réforme médecine travail presanse€¦ · d’entreprise (cc, ca, it) désormais missions...
TRANSCRIPT
Que change la réforme de la médecine du travail ?
Services inter-entreprises de santé au travail SIST
Décembre 2012
Jean-Louis CAPRON
Médecin du travail
Plan
• Genèse de la réforme• Missions de la santé au travail• Acteurs de la santé au travail• Contractualisation • Maintien dans l ’emploi• Suivi de l’état de santé• Conclusions
Genèse de la réforme
Pourquoi une réforme de la m édecine du travail ?
Un effectif de médecin du travail qui décroît
Des risques nouveaux qui demandent des compétences variées
Une volonté de certains partenaires sociaux
Un besoin d ’actions sur le terrain
Une pression politique
Un échec du système actuel
Références juridiques
• Loi du 20 juillet 2011• Décrets de 2012• Arrêtés de 2012
• Loi sur la réforme des retraites de 2010• dossier médical• pénibilité (décrets de 2011 et arrêté de 2012,
circulaire de 2011)
Mission de la santé au travail
Quelle est la mission de la santé au travail ?
Mission exclusive visant à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail
Donc mission exclusive de prévention … excluant toute autre considération
Rappelé également pour le médecin, l ’infirmière, l ’IPRP
• En conduisant des actions de santé en entreprise
• en surveillant l ’état de santé des salariés
Si l ’objectif g énéral est la pré servation de la santé au travail… à qui est fix é cet
objectif ?
• Au médecin du travail ?
• Au service de santé au travail
L ’organisation et la gouvernance des SIST
Organismes à buts non lucratifs (associations)
Responsabilité civile et autonomie financière
Financement par les cotisations des adhérents (employeurs)
Administration paritaire -Au conseil d ’administration (CA) 50% de représentants des employeurs et 50% de représentants des salariés -Le président est employeur et détient une voix prépondérante en cas d ’égalité -Le trésorier est salarié
Organisation et fonctionnement contrôlés par une commission de contrôle (CC) 1/3 de représentants d ’employeurs et 2/3 de représentants de salariés Le président est un représentant des salariés
Objectifs des SIST = Domaines de compétencesL4622-2
• Santé physique et mentale (Tout au long du parcours professionnel)• Risques professionnels• Conditions de travail • Consommation alcool et drogue ( sur les lieux de W) • Harcèlement sexuel ou moral , • Pénibilité au travail • Maintien dans l’emploi• Désinsertion professionnelle• Surveillance de l’état de santé (risque, pénibilité, âge)• Traçabilité des expositions• Veille sanitaire
Objectifs des SIST = Domaines de compétence L4622 -2
• Santé physique et mentale (Tout au long du parcours professionnel)• Risques professionnels• Conditions de travail • Consommation alcool et drogue ( sur les lieux de W) • Harcèlement sexuel ou moral , • Pénibilité au travail • Maintien dans l’emploi• Désinsertion professionnelle• Surveillance de l’état de santé (risque, pénibilité, âge)• Traçabilité des expositions• Veille sanitaire
MENU
Objectifs des SIST = pluridirectionnels
Prévention des risques professionnels pour la santé
Santé (physique et mentale)
Risques professionnels et pénibilité
Conditions de travail
Harcèlement
Prévention des risques sociaux
Maintien dans l ’emploi et désinsertion professionnelle
Santé publique liée au travail
Alcool et drogue
Veille sanitaire
Traçabilité des expositions
Réparation
Pénibilité
Traçabilité des expositions
Objectifs des SIST
• Conduire des actions• Participer ou contribuer• Conseiller
Niveaux d’action différents
Niveaux d ’implication différent
Responsabilités différentes
Objectifs des SIST = une maîtrise des résultats dif férente
Conduire des actions
Préserver la santé (physique et mentale)
Surveiller l ’état de santé
Participer ou contribuer à
Traçabilité des expositions
Veille sanitaire
Conseiller
Risques professionnels et pénibilité
Conditions de travail
Harcèlement
Consommation d ’alcool et de drogue
Maintien dans l ’emploi et la désinsertion professionnelle
Les acteurs de la santé au travail
Si le service se voit attribu é l’objectif g énéral de préservation de la santé au travail, quel est l ’acte ur
qui concrètement assure la mission ?
• Le médecin du travail • L’équipe pluridisciplinaire de santé au
travail EPST (L4622-8) Médecin du travail MT
Intervenant en prévention des risques professionnels IPRP
Infirmière de santé au travail IDEST
Assistante de service de santé au travail ASST
Autres Professionnels
L’équipe pluridisciplinaire de santé au travail
Le médecin du travail anime et coordonne cette équipe
Quelles actions en milieu de travail pour l ’équipe ?
Visiter les lieux de travail
Etudier les postes
Analyser les risques
Rédiger la fiche d’entreprise
Organiser les secours
Participer au CHSCT
Réaliser des mesures
Réaliser des informations et sensibilisations
Former aux risques
Former à la sécurité et les secouristes
Participer à des enquêtes épidémiologiques
Etudier les nouvelles techniques
Quelles actions en milieu de travail pour l ’équipe ?
Visiter les lieux de travail
Etudier les postes
Analyser les risques
Rédiger la fiche d’entreprise
Organiser les secours
Participer au CHSCT
Réaliser des mesures
Réaliser des informations et sensibilisations
Former aux risques
Former à la sécurité et les secouristes
Partciper à des enquêtes épidémiologiques
Etudier les nouvelles techniques
Besoin en nombre de personnes
Besoin en compétences diverses
EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE
Qui en complément de l ’EPST ?
Un service social
Des secrétaires médicales (non mentionnées dans le code du travail)
Une toile d ’araign ée pour piéger les risques professionnels
Médecins du travail
Secrétaires médicales
Autres professionnels (laborantines, etc)
IDEST Infirmière diplômée d’état en santé au travail
ASST assistante de service de santéau travail
IPRP intervenant en prévention des risques professionnels
Formateurs SST gestes et postures etc
Psychologue
Assistante sociale
Qui est le m édecin du travail ?
• Un médecin avec un diplôme spécial• Un collaborateur médecin (encadrement
par un médecin qualifié) • Un interne en médecine du travail
• en stage• embauché comme remplaçant (licence de
remplacement et autorisation CDOM)
Le médecin du travailSon ind épendance de préventeur
Indépendance professionnelle réaffirmée
Contrat de travail : code de déontologie et code de santépublique
Protection contre le licenciement (commission de contrôle CC, conseil d ’administration CA, inspection du travail IT, ministre)
Changement de secteur ou d’entreprise (CC, CA, IT)
Désormais missions dévolues au SIST et non au médecin
Inscription de l ’activité dans le cadre d’un CPOM
CA paritaire mais voix prépondérante du président (employeur)
Risque d ’évolution vers la gestion des risques
Une cessation d’adhésion d ’une entreprise est possible
Charge de travail du m édecin
• Suppression de la notion d’effectif maximum par médecin du travail (3300)
• Suppression de la notion d’actes cliniques maximum par médecin du travail (3200)
• Attribution d’un effectif par équipe pluridisciplinaire (validé par l’agrément)
• Attribution au médecin d’une liste d ’entreprises avec les effectifs correspondants (et les risques correspondants)
Le médecin du travail peut déléguer
• Le médecin du travail assure personnellementl'ensemble de ses fonctions
• Il peut confier certaines activités, • sous sa responsabilité , • dans le cadre de protocoles écrits , • aux IDEST, aux ASST ou, lorsqu'elle est mise en place, aux
membres de l'équipe pluridisciplinaire .
• Pour les professions dont les conditions d'exercice relèvent du code de la santé publique , ces activités sont exercées dans la limite des compétences respectives des professionnels de santé déterminées par les dispositions de ce code.
Le médecin du travail : un membre de l ’EPST …mais avec des prérogatives propres
• Indépendance, protection, déontologie, santé publique• Anime et coordonne l ’équipe• Conduit les actions en milieu de travail• 1/3 temps en AMT (150 demi-journées)• Libre accès aux lieux de travail• Destinataire des FDS• Rapport annuel (CA puis DIRECCTE)• Droit d ’alerte• Droit d ’individualisation des mesures demandées• Délégation par protocolisation• Attribution d ’une liste d ’entreprises
Moyens de l’EPST
• Information • sur la nature , la composition et les modalités
d'emploi des produits utilisés • sur les résultats de toutes les mesures et analyses
• Accès à tous les documents non nominatifs rendus obligatoires
L ’infirmier IDEST infirmier diplôm é d’état en santé au travail
• Missions par délégation médicale -protocolisation - respect du code de santépublique
• Missions propres (indépendance professionnelle)• Commission de contrôle si licenciement • DE• Formation obligatoire
L ’infirmier IDEST
• Missions : • exclusivement préventives (sauf urgence)• Activité clinique :
• entretien infirmier• délivrance d'une attestation de suivi infirmier qui ne
comporte aucune mention relative à l'aptitude • examens complémentaires
• Actions en milieu de travail : informations collectives
L ’IPRPPréventeur avec des comp étences techniques ou
organisationnelles• Membre de l ’EPST
• Enregistré auprès du DIRECCTE • Indépendance professionnelle (moyens, temps,
« liberté de conclusion »)• Missions : prévention dans l ’AMT (santé,
sécurité, conditions de travail)• diagnostic• conseil• accompagnement et appui
• Communication des résultats de ses études au médecin du travail .
L ’IPRP peut être sollicité directement par un employeur
• Cadre de la gestion des risques• Justification : s’occuper des activités de
protection et de prévention des risques professionnels
• Réflexion en cours dans de nombreux services pour la faisabilité et les modalités pratiques
l ’ASST
• apporter une assistance administrative au médecin du travail et aux autres membres de l'équipe pluridisciplinaire .
• participer à l'organisation, à l'administration des projets de prévention
• participer à la promotion de la santé au travail et des actions du service dans ces mêmes entreprises.
• contribuer à repérer les dangers• contribuer à identifier les besoins en santé (= besoins
de prévention) au travail, • notamment dans les entreprises de moins de vingt
salariés .
Un engagement dans une d émarche de contractualisation
Commission médico technique CMT
Sa composition
Président, MT, IPRP, IDEST, ASST, autres pro
Son rôle
Pas de rôle décisionnel
Présente ses conclusions au CA
Organiser de manière collégiale les actions pluridisciplinaires
Définir les priorités
Elaborer le projet de service
AMT, clinique, veille
Le projet de service
Quelles priorités d ’action
Quelle organisation
Obligation de contractualiser avec la DIRECCTE et l a CARSATContrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CPOM
• Des objectifs à atteindre en matière de prévention• des priorités d ’action• des objectifs régionaux du PRST• une approche collective (privilégiant l ’AMT)• cibler
• les petites entreprises• des publics particuliers• des branches professionnelles
• mutualiser• maintien dans l ’emploi et prévention de la désinsertion
professionnelle• Des moyens pour cela• Une évaluation des résultats (indicateurs)
REVOLUTIONNAIREREVOLUTIONNAIREREVOLUTIONNAIREREVOLUTIONNAIRE
Le maintien dans l ’emploi
La prévention de la d ésinsertion professionnelle
Le médecin du travail et le maintien dans l ’emploi : quels moyens d’action réglementaires ?
Pouvoir de d éciderAptitude
Inaptitude
Etude de poste et des conditions de travail
Le médecin du travail et le maintien dans l ’emploi : quels moyens d’action réglementaires ?
Pouvoir de décider
Aptitude
Inaptitude
Etude de poste
Pouvoir de proposer :des mesures individuelles : mutations, transformations de poste (exemptions, aménagements, reclassements)Employeur tenu de prendre en considérationEn cas de refus, il doit faire connaître les motifsqui s'opposent à ce qu'il y soit donné suite. En cas de difficulté ou de désaccord, l'employeur ou le salarié peut exercer un recours devant l'inspecteur du travail . Ce dernier prend sa décision après avis du médecin inspecteur du travail.
Le médecin du travail et le maintien dans l ’emploi : quels moyens d’action réglementaires ?
Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste
Pouvoir de proposer :Avis pour l ’application des dispositions relatives à l’emploi des travailleurs handicapésEmployeur doit prendre en considérationSi désaccord, il fait connaître les motifsSi difficultés persistent, décision inspection du travail (avis du MIT)
Pouvoir de proposer Mesures individuelles
Le médecin du travail et le maintien dans l ’emploi : quels moyens d’action réglementaires ?
Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste
Pouvoir de proposerdes mesures individuelles :emploi des travailleurs handicapés
Pouvoir d ’alerterEn cas de risque pour la santé des travailleurs = collectif Proposition par un écrit motivé et circonstanciéles mesuresvisant à la préserver. L'employeur prend en considérationces propositions En cas de refus, il fait connaître par écrit les motifs qui s'opposent à ce qu'il y soit donné suite. Ces écrits sont tenus à la disposition du CHSCT ou, à défaut, des délégués du personnel, de l'inspecteur ou du contrôleur du travail, du médecin inspecteur du travail ou des agents des services de prévention
Le médecin du travail et le maintien dans l ’emploi : quels moyens d’action réglementaires ?
Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste
Pouvoir d’alerter Mettre en visibilité un risque collectif et proposer des mesures
Pouvoir de conseillerAu salarié
Reconnaissance RQTH
Intervention de l ’assistante socialePouvoir de proposerdes mesures individuelles :emploi des travailleurs handicapés
Le médecin du travail et le maintien dans l ’emploi : quels moyens d’action
réglementaires ?Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste
Pouvoir d’alerter Mettre en visibilité un risque collectif et proposer des mesures
Pouvoir de conseiller(employeur, RP, services sociaux, travailleurs)
• adaptation des postes, techniques et rythmes
• conditions de vie et travail
• aménagements nouveaux ou modifications des équipements
• organisation du travail de nuit
• protection contre les nuisances
• éducation sanitaire
Pouvoir de proposerdes mesures individuelles :emploi des travailleurs handicapés
Pouvoir de conseiller le salarié : RQTH
Le médecin du travail et le maintien dans l ’emploi : quels moyens d’action
réglementaires ?Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste
Pouvoir d’alerter Mettre en visibilité un risque collectif et proposer des mesures
Pouvoir d ’anticiper Visite de pré-reprise
Obligatoire au bout de 3 mois d ’arrêt (mais qui assume cette obligation ?)
Possible avant
Recommandations : aménagement, reclassement, formation
Recours à assistante sociale
Lors de la visite de reprise : examiner les propositions de l’employeur suite aux préconisations émises lors de la pré-reprise
Pouvoir de proposerdes mesures individuelles :emploi des travailleurs handicapés
Pouvoir de conseiller le salarié : RQTH l ’employeur : adaptation poste, organisation, conditions de travail
Au total …le médecin du travail maîtrise le choix des moyens …
mais pas la décision de faire ou ne pas faire
Obligation de reclassement après inaptitude, renforcée si origine professionnelle
Dès lors, quels sont les leviers ?
Obligation de sécurité de résultat - risque de faute inexcusable
Humanité
Devoir moral de reconnaissance
Aide ergonomique, matérielle, financière (SAMETH)
Exonération d ’une cotisation AGEFIPH
Obligation de prendre en compte les avis du médecin du travail ou sinon de faire savoir pourquoi ; décision de l’inspecteur du travail pour trancher
Intervention possible du CHSCT ou des DP
Tous les licenciements cons écutifs àl’inaptitude ne sont pas des échecs ou ne
sont que des échecs relatifsInaptitude sans consentement : rarissime
Rupture du lien avec entreprise parfois salvatrice pour la santéCoupure d’un lien néfaste (pb dépassé, enkysté) Interaction impossible
Prise de recul - Prise en charge plus globale que « je ne supporte plus » Pourquoi je ne supporte plus ? Comment à l ’avenir ne pas subir une situation identique ? (meilleur positionnement professionnel ? moins d ’affect ? éviter les situations qui réveillent des problématiques anciennes non réglées ? reconversion professionnelle ? acquisition de nouvelles compétences ?) : prévenir la désinsertion future, les échecs successifs
Possibilité de se projeter dans autre chose, de prendre un nouveau départ tout en bénéficiant d’une protection sociale
Tous les licenciements cons écutifs àl’inaptitude ne sont pas des échecs ou ne
sont que des échecs relatifs
« Un pass é douloureux qui se termine
Un présent qui s écurise
Un avenir qui se construit »
Dr S. L.
Tous les licenciements cons écutifs à une inaptitude ne sont pas uniquement dus àune absence de volonté de l’employeur
Certains salariés ne jouent pas le jeu
Certains employeurs n’ont pas les moyens de reclasser ou d ’aménager
Des modifications dans le suivi de l ’é tat de santé
Surveillance m édicale renforcée SMR Elle est plus ciblée
• Les travailleurs âgés de moins de dix-huit ans
• Les femmes enceintes• Les travailleurs
handicapés
• A l'amiante• Au plomb• Aux agents CMR de
catégories 1 et 2
• Aux rayonnements ionisants• Au risque hyperbare• Au bruit• Aux vibrations
• Aux agents biologiques des groupes 3 et 4
Quelles personnes ? Quelles expositions ?
Risque chimique
Risque physique
Risque biologique
Disparition en SMR de
Visites d ’embauche et p ériodiques
• Aptitude médicale +/- demande d ’adaptation ou de changement de poste
• Rechercher une affection dangereuse pour les autres (contagion )
• Informer le salarié sur les risques des expositions au poste de travail et le suivi m édical nécessaire ;
• Sensibiliser le salarié sur les moyens de prévention à mettre en œuvre.
• Dispense de la visite d ’embauche dans certains cas
Quelle p ériodicité pour la « périodique » ?« La visite passe à deux ans »
• « SMS » = non SMR : 24 mois maximum • examen / médecin • ou entretien / infirmier – conditions (AMT annuelle)
• SMR : • Le MT est juge des modalités• 24 mois maximum pour un « examen de nature
médicale »
• Rayonnements ionisants catégorie A : 12 mois– médecin
• Nuit : 6 mois – médecin
SMS SMS
0 24 48
SMS
SMS SMS
0 24 48
SMS
AVANT
APRES
SMS = surveillance médicale simple = absence de SMR
Les délais sont les délais maximums tolérés
SMS
Correspond à une des possibilités d’interprétation de la réglementation
soit
soit
SMR SMR
0 12 24
SMR
SMR
0
Eventuellement examen prescrit par le MT
24
SMR
AVANT
APRES
SMR = surveillance médicale renforcée
Les délais sont les délais maximums tolérés
ou
SMR
Correspond à une des possibilités d’interprétation de la réglementation
Visite « à la demande »
• En plus
• Demande du salarié• Demande de l’employeur
• Par le médecin
Visite de pré-reprise
• Auprès du médecin• Obligation après 3 mois d’arrêt de travail• Rien n’interdit d’en faire une avant• Initiative : salarié, médecin conseil, médecin traitant• Favoriser le maintien dans l’emploi• Recommandations possibles du médecin
• Aménagement ou adaptation du poste• Reclassement• Formation professionnelle (reclassement ou
réorientation) – appui du service social• Destinataires : employeur et m édecin conseil• Sauf opposition du salarié
Visite de reprise
• Par le médecin• Délai de 8 jours à compter de la reprise ; • Si absence
• Congé maternité• Maladie professionnelle• D’au moins 30 jours
• Pour AT, • Pour accident ou maladie non professionnels
Inaptitude m édicale au poste R4624 -31
• Médecin• Deux visites
• Deux examens médicaux espacés de deux semaines• Etude du poste• Etude des conditions de travail dans l’entreprise
• Une seule visite• Danger immédiat pour la santé ou la sécurité du
salarié ou celles des tiers• Pré-reprise il y a au plus 30 jours • Etude de poste et des conditions de travail toujours
nécessaire
Contestations
• Délais et voies mentionnées sur fiche d’aptitude
• Salarié ou employeur• Délai de deux mois
Conclusions
• Salariés moins souvent vus par le médecin (compréhensible étant donnél ’état actuel et les perspectives) ; or visite capitale • pour avoir des infos sur l ’entreprise, pour
apprécier notamment les risques psycho-sociaux
• pour instruire le lien santé / travail
• Besoin d ’une collaboration étroite médecin - IDEST : partage d ’informations
Conclusions• Réforme = application de techniques de santé publique à la santé au
travail• Santé publique : épidémie : objectifs - moyens (hygiène - vaccin -
obligation) - mesure de l’efficacité – le plan est maîtrisé• Santé au travail :
• Pilotage régional de la santé au travail en assurant la cohérence des actions menées
• Collectivisation de la prévention par la montée en puissance de l ’AMT aux dépends de la visite m édicale individuelle qui reste un moment privilégié de prévention primaire, secondaire et tertiaire
• Mise en œuvre de priorités• Mise en place d ’une logique économique (contractualisation - gestion
des risques)• Mais plan non maîtrisé jusqu ’au bout puisque SIST = uniquement
force de proposition – Rôle de conseiller, pas de prescripteur avec force de coercition
Conclusions
• Contractualisation sur des objectifs régionaux : OK mais il faudra aussi répondre aux demandes et aux besoins des entreprises du tissu local
• Pluridisciplinarité = atout indiscutable : besoin de compétence pour les interventions en milieu de travail
• Mais besoin de formation de médecins ; attention à ne pas atteindre un seuil critique
Conclusions
• Activité exclusive de prévention : oui mais …
• L ’aptitude vient polluer ce vœu pieux• par l’ambiguité aptitude / prévention• par le temps passé à gérer les pbs individuels
d ’inaptitude
Conclusions
• Attention aux dérives• Prévention : intérêt exclusif de la santé
des travailleurs• Gestion : dimension économique -
arbitrages -
Conclusions
• Réforme = Véritable révolution• Atteinte identitaire (construction d ’un
métier sur plus de 30 ans)• et pourtant, quelle durabilité ?