retour d’expérience d’un référent antibiotique · 2017-06-22 · ecbu : e.coli blse ......
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17/11/2015
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Retour d’expérience d’un référent antibiotique
Dr MAULIN
DESC Maladies Infectieuses
DES Médecine Interne
Centre Hospitalier d’Aix Pertuis
928 lits 628 MCO
384 médecine
146 chirurgie
98 gynécologie
116 soins de suites
184 USLD=EHPAD
0.8 ETP infectiologue
Convention CH Dignes
Convention 3 cliniques chirurgicales
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Centre Hospitalier d’Aix Pertuis
76930 passages aux urgences
167 827 journées d’hospitalisation complète
153 651 consultations externes
40102 entrée en hospitalisation traditionnelle
4,2 jours de durée moyenne de séjour
3 axes
Consultation médicale Filière spécifique (IOA, MPP)
Filière non spécifique
Conseil téléphonique
Politique du bon usage des antibiotiques CAI
Livret thérapeutique
Prescription : conseil et contrôle
Validation des protocoles diagnostiques et thérapeutiques
Réflexion sur des politiques nouvelles (antibiogramme ciblé)
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Activité médicale
Année Hospitalisés Externes
2008 336 164
2009 400 164
2010 399 219
2011 437 258
2012 417 280
2013 457 361
2014 455 370
2015 (stop octobre) 432 287
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2014
2015
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SERVICES 2014 2015
GYNECOLOGIE 4,5% 2%
CHIR GEN VISCERALE ET VASCULAIRE 2,5% 3,5%
GASTRO‐ENTEROLOGIE 13% 7%
UROLOGIE 2% 1,5%
CHIR ORTHOPEDIQUE 25,5% 24,5%
MEDECINE INTERNE 3% 9%
HEMATO‐ONCOLOGIE 3,5% 3%
CARDIOLOGIE 4% 6%
MEDECINE POLYVALENTE 13% 15%
MALADIES RESPIRATOIRES 7% 5%
NEUROLOGIE 8% 9%
MED POST‐URGENCES 4% 3,5%
2 filières spécifiques
IOA
Prélèvements protocolisés(indication, nombre)
Antibioprophylaxie
Antibiothérapie de 1ère intention
1 RCP mensuelle
MPP
Qualité des prélèvements protocolisés(indication)
Antibiothérapie
RCP 2 fois par an
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Le référent doit être un clinicien
Problème diagnostic : > 30% Pas de diagnostic
Erreur de diagnostic
Diagnostic imprécis
Une antibiothérapie inadaptée….ne doit pas être réadapter
Prélèvements inappropriés +++ Ecouvillon superficiel
Fait sous antibiothérapie
Non indiqués
Mal perforant plantaire
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2 mois de pyostacine sans efficacité.
Infection chronique des pieds àstaphylocoque doré?
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2 mois de Tienam sans efficacité
Infection chronique : fistule et descellement
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Strepto A
Staphylocoque aureus
Impétigo
Folliculite
Furoncle
Erysipèle
Infections cutanéomuqueusesbactériennes
Abcès
panaris
Phlegmon
Infection aiguë des parties molles
Infections cutanées primaires
Streptococcus pyogènes
Lymphangite
PVL+ TSST-1 Toxines
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Eczema
Staphylococcus aureus
Incision chirurgicale
Escarres
ulcères
Plaie traumatique
Mal perforant
Infections cutanées secondaires
Streptococcus pyogenes
Brûlure
EntérobactériesAnaérobies
PseudomonasBMR
BMR
BMR
BMR
Infections urinaires
Sources majeures de diagnostics erronés Endocardite
Infection sur chambre implantable
CPM
IOA
Etc..
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Bronchite versus pneumopathie
10 millions de cas
Le plus souvent virale, survenant en contexteépidémique
Diagnostic clinique
Guérison habituelle en 10 jours si non compliquée
Pas d’antibiothérapie en casde bronchite aiguë chez l’adulte sain
400 000 à 600 000 cas
Diagnostic difficile
Présence de râles crépitants unilatéraux : bonne valeur prédictive positive de PAC
FR < 30/mn, FC < 100/mn et T° < 37 °9 : bonne valeur prédictive négative de PAC
Sujet âgé : symptomatologie trompeuse fréquente
RP Fet P +/- scanner
Conseil téléphonique
Non répertorié
Permanent
Rendu dans un cadre défini En interne
En ayant accès aux données bactériologiques
En ayant accès au dossier médical
En connaissant le médecin demandeur
Source de malentendu, d’incompréhension, d’erreur médicale
Aspect médico légal
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Ex.
Mme B, 90 ans
ECBU : E.coli BLSE
Fébricule, troubles du comportement
Mme Y
Ulcération de jambe chronique
SAMR à plusieurs reprises
Politique de bon usage des antibiotiques : mission du CAI
Politique du médicament : Livret thérapeutique
Prescription : conseil et contrôle
Validation des protocoles diagnostiques
Aspect institutionnel ICATB
Consommation antibiotiques
Bonnes pratiques médicales Validation des protocoles thérapeutiques
Groupes de travails
Filières spécifique
Formation des nouveaux prescripteurs Réflexion sur des politiques nouvelles (ATB ciblé)
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Informatisation des prescriptions
Intégration des recommandations du CAI dans le logiciel de prescription
Réflexion commune avec la pharmacie, le DIM et l’informatique
Limitation à 7 jours pour les antibiotiques
Limitation à 3 jours pour les antibiotiques protégés+ indications limitées+/- prescriptions limitées
Réévaluation à 48h?
Antibiotiques particulièrement générateurs de résistances bactériennes
l’association amoxicilline-acide clavulanique
les céphalosporines les spécialités administrées
par voie orale plutôt que par voie injectable;
les céphalosporines de III et IV générations
la ceftriaxone
les fluoroquinolones
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Antibiotiques dits "de dernier recours"
Vis à vis des cocci à Gram positif :
la daptomycine
le linézolide Vis à vis des bactéries à Gram négatif :
la colistine injectable
la tigécycline
les pénèmes
la fosfomycine injectable
les phénicolés
la témocilline
LISTE DES ANTIBIOTIQUES PROTEGES
CARBAPENEMES
ZYVOXID
TAVANIC
DAPTOMYCINE
DIFICLIR
NOROXINE
NEGABAN
En discussion : ciprofloxacine? fluoroquinolones?
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• Prescription Ciflox® (ciprofloxacine)CP 250mg et 500mg, IV Flacon à 200mg et 400 mg
Stratégie thérapeutique recommandée par le CAI-CHPA
La ciprofloxacine doit être réservé à la prise en charge des infections liées aux entérobactéries en particulier-prostatites aigue ou chroniques à germes sensibles -pyélonéphrite aigué-infections intra abdominales-neutropénie fébriles en présence de signes de gravité et d''insuffissance rénale
Elle n'a pas sa place dans l'infection pulmonaire communautaire
Posologie :-500mg x 2 PO (augmentée à 750mg X2 en cas de pseudomonas aeruginosa)-400mg x 2 IV (augmentée à 400mg X3 et cas de sepsis grave et/ou de germes multirésistants)
TEMOCILLINE (Négaban)
INDICATIONS THERAPEUTIQUES :Traitement des infections urinaires compliquées à entérobactéries BLSE
Sur avis de l’infectiologue ou du réanimateur
En alternative aux carbapenems
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LIVRET D’ANTIBIOTHERAPIE
Infection ORL
INFECTIONS RESPIRATOIRES
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT D’UNE LEGIONELLOSE
MAL PERFORANT PLANTAIRE
INFECTIONS URINAIRES ++
Traitement des Infections sur DIVLD
INFECTIONS NEURO-MENINGEES
INFECTIONS CUTANEES
INFECTION INTRA-ABDOMINALES
NEUTROPENIES FEBRILES
AMINOSIDES
FLUOROQUINOLONES
Infection urinaire :historique
Infection urinaire SPILF 1990
Infections urinaires nosocomiale de l’adulte SPILF 2002
Afssaps (ANSM) 2007 (enfant)
Afssaps (ANSM) 2008 (adulte) retiré en 2011
Infections urinaires communautaires adulte et enfant SPILF 2014
Infection urinaires associées aux soins 2015
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Bactériurie asymptomatiqueConférence de consensus 2002
La colonisation urinaire n ’est pas une indication thérapeutique, quelles que soient les co-morbidités du patient (sonde, diabète, âge, vessie neurologique) sauf : neutropénie, immunodépression
grossesse
pré-opératoire (urologie, orthopédie, vasculaire, cardiaque,greffe)
porteur de prothèse (orthopédique, cardiaque,vasculaire)
stérilisation d’un foyer épidémique
Bactériurie asymptomatiqueConférence de consensus 2014
La colonisation urinaire – (bactériurie asymptomatique) est la présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées.
2 situations consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations urinaires :
- avant une procédure urologique invasive
- grossesse à partir du 4ème mois
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BU positive
Traitement de 1ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique
Traitement de 2ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours
Traitement de 3ème intention (en dernier recours)- fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)- nitrofurantoïne : pendant 5 jours
Cystite simple
Contre indiqué : Amoxicilline : taux de résistances élevéAmox-acide clav., cotrimoxazole,C3G : trop d’impact sur le microbiote
Réflexion sur une proposition d’antibiogramme ciblé : projet Escherichia coli dans l’ECBU au CHPA
But : épargner les C3G, les fluoroquinolones, les carbapénèmes et l’amoxicilline-acide clavulanique
Minimum requis : toujours laisser un traitement de 1er et de 2ème intention avec toujours une alternative aux bétalactamines
Principe Tout le panel des antibiotiques est testé Seul quelques molécules sont rendues aux
prescripteurs L’antibiogramme complet est disponible sur appel
du laboratoire
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Antibiotiques rendus par ordre de pertinenceECBU et Escherichia coli 1. Fosfomycine-trométamol : Monuril 1 sachet de 3
gramme en dose unique 2. Pivmécillinam: Selexid 400 mg x 2 3. Nitrofurantoïne : 100 mg X 3 / jour 4. Fluoroquinolones 5. Cotrimoxazole 6. Aminoside 7. Bêta-lactamines
Amoxicilline C3G (CMI si BLSE) Bêta-lactamine + inhibiteurs (CMI si BLSE) Céfoxitine Penèmes
A masquer si sexe
masculin
à masquer en l’absence de BLSE
a en cas de signe de gravité ou d'évolution non favorable au moment de la documentation : si possible ajout d'un aminoside jusqu'à contrôleb usage prudent des FQ pour les souches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase ou corps étrangerc situation rare ; utiliser d'abord IV ; à éviter pour les IU masculinesd mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable e céfoxitine mal validé sur les autres espèces d'entérobactéries (risque d'acquisition de résistance sous traitement)f gentamicine, tobramycine ou amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité
Antibiogramme Choix préférentiel a (en l’absence d'allergie ou d'autre contre-indication)
FQ-S b FQ (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine)
FQ-R & Cotrimoxazole-S Cotrimoxazole
FQ-R & Cotrimoxazole-R 1er choix :
ououououou
amox-clavpipéra-tazocéfotaximeceftriaxoneceftazidimecéfépime
si S et CMI <8 c/d
si S et CMI <8 d
si S et CMI <1 d
si S et CMI <1 d
si S et CMI <1 d
si S et CMI <1 d
2ème choix :
oucéfoxitineaminoside
si S et E. coli e
si S f
3ème choix : (en l’absence d’alternative) : Carbapénème
Ttt d’attaqueTtt de relai
Imipenème, méropénèmeErtapénème
Durée du traitement : à décompter à partir de l’administration d’au moins une molécule active in vitro
PNA à E. coli producteurs de BLSE
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Conclusions
Médecin clinicien
Collaboration très étroite avec Bactériologie
Pharmacie
Hygiène
Services cliniques
Institution