relations entre les usagers de drogue et les pharmaciens
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UNIVERSITE PARIS DESCARTES
FACULTE DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES Année 2010
N°
THESE
pour l'obtention du Diplôme d'Etat de
DOCTEUR EN PHARMACIE
présentée et soutenue publiquement
par
CANONNE Tiphaine
Le 19 octobre 2010
RELATIONS ENTRE LES USAGERS DE DROGUE ET LES PHARMA CIENS
LORS DE LA DELIVRANCE DU MATERIEL D'INJECTION
A L’OFFICINE
JURY :
Monsieur le professeur Patrick ALBARET, Président
Monsieur le docteur Grégory PFAU
Mademoiselle le docteur Vanessa BLOCH
Monsieur le docteur Stéphane ROBINET
REMERCIEMENTS
C’est avec un grand plaisir que j’ai effectué ce travail, même si certains moments
furent plus longs que d’autres. Toutes les rencontres et les expériences qu’il m’a été
possible de faire dans le cadre de ma thèse m’ont été très enrichissantes et m’ont ouvert
l’esprit. Ce travail n’aurait pu aboutir sans l’aide précieuse des nombreuses personnes qui
m’ont soutenu, guidé et m’ont apporté leur savoir.
Je tiens à remercier :
Le professeur Patrick Albaret pour avoir accepté de m’honorer de sa présidence.
Le docteur Grégory Pfau pour avoir encadré mon travail depuis le début.
Le docteur Stéphane Robinet pour avoir accepté de faire partie du jury, sa
disponibilité et le soutien qu’il m’a apporté depuis deux ans m’ont été d’une grande aide.
Le docteur Vanessa Bloch qui a lu et relu patiemment mon travail pour m’aider à lui
donner forme.
Les docteurs Marie Debrus et Nicolas Bonnet pour m’avoir guidé dans le choix du
sujet et dans ma réflexion.
Les pharmaciens et leurs équipes qui ont relayé l’enquête auprès de leurs patients et
qui m’ont fait partager leur expérience : Dr.Andarelli, Dr.Belan, Dr.Delattre, Dr.Gaubert,
Dr.Grojsman, Dr.Jablonski, Dr.Koury, Dr.Lelong, Dr.Leroy, Dr.Marrek, Dr.Rozenweig,
Dr.Saboureau et Dr.Thoraval. La réalisation de cette enquête demandait un investissement
important et je leur suis très reconnaissante pour le temps qu’ils m’ont accordé.
Le docteur Jean Lamarche, président de l’association Croix Verte et Ruban Rouge,
qui m’a permis de rencontrer une grande partie des pharmaciens relais et qui m’a soutenu
lors des différentes initiatives étudiantes que nous avions pu avoir avec l’association
Humapharma.
Les équipes des CAARUD Gaia, Proses et Sida-parole qui m’ont accueilli
chaleureusement et qui ont relayé l’enquête auprès de leur file active.
Les associations ASUD et Techno plus pour avoir accepté de relayer l’enquête sur
leurs sites internet.
Tous les usagers qui ont accepté de participer à l’enquête et de nous faire part de leur
expérience. Leur enthousiasme fut pour moi un élément de motivation primordiale durant
ces six derniers mois.
M. Nicolas Loison, pour le traitement statistique, sans qui tout cela ne serait encore
qu’un sac de nœud pour mes neurones endoloris.
Mme.Christiane Guéniot pour les corrections grammaticale, orthographique et
sémantique du document final.
M.Thierry Kin et Mme.Anne Appert des laboratoires Bouchara-Recordati, M.Denis
Bombardier du réseau ville-hôpital d’addictologies Metz Thionville, Mme.Catherine
Duplessy de l’association SAFE et Mme.Sylvie Chiron pour m’avoir aidé dans ma
recherche bibliographique.
L’équipe de la mission rave et squat de Médecin du Monde pour tout ce qu’ils m’ont
permis de comprendre et d’apprendre depuis deux ans et pour tous les bons moments que
nous avons partagé.
M. et Mme. Lafortune pour leur patience, leur compétence et le plaisir que j’eue à
travailler avec eux durant toute la durée de ma thèse.
Ma famille qui a toujours été là pour moi et que j’aime.
Mes amis sincères pour leur soutien et leurs encouragements.
A tout ceux qui ne pourront plus dire : « Alors, elle en est où cette thèse ? ».
1
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION .................................................................................5
PREMIERE PARTIE - PROBLEMATIQUE : ENJEUX DE L’USAGE UNIQUE ET PLACE DU PHARMACIEN CONCERNANT L’ACCESSIBILITE DU MATERIEL D’INJECTION . ......... 6
1. USAGE DE DROGUE INTRAVEINEUX : RISQUES, PRATIQUES E T INFORMATION DES USAGERS ......................................................................... 6
1.1. RISQUES MEDICAUX LIES A L’USAGE DE DROGUE INTRAVEINEUX......................... 6
1.1.1. Complications à potentiel épidémique ......................................................... 6 1.1.2. Dommages veineux et infections des sites d’injection............................... 14
1.2. ACCES A L’ INFORMATION ET PRATIQUES A RISQUES............................................ 18
1.2.1. Connaissances et pratiques des usagers ..................................................... 18 1.2.2. Information des usagers non pris en charge par les structures
spécialisées ................................................................................................. 20
2. PLACE DU PHARMACIEN CONCERNANT L’ACCESSIBILITE DU MATERIEL D’INJECTION................................................................................. 23
2.1. PHARMACIENS ET REDUCTION DES RISQUES LIES A L’USAGE DE DROGUE............ 23
2.1.1. La politique de réduction des risques......................................................... 23 2.1.2. La délivrance du matériel d’injection de 1980 à nos jours. ....................... 25 2.1.3. Le pharmacien d’officine, un acteur de santé publique.............................. 28
2.2. PLACE ET IMPLICATION DU PHARMACIEN CONCERNANT L’ACCESSIBILITE DU
MATERIEL D’ INJECTION....................................................................................... 28
2.2.1. Le matériel d’injection et sa disponibilité .................................................. 28 2.2.2. Implication des pharmaciens dans la délivrance du matériel d’injection... 32
DEUXIEME PARTIE - ENQUETE : « Usagers de drogue injecteurs et pharmaciens,
l’acquisition de matériel d’injection en pharmacie » ................38
1. PRESENTATION DE L’ENQUETE ................................................................... 38
1.1. OBJECTIFS........................................................................................................... 38
1.2. MATERIEL ET METHODE...................................................................................... 38
1.2.1. Inclusion ..................................................................................................... 38 1.2.2. Questionnaire ............................................................................................. 39
2. RESULTATS DE L’ENQUETE........................................................................... 41
2.1. REPARTITION EN FONCTION DU LIEU D’ INCLUSION.............................................. 41
2.2. CARACTERISTIQUES DES PERSONNES INTERROGEES............................................ 41
2.3. PROVENANCE DU MATERIEL D’ INJECTION LORS DE L’ INITIATION A L ’ INJECTION. 44
2.4. RECOURS A L’OFFICINE POUR L’ACQUISITION DE MATERIEL D’ INJECTION........... 46
2
2.5. RELATIONS ENTRE LES USAGERS INJECTEURS ET LES PHARMACIENS LORS DE
L’ACHAT DU MATERIEL D’ INJECTION................................................................... 47
2.5.1. Fréquence d’acquisition du matériel d’injection dans la même pharmacie ................................................................................................... 47
2.5.2. Ressenti de l’usager lors de l’achat de matériel d’injection....................... 47 2.5.3. Avantages des pharmacies comme lieu d’acquisition du matériel
d’injection................................................................................................... 49 2.5.4. Inconvénients des pharmacies comme lieu d’acquisition du matériel
d’injection................................................................................................... 51 2.5.5. Attentes vis-à-vis du pharmacien lors de l’achat de matériel d’injection .. 53 2.5.6. Discussion « santé » lors de l’achat de matériel d’injection ...................... 54
3. DISCUSSION ......................................................................................................... 55
3.1. LE PHARMACIEN EN PREMIERE LIGNE.................................................................. 55
3.1.1. La quasi-totalité des usagers se procurent leur matériel en pharmacie ...... 56 3.1.2. Les usagers fréquentent les pharmacies dés le début de leur parcours
d’injection................................................................................................... 56
3.2. CARACTERISTIQUES DU MOMENT DE L’ACHAT DU MATERIEL D’ INJECTION......... 57
3.2.1. Un moment difficile pour un tiers des usagers........................................... 57 3.2.2. Un empressement quasi constant ............................................................... 58 3.2.3. Un achat unique.......................................................................................... 59 3.2.4. Un achat qui ne donne que rarement lieu à un dialogue ............................ 59
3.3. LE PHARMACIEN PAR LES USAGERS..................................................................... 61
3.3.1. Une relation de dépendance ....................................................................... 61 3.3.2. Un service très variable .............................................................................. 62 3.3.3. Le pharmacien n’est que rarement perçu comme une source
d’information.............................................................................................. 64
3.4. LIMITES DE L’ENQUETE....................................................................................... 65
TROISIEME PARTIE - MISE EN PERSPECTIVE : L’EDUCATION POUR LA SANTE AUPRES DES USAGERS DE DROGUE INJECTEURS A L’OFFICINE.......................................................... 67
1. L’EDUCATION POUR LA SANTE EN QUESTION ....................................... 68
2. QUELLES RELATIONS POUR L’EDUCATION POUR LA SANTE AUPRES DES USAGERS DE DROGUE INJECTEURS ?............................... 69
3. QUELLES COMPETENCES POUR L’EDUCATION POUR LA SANTE AUPRES DES USAGERS DE DROGUE INJECTEURS ?............................... 70
3.1. FORMATION INITIALE .......................................................................................... 70
3.2. FORMATION CONTINUE ....................................................................................... 71
4. QUEL ESPACE POUR L’EDUCATION POUR LA SANTE AUPRES D ES USAGERS DE DROGUE INJECTEURS ? ........................................................ 72
5. LE TRAVAIL EN RESEAU POUR SOUTENIR LES PROFESSIONNE LS . 73
CONCLUSION ...................................................................................75
3
ANNEXES..........................................................................................76
ANNEXE 1 : Ventes de Matériel d’injection et accès aux dispositifs spécialisés par département en 2009..................................................................................... 77
ANNEXE 2 : Lettre d’information destinée aux participants de l’enquête......................... 78 ANNEXE 3 : Questionnaire de l’enquête............................................................................ 79 ANNEXE 4 : Résultats de l’enquête ................................................................................... 83 ANNEXE 5 : Extrait du Décret n° 2005-347 du 14 avril 2005 approuvant le référentiel
national des actions de réduction des risques en direction des usagers de drogue et complétant le code de la santé publique ....................................... 95
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .................................................96
4
LISTE DES ABREVIATIONS
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité SAnitaire des Produits de Santé
ASUD : Auto Support des Usagers de Drogues
CAARUD : Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour
Usagers de Drogues
CILDT : Conseil Intercommunal de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie
CRIPS : Centre Régionaux d’Information et de Prévention du SIDA
CSAPA : Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie
CSP : Code de la Santé Publique
DASRI : Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux
DGS : Direction Générale de la Santé
Loi HPST : Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires
INPES : Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé
InVS : Institut de Veille Sanitaire
IV : Intraveineux
MILDT : Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et les Toxicomanies
MI : Matériel d’Injection
OFDT : Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ORS : Observatoire Régional de Santé
PES : Programme d’Echange de Seringue
RdR : Réduction des Risques
SIDA : Syndrome d’ImmunoDéficience Acquise
TREND : Tendances Récentes Et Nouvelles Drogues
TSO : Traitement de Substitution aux Opiacés
UD : Usager de Drogue
UDI : Usager de Drogue Injecteur
VHC : Virus de l’Hépatite C
VHB : Virus de l’Hépatite B
VIH : Virus de l’ImmunoDéficience Humaine
5
INTRODUCTION
La délivrance d’un produit de santé à l’officine doit s’accompagner de la mise à
disposition d’informations et de conseils nécessaires au bon usage du produit par le patient
(Art R.4235-48 du code de la santé publique [1]). Le pharmacien exerce ainsi son rôle
d’acteur de santé publique à travers la pratique quotidienne de l’éducation pour la santé
auprès de ses patients. La délivrance du matériel d’injection aux usagers de drogue semble
cependant être un cas particulier. Cette situation parait fréquemment associée à un malaise
et elle donnerait plus rarement lieu à un échange entre le pharmacien et le patient.
L’usage de drogue par voie intraveineuse est une pratique fortement stigmatisée qui
expose l’usager à de multiples risques médicaux et sociaux. La délivrance du matériel
d’injection par les pharmaciens est une des premières mesures mise en œuvre par le
gouvernement dans le but de réduire les risques médicaux liés à l’usage de drogue
intraveineux. Elle fait du pharmacien un acteur primordial de la politique de réduction des
risques liés à l’usage de drogue et possède une portée qui dépasse la simple mise à
disposition du matériel [2].
Compte tenu des enjeux liés à l’usage unique du matériel d’injection et du rôle du
pharmacien dans son accessibilité, il nous est apparu intéressant d’explorer l’acquisition du
matériel d’injection à l’officine lors d’une enquête réalisée auprès des usagers de drogue
injecteurs. Cette enquête a pour objectif d’évaluer le recours à l’officine pour l’obtention
du matériel d’injection ainsi que les relations entre usagers et pharmaciens à cette occasion.
Après avoir exposé les enjeux de l’usage unique du matériel d’injection et la place du
pharmacien dans son accessibilité, nous présenterons l’enquête intitulée « usagers de
drogue injecteurs et pharmaciens, l’acquisition de matériel d’injection en pharmacie ».
Dans la troisième partie, la mise en perspective des résultats nous permettra de proposer
quelques pistes de réflexion quant aux modalités de mise en œuvre de l’éducation pour la
santé auprès des usagers de drogue injecteurs à l’officine.
6
PREMIERE PARTIE - PROBLEMATIQUE :
ENJEUX DE L’USAGE UNIQUE ET PLACE DU PHARMACIEN
CONCERNANT L’ACCESSIBILITE DU MATERIEL D’INJECTION
1. USAGE DE DROGUE INTRAVEINEUX : RISQUES, PRATIQUES E T
INFORMATION DES USAGERS
L’injection intraveineuse (IV) est un geste médical qui nécessite le strict respect des
règles d’asepsie, ce que ne permettent le plus souvent pas les conditions qui accompagnent
l’usage de drogue IV. Celui-ci présente par conséquent des risques médicaux importants.
Sans pouvoir atteindre le risque zéro, l’usager de drogues injecteur (UDI) qui ne peut ou ne
veut pas arrêter l’injection peut adopter des pratiques lui permettant de diminuer ces
risques. Cela implique qu’il les connaisse et qu’il ait à sa disposition un matériel de
prévention adapté.
1.1. RISQUES MEDICAUX LIES A L ’USAGE DE DROGUE INTRAVEINEUX
Les risques médicaux associés à l’injection de drogue sont multiples et dépendent de
nombreux facteurs. On peut opposer les complications à potentiel épidémique qui posent
un problème de santé publique et qui font référence « à l’autre », et les autres
complications somatiques que sont les dommages veineux et les infections au site
d’injection dont les implications restent individuelles. Nous n’aborderons pas les
problèmes spécifiques liés à chaque produit, ni le problème de l’overdose.
1.1.1. Complications à potentiel épidémique
Il s’agit ici des infections par les virus des hépatites B (VHB) et C (VHC) ainsi que
par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Chacun de ces virus présente plusieurs
génotypes, il existe donc en plus du risque de co-infection par ces trois virus, un risque de
co-infection par différents génotypes d’un même virus. Tous se transmettent par le sang ce
qui leur confère un potentiel épidémique parmi les usagers de drogue injecteurs (UDI).
Cependant leurs profils épidémiques diffèrent. Nous comparerons succinctement ces
profils avant de nous consacrer plus précisément à chacun de ces virus.
7
1.1.1.1) Comparaison succincte des profils épidémiques des VHB et C et du
VIH dans la population des usagers de drogue injecteurs
A sa phase initiale, la progression d’une épidémie virale dépend d’une part du mode
de transmission du virus, de sa contagiosité et de la durée d’évolution de l’infection, et
d’autre part des comportements des sujets infectés. Par la suite, le niveau de l’endémie et
les modifications éventuelles des comportements jouent un rôle prépondérant [3].
• Modes de transmission
Les virus des hépatites B et C et le VIH ont en commun leur transmission par voie
sanguine. En revanche, le VHB et le VIH sont présents dans tous les liquides biologiques
alors que le VHC n’est présent que dans le sang. Les contaminations par le VHC
concernent donc aujourd’hui quasiment exclusivement les usagers de drogue (UD) [4].
• Contagiosité
La contagiosité du VIH est bien moindre que celle du VHB et du VHC. Ceux-ci sont
plus résistants en dehors du milieu biologique et ils présentent une infectiosité supérieure
[5]. Le risque de contracter l’infection suite à une piqûre unique par une seringue infectée
est donc bien supérieur pour le VHC et le VHB que pour le VIH.
• Clinique
Dans les trois cas l’infection aiguë est asymptomatique. Le diagnostic à la phase
initiale de l’infection est donc exceptionnel. Le passage à la chronicité qui est très proche
de 100% pour le VIH, est situé autour de 60 à 85% pour le VHC et de 10% pour le VHB
[6, 7]. Dans les autres cas, l’organisme arrive à éliminer le virus. L’évolution de ces
infections est longue et longtemps asymptomatique. L’apparition des manifestations
cliniques correspond à un stade avancé de l’infection. Cette chronicité silencieuse constitue
un véritable réservoir pour ces virus et entraîne un retard dans la prise en charge médicale
des patients.
• Prévention
La prévention de l’infection par le VHB passe prioritairement par la vaccination
alors qu’il n’existe pas de vaccins efficaces contre le VIH et le VHC. La prévention de ces
infections passe donc par des modifications de comportement et un accès au soin
important.
8
1.1.1.2) Particularités épidémiologiques des VHB et C et du VIH parmi les
usagers de drogue injecteurs
L’enquête Coquelicot, sur laquelle nous allons largement nous appuyer, est une
enquête épidémiologique transversale menée en 2004 auprès de 1.462 usagers de drogue
(UD) ayant sniffé ou injecté au moins une fois dans leur vie et pris en charge par des
dispositifs de réduction des risques liés à l’usage de drogues ou par des médecins
généralistes prescripteurs de traitements de substitution aux opiacés. Cette enquête
française portait sur les prévalences et les pratiques à risques vis-à-vis du VIH et de
l’hépatite C.
� Virus de l’Hépatite C
L’enquête Coquelicot estime à 60% la proportion d’usagers de drogue (UD) porteurs
chroniques du VHC [4]. A titre comparatif, la prévalence du VHC dans la population
générale métropolitaine est de 0,5% [8], le virus bénéficie donc d’un réservoir très
important parmi les UD. La prévalence est élevée chez les moins de 30 ans (28% [4]), ce
qui indique des contaminations rapides après le début de la pratique d’injection. Plusieurs
études ont d’ailleurs montré que l’incidence de l’infection par le VHC est plus importante
parmi les injecteurs récemment initiés [9].
En raison du caractère asymptomatique de l’infection, on ne dispose pour l’incidence
que d’estimations au sein de cohorte. En 2006, une étude réalisée dans le nord est de la
France estimait que 2.700 à 4.400 nouvelles infections surviendraient par an du fait de
l’usage de drogue. L’incidence parmi les UDI est estimée à 11% personnes-années [10].
Les mortalités associée (personne décédant avec une infection par le VHC) et
imputable au virus ont été estimées par une étude des certificats de décès de 2001, elles
étaient alors évaluées, dans la population générale, à 3.618 décès associés dont 2.646
imputables [8]. La probabilité de développer une cirrhose pour une personne atteinte
d’hépatite C chronique est estimée à 20% après un délai moyen de 15 ans et 10 à 20% des
patients au stade de cirrhose évoluent vers le cancer du foie en 10 ans [6]. Ainsi, en 2008,
les cirrhoses post-hépatite C occupaient la troisième place des inscriptions en attente de
greffe hépatique après le carcinome hépatocellulaire et la cirrhose alcoolique. La présence
d’une cirrhose virale C était notée dans près d’un quart des inscriptions [11].
9
• Recours au dépistage et au traitement
L’asymptomatisme et la chronicité de l’infection par le VHC entraînent une
minimisation par certains usagers de la gravité de l’infection, d’autant que l’indication au
traitement n’est pas systématique au moment du dépistage [12]. Par conséquent, les
usagers de drogue sont insuffisamment dépistés, 27% des UD pris en charge par les
médecins généralistes ou les structures spécialisées se déclarent séronégatifs pour le VHC
à tort [4] et on peut supposer que cette proportion est encore plus importante parmi les
usagers qui ne sont pas pris en charge. De plus, le dépistage est souvent tardif et ne donne
pas toujours lieu à un suivi médical. En effet, seuls 60% des UD ayant connaissance de
leur statut séropositif, sont suivis pour leur hépatite [13, 14].
Par ailleurs, les UD jugent l’accès au traitement comme étant difficile. Le traitement
par Interféron α et Ribavirine souffre d’une mauvaise image et il est redouté par une partie
des usagers (craintes liées aux effets indésirables, au mode d’administration sous-cutané, à
la biopsie hépatique, etc.] ). L’enquête Coquelicot insiste sur le rôle fondamental d’une
meilleure information des UD vis-à-vis du traitement pour faire évoluer ses représentations
et afin d’en améliorer l’accessibilité. Les professionnels de santé ont ici un rôle essentiel à
jouer [14]. L’augmentation de la proportion de personnes infectées connaissant leur statut
contribuerait à un accès au soin plus précoce, l’augmentation du nombre de patients traités
permettrait d’obtenir potentiellement la guérison de la moitié des patients (le traitement
aboutit à la guérison dans la moitié des cas [14]) et de limiter les cas compliqués de
l’infection et donc la mortalité [13]. Cela permettrait également de diminuer le risque de
transmission de l’infection à l’entourage des patients, à la fois par la diminution de la
charge virale et également en facilitant l’adoption par le patient d’un comportement à
moindre risque de transmission.
La progression d’une épidémie virale installée dépend du niveau de l’endémie mais
également des modifications éventuelles des comportements en fonction des modes de
transmission. La résistance élevée du VHC en dehors du milieu biologique et sa forte
infectiosité induisent une multiplicité des pratiques à risque de contamination et donc des
messages de prévention associés [3, 5].
10
• Pratiques à risque de contamination
Le VHC est un virus à transmission sanguine, hormis l’usage de drogue IV, les
différents modes de contamination sont : [15-18]
× les transfusions et contaminations « nosocomiales »,
× les accidents d’exposition au sang,
× les tatouages et piercings (même mécanisme de transmission que pour les actes de
soins),
× la transmission mère-enfant (faible et périnatale),
× la transmission sexuelle qui est rare mais qui peut être favorisée par certains
facteurs comme l’infection par le VIH, la présence concomitante d’infections
sexuellement transmissibles ulcératives, des pratiques sexuelles pouvant entraîner
des lésions.
Le partage de la paille lors de l’usage de drogue par voie nasale et le partage de la
pipe lors de l’usage fumé de crack pourraient également être impliqués dans la
transmission du VHC. Il est par ailleurs conseillé de proscrire, par précaution pour
l’entourage du patient, le partage des rasoirs, brosses à dents et autres objets de toilette
pouvant avoir été en contact avec du sang infecté.
Depuis la quasi-élimination du risque transfusionnel et le renforcement des
précautions standard en milieu de soins, l’usage de drogue par voie intraveineuse est
reconnu par l’OMS comme étant la cause principale d’hépatite C dans les pays développés
[16]. En France, en 2007, l’usage de drogue par voie IV et/ou nasale était retrouvé comme
facteur de risque dans la moitié des cas de dépistage positif au VHC chez l’homme [13].
Concernant les pratiques à risque de contamination en lien avec l’usage de drogue
IV, le risque est principalement lié au partage du matériel [18]. Cette expression se réfère à
l’usage commun des matériels et recouvre différentes pratiques : l’emprunt, la réutilisation
de matériel abandonné, l’injection l’un après l’autre avec la même seringue, la préparation
dans le même matériel, etc. [19].
Le matériel d’injection stricto sensu se limite à la seringue et à l’aiguille. Un matériel
d’injection emprunté risque dans plus d’un cas sur deux d’être contaminé par le VHC (la
prévalence de l’infection par le VHC étant supérieure à 50% chez les UDI). Son utilisation
commune est la pratique qui présente le plus grand risque de contamination par le VHC
[9].
11
Le matériel de préparation ou « petit matériel » comprend tout le matériel pouvant
être utilisé lors du déroulement de l’injection en dehors du matériel d’injection stricto
sensu : le récipient pour mélanger la drogue, l’eau servant à dissoudre la drogue, le tampon
d’alcool pour désinfecter la peau avant l’injection, le filtre ou « coton », le tampon sec post
injection pour comprimer le point d’injection, le garrot, l’acidifiant, etc. La transmission du
VHC est fortement liée au partage du récipient et du filtre, qui sont fréquemment mis en
commun et réutilisés [9, 10]. Lors de la préparation, ils entrent en contact avec l’aiguille
qui peut avoir servi préalablement et être contaminée. La réutilisation du matériel
d’injection est donc, après le partage de seringue, le principal obstacle à la lutte contre le
VHC.
On suspecte également d’autres modes de contamination. En effet, parmi les usagers
ne partageant ni matériel d’injection, ni récipient, ni filtre, on observe des cas de
contamination. Ces contaminations pourraient être liées au partage de tout ce qui a pu être
en contact avec du sang contaminé : le tampon sec post injection, le garrot, le récipient
d’eau servant à la dissolution de la drogue, le récipient d’eau servant au rinçage de la
seringue en vue d’une réutilisation ultérieure, l’espace de préparation de l’injection en cas
d’absence de nettoyage, etc.[9, 15, 20, 21].On suspecte également la possibilité d’une
transmission manu portée. Chaque geste réalisé par un tiers ayant les mains souillées
deviendrait alors un geste potentiellement contaminant [22].
L’imputabilité de chaque geste est difficile à évaluer en raison du caractère non
cultivable du virus. Les particules virales servent intégralement à déterminer la présence ou
l’absence du virus, ce qui ne répond pas nécessairement aux questions touchant
l’infectiosité. Actuellement, le seul moyen de déterminer les modes de contamination chez
les usagers de drogue est de suivre une cohorte d'injecteurs séronégatifs et d'étudier les
facteurs de risque de chaque séroconversion par un interrogatoire sur leurs pratiques
récentes [3].
• Prévention chez les usagers de drogue injecteurs
L’épidémie d’hépatite C parmi les UDI associe une forte endémie à une contagiosité
élevée. Il n’existe pas de vaccin efficace contre le VHC, la disparition presque totale des
pratiques à risques est donc nécessaire pour en contrôler l’évolution et ce dès le début de la
pratique d’injection. L’arrêt de la consommation de drogue demeure le moyen de
prévention le plus efficace. Néanmoins, si la consommation ne peut être arrêtée, la
transition vers un mode de consommation alternatif à l’injection doit être encouragé et
12
accompagné des messages de prévention propres à ce mode d’administration. Chez les
usagers de drogue qui ne peuvent ou ne veulent pas arrêter de pratiquer l’injection, la
prévention de la contamination par le virus de l'hépatite C passe prioritairement par l'usage
unique de la seringue et du matériel de préparation à l’injection.
La politique de prévention implique donc au minimum :
× un accès facilité au dépistage et au traitement,
× une information efficace, précoce et personnalisée des usagers,
× une accessibilité élevée à un matériel d’injection adapté aux pratiques des usagers
qui ne peuvent ou ne veulent pas arrêter l’injection.
� Virus de l’Immunodéficience Humaine
L’enquête Coquelicot estime à 11% la séroprévalence du VIH chez les UD. Cette
séroprévalence atteint 17% chez les UD âgés de plus de 35 ans alors qu’elle est faible chez
les moins de 30 ans (0,3%). La quasi-totalité des UD infectés par le VIH sont co-infectés
par le VHC. Actuellement le taux de patients se croyant séronégatifs à tort est faible (2%),
ce qui témoigne d’un bon recours au dépistage [4].
• Pratiques à risque de contamination
Le VIH est présent dans le sang, tout comme le VHC, mais également dans les
sécrétions sexuelles. La contamination peut se faire par voie sexuelle, périnatale et
parentérale. En 2008, en France, 60 % des personnes découvrant leur séropositivité ont été
contaminées par des rapports hétérosexuels, 37 % par des rapports homosexuels et 2 % par
l’usage de drogues injectables. Concernant les modes de contamination en lien avec
l’usage de drogue IV, le risque de contamination concerne ici le partage du matériel
d’injection [18, 23].
Le nombre de découvertes de séropositivité chez des UDI est donc actuellement bas,
mais rapporté au nombre total d’UDI, il est 17 fois plus élevé que dans la population
hétérosexuelle non usagère de drogues. En 2006, le taux de cas de SIDA rapporté à la
population était 60 fois plus élevé chez les UDI que chez les hétérosexuels non usagers de
drogue. Il est important de rappeler ici qu’au début des années 1990 les UDI représentaient
plus de 30% des personnes nouvellement diagnostiquées et le taux de cas de SIDA
rapporté à la population était alors 650 fois plus élevé chez les UDI que chez les
hétérosexuels non usagers de drogue [23, 24]. Depuis le début des années 1990 on observe
une baisse de la prévalence du VIH. Outre la mise sur le marché de traitements efficaces,
ce ralentissement de l’épidémie liée au VIH pourrait s’expliquer notamment par la moindre
13
fréquence de l’injection et le développement des stratégies de réduction des risques
(diffusion de matériel d’injection stérile, traitements de substitution) [3, 18, 25].
• Prévention chez les usagers de drogue injecteurs
Il n’existe actuellement pas de vaccin efficace contre le VIH. En matière d’usage de
drogue par voie IV, la prévention des risques de contamination par le VHC permet de
prévenir la contamination par le VIH. L’utilisation personnelle du matériel d’injection
permettrait de se protéger contre le VIH.
La politique de prévention implique donc au minimum :
× un accès facilité au dépistage et au traitement,
× une information précoce portant à la fois sur le risque sexuel et sur le risque lié à
la consommation de drogue par voie intraveineuse,
× une accessibilité élevée au matériel d’injection et au matériel de prévention des
risques sexuels.
� Virus de l’Hépatite B
1,9% des UD ayant eu une pratique d'injection au moins une fois dans la vie sont
porteurs chroniques du VHB. Cette proportion est de 0,7% dans la population adulte
métropolitaine [7]. Tout comme dans le cas du VHC, les usagers de drogue connaissent
mal leur statut sérologique pour le VHB [18].
Les mortalités associée (personne décédant avec une infection par le VHB) et
imputable au virus ont été estimées dans la population générale par une étude des
certificats de décès en 2001. L’analyse aboutit pour le VHB à 1.507 décès associés, dont
1.327 imputables [8].
• Pratiques à risque de contamination
La présence du virus est constatée dans tous les liquides biologiques. La
contamination peut se faire par voie sexuelle, périnatale et parentérale. Dans la population
générale, les circonstances potentielles de contamination les plus souvent retrouvées dans
les six mois précédant le diagnostic sont les relations sexuelles à risques (36%) et les
voyages en pays de moyenne ou forte endémie (22 %). L’usage de drogue est impliqué
dans 2% des contaminations [7]. Concernant l’usage de drogue par voie IV, les pratiques à
risque de contamination par le VHB seraient comparables à celles du VHC [26] (Se référer
au paragraphe portant sur les pratiques à risque de contamination par le VHC).
14
• Un moyen de prévention efficace: la vaccination
La prévention repose principalement sur la vaccination, qui offre une protection
efficace dans 95% des cas. Il s’agit d’une vaccination recommandée non obligatoire et plus
de la moitié des cas notifiés de contamination pourraient être évités si les recommandations
de vaccination en vigueur étaient respectées [7]. La politique française de vaccination
contre l’hépatite B repose sur deux stratégies, d’une part la vaccination des nourrissons et
le rattrapage des enfants et adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans révolus, et d’autre part
l’identification et la vaccination des personnes à risque élevé d’exposition dont font partie
les toxicomanes utilisant des drogues parentérales. Actuellement, la couverture vaccinale
des nourrissons est inférieure à 30% et seulement 40% des jeunes de moins de 16 ans ont
été vaccinés [7]. 44% des usagers de drogue pris en charge par un Centre d’Accueil et
d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogue (CAARUD)
déclarent être vaccinés contre le VHB sans que l’on sache s’il s’agissait d’une vaccination
complète ou pas (trois injections) [27].
La politique de prévention implique donc au minimum :
× la vaccination pour tous,
× un accès facilité au dépistage et au traitement,
× une information précoce portant à la fois sur le risque sexuel et sur le risque lié à
la consommation de drogue,
× une accessibilité élevée au matériel d’injection et au matériel de prévention des
risques sexuels.
1.1.2. Dommages veineux et infections des sites d’injection
Contrairement aux infections virales longtemps asymptomatiques, les dommages
veineux et infections des sites d’injection sont visibles et palpables. Leurs conséquences
sont immédiates (fièvre, douleurs, altération du capital veineux rendant plus difficile les
injections, etc.). Ils peuvent contraindre le patient à avoir recours au soin et peuvent même
conduire à son hospitalisation. Les dommages veineux et infections des sites d’injection ne
s’inscrivent pas dans une problématique « de l’autre » mais sont la conséquence de gestes
ratés. Il s’agit ici d’une problématique de santé individuelle qui concerne l’ensemble des
usagers de drogue injecteurs. Nous distinguerons les complications non infectieuses des
complications infectieuses (non virales) bien qu’elles soient souvent liées les unes aux
autres.
15
L’enquête ENa-CAARUD sur laquelle nous allons nous appuyer est une enquête qui
a été réalisée en 2006 auprès des usagers des Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la
Réduction des risques pour Usagers de Drogue (CAARUD) [27].
1.1.2.1) Complications non infectieuses
Concernant les complications non infectieuses pouvant être causées par l’usage de drogue
IV, on peut recenser, entre autre, les problèmes : [3, 27, 28]
× de micro-embolies entraînant des œdèmes (gonflement des mains ou des
avant-bras). Près d’un tiers des UDI déclarent avoir eu ce type de symptômes au
cours du mois précédent l’enquête ENa-CAARUD,
× de granulomes à cellules géantes au niveau pulmonaire responsables
d’hypertension et/ou de fibrose pulmonaire pouvant conduire à un emphysème,
× d’épanchements de la solution injectée dans les tissus environnant pouvant induire
un granulome,
× de vascularites,
× de thrombophlébites pouvant induire des embolies pulmonaires.
Les vascularites et les thrombophlébites peuvent conduire à l’oblitération veineuse
temporaire ou définitive et à l’induration scléreuse des trajets veineux par fibroses
pariétales. Une obstruction définitive réduit sévèrement le flux de sang au travers des
tissus, diminuant la capacité de cicatrisation et favorisant la stase sanguine. Les risques
d’ulcères, d’infections locales et de gangrène sont alors considérablement augmentés.
Lors de l’enquête ENa-CAARUD, 21% des UDI interrogés déclaraient avoir eu des
problèmes de veines obstruées, de thromboses ou de phlébites dans le mois précédent
l’enquête [27].
• Pratiques courantes pouvant induire une altération du capital veineux
L’altération du capital veineux, les problèmes d’épanchement, l’obstruction des
veines, etc. sont généralement dus à l’utilisation de matériel non adapté, à la mauvaise
utilisation du matériel ou à la fréquence excessive des injections.
16
Les pratiques impliquées dans les dommages veineux et les infections aux sites
d’injection sont très nombreuses et dépendent de chaque usager, en voici quelques unes des
plus fréquemment rencontrées : [21]
× la réutilisation excessive d’une même aiguille,
× l’utilisation d’aiguilles trop larges, ou l’injection de volumes trop importants,
× l’utilisation répétée du même site d’injection,
× les injections pratiquées trop rapidement,
× la pratique abusive des « tirettes » (aspiration réalisée avec la seringue),
× une filtration inefficace,
× l’utilisation d’une trop grande quantité d’acidifiant,
× une mauvaise utilisation du garrot,
× l’utilisation du tampon alcoolisé en post injection à la place du tampon sec.
L’altération du capital veineux chez des usagers qui ne peuvent pas ou ne veulent pas
arrêter l’injection constitue un problème majeur car elle facilite certaines pratiques à
risques. En effet, les usagers dont le capital veineux est fortement altéré ont de grandes
difficultés pour trouver un site d’injection. Certains usagers mettent plusieurs heures pour
« trouver une veine » ce qui induit un énervement, un empressement. La priorité n’est alors
plus d’être précautionneux mais de trouver la veine [19, 20]. D’autres se font aider par un
pair, ce qui pourrait constituer une pratique à risque de transmission du VHC comme nous
l’avons vu précédemment. Les usagers ne pouvant plus utiliser les sites d’injection
« classiques » utilisent des sites d’injection alternatifs (mains, membres inférieurs, seins,
pénis, veine sous-claviaire, jugulaire, fémorale), certains s’injectant même dans les artères.
Les risques liés à l’utilisation de ses sites sont majeurs, les risques infectieux sont majorés,
l’altération du capital veineux est rapide et plus dommageable et il existe des risques
spécifiques liés à chaque site [29]. Lors de l’enquête ENa-CAARUD, près de 40% des
injecteurs ont déclaré avoir eu des difficultés à s’injecter dans le mois précédent l’enquête.
Plus d’un sur dix signale des gonflements des pieds ou des jambes, témoins d’injections
répétées au niveau des membres inférieurs [27].
17
1.1.2.2) Infections des sites d’injection
Les complications infectieuses bactériennes et mycosiques sont généralement liées
au non respect des règles d’hygiène universelles. Il peut s’agir de manifestations cutanées
localisées au site d’administration (abcès, cellulites....) ou de manifestations infectieuses à
distance du point d’injection (septicémies, endocardites infectieuses, candidoses
disséminées profondes, etc.) [28].
Les abcès sont d’autant plus fréquents que l’état veineux est détérioré. Ils concernent
un quart des usagers de CAARUD injecteurs [27].
Les « poussières » (nom donné à toute manifestation fébrile se déclarant suite à
l’injection) sont déclarées comme étant survenues dans le mois précédent par 18% des
usagers injecteurs interrogés lors de l’enquête ENa-CAARUD. Elles témoignent d’une
bactériémie ou d’une candidémie qui peut être transitoire et régresser spontanément.
Les septicémies sont généralement dues à la dissémination des bactéries contenues
dans un abcès. Elles ont une localisation viscérale (cardiaque, pulmonaire, rénale,
ophtalmique ou ostéoarticulaire) et sont responsables de décharges répétées. Les
conséquences cliniques dépendent de la localisation du foyer bactérien ou mycosique [3].
• Pratiques courantes pouvant induire des complications infectieuses non virales
L’injection à moindre risque nécessiterait le strict respect des règles d’asepsie, par
conséquent toutes les pratiques n’allant pas dans ce sens présentent un risque infectieux,
par exemple [21]:
× l’usage de matériel non stérile,
× le non nettoyage des mains et de la surface de préparation avant l’injection,
× la non-désinfection de la peau en pré-injection,
× la réutilisation des filtres en coton,
× l’utilisation d’une eau non ppi, non bouillie ou la réutilisation d’une ampoule
d’eau ppi ouverte,
× le contact entre la salive et le matériel (aiguille, filtre, récipient…) en pré-injection
ou entre la salive et le site d’injection en post-injection,
× la réutilisation de citron ou de bouteilles de jus de citron déjà ouvertes pour
dissoudre les sels basiques,
× la compression du point d’injection avec le pouce.
18
L’utilisation de la voie IV expose l’usager de drogue à de multiples risques médicaux. Les
pratiques pouvant engendrer ces risques sont également extrêmement variées ce qui
nécessite une grande vigilance de la part de l’usager. Lorsque l’arrêt de la consommation
de drogue ou l’usage d’un mode de consommation alternatif ne sont pas possibles, la
prévention des risques médicaux passe par l’information précoce et personnalisée des
usagers et par une large mise à disposition d’un matériel de prévention adapté.
Les structures spécialisées comme les Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la
Réduction des risques pour Usagers de Drogue (CAARUD) permettent aux usagers d’avoir
accès à une information de qualité adaptée à leurs pratiques. Actuellement, la proportion
d’usagers injecteurs qui fréquente ce type de structure et le délai moyen séparant
l’initiation à l’injection du premier contact avec une structure de ce type ne sont pas
connus. Les usagers de drogue n’étant généralement que peu en contact avec le système de
soin classique [30], on peut s’interroger sur les connaissances, les pratiques et l’accès à
l’information dont bénéficie cette population.
1.2. ACCES A L’ INFORMATION ET PRATIQUES A RISQUES
Depuis les années 90, les usagers ont montré leurs capacités à modifier leurs
pratiques en fonction des informations et des outils mis à leur disposition. Le niveau de
connaissance des usagers quant aux risques liés à leurs pratiques et aux moyens de s’en
protéger est donc une donnée qu’il est primordial de connaitre.
1.2.1. Connaissances et pratiques des usagers
� Connaissances des usagers vis-à-vis des pratiques à risques
Les connaissances des usagers concernant les risques de contamination par le VIH et
le VHC sont souvent approximatives [22]. Parmi les usagers de drogue qui fréquentent les
dispositifs spécialisés et les médecins généralistes, les principaux modes de contamination
du VIH sont connus par 90% des UD et le partage de seringue est connu par 84% des UD
comme étant le principal mode de contamination du VHC. En revanche, concernant le
partage du petit matériel, le niveau de connaissance diminue à 65% vis-à-vis du VHC et,
même lorsque ce risque est connu, il n’est pas cité spontanément lorsque la question de la
connaissance des modes de contamination du virus est posée [4, 26]. On peut supposer que
les populations d’UD dites « cachées », c’est-à-dire ne fréquentant pas les dispositifs de
soin ou de prévention [4], ont un accès à l’information et donc un niveau de connaissance
plus faible.
19
Plusieurs études étrangères ont montré que les modes de transmission du VHC sont
fréquemment confondus par les usagers avec ceux du VIH, le risque de transmission
sexuelle étant souvent surestimé alors que de nombreux usagers pensent que l’usage
personnel de la seringue suffit à les protéger [19, 31-33]. Les risques liés au manuportage
sont encore davantage ignorés. L’intérêt du tampon sec serait inconnu de la quasi-totalité
des usagers [20].
� Pratiques à risques
Les enquêtes françaises situent le taux de partage de la seringue durant le dernier
mois aux alentours de 10% [4, 27]. Le partage des seringues et des aiguilles perdure mais
dans des circonstances exceptionnelles ou avec des personnes proches, de confiance, ce
n’est plus une pratique courante [21]. L’enquête Coquelicot situe le taux de partage du
matériel de préparation durant le dernier mois à 38% et 74% des UD interrogés déclarent
avoir réutilisé leur seringue dans le mois précédent l’enquête [4]. Seuls 25% des usagers se
lavent régulièrement les mains avant l’injection. L’une des raisons la plus souvent
invoquée est la méconnaissance de l’utilité de se laver les mains [26].
Certaines situations et circonstances sont considérées comme particulièrement à
risques : la mauvaise disponibilité du matériel d’injection, le caractère imprévu de
l’injection, l’empressement, la consommation intensive de produits, l’entraide, l’injection à
plusieurs, la consommation dans des lieux insalubres, l’injection en milieu festif sont
autant de facteurs qui peuvent amener un usager même informé et précautionneux à
adopter un comportement à risques [19, 34]. Le début de la pratique d’injection correspond
également à une situation où les risques sont élevés [18]. L’incidence du VHC y est
d’ailleurs particulièrement importante et on constate un manque de connaissance marqué
chez les nouveaux injecteurs quant aux risques encourus, aux pratiques de réduction des
risques et, parfois à la nature même du produit consommé [4]. Ils ont par voie de
conséquence des pratiques plus à risques [27]. En outre, ils ne sont majoritairement pas en
contact avec les dispositifs de réduction des risques, pas plus qu’avec le dispositif de soin
classique [30].
Ces constats nous font nous questionner sur l’accès des plus jeunes aux messages de
prévention.
20
1.2.2. Information des usagers non pris en charge par les structures spécialisées
La perception que peut avoir un usager des risques liés à ses pratiques dépend, entre
autre, de l’information à laquelle il a accès et influe sur son comportement. Dans la
présente partie nous allons nous intéresser aux différentes sources d’information existantes
outre les structures spécialisées. Le sujet de l’information des usagers de drogue pourrait à
lui seul faire l’objet d’une thèse, nous ne pourrons que le survoler.
1.2.2.1) Education par les pairs
Lorsque l’usager n’est pas en contact avec une structure spécialisée, l’acquisition de
savoirs et l’apprentissage des pratiques passent principalement par les autres usagers de
drogue injecteurs (UDI), on parle d’éducation par les pairs [31]. L’initiation à l’injection,
qui correspond à la première injection de drogue intraveineuse, illustre bien ce phénomène.
L’initié (l’usager qui reçoit sa première injection) peut pratiquer seul sa propre
initiation ou bien être accompagné d’un injecteur accompagnateur, l’initiateur. Il arrive
également que certains usagers n’ayant jamais injecté s’initient entre amis [19]. Dans
l’étude Coquelicot, un initiateur était présent dans 83% des cas [4]. L’initiateur apprend à
l’initié comment s’injecter, il peut le conseiller, le guider, lui préparer voire lui administrer
l’injection. Il constitue, de par son rôle d’éducateur à l’injection, un vecteur potentiel
d’informations de prévention et de bonnes pratiques…ou de pratiques à risques.
Nous ne connaissons malheureusement que peu les caractéristiques, connaissances et
pratiques des initiateurs. Une étude française, réalisée en 1997 auprès de 152 UDI, le
caractérisait comme étant à peine plus âgé et expérimenté que l’initié et comme ayant des
connaissances très faibles en ce qui concerne les risques et leurs moyens de prévention
[35]. Quoi qu’il en soit, l’initiateur est une personne en position dominante par l’âge,
l’expérience ou le sexe dans la relation amoureuse. Il s’impose en expert et l’initié lui fait
confiance [31]. Cette confiance et la méconnaissance, de la part de l’initié, des risques et
des moyens de les prévenir sont susceptibles d’apporter une fausse impression de sécurité
associée à un risque non contrôlé et à un fort potentiel de reproduction et de dissémination
de mauvaises habitudes [19, 31, 36, 37]. Plusieurs études ont par ailleurs montré que les
prises de risques lors de l’initiation sont importantes et que l’initiation à l’injection
constitue une étape déterminante dans la propagation du VHC [19, 34, 35, 37]. Les
initiateurs et les nouveaux injecteurs devraient donc être une cible privilégiée pour
l’information diffusée aux usagers. Ils sont malheureusement particulièrement peu
21
accessibles puisqu‘ils ne fréquentent pas ou très peu les programmes d’échange de matériel
d’injection (également appelés programmes d’échange de seringues ou PES) [30].
La qualité de l’information circulant entre les usagers n’a pas été étudiée, il serait
intéressant de l’évaluer. Une enquête de l’INPES, l’enquête "PrimInject" sur l’initiation va
être débutée courant octobre 2010, elle nous apportera plus d’informations à ce sujet.
1.2.2.2) Associations d’autosupport
Les associations d’autosupport ont un rôle fondamental dans l’information des
usagers. Militantes et autonomes, groupes d’intérêt et/ou d’entraide, elles sont portées par
les usagers eux même et bénéficient d’une bonne crédibilité au sein de cette population.
Elles sont susceptibles de toucher tous les usagers, y compris ceux qui ne sont pas en
contact avec les dispositifs spécialisés. Il en existe de nombreuses aux multiples
revendications et modalités d’action.
L’association ASUD (Auto Support des Usagers de Drogues) par exemple propose un
forum sur son site internet, permettant ainsi un espace d’échange ouvert où de nombreuses
informations et expériences sont échangées et discutées sur de multiples sujets (pratiques et
risques, produits, loi, accès au soin, traitement, dépistage…) [38]. Cette association publie
également un journal d’information trimestriel aux messages et graphismes adaptés.
L’association Technoplus édite des brochures d’information sur les produits et les
pratiques qui sont largement diffusées auprès des usagers et des non usagers de drogue via
des partenaires associatifs.
1.2.2.3) Interventions en milieu festif
Le terme de « festif » désigne des scènes très disparates avec des publics pouvant
être limités ou au contraire très nombreux. L’usage de drogue est particulièrement répandu
dans les milieux alternatifs relevant de la culture punk-rock ou techno. Ces espaces sont
fréquentés par une population d’usagers très variée, y compris par des usagers ayant une
pratique récente de l’usage de drogue et des usagers ne fréquentant pas de structure
spécialisée en milieu urbain. La pratique de l’injection, bien que stigmatisée et cachée, y
est présente. Les conditions du milieu festif occasionnent des prises de risques importantes.
Elles associent des mauvaises conditions d’hygiène personnelle et de propreté du lieu
choisi pour l’injection, l’obscurité, le bruit, une absence de confort et d’intimité, la sous
alimentation, la fatigue et généralement une polyconsommation. De plus, l’espace festif est
souvent l’occasion d’expérimentations de pratiques, de produits et d’associations de
22
produits. L’intervention d’associations en milieu festif permet donc la prévention sur les
lieux mêmes de consommation et l’accès à l’information pour des populations qui ne
fréquentent pas les structures spécialisées [39].
Les structures qui interviennent en milieu festif peuvent être des associations
d’autosupport ou des associations plus institutionnalisées. Plusieurs type d’actions sont
menées comme la mise à disposition d’une information orale et écrite sur les différents
produits psychoactifs, sur les usages et leurs risques associés, la distribution de matériel de
prévention des risques (préservatifs, matériel d’inhalation à moindre risque, kits
d’injection, bouchons d’oreille...), la mise à disposition d’un espace de repos, la
réassurance, l’analyse des produits par chromatographie couche mince avec entretien
personnalisé, l’assistance médicale, etc. [40].
Le milieu festif constitue un contexte favorable à la diffusion d’informations entre
usagers et entre associations et usagers.
1.2.2.4) Sites internet d’information sur les produits
Des sites internet spécialisés apportent des informations plus ou moins précises sur
les drogues. Le contenu de l’information et sa qualité sont variables mais certains sites sont
très complets associant des informations scientifiques et pratiques et des conseils pour
réduire les risques liés à l’usage de chaque produit.1
1.2.2.5) Professionnels de santé
Les usagers de drogue peuvent également trouver des informations auprès de leurs
professionnels de santé ainsi qu’à l’hôpital. Ces informations peuvent être transmises
directement par le professionnel sur la demande de l’usager. Des documents papiers
(brochures, affiches, magazines…) peuvent également être laissés à la disposition des
patients dans l’espace d’exercice du professionnel (salle d’attente, officine…).
1 Voir le site www.erowid.org par exemple
23
2. PLACE DU PHARMACIEN CONCERNANT L’ACCESSIBILITE DU
MATERIEL D’INJECTION
L’accessibilité du matériel d’injection (MI) désigne la facilité qu’a l’usager à se
procurer du MI. Elle présente différentes facettes comme l’accessibilité économique (le
prix), l’accessibilité géographique (la proximité du lieu d’acquisition) et l’accessibilité
psychologique (l’existence ou non d’une appréhension liée à l’acte d’acquisition par
l’usager). Une accessibilité élevée au matériel d’injection pourrait permettre de réduire le
partage et la réutilisation du matériel [41]. Dans le cadre du plan gouvernemental de lutte
contre les drogues et les toxicomanies 2008-2011 de la Mission Interministérielle de Lutte
contre la Drogue et les Toxicomanies (MILDT), l’Agence Française de Sécurité SAnitaire
des Produits de Santé (AFSSAPS) s’est vu remettre comme mission d’ « étudier le rôle des
pharmaciens dans la diffusion du matériel d’injection stérile aux usagers de drogues et
dans la dispensation des médicaments de substitution aux opiacés » (Fiche n°3-8 [42]). La
délivrance de MI et de traitement de substitution aux opiacés s’inscrit dans la politique de
réduction des risques liés à l’usage de drogue (RdR).
2.1. PHARMACIENS ET REDUCTION DES RISQUES LIES A L ’USAGE DE DROGUE
2.1.1. La politique de réduction des risques
2.1.1.1) Objectifs de la politique de réduction des risques
Initiée en 1987 lors de la libéralisation de la vente des seringues, la politique de
réduction des risques a trouvé une véritable reconnaissance politique dans la loi
n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique [43]. Le référentiel
national qui en résulte définit précisément les objectifs de la politique de RdR [44] :
1. prévenir les infections sévères, aiguës ou chroniques, en particulier celles liées à
l’utilisation commune du matériel d’injection,
2. prévenir les intoxications aiguës, notamment les surdoses mortelles résultant de la
consommation de stupéfiants ou de leur association avec l’alcool ou des médicaments,
3. prévenir et prendre en charge les troubles psychiatriques aigus associés à ces
consommations,
4. orienter vers les services d’urgence, de soins généraux, de soins spécialisés et vers les
services sociaux,
5. améliorer l’état de santé physique et psychique des usagers de drogue et leur insertion
sociale.
24
Les actions de réduction des risques s’accompagnent d’un message adapté à l’usager
que l’on peut résumer ainsi : « il vaut mieux ne pas consommer de drogue ; Si on en
consomme, il vaut mieux savoir ce que l’on consomme pour risquer moins, il vaut mieux
consommer de manière espacée dans le temps, il vaut mieux ne pas le faire par voie
intraveineuse ; Si on consomme des drogues par voie intraveineuse, il vaut mieux utiliser
une seringue à usage unique, etc. » [2]. On accepte donc d'accompagner la dépendance des
usagers de drogue qui ne souhaitent pas, ou ne peuvent pas, aller vers un sevrage ou un
traitement de substitution. Cela permet d’aller à la rencontre de ces usagers, de leur faire
prendre conscience de leur santé, d’améliorer leur état de santé globale et d’éviter
notamment de nouvelles contaminations. On ouvre ainsi des opportunités ultérieures vers
le système de soin.
2.1.1.2) Modalités d’intervention de la politique de réduction des risques
Le référentiel national de réduction des risques en direction des usagers de drogue
définit également les modalités d’intervention de la politique de réduction des risques. Les
actions pouvant être entreprises dans le cadre du référentiel sont : [44]
1. la prise de contact dans des lieux fréquentés par le public cible ou des locaux dédiés,
2. l’accueil,
3. la distribution et la promotion du matériel d’hygiène et de prévention,
4. l’information sur les risques associés à l’usage de drogue et leur prévention,
5. les conseils personnalisés sous forme d’entretiens, d’information,
6. l’orientation et l’accompagnement vers les services de soins généraux ou spécialisés,
7. l’orientation et l’accompagnement vers les services sociaux,
8. la mise à disposition d’espaces de repos,
9. la distribution de boissons et de nourriture,
10. l’offre de services d’hygiène : toilettes, douches, machines à laver, matériel de
repassage, etc.,
11. l’organisation de l’entraide et du soutien par les pairs,
12. l’hébergement d’urgence,
13. l’aide à l’accès aux droits,
14. la dispensation de soins infirmiers,
15. l’éducation pour la santé,
16. la mise à disposition de consignes pour les effets personnels pour les personnes sans
domicile,
17. la récupération du matériel usagé et le traitement des déchets septiques,
18. l’installation de distributeurs de matériel de prévention.
25
Le dispositif de réduction des risques a pour objectif la prévention du risque
infectieux par la mise à disposition de matériel d’injection stérile, la diffusion de messages
préventifs, l’accès au dépistage pour une population à haut risque, la prescription de
traitements de substitution aux opiacés (TSO) et l’appui aux usagers dans l’accès au soin,
aux droits, au logement et à l’insertion professionnelle. Il repose sur un réseau d’acteurs
que sont les médecins de ville, les pharmaciens, le dispositif médico-social spécialisé
constitué par les CAARUD en complémentarité avec les CSAPA (Centre de Soins,
d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie), des acteurs associatifs et des
dispositifs municipaux [18]. La contribution des officinaux au travers de la délivrance de
matériel d’injection stérile est un fait depuis 1987. Celle-ci a comme objectif de décourager
le partage, de faciliter l’usage stérile du matériel et d’attirer les usagers de drogue dans les
dispositifs de soin [26].
2.1.2. La délivrance du matériel d’injection de 1980 à nos jours
La réduction des risques n’est pas née du référentiel national de réduction des
risques, en France, elle a vu le jour dans le contexte de l’épidémie de SIDA.
� Le début des années 80 [25, 45]
Au début des années 80, et depuis 1972, il était demandé aux pharmaciens d’exiger,
pour la délivrance d’aiguilles et de seringues, soit la présentation d’une ordonnance, soit
une commande écrite avec identité de l’acheteur. L’ordonnance, la commande ou le reçu
devaient être conservés pendant un an pour être présentés à toute réquisition des autorités
de police ou des pharmaciens inspecteurs de la santé. Les usagers injecteurs se procuraient
généralement leur matériel d’injection en achetant des vaccins en vente libre à l’officine,
certains en obtenaient auprès de relations médicales ou paramédicales ou bien auprès d’un
parent dont la pathologie nécessite des injections régulières. Quoi qu’il en soit le matériel
d’injection était rare, cher et précieux, ayant même une certaine valeur d’échange. Il était
souvent inadapté, toujours conservé et trop régulièrement partagé. C’est dans ce contexte
que se sont déclarés les premiers cas de SIDA parmi les UDI et la transmission du virus
par voie sanguine au moyen du partage de seringue a été rapidement établie comme le
mode essentiel de diffusion de la maladie parmi les toxicomanes.
En 1985, malgré les demandes de libéralisation de la vente des seringues portées par
les militants et par certains professionnels de santé, la réglementation des seringues isolées
est étendue aux spécialités pharmaceutiques renfermant un dispositif d’injection (circulaire
datée du 7 février 1985), l’accessibilité au MI est donc encore diminuée, son partage et sa
26
réutilisation intensifiés. Le partage de seringue concernait alors 70 à 90% des UDI et en
1988, la prévalence du VIH chez les toxicomanes a été estimée à 40%.
Le débat concernant l’intérêt de la libéralisation de la vente des seringues s’est
étendu jusqu’en 1987. L’idée de la libéralisation de la vente était accompagnée de craintes
de la part de différents acteurs qui n’imaginaient pas que cette mesure puisse être suivie
d’une modification des pratiques de partage, craignant qu’elle ne favorise l’accès aux
toxicomanies par voie intraveineuse. En décembre 1986, l’académie de pharmacie et le
conseil de l’ordre des pharmaciens se sont finalement prononcés pour une modification de
la réglementation.
� 1987, libéralisation de la vente des seringues [25, 45]
En mai 1987, le décret n°87-328 dit décret Barzach entre en vigueur. Ce décret
permet, à titre expérimental, une libéralisation de la vente de seringues en pharmacie. Les
seringues peuvent désormais être délivrées en pharmacie sans ordonnance. Ainsi, alors
qu’auparavant les pharmaciens participaient à la politique de lutte contre la toxicomanie en
refusant la vente des seringues, le décret Barzach leur a permis de devenir acteurs de
prévention du SIDA. La décision de libéralisation sera pérennisée le 11 août 1989 par le
décret n° 89-560 suite à une procédure d’évaluation mise en place par l’Institut de
Recherche en Epidémiologie de la Pharmacodépendance (IREP). Celle-ci montre que la
nouvelle réglementation est largement suivie d’une modification significative des
comportements à risques liés à l’usage de drogue intraveineux. Par la suite, les études
répétées menées par l’IREP auprès d’usagers de drogue ont ainsi montré que le partage des
seringues est passé de 48% en 1988 à 33% en 1991 puis 13% en 1996 [46].
Aucune disposition n’a été prise pour préparer les pharmaciens à la délivrance du
MI, ni à l'accueil des usagers de drogue. Cependant, l’évaluation de l’IREP montre que la
libéralisation effective de la vente des seringues s’est établie d’une façon rapide. Fin 1987,
plus de 90% des pharmaciens avaient appliqué la nouvelle réglementation. Les
pharmaciens refusant de vendre des seringues destinées à l’usage de stupéfiants
revendiquaient la possibilité de faire jouer une clause de conscience applicable à la
délivrance de matériel d’injection. Celle-ci leur aurait laissé la liberté de juger en leur âme
et conscience de l’opportunité de délivrer ou non des seringues. Cette clause n’a jamais eu
de fondement juridique.
27
� Les années 90 : développement des outils, amélioration de la disponibilité du
matériel d’injection
Au début des années 90, de nombreux outils et programmes adaptés aux usages et
aux usagers ont été expérimentés.
• Matériel [47]
Dés 1987, des associations du champ SIDA/toxicomanie initient des actions avec
certains pharmaciens consistant à proposer, par leur intermédiaire, des trousses
d'information incluant le reste du matériel nécessaire à une injection "propre" à partir de
l'achat d'une seringue neuve ainsi que des messages de prévention. En 1994, une de ces
trousses développée par Apothicom, le Stéribox®, est mise sur le marché et devient donc
disponible en officine par le biais des répartiteurs.
• Programmes
En 1995, l’officialisation des Programmes d’Echange de Seringues (PES) et des
automates distributeurs de seringues a contribué à augmenter la disponibilité du matériel
d’injection. Les seringues peuvent désormais "être délivrées, à titre gratuit, par toute
association à but non lucratif ou personne physique menant une action de prévention du
SIDA ou de réduction des risques chez les usagers de drogues…" [48].
• Traitements de substitution aux opiacés
Parallèlement, en 1995, le pharmacien s’est vu encore davantage impliqué dans la
politique de RdR avec la mise sur le marché de la Méthadone suivi un an après de la
Buprènorphine haut dosage. Ces traitements de substitutions ont permis l’entrée dans le
système de soin des usagers le souhaitant, entrainant ainsi une baisse importante de l’usage
d’héroïne, une amélioration de l’insertion sociale de cette population et une diminution du
nombre de décès par surdose [46].
De part son implication dans la délivrance des traitements de substitution aux opiacés
et dans l’accessibilité du matériel d’injection et du fait de son expérience d’éducateur pour
la santé, le pharmacien est un des piliers de la réduction des risques en France.
28
2.1.3. Le pharmacien d’officine, un acteur de santé publique
Dans son exercice quotidien, le pharmacien d’officine est en contact avec un public
très large. Il est présent sur tout le territoire, facile d’accès, et il détient un monopole qui en
fait un passage obligé pour une grande partie de la population. En plus de la délivrance des
médicaments et des dispositifs médicaux, il a un rôle de conseil, d’éducation pour la santé
et d’orientation. Ainsi, il constitue sur l’ensemble du territoire un échelon avancé de santé
publique de premier plan. La profession a d’ailleurs conscience de son rôle dans la
prévention et l’éducation pour la santé puisque pour 97% des pharmaciens interrogés lors
d’un sondage UDF/Opinionway, le pharmacien « doit être un vecteur de mise en œuvre de
la politique de prévention et d’éducation pour la santé » [49].
Il est fait référence à ce rôle dans le code de déontologie des pharmaciens (Art R.
4235-8 du CSP [1]). Le concours des pharmaciens d’officine aux actions de protection
sanitaire organisées par les autorités de santé est également inscrit dans la nouvelle loi
portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, qui définit
les nouvelles missions du pharmacien (Loi HPST-Article L. 5125-1-1A du CSP [50]).
La participation des officinaux à la politique de réduction des risques s’inscrit donc
parfaitement dans la logique de la loi.
2.2. PLACE ET IMPLICATION DU PHARMACIEN CONCERNANT L ’ACCESSIBILITE DU
MATERIEL D ’ INJECTION
2.2.1. Le matériel d’injection et sa disponibilité
2.2.1.1) Le matériel d’injection stérile
En 2008, près de 14 millions de seringues ont été vendues ou distribuées aux usagers
de drogue [18]. Les seringues les plus utilisées par les usagers de drogue injecteurs sont les
seringues à insuline de 1 et 2 ml [51]. Le matériel le plus fréquemment délivré en officine
est le Stéribox2® développé et commercialisé par Apothicom. Il contient deux seringues à
insuline de 1 ml, deux Stéricup® contenant chacun une cupule, un filtre et un tampon sec
post-injection, deux ampoules d’eau pour préparation injectable, deux tampons alcoolisés
et un préservatif. Le kit délivré par les autres dispositifs est principalement le Kit+®, il
présente la même composition que le Stéribox2® [52].
Plusieurs filtres à membrane sont actuellement en cours d’évaluation (ex : Stérifilt®).
Ils permettent d’assurer une filtration plus efficace et limitent la réutilisation du filtre. Ces
filtres ne sont pour l’instant que peu disponibles en pharmacie.
29
2.2.1.2) Les différents acteurs impliqués dans la disponibilité du matériel
d’injection
Depuis 1995, les pharmaciens n’ont plus le monopole de la délivrance du matériel
d’injection, celui-ci peut également être distribué gratuitement par des associations
directement ou par l’intermédiaire d’automates distributeurs. Il existe en France de
nombreuses associations, plus ou moins institutionnalisés, composées de pairs et/ou d’un
personnel spécialisé. Outre la mise à disposition et la récupération gratuite du MI lors des
programmes d’échange de seringue (PES), elles proposent en général aux usagers une
information de qualité et pour certaines une aide au quotidien.
� Structures de réduction des risques de type CAARUD
Les CAARUD sont les Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des
risques pour Usagers de Drogues. On en dénombre 133 en France [53]. Leurs missions
s’inscrivent dans le référentiel national de réduction des risques en direction des usagers de
drogue. Ils sont chargés de l’accueil, de l’information et du conseil personnalisé auprès des
usagers de drogue, de la mise à disposition gratuite de matériel de prévention des
infections et du soutien aux usagers dans l’accès aux soins et aux droits sociaux [54].
Ces structures interviennent selon différentes modalités, la quasi-totalité dispose d’un
lieu d’accueil fixe et de nombreuses structures interviennent également à l’extérieur du
centre en vue d’établir un contact avec les usagers. Ils permettent ainsi la mise à
disposition et la récupération gratuite du MI directement sur les lieux de consommation.
Des CAARUD ont par exemple développé des actions en milieu pénitentiaire, en squat, en
milieu festif, et plus de la moitié d’entre eux travaillent avec des équipes de rue.
En 2008, les CAARUD ont distribué près de 2,3 millions de seringues à l’unité et
plus de 500.000 trousses d’injection contribuant pour environ un quart de l’ensemble des
seringues vendues ou distribuées aux usagers de drogue. La file active nationale se situe
aux environs de 56.000 personnes, dont une grande partie présente un niveau de précarité
élevé [53, 18].
� Automates distributeurs de matériel d’injection [55]
Les automates distributeurs de matériel d’injection distribuent près d’un million de
kits par an, soit environ 10% du total des seringues vendues ou distribuées [18]. On assiste
depuis plusieurs années à un accroissement conséquent de ce chiffre. Ils sont installés sur
la voie publique et fonctionnent à l’aide de jetons qui sont à disposition des usagers par le
30
biais d’un réseau de correspondants. Ce réseau se compose de pharmaciens d’officine,
d’associations spécialisées, des hôpitaux et des automates récupérateurs de matériel
d’injection (en échange d’une seringue usagée).
Les automates sont principalement gérés par des associations et des services
municipaux. Ils permettent la mise à disposition gratuite, rapide et permanente du matériel
d’injection stérile tout en assurant la discrétion de l’acquisition du MI et la préservation de
l’anonymat de l’usager [56]. Les principaux inconvénients de ce dispositif sont son coût et
la nécessité d’un entretien régulier. Actuellement un quart des appareils sont vieillissants
ou en mauvais état [57].
� Associations présentes en milieu festif [39, 58]
En 2006, 69 structures et associations déclaraient intervenir en milieu festif.
Certaines d’entre elles ne développent d’actions qu’en direction du milieu festif. Elles
permettent la mise à disposition gratuite de matériel d’injection directement sur le lieu de
consommation et proposent d’autres services exposés précédemment [paragraphe 1.2.2.3)].
Ces associations sont en contact avec des usagers ne fréquentant pas les dispositifs
spécialisés.
� Pharmacies d’officine
En 2009, le nombre de Stéribox2® vendus ou distribués aux usagers de drogue par les
pharmacies est estimé à 2.425.114 [59]. Malgré une baisse ces dernières années, les ventes
des seringues aux usagers de drogue en pharmacie constituent la principale source
d’approvisionnement [18]. Le Stéribox2® y est vendu au prix maximum conseillé de un
euro. Les avantages et les inconvénients de la pharmacie comme lieu d’acquisition du MI
du point de vue des usagers ont été étudiés au cours de notre enquête. (Se référer à la partie
2- Enquête paragraphe 2.5.3)
2.2.1.3) Disparités géographiques dans l’accès au matériel d’injection
Malgré l’existence des différents modes d’approvisionnement en matériel d’injection
exposés précédemment, la quantité de seringues mises à disposition des usagers en France
serait très insuffisante [26]. En comparant les données annuelles de vente de Stéribox2® en
pharmacie (InVS GERS - dispositif SIAMOIS [59]) et la répartition géographique des
dispositifs spécialisés (Données ASUD et SAFE [60]), on observe une grande inégalité
territoriale en matière d’accès au matériel d’injection [ANNEXE 1].
31
De nombreux départements sont pauvrement pourvus en dispositifs proposant un
accès gratuit au MI alors même qu’ils enregistrent des ventes conséquentes de Stéribox2®
en pharmacie. Actuellement, en France métropolitaine, seules 314 communes bénéficient
d’un dispositif d’accès gratuit au matériel d’injection [58]. Neuf départements ne disposent
pas de structure spécialisée proposant un programme d’échange de seringues (Ain, Cher,
Corrèze, Corse du Sud, Haute Corse, Creuse, Lozère, Meuse, Yonne) et aucun de ces
départements n’est équipé d’automate. 44 départements ne sont pas équipés en automates
distributeurs et 39 départements ne disposent que d’une seule structure spécialisée
proposant la gratuité du matériel d’injection [60]. Les pharmacies sont alors bien souvent
les seules structures susceptibles de fournir du MI. Elles constituent de par leur maillage et
leur répartition sur tout le territoire un réseau de proximité pour l’accessibilité du matériel
d’injection.
Depuis 1995, des expériences de programmes de dons ou d’échange de matériel
d’injection en pharmacie sont menées. On en dénombre actuellement 26 dans 24
départements et plusieurs centaines de communes. Ces programmes ont été mis en place
dans des départements ruraux ou semi-ruraux, mais également dans des départements très
urbanisés et dans quelques grandes agglomérations. Actuellement, environ un tiers des
communes qui disposent d’un accès gratuit au matériel le font en partie ou totalement
grâce au programme de don en pharmacie. Dans l’Ain, par exemple, le dispositif de don de
matériels d’injection en pharmacies est le seul dispositif gratuit d’accès aux seringues
identifié. Dans 7 départements, le programme de don de matériels d’injection en pharmacie
a une dimension départementale. On peut donc supposer que la couverture territoriale y est
satisfaisante pour les usagers. La faible implantation de ces dispositifs impacte cependant
peu la couverture territoriale globale d’accès au MI gratuit [61].
La distance entre le lieu de consommation et le lieu de distribution du matériel aurait
un impact sur les pratiques de partage [26], mettre à disposition du MI en des endroits
variés et de manière homogène constitue donc un des principaux objectifs de la politique
de RdR. Pour cela, la participation active de tous les pharmaciens est nécessaire. Dans la
partie suivante, nous allons nous intéresser à l’implication effective des pharmaciens dans
la délivrance du MI et aux freins existants dans la prise en charge des usagers de drogue
injecteurs.
32
2.2.2. Implication des pharmaciens dans la délivrance du matériel d’injection
Nous ne disposons pas de données nationales récentes sur la disponibilité du matériel
d’injection en officine et sur l’implication effective des pharmaciens dans la politique de
réduction des risques. Deux enquêtes sont en cours de réalisation qui pourront nous
renseigner. L’enquête nationale de l’AFSSAPS, intitulée « Rôle du pharmacien dans la
réduction des risques liés à la toxicomanie » sera réalisée auprès des pharmaciens, des
patients substitués et des usagers de drogue. L’enquête « PHARMASUD » réalisée par les
associations ASUD et SAFE a été menée cet été. Cette enquête a pour objectif d’évaluer,
sous forme d’un « testing » auprès des officines parisiennes, le niveau d’offre du matériel
stérile, la disposition à délivrer des traitements de substitution ainsi que l’accueil réservé
aux usagers de drogue injecteurs.
2.2.2.1) Disponibilité du matériel d’injection en pharmacie
� Etat des lieux
En 2003, la proportion de pharmaciens délivrant des seringues et/ou des Stéribox2®
était de 89% [62]. Cette donnée nationale pourrait cependant cacher une disparité
territoriale importante, plusieurs enquêtes ayant démontré la plus faible disponibilité du
matériel d’injection à Paris. En effet, selon les enquêtes et selon les arrondissements, entre
40 et 70% des pharmacies parisiennes délivrent des kits d’injection stériles. En outre, lors
d’une enquête menée par ASUD en 2005 auprès de 98 pharmacies parisiennes, plus d’une
pharmacie visitée sur dix ne proposait que des seringues seules (pas de trousse de
prévention). Le refus de vente et la seule mise à disposition de seringues mettent en
exergue la volonté du pharmacien d’éloigner les usagers injecteurs de l’espace officinal
[2]. La disponibilité du MI en officine serait particulièrement faible dans les quartiers
fortement exposés aux problèmes de toxicomanie. L’une des conséquences de la mauvaise
disponibilité du MI en pharmacie dans ces quartiers est l’affluence importante d’UDI dans
les officines qui délivrent ces produits [2]. Ce phénomène est appelé phénomène de
concentration.
33
� Le prix de vente
Le prix d’achat influence la demande de matériel et la fréquence de la pratique de
réutilisation de la seringue [41]. Comme nous l’avons vu le prix de vente maximum
conseillé du Stéribox2® est de 1 euro, cependant certains pharmaciens pratiquent des prix
supérieurs de manière à limiter leur clientèle toxicomane. Cette technique de dissuasion
s’applique au Stéribox2® et/ou aux seringues seules selon les pharmacies [2]. La proportion
de pharmaciens pratiquant cette technique n’est actuellement pas connue. Les enquêtes
précédemment citées nous renseigneront à ce sujet.
� Les expériences de PES en pharmacie [61]
Actuellement, en France, 26 associations ont mis en place avec des pharmaciens des
programmes de don et/ou d’échange de matériel d’injection. Ces programmes concernent
24 départements et plusieurs centaines de communes. Au total, 492 pharmacies sont
impliquées dans ce dispositif, soit environ 2% des pharmacies françaises.
Ces programmes résultent d’une collaboration locale entre une association de
réduction des risques (CAARUD, réseau ville hôpital toxicomanie…) et des pharmaciens
volontaires. Concrètement, cette collaboration donne lieu dans l’officine à la mise à
disposition gratuite de matériel d’injection par le pharmacien (en général le Kit+®) et la
récupération des seringues usagées. Certains programmes ne proposent que le don de
matériel d’injection, d’autres uniquement l’échange.
Les associations qui gèrent des programmes de don ou d’échange de matériel
d’injection assument :
× l’achat des outils de prévention,
× l’approvisionnement des pharmacies en kits et en containers de récupération,
× l’élimination et le suivi de gestion du matériel souillé,
× la formation du personnel officinal,
× le soutien et l’accompagnement des pharmaciens dans leur relation avec les
usagers de drogue. Un médiateur assure généralement ce rôle.
Il semble nécessaire, particulièrement en ville, que de nombreuses pharmacies
adhèrent au projet de manière à ne pas modifier les files actives de chacune et d’éviter les
phénomènes de concentration.
34
2.2.2.2) Des profils d’engagement très différents
La disparité de la profession serait excessivement visible en ce qui concerne la prise
en charge des patients toxicomanes. En termes d’engagement dans la politique de RdR,
trois profils de pharmaciens ont été dégagés par l’association ASUD suite aux enquêtes
réalisées sur Paris en 2004 et en 2005 [2]. Cette classification rejoint celle décrit par
l’IREP en 1988 [25].
Le premier profil concerne les pharmaciens sensibilisés et engagés dans une
démarche de RdR. Ceux-ci délivrent le matériel d’injection en connaissance de cause et
sont conscients du rôle qu’ils ont à jouer. La plupart ne conçoivent pas le refus de
délivrance. Ils sont impliqués dans une démarche d’écoute et de dialogue avec leurs
patients usagers de drogue, substitués ou non, qu’ils considèrent comme des patients
comme les autres. Certains d’entre eux s’impliquent davantage avec, par exemple, la
délivrance de brochures d’information, de jetons, de Stérifilt® ou encore la participation de
leur pharmacie à un PES.
Le second profil intéresse des pharmaciens qui délivrent également le Stéribox2®,
mais qui ne sont pas sensibilisés à la RdR. Ils agissent par devoir plutôt que par conviction,
car ils ne connaissent pas la réelle utilité de leur geste, et sont souvent mal à l’aise avec les
usagers de drogue. Ils ne cherchent pas à instaurer de dialogue avec ces patients.
La dernière catégorie de pharmaciens est également composée de pharmaciens non
sensibilisés à la RdR mais ceux-ci y sont réticents. Ils ne veulent pas avoir affaire aux
usagers de drogue et appliquent des techniques de dissuasion allant du refus de délivrance
de tout type de MI aux usagers de drogue à la pratique de prix abusifs. La trousse de
prévention Stéribox2® est pour eux un outil encourageant l’usage de drogue. Certains de
ces officinaux refusent totalement d’avoir affaire à la population toxicomane, même sous
traitement de substitution, tandis que d’autres acceptent uniquement les usagers substitués.
Cette disparité observée dans l’engagement des officinaux serait davantage liée aux
différentes sensibilités des titulaires et de leurs équipes qu’à des facteurs concrets tels que
l’âge du titulaire, la taille et l’agencement de l’espace officinal, la proportion de personnel
féminin, etc. Il ne s’agit donc pas d’un cadre purement professionnel, le pharmacien prend
position en fonction de ses convictions personnelles et de sa perception de la place du
pharmacien d’officine par rapport aux usagers au sein de la cité [2].
35
2.2.2.3) Causes des réticences des pharmaciens concernant la prise en charge
des usagers de drogue
Les causes des réticences des pharmaciens quant à la prise en charge des patients
toxicomanes ont été étudiées par certaines associations du champ de la réduction des
risques lors de la mise en place de collaborations avec des pharmaciens ou lors d’enquêtes
spécifiques. Il n’y a pas encore eu d’études à grande échelle sur ce sujet.
� Sentiment d’insécurité
La prise en charge de patients usagers de drogue semble soumettre certains
pharmaciens à un fort sentiment d’insécurité [2]. Certains ayant eu une ou plusieurs
expériences traumatisantes durant les années 80 resteraient sur la défensive à l’égard de
cette population bien que n’ayant pas rencontré de problèmes liés à la toxicomanie depuis
de nombreuses années [63]. L’état de manque serait particulièrement perçu comme une
source de danger et d’agressivité [64]. Le sentiment d’insécurité serait également en lien
avec les problèmes de vols à l’étalage que la prise en charge des patients usagers de drogue
majorerait [63, 65]. Il serait aussi lié aux tensions que peuvent créer la demande de
médicaments dont l’usage est détourné [4]. En effet, les pharmaciens sont en contact avec
les usagers de drogue lors de la délivrance du matériel d’injection et des traitements de
substitution aux opiacés, mais également à l’occasion de la délivrance de médicaments
pouvant faire l’objet d’un usage détourné. Lors de l’enquête Coquelicot, 40% des UD
interrogés déclaraient consommer des benzodiazépines et 20% des hypnotiques. Ces
produits peuvent être obtenus dans la rue ou par le biais d’ordonnances volées, falsifiées ou
de complaisance. Par ailleurs, certains médicaments ne nécessitant pas de prescription
médicale (Néocodion®, Codoliprane®…) font également l’objet de mésusage. Les
pharmaciens sont donc confrontés à des situations inconfortables voire conflictuelles avec
certains patients toxicomanes demandeurs de psychotropes. Certains d’entre eux
manifestant de l’agressivité en cas de refus légitime de délivrance des médicaments
souhaités [63]. En revanche, la délivrance de matériel d’injection ne donnerait
qu’exceptionnellement lieu à des tensions. Lors d’une enquête préalable à l’organisation
d’un PES en pharmacie implanté dans le Rhône, les pharmaciens qualifiaient leurs
relations de plutôt bonnes avec les usagers venant acheter un kit et de « tendues » avec les
usagers venant acheter des médicaments dont l’usage peut être détourné, ou abusif [52].
36
Ce sentiment d’insécurité peut conduire le pharmacien à refuser de prendre en charge
tout patient usager de drogue dans un but de protection de l’équipe officinale vis-à-vis des
agressions potentielles.
� Crainte d’un « envahissement » de l’espace officinal [2, 65, 66]
La crainte du phénomène de concentration préoccupe certains pharmaciens. Nous
avons remarqué précédemment que ce phénomène peut être observé dans les quartiers
fortement exposés aux problèmes de toxicomanie et dans lesquels une minorité de
pharmaciens acceptent de délivrer du matériel d’injection. Cette clientèle particulière et
fortement stigmatisée pourrait, si elle est trop présente, inquiéter une partie de la clientèle
qui risque de quitter la pharmacie.
� Une incompréhension et des peurs issues la plupart du temps d’un manque de
formation
Alors qu’ils sont impliqués dans la politique de réduction des risques depuis 1987,
les pharmaciens n’ont majoritairement pas été formés à la prise en charge des usagers de
drogue et à la réduction des risques.
• Méconnaissance des problématiques liées à l’injection de drogue : [2]
Une grande partie des pharmaciens ne connaissent que peu l’épidémiologie de
l’hépatite C et les problématiques liées à l’injection de drogue, le non partage de la
seringue est alors souvent considéré comme l’élément clef et suffisant pour éviter la
transmission du VHC chez les usagers. Les particularités du VHC, telles que sa forte
résistance et son important pouvoir de contamination, sont la plupart du temps ignorées.
• Méconnaissance du Stéribox®: [2, 66]
Une grande partie des pharmaciens ne connait pas le détail du contenu et l’utilité des
différents outils composant le Stéribox2®.
• Méconnaissance des usagers: [2]
Certains pharmaciens ont une représentation unique et caricaturale des usagers, ceux-
ci étant alors perçus dans leur ensemble comme voleurs, menteurs, manipulateurs,
agressifs… Pour eux, on ne peut pas responsabiliser les usagers vis-à-vis de leur santé
puisqu’ils cherchent à se détruire en se droguant.
37
• Une démarche de réduction des risques non acquise : [2, 64]
La démarche de réduction des risques ne serait pas comprise par une grande partie
des pharmaciens. Ne connaissant pas les problématiques sur lesquelles elle repose, ils n’ont
pas conscience de ses enjeux et des bénéfices qu’elle peut apporter pour la santé des
patients. Certains pharmaciens attendent un résultat de leur engagement et n’entendent ce
dernier qu’en termes d’abstinence totale de consommation.
Le pharmacien conditionne bien souvent l’accès au matériel d’injection, sa place dans
l’accessibilité du matériel d’injection semble fondamentale. Les enquêtes réalisées auprès
de la profession font apparaître une disparité importante des pratiques en matière de RdR,
l’incompréhension de la démarche de RdR et de ses enjeux en étant le plus souvent à
l’origine.
L’enquête menée par l’AFSSAPS à la demande de la MILDT, intitulée « rôle du
pharmacien dans la réduction des risques et point de vue des patients et usagers de
drogue », précisera la situation nationale en matière de disponibilité du matériel d’injection
en pharmacie et d’investissement des pharmaciens dans la politique de réduction des
risques.
38
DEUXIEME PARTIE - ENQUETE :
« Usagers de drogue injecteurs et pharmaciens,
l’acquisition de matériel d’injection
en pharmacie »
La problématique étant exposée nous allons maintenant vous présenter une enquête
portant sur les relations entre les usagers de drogue injecteurs (UDI) et les pharmaciens à
l’occasion de l’acquisition du matériel d’injection (MI) en pharmacie.
1. PRESENTATION DE L’ENQUETE
1.1. OBJECTIFS
Nous l’avons vu le pharmacien semble tenir une place prépondérante dans
l’accessibilité au matériel d’injection en France. De nombreux auteurs le positionnent
comme étant un acteur de réduction des risques de première ligne. Passage obligé pour la
plupart des usagers de drogue injecteurs, il aurait un contact fréquent avec tous les usagers
injecteurs et ce tout au long de leur parcours de consommation [2, 41, 67]. Educateur pour
la santé, il serait donc un vecteur potentiel d’information auprès des usagers de drogue
injecteurs, y compris ceux qui ne sont pas en contact avec les dispositifs spécialisés.
Ces suppositions soulèvent la question de la qualité des relations existantes entre les
pharmaciens et les usagers injecteurs. L’enquête se propose donc de vérifier ces
hypothèses et de donner aux usagers de drogue injecteurs l’occasion d’exprimer leur
ressenti et leurs attentes vis-à-vis des pharmaciens et de l’acquisition du matériel
d’injection à l’officine.
1.2. MATERIEL ET METHODE
1.2.1. Inclusion
L’enquête a été réalisée entre novembre 2009 et février 2010. Elle était destinée aux
personnes ayant une expérience passée ou présente de l’injection intraveineuse de drogue.
Nous souhaitions initialement réaliser l’enquête uniquement en pharmacie d’officine.
Cependant, devant les difficultés rencontrées pour obtenir l’adhésion des pharmaciens, puis
celles rencontrées par les pharmaciens pour obtenir la participation des UDI, nous avons
choisi de diversifier nos lieux de recrutement. L’enquête a donc finalement été proposée en
version papier aux personnes fréquentant treize pharmacies et trois CAARUD de Paris et
39
proche banlieue. Elle était également disponible en version électronique sur les sites
internet de deux associations d’autosupport (Techno plus et ASUD).
Les pharmaciens relais exerçaient dans les arrondissements suivants de Paris : V,
VII, X, XI, XII, XIII, XIV, XV, XVIII et XX, et à M ontreuil. Les CAARUD relais étaient
quant à eux implantés à Paris (Gaia), à Montreuil (Proses) et à Colombes (Sida Paroles).
Dans les pharmacies et les CAARUD, les professionnels relais devaient proposer le
questionnaire aux usagers venant chercher du matériel d’injection et aux patients sous
traitement de substitution aux opiacés. Les patients acceptant l’enquête et répondant aux
critères d’inclusion (s’être injecté des drogues après 1995) recevaient préalablement une
information écrite leur présentant l’enquête [ANNEXE 2]. Le questionnaire devait ensuite
être rempli sur place et déposé par la personne dans une urne garantissant la confidentialité
et l’anonymat de l’enquête. Sur internet, les personnes répondant aux critères d’inclusion
étaient invitées à participer à l’enquête par l’intermédiaire d’un lien. Celui-ci était situé sur
la page d’accueil du site internet de Techno plus et dans une conversation spécifique sur le
forum d’ASUD [68].
1.2.2. Questionnaire
Le questionnaire a été mis au point avec l’aide de deux pharmaciens exerçant auprès
de l’association Médecin du Monde. Etant donnée notre volonté de proposer l’enquête au
comptoir des officines, il était nécessaire de réaliser un questionnaire rapide et facile à
remplir. Nous avons donc limité le questionnaire à dix-sept questions à choix multiples.
Les personnes interrogées avaient la possibilité de laisser des commentaires et témoignages
sur le questionnaire et sur le forum d’ASUD [68], ceux-ci ont été exploités pour
l’illustration des résultats de l’enquête. La version électronique du questionnaire a été
réalisée à l’aide de Google doc®.
Le questionnaire s’organise en quatre parties [ANNEXE 3]. La première nous
apporte des informations générales sur la personne interrogée et nous permet ainsi de
mieux définir notre population. La deuxième partie du questionnaire porte sur l'acquisition
du matériel d’injection lors de l’initiation à l’injection. La troisième partie porte sur la
provenance du matériel d’injection dans la suite de la pratique. La dernière partie
s’intéresse aux relations qu’entretiennent les usagers avec les pharmaciens dans le cadre de
l’acquisition du matériel d’injection.
40
� Analyse statistique
Les résultats ont été traités par un statisticien à l’aide du logiciel SPSSv17. Tous les
croisements réalisés et présentés dans ce document sont, sauf mention contraire, valables
statistiquement (Khi-2 <0,05).
Expérience des pharmaciens relais
Les pharmaciens ayant accepté de diffuser l’enquête sont quasiment tous (12/13)
adhérents à des associations ou réseaux spécialisés dans la prise en charge des patients
usagers de drogue (Réseau Emergence, Croix Verte et Ruban Rouge, Pharm’addict). Ils
sont pour la plupart engagés dans une démarche de dialogue avec leurs patients, certains
ayant une expérience importante du relationnel pharmacien-usagers de drogue. C’est pour
cette raison que nous avons choisi d’enrichir notre discussion de leurs avis éclairés.
A la suite de l’enquête, nous nous sommes entretenus avec 11 d’entres eux ce qui
nous a permis d’approfondir et d’orienter notre réflexion.
41
2. RESULTATS DE L’ENQUETE
Les tableaux sont exposés dans l’ANNEXE 4 .
2.1. REPARTITION EN FONCTION DU LIEU D ’ INCLUSION
Au total, 112 questionnaires ont été remplis. Néanmoins, l’offre de matériel
d’injection ayant été modifiée en 1995 avec l’officialisation des PES et des automates
distributeurs de seringues, nous avons choisi de ne pas considérer les résultats se rapportant
à des pratiques antérieures à cette date (10 questionnaires). 102 questionnaires ont donc été
analysés.
59%18%
23%
Internet
Pharmacie
CAARUD
Figure 1 : Répartition en fonction du lieu d’inclusion, N=102, [Annexe 4-Tableau 1]
Au moins 41% des questionnaires ont été remplis à Paris ou en proche banlieue
(pharmacie et CAARUD). Les questionnaires remplis sur internet ne nous permettaient pas
de localiser la personne interrogée.
2.2. CARACTERISTIQUES DES PERSONNES INTERROGEES
� Caractéristiques démographiques
La moyenne d’âge des personnes interrogées est de 34 ans (médiane 32 ans), la plus
jeune est âgée de 16 ans, la plus âgée de 59 ans. La répartition en fonction de l’âge est
présentée dans la Figure 2. Le sex-ratio est d’une femme pour trois hommes (26/754)
[Annexe 4-Tableau 2].
42
6
16
19
15
17
17
12
16-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
> 45
Age
Effectifs
Figure 2 : Répartition des personnes incluses en fonction de leur âge, N=102, [Annexe 4-Tableau 3]
� Caractéristiques de la pratique d’injection
Les participants sont à 65% des usagers injecteurs et à 35 % des anciens injecteurs
[Annexe 4-Tableau 4]. Parmi les anciens injecteurs, la moitié a cessé d’injecter depuis
plusieurs années (mais après 1995) [Annexe 4-Tableau 5].
Concernant la fréquence de la pratique d’injection, 46% des personnes interrogées
ont une pratique d’injection quotidienne et 26% une pratique d’injection hebdomadaire
[Figure 3]. 72% des répondants sont donc fréquemment amenés à se procurer du MI.
10%
18%
26%
46%
Quotidienne oupluriquotidienne
Répétée (une ou plusieurs foispar semaine)
Régulière (une ou plusieursfois par mois)
Occasionnelle (moins d’unefois par mois ou quelques foisdans l’année)
Figure 3 : Fréquence de la pratique d’injection, N=100, [Annexe 4-Tableau 6]
43
� Contact avec une structure spécialisée
22% des personnes interrogées n’ont jamais fréquenté de structure spécialisée
comportant un programme d’échange de seringue [Annexe 4-Tableau 7].
Parmi les personnes qui fréquentent ou ont fréquenté une telle structure, le laps de
temps calculé entre la première injection et le premier contact avec une structure
spécialisée est présenté dans la Figure 4. Il est en moyenne de 1 an, les personnes
interrogées étant entrées en contact avec la structure de 15 ans avant à 11 ans après leur
première injection. Cette variable est approximative et spécifique à notre échantillon. Il
n’existe pas à ce jour d’étude française portant sur ce sujet. On peut supposer qu’une
grande variabilité existe en fonction, entre autre, de l’accès qu’a l’usager à un dispositif
spécialisé.
Le premier contact avec une structure spécialisée proposant un PES a eu lieu:
10%
55%
27%
8%avant l'initiation
la même année ou l'annéesuivant l'initiation
entre 2 et 4 ans aprèsl'initiation
5 ans après l'initiation ou plus
Figure 4 : Répartition en fonction du laps de temps calculé entre l’initiation et le premier contact avec une structure spécialisée proposant un PES, N=48, [Annexe 4-Tableau 8]
44
2.3. PROVENANCE DU MATERIEL D ’ INJECTION LORS DE L ’ INITIATION A L ’ INJECTION
Nous n’avons exploité ici que les questionnaires des personnes dont la première
injection a eu lieu après 1995. Les dates d’initiation des personnes interrogées s’étalaient
entre 1995 et 2009 (médiane en 2003), comme présenté dans la Figure 5.
5
2
1
9
0
3
4
5
4
6
5
4
7
5
1
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Ann
ée d
'initi
atio
n
Effectifs
Figure 5 : Répartition en fonction de l’année d’initiation, N=61, [Annexe 4-Tableau 9]
Dans notre échantillon, la moyenne d’âge lors de l’initiation des personnes
interrogées est de 21 ans [13-37ans]. A 21 ans, 59% des personnes interrogées ont déjà
réalisé leur première injection [Annexe 4-Tableau 10].
Un initiateur était présent dans 61% des cas ; 26 % des personnes interrogées ont
pratiqué seuls leur première injection et 12% des personnes interrogées étaient uniquement
accompagnées d’un non injecteur s’initiant également [Annexe 4-Tableau 11].
Quand l’initiation a eu lieu en présence d’un initiateur, l’initié a apporté son propre
MI dans 20% des cas [Annexe 4-Tableau 12].
Dans 51% des initiations, le MI utilisé pour pratiquer la première injection provenait
d’une pharmacie d’officine [Annexe 4-Tableau 13]. La provenance du MI lorsque l’initié
s’est chargé d’apporter son propre MI est présentée en Figure 6.
45
10%
7%
17%
66%
Pharmacie
PES
Distributeur
Association du milieufestif
Figure 6 : Provenance du MI utilisé lors de l’initiation lorsque c’est l’initié qui l’apporte (N=30), [Annexe 4-Tableau 14]
15%
12%
4%
23%
4%
42%
Pharmacie
Programme d'échangede seringue
Distributeur
Association du milieufestif
Provenance non connue
Réutilisation du matérield'injection de l'initiateur
Figure 7 : Provenance du MI utilisé lors de l’initiation lorsque c’est l’initiateur qui l’apporte (N=26), [Annexe 4-Tableau 14]
Quand c’est l’initiateur qui a apporté le matériel d’injection, celui-ci provient d’une
pharmacie dans 42% des cas [Figure 7]. Il est intéressant de souligner que l’initié en
connaît la provenance dans 77% des cas, celle-ci fait donc généralement l’objet d’une
attention particulière de la part de l’initié même lorsque c’est l’initiateur qui fournit le MI.
46
2.4. RECOURS A L’OFFICINE POUR L ’ACQUISITION DE MATERIEL D ’ INJECTION
� Provenance du matériel avant que la personne n’entre en contact avec une
structure
Parmi les personnes qui fréquentent ou ont fréquenté une structure spécialisée
proposant un PES, durant la période séparant l’initiation à l’injection et la prise de contact
avec une telle structure, 81% des personnes interrogées allaient chercher leur MI en
pharmacie [Figure 8], et près de la moitié d’entre eux allaient chercher leur MI
exclusivement en pharmacie. Il ne nous a cependant pas été possible de préciser si cette
situation relevait pour l’usager d’une absence d’alternative, d’une méconnaissance des
autres dispositifs ou bien d’un choix.
45
43
36
13
36
4
2
0 20 40 60 80 100
Pharmacie
Distributeur
Association du milieufestif
Emprunt
En pourcentage
Mode d'obtention nonexclusif
Mode d'obtentionexclusif
Figure 8 : Provenance du MI avant que l’usager n’entre en contact avec une structure spécialisée (N= 47), [Annexe 4- Tableau 15]
� Fréquence d’achat en pharmacie
60% des personnes interrogées achètent toujours ou souvent leur matériel d’injection
en pharmacie [Annexe 4-Tableau 16]. Parmi les personnes qui n’ont jamais fréquenté de
structure spécialisée, cette proportion est de 92% [Annexe 4-Tableau 17]. 6% des
personnes interrogées déclarent ne jamais acheter leur matériel en pharmacie.
47
2.5. RELATIONS ENTRE LES USAGERS INJECTEURS ET LES PHARMACIENS LORS DE
L ’ACHAT DU MATERIEL D ’ INJECTION
Dans cette partie, nous nous sommes appuyés sur les commentaires laissés par les
usagers afin d’approfondir notre réflexion. Sont ajoutés à la suite du commentaire les
indications de sexe, d’âge et le statut vis-à-vis de l’injection :
[M, 32ans, Anc. Inj.] = Homme de 32 ans, ancien injecteur.
Concernant les commentaires issus du forum nous ne disposons pas de ces
informations. Ils sont consultables en intégralité sur le forum d’ASUD [68].
2.5.1. Fréquence d’acquisition du matériel d’injection dans la même pharmacie
13%
52%
30%
5%
Toujours
Souvent
Rarement
Jamais
Figure 9 : Fréquentation d’une pharmacie habituelle, (N=97), [Annexe 4-Tableau 18]
65 % des personnes interrogées ont une pharmacie habituelle, c'est-à-dire qu’ils se
rendent toujours ou souvent dans la même pharmacie. 35 % des personnes interrogées
n’ont pas de pharmacie habituelle (ne se rendent jamais ou rarement dans la même
pharmacie). Il ne nous a pas été possible de préciser si cette situation relevait pour l’usager
d’une absence d’alternative ou d’un choix.
2.5.2. Ressenti de l’usager lors de l’achat de matériel d’injection
La question était rédigée ainsi :
« Pour vous, le passage à la pharmacie est en général : l’occasion de discuter avec un professionnel de santé. une modalité. une épreuve. autre… »
Les résultats sont présentés dans la Figure 10.
48
5%
57%
35%
3%L'occasion de discuteravec un professionnelde santé.
Une modalité
Une épreuve
Autre
Figure 10 : Ressenti lors de l’achat de matériel d’injection (N=99), [Annexe 4-Tableau 19]
� 57% des personnes interrogées déclarent considérer l’achat du matériel d’injection en
pharmacie comme une modalité. Les commentaires nous permettent de discerner deux
positions : les usagers qui ne ressentent pas de gêne (« Je viens juste acheter un produit
vendu en pharmacie » [M, 44ans, Anc. Inj.]) et ceux qui se sont habitués à la gêne que peut
engendrer l’achat du MI (« C’est tellement fréquent qu'à force on s'habitue » [F, 18 ans,
Inj.] ; « Les mauvais regards sont lourds mais bon on a l‘habitude et on est blindé, c’est
les premières fois où c‘est plus dur » [M, 30ans, Inj.] ).
� 35 % des personnes interrogées déclarent que le passage à la pharmacie est pour eux
une épreuve. L’analyse des commentaires nous permet de préciser ce résultat.
Il s’y dégage pour certains une réelle crainte du moment de l’achat du MI :
« C’est l’horreur » [F, 31ans, Inj.] ; « C'est horrible » [F, 25ans, Anc. Inj.]
63% des répondants qui considèrent le passage à la pharmacie comme une épreuve
n’ont pas de pharmacie habituelle (ils sont 33% parmi les personnes ayant répondu « une
modalité») [Annexe 4-Tableau 20]. Cette différence n’est pas significative (Khi-2=0,81), il
serait nécessaire de la tester sur un échantillon de taille supérieure.
� 5 % des personnes interrogées considèrent le passage à la pharmacie comme l’occasion
de discuter avec un professionnel de santé. Toutes ont une pharmacie habituelle
[Annexe 4-Tableau 20].
49
� Parmi les personnes ayant répondu autrement, on peut noter que le ressenti dépend de
l’accueil reçu et que cet accueil varie d’une pharmacie à l’autre,
« Tout dépend de la pharmacie et de l'accueil reçu » [M, 29ans, Inj.]
« L'une des trois selon les pharmacies, mais généralement une épreuve »
[F, 18ans, Anc. Inj.]
2.5.3. Avantages des pharmacies comme lieu d’acquisition du matériel
d’injection
La question était : « Qu’est-ce que vous appréciez dans le fait d’aller chercher votre
matériel d’injection à la pharmacie ? (Par rapport à un programme d’échange de seringue
ou à un distributeur) ». Les propositions ainsi que les résultats sont présentés dans la
Figure 11. L’étude des résultats en fonction de la fréquentation ou non d’une structure
spécialisée n’a permis aucun croisement significatif.
60%
47%
35%
21%
14%
8%
Je peux trouver des pharmacies partoutoù je vais
Ce n'est pas loin
Les pharmacies ont de larges plageshoraires
La pharmacie est un lieu non stigmatisantcar non spécialisé en toxicomanie
Je peux acheter autre chose en mêmetemps.
Le pharmacien est un professionnel desanté auprès duquel je peux m'informer
Figure 11: Avantages de la pharmacie comme lieu d’acquisition du MI, (N=96), [Annexe 4-Tableau 21]
� C’est surtout l’accessibilité des pharmacies qui est appréciée par rapport aux
dispositifs spécialisés. A la fois l’accessibilité géographique (« je peux trouver des
pharmacies partout où je vais », « ce n’est pas loin ») et l’accessibilité « horaire » (« les
pharmacies ont de larges plages horaires »). 88% des personnes interrogées ont coché une
ou plusieurs de ces 3 propositions [Annexe 4-Tableau 22].
50
Certains usagers ont témoigné de l’absence d’alternative au fait de se procurer le
matériel d’injection en pharmacie:
« Pas le choix » [M, 50ans, Inj.]
« Il n'y a que là où ça se trouve » [M, 44ans, Inj.]
« C’est quand le Distribox® est hors service » [M, 29ans, Inj.]
� 21% des personnes interrogées ont coché la proposition « la pharmacie est un lieu non
stigmatisant car non spécialisé en toxicomanie ». Ces usagers apprécient donc la pharmacie
pour son côté généraliste.
Les personnes interrogées qui n’ont pas coché cette proposition (79%) ont pu vouloir
exprimer plusieurs opinions :
× la personne ne ressent pas de stigmatisation en se rendant dans un lieu ou auprès
d’un dispositif spécialisé en toxicomanie,
× la personne n’est pas particulièrement attachée au fait de se rendre dans un lieu
non stigmatisant,
× la personne ne considère pas la pharmacie comme étant un lieu non stigmatisant.
Un commentaire va dans ce sens : « Lieu certes non stigmatisant, mais parfois
stigmatisé par le professionnel... » [M, 37ans, Inj.]
� 92% des personnes interrogées n’ont pas coché la proposition : « le pharmacien est un
professionnel auprès duquel je peux m’informer ».
Plusieurs opinions peuvent avoir été exprimées :
× la personne interrogée peut ne pas avoir coché cette proposition parce qu’elle ne
cherche pas à s’informer auprès d’un pharmacien.
× la personne peut ne pas avoir coché cette proposition pour exprimer son
désaccord: elle ne considère pas le pharmacien comme étant une source
potentielle d’information.
« La pharma où j'allais est très bien mais manque de formation en matière de RdR c’est
vraiment dommage » [M, 25ans, Anc. Inj.]
« J’ai été désarmé par la méconnaissance de certains sujets ou par des idées
« préconçues » venant de professionnels qui devraient être au courant de certaines
choses » [Forum d’ASUD]
51
2.5.4. Inconvénients des pharmacies comme lieu d’acquisition du matériel
d’injection
La question posée était : « Qu’est-ce que vous n’appréciez pas dans le fait d’aller
chercher votre matériel d’injection à la pharmacie ? (Par rapport à un Programme
d’échange de seringue ou à un distributeur) ». Les propositions ainsi que les résultats
obtenus sont présentés dans la Figure 12.
15%
22%
26%
55%
52%
59%
70%Le kit est payant
Le pharmacien me regarde mal
Ca manque de confidentialité
Je n'apprécie pas la présence des autresclients: ils me mettent mal à l'aise
Je n'apprécie pas la présence des autresclients: il faut faire la queue
Je n'aime pas l'ambiance des pharmacies
Le pharmacien me fait la morale
Figure 12 : Inconvénients de la pharmacie comme lieu d’acquisition du MI , (N=96), [Annexe 4-Tableau 23]
� 62% des personnes interrogées n’apprécie pas l’attitude du pharmacien (ont coché le
pharmacien me regarde mal » et/ou « le pharmacien me fait la morale ») [Annexe 4-
Tableau 24]. Les commentaires laissés à ce sujet par les usagers témoignent d’un fort
sentiment de stigmatisation, ressortent les notions de mépris, d’humiliation voire d’hostilité
de la part des pharmaciens envers les usagers. Certains exemples sont répertoriés ci-
dessous :
«Souvent, les pharmaciens changent d'attitude lorsqu'on vient chercher du matériel
d'injection... Ils nous regardent avec un air méprisant et nous jugent » [M, 32ans, Inj.]
« C'est horrible de sentir le regard du pharmacien ou des clients se poser sur vous, on peut
y lire tout leur mépris, leur pitié, leur dégoût... » [F, 25ans, Anc. Inj.]
« Quand je demandais un Stéribox®, ce que je lisais dans les yeux des pharmaciens, c'était
"Ah, c'est à ça que ça ressemble une droguée ?!" ou bien "Si jeune et déjà perdue, quelle
honte..." » [F, 23ans, Anc. Inj]
52
« Ils sont impitoyables dans leur comportement, désagréables et méprisants parfois, et ce
n'est ni le moment ni digne de la profession ...» [F, 31ans, Inj.],
« Attitude violente moralement » [Forum d’ASUD]
« […] c’est l’horreur regards méchants remarques désobligeantes» [F, 31ans, Inj.]
« Les humiliations de certains professionnels sont scandaleuses faces aux usagers de
drogue. » [Forum d’ASUD]
Le jugement ressenti dans l’attitude du pharmacien est significativement associé au
fait de considérer le passage à la pharmacie comme une épreuve. 46% des personnes ayant
coché la proposition « le pharmacien me regarde mal » déclarent ressentir le passage à la
pharmacie comme une épreuve, et 91% des personnes qui ont déclaré ressentir le passage à
la pharmacie comme une épreuve ont coché la proposition « le pharmacien me regarde
mal » [Annexe 4-Tableau 26].
Certains usagers ont témoigné de la variabilité de l’accueil reçu en pharmacie :
« Tout dépend des pharmacies et des pharmaciens mais en général on se fait mater un peu
bizarrement, on voit direct les idées reçues. » [F, 22ans, Inj.]
« Ca dépend des pharmacies » [M, 44ans, Inj.]
« Le mauvais regard ne se fait pas tout le temps il y a des pharmacies investies dans la
réduction des risques » [M, 30ans, Inj.]
« Je n’apprécie pas le regard de certains pharmaciens » [M ,22ans, Inj.]
« Certains pharmaciens me regardent mal » [F, 48ans, Inj.]
� Le problème du manque de confidentialité de l’échange a été soulevé par 55% des
personnes interrogées. Une femme, ancienne injectrice, témoigne du type d’indélicatesses
dont elle a été victime :
« Certains pharmaciens, au contraire, donnent l'impression de vouloir nous humilier pour
nous faire réagir... les seringues posées sur le guichet devant tout le monde, "alors
lesquelles il vous faut ? C’est pour quoi déjà ?" ou alors " Où on range les boîtes pour les
drogués déjà ?" » [F, 18ans, Anc.Inj.]
Parallèlement 52% des personnes interrogées rapportent un malaise du fait du contact
avec les autres clients (« Je n’apprécie pas la présence des autres clients : ils me mettent
mal à l’aise »), ce qui est en lien avec le manque de confidentialité de l’échange avec le
pharmacien.
53
« Le problème n est pas trop le pharmacien vis a vis du dialogue et tout, mais plutôt les
clients derrière nous... j habite une ville de 7000 habitants et quand je prends des box je
veux vite ressortir et ranger tout dans mes poches, parce que si un voisin de mes parents
arrive derrière moi pendant que la pharmacienne m’explique un truc qui concerne une
injection de produit illégal avec le Steribox® ouvert sur le comptoir ça me mettrais mal a
l’aise... » [Forum d’ASUD]
Ce malaise du fait du contact avec les autres clients est significativement associé au
fait de considérer le passage à la pharmacie comme une épreuve. 59% des personnes ayant
coché la proposition « je n’apprécie pas la présence des autres clients : ils me mettent mal à
l’aise » déclarent ressentir le passage à la pharmacie comme une épreuve (ils sont 8%
parmi ceux qui n’ont pas coché cette proposition). De plus, 91% des personnes considérant
le passage à la pharmacie comme une épreuve ont coché cette proposition [Annexe 4-
Tableau 28].
� 22% n’apprécient pas l’ambiance des pharmacies. Tous fréquentent ou ont fréquenté
une structure spécialisée [Annexe 4-Tableau 29].
2.5.5. Attentes vis-à-vis du pharmacien lors de l’achat de matériel d’injection
A la question « Qu’attendez-vous du pharmacien quand vous allez chercher du
matériel d’injection dans sa pharmacie ? », les participants ont répondu comme suit :
28%
37%
40%
45%
73%
85%Qu'il m'accueille de la même manière que les
autres clients
Qu'il me le délivre
Qu'il me présente les nouveaux outils deréduction des risques
Qu'il récupère mon matériel usagé
Qu'il sache me conseiller si j'ai des questions
Qu'il s'intéresse à ma santé
Figure 13 : Attentes vis-à-vis du pharmacien lors de l’achat de MI (N=95), [Annexe 4-Tableau 30]
54
� Les attentes des usagers concernent en tout premier lieu leurs droits : être accueilli de
la même manière que les autres clients et obtenir le produit qu’ils désirent.
En effet, ils sont 97% à avoir coché les propositions « qu’il me le délivre » et/ou
« qu’il m’accueille de la même manière que les autres patients » [Annexe 4-Tableau 31].
36% des personnes interrogées n’en attendent pas plus de la part des pharmaciens (n’ont
coché que « qu’il me le délivre » et/ou « qu’il m’accueille de la même manière que les
autres patients ») [Annexe 4-Tableau 32]. 5% des personnes interrogées n’ont coché que la
proposition « qu’il me le délivre » [Annexe 4-Tableau 33].
� Les réponses « qu’il me présente les nouveaux outils de RdR » et « qu’il sache me
conseiller si j’ai de questions », qui impliquent une compétence en matière de RdR et une
implication du pharmacien dans la prise en charge des patients usagers de drogue IV, ont
été coché par 52% des personnes interrogées (ont coché l’une des deux propositions ou les
deux) [Annexe 4-Tableau 34]. Cette attente d’implication se retrouve également dans
plusieurs commentaires faisant allusion aux PES en pharmacie :
« J’aimerais qu’il fasse de l'échange de seringue », [M, 37ans, Inj.]
« Je crois que les pharmacies devraient récupérer les seringues usagées. Avoir un
container dans le coin de la pharmacie pour pouvoir déposer les souillés et récupérer des
neufs ça serait simple et plus facile pour tous... » [M, 40ans, Inj.]
� Certains usagers ont fait part de leurs attentes concernant la confidentialité de
l’échange : « Qu'il me présente DISCRETEMENT les nouveaux outils de RdR. Qu'il
récupère mon matériel usagé discrètement aussi ou bien qu'il me donne un container. »
[M, 26ans, Inj.]
2.5.6. Discussion « santé » lors de l’achat de matériel d’injection
Cette dernière question avait pour objectif d’évaluer la fréquence à laquelle la
délivrance de matériel d’injection donne lieu à un échange verbal entre le pharmacien et
l’usager de drogue sur le thème de la santé. La notion de discussion sur le thème de la
santé est vague et aurait méritée d’être mieux précisée. En effet, « discuter de sa santé »
peut correspondre à un échange constructif entre le pharmacien et l’usager mais également
à un discours moralisateur de la part du pharmacien.
55
2%12%
34%
52%
Toujours
Souvent
Rarement
Jamais
Figure 14 : « Vous arrive-t-il de discuter de votre santé avec un pharmacien lors de l’achat de matériel d’injection ? » (N=95), [Annexe 4-Tableau 35]
52% des personnes interrogées n’ont jamais discuté de leur santé avec un pharmacien
lors de l’achat de MI. Ils sont donc 48% à l’avoir fait au moins une fois dans leur vie. 91%
des personnes interrogées qui déclarent discuter souvent de leur santé avec un pharmacien
lors de l’achat de MI ont une pharmacie habituelle [Annexe 4-Tableau 36].
3. DISCUSSION
La population étudiée est composée de 102 personnes dont 35% d’anciens injecteurs.
La répartition hommes-femmes (75/26) ainsi que la moyenne d’âge (34 ans) rejoignent les
valeurs obtenues lors de l’enquête Coquelicot [4]. Plus des trois quarts (78%) des
répondants fréquentent ou ont déjà fréquenté une structure spécialisée proposant un PES.
Le recrutement a été effectué majoritairement (59%) par l’intermédiaire de sites
internet d’associations d’autosupport.
3.1. LE PHARMACIEN EN PREMIERE LIGNE
Les pharmacies ont une accessibilité importante en comparaison des dispositifs
spécialisés. Elles sont présentes de manière homogène sur tout le territoire et ont des
horaires d’ouverture étendus. Cette accessibilité est appréciée des usagers (88% des
personnes interrogées, Annexe 4 -Tableau 21) et octroie au pharmacien une place
primordiale dans l’accessibilité du matériel d’injection stérile.
56
3.1.1. La quasi-totalité des usagers se procure son matériel en pharmacie
Quasiment toutes les personnes interrogées (94%) ont déclaré acheter leur MI en
pharmacie. Ils sont 60% à déclarer l’y acheter toujours ou souvent et cette proportion
s’élève à 92% parmi les répondants qui n’ont jamais fréquenté de structure spécialisée
proposant un PES. Des chiffres similaires avaient été trouvés en 2007 lors d’un sondage
effectué par ASUD sur le site internet de l’association, la pharmacie était citée par 63% des
répondants comme mode d’acquisition principal du MI [69].
Dans notre enquête, tous les répondants ayant déclaré ne jamais acheter leur MI en
pharmacie fréquentent ou ont fréquenté une structure proposant un PES. Concernant la
période précédant le premier contact avec un dispositif spécialisé, 81% des personnes
interrogées ont déclaré s’être procuré leur MI en officine et pour la moitié d’entre elles, il
s’agissait d’un mode d’obtention exclusif. Le pharmacien est donc plus particulièrement en
contact avec les usagers qui ne fréquentent pas les PES.
L’enquête ne nous a pas permis de savoir si l’exclusivité vis-à-vis d’un mode
d’acquisition du MI relevait d’un choix de la part de l’usager, d’une méconnaissance des
dispositifs spécialisés situés à proximité ou bien d’une absence d’alternative au fait de se
procurer du MI en pharmacie.
3.1.2. Les usagers fréquentent les pharmacies dés le début de leur parcours
d’injection
Les pharmaciens sont en contact avec des primo-injecteurs puisque 66% des
personnes interrogées qui ont apporté leur propre MI pour leur initiation l’avaient acheté
en pharmacie. Le pharmacien est également en contact avec des initiateurs puisque lorsque
l’initiateur avait fournit le MI pour l’initiation du participant, le matériel provenait d’une
pharmacie dans 42% des cas.
Le pharmacien est donc en contact avec la quasi-totalité des usagers injecteurs et ce
tout au long de leur parcours d’injection. Il est en contact avec des usagers qui peuvent ne
pas avoir accès à une information dont l’origine et la qualité sont assurées (les primo-
injecteurs, les nouveaux injecteurs, les usagers ne fréquentant pas de structure spécialisée).
Il est aussi en contact avec des injecteurs « éducateurs » qui apprennent à d’autres
comment s’injecter. Présent sur tout le territoire, il est fréquemment le seul à pouvoir
fournir du matériel et des conseils dans des endroits où l’accès aux dispositifs spécialisés
est faible. De plus, étant donné le faible recours au système de soin des usagers injecteurs,
on peut supposer que pour une partie de cette population, le pharmacien est le seul
57
professionnel de santé fréquenté régulièrement. Au delà de son rôle dans le niveau
d’accessibilité du MI, la place qu’occupe le pharmacien en fait un vecteur potentiel pour
l’information précoce de tous les usagers injecteurs. Pour toutes ces raisons, il est
indispensable que le pharmacien soit identifié par les usagers comme étant un interlocuteur
compétent, à l’écoute et capable le moment venu de répondre aux attentes formulées et de
faciliter l’accès au soin, comme il le fait quotidiennement avec ses autres patients. La
relation qui encadre le moment de la délivrance du matériel d’injection possède des enjeux
capitaux qui dépassent la simple mise à disposition de matériel d’injection.
3.2. CARACTERISTIQUES DU MOMENT DE L ’ACHAT DU MATERIEL D ’ INJECTION
3.2.1. Un moment difficile pour un tiers des usagers
Plus de la moitié des personnes interrogées (57%) déclare considérer l’achat du MI
en pharmacie comme une modalité mais plus d’un tiers des participants (35%) ont déclaré
le considérer comme une épreuve, certains d’entre eux faisant part d’un profond malaise.
Le sentiment d’épreuve déclaré est en lien avec la stigmatisation associée aux pratiques
d’injection, il s’accompagne d’un jugement ressenti dans l’attitude du pharmacien et d’une
crainte de non confidentialité vis-à-vis du reste de la clientèle.
La majorité des personnes interrogées (62%) n’apprécie pas l’attitude des
pharmaciens, ou de certains pharmaciens, lors de l’achat de MI. Un jugement négatif des
pratiques de l’usager y est perçu, et ce jugement ressenti est significativement associé au
sentiment d’épreuve déclaré. L’attitude du pharmacien est parfois qualifiée de méprisante,
d’hautaine, d’humiliante et même d’hostile. Les attentes des usagers vis-à-vis des
pharmaciens concernent en tout premier lieu cet aspect puisqu’ils sont 85% à attendre du
pharmacien que celui-ci les accueille comme les autres clients.
Le malaise résultant de la présence des autres clients a quant à lui été rapporté par
52% des personnes interrogées (ont coché la proposition « je n’apprécie pas la présence
des autres clients, ils me mettent mal à l’aise »), il est également significativement associé
au sentiment d’épreuve déclaré. Il pose directement le problème du manque de
confidentialité de l’échange dénoncé par 55% des personnes interrogées et qui semble
particulièrement préoccuper les usagers habitant en zone rurale et semi-rurale. L’absence
d’anonymat, la faible densité du réseau officinal et la carence en dispositifs spécialisés
peuvent augmenter la difficulté de s’approvisionner en MI.
58
« Tout ce que l'on espère, c'est que l'employé nous serve discrètement et ne nous oblige pas
à répéter la commande en hurlant, surtout dans de petites bourgades où tout se sait et où
tout le monde se connaît. » [M, 29ans, Inj.]
Par ailleurs, nous pouvons noter que le sentiment de stigmatisation associé aux
pratiques d’injection peut également dépendre de l’image que l’usager a de lui-même. Une
image négative pouvant exacerber un sentiment de jugement, comme en témoigne cette
ancienne injectrice :
« Malgré que les gens étaient gentils et compréhensifs, je me considérais moins que rien. A
l'époque, j'étais très mal dans ma peau alors je me considérais comme un microbe' rien à
voir ni avec la pharmacie, ni avec le milieu hospitalier. J'ai jamais eu aucun problème
pour acheter mon matériel d'injection, le problème c'était dans ma tête, je me sentais
inférieure aux gens normaux parce que je me considérais anormale. » [F, 44ans, Anc. Inj.]
Le malaise ressenti lors de l’achat du matériel augmente la pénibilité liée à l’acte de
renouvellement du MI, il risque donc de réduire l’accessibilité du matériel d’injection
(accessibilité psychologique). On peut supposer que ceci est particulièrement vrai lorsque
l’accès aux dispositifs spécialisés est faible et que le réseau officinal est peu dense.
Ce malaise a d’autres conséquences sur la relation entre le pharmacien et l’usager au
moment de la délivrance du MI qui seront exposés par la suite.
3.2.2. Un empressement quasi constant
Le malaise associé à l’achat du matériel d’injection peut se traduire par une
recherche de réduction du temps passé dans la pharmacie :
« On sent qu’il faut que l’on parte vite, très vite, pour ne pas déranger le prochain client
qui vient acheter son shampoing ou sa crème de je ne sais qui à 20€ » [Forum d’ASUD]
« Généralement je ne préfère pas risquer de me faire rabaisser, je paye je prends la box et
vite j’me casse de là ! » [Forum d’ASUD]
26% des personnes interrogées au cours de l’enquête ont déclaré déprécier la
présence des autres clients en raison de l’attente qu’elle génère. Un empressement de la
part des usagers est également rapporté comme étant quasi systématique par la totalité des
pharmaciens relais interrogés à la suite de l’enquête. Pour eux, il s’agit du principal frein
au dialogue. Cet aspect avait également déjà été rapporté par plusieurs associations
travaillant en lien avec les pharmaciens (Ruptures, Laboussole, SAFE [52, 56, 67]).
59
3.2.3. Un achat unique
En 1988, l’IREP avait mis en évidence le fait que l’achat de matériel d’injection était
un achat unique, c'est-à-dire qu’il ne donnait que rarement lieu à l’achat d’un autre produit.
Notre enquête confirme que cette tendance est toujours une réalité. Seuls 14% des
personnes interrogées déclarent apprécier le fait de pouvoir acheter un autre produit à
l’occasion de l’achat du MI [25]. La totalité des pharmaciens relais interrogés à ce sujet ont
confirmé cette tendance et la plupart d’entre eux nous ont même rapporté que,
généralement, les patients achetant du matériel d’injection ne se procuraient pas d’autres
produits dans leur pharmacie. Cette situation peut se rencontrer lorsque la densité du réseau
officinal permet à l’usager d’avoir une pharmacie pour le MI et, si besoin, une ou plusieurs
autres pharmacies pour les autres produits.
3.2.4. Un achat qui ne donne que rarement lieu à un dialogue
Alors que le moment de l’achat du MI pourrait être une occasion pour l’usager de
discuter avec le pharmacien, il ne donne que rarement lieu à un échange verbal constructif.
La moitié (52%) des personnes interrogées n’ont jamais discuté de leur santé lors de
l’achat de MI et seuls 5% des répondants considèrent le passage à la pharmacie comme une
occasion de discuter avec un professionnel de santé. Le fait pour l’usager d’acheter
toujours ou souvent son MI dans la même pharmacie favorise l’établissement d’un
dialogue avec le pharmacien. En effet, la totalité des personnes interrogées qui considèrent
le passage à la pharmacie comme une occasion de discuter avec un professionnel de santé
achètent toujours ou souvent leur MI dans la même pharmacie, et c’est également le cas de
91% de ceux qui déclarent discuter souvent de leur santé avec un pharmacien lors de
l’achat de MI. Pour l’usager, le fait d’avoir ou non une pharmacie habituelle peut être
imposé par un contexte de vie ou bien relever d’un choix personnel. Ainsi, certains usagers
bénéficiant d’un réseau officinal de proximité dense semblent préférer changer
régulièrement de pharmacie. Cet aspect mériterait d’être davantage étudié.
Concernant la possibilité d’établir un dialogue constructif lors de l’achat du MI, les
attentes des usagers sont variables. 28% des personnes interrogées attendent du pharmacien
que celui-ci s’intéresse à leur santé alors que certains usagers apprécient le « pharmacien-
distributeur » et fuient le dialogue. Ils sont 5% parmi les personnes interrogées à n’attendre
du pharmacien que la délivrance du MI [Annexe 4-Tableau 33].
60
« Ce que j'apprécie quand je vais a la pharmacie, c'est que le pharmacien(ne) […] soit
discret et qu'il ne pose pas de questions. […] sur ce genre de chose, je préfère être servi
par un robot» [Forum D’ASUD]
« J’apprécie la rapidité et qu’ils ne posent pas de questions » [F, 22ans, Inj.]
« Même s'ils n'ont pas de mauvaises intentions, la pharmacie n'est pas forcément le
meilleur endroit pour discuter du sujet. » [M, 29ans, Inj.]
Cette dichotomie s’observe également dans le discours des pharmaciens ayant relayé
l’enquête. Pour certains, la délivrance du MI n’est pas le moment opportun pour discuter
« santé » : l’usager n’est pas attentif, pressé, parfois « en manque », il n’a pas envie de
parler. Pour ces pharmaciens instaurer un dialogue c’est risquer de casser l’anonymat
recherché par le patient et risquer de créer une gêne jusqu’alors non ressentie dans la
relation. Cependant, pour la plupart des pharmaciens interrogés, discuter avec le patient de
sa santé est possible bien que rare. Pour tous, cela implique l’instauration d’une relation de
confiance et donc un contact régulier entre le pharmacien et l’usager. Dans un premier
temps, l’usager doit comprendre que le pharmacien ne le juge pas, qu’il est attentif à ses
besoins, professionnel et compétent. Cela permet de dissoudre le malaise initial et il peut
alors se créer une relation de confiance, ensuite la mise en place du dialogue demande du
temps. Pour la plupart d’entre eux, le dialogue doit venir d’une demande de l’usager à un
moment et sur un sujet choisi par celui-ci et qui correspond donc à ses préoccupations.
Cet aspect est confirmé par l’enquête, alors que 28% des personnes interrogées
attendent du pharmacien que celui-ci s’intéresse à leur santé (la démarche vient alors du
pharmacien), ils sont 37% à attendre que le pharmacien sache les conseiller s’ils en font la
demande (la démarche vient de l’usager).
La délivrance du MI donne parfois lieu à un malaise que le temps aide à dissoudre. Elle
peut devenir une porte d’accès au soin s’il se crée une relation de confiance entre le
pharmacien et l’usager. L’image qu’ont les usagers de la profession revêt alors une
importance fondamentale.
61
3.3. LE PHARMACIEN PAR LES USAGERS
L’image qu’ont les usagers des pharmaciens est variable en fonction de l’expérience de
chacun, une bonne ou une mauvaise expérience relationnelle pouvant influencer la vision
globale de la profession par l’usager. Cependant certains aspects apparaissent récurrents,
nous allons les détailler. Le commentaire suivant nous a semblé illustrer ces différents
aspects et nous sert donc d’entrée en matière.
« Il m'est arrivé plusieurs fois qu'on me réponde, alors que je demandais un Steribox® ou
des seringues "qu'on ne faisait pas ça chez nous", certaines pharmacies sont réticentes à la
vente de seringues, et refusent de vous en céder, bien que vous ayez le droit d'en acheter...
C'est horrible de sentir le regard du pharmacien ou des clients se poser sur vous, on peut y
lire tout leur mépris, leur pitié, leur dégoût... [...] Heureusement, certaines pharmacies,
toujours les mêmes malheureusement, ont l'intelligence de s'inscrire dans un programme
d'échange de matériel, et récupèrent seringues et kits. Dans celles-là au moins, on sait
qu'on ne sera pas jugés... ou alors, on fait partie des centaines d'autres consommateurs qui
y passent tous pour la même raison, et fondus dans la masse, les choses sont plus simples...
Les pharmaciens sont habitués, ne posent pas de questions, mais sont disponibles si vous
avez besoin d'un renseignement ou d'une écoute. Ils sont peu nombreux à s'impliquer dans
la réduction des risques, mais ceux qui le font le font bien. Et leur clientèle ne change pas
pour autant! Je les remercie pour leur courage, ce n'est pas toujours simple, encore de nos
jours, de s'impliquer ou de s'engager dans la RDR. » [F, 25ans, Anc. Inj.]
3.3.1. Une relation de dépendance
Nous l’avons vu, la répartition des dispositifs spécialisés proposant un accès gratuit
au MI n’est pas homogène sur le territoire français et en l’absence de tels dispositifs, la
pharmacie est la seule structure où il est possible de se procurer du matériel d’injection.
Dans ces conditions, l’usager est dépendant du pharmacien pour l’acquisition du matériel
d’injection. Cet aspect est apparu dans les commentaires au sujet du refus de délivrance qui
est souvent vécu comme une injustice.
« Le truc qui me choque c'est que des pharmacies n‘en vendent pas. Je pensais qu’on
avait tous les mêmes droits au niveau santé et que les professionnels avaient un devoir de
donner la même qualité de soins à toute personne. » [M, 30ans, Inj.]
62
3.3.2. Un service très variable
Les pratiques des pharmaciens sont disparates et ce particulièrement en matière de
réduction des risques. De nombreux participants nous ont fait part de la variabilité du
service proposé aux acheteurs de Stéribox®. Cette variabilité concerne l’accueil réservé par
l’équipe officinale aux usagers, mais également la disponibilité du matériel d’injection et
son prix.
« C’est un peu la roulette russe autant avec certains tout se passe très bien et à l inverse
c’est l’horreur, regards méchants, remarques désobligeantes et parfois même refus de
délivrer le fameux Stéribox®; sous le prétexte qu’il n y en a pas; même réponse si je
demande des seringues à l’unité ou en poche de dix; lassant. » [F, 31ans, Inj.]
• Variabilité de l’accueil
L’accueil réservé aux usagers varie considérablement d’une pharmacie à l’autre.
Schématiquement, l’attitude des pharmaciens peut être de professionnelle et aimable à
insultante. Lors de notre enquête, nous avons recueilli de nombreux témoignages négatifs à
l’égard des pharmaciens, il en ressort une image très dévalorisée de la profession. Nous ne
pouvons dire s’ils illustrent correctement la réalité ou si ces témoignages résultent
davantage d’expériences négatives marquantes. Plusieurs personnes ayant de bonnes
relations avec leur pharmacien habituel ont fait part de leur reconnaissance à l’égard de ces
professionnels.
« Je me sens rassuré quand je vais chez MON pharmacien avec qui je peux parler sans
tabous » [F, 31ans, Inj.]
« Un immense merci a quelques trop rares vrais professionnels, […] qui prennent le
temps, a l'écart, de demander a une gamine de 13 ans si elle veut discuter deux minutes,
voire même boire une boisson chaude... J'ai trouvé l'adresse du centre dans lequel je suis
actuellement suivie grâce a une pharmacienne incroyable, qui est allée jusqu'a me donner
son numéro de téléphone, qui prends toujours des nouvelles de temps en temps et sans qui
je ne m'en serai certainement pas aussi bien sortie. » [F, 18ans, Anc. Inj.]
« J'ai la chance d'avoir un pharmacien sympa et compréhensif. Je le connais, c'est un
militant qui ne me juge pas. (Je ne paye pas si je n'en ai pas les moyens par exemple). Je
ne pense pas que j'aurai répondu de la même manière avec un autre pharmacien. »
[M, 43ans, Inj.]
63
• Variabilité de la disponibilité du matériel d’injection
Concernant la disponibilité du MI, plusieurs situations coexistent [2] :
× le pharmacien refuse de délivrer tout type de MI aux usagers de drogue,
× le pharmacien refuse de délivrer le Stéribox2®, mais accepte de délivrer des
seringues, à l’unité et/ou par dix,
× le pharmacien délivre le Stéribox2® mais refuse de délivrer des seringues à l’unité
et/ou par dix,
× le pharmacien délivre tout type de MI,
× le pharmacien propose en plus du MI, des services comme la récupération du MI,
la mise à disposition de jetons pour l’obtention de MI auprès des automates, de
Stérifilt®, de kits gratuits, etc.
• Variabilité du prix du matériel d’injection
« [Je suis] étonnée par la fluctuation des tarifs (plus de 5€ pour 2 seringues, oui,
effectivement, il peut y avoir de l'abus. Et ça ce n'était pas en "horaires de garde"...). »
[F, 31ans, Anc. Inj.]
Nous ne disposons que de peu d’informations sur les prix réalisés en pharmacie.
L’enquête PHARMASUD et l’enquête de l’AFSSAPS nous renseigneront prochainement.
La pratique d’un prix supérieur au prix de vente conseillé est une technique de dissuasion
ayant pour objectif de « limiter » la venue des patients toxicomanes.
Un usager injecteur qui entre dans une pharmacie qu’il ne connaît pas, ne sait pas de
quelle manière il va être reçu, s’il en sortira avec ou sans son matériel et combien celui-ci
va lui coûter, un sentiment de hasard est apparu dans certains commentaires.
L’appréhension quasi-systématique qui peut en résulter participe au sentiment d’épreuve
que ressent une partie des usagers au moment de l’acquisition du MI en pharmacie. La
cohérence d’un message de prévention est indispensable à son efficacité et la variabilité du
service proposé en pharmacie rend difficilement compréhensible à la fois l’action de
prévention qu’est la délivrance du matériel d’injection en officine et le rôle du pharmacien
dans la politique de RdR.
Dans notre enquête, la quasi-totalité (97%) des usagers attendent du pharmacien que
celui-ci les accueille de la même manière que les autres clients et qu’il leur fournisse le
matériel d’injection, un tiers des participants n’ont pas déclaré avoir d’autres attentes. Le
code de déontologie des pharmaciens indique que « les pharmaciens sont tenus de prêter
leur concours aux actions entreprises par les autorités compétentes en vue de la protection
64
de la santé » et que « le pharmacien doit faire preuve du même dévouement envers toutes
les personnes qui ont recours à son art » (Article R. 4235-8 et 6 du CSP [1]). Par
conséquent, les usagers attendent en tout premier lieu du pharmacien qu’il fasse son devoir
et qu’il respecte leurs droits.
3.3.3. Le pharmacien n’est que rarement perçu comme une source d’information
Le pharmacien n’est pas toujours perçu par les usagers comme une source potentielle
d’information. 8% des personnes interrogées ont déclaré apprécier le fait d’avoir la
possibilité de s’informer auprès d’un professionnel de santé en pharmacie alors qu’ils sont
37% à attendre du pharmacien qu’il sache les conseiller en cas de questionnement. De plus,
seuls 5% des personnes interrogées considèrent l’achat du MI en pharmacie comme
l’occasion de discuter avec un professionnel de santé. Certains commentaires montrent
qu’une partie des usagers ne perçoit pas le pharmacien comme un professionnel de la
réduction des risques capable de répondre à leurs attentes.
« Même si quelques pharmaciens sont "habitués" à ce genre de clientèle, il en reste
beaucoup qui soit ne savent pas trop comment réagir (par manque de formation ou de
neutralité peut-être) et/ou qui font entrer en compte leur avis personnel sur les usagers de
drogue ce qui donne parfois lieu a des scènes assez gênantes pour l'usager, le
professionnel voire les autres clients... aussi il n'est jamais simple de réagir quand on est
pas habitué à ça et je pense que l'objectivité et le professionnalisme sont deux des seuls
remparts à ces dérives » [M, 19 ans, Inj.]
La moitié des personnes interrogées (52%) attendent du pharmacien de réelles
compétences en matière de RdR. 45% des personnes interrogées souhaitent que le
pharmacien leur présente les nouveaux outils de RdR et 37% qu’il ait la compétence pour
répondre à leurs questions. Certains ont formulé des attentes concernant les programmes
d’échange de seringue en pharmacie. En effet ces programmes semblent à la fois éluder les
principaux inconvénients des pharmacies cités par les usagers (caractère payant du kit,
stigmatisation, variabilité de l’accueil) et répondre aux attentes des usagers (professionnels
attentifs et compétents, récupération du matériel souillé). Ils constituent un moyen efficace
de fidélisation créant ainsi les conditions nécessaires à l’établissement d’une relation de
confiance.
65
3.4. L IMITES DE L ’ENQUETE
La principale limite de notre enquête est la taille limitée de notre échantillon, les
résultats pourront être considérés comme exploratoires. L’acceptabilité de l’enquête par les
usagers n’a pas pu être évaluée.
Biais généraux
En considérant les réponses des personnes ayant arrêté d’injecter depuis plusieurs
années mais après 1995, nous avons considéré que les relations entre pharmaciens et
usagers de drogue injecteurs autour de la délivrance de matériel d’injection n’avaient pas
évolué de manière significative depuis 1995. Ceci n’est pas vérifié, il est possible que la
mise sur le marché des TSO ait modifié ces relations.
Les questionnaires ont été remplis à la fois à Paris et sa proche banlieue (au moins
41% des répondants) et en province où l’accès au matériel d’injection et aux dispositifs
spécialisés est moins homogène et moins dense. Nous n’avions pas la possibilité de savoir
si la personne interrogée avait accès à un dispositif spécialisé proposant du MI gratuit ou
s’il dépendait du pharmacien pour l’acquisition de son matériel. Cette question pourrait
être posée à l’avenir.
Biais spécifiques à chaque mode de recrutement :
Il ne nous a pas été possible d’effectuer un traitement statistique pour chaque mode
de recrutement (internet, CAARUD, pharmacies), chacun possédant ses propres biais et
spécificités. L’enquête a connu une forte participation sur internet et une participation plus
limitée en CAARUD et en pharmacie. Celles-ci auraient pu être améliorées par un
investissement en personnel plus important sur le terrain, ce qui n’a pas été possible.
Les questionnaires papier ont été proposés par de nombreux professionnels aux
profils très différents (éducateurs spécialisés, pharmaciens, infirmiers...). Le choix des
personnes interrogées par le professionnel est orienté et peut posséder une dimension
affective importante, particulièrement en officine.
Les pharmaciens ayant accepté de participer à l’enquête sont des pharmaciens
sensibilisés à la RdR, ils sont pour la plupart dans une démarche d’écoute et de dialogue
avec leurs patients usagers de drogue. Compte tenu des difficultés rencontrées pour faire
participer les usagers à l’enquête au sein de la pharmacie, celle-ci a été proposée
préférentiellement aux patients habitués avec qui l’équipe officinale a de bons contacts. On
peut supposer que les usagers n’ayant pas de bons contacts avec l’équipe officinale ou
66
n’aimant pas aller en pharmacie ont davantage refusé de s’attarder dans l’officine pour
répondre à l’enquête.
En CAARUD, une partie des questionnaires a été remplie en milieu festif. Les
résultats obtenus concernant le recours aux pharmacies pour l’acquisition du matériel
d’injection sont assez différents de ceux observés en milieu urbain. Le faible nombre de
questionnaires remplis en milieu festif (10) ne nous a pas permis de réaliser une étude
comparative.
Les questionnaires en ligne ont été remplis à l’initiative de la personne qui cherchait
activement à donner son avis. Ces répondants ont accès à internet et fréquentent les sites de
Techno plus ou d’ASUD, ce qui témoigne d’une recherche active d’informations fiables.
La délivrance du matériel d’injection est évidemment une action de prévention en soit,
mais elle doit également être vue comme une porte d’accès à l’information et au soin. A la
suite de nos observations, il apparaît comme fondamental de former les pharmaciens à la
réduction des risques. L’uniformisation des pratiques des pharmaciens et l’amélioration de
leurs compétences en matière de RdR pourraient permettre :
- d’améliorer les relations entre les pharmaciens et les usagers de drogue,
- d’améliorer l’accessibilité du MI en améliorant à la fois sa disponibilité et l’accueil des
usagers dans les pharmacies,
- de limiter les phénomènes de concentration particulièrement dans les quartiers fortement
exposés,
- de rendre sa cohérence à l’action de prévention qu’est la délivrance du matériel
d’injection,
- de modifier l’image du pharmacien et d’en faire un interlocuteur de proximité,
- d’améliorer l’information des usagers,
- de faciliter ainsi l’accès au soin des usagers le souhaitant et le pouvant.
67
TROISIEME PARTIE - MISE EN PERSPECTIVE :
L’EDUCATION POUR LA SANTE AUPRES
DES USAGERS DE DROGUE INJECTEURS A L’OFFICINE
« Le pharmacien doit contribuer à l’information et à l’éducation du public en matière
sanitaire et sociale. Il contribue notamment à la lutte contre la toxicomanie,
les maladies sexuellement transmissibles et le dopage »
Art R. 4235-2 du code de déontologie des pharmaciens
La diminution des pratiques à risques chez les usagers de drogue ne pouvant ou ne
voulant pas cesser leurs pratiques d’injection passe par la mise à disposition de matériel
stérile en des endroits divers et variés et par l’information précoce des usagers quant aux
risques associés à leurs pratiques et aux moyens de s’en protéger (Se référer à la partie I-
Problématique). Le pharmacien occupe une position qui lui permet de participer à
l’accomplissement de ces deux conditions, la délivrance du matériel d’injection est facile à
réaliser et la majorité des pharmaciens s’y emploie, l’éducation pour la santé nécessite une
réflexion plus poussée quant à sa mise en œuvre. Nous n’aborderons pas le contenu du
message qui peut être délivré aux usagers par les pharmaciens et leurs équipes mais
proposerons quelques pistes pour explorer le « comment ».
Le référentiel national de réduction des risques en direction des usagers de drogue
précise le contenu de l’information qu’il est possible de diffuser auprès des populations
cibles [ANNEXE 5]. Lors de la délivrance de matériel d’injection à l’officine, les
informations pouvant être délivrées sont diverses (usage unique du matériel, vaccination,
dépistage, traitement, lavage des mains, élimination du matériel souillé, etc.), elles restent
cependant assez généralistes et il est difficile d’adapter précisément le message aux
pratiques de chaque usager comme peuvent le faire les intervenants des CAARUD.
En effet, d’une part, le pharmacien n’est pas un professionnel de l’injection contrairement
aux infirmiers, d’autre part, l’officine, lieu public, se prête assez mal à une discussion
détaillée des pratiques de l’usager.
68
1. L’EDUCATION POUR LA SANTE EN QUESTION
L’éducation pour la santé est une notion qui s’inscrit dans la politique de promotion
de la santé issue de la charte d’Ottawa datant de 1986 et ainsi définie:
« La promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de
leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer» [70].
Elle place les actions de santé dans une perspective de participation et de
responsabilisation de l'individu. Elle implique ainsi une redistribution des responsabilités
depuis les professionnels de la santé vers les individus que l'on doit informer afin qu'ils
puissent exercer un plus grand contrôle sur leur propre santé. Cette analyse oriente toute la
démarche d'éducation pour la santé qui ne doit plus être une injonction venant d'un
professionnel mais qui doit informer et donner à chacun les outils pour la décision, en
proposant des alternatives qui soient acceptables et agréables pour l’individu [71].
L’éducation pour la santé ne doit pas être confondue avec l’éducation thérapeutique
qui s’adresse plutôt à des personnes présentant des pathologies chroniques [72]. A
l’officine, elle a généralement lieu au comptoir et se déroule le plus souvent à l’occasion de
la délivrance d’un produit.
La mise en œuvre d’une éducation pour la santé auprès des UD à l’officine est
susceptible de toucher la quasi-totalité des UDI, et particulièrement ceux qui ne sont pas en
contact avec une structure spécialisée, et ce de manière précoce. Le pharmacien est depuis
des décennies impliqué dans l’éducation pour la santé auprès de ses patients, il sait utiliser
les différents supports et outils qui sont à sa disposition afin de mener une démarche
d’éducation pour la santé (brochures, affiches, plaquettes, jetons, Stérifilt®,etc.).
Cependant, l’éducation pour la santé auprès des UDI est plus difficile à mettre en œuvre en
raison des freins préexistants dans la relation pharmacien-usager, que nous avons évoqués.
Nous allons maintenant proposer quelques pistes de réflexion quant à la réalisation d’une
telle entreprise.
69
2. QUELLES RELATIONS POUR L’EDUCATION POUR LA SANTE
AUPRES DES USAGERS DE DROGUE INJECTEURS ?
La mise en œuvre de l’éducation pour la santé auprès des UDI nécessite une relation
de confiance entre le pharmacien et l’usager. Cette relation est facilitée par un contact
fréquent et peut demander du temps.
Le dialogue n’est pas du seul fait de la volonté du pharmacien, une partie des usagers
ne souhaitant pas discuter lors de l’achat du MI. Ainsi imposer une information de prime
abord risque de briser l’anonymat recherché par une partie des usagers ou de surprendre un
usager alors qu’il est mal à l’aise et qu’il souhaite être servi le plus rapidement possible.
De plus, cette information risque de n’avoir qu’un impact limité puisqu‘elle n’est ni
attendue, ni discutée.
En revanche, l’usager doit comprendre que le pharmacien ne le juge pas et qu’il est
disponible et compétent pour le conseiller en cas de besoin. Le pharmacien peut proposer
des jetons si un automate est à proximité, des Stérifilt ® ou des brochures, il peut également
proposer la mise à disposition et la récupération d’un container pour l’élimination du MI
souillé... Autant de mains tendues vers le dialogue.
Une campagne d'affichage a été lancée cet été à la demande de la Mission
Interministérielle de Lutte contre la Drogue et les Toxicomanies (MILDT), en partenariat
avec la Direction Générale de la Santé (DGS), le Conseil national de l'ordre des
pharmaciens et l'Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé (INPES),
visant à faciliter le dialogue sur les dangers des drogues. Elle a également pour objectif de
« permettre au grand public d'identifier les pharmaciens et leurs équipes comme des
ressources en matière d'information et de prévention des consommations de tabac, d'alcool
et de drogues illicites » [73].
70
3. QUELLES COMPETENCES POUR L’EDUCATION POUR LA SANTE
AUPRES DES USAGERS DE DROGUE INJECTEURS ?
La réalisation de l’éducation pour la santé auprès des UDI nécessite une
connaissance des drogues, des usages et pratiques, des risques, des outils de prévention, du
réseau, etc. L’académie nationale de pharmacie dans son rapport de janvier 2009 déplorait
le manque de formations en addictologie et les qualifiaient de non adaptées [74].
La conséquence, nous l’avons vu, réside dans la grande variabilité des pratiques des
pharmaciens ce qui a une influence directe sur l’accessibilité du matériel d’injection ainsi
que sur l’image qu’ont les usagers des pharmaciens. La priorité demeure donc dans la mise
en place de programmes de formation à la fois dans le cadre des formations initiale et
continue. L'une des actions du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les
toxicomanies 2008-2011 de la MILDT concerne l'amélioration des connaissances des
pharmaciens et de leurs équipes dans le domaine de la prévention individuelle ciblée de la
prise en charge des personnes entrant dans des consommations à risques [42]. De
nombreuses actions ont été menées, comme par exemple la création des postes de référents
addiction au sein des différents conseils régionaux de l’ordre des pharmaciens, pour
favoriser et faciliter l’investissement des pharmaciens dans la prise en charge des patients
usagers de drogue.
3.1. FORMATION INITIALE
La plupart des pharmaciens n’ont pas bénéficié d’une formation spécifique sur la
question des addictions au cours de leurs études. La faculté de pharmacie de Paris XI était
jusqu’en 2009 la seule faculté à proposer cette formation, intitulée :
« Pharmacodépendances, dépendances, addictions et toxicomanies ».
Depuis l’année dernière, des référents addictions ont été désignés dans la plupart des
facultés. Des formations ont été mises en place en addictologie sous l’impulsion du plan de
la MILDT. Concernant la formation initiale, la MILDT propose la création d’un module
obligatoire d’addictologie dans la première année du premier cycle universitaire des études
médicales et paramédicales ainsi que l’intégration d’un module obligatoire d’initiation aux
pratiques addictologiques dans le deuxième cycle des études de pharmacie (Fiche n° 4-2
[42]). Actuellement les formations proposées varient d’une faculté à l’autre du point de vue
de leur programme et du nombre d’heures consacrées mais ces aspects tendront à être
homogénéisés par la suite.
71
3.2. FORMATION CONTINUE
Le plan MILDT propose également de « former les pharmaciens […] au repérage, au
conseil minimal et à l’orientation des patients repérés » et pour cela d’ « instituer dans les
dispositifs de formation continue des sessions sur les problématiques des drogues […] »
(Fiche n°4-1 [42]). Dans ce cadre, le thème 5 des formations continues conventionnelles
instaurées en 2010 est consacré aux addictions. Ainsi depuis le mois de juin, les premières
formations continues proposant une mise à niveau des connaissances en matière de RdR
ont été mises en place. Ce sont des sessions d’une journée proposées aux pharmaciens
titulaires et à leurs adjoints. Elles sont prises en charge et indemnisées selon des conditions
précisées par l’assurance maladie [75]. Lors de l’enquête effectuée par ASUD en 2005
auprès d’un échantillon de pharmacies parisiennes, 70% des pharmaciens déclaraient
ressentir un besoin de former leur équipe sur des questions d’usage de drogue. La mise en
place d’une formation continue serait donc attendue par une grande partie des pharmaciens
d’officine [2]. Rappelons que les pharmaciens ont le devoir d'actualiser leurs connaissances
(Art. R 4235-11 du CSP [1]).
Jusqu’en 2010, les seules formations proposées aux pharmaciens exerçants étaient
assurées par des associations et des structures spécialisées dans le champ de la RdR, ces
formations n’appartiennent pas au dispositif de formation continue. Elles sont le plus
souvent proposées dans le cadre de la mise en place d’une collaboration entre la structure
ou l’association et la pharmacie (AIDES Toulouse, Ruptures…). Elles peuvent être
l’occasion pour les associations d’évaluer l’activité des officines, les difficultés
rencontrées, les connaissances des pharmaciens sur le réseau et le matériel d'injection.
Elles se déroulent généralement au sein même de l’officine en présence de l’équipe
officinale mais peuvent également prendre la forme de conférence ou de réunions-
formations en soirée. Dans ce cas, l’adhésion des pharmaciens est plus difficile à obtenir et
la totalité de l’équipe officinale n’est pas touchée [76].
Bien que l’impact de ces formations sur les pratiques officinales n’ait été que
rarement évalué, des programmes comprenant des formations officinales ont démontré leur
intérêt dans l’évolution des représentations et des perceptions qu’ont certains officinaux
des UD et dans l’amélioration des rapports entre pharmaciens et usagers [18]. Le Réseau
Ville Hôpital Toxicomanie (R.V.H.T.) Metz-Thionville par exemple s'est rendu dans
chaque officine du département de la Moselle afin d'informer et d'impliquer plus en avant
les pharmaciens dans une action de réduction des risques. Suite à cette formation, la
disponibilité du matériel d’injection a augmenté dans l’ensemble du département [66].
72
4. QUEL ESPACE POUR L’EDUCATION POUR LA SANTE AUPRES D ES
USAGERS DE DROGUE INJECTEURS ?
L’éducation pour la santé a généralement lieu au comptoir de l’officine. Le respect
du secret professionnel implique donc que l’espace officinal soit aménagé afin de pouvoir
assurer, pour tous, la confidentialité de l’échange. Le problème de la confidentialité ne se
pose évidemment pas qu’au sujet de l’injection de drogue, cependant il est ici
particulièrement problématique en raison de la forte stigmatisation liée à cette pratique.
L’Ordre des pharmaciens a rappelé la nécessité de confidentialité de l’espace
officinal en janvier 2008 dans son livre blanc : [49]
« L'accueil de la clientèle et la dispensation des médicaments s'effectuent dans les
conditions de confidentialité que requiert le respect du secret professionnel. Ainsi, sont
recommandés des comptoirs individuels, en nombre suffisant, […] ou tout autre moyen ou
aménagement permettant d’assurer la dispensation à l’abri des tiers, sans pour autant
recourir à des aménagements susceptibles de signaler tel ou tel patient aux yeux d’autres
personnes ».
Il est donc exclu que les patients ayant particulièrement besoin de cette
confidentialité soient systématiquement invités à passer en arrière boutique ou sur un
comptoir aménagé qui leur serait réservé, ce procédé étant par lui même stigmatisant.
L’espace officinal n’est évidemment pas la seule variable impliquée dans la
confidentialité d’une officine, l’attitude de l’équipe officinale est également déterminante.
Le pharmacien ou le préparateur délivrant un produit se doivent d’être discrets afin de
permettre le respect du secret professionnel qui leur est imposé (Article R4235-5 et 55 du
CSP [1]).
Enfin, le problème de la confidentialité ne se pose pas de la même manière en milieu
rural et urbain. En effet, en milieu rural, la faible densité de population ne permet pas
l’anonymat qui peut exister dans les grandes villes. De plus, les pharmacies sont peu
nombreuses et l’accès au MI ne peut souvent se faire que par le biais du pharmacien. Le
pharmacien en milieu rural doit être particulièrement vigilant aux conditions de
confidentialité de son officine.
73
5. LE TRAVAIL EN RESEAU POUR SOUTENIR LES PROFESSIONNELS
En 2003, seuls 6% des pharmaciens d’officine interrogés lors du baromètre santé
déclaraient participer à un réseau de toxicomanie [62]. Les pharmaciens sont souvent isolés
dans leur exercice et cet isolement peut être un frein à leur participation à la politique de
réduction des risques [2]. La collaboration locale du pharmacien avec des confrères, des
médecins, des associations ou des structures spécialisées dans la prise en charge des
patients usagers de drogue pourra aider le pharmacien dans son exercice quotidien. De plus
la participation des pharmaciens à la coopération entre professionnels de santé constitue
une des nouvelles missions confiées par la loi HPST à la profession.
Une collaboration efficace entre les différents acteurs peut permettre de diminuer la
fréquence des situations problématiques (autour des traitements de substitution aux opiacés
par exemple) et d’améliorer la prise en charge des patients usagers de drogue. Elle permet
au pharmacien se trouvant dans une situation délicate de pouvoir se tourner vers des
professionnels de la RdR qui pourront le conseiller et le soutenir. Certains réseaux
organisés autour d’une structure phare bénéficient ainsi des compétences d’un médiateur,
interlocuteur privilégié et connu, qui assure un suivi régulier des collaborateurs.
La rencontre régulière des différents acteurs lors de réunions est bénéfique. Elle
permet de confronter les expériences et de faciliter le dialogue entre les acteurs. Certains
réseaux, comme le réseau Emergence à Paris, proposent des réunions-formations qui
permettent à la fois de maintenir à jour les connaissances des professionnels et de les faire
se rencontrer régulièrement.
Il existe de nombreux exemples de travail en réseau, nous avons choisi d’en
présenter deux.
• La mise à disposition de jetons [56]
L’association Laboussole à Rouen propose l’installation d’automates distributeurs
devant les officines de pharmacie. Elle prend en charge la maintenance et assure le soutien
et la formation des équipes officinales par le biais d’un coordinateur. Le pharmacien assure
la délivrance gratuite de jetons à chaque délivrance de Stéribox2® dans la pharmacie. Les
usagers apprécient la présence à proximité de l’automate d’un professionnel capable de les
écouter et de les conseiller en cas de besoin. Pour être efficace ce type de dispositif doit
être généralisé, c'est-à-dire qu’il ne doit pas se réduire à quelques appareils. De cette
manière, on permet un accès facilité et on diminue les risques de « concentration » des
UDI autour d’un même lieu.
74
• La participation à un PES en pharmacie
Les PES en pharmacie ont un bilan très positif. Les différentes expériences
démontrent qu’un programme d’échange de seringues s’appuyant sur un réseau de
pharmacies volontaires permet d’augmenter de manière importante le volume du matériel
de prévention délivré sur le secteur tout en améliorant les relations entre les usagers et les
pharmaciens [61].
Les usagers sont rassurés, ils connaissent la compétence de l’équipe officinale, ils
sont certains de pouvoir trouver du matériel d’injection et d’être accueilli de la même
manière que les autres clients. Ils se rendent plus facilement et plus souvent à la pharmacie
et déclarent une moindre réutilisation du matériel [61]. Les PES en pharmacie améliorent
donc l’accessibilité du matériel d’injection (accessibilité géographique, économique et
psychologique) et génèrent des conditions favorables à la pratique de l’éducation pour la
santé auprès des usagers injecteurs.
De plus, ces programmes permettent d’améliorer l’élimination sans risque du
matériel. Les taux de retour du matériel souillé des différentes expérimentations de PES
officinaux se situent entre 60 et 100% selon les programmes [41, 65] ce qui montre que les
usagers se sentent concernés et responsables de leurs déchets. Certaines associations notent
une diminution des plaintes et des craintes de la part des services de la ville [63]. Le décret
officialisant la collecte gratuite des DASRI (Déchets d’Activité de Soins à Risques
Infectieux) par les officines permettra peut-être de faciliter la récupération en officine du
matériel d’injection souillé.
Les pharmaciens participants se déclarent dans la majorité des cas satisfaits [52, 65].
Les relations avec les usagers sont bonnes et ne troublent pas l’activité de l’officine. Ils ne
sont plus isolés, le travail en réseau leur permettant de répondre aux demandes de leurs
patients et de les orienter rapidement en cas de besoin.
75
CONCLUSION
L’enquête « usagers de drogue injecteurs et pharmaciens, l’acquisition de matériel
d’injection en pharmacie » nous a permis de confirmer la place primordiale du pharmacien
d’officine dans l’accessibilité du matériel d’injection pour tous les usagers et tout au long
de leur parcours. Cette position confère à la profession la possibilité de jouer un rôle
important dans l’orientation et dans l’information précoce des usagers de drogue injecteurs.
Cependant, nous avons pu remarquer les particularités de la relation liant le pharmacien et
l’usager de drogue au moment de la délivrance du matériel d’injection. L’amélioration
nécessaire de ces relations repose entre autre sur la confidentialité et sur la confiance
réciproque. Dans ce cadre, la formation en réduction des risques de la totalité des
pharmaciens prévue par le plan MILDT 2008-2011 semble essentielle pour qu’ils
deviennent des interlocuteurs privilégiés pour les usagers.
L’investissement des pharmaciens dans des réseaux « toxicomanie » leur permettrait
d’assurer, le moment venu, une prise en charge plus efficace de leurs patients et de
bénéficier d’un soutien dans leur démarche d’acteurs de santé publique. Cet investissement
dans la prise en charge des patients usagers de drogue s’inscrit dans la logique des
missions confiées aux pharmaciens par la loi HPST.
La participation du plus grand nombre des pharmaciens est nécessaire, elle permettra
de limiter les phénomènes de concentration qui peuvent être craints des pharmaciens. Elle
permettra également d’améliorer la perception qu’ont les usagers injecteurs de la
profession et ce faisant de diminuer le malaise associé à l’achat du matériel d’injection en
pharmacie.
Les actions menées par la MILDT pour former les pharmaciens et la mobilisation de
la profession autour des nouvelles missions qui lui sont attribuées créent un contexte
favorisant l’investissement des pharmaciens dans la problématique de la réduction des
risques liés à l’usage de drogue. Cependant, cet investissement n’est que peu valorisé et
l’intérêt financier qu’il présente pour l’officine est faible dans le cadre de la rémunération
actuelle « à la boîte ». Compte tenu des difficultés économiques que rencontrent les
officines s’impose à nouveau le débat de la rémunération à l’acte des officinaux.
76
ANNEXES
ANNEXE 1 :
Ventes de matériel d’injection et accès aux dispositifs spécialisés par département en 2009
ANNEXE 2 :
Lettre d’information destinée aux participants de l’enquête
ANNEXE 3 :
Questionnaire de l’enquête
ANNEXE 4 :
Résultats de l’enquête
ANNEXE 5 :
Extrait du décret n° 2005-347 du 14 avril 2005 approuvant le référentiel national des
actions de réduction des risques en direction des usagers de drogue et complétant le code
de la santé publique
77
ANNEXE 1 : VENTES DE MATERIEL D’INJECTION ET ACCES AUX DISPOSI TIFS SPECIALISES PAR DEPARTEMENT EN 2009
Nombre de dispositifs spécialisés dans la mise à disposition du matériel d’injection ( Source Association SAFE, ASUD [60])
1/0 Nombre de PES / Nombre d’automates
Présence d’un réseau de PES en pharmacie
Nombre de stéribox vendues en officine sur le département en 2009 (source Siamois GERS InVS [59])
Plus de 50 000
Entre 20 000 et 50 000
Entre 10 000 et 20 000
Entre 5 000 et 10 000
Moins de 5 000
0/0
6/3
2/1
2/2
2/0
1/1
1/0
4/4
1/0
1/3
1/0
1/0
2/0
2/2
7/12
2/5
2/0
1/02/1
0/0
0/0
0/0
1/0
1/0
0/0
1/1
3/0
1/1
6/0
1/22/1
10/2
2/51/0
3/3
3/1
1/2
1/1
1/2
2/0
2/0
2/3
1/3
2/0
1/0
4/0
3/3
1/0
1/20/0
4/1
1/0
1/3
1/11/0
0/0
4/2
1/1
2/2
1/0
12/16
5/1
1/2
1/0
2/2
2/1
4/2
1/0
2/0
3/21/0
3/1
1/0
1/0
4/16
1/0
2/3
2/0
1/2
3/4
2/2
1/01/0
1/0
2/0
2/0
0/0
1/1
1/6
2/2
2/10
4/16
3/302/9
11/34 Ile de France
ANNEXE 2 : LETTRE D’INFORMATION DESTINEE AUX PARTI CIPANTS DE L’ENQUETE
Bonjour,
Je suis actuellement en année de thèse d’exercice en pharmacie.
C’est dans ce cadre que j’effectue une enquête auprès des usagers de drogue injecteurs et
des usagers ou ex-usagers ayant eu une pratique d’injection.
Cette enquête a pour sujet les relations entre les usagers de drogue injecteurs et les
pharmaciens lors de l’achat de matériel d’injection.
Qui est concerné ?
Votre expérience m’intéresse si vous êtes ou si vous avez été usager de drogue par
voie intraveineuse.
Modalités de l’enquête :
Cette enquête est anonyme et courte.
Le questionnaire sera rempli par vous-même, vous le déposerez dans une urne prévue à cet
effet.
Pour une raison de simplicité les questions sont fermées (questions à choix multiples) mais
n’hésitez pas à préciser vos réponses !
Je vous remercie de veiller à ne remplir qu’un seul questionnaire, l’enquête étant
disponible dans différents lieux.
Merci beaucoup pour votre participation !
Tiphaine Canonne
L’enquête est également disponible sur le site de technoplus : www.technoplus.org
ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE DE L’ENQUETE
USAGERS DE DROGUE INJECTEURS ET PHARMACIENS : L’ACQUISITION DE MATERIEL D’INJECTION EN PHARMACIE.
Cette enquête comporte 4 pages en recto-verso. Cadre de l’enquête : Date :
Sexe M F Date de naissance_ _ /_ _/ 19 _ _ Vous êtes
injecteur/injectrice ex-injecteur/ex-injectrice
A quand remonte votre dernière injection :
� Fréquence de la pratique d’injection : Quotidienne ou pluriquotidienne Répétée (Une ou plusieurs fois par semaine) Régulière (Une ou plusieurs fois par mois) Occasionnelle (moins d’une fois par mois ou quelques fois dans l’année)
� Fréquentez-vous ou avez-vous déjà fréquenté une structure spécialisée (Programme d’Echange de Seringue, boutique)?
OUI NON ���� Si oui, à quel âge êtes-vous entré(e) en contact avec eux ?
_ _ ans 1- PROVENANCE DU MATERIEL LORS DE L’INITIATION A L’ INJECTION:
1) Quel âge aviez-vous lors de votre première injection de drogue?
_ _ ans
2) Etiez-vous seul(e) ou accompagné(e) ? Par qui ? Réponses multiples possibles
Seul(e) Accompagné(e) d’un non injecteur s’initiant également Accompagné(e) d’un injecteur accompagnateur / initiateur Autre, précisez :
_______________________________________________________
3) Qui a apporté le matériel pour votre première injection : Moi La personne qui s’initiait avec moi L’initiateur Je ne sais pas Autre, précisez :
_______________________________________________________
4) D’où venait ce matériel : Pharmacie Programme d’échange de seringue Distributeur Emprunt Réutilisation du matériel de l’initiateur Association présente en milieu festif Je ne sais pas Autre, précisez :
_______________________________________________________ Remarques :
2- PROVENANCE DU MATERIEL D’INJECTION PAR LA SUITE
5) SI VOUS AVEZ DEJA FREQUENTE UNE STRUCTURE SPECIALISEE : Avant que vous n’entriez en contact avec cette structure, d’où venait votre matériel ? Réponses multiples conseillées !
Emprunt Pharmacie Distributeur Association présente en milieu festif Autre, précisez :
_______________________________________________________
6) ACTUELLEMENT → VOUS ETES INJECTEUR / INJECTRICE : Vous achetez votre matériel à la pharmacie :
→ VOUS N’ETES PLUS INJECTEUR / INJECTRICE : A la fin de votre pratique d’injection, vous achetiez votre matériel à la pharmacie :
Toujours Souvent Rarement Jamais
3- RELATIONS AVEC LES PHARMACIENS LORS DE L’ACHAT D E MATERIEL Si vous n‘êtes plus injecteur/injectrice, les questions suivantes se rapportent à la fin de votre pratique d’injection Lorsque vous achetez votre matériel d’injection en pharmacie :
7) Allez-vous dans la même pharmacie :
Toujours Souvent Rarement Jamais
8) Pour vous, le passage à la pharmacie est en général :
L’occasion de discuter avec un professionnel de santé Une modalité Une épreuve Autre :
Précisez : _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________
Remarques :
9) Qu’est-ce que vous appréciez dans le fait d’aller chercher votre matériel d’injection à la pharmacie ? (Par rapport à un Programme d’échange de seringue ou à un distributeur)
Réponses multiples conseillées !
Ce n’est pas loin Je peux trouver des pharmacies partout où je vais Les pharmacies ont de larges plages horaires Le pharmacien est un professionnel de santé auprès duquel je peux m’informer La pharmacie est un lieu non stigmatisant car non spécialisé en toxicomanie Je peux acheter autre chose en même temps Autre :
Précisez : _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________
10) Qu’est-ce que vous n’appréciez pas dans le fait d’aller chercher votre matériel d’injection
à la pharmacie ? (Par rapport à un Programme d’échange de seringue ou à un distributeur) Réponses multiples conseillées !
Le kit d’injection est payant Ca manque de confidentialité Le pharmacien me regarde mal Le pharmacien me fait la morale Je n’apprécie pas la présence des autres clients : il faut faire la queue Je n’apprécie pas la présence des autres clients : ils me mettent mal à l’aise Je n’aime pas l’ambiance des pharmacies
Autre : Précisez : _______________________________________________________
_______________________________________________________ _______________________________________________________
Remarques :
11) Qu’attendez-vous du pharmacien quand vous allez chercher du matériel d’injection dans sa pharmacie ?
Réponses multiples conseillées !
Qu’il me le délivre Qu’il m’accueille de la même manière que les autres clients Qu’il sache me conseiller si j’ai des questions Qu’il s’intéresse à ma santé Qu’il me présente les nouveaux outils de réduction des risques Qu’il récupère mon matériel usagé Autre :
Précisez : _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________
12) Vous arrive-t-il de discuter de votre santé avec un pharmacien lors de l’achat de matériel d’injection ?
Toujours Souvent Rarement Jamais
Remarques :
Merci beaucoup pour votre participation !
ANNEXE 4 : RESULTATS DE L’ENQUETE
Tableau 1 : Inclusion
Effectifs Pourcentage
valide Internet 60 58,8
Pharmacies 18 17,7 CAARUD 24 23,5
Données valides
Total 102 100,0 Données
manquantes Non exploitables 10
Données totales 112
Tableau 2 : Sexe des participants Effectifs
Homme 75 Femme 26 Données
valides Total 101
Données manquantes 1 Données totales 102
Tableau 3 : Cohorte d’âge
Age Effectifs Pourcentage
valide 16-20 6 5,9 21-25 16 15,7 26-30 19 18,6
31-35 15 14,7
36-40 17 16,7 41-45 17 16,7 >45 12 11,8
Données valides
Total 102 100,0
Données manquantes 0 Données totales 102
Tableau 4 : Statut vis-à-vis de l’injection
Effectifs Pourcentages valides
Ancien injecteur 36 35,3 Injecteur 66 64,7 Données valides
Total 102 100,0
Données manquantes 0
Données totales 102
Tableau 5 : Parmi les anciens injecteurs, à quand remonte la dernière injection ? Effectifs Pourcentages valides
Quelques semaines 6 20,0 Quelques mois 4 13,3
Plus d'un an 6 20,0 Plusieurs années 14 46,7
Données valides
Total 30 100,0
Données manquantes 6
Données totales 36
Tableau 6: Fréquence de la pratique d’injection Effectifs Pourcentages valides
Quotidienne ou pluriquotidienne
46 46,0
Répétée (une ou plusieurs fois par semaine) 26 26,0
Régulière (une ou plusieurs fois par mois)
18 18,0
Occasionnelle (moins d’une fois par mois ou quelques fois
dans l’année) 10 10,0
Données valides
Total 100 100,0
Données manquantes 2
Données totales 102
Tableau 7 : Fréquentez-vous ou avez-vous déjà fréquenté une structure spécialisée (PES, boutique) ?
Effectifs Pourcentages valides
Oui 80 78,4 Non 22 21,6 Données
valides Total 102 100,0
Données manquantes 0
Données totales 102
Tableau 8 : Laps de temps calculé entre l’initiation à l’injection et le contact avec une structure spécialisée Laps = (âge lors du premier contact avec une structure- âge lors de l’initiation)
Contact avec une structure spécialisée par
rapport à l’initiation Effectifs
Pourcentage valide
Avant l'initiation 5 10,4
La même année ou l'année suivant l'initiation
26 54,2
2-4 ans après l'initiation 13 27,1
5 ans ou plus après l'initiation 4 8,3
Données valides
Total 48 100,0
Données manquantes 1
Données totales 49 1. PROVENANCE DU MATERIEL D ’ INJECTION LORS DE L ’ INITIATION A L ’ INJECTION .
Tableau 9 : Répartition des effectifs en fonction de l’année d’initiation
Année d'initiation
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Effectifs 5 2 1 9 0 3 4 5 4 6 5 4 7 5 1
Tableau 10 : Quel âge aviez-vous lors de votre première injection de drogue?
Effectifs Pourcentage
valide Pourcentage
cumulé 13-15 7 11,5 11,5 16-18 15 24,6 36,1 19-21 14 23,0 59,0 22-24 11 18,0 77,0 25-27 7 11,5 88,5 >28 7 11,5 100,0
Données valides
Total 61 100,0
Données manquantes 0
Données totales 61
Tableau 11 : Etiez-vous seul ou accompagné ? Par qui ?
Effectifs Pourcentage
valide Seul 16 26,2
Accompagné d’un non injecteur s’initiant également.
7 11,5
Accompagné d’un injecteur accompagnateur / initiateur.
36 59,0
Accompagné d’un initiateur et d’un non injecteur s’initiant
également. 1 1,6
Autre 1 1,6
Données valides
Total 61 100,0
Données manquantes 0
Données totales 61
Tableau 12 : Fournisseur du MI en fonction de l’accompagnement lors de la première injection
Fournisseur du MI
Moi l'initiateur l'autre initié Inconnu Total
Effectifs 16 0 0 0 16 Seul(e)
% 100,0 Effectifs 7 26 1 1 35 Accompagné(e)
d’un initiateur % 20,0 74,3 2,9 2,9 100,0
Effectifs 6 0 1 0 7
Acc
ompa
gnem
ent
Accompagné(e) d'un non injecteur s'initiant également % 85,7 14,3 100,0
Effectifs 29 26 2 1 58 Total
% 50,0 44,8 3,5 1,72 100,0
Tableau 13 : D’où venait ce matériel ?
Effectifs Pourcentage
valide
Pharmacie 31 50,8
PES 7 11,5
Distributeur 6 9,8 Association présente en
milieu festif. 8 13,1
Provenance non connue 7 11,5 Réutilisation du MI de
l'initiateur 1 1,6
Autre 1 1,6
Données valides
Total 61 100,0
Données manquantes 0
Données totales 61
Tableau 14 : Provenance du MI en fonction du fournisseur du MI Provenance du MI
Pharmacie Réutilisation Asso du milieu festif
Inconnue PES Distributeur Total
Effectif 19 0 5 0 3 2 29 Moi
% 65,5 17,2 10,3 6,9 100
Effectif 11 1 1 6 4 3 26 L'initiateur
% 42,3 3,8 3,8 23,1 15,4 11,5 100
Effectif 1 0 0 0 0 1 2 L'autre initié
% 50,0 50,0 100
Effectif 0 0 0 1 0 0 1
Fournisseur du MI
Je ne sais pas
% 100,0 100
Effectif 31 1 6 7 7 6 58 Total
% 53,4 1,7 10,3 12,1 12,1 10,3 100
2. RECOURS À L ’OFFICINE POUR L ’ACQUISITION DE MATERIEL D ’ INJECTION DANS LA
SUITE DE LA PRATIQUE
Tableau 15 : Avant que vous n’entriez en contact avec cette structure, d’où venait votre matériel ?
Total Mode d'obtention
non exclusif Mode d'obtention
exclusif
Effectifs % Effectifs % Effectifs %
Emprunt 6 13 6 13 0 0
Pharmacie 38 81 21 45 17 36
Distributeur 22 47 20 43 2 4
Association du milieu festif
18 38 17 36 1 2
Tableau 16 : Vous achetez votre matériel à la pharmacie
Effectifs Pourcentage
valide Toujours 29 34,1 Souvent 22 25,9
Rarement 29 34,1 Jamais 5 5,9
Données valides
Total 85 100,0
Données manquantes 17
Données totales 102
Tableau 17 : Fréquence d’achat en pharmacie en fonction de la fréquentation d’une structure spécialisée
Vous achetez votre matériel à la pharmacie
Rarement Souvent Toujours Jamais Total
Oui 48,8% 29,3% 12,2% 9,8% 100,0% Fréquentez-vous ou avez-vous déjà
fréquenté une structure spécialisée
Non 8,3% 16,7% 75,0% 0.0% 100,0%
Données totales 39,6% 26,4% 26,4% 7,5% 100,0% KHI-2 =0, 53
3. RELATIONS ENTRE LES USAGERS INJECTEURS ET LES PHARMACIENS LORS DE L ’ACHAT
DU MATERIEL D ’ INJECTION .
1. Fréquence d’acquisition du MI dans la même pharmacie
Tableau 18 : Allez-vous dans la même pharmacie
Effectifs Pourcentage
valide Toujours 13 13,4 Souvent 50 51,5
Rarement 29 29,9 Jamais 5 5,2
Données valides
Total 97 100,0
Données manquantes 5
Données totales 102
2. Ressenti lors de l’achat de MI en pharmacie
Tableau 19 : Pour vous, le passage à la pharmacie est en général
Effectifs Pourcentage
valide L'occasion de discuter avec un professionnel
de santé 5 5,1
Une modalité 56 56,6
Une épreuve 35 35,4 Autre 3 3,0
Données valides
Total 99 100,0
Données manquantes 3
Données totales 102
Tableau 20 : Fréquence d’acquisition du MI dans la même pharmacie en fonction du ressenti lors de l’achat du MI en pharmacie
Allez-vous dans la même pharmacie
Jamais ou rarement Souvent ou toujours Total
Une modalité 33,3% 66,7% 100,0% Une épreuve 63,2% 36,8% 100,0%
L'occasion de discuter avec un professionnel
de santé 0.0% 100,0% 100,0%
Pour vous, le passage à la
pharmacie est en général :
Autre 50,0% 50,0% 100,0% Données totales 42,1% 57,9% 100,0%
KHI-2 = 0,81.
3. Avantages des pharmacies comme lieu d’acquisition du MI.
Tableau 21 : Qu’est ce que vous appréciez dans le fait d’aller chercher votre matériel d’injection à la pharmacie ? (par rapport PES ou distributeur)
Coché Non coché
Effectifs Pourcentages
valides Effectifs
Pourcentages valides
Je peux trouver des pharmacies partout où je vais.
58 60,4 38 39,6
Ce n’est pas loin. 45 46,9 51 53,1 Les pharmacies ont de larges plages
horaires. 34 35,4 62 64,6
Je peux acheter autre chose en même temps. 13 13,5 83 86,5 La pharmacie est un lieu non stigmatisant car
non spécialisé en toxicomanie. 20 20,8 76 79,2
Le pharmacien est un professionnel de santé auprès duquel je peux m’informer.
8 8,3 88 91,7
Autre 7 7,3 Données manquantes 6
Données totales 102
Tableau 22 : La personne interrogée apprécie la proximité des pharmacies
Effectifs Pourcentages
valides A coché « ce n'est pas loin » et/ou « Je peux trouver des pharmacies partout où je vais » et/ou « les pharmacies ont de larges plages
horaires »
84 87,5
n'a coché ni « ce n'est pas loin » ni « Je peux trouver des pharmacies partout où je vais »
ni « les pharmacies ont de larges plages horaires »
12 12,5
Données valides
Total 96 100 Données manquantes 6
Données totales 102
4. Inconvénients des pharmacies comme lieu d’acquisition du MI
Tableau 23 : Qu’est-ce que vous n'appréciez pas dans le fait d’aller chercher votre matériel d’injection à la pharmacie ? (par rapport PES ou distributeur)
Coché Non coché
Effectifs
Pourcentages valides
Effectifs Pourcentages
valides
Le kit est payant 67 69,8 29 30,2 Le pharmacien me regarde mal 57 59,4 39 40,6 Ca manque de confidentialité 53 55,2 43 44,8
Je n’apprécie pas la présence des autres clients : ils me mettent mal à l’aise.
50 52,1 46 47,9
Je n’apprécie pas la présence des autres clients : il faut faire la queue.
25 26,0 71 74,0
Le pharmacien me fait la morale. 14 14,6 82 85,4 Je n’aime pas l’ambiance des pharmacies. 21 21,9 75 78,1
Autre 16 16,7 Données manquantes 6
Données totales 102
Tableau 24 : La personne interrogée n’apprécie pas l’attitude du pharmacien
Effectifs Pourcentages
valides Ont coché « le pharmacien me regarde mal » et/ou « le pharmacien me fait la
morale » 59 61,5
N'ont coché ni « le pharmacien me regarde mal » ni « le pharmacien me fait
la morale » 37 38,5
Données valides
Total 96 100,0 Données manquantes 6
Données totales 102
Tableau 25: Ressenti du passage à la pharmacie en fonction de la personne interrogée à coché « le pharmacien me regarde mal »
Pour vous, le passage à la pharmacie est en général :
Une modalité
Une épreuve
L'occasion de discuter avec un professionnel de
santé
Autre Total
Non coché
76,5% 11,8% 11,8% 0,0% 100,0% Le pharmacien me regarde mal
coché 46,3% 46,3% 2,4% 4,9% 100,0%
Données totales 55,2% 36,2% 5,2% 3,4% 100,0%
Tableau 26 : La personne interrogée à coché « le pharmacien me regarde mal » en fonction du ressenti du passage à la pharmacie
Le pharmacien me regarde mal
Non coché Coché Total
Une modalité 40,6% 59,4% 100,0% Une épreuve 9,5% 90,5% 100,0%
L'occasion de discuter avec un professionnel de
santé 66,7% 33,3% 100,0%
Pour vous, le passage à la
pharmacie est en général :
Autre 0.0% 100,0% 100,0% Données totales 29,3% 70,7% 100,0%
Tableau 27 : Ressenti du passage à la pharmacie en fonction de la personne a coché « je n'apprécie pas la présence des autres clients: ils me mettent mal à l'aise »
Pour vous, le passage à la pharmacie est en général :
Une modalité
Une épreuve
L'occasion de discuter avec un professionnel de
santé
Autre Total
Non coché 84,6% 7,7% 7,7% 100,0%
Je n'apprécie pas la présence des autres clients: ils me mettent
mal à l'aise Coché 31,3% 59,4% 3,1% 6,3% 100,0%
Données totales 55,2% 36,2% 5,2% 3,4% 100,0%
Tableau 28: La personne a coché « je n'apprécie pas la présence des autres clients: ils me mettent mal à l'aise » en fonction du ressenti du passage à la pharmacie
Je n'apprécie pas la présence des autres clients: ils me
mettent mal à l'aise
Non coché Coché
Total
Une modalité 68,8% 31,3% 100,0%
Une épreuve 9,5% 90,5% 100,0%
L'occasion de discuter avec un professionnel de
santé 66,7% 33,3% 100,0%
Pour vous, le passage à la pharmacie est en général :
Autre 0.0% 100,0% 100,0%
Données totales 44,8% 55,2% 100,0%
Tableau 29 : La personne interrogée a coché « je n’aime pas l’ambiance des pharmacies » en fonction de la fréquentation d’une structure spécialisée
Je n'aime pas l'ambiance des pharmacies
Non coché Coché Total
Oui 67,4% 32,6% 100,0% Fréquentez-vous ou avez-vous déjà fréquenté une
structure spécialisée Non 100,0% 0.0% 100,0%
Données totales 74,1% 25,9% 100,0%
5. Attentes vis-à-vis du pharmacien lors de l’achat de matériel d’injection
Tableau 30 : Qu’attendez-vous du pharmacien quand vous allez chercher du matériel d’injection dans sa pharmacie ?
Coché Non coché
Effectifs Pourcentages
valides Effectifs
Pourcentages valides
Qu’il m’accueille de la même manière que les autres clients.
81 85,3 14 14,7
Qu’il me le délivre. 69 72,6 26 27,4
Qu’il récupère mon matériel usagé. 38 40,0 57 60,0
Qu’il me présente les nouveaux outils de réduction des risques.
43 45,3 52 54,7
Qu’il sache me conseiller si j’ai des questions. 35 36,8 60 63,2
Qu’il s’intéresse à ma santé. 27 28,4 68 71,6
Autre 6 6,3 Données manquantes 7
Données totales 102
Tableau 31 : La personne a coché « qu'il me le délivre » et/ou « qu'il m'accueille de la même manière que les autres clients »
Effectifs Pourcentages
valides Ont coché « qu'il me le délivre » et/ou « qu'il
m'accueille de la même manière que les autres clients »
92 96,8
N'ont coché ni « qu'il me le délivre » ni « qu'il m'accueille de la même manière que les autres
clients » 3 3,2
Données valides
Total 95 100,0 Données manquantes 7
Données totales 102
Tableau 32 : La personne n’a coché que « qu'il me le délivre » et/ou « qu'il m'accueille de la même manière que les autres clients »
Effectifs Pourcentages
valides N'ont coché que « qu'il me le délivre » et/ou « qu'il m'accueille de la même manière que
les autres clients » 34 35,8
Ont également coché d'autres propositions 61 64,2
Données valides
Total 95 100,0 Données manquantes 7
Données totales 102
Tableau 33 : La personne n’a coché que la proposition « qu’il me le délivre »
Effectifs Pourcentages
valides
N'ont coché que « qu'il me le délivre » 5 5.3
Ont également coché d'autres propositions 90 94.7 Données valides
Total 95 100,0 Données manquantes 7
Données totales 102
Tableau 34 : La personne a coché « qu'il sache me conseiller si j'ai des questions » et/ou « qu'il me présente les nouveaux outils de RdR ».
Effectifs Pourcentages
valides Ont coché « qu'il sache me conseiller si j'ai des questions » et/ou « qu'il me présente
les nouveaux outils de RdR » 49 51,6
N'ont coché ni « qu'il sache me conseiller si j'ai des questions », ni « qu'il me présente
les nouveaux outils de RdR » 46 48,4
Données valides
Total 95 100,0 Données manquantes 7
Données totales 102
6. Discussion « santé » lors de l’achat de MI
Tableau 35 : Vous arrive-t-il de discuter de votre santé avec un pharmacien lors de l’achat de MI ?
Effectifs Pourcentages
valides Toujours 2 2,1 Souvent 11 11,6
Rarement 32 33,7 Jamais 50 52,6
Données valides
Total 95 100,0
Données manquantes 7
Données totales 102
Tableau 36: acquisition du MI dans une même pharmacie en fonction de discussion « santé » lors de l’achat de MI en officine
Allez-vous dans la même pharmacie
Rarement Souvent Toujours Jamais Total
Jamais 34,0% 46,0% 14,0% 6,0% 100%
Parfois 33,3% 63,3% 0.0% 3,3% 100%
Souvent 9,0% 45,5% 45,5% 0.0% 100%
Vous arrive-t-il de discuter de votre santé
avec un pharmacien lors de l’achat de matériel
d’injection ? Toujours 50,0% 0.0% 0.0% 50,0% 100%
Total 31,2% 50,5% 12,9% 5,4% 100%
ANNEXE 5 : EXTRAIT DU DECRET N° 2005-347 DU 14 AVRIL 2005 APPROUVANT LE
REFERENTIEL NATIONAL DES ACTIONS DE REDUCTION DES RISQUES EN DIRECTION DES
USAGERS DE DROGUE ET COMPLETANT LE CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
IV. – Information sur les risques associés à l’usage de drogue et leur prévention
L’information préventive peut être diffusée par toute forme de support écrit,
informatique, audiovisuel ou par message téléphonique. Les codes culturels et le langage
de la population cible destinés à faciliter la compréhension et l’adhésion aux messages
préventifs ne peuvent être utilisés que pour décrire les comportements, gestes et procédures
de prévention, les risques des produits ou de leurs associations. Ils ne peuvent pas être
utilisés pour présenter les produits sous un jour favorable. Le cadre juridique de l’usage de
stupéfiants doit être rappelé.
L’information porte sur :
1) les pathologies (notamment infection par le VIH, le VHB, le VHC), leur mode de
transmission et de prévention,
2) les vaccinations, notamment anti-VHB, antitétanique,
3) le dépistage de l’infection VIH et des hépatites,
4) les risques associés à la consommation de stupéfiants, à leur association avec
l’alcool ou les médicaments ainsi que ceux spécifiques à certaines pratiques ou à
certains modes d’administration. Dans ce cadre, les effets recherchés par les
consommateurs peuvent être décrits,
5) les signes sensoriels, psychologiques ou somatiques des intoxications mettant en
danger la vigilance ou la vie du consommateur,
6) les délais d’apparition de ces signes après la consommation,
7) les gestes de premier secours à réaliser dans l’attente de l’intervention des services
d’urgence,
8) les complications de l’injection,
9) les complications des autres modalités d’administration des produits,
10) les gestes et procédures destinés à prévenir la transmission interhumaine des agents
infectieux, notamment concernant la préparation et l’injection des substances et
l’élimination des déchets potentiellement dangereux,
11) les gestes et procédures destinés à prévenir les complications de l’injection,
12) les traitements disponibles et leurs modalités,
13) les services de soins spécialisés et leurs modalités d’accès,
14) les services de téléphonie sociale,
15) les numéros d’urgence,
16) les services généraux de soins ou d’aide sociale accessibles dans le périmètre du
site d’intervention.
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