retour d’expérience d’un référent antibiotique · 2017-06-22 · ecbu : e.coli blse ......

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17/11/2015 1 Retour d’expérience d’un référent antibiotique Dr MAULIN DESC Maladies Infectieuses DES Médecine Interne Centre Hospitalier d’Aix Pertuis 928 lits 628 MCO 384 médecine 146 chirurgie 98 gynécologie 116 soins de suites 184 USLD=EHPAD 0.8 ETP infectiologue Convention CH Dignes Convention 3 cliniques chirurgicales

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17/11/2015

1

Retour d’expérience d’un référent antibiotique

Dr MAULIN

DESC Maladies Infectieuses

DES Médecine Interne

Centre Hospitalier d’Aix Pertuis

928 lits 628 MCO

384 médecine

146 chirurgie

98 gynécologie

116 soins de suites

184 USLD=EHPAD

0.8 ETP infectiologue

Convention CH Dignes

Convention 3 cliniques chirurgicales

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Centre Hospitalier d’Aix Pertuis

76930 passages aux urgences

167 827 journées d’hospitalisation complète

153 651 consultations externes

40102 entrée en hospitalisation traditionnelle

4,2 jours de durée moyenne de séjour

3 axes

Consultation médicale Filière spécifique (IOA, MPP)

Filière non spécifique

Conseil téléphonique

Politique du bon usage des antibiotiques CAI

Livret thérapeutique

Prescription : conseil et contrôle

Validation des protocoles diagnostiques et thérapeutiques

Réflexion sur des politiques nouvelles (antibiogramme ciblé)

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3

Activité médicale

Année Hospitalisés Externes

2008 336 164

2009 400 164

2010 399 219

2011 437 258

2012 417 280

2013 457 361

2014 455 370

2015 (stop octobre) 432 287

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2014

2015

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SERVICES 2014 2015

GYNECOLOGIE 4,5% 2%

CHIR GEN VISCERALE ET VASCULAIRE 2,5% 3,5%

GASTRO‐ENTEROLOGIE 13% 7%

UROLOGIE 2% 1,5%

CHIR ORTHOPEDIQUE 25,5% 24,5%

MEDECINE INTERNE 3% 9%

HEMATO‐ONCOLOGIE 3,5% 3%

CARDIOLOGIE 4% 6%

MEDECINE POLYVALENTE 13% 15%

MALADIES RESPIRATOIRES 7% 5%

NEUROLOGIE 8% 9%

MED POST‐URGENCES 4% 3,5%

2 filières spécifiques

IOA

Prélèvements protocolisés(indication, nombre)

Antibioprophylaxie

Antibiothérapie de 1ère intention

1 RCP mensuelle

MPP

Qualité des prélèvements protocolisés(indication)

Antibiothérapie

RCP 2 fois par an

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Le référent doit être un clinicien

Problème diagnostic : > 30% Pas de diagnostic

Erreur de diagnostic

Diagnostic imprécis

Une antibiothérapie inadaptée….ne doit pas être réadapter

Prélèvements inappropriés +++ Ecouvillon superficiel

Fait sous antibiothérapie

Non indiqués

Mal perforant plantaire

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2 mois de pyostacine sans efficacité.

Infection chronique des pieds àstaphylocoque doré?

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2 mois de Tienam sans efficacité

Infection chronique : fistule et descellement

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Strepto A

Staphylocoque aureus

Impétigo

Folliculite

Furoncle

Erysipèle

Infections cutanéomuqueusesbactériennes

Abcès

panaris

Phlegmon

Infection aiguë des parties molles

Infections cutanées primaires

Streptococcus pyogènes

Lymphangite

PVL+ TSST-1 Toxines

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Eczema

Staphylococcus aureus

Incision chirurgicale

Escarres

ulcères

Plaie traumatique

Mal perforant

Infections cutanées secondaires

Streptococcus pyogenes

Brûlure

EntérobactériesAnaérobies

PseudomonasBMR

BMR

BMR

BMR

Infections urinaires

Sources majeures de diagnostics erronés Endocardite

Infection sur chambre implantable

CPM

IOA

Etc..

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Bronchite versus pneumopathie

10 millions de cas

Le plus souvent virale, survenant en contexteépidémique

Diagnostic clinique

Guérison habituelle en 10 jours si non compliquée

Pas d’antibiothérapie en casde bronchite aiguë chez l’adulte sain

400 000 à 600 000 cas

Diagnostic difficile

Présence de râles crépitants unilatéraux : bonne valeur prédictive positive de PAC

FR < 30/mn, FC < 100/mn et T° < 37 °9 : bonne valeur prédictive négative de PAC

Sujet âgé : symptomatologie trompeuse fréquente

RP Fet P +/- scanner

Conseil téléphonique

Non répertorié

Permanent

Rendu dans un cadre défini En interne

En ayant accès aux données bactériologiques

En ayant accès au dossier médical

En connaissant le médecin demandeur

Source de malentendu, d’incompréhension, d’erreur médicale

Aspect médico légal

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Ex.

Mme B, 90 ans

ECBU : E.coli BLSE

Fébricule, troubles du comportement

Mme Y

Ulcération de jambe chronique

SAMR à plusieurs reprises

Politique de bon usage des antibiotiques : mission du CAI

Politique du médicament : Livret thérapeutique

Prescription : conseil et contrôle

Validation des protocoles diagnostiques

Aspect institutionnel ICATB

Consommation antibiotiques

Bonnes pratiques médicales Validation des protocoles thérapeutiques

Groupes de travails

Filières spécifique

Formation des nouveaux prescripteurs Réflexion sur des politiques nouvelles (ATB ciblé)

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Informatisation des prescriptions

Intégration des recommandations du CAI dans le logiciel de prescription

Réflexion commune avec la pharmacie, le DIM et l’informatique

Limitation à 7 jours pour les antibiotiques

Limitation à 3 jours pour les antibiotiques protégés+ indications limitées+/- prescriptions limitées

Réévaluation à 48h?

Antibiotiques particulièrement générateurs de résistances bactériennes

l’association amoxicilline-acide clavulanique

les céphalosporines les spécialités administrées

par voie orale plutôt que par voie injectable;

les céphalosporines de III et IV générations

la ceftriaxone

les fluoroquinolones

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Antibiotiques dits "de dernier recours"

Vis à vis des cocci à Gram positif :

la daptomycine

le linézolide Vis à vis des bactéries à Gram négatif :

la colistine injectable

la tigécycline

les pénèmes

la fosfomycine injectable

les phénicolés

la témocilline

LISTE DES ANTIBIOTIQUES PROTEGES

CARBAPENEMES

ZYVOXID

TAVANIC

DAPTOMYCINE

DIFICLIR

NOROXINE

NEGABAN

En discussion : ciprofloxacine? fluoroquinolones?

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• Prescription Ciflox® (ciprofloxacine)CP 250mg et 500mg, IV Flacon à 200mg et 400 mg

Stratégie thérapeutique recommandée par le CAI-CHPA

La ciprofloxacine doit être réservé à la prise en charge des infections liées aux entérobactéries en particulier-prostatites aigue ou chroniques à germes sensibles -pyélonéphrite aigué-infections intra abdominales-neutropénie fébriles en présence de signes de gravité et d''insuffissance rénale

Elle n'a pas sa place dans l'infection pulmonaire communautaire

Posologie :-500mg x 2 PO (augmentée à 750mg X2 en cas de pseudomonas aeruginosa)-400mg x 2 IV (augmentée à 400mg X3 et cas de sepsis grave et/ou de germes multirésistants)

TEMOCILLINE (Négaban)

INDICATIONS THERAPEUTIQUES :Traitement des infections urinaires compliquées à entérobactéries BLSE

Sur avis de l’infectiologue ou du réanimateur

En alternative aux carbapenems

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LIVRET D’ANTIBIOTHERAPIE

Infection ORL

INFECTIONS RESPIRATOIRES

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT D’UNE LEGIONELLOSE

MAL PERFORANT PLANTAIRE

INFECTIONS URINAIRES ++

Traitement des Infections sur DIVLD

INFECTIONS NEURO-MENINGEES

INFECTIONS CUTANEES

INFECTION INTRA-ABDOMINALES

NEUTROPENIES FEBRILES

AMINOSIDES

FLUOROQUINOLONES

Infection urinaire :historique

Infection urinaire SPILF 1990

Infections urinaires nosocomiale de l’adulte SPILF 2002

Afssaps (ANSM) 2007 (enfant)

Afssaps (ANSM) 2008 (adulte) retiré en 2011

Infections urinaires communautaires adulte et enfant SPILF 2014

Infection urinaires associées aux soins 2015

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Bactériurie asymptomatiqueConférence de consensus 2002

La colonisation urinaire n ’est pas une indication thérapeutique, quelles que soient les co-morbidités du patient (sonde, diabète, âge, vessie neurologique) sauf : neutropénie, immunodépression

grossesse

pré-opératoire (urologie, orthopédie, vasculaire, cardiaque,greffe)

porteur de prothèse (orthopédique, cardiaque,vasculaire)

stérilisation d’un foyer épidémique

Bactériurie asymptomatiqueConférence de consensus 2014

La colonisation urinaire – (bactériurie asymptomatique) est la présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées.

2 situations consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations urinaires :

- avant une procédure urologique invasive

- grossesse à partir du 4ème mois

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BU positive

Traitement de 1ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique

Traitement de 2ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours

Traitement de 3ème intention (en dernier recours)- fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)- nitrofurantoïne : pendant 5 jours

Cystite simple

Contre indiqué : Amoxicilline : taux de résistances élevéAmox-acide clav., cotrimoxazole,C3G : trop d’impact sur le microbiote

Réflexion sur une proposition d’antibiogramme ciblé : projet Escherichia coli dans l’ECBU au CHPA

But : épargner les C3G, les fluoroquinolones, les carbapénèmes et l’amoxicilline-acide clavulanique

Minimum requis : toujours laisser un traitement de 1er et de 2ème intention avec toujours une alternative aux bétalactamines

Principe Tout le panel des antibiotiques est testé Seul quelques molécules sont rendues aux

prescripteurs L’antibiogramme complet est disponible sur appel

du laboratoire

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Antibiotiques rendus par ordre de pertinenceECBU et Escherichia coli 1. Fosfomycine-trométamol : Monuril 1 sachet de 3

gramme en dose unique 2. Pivmécillinam: Selexid 400 mg x 2 3. Nitrofurantoïne : 100 mg X 3 / jour 4. Fluoroquinolones 5. Cotrimoxazole 6. Aminoside 7. Bêta-lactamines

Amoxicilline C3G (CMI si BLSE) Bêta-lactamine + inhibiteurs (CMI si BLSE) Céfoxitine Penèmes

A masquer si sexe

masculin

à masquer en l’absence de BLSE

a en cas de signe de gravité ou d'évolution non favorable au moment de la documentation : si possible ajout d'un aminoside jusqu'à contrôleb usage prudent des FQ pour les souches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase ou corps étrangerc situation rare ; utiliser d'abord IV ; à éviter pour les IU masculinesd mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable e céfoxitine mal validé sur les autres espèces d'entérobactéries (risque d'acquisition de résistance sous traitement)f gentamicine, tobramycine ou amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité

Antibiogramme Choix préférentiel a (en l’absence d'allergie ou d'autre contre-indication)

FQ-S b FQ (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine)

FQ-R & Cotrimoxazole-S Cotrimoxazole

FQ-R & Cotrimoxazole-R 1er choix :

ououououou

amox-clavpipéra-tazocéfotaximeceftriaxoneceftazidimecéfépime

si S et CMI <8 c/d

si S et CMI <8 d

si S et CMI <1 d

si S et CMI <1 d

si S et CMI <1 d

si S et CMI <1 d

2ème choix :

oucéfoxitineaminoside

si S et E. coli e

si S f

3ème choix : (en l’absence d’alternative) : Carbapénème

Ttt d’attaqueTtt de relai

Imipenème, méropénèmeErtapénème

Durée du traitement : à décompter à partir de l’administration d’au moins une molécule active in vitro

PNA à E. coli producteurs de BLSE

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Conclusions

Médecin clinicien

Collaboration très étroite avec Bactériologie

Pharmacie

Hygiène

Services cliniques

Institution