Remettre la douleur de la lombalgie chronique à sa juste place

Apport de la technique Mézières pour accompagner la patient vers cet objectif

Chantal Jarry AMIK Promotion 2011-2013

« Sois sage, ô ma douleur, et tiens toi plus tranquille » Charles Baudelaire « Recueillement » REMERCIEMENTS A tous les membres de l’équipe de formation de l’AMIK pour la passion avec laquelle ils partagent leurs connaissances et expériences : Frédéric et Sylvie Sider Marie-Christine Matthieu Bénédicte Dubois Patrick Courtin A Mme B. pour sa coopération tout en confiance

Pag Consultation

INTRODUCTION

Depuis les débuts de mon activité de kiné « classique » deux doutes m’ont accompagné : Je suis souvent débordée par le temps, la sacro sainte demi heure est toujours trop courte. Le travail localisé me laisse une impression d’inachevé Un jour j’ai découvert la méthode Mézières chez un collègue et j’ai compris que c est de cette façon là que je me sentirai juste et confortable dans mon travail. J’ai commencé à oser prendre des patients en Méthode Mézières dès la fin de la première semaine de formation. J’expliquais aux patients que j’étais en cours de formation et que j’allais chercher avec eux. Parmi ces patients, une m’a plus particulièrement marquée. Elle me demandait à chaque retour de stage ce que j’avais appris de nouveau et c’est une véritable coopération qui s’est établie au fur et à mesure de nos rencontres. Son parcours de lombalgique chronique en faisait une patiente découragée par la kinésithérapie classique et décourageante pour les kinésithérapeutes classiques. Au moment de notre rencontre, elle suivait une thérapie comportementale et pratiquait l’ hypnose avec son médecin généraliste. Elle découvre la méthode Mezière sur internet et compléte ce tableau de prise en charge en prenant contact A cette date je venais de visionner une très courte vidéo dessin animé australienne sur la douleur. Ce document, destiné aux patients, s’ inspire des travaux de deux chercheurs neurophysiologistes australiens David Buttler et Lorimer Mosley mondialement reconnus ds leurs travaux sur la douleur. Leur éclairage nouveau et didactique apporté par la vidéo m’a permis de commencer à modifier mon regard sur la douleur chronique. Nous étions 3 praticiens concernés. Les centres anti douleurs n’existant pas à Casablanca, nous en avons constitué un virtuellement et avons appris les uns des autres. C ‘est cette collaboration qui m’a permis d’aborder la douleur différemment. C’est dans cette aventure en équipe, à la découverte de la douleur chronique, que je vous emmène maintenant

1. LA LOMBALGIE CHRONIQUE

La prévalence de la lombalgie (sur leur vie entière) dans la population adulte varie selon les études de 66% à 75%. Ceci signifie que 66% à 75% des personnes souffriront au moins une fois dans leur vie de lombalgie.

10% des lombalgies communes (35% actes de kiné en France en 1998) aigues ou subaigues se transforment en lombalgie chronique. C’est la troisième cause d’invalidité en France (HAS) Et la première avant 45 ans La lombalgie commune devient chronique après trois mois d’évolution. Elle résulte le plus souvent de plusieurs facteurs, généralement intriqués. On doit à ce stade considérer les différents facteurs intervenants dans la lombalgie chronique Facteurs patho-anatomiques Dans la plupart des lombalgies chroniques un diagnostic patho-anatomique précis ne peut pas être fait. La présence d'éléments anormaux à l'imagerie n'est pas associée à la douleur. Faire un IRM précoce pour des problèmes de dos mineurs aboutit à un mauvais pronostic (risque de chirurgie, congé maladie..) et la mauvaise communication des praticiens peut avoir aussi cette influence. Le discours qui tend à imputer les douleurs à de l’arthrose, une hernie ou une dégénérescence de disque tend à chroniciser le patient Facteurs physiques Les patients présentant des lombalgies chroniques démontrent une incapacité à relâcher les muscles du dos et une co-contraction excessive des muscles du tronc. Ils adoptent également des comportements inadaptés pour leurs mouvements, pouvant être associés à des changements dans le système nerveux central. Le niveau d'activité des muscles du dos est corrélé à l'intensité de la douleur, au niveau d’incapacité fonctionnelle et aux facteurs psychiques Facteurs liés au style de vie Le tabagisme, la sédentarité, l'inactivité, l'obésité, le stress sont des facteurs de risques de lombalgie. Facteurs cognitifs et psycho-sociaux Des croyances négatives, la peur du mouvement et de l'activité sont plus prédictifs d'incapacité que le niveau de douleur. Un langage inapproprié du thérapeute peut aussi influencer cela. Les facteurs émotionnels que sont la peur, le stress, l'anxiété, la dépression, le catastrophisme tendent à renforcer les comportements inappropriés et donc la douleur et l'incapacité, mais aussi à dérégler le fonctionnement neuro-endocrinien des voies de la douleur. Facteurs sociaux Le travail, le stress familial, un travail insatisfaisant, un niveau socio-économique bas, les facteurs culturels ont une influence sur les croyances vis à vis de la douleur et l'implication du patient.

Facteurs neuro-physiologiques La lombalgie chronique est associée à des changements au niveau du cerveau (changement dans le cortex sensori-moteur, perte de matière grise, manque d'inhibition de la douleur...) qui contribuent à des changements sensoriels diffus et une altération motrice du mouvement. Une revue de littérature (1) fait ressortir les points suivants - les facteurs psycho-sociaux ont une influence supérieure sur l’incapacité lombaire par rapport au facteur bio-mécaniques - la kinésiophobie est associé à l’évolution chronique de la lombalgie C’est un véritable déconditionnement physique et psychique TRAITEMENT Au cours des trente dernières années, le traitement des lombalgies chroniques s’est modifié en passant d’un modèle biomédical (la lésion est à l’origine de la douleur qui disparaît avec la réparation des tissus) vers un modèle biopsychosocial (Waddel 1984) résultant en l’émergence de programmes multidisciplinaires. Le modèle biopsychosocial a permis de conclure qu’il est plus efficace de cibler les croyances et les comportements contribuant à la douleur que de traiter simplement le symptôme douloureux. Il est indispensable cependant de comprendre ce phénomène douloureux dans toute prise en charge La guérison est longue et difficile elle peut durer des mois ou des années Quels sont les facteurs de risque de chronicité d’une lombalgie aigue ?

Pour déterminer ces risques, il existe des critères appelés yellow flag ou drapeaux jaunes :

- attitude pessimiste, peur du mouvement et de l'activité - problèmes liés au travail (insatisfaction, conflits) - problèmes émotionnels (dépression, anxiété, inquiétude) - désir d'un traitement passif, peu de capacité à faire face - antécédents d'épisodes de lombalgie à long terme

2. LA DOULEUR « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d'une telle lésion » (2)

Cette définition explique clairement que chacun vit sa propre expérience individuelle de la douleur avec toute la difficulté de partager cette expérience avec les autres. C est un signal d’alarme qui informe le corps et nous oblige à protéger nos tissus. Lorsque l’on se brûle la main par exemple, le retrait automatique est immédiat et protecteur. Il n’est pas conscient, c’est un système de protection. L’information devient consciente une fois parvenue au cerveau.

C’est le désagrément qui rend la douleur pénible et nous pousse à l’éviter. Cette pénibilité détermine le seuil de la douleur. Ce seuil est très variable d’un individu à l’autre et aussi dans le temps pour un même individu. Le cerveau va mémoriser toutes les expériences de douleurs ainsi que leurs circonstances d’apparition. Ces expériences douloureuses mémorisées vont permettre à l’organisme de se protéger ultérieurement. Ainsi l’individu va éviter de se retrouver dans une situation équivalente (brulure) On parle d’apprentissage. La neurophysiologie a permis de démontrer que les influx nerveux électriques et les mécanismes de contrôle de la douleur sont effectués en grande partie par le cerveau. (3) - La douleur est un phénomène excessivement complexe et non une unique sensation produite par un seul stimulus - La nociception (signaux d’alerte en provenance des tissus corporels) n’est ni nécessaire ni suffisante pour engendrer la douleur - Il faut une interprétation de ces influx par le cerveau pour les transformer en douleur consciente - Le cerveau cartographie les stimuli périphériques et centraux dans chacune de ces composantes et à plusieurs niveaux. Un stimulus thérapeutique à un seul de ces niveaux, peut suffire à résoudre le problème. Il aurait été plus facile pour soigner la douleur d’avoir repéré un centre de la douleur dans le cerveau, mais il n’existe pas. On se trouve face à un véritable réseau de communication entre les différentes aires affectives cognitives et sensorielles Les neurophysiologistes ont nommé ce réseau décisionnel : la matrice ou neuromatrice

La douleur a donc plusieurs composantes : - sensitive - cognitive (les pensées, les croyances), - comportementale (ce que l’on fait ou ne fait pas pour lutter contre la douleur) - émotionnelle (colère, tristesse, non-acceptation).

- autonome

A ces interactions au niveau des aires cérébrales s’ajoutent des interactions au niveau médullaires avec les relais et leur mécanisme modulateurs (inhibition ou activation)

Un flux constant d’info entre ds le SNC : - classement par la matrice (en fonction des expériences passées) - état émotionnel - connaissances - système immunitaire - entrées sensorielles - intégration pour donner - une perception consciente de douleur - des réactions physiques et comportementales Que se passe t il quand la douleur devient chronique ? La douleur chronique est une douleur aiguë qui s’est transformée : - aggravée par des facteurs multiples Lors d’un traumatisme initial au cours d’un accident par exemple, la douleur induite peut perdurer du fait de phénomènes indépendants de la douleur tels un stress survenu lors de l’accident, une difficulté avec le travail ou la famille. - inutile, elle a perdu son rôle de protection de l’organisme - et son évolution habituelle est l’entretien du processus douloureux (et non la réparation). Le système nerveux continue à entretenir le message douloureux alors que la lésion initiale est guérie. Il s’agit alors d’un auto-entretien de la douleur à l’origine d’un véritable cercle vicieux. Cette douleur n’aide donc pas l’organisme à guérir, au contraire elle le fatigue, l’empêche de dormir, entraîne du stress, de l’inactivité... On parle alors de « douleur-maladie » et non plus de douleur symptôme

C’est un système nerveux qui dysfonctionne,

Le mécanisme s’est emballé Tous les niveaux sont concernés : - niveau périphérique décharge spontanée d’influx nerveux depuis nerfs depuis moelle amplification de l’intensité influx normaux - ralentissement des mécanismes inhibiteurs au niveau de la moelle et du cerveau - décharge au niveau du centre de coordination cérébral - communication déficiente dans la matrice Ces « douleurs-maladie » ont des retentissements généraux au-delà de l’organe ou de la partie du corps concernés. La composante psycho-affective de la douleur est déterminante. La personne malade amplifie parfois inconsciemment sa plainte de peur que sa douleur soit niée ou mal comprise par son entourage familial et professionnel. S’y ajoute la crainte que cette douleur soit mise en doute par des soignants consultés. La plainte douloureuse s’accompagne d’une fatigabilité anormale, une perte d’intérêt, des troubles de l’attention ou du sommeil, une modification du comportement : - repli sur soi - baisse d’activité physique et sociale - perte de l’estime de soi

3. PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE DE LA DOULEUR MALADIE L’humanité peut se définir, mieux encore que par la Raison, par la capacité de se rendre sensible à la souffrance d’autrui et de se représenter sa douleur. Cette sensibilité, au lieu d’enfermer chacun sur lui-même, ouvre aux autres par la force de l’imagination (4) La douleur n’est ni une rédemption ni une punition. Socialement, la douleur peut être si invalidante qu’elle interdit ou empêche toute activité. La souffrance peut être si intense qu’elle laissera des cicatrices indélébiles. (4) Sa prise en charge répond à un objectif de dignité de l’homme en raison des retentissements physiques et psychiques Les répercussions physiques et psychologiques : fatigue, insomnie, anxiété, dépression..., doivent être traitées en même temps que la douleur et le déconditionnement physique. C’est une équipe qui doit entourer le patient : psychologue, médecin, kinésithérapeute, diététicien

Le modèle psycho social insiste sur l’importance de l’incapacité qui devient l’élément important plus que la douleur Les thérapies manuelles et celles basées sur le mouvement peuvent avoir un impact sur les processus centraux et périphériques à tous les niveaux

Les thérapies les plus efficaces sont celles - qui mettent l’accent sur le caractère nocif des idées et des craintes concernant l’origine et la signification de la douleur

- qui introduisent le mouvement d’une manière non menaçante

Les mécanismes de correction physiologique sont innés Le thérapeute n’a besoin que de mettre en place un environnement approprié pour les faciliter (3)

3.1 OBJECTIF Changer la perception de cerveau. C’est une reprogrammation qui utilise les capacités de plasticité neuronales du cerveau Le but n’est pas l’antalgie mais la modifications des facteurs qui alimentent la neuromatrice ( aires cognitives, affectives, sensitives ) Chaque intervenant (psychothérapeute, médecin et kinésithérapeute) intervient avec ses compétences spécifiques Il s’agit d’une nouvelle approche dans nos bilans. La diminution de la douleur n’est pas le critère d’évaluation. C’est la réhabilitation du mouvement qui devient le critère de guérison. La réussite d’un traitement dépend de notre capacité (soignants et patients) à avoir une vision globale par rapport à la douleur et l’intégrer non pas comme un signe émanent du tissu mais comme une résultante du cerveau. C’est une remise en question des pensées et des croyances 3.2 COMMENT PARVENIR A INDUIRE CE CHANGEMENT CHEZ LE PATIENT ? 3.2.1 INFORMATION Amélioration des connaissances du patient Selon les recommandations de l’ HAS « être informé(e) sur la maladie et/ou les douleurs dont on souffre permet d’acquérir une autonomie par rapport à ladite maladie et de mieux en contrôler les accès douloureux. » L’amélioration de l’information des patients est une des mesures prioritaires des programmes nationaux de lutte contre la douleur Elle rend le patient actif, co-acteur de se rééducation Cette information le responsabilise et entraine son implication sans laquelle on se dirige vers l’échec thérapeutique

« La connaissance est un outil au même titre que le mouvement » Objectif - éveiller la curiosité du patient - lui faire prendre conscience de ses fausses certitudes sur le mal de dos. - faire baisser l’anxiété L’anxiété est une émotion provoquée par des pensées. Si les pensées sont positives par rapport à la douleur alors l’anxiété associée sera adaptée : «j’ai mal mais je sais que ce n’est pas grave, il faut que je fractionne mon activité afin de ne pas

augmenter ma douleur. » Si les pensées sont catastrophistes alors l’anxiété sera inadaptée : « j’ai mal, ça doit être grave, il faut que je reste alité pour ne pas augmenter ma douleur ».

3.2.2. MODULER ANXIETE L’anxiété entraîne - des phénomènes physiques (tension musculaire, contractions, respiration rapide et superficielle) - et un retentissement psychologique, telle la focalisation exclusive de l’attention sur la douleur tout au long de la journée. Ce phénomène aussi appelé « hypervigilance » est responsable en partie de l’auto entretien en cercle vicieux de la douleur, avec une appréhension du mouvement, kinésiophobie et une peur de l’avenir.

3.2.3 MODULER LA PERCEPTION DE LA DOULEUR La douleur du patient est sa propriété exclusive. Le thérapeute ne peut pas se mettre dans la position du sauveur C’est le patient qui va garder sa douleur et la gérer. Souvent les patients personnifient la douleur. Pour eux, la douleur est une entité qui est venue occuper leur corps et qu'ils doivent désormais subir comme une existence indépendante. Il en résulte un sentiment d'impuissance pour le sujet, la douleur échappant à son contrôle. « il peut être utile de casser cette image de douleur comme une chose d’immuable et passive. Le processus douloureux est actif, fluctuant et donc (heureusement) modifiable » (5)

. L’objectif de ce changement de perception est : - mettre à distance cette douleur - se mettre en position d’observateur - reprendre le contrôle : ce ne sont plus ses douleurs qui le possèdent mais lui qui a des douleurs L’humeur s’améliore L’intensité de la douleur diminue 3.2.4. DEVELOPPER UNE RELATION DE CONFIANCE SOIGNANT/SOIGNE Les neurosciences nous apportent un éclairage sur l’interaction patient soignant et l’influence de l’empathie sur la qualité des soins. L e patient se sent soutenu L’empathie est l’aptitude à la bienveillance, à la compréhension de la souffrance d’autrui tout en gardant une juste distance : être dans l’empathie mais pas dans la sympathie Elle est innée mais peut également être améliorée (6) par des formations concernant - les aptitudes à décoder les expressions faciales des émotions et leurs réponse verbales empathiques - la prise de conscience de la physiologie des émotions durant les interactions entre patients et soignant

3.2.5 HYGIENE DE VIE Causes ou conséquences, les troubles du sommeil associés à une lombalgie chronique doivent être pris en considération dans la prise charge globale du patient. Il faut évaluer l’ensemble des facteurs pouvant être responsables des troubles du sommeil : - prise excessive d’agents excitants (café, tabac, alcool, médicaments) - mauvaises conditions de sommeil (air, température, partenaire, qualité de literie) - syndrome d’apnée du sommeil - alimentation déséquilibrée 3.2.6. ACTIVITE PHYSIQUE ET SOCIALE Le patient doit éviter deux pièges : 1. cesser toute activité physique de peur de voir apparaître ou augmenter la douleur 2. continuer les activités physiques jusqu’au seuil de réapparition de la douleur, et de dépasser les limites de celle-ci. Le patient n’a plus alors qu’une solution : se mettre au repos jusqu’à disparition de la douleur. Ce schéma négatif d’échecs répétés : « je force, puis je m’arrête » est à proscrire au profit d’activités physiques et de périodes de repos fractionnées.

4. SYNTHESE DES BESOINS D’UN PATIENT SOUFFRANT DE LOMBALGIE CHRONIQUE POUR SA PRISE EN CHARGE EN KINESITHERAPIE 1. Besoin d’écoute 2. Besoin d’explication « Comprendre comment nous pensons afin de ne pas tomber dans les pièges de nos peurs » (6) 3. Besoin de diminuer son niveau d’anxiété 4. Besoin de reprendre possession de son corps envahi par la douleur 5 Besoin de reprendre confiance dans les capacités fonctionnelles de son corps 6. Besoin de retrouver une activité physique et sociale

5. ATOUTS DU KINESITHERAPEUTE MEZIERISTE POUR AIDER LA PATIENT A REPRENDRE LA CONTRÔLE SUR SA DOULEUR ET DONC SUR SA VIE Les séances dans le cadre de la méthode Mézières durent de 45 mn à une heure. Elles sont adaptées à chaque patient il n’y pas de recette, c’est un traitement sur mesure qui fait appel à un sens aiguisé de l’observation visuelle et tactile. Le traitement est global il va concerner la totalité du corps du patient Une importance primordiale est accordée au travail sur et avec la respiration et donc la participation active du patient pendant toute la séance Le toucher, les postures et la proprioception complètent cet inventaire du contenu d’une séance. Comment ces éléments trouvent leur justification dans la prise en charge du patient souffrant de lombalgie chronique ? DUREE

La durée de séances est favorable à l’abord pédagogique de la pathologie Elle permet la diffusion progressive de l’information Le dialogue kiné patient dépasse le seul cadre des choix techniques C’est la première étape de l’implication du patient Les explication sur la douleur son simples à comprendre, ce sont les habitudes qui sont tenaces et nous kinés nous avons le temps pour explique et répéter (5) Elle favorise l’écoute par la proximité qui s’installe C’est l ‘écoute des mots et du corps Le kinésithérapeute même s’il n’a pas une formation de psychologue tient compte du fait que le travail sur le corps fait remonter à la conscience des émotions enfouies Les tissus du corps dont la mémoire des chocs physiques ou psychologiques

GLOBALITE Le Méziériste ne soigne pas une pathologie mais un patient ce qui permet : - une reprise de possession de son corps abandonné à a douleur - redécouverte de soi à travers sa dimension psychique et corporelle - travail sur ressenti de plus en plus subtil Ce travail global par la respiration, le toucher et l’équilibrage des tensions musculaires retentit sur les émotions. Le bilan Mézières se réalise sans donner l’impression de chercher une douleur Il est orienté sur la recherche de freins à la mobilité par des test de mise en tension C’est un jeu de pistes qui éveille la curiosité du patient sur lui Le patient est détourné de sa douleur C’est la première étape vers le processus de distanciation RESPIRATION La première intention du méziériste est de libérer le diaphragme « qui est un véritable gare de stockage des tensions et des émotions » (8) L’observation tranquille de sa respiration calme le système nerveux autonome. Par la notion de pleine conscience qu’elle implique permet au patient de diminuer son niveau de stress. Ensuite il pourra moduler sa respiration et c’est une première étape vers une reprise de contrôle de son corps Cette notion de présence consciente à ce que l’on fait est la clé de tout changement intérieur Grace au contrôle de la respiration, on peut maitriser certaines douleurs liées aux tensions musculaires C’est un moyen qui permet - de rompre trio infernal stress/tension musculaire/douleur - d’obtenir un relâchement corporel, mais aussi un relâchement des tensions psychiques La respiration devenue plus fluide sera savourée par le patient Cette fluidité lui permet de sentir et accompagner le mouvement de vie en lui lui donne I’image d’un corps aimable lui donne une indication de douceur en opposition avec la dureté de la douleur C’est la reprise de la communication entre le patient et toutes les parties de son corps

TOUCHER Le méziériste intègre à ses séances différentes techniques localisées : traits tirés, lever de tension, techniques de Jones, point trigger, pétrissage, pressions glissées. Ce toucher est porteur d’un lien. Il est le support d’une relation Il apaise rassure détend, réconforte, communique, soutient, encourage C’est une communication non verbale : les doigts reçoivent et transmettent une information La main qui touche est attentive bienveillante « en touchant le corps d’un être on a sa vie, tout son passé entre les mains » (9) Il contribue au maintien du schéma corporel, du sentiment d’être entier dans son corps à soi. C’est une étape vers réconciliation avec son corps aimable, vers la restauration de l’estime de soi « Les sensation corporelles sont l’ancrage organique de l’identité » (10) POSTURES La tension musculaire joue sur le tissu conjonctif et contractile et s’étend de point en point jusqu’à former une chaine musculo-aponévrotique qui entraine une fixation squelettique responsable d’attitudes figées. Les postures permettent un équilibre des tensions musculo aponévrotique avec pour objectif : - redonner de l ‘activité aux zones inhibées - relacher les zones tendues Ces mises en tension détournent l’attention du patient de sa douleur et lui fait ressentir d’autres manifestations de son corps, le schéma corporel s’améliore PATIENT ACTIF Pendant toute la séance l’attention du patient est sollicitée. On lui demande

de se concentrer sur les zones de tensions, d’inconfort déclenchées par les postures de les localiser verbalement d ‘aider à la diminution des tensions par sa respiration Et ce, même pendant les moments apparemment inactifs de massage.

Le patient sort du rôle passif que l’habitude entraine souvent entre soignant et soigné. Il est acteur de son traitement. Les responsabilités dans l’efficacité du traitement sont partagées entre lui et son kinésithérapeute. On a besoin des compétences du patient pour avancer dans le traitement La participation active demande une présence à son corps entier Cette présence fait que cerveau réagit différemment il se modèle. De nouvelles connections cérébrales sont activées. C’est la neuroplasticité. PROPRIOCEPTION Des exercices de proprioception sont proposés régulièrement au patient Ils permettent de donner un aspect plus ludique à la rééducation. Ainsi la motivation nécessaire pour affronter les nombreux moments de fatigue peut être facilitée Le ballon de Klein est un outil indispensable. Des petites balles de mousse aident à la libération des zones tendues La structure du corps est un un jeu de forces entre éléments rigides ( os) et souples (tissu conjonctifs) Grâce à cette tenségrité nous ne cassons pas et les informations circulent de façon fluide La proprioception nous fait ressentir ce jeu de force et facilite l’écoute de ces informations Elle permet de retrouver les mobilités de toutes les zones corporelles naturelles en douceur D’ajuster son corps dans l’espace de retrouver un mouvement non menaçant de reprendre confiance dans ce corps qui redevient fiable de reprendre une activité physique

!

.6. PRESENTATION DE MME B. Mme B. 38 ans enseignante 3 enfants novembre 2011 Les 3 premières séances seront détaillées car elles sont la base de l’installation du climat de confiance indispensable pour tout accompagnement thérapeutique. La patiente doit être rassurée sur mon intention d’essayer de le soulager Motif de consultation : Lombalgie chronique depuis 3 ans Elle a été opérée d’une hernie discale L4 L5 avec sciatalgies intenses en 2008 La patiente est dynamique et jeune, le chirurgien décide de garder la mobilité du rachis : Remplacement du disque intervertébral par une prothèse discale. 3 mois plus tard, reprise de l’intervention car le disque s’est désinséré. Après cette deuxième intervention, pour éviter la récidive de la « luxation » du disque, la patiente est immobilisée par un plâtre pendant 3 mois. Après l’ablation du plâtre, et 60 séances de kiné dite classique, elle souffre toujours autant, est en arrêt de travail. Sa qualité de vie quotidienne est affectée. Elle obtient une carte d’invalidité pendant un an Je la vois 3 ans après sa seconde intervention Je l’ai suivie pendant 15 mois Bilan de la douleur - en barre au niveau lombaire en permanence - face antérieure de la cuisse et de la hanche en permanence - de façon inconstante : dans la jambe Ce sont des douleurs sourdes 3 à 4 sur l’échelle EVA en permanence des poussées à 7 dans la journée ou la nuit Aggravées par les trajets en voiture, la marche, la station debout prolongée, assise prolongée Soulagées légèrement par le repos allongée Traitement : AINS et antalgique. Depuis quelques mois elle essaie d’espacer la prise des anti inflammatoires Qualité de vie Elle a repris une activité professionnelle depuis 3 mois 8h de cours par semaine Pendant ses cours elle varie ses positions : debout /debout assis contre le bureau /assise

Elle conduit en ville mais évite les trajets de plus d’une heure d’affilée qui augmentent ses douleurs lombaires et membre inf. - marche : pas plus de 30mn - conduite : en ville courte durée : par séquence de 30 mn - sommeil interrompu une nuit sur deux. Se décrit comme hyperactive, stressée et épuisée. Ouverte Elle parle beaucoup, analyse a besoin de tout comprendre. Comportement de son entourage (mari) alterne entre impatience et la surprotection. Ses enfants sont très jeunes, ils sont accaparants Sentiment de ne pas être comprise, d’injustice. N’ a pas apprécié de s’entendre dire que sa douleur était dans la tête (mari, famille) Epuisée, a l’impression que sa douleur ne lui laisse pas de répit Elle ne peut rien programmer à l’avance (sorties, courses). Ne peut s’organise qu’ au dernier en fonction de l’intensité de ses douleurs Traitement Lors de sa première séance Mme B arrive avec toutes ses radios et IRM Elle insiste sur l’image du disque désinséré, image très impressionnante il est vrai ! Le chirurgien lui a dit que ce n’était jamais arrivé et qu’elle était un cas Elle insiste sur l’image montrant « une dégénérescence discale L2/ L3 L5 /S1 » Le chirurgien lui a dit qu’elle allait inévitablement avoir mal en vieillissant. Ses objectifs : - ne plus avoir mal - reprendre une vie normale (sortir, danser randonnées, jouer avec ses enfants) - diminuer la sensation qu’elle a de marcher comme un robot Elle est dans une pensée catastrophiste influencée par le discours du chirurgien A en mémoire l ‘image de la désinsertion C’est la douleur qui décide de sa vie Avant de passer à l’observation j’aborde le sujet du discours du chirurgien en insistant sur la dédramatisation de l’ image du disque luxé et du terme dégénérescence L’image et la clinique ne sont pas forcément liés Après tout ce temps : ses tissus ont cicatrisé, le disque est solidement ancré dans les plateaux vertébraux supérieurs et inférieurs Ce qui fait mal est ailleurs Et là je marche sur des œufs…parce que ces notions sont nouvelles aussi pour moi. Comment expliquer que c’est un dysfonctionnement système nerveux sans la renvoyer au discours familier pour elle : « c ‘est psy c’est dans votre tête » Discours dans lequel elle ne sent pas la reconnaissance de sa douleur

Je me lance ! Avant son intervention ce sont les nerfs et la moelle qui ont envoyé les influx que le cerveau a défini comme douleur. Cette douleur l’a protégée car elle a prévenu de la lésion nerveuse. Ensuite, pendant la cicatrisation, la douleur la rappelait à l’ordre si ses gestes étaient nuisibles à une bonne guérison. Ensuite ce système s’est emballé et a continué à envoyer des stimulations que le cerveau a analysé comme de douleurs même si ce n’est plus justifié biologiquement Comme elle réagit bien, je rajoute que les stimulations peuvent venir entre autres du cerveau lui même. L’image choquante de la désinsertion discale et le discours du chirurgien ont certainement contribué à cet emballement. C’est un dysfonctionnement que l’on peut réguler C’est un début de la diffusion de l’information Elle n’a jamais entendu ce genre de discours, elle est attentive. 1. Première séance Suite à sa remarque sur se sensation de se déplacer comme un robot, je lui demande de marcher Il n’y a pas de dissociation des ceintures. Se épaules sont hautes et figées. Elle donne l’impression de tenir tout son corps par les épaules Ses pas sont petits BILAN MEZIERES Debout : dans son habitus face dos profils droit et gauche Impression globale de symétrie gauche droite Mais de déséquilibre entre le haut et le bas du corps : on a une impression de puissance en haut (pectoraux) que l’on ne retrouve pas en bas : appui pas étalé, quadriceps pas toniques Son polygone de sustentation est normal Appui sur bord externe des pieds principalement à droite Légère griffe des orteils Membres inférieurs en légère rotation externe Bassin en rétroversion Ventre verrouillé par les abdominaux Thorax en expiration dans sa partie inférieure en inspiration dans sa partie supérieure Présence d’une lordose haute diaphragmatique Le tronc est légèrement projeté ver l’arrière Bras en rotation interne Epaules remontées Projection de la tête en avant Rachis cervical en rotation droite

Mise en tension La position pieds joints la met en difficulté pour garder son équilibre Penché avant ne veut pas le faire ! On lui a interdit ce mouvement Je lui propose de s’asseoir sur une chaise et de réaliser un penché assis pour ne pas rester sur un blocage. Je m’aperçois qu’elle s’assoit en cyphose lombaire. Je lui propose de corriger Elle ne veut/ peut pas effectuer d’antéversion du bassin Elle commence à s’agiter en ma disant que sa douleur en barre devient très forte J’arrête le bilan pour ne pas la mettre en situation de défensive et lui propose de s’allonger REEDUCATION Il ne me reste que peu de temps pour une première approche d’un traitement Mezières. Mais je ne veux pas qu’elle ne retienne que notre discussion rationnelle Comme je n’ai pas terminé le bilan, je m’oriente vers une simple prise de conscience de la respiration DD avec membres inférieurs repliés Cet exercice pose des difficultés car parle beaucoup en s’exprimant avec les mains. Je lui propose de poser une main sur son ventre et l’autre sur son thorax. Observer comment le thorax et le ventre montent et descendent au rythme de la respiration. Les mains occupées, elle parle moins. La respiration agitée se calme. Je lui demande de souffler en un soupir tranquille par la bouche sans intervention des abdominaux. Les abdominaux ne se relachent pas. Je tracte doucement sur la peau à la base de côtes au niveau de l’insertion des obliques (un côté après l’autre) je lui demande d’inspirer « dans » ce pli de peau. A l’expiration je maintiens la traction douce pendant que les côtes se ferment Elle apprécie La douleur en barre diminue Je continue à détendre les abdominaux par des traits tirés sur les rampes chondrales Une douleur apparait sur le trapèze supérieur droit Je pose ma main sur le point trigger et lui demande de d’imaginer que ses soupirs se dirigent vers ce point Pendant ce temps je presse doucement. La douleur diminue puis s’en va Elle se place sur le côté et je la dynamise en stimulant la face postérieure du tronc par de légers tapotements et tractions des tissus.

Fin de la première séance bilan ébauché/ amorce traitement Elle repart avec un« aquis » (ses termes) qu’elle me confie spontanément (déformation professionnelle de l’enseignante !)

! Il est possible de faire céder une tension par la respiration 2. Deuxième séance Douleurs sont toujours les mêmes. A essayé de respirer la nuit pour sa douleur de l’aine mais ça ne marche pas Mais a bien aimé soupirer quand même « ça m’a calmée. » SUITE DU BILAN Elle accepte le penché avant - s’accroche à ses orteils - recul des tibias - manque de flexion coxo- fémorale - raideur lombaire - lordose diaphragmatique - tête légèrement retenue - abdominaux très contractés A priori empreinte : - d’une chaine postérieure dans les membres inférieurs (orteils en griffe, recul des tibias, ne touche pas le sol : doigts à 30cm) et au niveau cervical (tête retenue) - chaine myofasciale externe (angle coxo fémoral ouvert) - chaine antérieure superficielle (abdominaux) et profonde (cuvette diaphragmatique) A confirmer avec les test de mise en tension au sol En DD je lui demande d’inspirer et d’expirer plusieurs fois Le mouvement est de faible amplitude Le thorax bas reste en expiration Le thorax haut reste en inspiration Abduction et rotation externe des membres inférieurs Bras en rotation interne - Elévation membres inférieurs : Flexion Le bassin est « embarqué » très vite à gauche et à droite L’iliaque remonte vers les côtes et le plafond Adduction L’iliaque décolle également à gauche et à droite Confirmation de la présence d’une chaine myofasciale externe et postérieure

- Membre supérieurs tensions dans les chaines latérales (à partir de 90 degrés) - Rachis cervical rotation limitée à gauche CONCLUSION BILAN Nous avons la confirmation de la présence d’une chaine postérieure dans les membres inférieurs, d’une chaine myofasciale externe et d’une chaine antérieure profonde et superficielle, d’une chaine latérale dans les membres supérieurs Mme B est anxieuse A des pensées catastrophistes (prothèse fragile, dégénérescence discale avec douleur inévitable) qui ont entrainé une kinésiophobie (le bassin ne bouge pas pour « protéger » le dos ) OBJECTIFS du TRAITEMENT 1. Détricoter cet ouvrage de douleur chronique -Par la reconnection avec son corps (aires émotionnelles en lien avec le système nerveux autonome et somato sensorielle en lien avec le système nerveux périphérique) -Par un discours informatif dédramatisant rassurant harmonisé avec son médecin et son psychologue (aire cognitive et émotionnelle) C’est une rééducation du corps et du cerveau. 2. Remodeler le projet de Mme B. : accepter que la douleur sera peut être encore présente mais gérable. Le faire progressivement de façon à ce que ce soit elle qui le formalise 3. Redonner du mouvement Redonner sa course entière au diaphragme qui fixe la lordose haute redonner du rond dans les lombaires hautes Dans le thorax : retrouver un mouvement d’ouverture dans le thorax bas et de fermeture dans le thorax haut « il n’est pas de bon port d’épaules sans libération du diaphragme » (12) Dans les membres supérieurs : relacher les tensions latérales des bras et des trapèzes Dans les hanches : redonner de la flexion Dans les lombaires basses : lâcher cette attitude figée en cyphose, autoriser la lordose Retrouver le mouvement naturel croisé des ceintures scapulaire (relacher pectoraux) et pelvienne Remettre la patiente sur ses membres inférieurs en faisant lâcher les tensions des épaules en corrigeant ses appuis Suite deuxième séance Elle est agitée à envie de bouger, je préfère lui proposer de commencer à travailler debout Je propose d’abord une prise de conscience de sa posture debout Comment sent elle ses appuis ?

Elle se sent en appui sur les bords externes et en arrière Fente avant pour posture les triceps Je lui propose de reprendre la respiration tranquille du soupir Je place mes mains au niveau des lombaires hautes (lordose diaphragmatique) et de l’abdomen et lui demande de les remplir comme si elle faisait un ballon avant et arrière Elle n’arrive pas à »faire le ballon devant car « « son bassin ne tiendra plus si elle lache le ventre On lui a dit que si elle était cambrée ses disques en souffriraient Elle s’interdit l’antéversion depuis sa sortie de plâtre Ses 60 séances de kinésithérapie lui ont renforce les abdos Elle sent protégée en rétroversion Voilà une autre occasion d’intégrer un discours destinée à l’aire cognitive : Je lui explique l’intérêt de conserver les courbures naturelles du rachis La lordose lombaire naturelle protège ses disques. Il est nécessaire de rendre au mouvement toutes ses amplitudes pour - hydrater disque - nourrir cartilage articulaires - créer des glissements pour lever d’éventuelles adhérences nerveuses - chauffer le tissu conjonctif pour une meilleure vascularisation Elle a du mal à accepter : je dessine donc et lui montre les contraintes en pressions si on contrarie la courbure naturelle Je reprendrai la posture en fente dans une prochaine séance On passe en DD pour reprendre le travail sur la respiration Genoux fléchis Sa respiration spontanée est essentiellement thoracique haute Je lui demande après avoir soupiré de laisser le ventre se gonfler à l’inspiration Laisser faire sans serrer les abdos est toujours difficile pour elle Ensuite je lui demande de respirer dans le dos aussi. Cette notion de respirer dans le dos l intrigue elle essaye de comprendre de réfléchir et n’arrive plus à laisser son bouger à l’inspiration Elle le pousse en avant en force et le dos se creuse J e lui demande de remplir mes mains que je place sur sous son thorax inférieur C’est mieux mais elle ne comprend pas le dos qui respire, ça la contrarie. Je lui propose donc la position en germe et lui demande de respirer avec le ventre bloqué par les membres inférieurs La consigne est de laisser gonfler où « ça » veut gonfler de laisser faire son corps de sentir sans vouloir imposer ni réfléchir, juste observer Elle sent enfin les mouvements des cotes dans le dos qui se font naturellement Je lui demande d’enregistrer cette sensation Elle prend cela comme une véritable découverte et s’enthousiasme DD de nouveau avec respiration dans mes mains en ballon. La respiration du ballon est comprise L’expiration doit s’arrêter quand elle sent qu’elle enroule les épaules

Je passe maintenant aux mb inférieurs Genoux toujours fléchis Elévation du membre inférieur droit en amenant le genou fléchi à l’aplomb de la hanche Tendre le genou en dirigeant talon vers plafond Tensions derrière genou et cuisse plus douleur sacro iliaque droite Respiration en mettant du rond thorax bas/ ventre devant derrière tout en relâchant les épaules Les fessiers sont contractés Relâcher cette contraction, étaler la fesse sur le sol Porter son attention sur les tensions post jambe cuisse avec l’intention de laisser s’ allonger les tissus tout en gardant iliaque droit posé sur le sol Demande d’échapper à mon pied posé sur son iliaque droit Utiliser les soupirs pour travailler sans s’arcbouter sur le diaphragme qui est le dernier lieu de refuge des compensations selon Françoise Mézières Les épaules remontent près des oreilles et s’enroulent Elle corrige On gagne un peu d’extension de genou après une dizaine Le douleur SI a diminué C’est une douleur qu’elle connaît dont elle a oublié de ma parler car elle n’est pas permanente. En général quand cette douleur arrive dans la journée elle s’installe pur plusieurs heures Elle est étonnée qu’aujourd’hui son intensité diminue seule et en plus sans le vouloir car elle était concentrée sur son genou et sa cuisse et sur les compensations iliaque et épaules. Je lui demande d’ étendre le membre inférieur gauche resté fléchi depuis le début Elle l’étend doucement puis le replie car douleur en barre lombaire trop forte qui disparaît avec le retour à a positon initiale Je n’insiste pas Même protocole d’élévation à gauche. Membre inférieur droit fléchi Douleur psoas gauche Tensions genou cuisse Plus facile Le retour au sol se déroule en douceur car elle ressent de nouveau des douleurs lombaires . Je descends étape par étape en m’aidant de sa respiration tranquille dirigée vers le milieu du dos Fin de la séance en DL Manœuvres de massage relaxantes 3. Troisième séance Les douleurs sont toujours là A refait la respiration dans le dos chez elle mais en position de germe car avait mal autrement. Sensation agréable de sentir « bouger ses côtes dans le dos »

En DD genoux fléchis Je propose un mouvement pour augmenter l’amplitude des mouvements thoraciques des cotes basses et les ressentir : Mes mains sont à peine posées sur ses cotes basses latéralement Je lui demande, après avoir soufflé, de venir dans mes mains et quand elle me touche je m’éloigne très légèrement encore puis, à l’expiration, je la suis. On recommence plusieurs fois sans imposer de rythme. C’est son mouvement spontané que je suis en expiration et précède en inspiration Ses cotes basses ne bougent pas beaucoup Je lui demande une inspiration contre laquelle je résiste doucement au début puis je relache et l’ampliation se fait plus grande. Je la suis et tracte légèrement sa peau pour qu’elle aille plus loin en expiration (sans les grands droit et obliques) de façon à relancer une plus grande inspiration J’applique toujours une légère résistance en début d’inspiration Je lui propose de recommencer le même entrainement avec les membres inférieurs étendus Elle négocie ! L’un d’abord et ensuite l’autre Finalement ses membres inférieurs sont allongés au sol sans douleur insupportable ’Elévation membre inf gauche : Tensions postérieure jambe gauche et cuisse, forte tension du psoas droit. La cuisse droite se soulève. Je lui demande d ‘essayer de plaquer doucement sa cuisse droit au sol et de bien arrondir le milieu du dos pendant qu’elle respire L élévation du membre inférieur droit n’entraine plus la douleur sacro iliaque de la second séance. C’est elle qui le remarque. Elle en est rassurée Elévation des 2 membres inférieurs pour la laisser avec sensation de symétrie Les trapèzes et pectoraux compensent beaucoup. Je lui demande de réaligner ses épaules d’ouvrir un peu plus les bras pour empêcher les pectoraux de participer Elle est soulagée par cette position Descente des 2 membres inférieurs Zone cervicale Traction légère dans l’axe : tension au milieu des omoplate qui passe avec la respiration Travail pour récupérer la rotation gauche en contracté relaché Correction de l’élévation de l’hemithorax droit , demandant de monter le bras gauche vers le plafond en tirant doucement sur l’omoplate mais pas sur la main. Elle fatigue, demande à replier les membres inférieurs. En décubitus latéral droit : mobilisation de la scapulo thoracique et trait tirés entre les cotes. Se détend. Fin de la troisième séance

4. Evolution des séances suivantes Au fur et à mesure des séances, la position sur le dos membres inférieurs allongés n’a plus entrainé de réticences Le travail sur les postures en étirement des chaines myofasciales externes lui a donné une sensation de hanches déliées. Elle les a senti « lâcher. » J’ai essayé la posture au carré pour récupérer la flexion de hanche mais les douleurs sur le psoas gauche étaient difficiles à moduler. Même si les genoux étaient fléchis de façon à protéger les sacro iliaques. Respiration Récupération d’une fermeture du thorax haut : - Expiration facilitée avec autorisation d’enroulement des pectoraux : le thorax haut bouge - Puis shunt de l’action des pectoraux en plaçant les bras à 90 degrés d’abduction - Puis expiration bras le long du corps sans enrouler épaules Posture des bras pour étirer les chaine brachiales Petit à petit elle a pu placer ses mains face au plafond sans effort dans position allongée sur le sol Travail sur le pied « le pied est l’article le plus intelligent du corps : il est coincé entre l’arbre et l’écorce…c’est pourquoi je traite toujours les pieds » (12) Posture debout contre le mur - alignement occiput/scapula /sacrum - appui sur les têtes des premiers métatarses Etirement des triceps plus flexion des métacarpo phalangiennes intégré dans les étirements globaux des membres inférieurs en position allongée Dissociation des ceintures : travail des chaines spiroides Elle a retrouvé progressivement un timide mouvement de balancier des mb supérieurs Le ballon de Klein a été un outil efficace pour récupérer progressivement les mouvements du bassin Des balles en mousse ont été placées au niveau des tensions (pelvitrochanteriens) Après une dizaine de séances, au moment de me saluer elle s’est spontanément exprimée : « oh je sens mes jambes merci merci ! ça fait des années qu ‘elles ne me tenaient plus » Sans que je puisse relier cette sensation à une posture particulière de la séance mais plutôt au rélachement des tensions du thorax et des membres supérieurs 5.Collaboration avec les autres professionnels : 1.La médecin hypnothérapeute a attiré mon attention sur les mots qui pouvaient « faire mal » : - avez vous une « douleur » ? - est ce que vous avez « mal » ? Utiliser plutôt les mots « inconfort » « tension » Dans le mot « inconfort » il y a « confort » et c’est ce que l’inconscient va retenir Le mot « cage » (thoracique) renvoie à une notion d’enfermement

Utiliser de préférence les mots côtes ou thorax Elle a également tenu à la patiente le même discours que moi sur les mécanismes de la douleur Sur l’influence du stress 2.La psychothérapeute La patiente a arrêté son traitement après 5 ou 6 séances. Ces quelques séances l’ont aidé à comprendre l’importance de son implication dans le traitement 6. Résultats Bien que volontaire Mme B s’est montré très craintive et la mise en place d’un rythme de croisière a été plutôt longue. Mais son enthousiasme devant chaque découverte de sensation nouvelle en a fait une patiente motivant. Au début de son traitement Mme B avait besoin d’explications en permanence et de justification de tous les exercices proposés. Elle s’est montrée très réceptive à la transmission d’informations apportées par l’éducation thérapeutique. La vidéo australienne destinée au patient a représenté un déclic selon elle pour une meilleure compréhension de sa pathologie. Les séances sont devenues de moins en moins « bavardes » et plus rigoureuses dans la réalisation des postures au fur et à mesure que son anxiété s’apaisait C’est une véritable réconciliation avec son corps qui s’est faite tranquillement étape par étape. . Il est arrivé que des postures déclenchent les pleurs de Mme B. sans qu’il y ait un lien avec une difficulté ou une douleur dues à cette posture. Parfois c’est sa mémoire qui lui envoyait des souvenirs tristes D’autrefois elle ne pouvait pas trouver l’origine consciente de cette expression d’émotions profondes Sur une année : Progressivement les voyages en voiture ont été mieux supportés Les randonnées en montagne ont été possibles Ella pu apprendre le roller avec son fils Elle s’est autorisée à programmer à l’avance des sorties (cinéma, restaurant, soirées dansantes) Ma plus grande surprise fut quand, après 3 semaines d’absence, elle m’a annoncé avoir fait du …surf ! Elle était fière d’avoir réussi à vaincre sa kinésiophobie Ses objectifs de reconditionnement physique et donc social ont été atteints Elle s’est remise en mouvement et a renoué avec les sensations d’un corps délié Celui de ne plus avoir mal du tout n’était plus si important après une année de rééducation Mais l’intensité des douleurs avait baissé (1 à 2 avec poussées à 4) Elle a progressivement accepté l’idée que la douleur pouvait aller et venir et que ça ne voulait pas dire qu’elle était blessée. Elle n’ avait plus peur . Elle gérait sa douleur - continuer son activité si 1 ou 2 ou 3. - modérer voire changer d’activité si l’intensité dépassait 4

Après une année elle n’avait plus besoin de moi puisqu’elle savait comment bouger harmonieusement et comment réagir si une douleur ou un inconfort apparaissait. Il restait cependant une douleur au psoas gauche qui revenait régulièrement et de façon parfois intense. Cette douleur la gênait encore trop et elle a décidé de continuer sa prise en charge chez un fasciathérapeute. Elle a mis à profit tout ce que j’avais à lui apporter Je l’ai accompagné un moment de sa vie Elle a continué à apprendre ailleurs

CONCLUSION « Le mal n’est pas là où il se manifeste » Françoise Mézières encourageait ses élèves à ne pas systématiquement se précipiter sur la douleur décrite par le patient. Elle essayait d’abord de remonter toute la chaine musculaire concernée Mais peut être pourrait on ajouter une autre interprétation à cet aphorisme : Ne pas toujours chercher une justification biomécanique et penser à l’implication neurologique centrale ? """""""""""""""""

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-. ( Caragee 2005, Linton 2000, Waddel 1998) Fritz 2001 Gatchel 1995 Georges 2003

/. IASP (« international association search for pain ») 0. « Explain pain » David Buttler Lorimer Mosley 1. . Société française d’étude et de traitement de la douleur 2004 2. David Buttler 3. Actu kiné.com 4. « la solution intérieure » Thierry Janssens 5. « la méthode Mézières » Jaques Patte 6. « courrier du corps » Thérèse Bertherat -7. Sherrington --. Docteur guimberteau. Congrès AMIK Bordeaux sept 2012 -/. Françoise Mézières

Sites web : « le cerveau à tous les niveaux » « lombalgie.fr » "