NN’’arrarrêêtons plus ltons plus l’’allaitement pour allaitement pour de mauvaises raisons:un point de mauvaises raisons:un point

sur les msur les méédicamentsdicaments

RRééseau Pseau Péérinatalitrinatalitéé HainautHainautValenciennes 7 avril 2011Valenciennes 7 avril 2011

Dr. IsabelleDr. Isabelle KiefferKieffer, , PPéédiatrediatre

KannerklinikKannerklinikCentre Hospitalier LuxembourgCentre Hospitalier Luxembourg

D.U.Lactation Humaine et Allaitement D.U.Lactation Humaine et Allaitement GrenobleGrenoble

Seule situation clinique Seule situation clinique

ooùù on demande au patient on demande au patient

de sde s’’adapter au madapter au méédicament, dicament,

et non au met non au méédicament dicament

de sde s’’adapter au patientadapter au patient

ProblProblèème rme rééel ou supposel ou supposéé (1) ?(1) ?

• Publications rares sur les effets indésirables pédiatriques liées à un médicament pris par la maman allaitante, mais elles existent (doxépine, ciprofloxacine, aténolol, acébutolol, codéine…)

• 14000 femmes; 1992, Collaborative Group on Drug Use inPregnancy: 79% prennent au moins 1 médicament; en moyenne 3,3 médicaments pendant l’allaitement

• Sur 838 enfants exposés, 10,1%10,1% d’effets indésirables mineurs si un médicament, 15%15% si plusieurs médicaments (ITO, 1993); cc’’est est la seule la seule éétude prospective de grande tude prospective de grande ééchelle publichelle publiééee

• 1995 en France: 28% d’arrêt allaitement pour « cause médicale »; banalisation d’un arrêt d’allaitement

ProblProblèème rme rééel ou supposel ou supposéé (2)?(2)?

• Difficultés dans les deux sens: même si l’absence de risque est indiqué, 15% des femmes ne prennent pasne prennent pas le médicament prescrit; 7% arr7% arrêêtent ltent l’’allaitementallaitement ( Ito, 1993)

• Manque de formation des professionnels: Enquête sur le PTU dans l’hyperthyroïdie (Pediatrics2000)– Mondialement reconnu comme traitement de

référence en cas d’allaitement– Avis des médecins: 300 généralistes et 92

endocrinologues: 44% disent NON si la mère ne désire pas fortement allaiter, 24% si la mère a un fort désir d’allaiter

CC’’est donc un problest donc un problèème rme rééelel

• Risque possible mais souvent surestimé•• Manque dManque d’’informationinformation du public•• Manque de formationManque de formation des professionnels• Difficulté de trouver une source source

documentaire fiabledocumentaire fiable

Imaginaire collectif: Imaginaire collectif: passage passage «« automatique direct automatique direct »»de la maman vers le bde la maman vers le béébbéé par le lait de par le lait de mmèèrere

Comment le mComment le méédicament va de la mdicament va de la mèère au re au bbéébbéé (1)(1)

MMéédicament pris dicament pris par la mpar la mèère re

⇓⇓Plasma maternelPlasma maternel

⇓⇑⇓⇑Lait maternelLait maternel

⇓⇓Tube digestif du bTube digestif du béébbéé

⇓⇓Plasma du bPlasma du béébbéé

BiodisponibilitBiodisponibilitéé, voie d'administration, dose , voie d'administration, dose ingingéérréée, demie, demi--vie, durvie, duréée du traitemente du traitement

Premier passage hPremier passage héépatique, liaison patique, liaison protidique, liposolubilitprotidique, liposolubilitéé, poids mol, poids molééculaire, culaire, mméétabolites actifstabolites actifs

Volume de lait consommVolume de lait consomméé

BiodisponibilitBiodisponibilitéé orale, terme, orale, terme, ââgege

Comment le mComment le méédicament va de la mdicament va de la mèère au re au bbéébbéé (2)(2)

• seule la fraction libre du médicament dans le plasma de la mère peut passer dans le lait si forte liaison protidique faible passagesi fort effet de premier passage hépatique faible passage

• Seules les petites molécules (< 1000- 5000 daltons)passent dans le lait (cela exclut les héparines, interféron, Immunoglobulines, insuline…)

• Le médicament liposoluble passe mieux

• Le médicament ionisé ne passe pas (notion de pKA)

• Les bases faibles peuvent se concentrer dans le lait (béta-bloquants)

• Les médicaments actifs sur le SNC passent le mieux

Comment le mComment le méédicament va de la mdicament va de la mèère au re au bbéébbéé (3)(3)

• Plus la demi-vie est courte, moins grand le risque de passage ééviter les formes retard viter les formes retard

• biodisponibilité orale (les médicaments injectables ou gastrorésistants ne passent pas)

• Attention aux métabolites actifs ++ (ValiumR, TranxèneR, ProzacR)

Comment le mComment le méédicament va de la mdicament va de la mèère re au bau béébbéé (4)(4)

• Rapport lait / plasma: c’est la proportion de la molécule qui passe dans le lait à partir de la concentration du plasma (alcool= 1)

• Penser à la quantité infime reçue par le bébé en période colostrale

• Volume de distribution chez la mère: si le volume est grand, il ne reste que peu de médicament dans le plasma (anesthésiques, digoxine, DéroxatR)

• Facteurs liés à l’enfantterme, âge post- conceptionnel, capacités hépatiques et rénales, pathologie particulière…

N’oublions pas… Postgrad Med J. 2011 Jan 27. [Epub ahead of print]

Prescribing in pregnancy and during breast feeding: using principles in clinical practice.

Henderson E, Mackillop L.

John Radcliffe Hospital, Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust, Headley Way, Headington, Oxford, UK.

For the majority of drugs, the neonatal dose from breast feeding is a fraction of the dose exposure in utero.

La dose qui passe chez l’enfant par le lait de mère est une fraction de l’exposition du fœtus pendant la grossesse et arrive dans une période à risque nettement inférieur

Les traitements utilisés « en direct » chez un nouveau-né ne peuvent être plus dangereux par le biais du lait de mère

Comment choisir?Comment choisir?

• Le médicament est-il indispensable?• Peut-il compromettre la lactation?• Le médicament est-il utilisé pendant la grossesse/

en pédiatrie (néonatologie)?• Peut-on utiliser une voie locale?

• Est-ce celui de cette classe avec– La demi-vie la plus courte?– Sans métabolite actif?– La liaison protidique la plus forte?– Une faible biodisponibilité orale?– La plus grande ancienneté?– Des données de la littérature fiables?– Rapport L/P faible?

se constituer sa pharmacopse constituer sa pharmacopéée compatible e compatible avec lavec l’’allaitement, avoir des rallaitement, avoir des rééfféérences fiablesrences fiables

Des effets indDes effets indéésirables mineurs sirables mineurs ééventuels ventuels ne doivent pas faire arrne doivent pas faire arrêêter un allaitementter un allaitement

• Un effet indésirable mineur ne doit pas faire arrêter l’allaitement

• La fièvre maternelle ne doit pas faire arrêter l’allaitement

• Face à un risque ththééoriqueorique toujours considérer la supla supéérioritrioritéé dede l’allaitement maternel en terme de santé maternelle et infantile

• Penser aux risquesrisques dd’’un arrun arrêêt intempestif t intempestif dd’’allaitement maternel: augmentation des allaitement maternel: augmentation des risques pour la santrisques pour la santéé maternelle et infantilematernelle et infantile

Si besoin:Si besoin: Savoir sSavoir s’’adapter adapter

• Eviter les formes retard•• Certains mCertains méédicaments ndicaments néécessitent de suspendre cessitent de suspendre

ponctuellement lponctuellement l’’allaitement allaitement quelques heures (certains produits de contraste, certains isotopes), rarement pendant toute la durée du traitement: on peut préparer cela et faire des réserves!

•• Il faut savoir et expliquer comment entretenir la Il faut savoir et expliquer comment entretenir la lactation lactation

•• LL’’arrarrêêt dt dééfinitiffinitif de l’allaitement maternel:situation tout situation tout àà fait exceptionnelle++fait exceptionnelle++(chimioth(chimiothéérapies,certains isotopes radioactifs)rapies,certains isotopes radioactifs)

Les sources documentaires fiablesEn anglais•Thomas Hale, Medication and mother’s milk (édition 2010)•LactMed: A New NLM Database on Drugs and Lactation www.nlm.nih.gov/.../lactmed•Articles récents, texte accès libre Mens Sana Monogr. 2010 Jan–Dec; 8(1): 83–95. Lactating Mother and Psychotropic Drugs B. M. Tripathi, MD, MRCPsych* and Pradipta Majumder, MBBS**

En français•http://www.lecrat.org/ Centre de référence sur les agents tératogènes Hôpital Trousseau Paris•La revue Prescrire•« Le coin du prescripteur » de LLL•Livret du médicament de la femme qui allaite, Allaiter en Moselle-Est assoc_ame@yahoo.fr•G.Gremmo-Feger. Allaitement maternel et médicaments, J. Gynecol Obstet Biol Reprod 2003

Exemple d’une fiche du CRAT Douleur et allaitement Mise à jour : 21 mars 2011

DOULEUR ET INFLAMMATION•Antalgiques non opiacés (palier 1) et AINS◦On peut choisir une des molécules suivantes en cours d’allaitement :■Le paracétamol (cliquez ici)■L’ ibuprofène (cliquez ici)■Le kétoprofène (cliquez ici)■Le diclofénac (cliquez ici)■Le célécoxib (cliquez ici)■L’ aspirine en prise unique (cliquez ici).•Antalgiques opioïdes faibles (palier 2)◦Dans les 2 à 4 jours qui suivent l’accouchement, on pourra utiliser :■En 1ère intention, le tramadol (cliquez ici)■En 2e intention, la codéine (cliquez ici).

Lecrat.org

◦Au-delà des 2 à 4 jours qui suivent l’accouchement, à la posologie la plus faible possible et en traitement bref (de l’ordre de 2 à 3 jours), on peut choisir une des molécules suivantes :■La codéine (cliquez ici)■Le tramadol (cliquez ici).•Antalgiques opioïdes mixtes ou forts (palier 3)◦Dans les 3 jours qui suivent l’accouchement :■L’utilisation de la nalbuphine ou de la morphine (cliquez ici) estpossible…

•Corticoïdes◦Les corticoïdes peuvent être utilisés chez la femme allaitante quels que soient leurs voies d’administration et leurs posologies.

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DOULEURS NEUROPATHIQUES ET ALGIES REBELLES

•Les molécules suivantes sont utilisables pour traiter les douleurs neuropathiques et les algies rebelles en cours d’allaitement :◦L’ amitriptyline (Laroxyl®) (cliquez ici)◦L’ imipramine (Tofranil®) (cliquez ici)◦La clomipramine (Anafranil®) (cliquez ici)◦la lidocaïne en emplâtre (Versatis®) (cliquez ici)

MIGRAINE

•Consulter la fiche Migraine et allaitement

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Et de Vidal?Et de Vidal?• Les RCP sont totalement insuffisantstotalement insuffisants

pour se laisser guider: il s’agit de mentions légales, ne donnant aucune information sur les études menées

• Ne tenir compte que des indications que des indications explicites explicites : « compatible avec » ou « contre-indiqué » (et encore: erreurs dans les deux sens: exemple du Triflucan R…)

• Nombreuses erreurserreurs, par omission et par exagération

Il faut utiliser d’autres bases de données

ContreContre--indications vraies ou risques indications vraies ou risques significatifssignificatifs

• Cytotoxiques, chimiothérapies sauf méthotrexate per os à usage hebdomadaire

• Alcaloïdes de l’ergot de seigle (ergotisme)• Certains agents de radiodiagnostic: I 131; les

autres: suspension provisoire ( I 123, I 125, Tc99)

• Amiodarone (s’accumule chez l’enfant)• Lithium? (dosages plasmatiques chez

l’enfant possibles, à discuter au cas par cas)

ContreContre--indications vraies ou risquesindications vraies ou risquessignificatifs 2significatifs 2

• Chloramphénicol (aplasie médullaire)• Sels d’or• Phénindione (risque hémorragique): mais warfarine ok!!• Pseudoéphédrine: baisse significative de la production

lactée• Antihypertenseurs: aténolol (ténormineR), acébutolol

(sectralR) mais plein d’autres molécules oui!

• Tétracyclines éviter les traitements de > 3 semaines

• Cyclosporine (utilisable avec précautions; dosages plasmatiques chez l’enfant)

Les grandes classes mLes grandes classes méédicamenteuses 1dicamenteuses 1

• Antibiotiques: OUI surtout si utilisés en pédiatrie– Pénicillines, céphalosporines: oui– Macrolides: oui (sténose pylore pour

l’érythromycine?)– Fluoroquinolones: OUI pour Norfloxacine et OUI pour Norfloxacine et

Ofloxacine Ofloxacine NON pour la Ciprofloxacine (cifloxNON pour la Ciprofloxacine (cifloxRR))

–– TTéétracyclines: OUI tracyclines: OUI si < 3 semainessi < 3 semaines– Métronidazole : OUI– Aminosides, vancomycine: OUI

• Antiviraux:– Acyclovir: oui

Les grandes classes mLes grandes classes méédicamenteuses 2dicamenteuses 2

• Antifongiques– Fluconazole: oui

• Antalgiques– Paracétamol : OUI– Codéine: OUI (attention si prématuré)– ProfénidR IV: OUI– Morphine: OUI– Sumatriptan: OUI

• Ains– Ibuprofène 1er choix– SurgamR, voltarèneR 2ème choix– Aspirine: éviter à forte dose répétée ou surveiller taux

sanguins

Les grandes classes mLes grandes classes méédicamenteuses 3dicamenteuses 3

• Corticoïdes– Prednisone, prednisolone, méthylprednisolone:

OUI si injection de 1g tirer et jeter le lait dans les 4 heures qui suivent

• Antihistaminiques– Loratidine (clarityneR ) ou cétirizine

• Anticoagulants:– Héparines: OUI– AVK: Warfarine (coumadine) et acénocoumarol

(sintrom) OUI ; les autres NON+++

Les grandes classes mLes grandes classes méédicamenteuses 4dicamenteuses 4

• Psychotropes:– Benzodiazépines: uniquement en prise

ponctuelle; SerestaR ou TémestaR

– Antidépresseurs: inhibiteurs de la recapture de la sérotonine: DéroxatR++ ZoloftR++; tricycliques possibles < 100mg/jr

Pas le ProzacR+++ ½ vie longue, métabolite actif, EI décrits et connus++

– Antiépileptiques: tégrétol ou dépakine ok, les autres oui si utilisation pédiatrique en monitorant les taux sériques

Les grandes classes mLes grandes classes méédicamenteuses 5dicamenteuses 5

• Antihypertenseurs: inhibiteurs calciques, β-bloquants type AvlocardylR ou TrandateR

• Anesthésiques locaux (xylocaine, lidocaine)

• Produits de radiodiagnostic:- Exiger un produit compatible: iohexol

(OmnipaqueR),gadolinium, metrizamide (AmipaqueR), acide iopanoique (TelepaqueR)….

Conclusion:Conclusion:

Le traitement doit sLe traitement doit s’’adapter adapter ààll’’allaitement maternel allaitement maternel

Au 21Au 21èème sime sièècle, la ncle, la néécessitcessitéé de suspendre de suspendre un allaitement maternel en raison dun allaitement maternel en raison d’’un un

traitement mtraitement méédicamenteux est raredicamenteux est rare

Les raisons dLes raisons d’’un arrun arrêêt dt dééfinitif sont finitif sont exceptionnelles. exceptionnelles.

En attendant de disposer de sources dEn attendant de disposer de sources d’’informationinformationfiables accessibles facilement, faisons lfiables accessibles facilement, faisons l’’effort de nous informereffort de nous informer

malgrmalgréé les obstacles: les enjeux sont importants! les obstacles: les enjeux sont importants!