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Rééducation dans les pathologies cardiaques:
Bases physiologiques, Paramètres d'évaluation,
ProgrammesPr V Gremeaux
Pôle Rééducation – Réadaptation CHU DijonPlateforme d’Investigation Technologique CIC-P INSERM 803
INSERM U 1093 U 1093 « Cognition, Action, et Plasticité Sensorimotrice
La RCV dans l’insuffisance coronarienne
POURQUOI? Rappels épidémiologiques Définition - Objectifs Effets physiologiques du réentraînement
POUR QUI?
COMMENT?
Evaluation des aptitudes physique
Prescription de l’exercice
Diagnostic éducatif et prise en charge des facteurs de risques
« Virage épidémiologique » = Gestion maladies chroniques incapacitantes
OMS. Rapport sur la santé dans le monde 2003
Pourquoi?
Une incapacité d’effort pluri-factorielle
• Atteinte de la « pompe cardiaque »
• Déconditionnement musculaire
• Perturbations neuro-hormonales
Pourquoi?
Altération qualité de vie
Méconnaissance / Peur vis à vis de l’exercice
Méconnaissance des facteurs de risque et de leur prise en charge
Maladie Surévaluée : limite participation Sous évaluée: risques récidive / psychologiques
Définition
RÉHABILITATION Cardiaque = AnglicismeRÉADAPTATION : aides techniques – environnement – réinsertion
Pourquoi?
’’La réadaptation cardiaque est l’ensemble des activités nécessaires pour influer favorablement le processus évolutif de la maladie,
ainsi que pour assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible, afin qu’ils puissent par leurs propres efforts préserver ou reprendre une place aussi normale que
possible dans la vie de la communauté’’
OMS, 1993RÉÉDUCATIONRÉ entraînement ÉDUCATION
Effets physiologiques de l’entraînement Pourquoi?
MUSCULAIRES-↑ Capacités oxydatives: 20%-↑ Fibres I et IIa
↑ extraction périphérique O2
CARDIAQUES- ↑ perf myocardique et Qc effort- ↓ lésions coronaires- ↑seuil ischémique = Bbloquants- Amélioration fraction éjection
- Inconstante- ≠ amélioration fonctionnelle
VASCULAIRESAmélioration dysfonction endothéliale
RESPIRATOIRES-↑ Efficience et diffusion
↓ dyspnée
SYST NERVEUX AUTONOME- Amélioration balance ∑/P∑- ↑ variabilité sinusale
Effet anti-arythmique
Effets sur les facteurs de risque Pourquoi?
MÉTABOLIQUES
↓Insulinorésistance↓incidence DNID: 50%↓ complications dégénératives
↓ TG / ↑ HDL Chol
TABAC: facilite sevrage
BIOLOGIQUES↓Sd inflammatoireAméliorations hémorréologiques↓Risque Thrombotique
↓POIDS et TTaille -En association avec modifs alimentaires- Effet anorexigène
HTA Monothérapie -7,4 mmHg Syst / -5,8 Diast
↓ANXIÉTÉ – DÉPRESSION+ Améliorations cognitives
RCV > Angioplastie dans l’angor stable
Hambrecht R, Circulation 2004
Angioplastie: 70%
RCV: 88%
Gain VO2 : 16 % vs 2 %
Coût à 1 an:3429 vs 6986 $
Pourquoi?
RCV: effets additionnels à l’angioplastie
Belardinelli R, J Am Coll Cardiol 2001
RCV + angioplastie
Angioplastie
n = 118
(11.9 %)
(32.2 %)
Le poids des chiffres…Pourquoi?
Les résultats de la RCV répondent aux objectifs de la définition!
• Diminution morbi-mortalité O’Connor G et al. Circulation 1989; Oldridge N et al. JAMA 1988 Joliffe JA et al. Cochrane Library, 2002; Taylor S, Am J Med 2004
• Amélioration de la qualité de vie• Diminution des symptômes• Amélioration de la tolérance à l’effort
• Meilleur contrôle des facteurs de risque Cottin Y. J Cardiopulm Rehabil 2004
• Meilleure réinsertion socioprofessionnelle
- 25%
Risques de la RCV
• Registre français des complications graves liées à l ’effort, année 2003
• 65 centres de réadaptation Cardiaque• 25 420 patients
1,3 millions d’heures d’exerciceAucun décès1 arrêt cardiaque récupéré
Comment ?
Meurin P, Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2006
Pour qui ?
• Post-infarctus (niveau I A)• Suites d’angioplastie (niveau I A) • Suites de pontages aorto-coronaires (niveau I B)
• Angor stable (niveau I B)
• Insuffisance Cardiaque (niveau A)
• Artériopathie des Membres inférieurs (niveau A)
• Suites de Remplacement Valvulaire (niveau I B)
• Transplantation Cardiaque (niveau A)
Référentiel de bonnes pratiques de la réadaptation cardiaque 2011 Société française de Cardiologie
Pour qui?
Pour qui ?
• Post-infarctus (niveau I A)• Suites d’angioplastie (niveau I A) • Suites de pontages aorto-coronaires (niveau I B)
• Angor stable (niveau I B)
• Insuffisance Cardiaque (niveau A)
• Artériopathie des Membres inférieurs (niveau A)
• Suites de Remplacement Valvulaire (niveau I B)
• Transplantation Cardiaque (niveau A)
Référentiel de bonnes pratiques de la réadaptation cardiaque 2011 Société française de Cardiologie
Pour qui?
Pour qui ?
• Post-infarctus (niveau I A)• Suites d’angioplastie (niveau I A) • Suites de pontages aorto-coronaires (niveau I B)
• Angor stable (niveau I B)
• Insuffisance Cardiaque (niveau A)
• Artériopathie des Membres inférieurs (niveau A)
• Suites de Remplacement Valvulaire (niveau I B)
• Transplantation Cardiaque (niveau A)
Référentiel de bonnes pratiques de la réadaptation cardiaque 2011 Société française de Cardiologie
Pour qui?
Intérêt également quand...
• Déconditionnement physique important
• Facteurs de risque multiples non contrôlés
• Dépression, anxiété
• Risque de désinsertion socio-professionnelle,
• Association d’autre déficience ++ (neuro, ortho…)
Fletcher BJ, Am J
Cardiol 1994
• Voire en pré-opératoire: aspect éducatif
Référentiel de bonnes pratiques de la réadaptation cardiaque 2011 Société française de Cardiologie
RCV: Comment?
• Equipe et plateau technique
• Evaluations et Personnalisation du programme• Tolérance à l’effort• Diagnostic éducatif
• Moyens• Réentraînement à l’effort: Global + Analytique• Éducation thérapeutique - soutien psycho-comportemental
• MPR, Cardiologue• Consultations pluridisciplinaires: Nutrition,
Diabétologie, Addictologie, Psychiatrie…• IDE, Kinésithérapeute, Ergothérapeute• Diététicien(ne), psychologue• Assistante sociale
Message pluri et transdisciplinaire
Parcours optimal du patient coronarien
Évaluation : test effort, VO2, parcours marche balisés, mesure force musculaire
Réentraînement : ergomètres, matériel de musculation/gym, parcours extérieurs, piscine
Surveillance : télémétrie, cardiofréquence-mètre,
Sécurité : réa rapide si nécessaire
Comment ?
Modalités pratiques
• Prise en charge fonction risque évolutif, domicile, organisation locale• Hospitalisation complète • Ambulatoire: hospitalisation de jour / externe, 2-5 séances/sem
• Agrément SSR: 200 centres en France
• Activité reconnue à plusieurs niveaux• Rééducatif: CdARR: réentraînement et éducation• Médical: CCAM: Test effort, écho, gestes• Évaluation des dépendances
Comment ?
Evaluation de l’adaptation à l’effort: ObjectifsTest d’effort
Contre-indication?Stratification du risque - Personnalisation
-Guide le reconditionnement
- Mesure les effets
- Limitations: CVasc, MB, respiratoire
- Limitation par déficiences associées?
- Oriente la réinsertion
Évaluations fonctionnelles
Force maximale volontaire
Comment ?
ToléranceCapacités d’effort
max/sous-max
Le test d’effort initial
• Sous traitement médical• Possible dès stabilisation: J14
Antmann EM, Circulation 2004
• Critères d’arrêt = tests d’effort diagnostiques
• « limité par les symptômes »
• Adapté aux capacités (déficiences associées)
Comment ?
PROTOCOLE pour Puissance max estimée de 100 watts
.
Echauffement 3 min
8 paliers de 1 min 5-6 min
20 watts # 10 watts
20 % P max est. 80% P max est. / 10 Recuperation. .
AUTRES PROTOCOLES: tapis roulant – Bruce modifié
Le test d’effort : écarter CI
• Recherche d ’une ischémie résiduelle: sous-décalage d ’au moins 1 mm du point J et du segment ST (0,06 sec après point J)
• Recherche d ’un trouble du rythme: noter les ESSV, ESV (nombre et aspect), arythmie supraV ou V (régularité ou non)
• Si seuil ischémique ou d arythmie: la FCE doit rester 10 battements au dessous de ce seuil?
J
Résultats test d’effort : capacité physique
• 1- mécanique: en Watts ( Kgm/min) (Vélo)
Puissance max: Critère pronostique seuil de 90 Watts compatible avec vie professionnelle
Comment ?
2- métabolique: METS (Tapis) / VO2 metabolic task : dépense énergétique de base au repos assis
1 MET= 3,5 ml/kg/min
Aspects situationnels: tables 2 METS= marche à plat à 1km/h 3 METS= marche à plat à 2km/h ….
Intérêt mesure échanges gazeux: pic de VO2
= « CYLINDRÉE »
Résultats
80 % à 7 ans
< 50%
Myers J, N Engl J Med 2002
VE
SV1
= « Meilleur rapport km / litre d’essence »
Intérêt dans la prescription de l’intensité de l’exercice
Échanges gazeux: seuil ventilatoire
Comment ?
Variables mesurées
* Critères de maximalité?
* Réponse globale : tolérance à l’effort* Réponse ventilatoire• Réponse cardio-vasculaire • Les échanges gazeux* Réponse métabolique (périphérique ou musculaire)
Capacités Facteur(s) limitant(s)
> 3 critères : EE maximale
Critères de maximalité
! Plateau de VO2 (Sains ++): ! Quotient respiratoire (ύCO2/ύO2) > 1,1! Acidose métabolique
Lactatémie élevéeFCM Théorique (220- âge ± 10)Epuisement musculaire
Repos Exercice Recupération
= Δ VO2 < 150 ml/min les 90 dernières sec = Δ VO2 < 50 ml/min les 30 dernières sec = Δ VO2 < 150 ml/min avec Δ puissance de 5 à 10%
- VO2 max (ml/mn ou ml/mn/kg) / VO2 SL
- Equivalents respiratoires en O2 et en CO2 VE/VO2 et VE/VCO2 = « rendement »
- Puissance maximale
- « Pénibilité » : échelle de BORG, ou EVA
Variables mesurées : Réponse globale : tolérance à l’effort
VE
/VC
O2
VE
/VO
2Les équivalents respiratoires
Variables Mesurées: paramètres cardio-vasculaires
- ECG de repos
- ECG d’effort : critères d’arrêt
- FCM théo: 220 – âge (années) ± 10 bpm
- Réserve chronotrope
- Pouls d’O2 =VO2/Fc
- PA à l’effort : critères d’arrêt.
Critères d’arrêt d’une EE
Signes généraux
* Douleurs thoraciques
* Dyspnée majeure
* Incoordination motrice
* Pâleur intense ou cyanose
Signes ECG
* Extrasystoles fréquentes
* Tachycardie paroxystique
* FA
* FC> FCM Théorique
* BAV (2éme / 3éme °)
* Signes d’ischémie
* BB surtout gauche
Pression artérielle
* ↓ PA (repos)
* ↓ PA>20 mmhg après une↑Nl
* ↑ de la PAS>250
* ↑ de la PAS>120
Évaluation subjective pénibilité de l’effort
•Réserves ventilatoires:
Vent.max.min. théo = VEMS x 35
•VE= facteur non limitant ( RV > 30 ± 10 %)
* Profil de la Fr et du VT
Vent.max.min. Vent.max.effort Vent.max.minRV = x 100
Variables mesurées : Variables respiratoires
La mesure de la dyspnée/pénibilité
PAS DE DYSPNEE0
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)
ASPHYXIEmax
10
0
0 max.
SEUILDYSPNEE
. .. . .
... .
.
EVA
PUISSANCE
La mesure de la dyspnée/pénibilité
- SV1 :"seuil d'adaptation ventilatoire".
bon indice de la capacité endurante (aérobie) « endurance maximale aérobie »
-SV2 : "seuil d'inadaptation ventilatoire"
Variables mesurées: Réponse ventilatoire et échanges gazeux
1er SEUIL VENTILATOIRE
Egal au seuil de dyspnée• Limite de travail sous maximal bien
toléré
Interprétation: La tolérance à l'effort est-elle normale ?
- VO2 max ou VO2 SL
(85 % th modérée, 60 % th sévère)
- VO2 max normale MAIS
VE/VO2 et VE/VCO2 et/ou dyspnée excessive
Interprétation: limitation d'originecardiovasculaire ?
- Réserves ventilatoires importantes +++- Insuffisance chronotrope- Pouls d'oxygène diminué ou effondré
Interprétation: limitation d'origine ventilatoire ?
- Epuisement rapide réserves ventilatoires +++
- Réserve chronotrope importante
- VT , FR fin d'effort
Interprétation: limitation d'origine périphérique ?
- Réserves ventilatoires normales
- Pas de réserve chronotrope
- Seuil Ventilatoire SV1 ≤ 40 % VO2 max théo
Mécanismes : Système de taponnage de H+ grâce au La- et HCO3
- (bicar.)
1. ↑ H+, ↓ Ph: ↑ ventilation-stimulation récepteurs carotidienParallèlement ↑ La – et ↓ HCO3
- : éliminer H+
2. HCO3- + H+ = CO2 + H2O éliminés par ventilation.
VCO2 dépasse VO2 ↑ Intensité⇔VE/VCO2
Seuil Ventilatoire
VO2 perd sa linéarité ↑ Intensité⇑ VE de façon expo.⇑ VE/VO2
Wasserman 1998, Robergs et al. 2001 et 2004.
SV1 – Signification Physiologique
Repos Exercice Recupération
VO2 VE
SV1
modifications VO2, VCO2 et VE avec l’intensité.
1. Méthode V-slope modifiée (VCO2 fonction VO2): SA définit par point de changement de pente de la relationVCO2/VCO2.
(Wasserman et al 1998, ATS/ACCP Statement CPET 2003)
0
1250
2500
3750
5000
0 1250 2500 3750 5000
Relation VCO2/VO2
VCO
2 (m
l/min
)
VO2 (ml/min)
AT
Détermination SV1
2. Les équivalents respi. (VE/VO2 ,VE/VCO2): SV = niveau VO2 où:
VE/VO2 et PETO2 atteigne leur minimum, et commence à ⇑, alors queVE/VCO2 et PETCO2 restent stables
(Wasserman et al 1998, ATS/ACCP Statement CPET 2003)
15.0
21.3
27.5
33.8
40.0
69946545654542148465684197598711501347164417622117228524112683278928843118327533793530371638853974418443564460454646104628VO2 ml/min
VE/VO2VE/VCO2
3.00
6.50
10.00
13.50
17.00
69946545654542148465684197598711501347164417622117228524112683278928843118327533793530371638853974418443564460454646104628VO2 ml/min
PETCO2PETO2
ATAT
Détermination SV1
VCO2V
E/V
CO
2V
E/V
O2
SV1
SV2
VO2
Beaver
Wasserman
Paramètres FonctionsECG MVO2 apport/besoin → Isch /Trbles Rythmes
VO2 Débit Card. ☓ diff. Artério veineuse
VO2 pic VO2 la + haute atteinte pdt test incrémental
VO2 max VO2 la + haute, plateau malgré ↑ Charge.
Seuil Anaérobie VO2 la + haute début acidose méta → Ind. Entr.
ΔVO2/ΔWR (ergo) Contribution Aérobie W musc. → 10 ml/min/W
Resp.Exch.Ratio (RER) Utilisation Régulation sub. NRJ → CHO-AG (AA)
Pouls O2 (VO2/HR) Q Card et la diff. Artério veineuse (ml O2/puls)
Ventilation min (VE) L.min -1 → Relié au rejet du CO2 et tamponnage
Synthèse des différents paramètres
Sujet normal
VE
Intensité
SV1 et REENTRAINEMENT A L’EFFORT
AvantRéentraînement
AprèsRéentraînement
SVSV
Test d’effort : guider le réentraînement global
+ Perception subjective de l’effort (Borg)= éducation auto-perception
Comment ?
% Puissance max: ergomètres valides réactualiser en fonction des progrès
% Fréquence cardiaque max contrôle simple Le + utilisé
Mesure de la Force Maximale Volontaire
- Sous contrôle ECG et tensionnel
- Alternative: Poids soulevé 15 reps ≈ 50% 1-RM Berent R, Arch Phys Med Rehabil. 2011
Comment ?
Evaluation fonctionnelle
Complète ou remplace les TE standardisés
Ne nécessite pas d’ environnement technique important
Classification NHYA
TESTS DE MARCHE++
Timed up and Go Test: polydéficients ++
Sensation de dyspnée: Echelle de Borg
Comment ?
Pourquoi évaluer la marche?
• Activité motrice basique• Gage d’autonomie
• Réponse physiologique globale à l’effort
• Vitesse - Principal facteur dépense énergétique- Prédicteur mortalité Cvasc Dumurgier J, BMJ 2009
Comment ?
• Matériel: Parcours étalonné – Chronomètre – échelle de Borg
cardiofréquencemètre/télémétrie
• Reconnaissance préalable parcours ± test familiarisation
• Instructions:
• « Vous devez parcourir la + grande distance possible en 6 min à vitesse
confortable et régulière »
• Possibilité de pauses (non décomptées), Course interdite
• Sujet accompagné (derrière), informé toute les min
• Noter Borg, FC, limites cliniques (fatigue, douleur, malaise, motivation…)
ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med 2002
Test de marche de 6 minutes (TM6) Comment ? Tests de marche
• But: couvrir 200m en un temps minimum, sans courir
• Intensité intermédiaire Seuil ventilatoire – Max• Bien toléré• 85-90% FC max
• Intérêts• Évaluation patients à faible risque / AVJ + intenses
Gremeaux V, Am J Phys Med Rehabil. 2009
• Réactualisation intensité exercices en créneaux Gremeaux M, Clin Rehabil 2011
Test de marche rapide de 200 mètres Comment ? Tests de marche
TM6 SV1Seuil=300m
Activités quotidiennes
TMR200
Évaluation subjective de la pénibilité de l’effort
Variabilité inter-individuelle++
Doit être rapportée à un niveau défini d’exercice
Repère pour fixer le niveau utile d’entraînement Référence: le score de Borg 12-14 ≈ seuil ventilatoire Tabet, Eur J Cardivasc prev rehab 2008
Comment ? Tests fonctionnels
Autonomie et la qualité de vie: ICC++
• Autonomie : Échelles générique d’incapacités • MIF, AGGIR, Barthel
• Qualité de vie : • Échelles généralistes les + utilisées : SF-36, Nottingham Health
Profile (NHP), Sickness Impact Profile (SIP), Euro-Quol
• Échelles de Qualité de Vie spécifiques pour l’ICC • Minnesota Living with Heart Failure (MLwHF)• Chronic Heart Questionnaire : version auto-administrée validée
en Anglais Evans RA, J Cardiopulm Rehabil Prev. 2011
Évaluation
Axe principal du reconditionnement
Modalités multiples: Ergomètres concentriques MI/MS Ergomètres excentriques
Plateau / Intervall training
Moyens: entraînement global Comment ?
15-20 réps
IJ, Q, dorsaux, pectoraux, fléchisseurs/ext coude
Résistance 40-60 % FMV
Entraînement segmentaire – Circuit training
Bjarnason-Wehrens B, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004
Comment ?
Elecrostimulation musculaire
• Insuffisance Cardiaque Chronique ++ Deley G, Eur J Cardiovasc Prev
Rehabil. 2005
• Si entraînement impossible (déficience associée)
• Basse fréquence
Entraînement segmentaire
• Versant ludique
• Amélioration coordination – équilibre
• Tai Chi bien toléré chez sujets âgés • Quigong : réduction HTA Cheung, J Hum Hypert 2005
• Impact positif de la relaxation associée sur anxiété
Autres modalités
Prototype Ergocycle excentrique
• Moteur asynchrone :• Sélection sens rotation pédalier• Sélection vitesse de rotation
• Mesure du couple développé par l’utilisateur• Feed back continu
0
7.2500
14.5000
21.7500
29.0000
CONCENTRIQUE EXCENTRIQUE
VO2p
ic (m
L.m
in-1
.kg-
1)
+ 14,2 %
PréPré
PostPost
+ 4,6 %
0
150
300
450
600
CONCENTRIQUE EXCENTRIQUE
Dis
tanc
e (m
ètre
s)
+ 12,6%
Pré PréPost Post
+ 10,1
0
33
65
98
130
CONCENTRIQUE EXCENTRIQUE
Tem
ps (S
econ
des)
- 5,6 % (**)
Pré PréPost Post
- 8,3 % (**)
6 min 200m
VO2
0
37.5
75.0
112.5
150.0
CONCENTRIQUE EXCENTRIQUE
Forc
e (N
ewto
ns)
+ 17,0 %
PréPré
PostPost
+ 7,0 %
Force triceps sural
P<0.05
Spécifier
• F 3-5 séances/sem• I Intensité : 50-80% des capacités d’exercices…Continu / Intervalle• T 20-60 min, durée min 4 semaines / optimale 8 sem• T Ex aérobie: Continu / Intervalle + Renforcement musculaire
Pas de précisions sur les modalités d’individualisation de l’intensité!!
Comment ?
Balady G, Circulation 2007
Phase aigüe non compliquéeFEVG conservéeTest effort: Pas d’ischémie ni TDRTA OK> 6 METs
Phase aigüe compliquéeFEVG < 30%Arythmie complexe effort / reposTest effort Seuil ischémique basChute TA< 5 MetsIncapacité à gérer intensité effort
FEVG 30-45%Arythmie peu sévère effort/reposTest effortIschémie résiduelle–seuil ischémique élevéStagnation TA5-6 METs
FAIBLE
ÉLEVÉ
INTERMÉDIAIRE
TRAVAIL GLOBAL+SEGMENTAIRE
SEGMENTAIRE ET/OU ESM
PUIS GLOBAL
Comment ?
• Seuil ventilatoire = repère fréquemment utilisé
• Gain en morbi-mortalité dès ≥ 50% capacités max Pate RR, JAMA 1995; Manson, N Eng J Med 2002
• Impact sur les capacités physiques supérieur avec ↑ intensité Swain DP, Am J Cardiol 2006
• Efforts maximaux prolongés initialement exclus
→ Intérêt des efforts en créneaux
Problématique de l’intensité Comment ?
BénéficesRisques
Rognmo O, Circulation 2004
Interval training supérieur pour améliorer les capacités Comment ?
- Sollicitation musculaire++- Sollicitation métabolique++- Contraintes cardiaques limitées- Effort perçu moins pénible Vs continu (coronariens, IC, obèses)
→ Meilleur compromis efficacité / risque / adhérence? Guiraud T, Gremeaux V, Sports Med 2012
BénéficesRisques
L’amélioration pic VO2 est corrélée au temps passé à haut niveau de VO2
80%
100%
Guiraud T, Med Sci Sports Ex 2010
Continu 70% puissance max Intermittent
Problèmes particuliers aux opérés
• Anorexie, perte de poids• Anémie• Douleurs pariétales, problèmes cicatrisation• Épanchement péricardique• Troubles du rythme
• Déconditionnement ++• Stratification moins claire
• Soins spécifiques: kiné respi, antalgiques….• Intérêt ESM
v
Comment ?
Particularités de l’ICC
• Exercice longtemps contre indiqué au cours de l’ICC MacDonald CD. Am J Med 1972
• Fait partie désormais des recommandations de réadaptation
Corra U. Eur J Cardiovasc Prev 2005 – McKelvie RS. Heart Fail Rev 2008
« Incapacité du cœur à assurer
dans des conditions normales
le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques des différents organes »
« L ’insuffisance cardiaque chronique apparaît quand, à l ’anomalie de la pompe cardiaque,
s ’ajoute le dysfonctionnement de la régulation
• IC systolique : troubles de la contractilité ventriculaire (FE<40%)
• IC diastolique (fonction systolique conservée): troubles du remplissage ventriculaire
• Étiologie la + fréquente : cardiopathie ischémique.
Physiopathologie de la limitation à l’effort dans
• Modifs. périphériques > fonction VG Witte KK. Prog Cardiovasc Dis 2007
• Intolérance à l’effort non corrélée à la FE Wilson JR. Circulation 1995
• Origine principale : anomalies du métabolisme musculaire et de la perfusion musculaire
ExTraMATCH Collaborative, BMJ 2004
Morbi-mortalité cardiaque IC : OR 0,72 (0,56-0,93): -28%
(Mortalité totale: - 35%)
Relation pic de VO2 - bénéfice de la réadaptation
Meyer et al, Am J Cardiol 1996; 78: 1017-22
N=18FE=21%Entraînement 3 semaines
Particularités de la réadaptation au cours de l’ICC
Reconditionnement à l’effort
Déconditionnement+++ / état hémodynamique précaire: entraînement global difficile voire impossible au début
Alternatives :• Renforcement segmentaire,• Electrostimulation musculaire
De toute façon la verticalisation et la rééducation proprioceptive doit être la plus précoce possible…..
Effets de l’ESM à basse fréquence au cours de l’ICC : comparables à entraînement conventionnel
• Réduction de l’amyotrophie
• Augmentation de la force musculaire supérieure à entraînement conventionnel
• Augmentation entre 10 et 30% du test de marche de 6 minutes
• Augmentation entre 10 et 20 % du pic de VO2
(Deley G. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005 – Dobsak P. Int Heart J 2006 - Harris S. Eur Heart J 2003 - Maillefert JF. J Cardiopulmonary Rehabil 1998 – Quittan M. Am J Phys Med Rehabil 2001)
Limite essentielle ESM : absence d’effet sur la motricité
Cependant amélioration des performances aux test de marche…
• Effets corticaux démontrés par IRM fonctionnelle (Han BS. Am J Phys Med Rehabil 2002)
• Mise en jeu Ergo et Métabo réflexes ?
Tolérance à l’ESM au cours de l’ICC (suite)
• ESM et défibrillateur implantable : des décharges inappropriées de de défibrillateur ont été rapportées) :
Contre Indication à l’ESM, car risque de déclencher arythmie ventriculaire (en + de la douleur et de l’anxiété!).
(Crevenna R. Pacing Clin Electrophysiol 2003 - Glotzer TV. Pacing Clin Electrophysiol 1998 – Sciu CW. J Interv Card Electrophysiol 2005
ESM basse fréquence : Modalités
1h/j, 5j/semaine pendant 5 semaines
• Courant biphasique à basse fréquence : 10 Hz
• Durée stimuli: 250 microsec.• Alternance stimulation/pause :
cycles de 20 sec.• Intensité : seuil douloureux• Muscles : quadriceps, triceps
sural +/-ischio-jambiers
Prise en charge globale ICC
• Prise en charge FDR = coronarien sans ICC,• Traitement médical optimal• prise en charge psychologique,• aides à l’autonomie dans les formes
sévères : domotique, aides techniques, aides à domicile…
• traitement de la dénutrition...
Indications de la Réadaptation
• Symptomatique : Classe NYHA II fort, III• Stabilisé• FEVG indifférente• Effet limité quand VO2>25 ml/kg/min• Réadaptation sous IEC, β-…• Tenir compte des autres déficiences
(souvent )associées
Réadaptation de l’ICC : Conclusion
• - Améliore les symptômes, la tolérance à l’effort: autonomie et qualité de vie
• - Réduit de significativement la morbidité et la mortalité
• - Fait partie intégrante du traitement de l’ICC et vient potentialiser les effets des thérapeutiques médicamenteuses et autres (resynchronisation ventriculaire, transplantation, assistance ventriculaire, thérapie cellulaire et génique…).
Conclusion ré-entraînement
• Choix des techniques fonction évaluation et risque• Possibilités multiples
• Les connaître• Très individualisable
Comment ?
Ajuster niveau et type à la progression Intérêt des tests fonctionnels
Autonomisation du patient : acquérir un « savoir-faire » Aider le patient à organiser son activité physique ultérieure EDUCATION THÉRAPEUTIQUE (ETP)
.
ETP et prévention secondaire: une nécessité Comment ? ETP
Synergie exercice - ETP : RR récidive SCA
ETP seule: RR= 0,86
Ex seul: RR= 0,76
Ex + ETP: RR= 0,62 Clark AM, Ann Intern
Med 2005
Facteurs de risques mal contrôlés à distance: - Poursuite tabagisme ¼ - TA non équilibrée: ½ - Dyslipidémie: 60% - Surpoids: 1/3
• Compréhension et gestion maladie et traitement
• Habitudes d’activités physique et quantification
• Habitudes alimentaires
• Dépendance tabagique
• Troubles de l’humeur
• Nombreux outils/méthodes, peu standardisés,
ETP et RCV: Diagnostic éducatif Comment ? ETP
Méthodologie de mesure de l’activité physique
• Comportement complexe à quantifier
• Questionnaires: + adaptés en routine clinique / études épidémiologiques
• Voorips: sujet âgés• Score d’activité physique de Dijon: coronariens
stables Gremeaux V, Ann Readapt Med Phys 2008
• Actimétrie: podomètres, accéléromètres: technique d’avenir Guiraud T, Gremeaux V, Int J Rehabil Res 2012
Comment ? ETP
• Validé contre capacité physique• Personnes âgées Robert H,
Ann Readapt Med Phys 2004
• Coronariens stables Gremeaux V, Ann Readapt Med Phys 2008
• Discriminant coronariens actifs (>20) Vs sédentaires (<10) : reprise poids et diminution TM6 et compliance artérielle à 1,5 ans Freyssin C, Int J Rehabil Res 2011
• Corrélation significative à la dépense énergétique mesurée par accéléromètre
Evaluer la motivation: Q-MAT
Évaluer dépendance Physique (nicotine): test Fagerström
Si >5 envisager Substitution nicotinique (patch…)
NB: Pas de contre-indication même post SCA
Psychique: test de Horn + Autres dépendances comportementales et psychologiques?
Evaluer l’humeur: HAD
- 30 à - 50% RISQUE RÉCIDIVE IDM
Sevrage tabagique Comment ? ETP
Référence = Le régime Méditérranéen
Étude de Lyon décès cardiaques: -76% infarctus non mortels: -73% évènements: -76% décès toutes causes: -70% De Lorgeril, Lancet 1994 et Circulation 1999
AUCUN MEDICAMENT ne fait mieux!!
Habitudes alimentaires Comment ? ETP
En pratique: - Scores d’adhérence au régime Méditéranéen
- Un questionnaire “cardioprotecteur” validé en Français
Laviolle B, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005
Prise en charge psychologique
• Co-morbidités fréquentes: dépression, anxiété, stress
• A évaluer en début et fin de séjour (questionnaire HAD)
Comment ? ETP
Traitements pharmacologiques : ISRS ++ améliorent la variabilité sinusale en post IDM bien tolérés sur le plan cardiovasculaire
McFarlane A, Am Heart J 2001
Effet groupe fréquent Scholz U. Am Heart J 2003
Psychothérapie, TCC, gestion du stress, relaxation Van Dixhoorn J, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil2005
HAD
• Consistance interne correcte
• Validité divergente et convergente OK
• Reproductibilité?
ETP et RCV: Outils éducatifs
• Le premier: le patient…
• Le 2ème : le thérapeute…
• Kits ou malettes
Comment ? ETP
En fin de RCV
Évaluation à l’effort finale: TE et fonctionnels Fixer les objectifs de la Phase III Pérennisation: Clubs Cœur et Santé, réseaux, suivi
paramédical Conseils de sortie adaptés
Reprise du travail:
60 à 85 % en France
Réintroduction progressive des gestes professionnels +/- Analyse situationnelle en fin de RCV
Assistance sociale Visite de pré-reprise
Ainsworth BE,Med Sci Sports Exerc 2000
« Compendium of physicalactivities :an update of activitiescodes and MET intensities »
Analyse situationnelle : Tables
Objectifs Phase 3
• 5×30’ min global par semaine• 2×20’ segmentaire• 2×10’ stretching• Si besoin: exercices contrôle postural
= Recos prévention primaire expertise INSERM INSERM. Activité Physique: Contextes et effets sur la santé. Expertise collective. INSERM, 2008
• Pb Actuel: où et avec qui??
3 messages
1) Objectifs: Mortalité – Symptômes - Capacités physiques – Réinsertion
2) Effets bénéfiques multiples de l’exercice – potentialisés par l’ETP
3) Modalités entraînement:
• Global – analytique
• Personnalisé sur données EE et tests fonctionnels
• Prendre en compte préférences et Dg éducatif
= adhérence au long cours
Aspects Nutritionnels: Eduquer +++ « Equilibre » # “Régime”
• Evaluer les apports: entretien et semainier si besoin
• Questionnaires d’adhérence au régime Méditérranéeen
• Qualité >> quantité
Équilibre alimentaire « Régime occidental prudent »
• 50 % GLUCIDES, dont 10 % sucres simples
• 30 % LIPIDES 10% saturés max
Apport max Cholestérol =300 mg /j
• 20 % PROTEINES
= 1800 à 2500 kcal environ.
« Régime occidental prudent »: le paradoxe Israëlien
= 1800 à 2500 kcal environ.Oméga 6/Oméga 3= 25
Dubnov G, World Rev Diet 2003
Équilibre alimentaire Un modèle: le régime Méditérranéen
• 50-55 % GLUCIDES, dont 10 % sucres simples
• 30-35 % LIPIDES
•< 10 % d’acides gras saturés•10-20% mono-insaturés•5-10% d’acides gras poly-insaturés avec ω 6/ ω 3= 3-5 International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids (ISSFAL) 2004
•10-15 % de PROTEINES= 1800 à 2500 kcal environ.
Quelques souvenirs de Biochimie…
CH3-(CH2)n-COOH
COOHCH3
pas de double liaison
Ac. Palmitique (C 16)Ac. Stéarique (C18)
Exemples:
Origines:• certaines charcuteries• beurre, crème fraîche• huile de palme• Produits laitiers et dérivés (fromages)
Acides Gras Saturés
Action: CT rigidité des membranes cellulaires
CH3-(CH2)n-COOH
COOHCH3
une double liaison
- Ac. palmitoleique (C16)- Ac. oleique (C18)
Origine: Huile d'olive Huile de colza
Acides Gras Monoinsaturés
Exemple:
Action: ↓ CT et ↓ LDL → ou ↑ HDL
Action: ↓ CT et ↓ LDLConsommés en grande quantité, ils risquent
↓ HDL- cholestérol↑ Oxydation des LDL
Action:↓ TG↓ mortalité post IDM(↓ TDR) (Omacor)
Low Fat Vs Med : NSLow Fat < Low Carb pour HDL, TG, HDL/Chol Tot
Shai I, N Eng J Med 2008
8 points clés de l’alimentation
• 1- ↑ Rapport graisses monoinsaturées/saturées• 2- Consommation modérée d’alcool• 3- Forte consommation de légumineuses• 4- Forte consommation de céréales et pain• 5- Forte consommation de fruits• 6- Consommation importante de légumes• 7- Faible consommation de viande• 8- Consommation modérée de lait et produits laitiers.
QUELQUES ANTIOXYDANTS
• Vitamines C, A, B, E…• Caroténoides,• Tanins,• Polyphénols,• Flavonoides,• Fibres,• Sels minéraux: potassium, sélénium, zinc,…
…TOUS ou presque sont contenus dans les légumes et les fruits….
LES SOURCES ANIMALES
EN OMEGA 3 POUR 100 g:
• Le saumon apporte 1,4 à 2 g• Les harengs apportent 1,6 g• Les anchois et les maquereaux : 1, 4 g• Les sardines : 1, 4 g• Le thon : 1,2 g• Les fruits de mer : 1 g• Les crevettes : 0,77 g• La truite de mer, le crabe : 0,5 g• La chair de morue, le lapin, le gibier : 0,2 g
• 5 g d’huile de foie de morue ou de hareng apporte 1 g W 3!
LES AUTRES SOURCES VEGETALES EN OMEGA 3
• Les noix: 7,5 g W 3 pour 100 g (5 cerneaux de noix sèches = 1,2 g W 3 )
• Le chou vert: 375 mg W 3 pour 100 g
• Légumes verts à feuilles, mâche, cresson: 300 mg W 3 pour 100 g
• Ce sont aussi de précieuses sources d ’antioxydants (vitamines, zinc, magnésium, polyphénols…) indispensables à toutes les réactions enzymatiques!
En Pratique
• 1302 Grecs suivis après Dg coronaropathie (3,78 ans)
• Questionnaire 150 aliments « Grecs » en 15 familles• Score sur 10 points
• 2 points = 27% RR décès
• Validé Vs semainier et Vs biomarqueurs
• Score AGS (-) Vs F&L, AGMI, AGPI ω3 (+)
• Score -17 à + 19• Ratio ω6 / ω3
ETP POST SCA – DIAGNOSTIC EDUCATIF