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Oncobretagne – CEM Avenue de la Bataille Flandres Dunkerque CS 44 229 35 042 Rennes Cedex Tel : 02.99.25.32.75 Fax : 02.99.25.30.12 secretariat@oncobretagne.fr

REUNION GROUPE EVALUATION 3C COMPTE-RENDU

Lundi 15 avril 2013 Réseau Onco’Kerné - QUIMPER

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Les présents

Réseau de cancérologie du Ponant – BREST Dr Elisabeth PLUCHON, Médecin coordinateur Sophie CHACON, Responsable qualité 3C

Réseau Onco’Kerne – QUIMPER

Dr Jean-Louis WAELES, Médecin coordinateur Claire NORMAND, Responsable qualité 3C

3C Onco5 – RENNES

Dr Jean-François LAURENT, Médecin coordinateur Marie MAINGUY, Responsable qualité 3C

Réseau Oncarmor – SAINT BRIEUC

Florence LUNEAU, Responsable qualité 3C Sophie MISSION, Assistante 3C

Réseau Oncobretagne

Dr Catherine BOHEC, Médecin Coordinateur Morgane KERMARREC, Chef de Projet Hélène GAREL, Assistante de coordination

En visioconférence :

LORIENT : CHBS, Service Oncologie médicale, Salle des RCP

Dr Joëlle EGRETEAU, Oncologue médical, CHBS Dr Pierrick JULLIEN, Médecin Coordinateur réseau Onc’Oriant Aline THEAUD, Responsable qualité 3C réseau Onc’Oriant

VANNES : CHBA, Service hématologie, salle de visioconférence Dr Lila SIMON-RENDU, Médecin Coordinateur réseau Oncovannes Céline PRONO, Responsable qualité 3C réseau Oncovannes

Les excusés

Dr Corinne ALLEAUME, Oncologue médicale St Brieuc

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La réunion commence à 14h15

L’ordre du jour

Présentation de Morgane KERMARREC, nouvelle Chef de Projet Oncobretagne Passage en RCP pré-opératoire pour les localisations ciblées par les autorisations Travail sur les PPS / Etude PPS Travail sur les RCP : mise à jour de la charte régionale des RCP Questions diverses

Compte-rendu de la réunion

Un tour de table est entrepris afin que les participants puissent se présenter.

PRESENTATION NOUVELLE CHEF DE PROJET ONCOBRETAGNE

Morgane KERMARREC, Chef de Projet méthodologiste, arrivée au réseau Oncobretagne début avril se présente. Pour le Dr BOHEC, ses compétences en bio statistiques seront un vrai plus pour le groupe évaluation. Une réunion du groupe qualité se déroulera fin mai à Lorient, cela sera une nouvelle occasion de se rencontrer.

ENQUETES 2013 : METHODOLOGIES, CALENDRIERS

PPaassssaaggee eenn RRCCPP pprréé--ooppéérraattooiirree ppoouurr lleess llooccaalliissaattiioonnss cciibbllééeess ppaarr lleess aauuttoorriissaattiioonnss

Comme convenu lors de la précédente réunion, la recherche des passages en pré-opératoire en RCP pour les pancréas et les œsophages n’a pas posé de problème particulier. Certains ont eu la chance de pouvoir bénéficier de l’aide des DIM dans la sélection des dossiers. D’autres les ont sollicités sans réponse actuellement. Au 3C Onco5 à Rennes, Marie MAINGUY a rencontré les personnes concernées au CHU et au Centre Eugène Marquis et au Centre Hospitalier Privé à Saint-Grégoire, ces derniers n’ayant pas commencé à remplir leur dossier d’autorisation. En ce qui concerne l’extraction des fiches RCP, vu le nombre de fiches/cas potentiels un tirage au sort et le retour aux dossiers sont obligatoires (ex : 500 cas de tumeurs hépatiques). En ce qui concerne les ovaires, l’aide des médecins gynécologues privés et publics a été sollicitée (doute sur la moitié des dossiers en 2012).

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Ce lourd travail ne pourrait être refait si cette étude doit être réitérée, il faudra alors définir une méthodologie autre que celle de partir de la fiche RCP sur laquelle les informations sont trop parcellaires. Au 3C du réseau du Ponant à Brest, Sophie CHACON explique qu’elle n’a pas rencontré ces soucis. Pour les RCP digestives, certains établissements lui ont communiqué les dates d’intervention (Clinique Pasteur, CHU Brest, CMC de la Baie de Morlaix). Certains établissements comme l’hôpital de Morlaix n’ont pas demandé d’aide. Au 3C du réseau Oncovannes à Vannes, la méthodologie définie a été diffusée à tous les établissements, l’extraction des données a été réalisée à partir de leur extractions DIM et leur activité chirurgicale. Au résultat, très peu de dossiers concernant un cancer de l’ovaire ont été recensés et l’analyse est complexe (Cf. plus loin). La plupart des établissements ont fourni leurs données au 3C car ces dernières devaient être envoyées avant le 15 mars au 3C, date après laquelle les données n’auraient pas été exploitées par le 3C du réseau Oncovannes. Au 3C du réseau Onco’Kerné à Quimper, Claire NORMAND indique qu’elle a reçu des fichiers de certains établissements contenant le nombre de dossiers concernant des cancers du rectum et de l’ovaire. Le 3C a du, par la suite, se baser sur les fiches RCP pour retrouver les informations et pour pouvoir les classer. Au 3C du réseau Oncarmor à Saint Brieuc, Florence LUNEAU a fait une extraction des fiches RCP, 2 établissements ont demandé de l’aide au 3C. Florence LUNEAU a pu répondre à la demande d’un établissement, la demande de l’autre établissement était trop importante et nécessitait une recherche à partir des fiches RCP sur lesquelles l’intervention chirurgicale n’est pas précisée. Afin de faciliter le travail des 3C dans les cas de cancers de l’ovaire et donner la lisibilité des prises en charges pour l’ARS, le Dr Jean-Louis WAELES, Médecin coordinateur du réseau Onco’Kerne et Chirurgien gynécologique, expose, selon son expérience chirurgicale, les différents cas de figures possibles (NB une ovariectomie ne signifie pas obligatoirement temps curatif).

- Bénignité (découverte fortuite) : La plupart des prises en charge des lésions de

l’ovaire dans leur ensemble révèlent une bénignité quasi certaine avec un CA 125 un peu élevé qui entraîne une ovariectomie sous cœlioscopie avec un examen histologique différé. Lors de la découverte d’une « surprise » histologique (border line ou malignité), le dossier est discuté en RCP où les conduites à tenir sont diverses en fonction des centres.

- Lorsque la malignité est possible ou probable en imagerie, l’attitude sans

diagnostic histologique est de réaliser une cœlioscopie diagnostique avec une annexectomie sans tentative de biopsie pour ne pas ouvrir la capsule.

• un examen histologique est réalisé en différé. Si la malignité est

confirmée : le dossier est discuté en RCP pré-opératoire avant une intervention secondaire dont le programme doit être établi en RCP après un bilan d’extension réalisé avant la RCP (scanner et TEP scan)

• Si examen extemporané sur les ovaires pendant l’intervention (ce que les

anatomopathologistes n’aiment pas), si l’anatomopathologiste est formel concernant la confirmation de la malignité, une chirurgie complète sous cœlioscopie ou par laparotomie est réalisée sans la discussion du dossier en RCP au préalable.

- Lors que la malignité est quasi certaine en imagerie avec un CA 125 élevé et une

stadification de la tumeur possible sur l’imagerie, dans ce cadre là, il faut faire une RCP pré-opératoire systématique avant. Les médecins de Quimper ne s’engagent pas dans une thérapeutique sans faire une cœlioscopie pour confirmer la malignité. Si le geste complet est faisable, alors l’intervention est réalisée. Cette intervention doit

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être décidée en RCP. Actuellement, plus aucune reprise de second look après chimiothérapie n’est réalisée, seul un curage pelvien et abdominal est réalisé si la lésion est retirée complètement. Si le geste interventionnel n’est pas réalisable, une chimio néo-adjuvante avant intervention (après 3 mois ou 6 mois) est proposée à la patiente. La RCP est obligatoire dans le cas où la malignité quasi certaine.

Le groupe décide de rajouter dans la méthodologie que le 3C est disponible pour les aider à faire les dossiers mais que les requêtes concernant les dossiers de chirurgie pour cancer des ovaires doivent être affinées par un chirurgien. Chaque établissement doit s’organiser avec son équipe pour remplir son dossier d’autorisation.

UUCCOOGG

Le Dr Catherine BOHEC rappelle au groupe de travail la demande qui a été faite par le médecin coordinateur de l’oncogériatrie : il souhaiterait qu’une analyse rétrospective des dossiers des nouveaux patients de plus de 75 ans ayant été pris en charge en hôpitaux de jour d’oncologie médicale et de radiothérapie soit réalisée. L’idée est de tirer au sort un certain nombre de dossiers pour voir comment ont été pris en charge ces patients (20 dossiers).

En Résumé, il existe plusieurs cas de figure :

Urgences et découverte fortuite lors d’une intervention pour pathologie bénigne : La discussion du dossier en RCP pré-opératoire peut ne pas avoir lieu.

Malignité possible : cœlioscopie diagnostique (peut comporter une ovariectomie)

o si examen extemporané positif confirmant le doute et chirurgie curative

dans le même temps : pas de RCP pré-opératoire. o Sinon examen de la pièce dans un second temps puis chirurgie curative

décalée après RCP

Très forte suspicion de malignité : discussion du dossier en RCP pré-opératoire avant toute intervention ou après la cœlioscopie de stagging. Si le bilan pré-opératoire met en évidence une malignité, il y aura une faute dans la prise en charge de la patiente si le dossier n’est pas discuté en RCP pré-opératoire.

Malignité confirmée : cœlioscopie diagnostique pour diagnostic de certitude +

RCP + chirurgie. Si nécessité de conversion : pas de RCP. Au total, une chirurgie curative a lieu sur un cancer de l’ovaire prouvé (ex : après cœlioscopie diagnostique qui peut comprendre une ovariectomie). Une RCP doit alors avoir lieu avant l’intervention curative sauf cas exceptionnels : extemporané affirmant une malignité lors d’une cœlioscopie diagnostique entrainant la chirurgie curative dans le même temps opératoire)

La RCP pré-opératoire est une RCP post-diagnostique (quand le cancer est prouvé histologiquement par exemple lors d’une ovariectomie)

L’ovariectomie seule n’est pas le traitement curatif qui comporte de plus hystérectomie, curage pelvien, lombo-aortique, annexectomie et appendicectomie.

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L’extraction des données doit se faire dans les établissements à partir des DIM, l’analyse sera ensuite réalisée par l’assistant de recherche clinique de l’UCOG. On rappelle que lors de la réalisation de l’étude sur l’exhaustivité des RCP, on s’est rendu compte que les dossiers concernant les patients de plus de 75 ans étaient moins discutés en RCP. Afin de mettre en place cette analyse, le groupe suggère à l’UCOG : - de contacter les médecins des binômes référents (oncologues-gériatres) dans

les territoires et qu’ils fassent la demande aux DIM dans leurs établissements - faire un courrier aux Chef de Pôle avec copie à la Direction des

établissements, au Président de CME et aux DIM sinon Il serait souhaitable qu’un élargissement aux services de chirurgie soit fait plus tard.

TTrraavvaaiill ssuurr lleess PPPPSS // EEttuuddee PPPPSS

L’intérêt du travail sur les PPS est de faire un état des lieux assez fin des situations rencontrées dans les services car il existe certainement autant de PPS que de services voir que de médecins.

Le but est de faire un état des lieux des pratiques :

- Quelles sont les fiches spécifiques ? - Qui est-ce qui rédige le PPS ? - A quel moment est-il remis ? - Par qui est-il donné ? - Comment l’information de la remise du PPS est-elle tracée ? - Existe-t-il une copie dans le dossier ? - Est-il envoyé au médecin généraliste du patient ?

L’ARS demande la traçabilité de ce qui se passe sur le terrain (Cf. annexe 1). A la demande des établissements, Marie MAINGUY explique qu’un premier audit a été réalisé en décembre 2012 au Centre Hospitalier Privé à Saint-Grégoire (Cf. annexe 2). Un deuxième audit est prévu cette semaine au CHU de Rennes en chirurgie avec cette même grille concernant 200 dossiers. C’est un travail qui demande beaucoup de temps et présente des difficultés quant au nombre de RCP en cas de plusieurs passages. Le groupe de travail propose de faire un entretien avec les professionnels au sein des services car il est important de recueillir l’expérience des soignants, il faut utiliser une méthode d’entretien semi-directif qui permettra de relever les pratiques dans les services.

Le Dr Jean-Louis WAELES précise qu’il faut faire une distinction entre le PPS initial qui est lié à la proposition de la première RCP (dès lors qu’elle a été acceptée par le malade à qui on remet le PPS lui détaillant les soins globalement) et le PPS de spécialité. Le groupe de travail, après discussion, décide d’interviewer un personnel d’annonce par type de service (infirmier et/ou manipulateur). Il faut aller voir les personnels des services de chimiothérapie, de radiothérapie et de chirurgie afin de répondre aux questionnements suivants :

- Quels sont les outils spécifiques (fiche, classeur, courrier), quels sont leurs formes et leurs contenus ? Il ne faut pas hésiter à essayer de comprendre le fonctionnement de chaque médecin dans les services afin de les rencontrer eux-mêmes pour connaître leur fonctionnement personnel. Il faut également essayer de récupérer le plus de documents possibles lors des différents entretiens.

- Qu’est ce que vous considérez comme un PPS s’il n’existe pas d’outils spécifiques ? - Quel est le courrier de sortie, est-ce l’ordonnance de sortie ?

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- D’où vient le document : service, médecin, réseau, établissement… - Dans quelle situation le PPS n’est-il pas remis au patient ? (prévoir un exemple dans la

grille d’entretien) - Avez-vous le temps de remettre le PPS : à quel moment ? (Lors de l’annonce, lors de

l’échec) Il s’agit de réaliser une enquête qualitative afin de faire l’état des lieux de juin à septembre, avant de faire une enquête par questionnaire auprès des patients en hôpitaux de jour sur les informations qu’ils reçoivent (Qu’est ce qu’ils attendent d’un PPS ?) L’idée est de compléter cette enquête qualitative par un questionnaire à destination des médecins membres des RCP car tous les médecins ne seront forcément pas interviewés et certains patients sont reçus par les chirurgiens pour l’annonce et non pas par les infirmiers d’annonce.

Le Dr Catherine BOHEC mettra en forme une méthodologie et une grille qui seront proposés au groupe de travail. Une bibliographie concernant les questionnaires informations patient sera réalisée. Une proposition de courrier pour annoncer l’enquête aux établissements sera réalisée et présentée aux 3C. Un point sur cette enquête sera fait à la prochaine réunion afin de finaliser sa méthodologie et le questionnaire patient.

Méthodologie :

Mai à Juin 2013 : rédaction des grilles d’entretien Juin à Septembre 2013 : réalisation des entretiens semi-directifs :

- service de chimiothérapie et radiothérapie : entretiens semi-directifs des personnels d’annonce et éventuellement un médecin du service présent dans le service

- Rencontrer le chef de service, dans un même temps, d’oncologie, de radiothérapie et de chirurgie (éviter les incidents diplomatiques) afin de compléter cet entretien en allant voir chaque médecin

- demander aux médecins en RCP de remplir un petit questionnaire (pendant l’été où les RCP sont moins importantes en dossier) afin de faire du volume dans les informations concernant la remise du PPS, son rôle et à quel moment est-il remis ?

4ème trimestre : faire synthèse et préconisation après les enquêtes auprès des patients (questionnaires et focus groupes)

Une grille d’entretien est nécessaire pour réaliser ces entretiens, elle pourrait s’inspirer de l ill d’ t ti t l’ dit iblé l’ i it été i l l

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TTrraavvaaiill ssuurr lleess RRCCPP ((cchhaarrttee,, ddééllaaiiss dd’’eennvvooii ddeess rrééssuullttaattss,, eettcc……))

Le groupe de travail a décidé de mettre à jour la charte régionale des RCP qui date de 2007 (Cf. annexe 3)

Type de modalités recours à la RCP :

- demande d’enregistrement par discussion en RCP - discussion du dossier en RCP

Une discussion s’instaure au sein du groupe de travail concernant les demandes d’enregistrement. Aline THEAUD précise qu’à Lorient, suite à l’arrêt des rémunérations des médecins libéraux en RCP, ces derniers ne viennent plus en RCP et menacent de passer tous leurs dossiers en demande d’enregistrement. Le Dr Catherine BOHEC rappelle que, normalement, il n’est plus possible de faire de simples enregistrements : ces dossiers doivent être lus (« présentés ») en RCP. Si ce n’est pas le cas, des procédures de contrôle qualité doivent impérativement être mises en place (ex : certains dossiers enregistrés tirés ou sort doivent être discutés en RCP pour vérifier la cohérence du cas standard avec la décision de la RCP). Le Dr Jean-François LAURENT soulève un problème éthique derrière le sujet des enregistrements car il ne faut pas oublier que chaque fiche RCP concerne un patient et que chaque dossier doit être présenté en RCP. Il existe également un problème lorsque le médecin qui présente le dossier n’est pas le médecin qui prend en charge le patient. Tous les dossiers doivent donc être discutés et si les volumes sont trop importants, il faut alors faire référence au thésaurus, il faut évaluer périodiquement que les cas standards sont vraiment standards.

Florence LUNEAU à Saint-Brieuc relate l’expérience de la RCP urologie dans laquelle de nombreux dossiers sont enregistrés avec une évaluation qualitative qui est mise en place pour vérifier les dossiers. Une discussion s’instaure par la suite sur le rôle du médecin coordinateur. Le Dr Jean-Louis WAELES pense que le rôle du coordinateur est qu’il veille à ce que tous les dossiers soient discutés de la même manière, de respecter le temps de discussion par dossier, de vérifier ce qui est mis sur la fiche est bien ce qui est dit, le médecin coordinateur du 3C est responsable de la deuxième validation. Dr Catherine BOHEC souhaiterait connaître les 3C qui envoient les fiches RCP concernant les dossiers enregistrés ? Pour elle, ce n’est pas au 3C d’adresser les fiches enregistrées car donne la caution de la RCP alors que ce n’est que la transcription informatique d’une prise en charge décidée par un médecin Le groupe de travail décide donc de mettre dans la charte que les dossiers sans demande d’avis ne doivent pas être diffusés aux médecins correspondants, ces fiches ne feront l’objet que d’un simple enregistrement informatique. Quorum : au minimum 3 personnes, médecins de 3 spécialités différentes. Le quorum doit être vérifié à chaque RCP. Si le quorum n’est pas atteint, les fiches RCP ne sont pas validées, elles doivent être rediscutées lors de la RCP suivante.

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Un médecin ne peut pas représenter deux spécialités. Un médecin oncologue-radiothérapeute ne peut pas représenter l’oncologie et la radiothérapie. Ceci sera à discuter lors de la future validation de la mise à jour de la charte. Selon l’HAS, le quorum doit comporter au minimum 3 médecins de 3 spécialités différentes Selon l’INCa, il doit contenir un chirurgien, un oncologue et un radiologue. Fréquence : Les RCP se réunissent selon calendrier pré-établi, une fois toutes les 2 semaines, idéalement une fois par semaine. Le problème se pose à Saint Brieuc en RCP urologie qui se déroule une fois toutes les 3 semaines.

Préparation des dossiers : Les dossiers doivent être préparés à l’avance, le médecin demandeur est responsable du contenu du dossier présenté. Cela reflète la situation clinique du patient. Un travail a été entrepris avec le CHEM concernant la préparation du dossier et la validation du DPC pour les médecins qui préparent leurs fiches RCP. Le groupe de travail décide d’enlever la phrase : « D’une manière générale, il est souhaitable que les professionnels de santé intervenant dans la prise en charge du patient soient informés du passage du dossier en RCP » Médecins présents à la RCP : Il faut conserver la phrase : « La présence du médecin requérant à la RCP est privilégiée. De manière limitée, un médecin autre que le médecin requérant peut présenter un dossier en RCP si le médecin requérant lui a fait ses transmissions ». Validation : Le compte-rendu de RCP doit être validé par un médecin présent. Idéalement, cette validation doit être faite en fin de séance. Délai de diffusion : L’information doit être diffusée dans les plus brefs délais, sous 8 jours ouvrés. Evaluation des RCP : Pour valider son DPC, un médecin doit être présent 6 à 8 fois en RCP par an car 2 participations équivalent à une ½ journée, ils doivent également préparer une majorité de leurs fiches correctement et participer à une démarche d’auto-évaluation des pratiques, proposer différentes façons d’analyser l’activité RCP.

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Le groupe de travail décide de rajouter dans la charte régionale qu’un minimum d’informations doit être présent systématiquement dans les fiches RCP : codage de la localisation, codage de l’anatomopathologie, la date de l’intervention et les dates du diagnostic. Le groupe de travail décide d’enlever le paragraphe sur la valorisation des RCP. Le Dr Catherine BOHEC demande au Dr Lila SIMON-RENDU de lui envoyer l’exemplaire du document des Pays de Loire, et le document qu’elle-même a mis en place.

Le 3C s’engage à ne pas diffuser d’informations sans l’avis de la RCP, ces données sont internes à l’établissement et ne peuvent être communiquées d’une manière anonyme qu’aux médecins membres de la RCP… Le Dr Catherine BOHEC propose au groupe de remanier la charte avant de la diffuser aux 3C pour avis puis de la faire passer au bureau et au CA d’Oncobretagne, les 3C la valideront en comité de pilotage et la renverront aux médecins coordinateurs des RCP de façon à aborder avec eux les nombreux points importants sur l’organisation des RCP.

QUESTIONS DIVERSES

Le Dr SIMON-RENDU souhaiterait que l’on puisse l’aider concernant l’extraction des données saisies dans les descriptions 2/2 des fiches RCP. Un contact va être pris avec Marie MAINGUY qui connaît la manière d’extraire ces données.

La séance est levée à 17h30.

PROCHAINE REUNION

La prochaine réunion se déroulera en visioconférence le lundi 17 juin 2013 de 14h00 à 17h00. Une deuxième réunion à la rentrée se déroulera le jeudi 26 septembre 2013 à 14h00 à 17h00 à Rennes, la salle où se déroulera la réunion sera définie ultérieurement.

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Annexe 1 : Lettre mission ARS PPS

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Annexe 2 : Grille d’audit PPS Onco5

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Annexe 3 : Charte régionale des RCP

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