 8 : Guide infirmier) ou spécifiquement adaptés à la prescription de l’oncologue.

2.5.1.3 Liés à la recherche de complications immédiates PR QPR 08 Conduite à tenir en cas d’incident lié à la chimiothérapie au domicile.

Les 6 complications majeures pouvant remettre en cause la poursuite de la chimiothérapie à domicile sont :

• l’infection,

• l’extravasation,

• l’obstruction de la voie d’abord veineuse,

• la thrombose veineuse,

• les ulcérations ou nécroses cutanées,

• et plus rarement la rupture ou migration du cathéter entraînant une détresse respiratoire aiguë.

L’observation de ces signes cliniques doit amener l’IDE en charge du patient à :

• Prendre, en premier lieu et si nécessaire, les mesures d’urgence prévues dans la procédure PR QPR 08 Conduite à tenir en cas d’incident lié à la chimiothérapie au domicile.

• Alerter le médecin généraliste ou en cas d’impossibilité le coordonnateur médical et le cas échéant le prescripteur. Le médecin contacté apprécie l’urgence de la situation et décide d’une hospitalisation éventuelle qu’il met en place avec l’aide logistique de l’HAD.

2.5.1.4 Liés à des complications parfois plus tardives

Trois types de complications sont plus fréquemment rencontrés à distances du traitement, justifiant une surveillance post chimiothérapie supérieure à 24h :

Il s’agit des risques :

• Infectieux : La suspicion d’une infection liée à la voie veineuse (aspect cutané, fièvre lors de l’utilisation

de la voie veineuse centrale…) ne constitue pas un critère systématique d’hospitalisation immédiate du patient.

Elle doit être envisagée en fonction de la gravité du tableau et en cas de signes cliniques témoignant d’une infection profonde, en cas de choc septique ou en cas de thrombophlébite septique.

Après un avis spécialisé et en attendant les résultats des analyses microbiologiques, un traitement antibiotique systématique et ou antifongique est éventuellement prescrit conjointement à une surveillance clinique étroite.

Cette procédure est précisée sur la fiche de synthèse du protocole ou sur prescription nominative anticipée, remise lors de la prise en charge.

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La décision est réévaluée en fonction de l’évolution du tableau clinique, de l’efficacité du traitement sur 48h et de la documentation micro biologique.

Les autres signes d’appels de l’infection nécessitant une démarche diagnostique et thérapeutique sont :

~ Une fièvre ou hyperthermie (supérieure à 38,5°C ou deux déterminations supérieures à 38°C sur 12 heures),

~ Des frissons, un collapsus,

~ Un patient apyrétique mais qui présente des signes et symptômes compatibles avec une infection est considéré comme à risque.

• Hémorragique : Risque lié à une thrombopénie notamment, l’hospitalisation en urgence est à envisager au

cas par cas (taux de plaquette, fièvre).

Recommandation de transfusion plaquettaire : taux de plaquettes inférieur à 15 000/mm3, ou selon prescription initiale.

• Anémique : L’anémie symptomatique ou <7g, est une indication de transfusion globulaire. En cas

d’aplasie chimio-induite, il faut tenir compte de la cinétique de la chimiothérapie et de la date attendue de la sortie d’aplasie ; il est recommandé de la préciser sur le protocole.

2.5.2 Mesures préventives et éducatives mises en place par l’infirmière en HAD Les soignants de Santé Service sont spécifiquement formés à l’évaluation et à la prise en charge des effets indésirables suivants :

• Mucite,

• Chute de cheveux et atteintes unguéales spécifiques,

• Lésions cutanées spécifiques,

• Nausées, vomissements, troubles du transit,

• Anorexie, cachexie, déshydratation, dénutrition,

• Neutropénie fébrile, anémie, thrombopénie,

• Evaluation et prise en charge de la douleur,

• Information spécifique selon les traitements (signes cutanés si INH Tyrosine kinase, prévention onycholyse si taxanes, information sur chutes de cheveux et moyens à disposition…).

La coordination est réalisée par l’équipe soignante et le médecin coordonnateur.

De façon spécifique, pour chaque patient et après discussion en réunion pluridisciplinaire, des soins de support peuvent être proposés :

• nutrition,

• douleur,

• surveillance de l’état cutané et muqueux,

• aide au domicile si asthénie,

• soutien psychologique…

Il sont mis en place après accord et sur prescription du médecin référent (oncologue ou médecin traitant) conduisant à des prises en charge spécifiques.

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2.6 Recommandations concernant la fin de prise en charge et la sortie

• Dans le cadre des chimiothérapies, le dossier est conservé au domicile entre chacune des cures.

• La fin de chaque prise en charge (PC) est prévue et validée à l’admission sauf si événement particulier.

• La durée minimale d’une PC pour chimiothérapie est de 3 jours.

• La durée de PC recommandée pour assurer en toute sécurité l’administration du produit et sa surveillance précoce est de 10 à 14 jours (J-2 à J+1, puis J+5 à J+14) par cure.

• La durée réelle de la PC est déterminée par la prescription de l’oncologue.

• La première cure est réalisée à l’hôpital, les cures suivantes sont réalisées au domicile.

En fin de chaque cure, l’infirmière :

• Rappelle au patient la date de la prochaine chimiothérapie et des bilans biologiques prévus, les recommandations en matière d’hygiène, la procédure à suivre auprès du médecin traitant en cas de symptôme éventuel.

• Etablit un compte rendu infirmier dans le dossier informatisé.

L’organisation des prochaines cures (biologie, examen clinique, logistique…) est sous la responsabilité :

• Du cadre de santé du pôle sur les bases des données du dossier si le patient n’est pas ré hospitalisé entre temps.

• De l’ICH si le patient revoit l’oncologue en consultation ou en ré hospitalisation durant l’intercure. La sortie en fin de cycle est réalisée conformément à l’instruction de sortie en vigueur.

Un compte rendu de sortie est transmis au médecin traitant et au médecin hospitalier à la fin du cycle à partir des éléments du dossier informatisé.

Les critères pouvant suspendre le cycle de chimiothérapie (d’une cure à une autre) sont : - L’adoption par l’oncologue référent (RCP) d’une autre ligne de chimiothérapie anticancéreuse

non réalisable à domicile, - La mise en défaut des conditions techniques sécuritaires, - La demande du patient (ce qui suppose sa sollicitation régulière en termes de qualité de vie), ou

son refus de soins, conformément à la loi Léonetti et après une information éclairée de ce dernier,

- La survenue de conditions psychosociales défavorables (évolution de l’entourage familial, aménagement possible de fenêtres de soins),

- Le refus du médecin traitant dans la poursuite de la prise en charge. Dans tous les cas, la décision est discutée en réunion pluri professionnelle.

Le médecin coordonnateur en informe le médecin traitant et l’oncologue afin d’assurer au mieux la continuité de la prise en charge.

Une synthèse de ces démarches est tracée dans le compte rendu de sortie et le dossier informatisé.

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2.7 La traçabilité de la prise en charge Il est recommandé d’établir un dossier communiquant unique, commun et consultable par l’ensemble des participants : le dossier du domicile reste le support indispensable de coordination. Il s’agit d’identifier dans le dossier des volets spécifiques pour certains intervenants, en particulier pour le médecin traitant dans le cadre des visites à domicile (onglet spécifique).

2.7.1 Dossier du domicile Annexe 7 : traçabilité de l’information bénéfice / risques

L’ICH crée le dossier papier, y insère les ordonnances de chimiothérapie (produits et protocole), la prescription et le protocole de surveillance spécifique, le PPS et/ou projet thérapeutique et tout autre document d’information remis par l’hôpital.

Elle en explique les modalités d’utilisation au patient. Lors de chaque passage à l’hôpital du patient, elle remet à jour les documents sur la base des décisions de staff ou de consultation et du dossier hospitalier.

L’IDE note les éléments de surveillance infirmière, les soins réalisés, et les éléments d’observation à chaque passage. Ces données infirmières sont ainsi mises à disposition du médecin lors de son passage au domicile, pouvant être une aide pour le diagnostic (douleur, tolérance…).

Elles permettent également d’évaluer l’effet des prescriptions et de refléter l’évolution observable du patient. Le médecin traitant remplit la fiche de feu vert clinique et note régulièrement (chaque semaine) sur le dossier son examen clinique et ses prescriptions et/ou remarques. Il y dépose les nouvelles ordonnances. Il documente et y trace sa réflexion bénéfices / risques à chaque étape de la prise en charge. (Annexe 7 Traçabilité de l’information bénéfice / risque)

Chaque intervenant du domicile a accès au dossier et aux informations qui y figurent, il se doit de respecter le secret médical partagé et doit y ajouter ses constatations et/ou recommandations pertinentes/utiles pour la PC du patient (Masseurs Kinésithérapeute, diététiciennes, psychologue, assistantes sociales, autres médecins…). Le médecin hospitalier complète le dossier lors des consultations et en y notant ses remarques et recommandations.

2.7.2 Dossier informatisé

L’ICH et/ou les secrétaires d’antennes initient le dossier informatisé.

Elles y notent les éléments indispensables à l’avis du secteur : le diagnostic, l’histoire de la maladie, les éléments du projet de soins et le projet thérapeutique tels que définis par l’équipe d’oncologie référente (soins, traitements, programme d’éducation…) conformément au modèle proposé. Le codage T2A est également saisi dans ce dossier, selon les modalités internes (Guide de codage T2A).

Le cadre de santé planifie les soins et met en transmission tous les événements utiles à la PC (qualité/sécurité). Il vérifie la régularité des comptes-rendus infirmiers et les informations disponibles. Si besoin, il organise la saisie régulière de ces données suite aux ré évaluation hebdomadaires du patient.

REF BP 03


Mai 2009


L’IDE y fait des comptes-rendus et transmissions régulières permettant d’évaluer l’état du patient et son évolution. Ainsi que des observations sur l’environnement et l’entourage du patient si besoin.

Le médecin coordonnateur y inscrit son avis d’admission au vu des informations disponibles, et le renseigne à intervalle régulier par des transmissions (lors de décisions ou de discussions avec les médecins du patient, labo anormaux, évolutions cliniques…). Il met à jour les codages T2A, en fonction des informations données par les soignants (IDE, aides-soignants).

En fin de prise en charge, un compte-rendu de sortie y est tracé, avant son envoi aux médecins traitant et hospitalier.

REF BP 03


Mai 2009


3 Liste des annexes et procédures

Annexes : Annexe 1 : Projet thérapeutique Annexe 2 : Ordonnance pré-renseignée de chimiothérapie à domicile

Annexe 3 : Ordonnance pré-renseignée de surveillance de chimiothérapie anticancéreuse Annexe 4 : Modèle d’ordonnance pré-renseignée de Kit d’urgence Annexe 5 : Test d’angoisse

Annexe 6 : Accompagnement de aidants Annexe 7 : Traçabilité de l’information BR Annexe 8 : REF BP 03 GU 01 Guide infirmier Procédures citées : PR OPC 05 Processus de prise en charge : Admission Patient PR OPC 06 Processus de prise en charge : Séjour Patient PR OPC 01 Circuit de réalisation d’une chimiothérapie

IT SPI 19 pose / Arrêt de perfusion et injection sur CIP PR SPI 12 Circuit d'élimination des déchets issus des activités de soins à risque infectieux et assimilé PR SPI 09 Tri des déchets d'activité de soins à domicile

PR VST 02 Conduite à tenir en cas d'incident relevant des vigilances sanitaires PR QPR 08 Conduite à tenir en cas d’incident lié à la chimiothérapie au domicile.

REFERENTIEL DE PRISE EN CHARGE EN CHIMIOTHERAPIE

REF BP 03 – Annexe 1 1/4

Projet thérapeutique

Prise en charge pour administration et surveillance d’une chimiothérapie à domicile Date : Nom du patient : Nom du prescripteur : Poids : Coordonnés du prescripteur : Taille : Nature des chimiothérapies déjà reçues précédemment Nom des produits Protocole Tolérance Résultat et évolution Projet thérapeutique : Chimiothérapie en cours

1 – Objectif :

Curatif/Adjuvant Néoadjuvant Palliatif 2 – Protocole actuel (nom) : Défini en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

Oui Date : Non

Réflexion Bénéfice / Risque évoquée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

Oui Date : Non

(Copie à joindre au dossier) 3 – Effets indésirables possibles connus :



4 – Surveillance clinique souhaitée à domicile par l’oncologue : (en préciser la nature et la fréquence : exemple : mucite, chaque jour de J8 à J12, poids 1 fois par quinzaine) Nature Fréquence 5 – Nécessité d’un kit d’urgence à domicile : 6 – Surveillance biologique :

Oui Oui Non Non

(Si oui, cf. ordonnance) (Si oui, cf. ordonnance)

7 – Critères biologiques de non-administration : GB <…………/mm3 ou >…………/mm3 PNN <…………/mm3 ou >…………/mm3 Hb <…………/g/100ml Plaquette <…………/mm3 Si non inscrits dans le projet thérapeutique, l’oncologue doit donner le OK chimio Numéro de téléphone de l’oncologue référent : 8 – Critères cliniques ou autres de non-administration : 9 – Divers :

Projet psychosocial et environnemental (Eléments requis dans les recommandations ANAES de décembre 2003)

1 – Evaluation de la charge de soins : 2 – Critères psychologiques :



ATCD d’épisodes confusionnels, d’agitation, de délire… : Oui

Non

ATCD anxieux ou dépressifs : Oui

Non

Suivi psychologique en cours : Oui

Non

Si oui, nom du psychiatre / psychologue : Coordonnées du psychiatre / psychologue : Traitement anxio-dépressif en cours : Oui

Non

Si oui : Nom des traitements : Tolérance : Efficacité (selon le patient) :

Nécessité d’organiser un soutien psychologique : Oui

Non

Patient exprimant et/ou manifestant de l’anxiété : Oui Non

3 – Eléments d’environnement :

Prise en compte des préférences de l’entourage

4 – Eléments sociaux :

Personne de référence désignée :

(loi n°2002-303 du 4 mars 2002) Si oui date de désignation et nom . Insuffisance de soutien social (possible en dépit d’un réseau social constitué) Exprimé par le patient Oui

Non

Observé / exprimé par l’équipe soignante : Oui

Non

Epuisement observé par l’entourage : Oui

Non

Ces préférences ont-elles été exprimées : Oui

Non

Si oui, quand (date) et nature : Domicile Autre



Famille au courant : Du diagnostic : Oui

Non

Du pronostic Oui

Non

Nécessité d’une intervention sociale spécifique Oui Non

Précisions : 5 – Eléments d’éducation :

Programme d’éducation initiée à l’hôpital : Oui (Si possible, le joindre au dossier) Non

Patient informé / au courant :

Du diagnostic : Oui

Non

Du pronostic : Oui

Non

Patient capable de prendre les mesures adaptées face aux complications, signes de gravité et effets secondaires :

Oui Non

Patient capable de solliciter les soignants en fonction du degré d’urgence :

Oui Non

Identification du patient Nom Prénom ETIQUETTE N° ipp Date naissance

Identification médecin prescripteur

Poids actuel : …..……… (kg) Taille : ……………(m)

ORDONNANCE DE CHIMIOTHERAPIE A DOMICILE

Délivrée dans le cadre d’une prise en charge par Santé Service HAD

Nom du Protocole : Cure n° : Durée du cycle :(J1 = J……) Date du J1 effectué l’hôpital : (le cas échéant)

Faire réaliser par IDE de l’HAD sur :

□ Chambre implantable □ KT central □ Autre : ………………

Dates et J

d’administration en HAD

D.C.I ou Produits

Doses prescrites

Dilution Voie Durée Commentaires

éventuels

MEDICAMENTS ANNEXES (ou préciser si ordonnance annexe)

TRAITEMENT

Informations complémentaires : ………………………………………………………………………………………………………………………………

La cure est à réaliser après OK clinique du médecin traitant et si : □ OK biologique donné par prescripteur □ Pas de OK biologique nécessaire

□ OK biologique suivant les normes : PNN > ……………/ mm3 Plaquettes > ………………/ mm3 Autre :…………………………………………………………………….

Date : Signature :

SURVEILLANCE DE CHIMIOTHERAPIE ANTICANCEREUSE

EN HOSPITALISATION A DOMICILE

Nom du patient :……………………………….. Date de prescription :…….………….…..

Nom du prescripteur :…………………………..

Nom du protocole en cours :……………………

Date du J1 :…………….

SURVEILLANCE FREQUENCE

(ex : J8 et J14, ou J1 à J8) Clinique :

- Température …………………………………………. ……… - Poids (*) ……………………………………………………- Etat des muqueuses buccales (*) ……………………………………………………- Etat cutané (préciser ou ) ……………………………………………………- Diurèse ……………………………………………………- Transit ……………………………………………………- Autres :

− ……………. ……………………………………………………

− …………….. ……………………………………………………

− …………….. …………………………………………………… Biologique :

- NFS (*) ……………………………………………………- Créatinine ……………………………………………………- Protidémie ……………………………………………………- Calcémie ……………………………………………………- Ionogramme ……………………………………………………- Autres :

− …………… ……………………………………………………

− …………… ……………………………………………………

− ……………. ……………………………………………………

NB : Concernant les éléments indiqués par (*) il existe un protocole de surveillance HAD. Si vous souhaitez que le protocole soit suivi, indiquer « protocole » dans la colonne fréquence.

PRESCRIPTION MEDICALE D’ADMINISTRATION DU KIT D’URGENCE

Recommandations ANAES, décembre 2003

Date :………………….

Produits (cocher les produits) Dose et modalités

(circonstances) d’administration Voie

d’administration □ SOLUPRED

□ SOLUMEDROL

□ SOLUDECADRON

o Antihistaminiques :

□ ………………….

□ ATROPINE

□ ADRENALINE

o Soluté de remplissage

□ ………………….

□ DOPAMINE

□ TNT

o Autres :

□ …………………. :

□ …………………. :

□ …………………. :

Cette ordonnance accompagne la prescription de chimiothérapie (protocole et normes biologiques) et est associée obligatoirement à une prescription (cf. modèle ci dessous) précisant à l’infirmière les modalités et circonstances d’administration des produits prescrits NB : L’oncologue doit préciser pour chaque produit, les paramètres infirmiers à surveiller après administration, et la CAT en fonction des évolutions de ces éléments cliniques.

Signature

Tampon/Identification du prescripteur (Coordonnées téléphoniques obligatoires)

Nom et âge du patient …………………………………

PRESCRIPTION MEDICALE D’ADMINISTRATION DU KIT D’URGENCE

Recommandations ANAES, décembre 2003

Prescription médicale destinée à l’infirmière devant administrer des produits en urgence au domicile d’un patient, en raison d’effets indésirables conséquents à l’administration d’une chimiothérapie.

Signes cliniques nécessitant l’utilisation du kit d’urgence :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………… Paramètres de surveillance infirmière nécessitant une adaptation du protocole :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………… Eléments de surveillance nécessitant de contacter un médecin. Nom et coordonnées téléphoniques de l’oncologue à contacter :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………… NB : Dans le cadre du projet médical individuel décrit dans le plan cancer, le patient a été informé en consultation des effets secondaires possibles et de l’utilisation du kit d’urgence. Signature

Tampon/Identification du prescripteur (Coordonnées téléphoniques obligatoires)

Nom et âge du patient …………………………………



Test HAD (Angoisse Dépression) 1 Je me sens tendu, énervé

2 J’ai toujours autant de plaisir à faire les choses qui me plaisent

3 Je me sens ralenti

4 J’éprouve des sensations d’angoisse et j’ai une boule dans la gorge ou l’estomac noué

5 J’ai perdu l’intérêt pour mon apparence

6 J’ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en place

7 J’envisage l’avenir avec optimisme

8 J’ai une sensation de peur, comme si quelque

chose d’horrible allait m’arriver

9 Je sais rire et voir le bon côté des choses

La plupart du temps 3Souvent 2De temps en temps 1Jamais 0











10 Je me fais souvent du souci

11 Je me sens heureux

12 Je peux rester tranquillement assis à ne rien

faire et me sentir heureux

13 Je m’intéresse à la lecture d’un bon livre ou à un

bon programme radio ou télé 14 J’éprouve des sensations soudaines de panique

Anxiété : somme score question 1, 4, 6, 8, 10, 12, 14 Votre score anxiété Dépression : somme score question 2, 3, 5, 7, 9, 11, 13 Votre score dépression

Interprétation de votre score Score anxiété > 12 : état anxieux Score dépression > 8 : état dépressif (Nb : il ne s’agit là que d’un test – consulter un médecin si votre score vous paraît élevé, il a des outils beaucoup plus précis pour porter un diagnostic que ce simple test d’orientation)








Accompagnement des aidants Proposition de prise en charge Lors de la proposition de prise en charge et l’élaboration du projet de soins, les aidants (famille, entourage…) sont rencontrés par l’Infirmière Coordonnatrice Hospitalière (ICH), informés sur les modalités de la prise en charge en hospitalisation à domicile et les possibilités de soutien mis à leur disposition. Dès le début de la prise en charge, une assistante sociale se rend au domicile pour une évaluation spécifique. Elle répond aux questions de la famille et met en place les aides appropriées, si besoin. A la demande du patient ou des aidants et avec leur accord, une prise en charge psychologique peut être mise en place pour ces derniers. Elle se structure autour de visites à domicile régulières par un psychologue de l’hospitalisation à domicile, et une orientation adaptée an cas de besoin. Prise en charge Durant la prise en charge, l’infirmière obtient l’accord de l’entourage pour les soins et tente de l’impliquer dans la prise en charge, en l’orientant vers un rôle d’aidant. Des informations lui sont régulièrement données concernant l’évolution du projet de soins, son avis est recueilli et discuté en équipe. Il est recommandé de faire participer autant que possible la famille dans les consultations et la réévaluation du patient. L’hospitalisation à domicile a pour préoccupation d’éviter l’épuisement de l’entourage et/ou d’éventuelles dissensions pouvant perturber la prise en charge et par conséquent la qualité de vie du patient. Santé Service travaillant en étroite collaboration avec la ligue contre le cancer et les réseaux de soins, il est mis à disposition des aidants, si nécessaire, les coordonnées utiles ou souhaitées de ces structures pour une meilleure complémentarité et continuité des soins. Tout problème lié à l’entourage est tracé dans le dossier et repris en réunion hebdomadaire pour solution rapide, si besoin avec intervention du médecin coordonnateur.



Traçabilité de l’information Bénéfice / Risque La législation en cours affirme le droit du patient à l’information et l’obligation pour chaque médecin d’informer le patient. En hospitalisation à domicile, il est demandé à l’établissement autorisé et au prescripteur de chimiothérapie de transmettre les informations qui ont été délivrées aux patients lors de la consultation d’annonce et qui ont conduit au PPS et à la réflexion bénéfice / risque (RCP). De même, au domicile, il est demandé au médecin traitant d’inscrire dans le dossier du domicile l’information délivrée. L’information porte sur les traitements, actions de prévention ou actes médicaux, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences et les risques fréquents ou graves normalement prévisibles. Il et fortement recommandé (HAS) de conserver la trace de l’information fournie au patient et de son consentement dans le dossier de soin pour des raisons tant médico-légales que de continuité de soins. Pourquoi tracer en hospitalisation à domicile ? Il s’agit d’une obligation inscrite dans le code de la Santé Publique, le code de déontologie et la loi du 04 mars 2002 (art L1111-2 du Code de la santé publique). La loi instaure même une information du patient à posteriori lorsque les risques nouveaux sont identifiés à l’issu de l’exécution d’un acte. Il existe, bien entendu, des limites à ce devoir d’information : refus du patient d’être informé (sauf si la non délivrance de l’information met en jeu la santé d’un tiers) et situation d’urgence. Preuve de l’information donnée : depuis 1997 (arrêté Hedreul du 25/02/97), entériné par la loi de mars 2002, la preuve de l’information doit être fournie par le professionnel ou l’établissement en cas de litige ; cette preuve peut être apportée par tous les moyens. Comment tracer l’information en hospitalisation à domicile ? Par des notes successives, datées et signées dans le dossier du patient, lors de chaque consultation. Notes concernant la nature des informations transmises et les réactions du patient si besoin. Notifier dans les courriers et transmissions ce qui a été fait en matière d’information, ainsi que les réflexions ayant conduit aux choix thérapeutiques. Remise d’une fiche d’information disponible classiquement à Santé Service et mise à disposition du médecin traitant (site internet) l’information contenue dans cette fiche suit les recommandations de l’HAS. Prendre de bonnes habitudes dans l’organisation de la prise en charge et respecter un temps de réflexion avant tout acte, ou introduction d’un traitement. Ceci permet la discussion avec le patient et en réunion d’équipe. Origine de la réflexion Bénéfice / Risque Le CCNE a été saisi en avril 2003 par la Direction générale de la santé et des implications éthiques liées à la transposition dans le droit français de la nouvelle directive européenne 2001/20/CE (cadre des essais cliniques). En particuliers cette directive abandonne la distinction de « BID » (Bénéfice Direct Individuel) pour introduire la notion d’estimation de balance bénéfice / risque. Références : 1 – CCNE. Rapport et recommandation n°58, 12 juin 1998, consentement éclairé et information des patients qui se prêtent à des actes de soins ou de recherche (http://www.ccne-éthique.fr) 2 – Lemaire F. « Révision de la loi du 20 décembre 1998 : plate forme commune de propositions émanant des sociétés savantes ; organismes et associations de malades. Réanimation, 2001 ; 10 :435-8 ; Ed. Scientifiques et médicales Elsevier.

REF BP 03 GU 01 Guide infirmier



Guide infirmier

Docteur Christine Pailler

Mai 2009



Sommaire

1 Généralités.....................................................................................................................................................................................3 2 Toxicité hématologique (ou myélotoxicité) .......................................................................................................................4

2.1 Anémie ..................................................................................................................................................................................4 2.2 Thrombopénie ....................................................................................................................................................................5 2.3 Leuco/neutropénie ...........................................................................................................................................................6 2.4 Fatigue...................................................................................................................................................................................7

3 Toxicité digestive...................................................................................................................................................................... 11 3.1 Nausées, vomissements................................................................................................................................................ 11

4 Toxicité Hépatique................................................................................................................................................................... 18 5 Troubles nutritionnels ............................................................................................................................................................ 19

5.1 Définition........................................................................................................................................................................... 19 5.2 Evaluation infirmière...................................................................................................................................................... 19 5.3 Traiter.................................................................................................................................................................................. 19 5.4 Surveillance infirmière : ................................................................................................................................................ 20

6 Alopécie....................................................................................................................................................................................... 21 6.1 Définition........................................................................................................................................................................... 21 6.2 Prévention......................................................................................................................................................................... 21 6.3 Traiter.................................................................................................................................................................................. 21

7 Insuffisance rénale aiguë ....................................................................................................................................................... 22 7.1 Définition........................................................................................................................................................................... 22 7.2 Prévention......................................................................................................................................................................... 22 7.3 Traiter.................................................................................................................................................................................. 22 7.4 Surveillance infirmière .................................................................................................................................................. 22

8 Toxicité respiratoire ................................................................................................................................................................. 22 8.1 Syndromes respiratoires............................................................................................................................................... 22 8.2 Complications pulmonaires ........................................................................................................................................ 23

9 Extravasation.............................................................................................................................................................................. 23 10 Toxicités cardiaques ........................................................................................................................................................... 23 11 Toxicité et réactions cutanées......................................................................................................................................... 24 12 Complications neurologiques ......................................................................................................................................... 25

12.1 Neurotoxicité périphérique......................................................................................................................................... 25 12.2 Ototoxicité du cisplatine .............................................................................................................................................. 25 12.3 Leuco-encéphalopathie multifocale (LEMP) et leuco-encéphalopathie chronique ................................ 25

13 Toxicité gonadique ............................................................................................................................................................. 26 13.1 Chez la femme ................................................................................................................................................................. 26 13.2 Chez l'homme .................................................................................................................................................................. 26

14 Risques oncogènes ............................................................................................................................................................. 26 15 Douleurs articulaires des hormonothérapies............................................................................................................. 26 16 Point sur les thérapies ciblées ......................................................................................................................................... 27

16.1 Quelques noms :.............................................................................................................................................................. 27 16.2 Effets secondaires fréquents (de classe) :................................................................................................................ 28



1 Généralités

La chimiothérapie anticancéreuse présente de nombreuses toxicités potentielles, pouvant être classées en deux grandes catégories :

• les toxicités aiguës, qui, pour la plupart, sont assez communes d'un médicament à l'autre, apparaissent de quelques heures à quelques semaines après l’administration du produit,

• Les toxicités chroniques, qui sont plutôt particulières à une famille thérapeutique. Souvent cumulatives, elles surviennent par définition, plus de trois mois après le début du traitement et peuvent persister après l’arrêt du traitement, voir apparaître plusieurs mois ou années après la fin du traitement.

En ce qui concerne les mécanismes de ces effets indésirables :

• certains sont liés au mode d’action même des molécules anticancéreuses (cytotoxocité des cellules en cycles, perturbations des voies moléculaires de régulation…) et indissociables de l’effet,

• Les autres sont liées à la structure moléculaire des produits (radicaux irritants, allergisants, immunisants…) et variables d’une molécule à l’autre et d’un patient à l’autre.



2 Toxicité hématologique (ou myélotoxicité)

2.1 Anémie

2.1.1 Définition

L’anémie est définie par un taux d’hémoglobine inférieur à la normale ( Nl : 12 à 16g )

L'érythropoïèse est un mécanisme très finement réglé de production permanente de globules rouges, elle peut être perturbée par des causes multiples : carences, inflammation…

L'anémie est régulièrement observée au cours des pathologies malignes en dehors de tout traitement, son intensité pourrait favoriser la néo-angiogénèse et donc la dissémination des cellules.

Les mécanismes en sont variés (déficit en fer, folates, B12, syndrome inflammatoire lié ou non au processus tumoral, syndrome paranéoplasique, toxicité de la chimiothérapie sur les précurseurs hématopoïétiques…

La plupart des chimiothérapies entraînent à la longue une anémie.

2.1.2 Dépister, évaluer

Les signes de l’anémie peuvent être classés selon deux catégories :

Signes en rapport avec l’hypoxie tissulaire conséquente à la diminution du transporteur d’oxygène (hémoglobine).

Ces signes apparaissent ou se majorent à l’effort : tachycardie, polypnée, asthénie, essoufflement à l’effort, voir vertiges.

Autres signes : pâleur cutanéo-muqueuse (conjonctives), souffle systolique à l’auscultation en rapport avec diminution de la viscosité du sang.

L’importance de ces signes dépend de trois facteurs à évaluer, qui conditionnent la tolérance de l’anémie :

• L’importance de l’anémie (10 à 12g Hb, 8 à 10 g Hb ou < 8g Hb) : La tolérance est d’autant plus mauvaise que le taux d’Hb (Hémoglobine) est bas, et donc l’oxygénation tissulaire faible.

• Sa rapidité de constitution (facteur essentiel) : Une anémie d’installation rapide est mal tolérée car les mécanismes d’adaptation ne peuvent se mettre en place instantanément.

• Le terrain : L’anémie est plus mal tolérée quand elle coexiste avec une pathologie également responsable d’une hypoxie (insuffisance cardiaque, respiratoire).

Les signes cliniques font donc évoquer le diagnostic qui est biologique : taux d’hémoglobine inférieur à la norme sur NFS.

2.1.3 Traiter

La prise en charge d’une anémie va nécessiter soit des injections d’érythropoïétine, soit des transfusions. Ces traitements sont nécessaires lorsque l’anémie devient symptomatique (dyspnée, fatigue), ce qui survient habituellement avec des taux d'hémoglobine au-dessous de 8g/100ml, mais peut apparaître avant chez certains patients.

Les recommandations étant de débuter L’EPO pour un taux d’Hb inférieur à 10 g, sans carence martiale, avant l’apparition des symptômes, afin de les prévenir et de ralentir la néo-angiogenèse. Au delà de 12. 13g, l’EPO sera arrétée



2.2 Thrombopénie

2.2.1 Définition

Diminution des plaquettes circulantes, contrôlées à plusieurs reprises, inférieures à 150 000/mm3.

Certains antimitotiques ont une toxicité aiguë plus marquée sur les plaquettes (déticène, carboplatine, Velcade). En général, on connaît le moment de survenue de ces thrombopénies, et on fera pratiquer les contrôles biologiques (NFS) de façon à détecter suffisamment tôt l'hypoplaquettose dangereuse.

Cliniquement le risque d’une thrombopénie est le syndrome hémorragique, essentiellement constitué initialement par un purpura (à rechercher), puis des saignements muqueux (épistaxis, gingivorragie au brossage).

En deçà de 10 000 plaquettes/mm3, il existe un risque d’hémorragie viscérale en particulier cérébro-méningé. Le fond de l’œil est alors un élément important de surveillance.

2.2.2 Dépister, évaluer, traiter

De façon simple, au-dessus de 50 000 plaquettes, il n'y a aucun risque hémorragique particulier (sauf circonstances particulières : fièvre, ATCD spécifique), et on peut se contenter d'une surveillance clinique (recherche purpura) +/- d’un suivi biologique.

En dessous, jusqu'à 20 000 plaquettes, chez les sujets jeunes et raisonnables, le repos et des précautions élémentaires suffisent.

En dessous de 20.000 plaquettes, et chez les populations plus fragiles, une hospitalisation s'impose pour transfusions plaquettaires après recherche d'une immunisation (anticorps anti-HLA).

Les concentrés plaquettaires, dont le groupe tissulaire du donneur est le plus proche possible du receveur, permettent une remontée rapide du taux plaquettaire, mais cette remontée est brève (moins de 48 heures) sauf si la moelle osseuse vient prendre le relais.

Cette attitude est évidemment à différencier de la survenue de thrombopénie par insuffisance médullaire progressive (exemple : myélodysplasie, métastase médullaire (prostate, sein), hémopathie, immunisation) où les transfusions plaquettaires ne se justifient par vraiment puisque malheureusement il s'agirait de remplir un tonneau percé : la durée moyenne de vie des plaquettes transfusées étant d'environ 24 à 48 heures.

La transfusion plaquettaire n'a d'intérêt que pour passer un cap aigu.



2.3 Leuco/neutropénie

2.3.1 Définition

Très variable en cancérologie, d’un établissement à l’autre et d’un protocole clinique à l’autre, classiquement la leucopénie se définit par un taux de leucocytes inférieur à 1 500/mm3 et la neutropénie par un taux de polynucléaires neutrophiles inférieur à 1 000/mm3 (on parle de neutropénie sévère pour un taux de PNN inférieur à 500/mm3).

La neutropénie est ici la conséquence d’un défaut de production par disparition des précurseurs médullaires de la granulopoïèse. Le délai d’apparition de la neutropénie est entre 7 à 12 jours après le J1 de la chimiothérapie. Le terme de Nadir, définit le jour prévu du seuil le plus bas de leucocytes.

La leucopénie n'est pas en soi un problème majeur, si elle est de courte durée. Son risque est lié à la survenue d’infections bactériennes graves conséquentes à la neutropénie. Il n’y a pas lieu toutefois d’instituer une antibiothérapie prophylactique systématique si neutropénie non fébrile.


Le risque infectieux est lié à la profondeur de la neutropénie (10% si PNN < 1000/mm3 ; 28% si PNN < 500/mm3) et à sa durée. Ce risque est cependant imprévisible et difficile à estimer hormis les facteurs ci dessous.

Patients à risque :

Patient vivant seul Age > 60 ans Maladie cancéreuse évolutive non contrôlée, le plus souvent métastatique

OMS>2 Co-morbidité associée : BPCO, diabète, cardiopathie, insuffisance rénale, hépatopathie

évoluée, splénectomie,

Traitement associé immunosuppresseur (corticoïdes,…) Complication annexes : hémorragie, occlusion ATCD d’infections documentés (à rechercher à l’interrogatoire)

La survenue d'une fièvre constitue, par contre, une urgence (neutropénie fébrile). Elle doit faire pratiquer une numération formule sanguine et s'il existe une leuco/neutropénie. En fonction des ATCD et du protocole de chimiothérapie, une antibiothérapie à domicile ou une hospitalisation est mise en place pour éviter les chocs septiques (selon le protocole de surveillance prescrit par l’oncologue).

Ce protocole de surveillance (voir annexes du référentiel) doit comporter des règles de surveillance précises, notamment en ce qui concerne les jours du cycle où vont survenir les nadirs, et donc les jours où une surveillance hématologique plus ou moins rapprochée sera nécessaire.

2.3.3 Surveillance et prévention par l’infirmière

Eviter les possibilités de contaminations externes ou internes (visiteurs, enfants, propreté, alimentation…). Rôle de l’éducation et de l’information du patient.

Les enquêtes hospitalières récentes montrent que les portes d’entrée retrouvées sont majoritairement muqueuse (mucites hautes ou basses avec pour germes respectifs les streptocoques et BGN) et voie veineuse centrale. En cas de neutropénie fébrile à domicile, il n’est pas recommandé d’attendre le résultat, voir de faire un bilan infectieux (car souvent négatif) sauf si porte d’entrée évidente : infection urinaire, lésion cutanée ou muqueuse (mucite, hémorroïdes…). Un traitement antibiotique est débuté rapidement de manière empirique.

Chercher des signes cliniques en faveur d’une infection sévère qui impose une hospitalisation rapide : fièvre, marbrures, hypotension (< 80mm Hg), FR>24 min, état cutané au point de ponction, diarrhée, signes urinaires. Ces signes sont à transmettre rapidement au médecin et à tracer.



2.3.4 Traiter /prévenir

Traitement :

• Antibiothérapie : mono ou bi antibiothérapie selon le terrain (protocole prescrit par oncologue référent) et la profondeur de la neutropénie et les facteurs à risques.

• Facteurs de croissance : GCSF (Neupogen, Granocyte, Neulasta) permettent une réduction significative de la durée de neutropénie.

Une fois le traitement mis en place, il doit être évalué à 48H, apyrexie et bilan biologique de contrôle.

Prévention : La prévention lors des chimiothérapies ultérieures se fera en utilisant des facteurs de croissance (G CSF) : Neupogen, Granocyte, Neulasta… Leur administration pouvant être SC ou IV. En évitant toutefois une injection dans les 48H00 précédents une administration de chimiothérapie, qui pourrait en augmenter la myélotoxicité en recrutant des précurseurs hématopoïétiques intra médullaires.

Prophylaxie des portes d’entrée

2.3.5 Conseils aux patients

Hygiène corporelle

• Prenez un bain ou une douche tous les jours

• Lavez vos mains plusieurs fois par jours, surtout après être allé aux toilettes, et avant les repas

• Maintenez une bonne hygiène buccale (mucite) brossage et/ou rinçage des dents

• Evitez de fréquenter des personnes enrhumées, grippées, ou porteuses de maladies infectieuses (varicelle, herpès, tuberculose…)

• Entre J5 et J12, évitez la foule, les transports en commun, la piscine…

• Portez des gants pour le jardinage

• Faites attention en coupant vos ongles, en vous rasant

• Si vous vous coupez par accident, lavez la plaie abondamment avec de l’eau et du savon avant de la désinfecter. Mettez un pansement propre.

Hygiène diététique

• Veillez à la cuisson suffisante des viandes et poissons

• Pelez les légumes

• Si neutropénie : évitez fruits de mer, charcuterie crue, fromage non cuit et pâtisserie industrielle

2.4 Fatigue

2.4.1 Définition

La fatigue est un effet indésirable fréquent de la maladie cancéreuse et quasi permanent des chimiothérapies. Elle doit être systématiquement recherchée (interrogatoire) et évaluée (EVA, grille spécifique). Paradoxalement, la meilleure prise en charge connue à ce jour reste l’exercice physique encadré par des professionnels.

Au fur et à mesure de la poursuite des cures, le malade récupère de moins en moins vite et se fatigue beaucoup plus, notamment en cas d’anémie associée. Parfois, la fatigue devient telle que le malade ne sort plus de chez lui : il convient d’arrêter le traitement ou d’espacer une cure pour lui permettre de récupérer.



Dans la durée : présence des symptômes décrits ci-après tous les jours ou presque tous les jours pendant deux semaines consécutives durant un mois :

• Signes physiques : fatigue significative, baisse d’énergie et augmentation de repos disproportionnée par rapport aux activités habituelles

• Sans négliger la part de détresse psychologique, de la baisse du statut fonctionnel et du retentissement dans les relations sociales

Il faut tenir compte aussi :

• De l’aspect cognitif : difficultés de concentration et / ou d’attention

• De l’aspect émotionnel : diminution de la motivation ou de l’intérêt pour les activités habituelles

• De l’aspect comportemental : inhibition des activités

De la faculté d’adaptation ou non dépendra l’apport d’un simple soutien psychologique ou d’une prise en charge plus complète (syndrome dépressif).


Recherche de facteurs prédisposants :

• La maladie (stade, histoire…)

• Les traitements antérieurs

• Médicaments associés (psychotropes, analgésiques…)

• Troubles métaboliques (hypothyroïdie)

• Infections, immunosuppression

• Sous-alimentation (syndrome cachexie-anorexie)

• Anémie

• Douleur chronique

• Perturbation du sommeil

• Détresse psychologique (échelle HAD si besoin)

• Immobilité, absence d’exercice

• Problèmes sociaux et environnementaux

• Stress

Dépistage : présence, sévérité (échelle 0 à 10)

• Si légère (1 à 3) : Education et soins habituels, réévaluation. Rassurer le patient sur le fait que la fatigue liée au traitement n’est pas un indicateur de la progression ou de la récidive de la maladie.

• Si modérée (4 à 6) ou sévère (7 à 10) : recherche de syndromes associés, à signaler au médecin pour prise en charge, efficacité du traitement à réévaluer.



Ne pas passer à côté d’un syndrome dépressif : Le patient peut être réticent à reconnaître ses symptômes en raison du syndrome dépressif lui-même (honte, repli) ou par peur (on ne guérit pas si on n’a pas le moral) ; il faut différencier les troubles de l’adaptation (30%) avec une humeur anxieuse ou dépressive en réaction à un stress des vrais syndromes dépressifs (10%). 3 fois plus fréquents en cours de chimiothérapie que dans la population générale.

Définition d’une dépression : association de symptômes dépressifs (au moins 5) et leur permanence dans le temps (presque chaque jour pendant 15 jours)

• Humeur dépressive (tristesse)

• Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir

• Variation de poids ou de l’appétit significative

• Trouble du sommeil

• Fatigue ou perte d’énergie

• Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer

• Dévalorisation ou culpabilité excessive ou inappropriée

• Pensées de mort récurrente ou idées suicidaires

La grille HAD (Hospital Anxiety and Depression,) est une aide en cas de doute (voir annexes du référentiel).

Ne pas hésiter à faire intervenir la psychologue de Santé Service si besoin.

Si dépression, mise en place d’un traitement adapté par le médecin référent.

2.4.3 Prévalence

La fatigue est le symptôme le plus souvent signalé, bien avant les nausées, la mucite, la douleur. Elle concerne plus de 2/3 des patients cancéreux en cours de traitement. Seuls 31% des patients le signalent à leur médecin. Seulement 5% des médecins prennent en compte ce symptôme « c’est normal, inévitable… ».

• Sous chimiothérapie : 75 à 90% des patients signalent une fatigue significative (varie selon le type de cancer, la durée du traitement et le protocole (+++ interféron, interleukine…). Il existe un effet cumulatif.

• La fatigue est maximum durant les deux premières semaines (jusqu’au nadir)

• En cours de radiothérapie : 35 à 70% des patients signalent une fatigue.

• En fin de traitement, persistance de la fatigue durant en moyenne trois mois. 50% des patients se plaignent de fatigue 9 mois après et un tiers des patients restent fatigués à distance : 3 à 5 ans après le traitement (étude dans hodgkin et cancer du testicule).



2.4.4 Evaluation infirmière

Question au patient (sur une échelle de 0 à 10) :

• Etes-vous fatigué ? Si oui

• Quel était le niveau de votre fatigue et de votre énergie durant la semaine passée ? conseiller au patient de tenir un agenda

• Quel était votre niveau d’énergie la semaine dernière ?

• Quel était le niveau de votre qualité de vie la semaine dernière ?

• Comment avez-vous pu faire vos activités quotidiennes la semaine dernière ?

Les différentes échelles internationales développées ne sont pas utilisables en HAD (FACT-F, piper fatigue scale)

2.4.5 Conseils aux patients

• Conserver son énergie :

Mettre des priorités quotidiennes, déléguer Planifier ses activités, utiliser des aides (ustensiles ergonomiques) Reporter / éliminer les activités non essentielles

Planifier des plages de repos dans la journée Etablit une routine structurée

• Prévoir des distractions : jeux, musique, lecture, activités sociales…

• Faire de l’exercice si possible, gérer le stress. De nombreuses publications montrent aujourd’hui que le meilleur traitement de la fatigue est l’exercice physique.



3 Toxicité digestive

3.1 Nausées, vomissements

Ces symptômes ne sont pas toujours des conséquences de la chimiothérapie et imposent un diagnostic médical afin d’éliminer une autre cause : occlusion, infections, HTIC, méningite…

Le traitement doit être adapté au mécanisme : central ou périphérique.

Les nausées et vomissements associés à la chimiothérapie peuvent être aigus (immédiats) ou retardés.

3.1.1 Vomissements aigus

L’étude des vomissements montre que différents composants émétogènes sont produits au décours de la chimiothérapie avec une cinétique variable :

• Métabolites de la sérotonine,

• Troubles de la motilité intestinale,

• Lyse cellulaire et apparition de substances nécrotiques.

Les vomissements sont d'intensité variable selon les produits, certains étant très émétisants (cisplatine, déticène, adriamycine), d’autres moins.

Les facteurs de risques identifiés sont :

• Soit liés au patient :

Facteurs aggravants : Age < 40 ans, sexe féminin, notion de chimiothérapie antérieure, anxiété.

Facteurs minorants : Age > 65 ans, ATCD d’éthylisme.

• Soit liés au produit de chimiothérapie. Il est courant de classer les principales molécules en trois (voir quatre) groupes selon la fréquence observée des nausées et vomissements après administration :

Médicaments très émétisants

(fréquence > 90%)

Médicaments moyennement émétisants

( fréquence 30 à 80%)

Médicaments peu émétisants

Cisplatine > 50 mg/m2

Endoxan > 1g /m2 Cariolysine

Streptozotocine

Oxaliplatine

Aracytine > 1g/ m2

Methotrexate >1g/ m2

Endoxan (< 1g/m2)

Carboplatine

Taxanes

Topotécan

Ifosfamide (Holoxan)

Epirubicine, doxorubicine

Fluoro-Uracile

Méthotrexate

Vépéside

Oncovin

Chloraminophène

Purinéthol

Hydréa



3.1.1.1 Evaluation infirmière

• Intensité des symptômes : deux notions sont à prendre en compte lors de l’évaluation (délai d’apparition et potentiel émétisant propre à chaque molécule) afin de pouvoir « coter » cet effet indésirable et d’en informer, via le dossier de soins, l’oncologue. La traçabilité de cette évaluation est très importante, elle permet d’adapter si besoin le traitement pour la prochaine cure. Le patient ayant tendance à minimiser les symptômes à distance.

• Retentissement sur l’état du patient : rechercher une perte de poids, un trouble de l’hydratation (pli cutané). Evaluer les apports et si besoin faire intervenir une diététicienne. Informer le patient sur les petits moyens (alimentation fractionnée, froide, cadre convivial, coca cola…) et l’importance de conserver son poids et sa masse musculaire correcte, le rassurer sur les possibilités thérapeutiques.

Classification (Grade) OMS :

1 : Nausées

2 : Vomissements transitoires

3 : Vomissements nécessitant un TTM antiémétique

4 : Vomissements incoercibles

3.1.1.2 Traiter

Certains malades refusent en effets des chimiothérapies à visée curatrice, du fait de ces vomissements trop pénibles à supporter, il est donc capital de traiter dès l’apparition des nausées, puis de les prévenir.

• Traitements actuellement disponibles : Neuroleptiques : Largactil, Volgalène, érythropoïèse, Primpéran, Cliniquement, Plitican

Antidopaminergique : Motilium Corticostéroïdes : essentielles (Soludécadron) : 12mg Methylprednisole (Solumédrol) : 120mg Antagonistes des récepteurs 5HT3 de la sérotonine : ondansetron (Zophren 8mg), Granisetron

(Kytril 3mg), Tropisetron (Navoban 5mg), Dolasetron (Anzemet 100mg). A savoir : le Dolasetron précipite avec les corticoïdes

Antagonistes des récepteurs de la Neurokinine, anti NK1 : Aprépitant (Emend 125mg + corticoïdes), l’adjonction de corticoïdes renforçant son action

La prévention des vomissements, par ces nouveaux produits, devrait permettre d’éviter notamment les vomissements anticipés. Il convient d’éviter le vomissement dès la première cure.

• Traitement du retentissement :

Réhydratation voir alimentation parentérale brève si besoin Conseils diététiques

• Causes et facteurs favorisant :

Toxiques : infections, radiothérapie, candidose Métaboliques : Hypercalcémie, diabète décompensé, insuffisance surrénale, douleur sévère,

constipation, ,anxiété

Intestinales : stase gastrique, occlusion Métastases cérébrales



3.1.2 Vomissements retardés – anorexie

3.1.2.1 Définition

Les vomissements retardés sont en rapport avec un autre mécanisme encore mal connu et répondent moins bien aux sétrons (antagonistes sérotoninergiques). Ils sont plus importants en cas de vomissements aigus nombreux, mais il n'y a pas de corrélation absolue.

3.1.2.2 Traiter

On les traite, en général, par le métoclopramide (Primpéran™) ou la métopimazine (Vogalène™) ou l'alizapride (Plitican™), associés aux corticoïdes (ex : 16 mg de Médrol™).

Les anti-NK1 : l’aprépitant (Emend™) sont parfois utiles.

Les nausées tardives sont mal vécues, et empêchent la reprise rapide de l'alimentation. L'anorexie est fréquente, prolongée, souvent contrariée par des essais intempestifs d'alimentation trop rapide. Il suffit de maintenir une bonne hydratation plutôt que de forcer le patient.

3.1.3 Mucite

3.1.3.1 Définition

Ensemble des lésions (érythème, inflammation, ulcération, nécrose) symptomatique de la muqueuse oro-pharyngée résultant de la toxicité des traitements anticancéreux.

3.1.3.2 Dépister, évaluer

Facteurs de risques : doivent être évalués lors du premier passage, notés et signalés au médecin si besoin :

• Mauvaise hygiène buccale, aggravée si alcoolisme et/ou tabagisme. Caries

• Facteurs liés au terrain : état nutritionnel, traitements antérieurs, déficit en acide folique, Vit. B12, Xérostomie « palpable », maladie cardio-pulmonaire, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, âge (>55 ans, car renouvellement moins rapide des cellules épithéliales)

Incidence et sévérité : liées aux associations d’anticancéreux (jusqu’à 20% avec campto ou CPT11, 40% avec 5FU) et à la radiothérapie (>50% après radiothérapie ORL, jusque 80% après radiothérapie cervicale, débute alors J15 et est au max vers J25-28.

Principales chimiothérapies : Cliniquement, Bléomycine, Busulfan, ENX, Cytarabine, paranéoplasique, Daunorubicine, Doxorubicine, Docétaxel, Epirubicine, 5FU, Hydroxyurée, Idarubicine, MTX, Melphalan, Paclitaxel.

Localisation : Les lésions buccales sont les plus fréquentes, Oro-pharyngées surtout. Evolution parallèle à la neutropénie.

Conséquences :

• Gêne importante à la nutrition

• Douleur intense : nécessite une évaluation et un traitement rapide et adapté (paliers III, IV ou SC ou transdermique). Voir référentiel douleur.

• Gêne à la communication (relationnelle et sociale)

• Désorganisation de la flore buccale : ce qui favorise le développement de mycose, la multiplication de germes agressifs et les infections virales (Herpes…). Portes d’entrée d’une infection (si aplasie concomitante). Voir neutropénie fébrile.

• Manque d’observance du traitement. La mucite peut entraîner des reports de traitement, une réduction de posologie… = perte de chance




Capitale, lors de chaque passage pour surveillance entre J7 et J28.

• Evaluation visuelle de la cavité buccale avec une lampe de poche. Couleur, lésion, caries, salivation, odeur (les lésions peuvent être impressionnantes). Cette évaluation permet de « garder la mucite » selon des critères internationaux (OMS).

Evaluation à tracer dans le dossier afin que l’oncologue puisse en tenir compte, et à signaler au médecin en cas de lésions afin qu’il prescrive le traitement adapté rapidement.

Grade OMS :

1 : douleur, érythème (alimentation peu symptomatique)

2 : Erythème, ulcères, alimentation solide possible

3 : Ulcération, alimentation liquide seulement

4 : Alimentation impossible, voie parentérale

• Evaluation du retentissement : Etat nutritionnel (poids, pli cutané), douleur, infection, retentissement social et relationnel. Interrogation du patient sur ses habitudes au niveau de l’hygiène buccale (information et éducation thérapeutique).

3.1.3.4 Prévention

• Mesures préventives Remise en état de la dentition : détartrage, pulpectomie, extraction de dent à risque (15 à 20

jours avant le premier cycle de CT), réajustement de prothèses (changement muqueux si RxT) Education du patient sur les soins d’hygiène bucco dentaire Dès le début de la chimiothérapie et durant 1 mois, soins de bouche pluriquotidiens, sans

produits médicamenteux, avec Bicarbonate ou eau stérile et brossage (brosse chirurgicale si thrombopénie)

Si plaquettes < 5 000/mm, hydropulseur (prescription spécialisée) et coton tige

3.1.3.5 Traiter

A ce jour, il n’existe pas de produits ou de protocoles universellement efficaces dans la prévention des toxicités liées à la chimiothérapie ou à la radiothérapie

• Maintien de la salivation. Traitement antalgique quasi-systématique, selon évaluation de la douleur.

• Bains de bouche sur prescription médicale : traitements antifungiques, ATB, antiviraux, si lésions détectées à l’examen.

Quelques règles pour la préparation des bains de bouche : Il ne faut pas mélanger le bicarbonate avec le fungizone, mycostatine… Ces produits sont très peu stables et le mélange perd de son efficacité après 1H.

Chaque produit doit être administré séparément si prescrit. Les solutions alcoolisées (Hextril, Eludril…) asséchantes sont à éviter, choisir de préférence Glycothymoline ou Chrlohexidine 0,12%.



• En cas de lésions virales, mycosiques ou bactériennes, un traitement spécifique par voie générale peut être ajouté.

• En cas de sécheresse labiale : Vaseline, lanoline.

• Aphtes ou ulcérations : violet de gentiane 1% en application au coton tige sur chaque lésion.

• Langue noire villeuse : application à la brosse de LOCACID 0,1% solution, 1 fois par jour pendant 5 jours.

• Bouche hémorragique : eau oxygénée 3% diluée 1:1 avec de l’eau minérale. Efficace pour débrider les croûtes ou les débris hémorragiques.

• En cas de sécheresse buccale : pulvérisation d’eau minérale, salive artificielle, pilocarpine Cp, paraffine (lanosyl).

• En cas de douleurs intenses, on peut utiliser des bains de bouche à la morphine ou aux corticoïdes.

3.1.4 Diarrhées aiguës

3.1.4.1 Définition

Les diarrhées aiguës ne sont pas rares après certains antimitotiques comme par exemple le Tegafur, métastase (Xeloda*), raltirexed (Tomudex*), Irinotécan (CPT11*= campto*), Topotécan, Taxotère, Cisplatine, Cytarabine, oxaliplatineanti angiogéniques.

La diarrhée est définie comme une émission de plus de trois selles non moulées sur une période de 24H.

3.1.4.2 Dépister, évaluer

• Evaluation quotidienne de l’intensité et du retentissement (poids, TA, pli cutané)

Rechercher :

présence de sang et/ou de mucus Fièvre (risque : entérocolite neuroplégique) Amaigrissement

ATCD de chirurgie digestive Alternance diarrhée/constipation Prise de laxatifs

Signes de malabsorption Douleurs associées Signes de gravité :

~ Plus de 6 selles/jours

~ Rectorragies (lésions sévères)

~ Crampes, douleurs (iléus)

~ Signes orthostatiques (déshydratation)

~ Vomissements associés

~ Résistance au traitement à 48h

~ Terrain (âge > 60 ans, comorbidité, chimio par CPT11 Fluoro pyrimidines (5FU)

• Conséquences potentielles Altération de la qualité de vie

Report de cure, diminution des doses, non compliance Insuffisance rénale, défaillance cardiaque Translocation bactérienne, sepsis



3.1.4.3 Conseils aux patients : Prise en charge

• Eduquer les patients : pas de sous déclarations, pas de régime prophylactique, consultation et auto traitement précoce

• Inviter le patient à une bonne hydratation orale si possible

• Prendre en charge la douleur

• Maintenir une hygiène rigoureuse au niveau de la literie

• Nettoyer de la zone peri-anale avec du linge de toilette à usage unique

• Accompagner la patient aux toilettes, chaises percées près du lit. Eviter le bassin et les changes complets qui restent une épreuve humiliante à aborder avec délicatesse, attention et douceur

• Conseils diététiques (prise en charge diététique par personne ressource : CLAN, diététicienne)

Aliments à supprimer : lait et produits laitiers, légumes crus et cuits, tous les jus de fruits, les glaces et boissons glacées

Aliments anti-diarrhéiques :

~ Carottes cuites (purée)

~ Riz, eau de riz

~ Crème de riz, crème de riz tapioca

~ Compote pomme coing, compote banane tapioca

~ Gelée de coing, gelée de pomme, pâte de coing

~ Lait Diargal possible

Aliments autorisés :

~ Fromage à pâte pressée

~ Viande, poisson, œuf

~ Pâtes, semoule, tapioca

~ Pomme de terre (petite quantité), banane

~ Coca cola dégazé, jus de pomme, bouillon de légumes

3.1.4.4 Traiter

le plus précoce possible

• Anti-diarrhéique, 1 prise après chaque selle liquide,

• Anti sécrétoires : Somatostatine (octréotide) également ralentisseur du transit et proabsorptif Inhibiteur de la calmoduline (Chlorpromazine, lopéramide (imodium*))

Inhibiteur de l’enkephalinase : racecadotril (Tiorfan*) Berbérine Inhibiteur des canaux calciques

AINS et acide nicotinique

• Agents proabsorbatifs Clonidine (catapressan*), également ralentisseur du transit Glucose, acides aminés, solutés de réhydratation orale

• Opiacés ralentisseurs du transit Diphenoxylate (Diarsed*) Lopéramide (Imodium*)

Morphine



• Absorbants Argiles, psyllium, charbon activité, pectine Cholestyramine (Questran*)

Kaolin (Karayal*, Gastopac*)

En pratique :

• Arrêt des facteurs aggravants : prokinétiques (primpéran*, prépulsid*) laxatifs, antibiotiques, AINS…

• Hydratation orale > 35 ml/kg/24H

• Alimentation légère (repas fractionnés, riz, pomme, banane…)

• Lopéramide (imodium*) : 4 mg (2cp) puis 1 cp après chaque selle liquide (max 16mg/j)

• Education sur les signes d’alarme : symptômes orthostatiques

Réévaluation précoce (24h)

• Si évolution favorable : réalimentation solide progressive, lopéramide poursuivi 12h après dernières selles non formées

• Si diarrhée persistante : Lopéramide haute dose : 2mg/2H, antibiotique per os (ex : fluoroquinolones)

• Si persistance des symptômes après 48h sans fièvre : Bilan (NFS, iono, Toxine érythropoïèse et arrêt Lopéramide (risque mégacôlon toxique). Relais par anti-diarrhéiques de deuxième ligne : Octréotide, morphine (5mg x 2 à 3 j)

• Si persistance des diarrhées et fièvres : arrêt chimio jusqu’à résolution complète, bilan (NFS, iono, coproculture, toxine) puis antibiothérapie. Anti-diarrhéique IV : Octréotide 100-150mg/8 H SC ou 25-50 /h IV jusqu’à 500/8H. Traitement poursuivi jusque 24h après résolution de la diarrhée

3.1.5 Constipation

3.1.5.1 Définition

Absence de selles après trois jours, ou moins de trois exonérations par semaine avec selles dures et difficiles à expulser avec un effort et/ou sentiment d’évacuation rectale incomplète.

Certaines chimiothérapies, par toxicité neurologique, peuvent entraîner des constipations sévères, voire des occlusions (Platine, Navelbine, Vincristine, Velcade, Thalidomide,…).


• Interroger le malade : mode d’installation, durée, signes associés (perte de poids, ballonnement, douleur, nausées, inappétence…) tenir un cahier si besoin. Le principal risque est celui d’occlusion, si doute, contacter le médecin traitant

• Chercher des facteurs de risques : Prise de morphiniques

Cause tumorale d’obstruction intestinale, essentiellement péritonéale, compression neurologique métastasique (métastases osseuses)

Prise de médicaments : antiémétiques (sétrons), anti-cholinergiques, antihistaminiques, antiparkinsoniens, antidépresseurs tricycliques, phénothiazine, antispasmodique, antiacides, sels de fers…

Troubles métaboliques : hypercalcémie, hypokaliémie, hypothyroïdie

Autres : dépression, rectite post radique, fissures anales, hémorroïdes



3.1.5.3 Prise en charge et prévention

• Mesures hygiéno-diététiques : régime riche en fibres courtes, hydratation suffisante (8 à 10 verres par jour), le jus de fruit frais le matin est souvent efficace, exercice physique régulier, massage du ventre, présentation à heure régulière à la selle

• Les aliments à éviter : poissons fumés et salés, fromages fermentés (bleu, roquefort, chèvre), sardines, harengs, maquereaux, pâtes, riz blanc, semoule, légumes secs, pâtes de fruits, chocolat, aliments concentrés en sucre, légumes au goût fort susceptibles de donner des gaz (choux, ail, oignons, concombre, petits pois, salsifis, navets, oseille…)

3.1.5.4 Traiter

Laxatifs per os :

• Laxatifs de lest non recommandés dans ce cas (mucilage)

• Laxatifs lubrifiants : paraffine (Lansoyl, Lubentyl…) eux aussi peu indiqués en raison de leurs effets secondaires (personnes âgées)

• Laxatifs osmotiques : jamais seuls car risque de douleurs abdominales, flatulences et diarrhées. Lactulose, Duphalac, Importal, Colopeg, Sorbitol, Transulose. 1 à 3 sachets par jour.

• Recommandé : Macrogol (transpeg, Forlax, Movicol) plutôt que lactulose

• Laxatifs accélérant le péristaltisme (effet cholinergique) , mestinon 1 à 2 cp /j, à associer aux précédents

Laxatifs par voir rectale :

• Tensioactifs : sels de sodium (Microlax*, Norgalax*)

• Stimulant : Dulcolax*

• Tarttrate acide de K : Eductyl*

• Anthracénique : Normacol*

• Lavement sur prescription médicale qui doit préciser : le choix laxatif, le matériel (lubrifiant, sonde rectale, poche ou bock (1,5l), protection pour le lit, bassin, gants…, le déroulement des soins, la surveillance, le temps passé

4 Toxicité Hépatique

Fréquente, le plus souvent sous forme d’élévation des enzymes (après bélustine, arasytine), parfois sous forme de choléstase (plurinéthol, méthotrexate). La mithracine peut entraîner des foyers de nécrose hépatique, pouvant être responsable de complications cutanées et capillaires.

Surveillance : essentiellement biologique, en coordination entre médecin traitant et hospitalier.



5 Troubles nutritionnels

5.1 Définition

Les troubles digestifs, la fatigue, les douleurs peuvent perturber les apports alimentaires et conduire à un état de dénutrition qu’il est important de dépister au plus vite. Un bon état nutritionnel est un atout en terme d’immunité, de poursuite du traitement dans les meilleures conditions, de cicatrisation, que de prévention de fatigue et de qualité de vie.

5.2 Evaluation infirmière

• IMC : poids (en kg)/ Taille2 (en mètre : <2,5)

• Perte pondérale en cours des trois derniers mois

• Diminution récente des apports alimentaires (dans les 10 derniers jours)

• Contexte clinique : Chirurgie digestive Hospitalisation récente < 15jours

Asthénie significative Douleur non contrôlée Isolement social

Toxicité digestive de la chimio (ou radiothérapie)

S’il existe un seul oui à l’un de ces items, une évaluation poussée doit être réalisée par le médecin traitant et le patient signalé au CLAN pour :

• Recherche d’anomalies biologiques (albumine < 35 g/l, pré albumine <100 mg/l, CRP)

• Présence d’une situation d’hyper catabolisme : décompensation d’une pathologie chronique (BPCO, ins. cardiaque, cirrhose, diabète…), pathologie inflammatoire (CRP > 50 mg/L) ou trauma, hospitalisation récente

• Evaluation de la diminution des apports : diarrhées, mucite, vomissements, infection, douleur, isolement social…

• Recherche d’une situation néoplasique particulière : tumeur ORL, gastrectomie, résection du grêle…

Plusieurs réponses positives (>1), impliquent la mise en place d’une assistance nutritionnelle associée à une surveillance.

5.3 Traiter

Nutrition parentérale au domicile (Voir document : Aide à la surveillance de l’état nutritionnel)

Principes généraux :

• L’administration continue et simultanée des trois nutriments est recommandée

• Les besoins énergétiques sont classiquement de 25-35 Kcal/kg/j. Il n’est pas nécessaire d’avoir des apports lipidiques quotidiens

• La supplémentation en éléments trace et en vitamines est indispensable et doit commencer avec la NP. Les besoins en Vit. B1 et B6 sont augmentés chez le patient dénutrit. Les apports en Zn, Se et folinates de Ca sont systématiques 1 à 2 fois par semaine.

• L’utilisation d’une pompe apporte plus de sécurité

• Quand un apport supplémentaire d’électrolytes est nécessaire, celui-ci doit se faire dans un soluté cristalloïde en « Y » et non dans la solution de nutrition

• La vitesse de perfusion des émulsions à 20% ne doit pas dépasser 80 ml/h.



Les risques :

• Complications métaboliques

L’hyperglycémie peut exister sans ATCD de diabète Des troubles hydro-électrolytiques peuvent apparaître évoquant un syndrome de renutrition

(Hypo K, Hypo Mg, Hypo P, carence B1)

Les anomalies du bilan hépatique ne sont pas rares : Elévations modérées des transaminases, PAL et bilirubine. La diminution des apports lipidiques les améliore parfois

• Risques infectieux Infection du dispositif intraveineux : en cas de fièvre, vérifier l’état cutané au niveau de l’orifice

d’entrée du cathéter ou de la chambre. En cas de pus au niveau de l’orifice d’entrée, il faut hospitaliser rapidement le patient

• Complications mécaniques :

Absence de reflux et/ou de débit. Eliminer une insertion incorrecte de l’aiguille de Hubert, rincer 3 à 4 fois avec du sérum physiologique (ampoules 10 ml). Si le problème persiste, informer le médecin hospitalier et le patient pour bilan

Thrombose des voies veineuses (gros bras, cou empâté, température 38°, signes inflammatoires locaux : rougeur, chaleur…). Bilan echo doppler nécessaire, donc hospitaliser

Nutrition entérale à domicile NEAD (Voir document : Aide à la surveillance de l’état nutritionnel)

La sonde d’alimentation peut être naso-gastrique, naso-jéjunale, de gastrostomie ou de jejunostomie. Elle est mise en place en milieu hospitalier. L’infirmier est habilité à changer une sonde naso-gastrique (et non la gastrostomie ou jejunostomie) selon prescription médicale.

Conseils d’administration :

• Avoir une hygiène rigoureuse, se laver les mains avant toute administration

• Contrôler la position de la sonde avant chaque utilisation (repérage de la marque, auscultation épigastrique de l’injection d’air)

• Vérifier les produits (date de péremption, aspect)

• Respecter le temps de passage (250-300 ml/h max)

• Mettre le patient en position assise ou semi-assise pendant l’administration et 2 h après si possible.

• Ne pas mélanger les médicaments au soluté nutritif, les administrer séparément

• Rincer la sonde avant et après chaque passage (20 ml d’eau environ)

• Il est important de passer de l’eau en dehors des prises alimentaires

5.4 Surveillance infirmière :

• Entretien de la sonde, soins de peau

• Recherche de symptômes tels que : Sensation de ballonnement : vérifier la position, fractionner si passage par gravité ou mettre

régulateur de débit. Réduire le débit si régulateur en place, contrôler la vidange gastrique en mesurant le volume gastrique résiduel

Nausées, vomissements : vérifier l’absence de traitement associé émétisant, fractionner ou réduire le débit, réduire le volume temporairement voire arrêter de façon transitoire si résidu gastrique important

Diarrhées : attention aux fausses diarrhées sur fécalomes, réguler ou diminuer le débit, passer les produits à température ambiante, rechercher la toxine botulinique et la traiter (Flagyl), vérifier la position de la sonde (trop enfoncée en post pyrolique)

Constipation : augmenter l’apport de fibres (contacter diététicienne), l’apport hydrique, si possible la mobilité du patient. Vérifier les traitements associés (morphine)



Reflux, régurgitation : garder position assise

• Risques : Troubles électrolytiques : surveillance iono (syndrome de renutrition)

Complications infectieuses : de type sinusite, parotidite, rhinopharyngite, infection bronchique par reflux

Complication des gastrostomies : arrachement de la sonde (urgence car ne peut se refermer seul. Implique une hospitalisation), obstruction de la sonde (en général par rinçage insuffisant), abcès sur le trajet de la sonde…

6 Alopécie

6.1 Définition

Elle est quasi constante avec des produits comme le VP 16, les alkylants, les anthracyclines, taxanes plus rares avec le cisplatine, le 5FU.

L’alopécie est liée aux lésions des cellules basales en division, elle apparaît dans les 10-15 jours suivant le J1. Elle est toujours réversible, mais l’aspect qualitatif des cheveux peut être modifié (cheveux plus fins, de couleur différente…)

Il est important d’informer le patient lors de la décision du traitement, et parler franchement de perruque permet souvent de dédramatiser le sujet. Si besoin, ne pas hésiter à demander le passage d’une psychologue.

Selon les chimiothérapies le risque d’alopécie est variable :

• Produits très alopéciants (Grade OMS 3 : alopécie totale) : Dauno et Doxorubicine, Docétaxel, Epirubicine, Paclitaxel

• Produits alopéciants (OMS 2 : en plaque): ENX, capécitabine, Idarubicine, Ifosfamide, Toptécan, Vinorelbine

• Produits moyennement alopéciants (OMS 1) : Amsacrine, Cytarabine, Dacarbazine, Etopozide, Irinotécan, MTX, Vincristine, Vinblastine

6.2 Prévention

La prévention se fait en utilisant des casques réfrigérants qui sont, en général, plus ou moins efficaces. Leur efficacité dépend du médicament antimitotique utilisé et de la dose. Ils doivent être portés pendant tout le passage plasmatique du produit alopéciant et sont, de ce fait, souvent mal tolérés (deux heures constituent souvent une durée maximale de tolérance de ce froid sur la tête). Certains produits ayant des durées de métabolisme longues, l'efficacité du port du casque réfrigérant est très réduite.

Ils sont contre-indiqués lorsque l'on traite des métastases osseuses crâniennes ou des tumeurs à haut potentiel métastatique (poumon, rein, tumeur cérébrale, hémopathies).

6.3 Traiter

Les trucs : le Minoxidil, utilisé dès la fin de la dernière cure, accélère la repousse des cheveux, une application chaque jour.



7 Insuffisance rénale aiguë

7.1 Définition

Elle peut survenir notamment après l'utilisation de cisplatine ou de méthotrexate.

7.2 Prévention

Dans le premier cas, une hyperhydratation permet le plus souvent de l'éviter qu'il faut continuer au moins 24 heures après la perfusion de platine, et notamment en cas de vomissements importants (insuffisance rénale fonctionnelle dans un premier temps).

7.3 Traiter

Complications rénales et vésicales

Certains agents sont réputés pour leur toxicité rénale :

• Le cisplatine (risque de nécrose tubulaire gravissime), nécessite une hyperhydratation, voire l’utilisation de diurétiques, en tous cas une surveillance régulière de la fonction rénale

• Le carboplatine ou l’oxaliplatine n’ont pratiquement pas de toxicité rénale chez les malades hydratés

• Le méthotrexate, lors d’utilisation de fortes doses, par précipitation dans les tubules, nécessitant une alcalinisation des urines et une hydratation importante

En pratique, chez des malades traités par du cisplatine, il convient d’être très prudent dans l’utilisation d’autres produits néphrotoxiques (aminosides, mais aussi anti-inflammatoires), car l’atteinte tubulaire du cisplatine fragilise définitivement la fonction rénale du patient.

Deux agents alkylants entraînent des lésions vésicales, sous forme de cystite hémorragique, l’Endoxan (nécessité d’une diurèse simultanée), mais surtout l’Holoxan, qui nécessite l’utilisation d’un uro-protecteur, le Mesna (Uromitexan*), de façon simultanée.

7.4 Surveillance infirmière

Recherche à l’interrogatoire de brûlures ou saignements urinaires.

Prise en charge : consultation spécialisée (imagerie et endoscopie permettant le bilan des lésions) en vue d’un traitement adapté.

8 Toxicité respiratoire

8.1 Syndromes respiratoires

8.1.1 Définition

Il s'agit d'une complication rare, mais de diagnostic urgent.

La bléomycine, plus rarement le busulfan, le 5-FU, les taxanes peuvent entraîner des syndromes interstitiels aigus (de type allergique), nécessitant une corticothérapie rapide énergique.

Ces molécules impliquent une surveillance régulière de la fonction respiratoire (EFR).

8.1.2 Evaluation infirmière : gène respiratoire, trachypnée (FR > 24/min), cyanose péri orale…

Application du protocole prescrit par l’oncologue. En absence de protocole, contact du secteur, du SAMU et hospitalisation du patient.



8.2 Complications pulmonaires

Elles sont peu fréquentes.

8.2.1 Définition

C’est la bléomycine qui est responsable des accidents les plus graves : Fibrose pulmonaire chronique, assez fréquente après des doses de 300 mg/m2 chez l’adulte, en principe jamais atteintes, de très mauvais pronostic. Une forme plus rare est constituée par une pneumopathie immuno-allergique, d’évolution parfois foudroyante.

D’autres drogues ont une toxicité pulmonaire connue : le méthotrexate (en général après des traitements très prolongés), et surtout le misulban (après traitement prolongé de leucémie myéloïde chronique).


La gêne respiratoire doit conduire à une visite du médecin, le diagnostic est évoqué à l’auscultation, la prise en charge est hospitalière.

9 Extravasation

Les extravasations peuvent être redoutables, pouvant entraîner des nécroses cutanées étendues, très douloureuses.

Souvent, la nécrose cutanée nécessite des excisions chirurgicales, et entraîne des retards importants, voire l'arrêt définitif de la chimiothérapie. L’utilisation d’une voie veineuse centrale limite le risque. Toutefois, tout dispositif veineux implantable est un corps étranger avec les risques infectieux et de phlébite inhérents à tous ces cathéters.

La conduite à tenir en cas d’extravasation doit être incluse dans le protocole initial remis par l ‘Oncologue. Si non se reporter au protocole interne décrit par la PUI.

10 Toxicités cardiaques

Elles sont surtout caractéristiques des anthracyclines, (adriamycine), ce qui a poussé la recherche vers d'autres analogues, théoriquement moins toxiques (épirubicine, anthracyclines liposomiales).

Le diagnostic est évoqué sur des signes d’insuffisance cardiaque (essoufflement, œdème) et confirmé par le cardiologue.

De façon aiguë, on observe souvent des modifications électrocardiographiques plus ou moins transitoires, (modifications du segment ST, troubles de la repolarisation, troubles du rythme). De tels troubles doivent faire renforcer la surveillance cardiaque, mais n'imposent pas l'arrêt de l'adriamycine.

La cardiomyopathie chronique est par contre plus redoutable, et doit faire arrêter immédiatement l'anthracycline. On estime le risque élevé à partir de doses supérieures à 500 mg/m2, parfois moins en raison de l'âge ou de l'association avec la radiothérapie médiastinale ou à l'endoxan. On essaie de dépister une telle cardiomyopathie par des examens réguliers de la fonction ventriculaire.

D'autres anti-mitotiques pourraient se compliquer de nécroses myocardiques, mais de façon plus rares (Endoxan, 5FU, Cisplatine, Méthotrexate, VP 16).



11 Toxicité et réactions cutanées

Certains anti-mitotiques entraînent parfois des manifestations toxidermiques :

• hyperpigmentations linéaires ou lésions érythémateuses des extrémités ou des plis de flexion dues à la bléomycine

• hyperpigmentation pseudo-addisonienne du misulban

• altérations unguéales après Endoxan, 5FU, Cliniquement, Taxotère,

Surveillance infirmière : information du patient sur les risques (douleur, onycholyse, surinfection) et les mesures préventives : application de vernis spécifiques

Prise en charge : si lésions unguéales douloureuse, appliquer une crème épaisse (vaseline, fucidine pommade) et entourer d’un pansement pour maintenir l’ongle. Refaire pansement chaque jour afin qu’il reste propre

• Photosensibilisation des parties découvertes (méthotrexate, 5FU, Velbé, Cliniquement, Cliniquement D) ou réactivation des lésions cutanéo-muqueuses induites par une radiothérapie antérieure

Evaluation infirmière : éducation et information sur les mesures préventives. Ecran total (indice 100, une application toutes les quatre heures sur les zones découvertes)

• Syndromes "main-pieds" du 5FU et des thérapies ciblées

Evaluation infirmière : rassurer le patient, évaluer la douleur, application en alternance de corps gras (dexeryl) et de crème cuivre Zinc.

• Syndrome acnéiforme des antiangiogenèse : corrélé à l’efficacité du traitement.

Rôle infirmier : expliquer que cet effet indésirable est lié à l’efficacité thérapeutique, tenter de motiver le patient dans la poursuite du traitement. Evaluer le retentissement des symptômes, orienter sur un dermatologue

Risques : observance, adhésion du patient au traitement, peut être un motif d’arrêt du traitement

Evaluation : information du patient sur les traitements possibles, évaluation du préjudice ressenti (si besoin consultation d’un psy)

Prise en charge : dermatologie (consultation spécialisée) comme une acné normale (association d’antibiotiques et de crème au peroxyde de benzoyle)

• Erytrodermie

Evaluation : étendue, atteinte muqueuse, retentissement sur l’alimentation, évaluation de la douleur

Si étendue, implique une hospitalisation et l’arrêt du traitement.

Si modérée, application biquotidienne d’émollient, antalgiques, hygiène stricte.



12 Complications neurologiques

Elles sont relativement fréquentes et peuvent constituer un facteur limitant de la chimiothérapie. La neurotoxicité est le plus souvent dose dépendante, là encore le diagnostic implique d’éliminer d’autres causes si besoin avec un avis spécialisé.

Elles peuvent consister en :

12.1 Neurotoxicité périphérique

12.1.1 Définition

Due à l'Oncovin, aux autres alcaloïdes de la pervenche, mais surtout maintenant au cisplatine (risque +++ si dose supérieure à 600 mg/m2), la Navelbine, le Thalidomide, Velcade, Revlimid et certaines thérapies ciblée.

Savoir que l’arrêt du traitement n’entraîne pas toujours l’amélioration.

12.1.2 Surveillance

Recherche de signes de « neuropathies périphériques » qui se manifestent précocement par des fourmillements, une hypoesthésie au tact fin, des troubles sensitifs proprioceptifs, une sensation de picotement ou d’insensibilité des extrémités, et des troubles des réflexes.

Les troubles moteurs sont rares.

Le patient signale très rarement les signes à un stade précoce, stade où le traitement peut être actif, il faut les dépister.

Evaluation : Voir référentiel évaluation de la douleur.

L'évolution est traînante, pas toujours réversible malgré les traitements notamment chez les sujets âgés.

12.1.3 Traiter

• Médicaments : traitements classiques des neuropathies : Neurontin, Lyrica, Hôpital, Laroxyl, trileptal…

• Mesures non médicamenteuses : TENS, physiothérapie, auriculothérapie (consultation douleur spécialisée)

12.2 Ototoxicité du cisplatine

Liée à la dose unitaire et à la dose totale, constituant maintenant une des complications les plus fréquentes de ce puissant antimitotique.

12.3 Leuco-encéphalopathie multifocale (LEMP) et leuco-encéphalopathie chronique

LEMP : Observée avec le Rituximab lors de traitement de lymphome

Les leuco-encéphalopathies chroniques sont essentiellement le fait du méthotréxate haute dose.



13 Toxicité gonadique

13.1 Chez la femme

Les agents alkylants et la polychimiothérapie entraînent une aménorrhée, d'autant plus précoce et d'autant moins réversible que la femme est proche de la ménopause. Lorsqu'elle survient, elle s'accompagne du cortège habituel à une ménopause précoce.

Certains ont proposé, lorsqu'il n'est pas contrindiqué par la pathologie cancéreuse (sein), un traitement oestro-progestatif systématique, dans le but d'éviter l'insuffisance ovarienne.

Quand l'aménorrhée est réversible, les grossesses sont possibles, et, semble-t-il, sans risque particulier de malformations.

13.2 Chez l'homme

Les antimitotiques bloquent la spermatogenèse, et provoquent une stérilité qui peut ne pas être réversible.

Ce sont les alkylants qui sont les plus toxiques, et notamment leur association (protocole MOPP du Hodgkin).

Il convient de proposer une congélation de sperme avant le traitement, à condition que le sperme soit de qualité suffisante, ce qui n'est pas toujours le cas lors de la phase aiguë de la maladie.

Si la spermatogenèse redevient normale, les risques de malformations congénitales ne semblent pas plus importants que normalement. Les fonctions endocrines sont en général bien conservées.

14 Risques oncogènes

On observe d'assez fréquents cancers après traitement par des antimitotiques, et notamment les alkylants, utilisés en monochimiothérapie, pendant une longue durée (misulban, alkéran).

L'association radio-chimiothérapie dans la maladie de Hodgkin induirait un risque cumulatif de 5 à 10% de leucémies secondaires. Celles-ci sont souvent précédées d'un syndrome préleucémique. Ce risque conduit de plus en plus à proposer des polychimiothérapies intenses mais courtes.

15 Douleurs articulaires des hormonothérapies

• Définition : Observée en particulier sous Aromasine, ces douleurs sont importantes (EVA moyenne 8/10), très invalidantes, menacent l’observance et altèrent la qualité de vie.

• Dépister, évaluer : voir évaluation de la douleur (quantitative, qualitative, évolutive)

• Le risque : passer à côté d’une métastase osseuse ou une PR débutante

• Traiter : le traitement d’une douleur implique parfois l’arrêt de l’hormonothérapie



16 Point sur les thérapies ciblées

Traitements apparus dans les années 2000 (2005/2006) du fait d’une meilleure connaissance de la physiologie de la cellule tumorale (apoptose, signaux de transcription : voies des HER, Ras, PI3K, antiangiogenèse).

Elles se classent en deux grands groupes :

• les anticorps monoclonaux inhibiteurs (grosses molécules administrées en SC ou IV)

• les inhibiteurs oraux (petites molécules administrées par voie orale)

16.1 Quelques noms :

Nom Posologie Surveillance AMM

Anticorps monoclonaux :

Herceptine (trastuzumab) anti Her2Neu :

Classique : dose de charge : 4 mg/kg, doses hebdomadaire : 2 mg/kg, en perfusion de 90 min pour la dose de charge puis 30 à 60 min pour les administrations ultérieures

asthénie, œdème périphérique, douleurs abdominales, fièvre, myalgie/ arthralgie, anorexie, paresthésies, toxicité cardiaque si associée aux anthracyclines

tumeur sur exprimant Her 2 : cancer du sein en adjuvant, xème ligne ou en métastatique

Mabthera (rituximab) : IgG1 chimérique anti CD 20 :

Classique : 375 mg/m infections, réactions allergiques, NFS, hypotension, fièvre, asthénie, nausées

Lymphomes folliculaires, lymphomes diffus agressifs B, polyarthrite rhumatoïde

Mabcampath (alemtuzumab) IgG1 anti CD 52

Classique administration à doses croissantes (J1 : 3 mg, J2 : 10mg, J3 : 30 mg), puis 30 mg trois fois par semaine ou un jour sur deux pendant 6 à 12 semaines

complications infectieuses, NFS, tumeur bénigne ou maligne (y compris kystes et polypes), manifestations auto-immunes, asthénie, anorexie, céphalées, dysesthésie, conjonctivite, acouphènes, dyspnée, tb cardiaque, nausées,

LLC

Erbitux (cetuximab) : Classique : perfusion de 60 à 90 min. Prémédications antihistaminiques et protocoles Mg++ et Ca ++. Surveillance pendant la perfusion et l’heure qui suit. Dose initiale : 400 mg/m2 en 2H, puis dose hebdo de 250mg/ en 1H.

Rash (erythrogel), anaphylaxie cancer colon métastatique, si expression EGFR, carcinome tête et cou associé à la RxT

Vectibix (Panitumumab) :

Classique : 6 mg/kg tous les 15 jours sur 60 min

Calcémie et magnésiemie cancer colorectal, ras sauvage et EGFR +

Avastin (Bevacizumab) : Classique : 5 à 7,5 mg/kg toutes les 2 semaines en 90 min, puis en 60 puis en 30 min 4 semaines après chirurgie.

TA, bandelette urinaire, thrombose/hémorragie, perforation digestive (attention si douleurs abdominales)

cancer colon métastatique, CBNPC

Zevalin ((ibritumomab + radio isotope) : Ig anti CD 20 + Ytium radi actif)

Indication : lymphome comme mabthera



Nom posologie Surveillance AMM

Autres administrés IV :

Torisel (temsirolimus) : Classique : perfusion de 30 min, 1 fois par semaine, après antihistaminiques

asthénie, NFS, nausées, rash, gonflement, mucite/aphtes multiples (Urgodermyl aphte ou Loramyc)

cancer du rein

Molécules orales :

Nexavar (Sorafenib) : Classique : 400 mg x 2/j. Diarrhées, syndrôme main-pied, amylase/lipase (pancréatite), encéphalopathie

Cancer du rein métastatique

Glivec (Imatinib Mesylate) :

Classique : 400 mg / jours en continu, à distance des repas.

Hémorragies, douleurs abdominales, œdèmes, rash, asthénie, NFS.

LMC, GIST, LAL Ph+, DFSP (Darier Ferrand), syndromes myélodysplasiques/ myéloprolifératifs avec réarrangement du gène PDGFR, certains syndromes hyper éosinophiles

Dasatinib (Sprycel) : Classique : 70 mg x 2/j en continu

NFS, œdème, hémorragie, diarrhée, rash, asthénie, nausée, dyspnée (épanchement pleural)

LMC, leucémie lyphoblastique

Tarceva (erlotinib) : per os,

Classique : 150 mg/j, en continu à distance des repas (1H avant ou 2H après)

Toxicité cutanée (dexeryl ou dermocuivre, dalacine, erythrogel), diarrhées (lopéramide), dyspnée.

Poumon, pancréas

Sutent (sunitinib) : Classique : 50 mg /jours en continu 4 à 6 semaines, ajustement des doses par paliers de 12,5 mg (doses max : 87,5 mg). Pas d’inducteurs ou inhibiteurs puissant de CYP3A4 associés (ex : Rifampicine, kétoconazole)

asthénie, TA, Toxicité hématologique, thrombose/hémorragies. Faire bilan cardiovx avant et pendant le traitement

Dasatinib (Sprycel) Classique : 70 mg x 2/j en continu

NFS, œdème, rash, diarrhées, asthénie, nausées, dyspnée, hémorragie

16.2 Effets secondaires fréquents (de classe) :

Des antiangiogéniques : Hypertension, Œdème, saignements, thrombose, toxicité cutanée , toxicité neurologique, hématologique, toxicité.

Des inhibiteurs de tyrosines kinases : Diarrhées, toxicité cutanée.

De nombreuses molécules sont mises sur le marché chaque année, la liste est donc à mettre à jour régulièrement.

REFERENTIEL DE PRISE EN CHARGE EN CHIMIOTHERAPIESANTE SERVICE - JUIN 2009

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