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PERCEPTION ET EVALUATION

( remplir par lquipe danimation)

Ce document est une synthse du document Recueil dinformation rempli au dbut de laccueil de lenfant par la famille et/ou lducateur. Il intgre dornavant lancien document Evaluation de lquipe danimation. Il doit tre complt rgulirement et conserv dans le bureau du directeur qui en a la responsabilit. Il sera remis Thierry LOPEZ ou Caroline SEILLIER lors des points de situation.

Si toutefois, vous observez des diffrences ou des lments susceptibles de modifier les modalits daccueil, merci den informer rapidement:

Thierry LOPEZ: 06.09.30.48.19 direction@relais-loisirs-handicap30.org

Caroline SEILLIER: 06.24.97.84.62 animation@relais-loisirs-handicap30.org

RELAIS LOISIRS HANDICAP 30 76 impasse des Acacias 30900 Nmes

accueil@relais-loisirs-handicap30.org

Nom: Prnom:Age:

Type daccueil:

Journe complte journe + Repas journe

autre: .

Priode:

Centre de Loisirs:

Document rempli par: Le: / /2016

Tel: Mail:

LES ACTIVITES savoir faire:

Activits manuelles

Activits collectives

LES ACTIVITES

++

+

-

- -

Participe

Comprend les rgles, les consignes

Sintresse

Propose

Observations:

ORIENTATION

Seul

Avec une aide ponctuelle

Non

Les lieux, lespace

Conscience du danger

Repres dans le temps (moments dans la journe)

Observations:

APTITUDES

Apte

Pas apte

Marche

Nage

Transport (peur, mal laise)

Observations:

HABILLAGE - DESHABILLAGE

Seul

Avec aide

Non

Du haut

Du bas

Laage

Boutonnage

Fermeture clair

Chaussettes

Chaussures

Observations:

PROPRETE - HYGIENE

Seul

Avec aide

Non

Se moucher

Se lave les mains

Va aux toilettes

Sait sessuyer

Se brosse les dents

Se douche

Est nurtique le jour

Oui

Non

Est nurtique la nuit

Oui

Non

Est encoprtique le jour

Oui

Non

Est encoprtique la nuit

Oui

Non

Observations:

REPAS - ALIMENTATION

Seul

Avec aide

Non

Mange

Boit

Sait grer les quantits

Tenir un verre

Utilise une fourchette

Utilise un couteau

Se sert

Peler un fruit

Faut-il lui mixer les aliments?

Oui

Non

Suit-il un rgime?

Oui

Non

Allergies alimentaires

Oui

Non

Observations:

COLLATION REPAS GOTER

++

+

-

- -

Prend plaisir manger

A besoin daide

Exprime ses choix, ses gots

Respect du fonctionnement

Observations:

COMMUNICATION - CONSIGNES

OUI

Seul

Avec aide

Non

Ecrit

Lit

Comprend les consignes de scurit

Comprend les rgles dun jeu

Communique par langage

Oui

Non

Avec difficults

Communique par gestes

Oui

Non

Parfois

Communique par cris

Oui

Non

Parfois

Observations:

PARTICIPATION

OUI

Avec aide

Non

Va vers les adultes

Va vers les autres enfants

Aide les autres

Joue seul

Peut soutenir son attention de faon prolonge

Observations:

ACCUEIL, TRANSITION, TEMPS CALME

++

+

-

- -

Est autonome

Participe

Sexprime

Observations:

COMPORTEMENT

OUI

parfois

Non

Calme

Agit

Violent envers lui-mme

Violent envers les autres

Tendance schapper, se cacher

Signes pralables si oui lesquels?

Observations:

VIVRE ENSEMBLE

++

+

-

- -

Partage

Communique avec les autres

Respect de la parole de lautre

Respecte les autres

Respect des rgles de vie

Relation ladulte

Observations:

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