redalyc.dépression et somatisation

Revista Portuguesa de Psicossomática

ISSN: 0874-4696

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Sociedade Portuguesa de Psicossomática

Portugal

Gorot, Jacques

Dépression et somatisation

Revista Portuguesa de Psicossomática, vol. 3, núm. 2, jul/dez, 2001, pp. 135-158

Sociedade Portuguesa de Psicossomática

Porto, Portugal

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=28730206

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Psicossomáticade

Vol. 3, nº 2, Jul/Dez 2001

135 Dépression et somatisationRevistaPortuguesa

Psicossomáticade

Jacques Gorot*

ResumoO autor faz uma revisão geral dos

conceitos inerentes ao estudo dadepressão, incluindo a sua classificação ecritérios de diagnóstico.

São analisados os trabalhos de váriosautores sobre este tema, cujos resultadospermitem ter uma visão mais clara sobreos processos (internos e externos, psico--afectivos e fisiológicos) que fazem parteintegrante da síndrome depressiva econduzem à somatização.

Refere-se, ainda, às últimas descobertasacerca da reacção do sistema imunológicorelativamente aos estados depressivos.

Palavras-chave: Psicossomática;Depressão; Somatização.

Traiter de dépression et de soma-tisation implique à la fois l’étude desconcepts que l’analyse de la place ducorps et de ses liens tant avec le pro-cessus projectif et le narcissisme, que lestress et le système immunitaire.

Mais de quel corps s’agit-il ? Du corpsde chaque être humain, de son corps réel,biologique, métamorphosé par le rêve en

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un corps imaginaire et transmué en uncorps relationnel par les interactions qu’ilnoue avec son entourage. C’est souligner,d’emblée, l’importance du processus pro-jectif, dont le rêve constitue le paradigme,le seul axe qui permette de définir, à unmoment donné chez chaque être humain,ce qui détermine l’ensemble de son éco-nomie psychosomatique.

Le concept de dépression est ré-cent: il n’est apparu dans le discoursmédical qu’au 19e siècle. Auparavant,d’Hippocrate à Kraepelin, en passantpar Gallien, Pinel et Esquirol, il n’estquestion que de mélancolie. C’estKraepelin(1) qui, entre 1883 et 1913,dégage progressivement non seule-ment "la folie maniaque dépressive"ou dépression endogène, mais égale-ment la dépression d’involution, lesdépressions symptomatiques, la dé-pression névrotique ou psychogène etla personnalité dépressive.

Lange(2), en 1926, systèmatiseral’opposition entre dépression endogè-ne et dépression psychogène, et si ellesemble bien correspondre à une cer-taine réalité clinique, aucune étude neréussit véritablement à montrer quecette dichotomie correspond à deuxgroupes d’affections distinctes ouqu’il existe un continuum entre lesdeux types cliniques individualisés.La clinique suggère que les troubles bipo-laires ne sont pas un groupe homogène,

* Psychiatre et Psychanalyste. Serviced’Hépato-Gastro-Entérologie et deNutrition, CHU Bichat, Paris. Docteuren Psychologie Clinique. Centre Inter-national de Psychosomatique, Paris.

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qui serait constitué uniquement des qua-tre sousgroupes proposés par le DSM IVou le ICD 10. Il semble même que les trou-bles schizo-affectifs pourraient être inclusdans les troubles bipolaires, en raison dela similitude des caractéristiquesprémorbides et socio-démographiques pré-sentées par les patients, sous réserved’une sévérité plus importante de l’évo-lution des troubles à court et long termedans le groupe schizo-affectif.

Quoi qu’il en soit, la place du corpsdans les dépressions apparaît commeune constante et H. Ey(3), tout commeBoyer et Guelfi(4), constatent que lestroubles somatiques font partie inté-grante du tableau clinique de l’étatdépressif.

Les travaux contemporains depsychiatrie transculturelle rejoignentégalement ces données. Pendant unecertaine période, l’existence mêmedes états dépressifs en Afrique a étémise en question par l’absence dessentiments d’auto-accusation, de tris-tesse morale, d’indignité et des idéesde suicide. Angst(5) établit en fait queces signes constituent la superstruc-ture des états dépressifs. Ils sont spé-cifiques à l’Occident et relèvent desinfluences judéo-chrétiennes. Lenoyau dur que l’on trouve en Afriqueest organisé autour de l’inhibition etdes troubles somatiques. Berner(6), faitles mêmes constatations et parle d’unnoyau axial de la dépression.Collomb(7), quant à lui, insiste sur laquasi constance des somatisations etdes sentiments persécutoires.

Le DSM IV retient parmi les critè-res diagnostiques d’un épisode dé-pressif majeur:

– l' anorexie ou la perte significati-ve de poids ou l’ augmentation del’appetit ou prise significative depoids;

– l’insomnie ou l’hypersomnie;– l’agitation ou le ralentissement

psychomoteur;– la perte d’interêt pour les acti-

vités habituelles ou la baisse de l’ac-tivité sexuelle;

– la perte d’énergie, la fatigue.Pour Widlocher(8), le ralentissement

psychomoteur constitue non seulementle symptôme privilégié de la maladiedépressive, mais semble être un critèrede prévision d’une réponse favorableaux antidépresseurs.

Dans le premier écrit psychanaly-tique sur la folie maniaco-dépressive,K. Abraham(9) compare angoisse etdépression. "Le névrosé est saisi d’an-goisse lorsque sa pulsion tend vers unesatisfaction que son refoulement luiinterdit d’atteindre. La dépression sur-vient lorsqu’il renonce à son but sexuelsans succès ni satisfaction. Il se sentincapable d’aimer et d’être aimé". Cesréflexions de 1912 soulignent déjàl’existence pour le sujet d’un conflitpsychique entre une motion pulsion-nelle et la défense levée contre elle.Avant de revenir sur l’importance d’étu-dier de façon comparative angoisse et dé-pression il nous faut insister sur la notionque le concept de travail de deuil n’est passuffisant pour rendre compte du travailpsychique du dépressif, même si l’on ajoutedes adjectifs comme bloqué ou pathologi-que lorsque dépression et somatisation s’as-socient.

En premier lieu, il nous faut com-parer, comme l’a d’ailleurs fait Freud,

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le travail du deuil et celui de la mé-lancolie en essayant de montrer leursrelations, leurs ressemblances, leursdifférences.

Freud (10) en 1915, dans "Deuil etmélancolie", établit la parenté entreces deux états. Leurs circonstancesd’apparition sont analogues, corréla-tives de la perte d’une personneaimée ou d’une abstraction qui tientlieu d’objet d’amour: idéal, liberté,etc.… Si l’analogie entre le deuil et lamélancolie est frappante, il ne vient àl’esprit de personne l’idée de con-siderer le deuil comme un état patho-logique. Il paraît naturel et légitimeque celui qui a perdu son objetd’amour soit douloureusement triste.Il paraît légitime que l’endeuillé pré-sente une suspension de l’interêt pourle monde extérieur, une perte de lacapacité d’aimer, une inhibition detoute activité et qu’après un certaintemps l’affliction soit surmontée. Ilfaut que s’opère le travail du deuil,une renonciation difficile, un désin-vestissement de tout lien relationnel àl’objet.

Ce qui différencie la mélancolie dudeuil, c'est tout d’ abord la nature del’objet perdu. Il s’agit d’un objetd’amour de nature plus idéale quedans le deuil, parfois non réellementmort, mais perdu en tant qu’objetd’amour. Le sujet sait qui il a perdu,mais le plus souvent non ce qu’il aperdu, la nature inconsciente de l’ob-jet. La seconde différence réside dansun immense appauvrissement du su-jet. Le mélancolique éprouve une di-minution extraordinaire de son sen-timent d’estime du moi. Dans le deuil,

le monde devient pauvre et vide; dansla mélancolie, c’est le sujet lui même.L’analogie avec le deuil fait conclureque le sujet a perdu un objet; l’auto-critique exacerbée, l’autodépre-ciation douloureuse, démontrent quec’est en lui même, qu’il a éprouvé cetteperte. Une dissociation apparaît chezl’être endeuillé. Une partie du sujets’oppose à l’autre et joue le rôle d’ins-tance critique.

Dans le tableau clinique de la mé-lancolie, c’est l’aversion morale dumalade à l’egard de lui même, qui vientau premier plan. Les auto-reprochessont en réalité des reproches contre unobjet d’amour, qui se sont reversées decelui-ci sur le sujet lui même.

Le processus suppose quatretemps:

– d’abord un lien relationnel à l’ob-jet;

– ensuite un préjudice réel ou unedéception du fait de la personneaimée;

– puis, au lieu du retrait du lienrelationnel de cet objet et de son dé-placement sur un nouvel objet, un re-tour dans le sujet;

– enfin, une identification du sujetavec l’objet abandonné.

"L’ombre de l’objet tombe ainsi surle moi qui peut être alors jugé, par uneinstance particulière, comme un ob-jet, comme l’objet abandonné. Decette façon, la perte de l’objet s’esttransformée en une perte du moi etle conflit entre le moi et la personneaimée en une scission entre la critiquedu moi et le moi modifié par identifi-cation"(10).

Freud rapelle ici que l’identifica-

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tion est le stade préliminaire du choixobjectal et reconnaît que si l’hypothè-se de la prédominance du choix nar-cissique de l’objet se vérifiait, la mé-lancolie pourrait se spécifier par larégression de l’investissement objec-tal à la phase orale de la libido appar-tenant encore au narcissisme. Rappe-lons pour mémoire, que dans l’hys-térie, contrairement à la mélancolie,l’investissment de l’objet persiste etexerce une action limitée et isolée.

Puis Freud, considère l’autre fac-teur que fait apparaitre la perte del’objet d’amour: l’ambivalence desrelations d’amour. Le conflit ambiva-lentiel, dans les dépressions né-vrotiques-obsessionnelles s’exprimesous la forme d’auto-reproches selonlesquels le sujet est lui même respon-sable de la perte de l’objet d’amour,autrement dit qu’il l’a voulue. Cetteculpabilité, résultat direct de l’ambi-valence des relations d’amour, ne s’ac-compagne pas ici de retrait du lien re-lationnel.

Et "des trois conditions de surve-nue de la mélancolie, perte d’objet,ambivalence, régression de la libidodans le moi, seul le troisième facteurest une condition spécifique"(10).

C’est dans "Psychologie collectiveet analyse du moi" (11) que Freud, àpropos de la scission du moi décritedans "Deuil et mélancolie"(10) préciseral’instance de l’idéal du moi. Initiale-ment décrite dans "Pour introduire lenarcissisme"(12) ce concept sera déve-loppé dans "Le moi et le ça"(13), aprèsl’étude des relations entre inves-tissement objectal et identification."Qu’un objet sexuel doive être aban-

donné, et il n’est pas rare que sur-vienne à sa place une modification dumoi, qu’il faut décrire comme uneédification de l’objet dans le moi".Peut-être même cette identificationest-elle la condition pour que le çaabandonne ses objets et peut-être lecaractère est-il un précipité d’inves-tissements objectaux abandonnés?Ainsi le moi est formé en grande par-tie d’identifications en provenancedes fixations érotiques du ça, et secomportent toujours dans le moi,comme une instance particulière, ens’opposant au moi en qualité de sur-moi. Le surmoi représente en premierlieu la première identification qui s’estproduite alors que le moi etait encorefaible, et en deuxième lieu, il est l’hé-ritier du complexe d’Oedipe.

Le fait que le surmoi proviennedes premières fixations du ça le meten rapport avec les acquisitionsphilogénétiques du ça et il constituela réincarnation de tous les anciensmoi qui ont laissé une trace et leurdépot dans le ça. A la faveur de cettecirconstance, le surmoi reste toujoursen contact étroit avec le ça et peut re-présenter celui ci auprès du moi. Lesurmoi plonge profondement dans leça et de ce fait, il est beaucoup pluséloigné de la conscience que le moi.

Pour illustrer ces relations, la réac-tion thérapeutique négative apparaîtalors à Freud le fait clinique le plusdémonstratif. L’analyse de cette résis-tance au traitement montre qu’il s’agitd’un facteur moral, d’un sentiment deculpabilité qui trouve sa satisfactiondans la maladie et ne veut pas renon-cer au châtiment représenté par la

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souffrance. La lutte contre le senti-ment de culpabilité inconscient nepeut être qu’indirecte. Elle consiste àmettre à jour, progressivement, sesraisons inconscientes refoulées et à lestransformer peu à peu en sentimentsde culpabilité conscient. Une chanceparticulière d’exercer une certaineinfluence s’offre si le sentiment in-conscient de culpabilité résulte d’uneidentification avec une autre per-sonne qui fût jadis l’objet d’un inves-tissement érotique. Le sentiment deculpabilité constitue souvent le seulreste des rapports amoureux aban-donnés. Le sentiment de culpabilitéconscient quant à lui, n’offre à l’inter-prétation aucune difficulté. Il reposesur l’état de tension qui existe entrele moi et le surmoi. Il est l’expressiond’une condamnation du moi par lesurmoi, son instance critique, et jouele rôle décisif dans la gravité plus oumoins grande des dépressions psy-cho-névrotiques. Le surmoi est ainsi,d’une part, au service du moi narcis-sique comme protection contre le dan-ger de castration, et, d’autre part, ilest en opposition aussi bien avec lemoi qu’avec les tendances libidinalesdu ça. C’est pourquoi il peut entreren conflit avec les deux.

Comme le souligne Nunberg (14)

dans les névroses de transfert, c’est engénéral le ça qui est vaincu, le surmoiéveille un sentiment de culpabilitéconscient ou inconscient, et le moi sesatisfait dans le besoin de punition.Dans la mélancolie, le moi succombeau surmoi jusqu’à aboutir parfois ausuicide. Mais le conflit ne prend pastoujours la forme classique du surmoi

contre le moi plus l’objet introjecté. Ilpeut, comme l’a montré K. Abraham(15) parfois s’énoncer moi contre sur-moi plus l’objet introjecté.

Lorsque la manie vient se substi-tuer à une mélancolie le surmoi aprèsavoir exercé sur le moi un contrôletrès rigoureux se trouve momen-tanement absorbé par lui, fondu aveclui. Il est incontestable que chez lemaniaque le moi et le surmoi ne fontqu’un, de sorte que le sujet dominépar un sentiment de triomphe et desatisfaction qu’aucune critique nevient troubler se trouve libre de touteentrave, à l’abri de tout reproche, detout remords. Dans la manie, la dis-tinction entre sujet et objet s’estompeen même temps que prend fin le cli-vage entre réel et imaginaire. La pro-jection supplante la perception et,dorénavant, il n’existe qu’un seul ob-jet dans lequel se dissout le sujetcoincidant avec l’imaginaire devenuela réalité interne et externe.

Nicolas Abraham et Maria Torok (16)

compliquent encore la formule métapsy-chologique de Freud, formule présentant"le moi comme déguisé sous les traits del’objet", par son opposé à prendre en con-sidération: "l’objet à son tour porte le moipour masque". Pour ces auteurs il s’agitd’un crypto fantasme, d’une identifica-tion qui porte non pas simplement sur unobjet qui n’est plus, mais essentiellementsur le "deuil" que menerait cet "objet" etcela à propos de la perte du sujet qui luiferait douloureusement défaut. Ainsi dansla dépression, pour ces auteurs, il existe-rait par un jeu de miroirs une double crise,celle du sujet et celle de l’objet pris dansune relation spéculaire. Ce qui pose

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dérechef le problème du narcissisme, laproblématique du double évoquée, sousune autre formulation, par B. Rosen-berg(17).

Alors que le travail du deuil consiste,comme on le sait, dans le détachement del’objet perdu, son désinvestissement et lereinvestissement d’un autre objet, dansle travail de mélancolie il s’agit, avant quele détachement soit possible, d’assurer ladétachabilité, de lever l’accolement desreprésentations du sujet et de l’objet. Lacause de la difficulté du mélancolique dese détacher de l’objet vient de ce que sontype d’investissement d’objet est un choixnarcissique d’objet. Désinvestir l’objetserait se désinvestir soi-même. Accepterque l’objet soit perdu serait se perdre soi--même. Aussi pour B. Rosenberg(17) le tra-vail de mélancolie peut être défini commele travail psychique élaboratif de la nondétachabilité visant à la liquidation d’uninvestissement narcissique d’objet, e.g.,à la possibilité d’investissement d’un nou-vel objet qui sera, comme le précédent,narcissiquement investi lui aussi. Para-doxe souligné Rosenberg de ce que le tra-vail de mélancolie qui vise la liquidationde l’investissement d’objet utilise juste-ment un processus qui représente unerégression narcissique. Ce qui laisseouverte la question du narcissisme pri-maire, anobjectal, arelationnel, en oppo-sition avec le narcissisme secondaire parune identification à l’ image d ‘autrui, étatd’où ne serait pas absent toute relationinterpersonnelle.

Si le modèle infantile de la dépres-sion mélancolique est pour K. Abra-ham(15) celui d’une dysphorie originelleissue du complexe d’Oedipe, pré-sup-posant la même élaboration psychique,

la clinique révèle l’existence d’états dé-pressifs chez le nourrisson même dontl’incomplétude de l’appareil psychiquele rend inapte à une telle complexité.

Aussi, dans la lignée des travauxde K. Abraham, Mélanie Klein(18,19)

montre qu’en projettant ses pulsionsérotiques et agressives sur un objetpartiel, qui est initialement le sein dela mère, le nourrisson crée les imagesd’un bon et d’un mauvais sein. Cesdeux aspects du sein sont introjectéset contribuent tous deux à la forma-tion d’un surmoi. C’est après la phaseparanoide que s’instaure, vers le mi-lieu de la première année, la positiondépressive. Elle est décrite comme unétat d’angoisse lié au fantasme d’avoirendommagé, voire détruit les bons objetsinternes. Elle emerge au moment où l’en-fant, du fait de sa maturation, deviendraitcapable d’ identifier sa mère comme unpersonnage unique, tantôt gratifiant, tan-tôt frustrant. Elle est corrélative d’unesérie de changements. L’aspect del’objet n’est plus partiel, les pulsionsagressives et érotiques s’unissent dansla visée d’un même objet et le surmoidevient moins sadique en mêmetemps que s’établit la relation avecl’objet total. Considerée par Bergeret (20)

comme encore préoedipienne, prégenitale,et profondement narcissique, la phase dé-pressive correspondrait à une premièreprise en compte possible à la fois d’un moiet d’un objet devenus narcissiquementcomplets. La position dépressive serait endéfinitive le passage nécessaire vers latriangulation oedipienne.

La position dépressive ou de cons-tellation dépressive de Benedek (21) quirésulte de l’interaction ambivalente

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mère-enfant, suivant le modèle origi-nel de la faim et de sa satisfaction,implique qu’il existe également à cetâge une relation objectale et un cer-tain développement du moi.

À côté du modèle théorique clas-sique coexiste un autre appareil con-ceptuel de la dépression, celui de dela psychologie du moi. CommeHartman (22) l’a noté, si l’autocritiqueprovient du surmoi, le moi présenteaussi des critiques du soi et règle ainsil’estime du soi.

À la suite d’Hartmann, pourKernberg(23) l’investissement narcissiquee.g., l’investissement dans le soi, et l’in-vestissement d’objet, e.g., l’investisse-ment dans les représentations d’autrui etdans les autres êtres humains, apparais-sent en même temps et s’influencent l’unl’autre de façon étroite, si bien qu’on nepeut pas étudier les vicissitudes du nar-cissisme sans étudier les vicissitudes desrelations d’ objet, de la même manièrequ’on ne peut pas étudier les vicissitudesdu narcissisme normal et pathologiquesans les relier au développement des rela-tions d’objet internalisées liées aux reje-tons pulsionnels à la fois érotiques etagressifs. Par relation d‘ objet, Kernbergentend non un style d‘ interaction avecautrui, mais un mode d’ organisation fan-tasmatique, un type de rapport imaginaireavec un objet plus ou moins soutenu parla perception d’autrui. Le narcissisme,dans cette perspective ne peut plus êtredéfini comme le simple retour de la pul-sion érotique sur le sujet, mais commel’intériorisation d’un ensemble de repré-sentations de soi et d’autrui qui consti-tuent des systèmes de rapports interper-

sonnels. La conséquence de cette positionfait que sur le plan métapsychologique"narcissisme primaire" et investissement"d’objet primaire" coincident. L’investis-sement érotique d’une représentation pri-maire soi-objet "totalement bonne", l’in-vestissement agressif d’une représenta-tion primaire soi-objet "totalement mau-vaise" et les vicissitudes du développe-ment et des interrelations entre ces deuxstructures primaires précedent le dévelop-pement de l’investissement érotique d’unsoi différencié. Le soi n’est pas une ins-tance qui s’ajoute au moi et au surmoi. Ilrésulte d’un système de represéntationsconséquence des attitudes du moi et dusurmoi ou d’une carence de leur organi-sation. Pour Kernberg, le moi définit lesattitudes, les opérations de la pensée quirendent possible une activité mentale detype secondaire, adaptée au réel extérieur.C’est l’activité du moi qui permet la cons-truction du soi cohérent et intégré. La re-présentation de soi est une conséquencede l’activité du moi, non son moteur.

Pour Bibring (24) l'effondrement dusentiment d’estime du soi est leprimum movens du phénomène dé-pressif. La régression et le retourne-ment contre le moi des pulsions agres-sives ne sont que des facteurs de com-plication. La haine de soi est secon-daire à la chute du sentiment d’estimedu moi. Il ne se regagne que par lasatisfaction de certains désirs, celuid’aimer et d’être aimé, celui d’êtrepuissant, celui de se sentir en sécu-rité, et Bibring distingue différentsétats narcissiques du moi et la dépres-sion résulte, pour lui, par une réacti-vation régressive à un état infantile dumoi, du conflit entre les aspirations

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narcissiques du moi et la connais-sance par le moi de son état de dé-nuement et de faiblesse. Tout ce quidiminue ou paralyse le moi dans sonsentiment d’estime de soi, sans mo-difier les aspirations narcissiques, se-rait source de dépression.

Pour Jacobson(21) également, le sen-timent d’estime du moi ne dépend pasque du surmoi mais aussi du moi etde l’investissement narcissique du soiqui augmente l’estime de soi lorsque le soiest à la hauteur de ses exigences et de sesattentes. Ce serait par l’absence de cet idéaldu moi que certains patients sont hyper-dépendants des sources externes de l’ad-miration, d’amour, de reconnaissance.

De cette façon, avec l’école améri-caine, le concept de dépression évolued’un processus intersystè-mique entreles instances de la deuxième topiquevers un phénomène intrasystémique,dans le moi lui-même et ses diversesacceptions du narcissisme. MargaretMahler (25) critique cette position théo-rique tout comme elle refuse le con-cept de dépression anaclitique. Pourcet auteur, ce n’est qu’après la périodede séparation-individuation, vers ladeuxième année de la vie, que le moiémerge, peut établir des frontières en-tre lui et les autres et éprouver un sen-timent dépressif.

Il n’en est pas de même pourSpitz(26). Pour lui, la séparation plusou moins longue, aux premiers moisde la vie du nourisson de sa mère pro-voque une dépression anaclitiquedont la forme extrême est l’hospita-lisme. Il correspond à l’ absence to-tale et prolongée de la mère ou detoute figure maternelle, et la dépres-

sion, loin de se réduire au psychiqueatteint également le corps dans sesfondements biologiques. Observationqui souligne l’importance de la relationmère-enfant, de leurs interactions préco-ces et de leurs conséquences sur l’état dela santé du nourrisson. Déjà, dans ladépression anaclitique, si la baisse duquotient de développement s’avèreproportionnelle à la durée de la sépa-ration, il s’accompagne de phénomè-nes organiques. Ainsi, dès ledeuxième mois de la carence, uneperte de poids s’amorce et, au troi-sième mois, s’accompagne d’une in-somnie et d’une tendance à contrac-ter des maladies intercurrentes. Audelà du troisième mois, la détériora-tion s’aggrave. Le retard moteur de-vient évident et les enfants comple-tement passifs, étendus sur le dosdans leur berceau, le visage vide d’ex-pression, la coordination oculaire dé-ficiente, sont exposés à des risquescroissants d’infection et à un taux demortalité spectaculaire. Pour Spitz,alors que la symptomatologie queprésentent les enfants qui sont sépa-rés de leur mère offre des ressemblan-ces frappantes avec les symptômes dela dépression chez l’adulte, du pointde vue métapsychologique, elles nesont pas comparables. Si, dans la dé-pression mélancolique, le moi s’effon-dre, persécuté sans relache par unsurmoi sadique, rien de semblablen’existe chez le nourrisson, chez le-quel, à ce stade, même les précurseursdu surmoi ne peuvent être discernés.Aussi Spitz étudie t-il le destin despulsions. En l’absence de l’objet ma-ternel, les pulsions erotiques et agres-

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sives qui se manifestent de façon si-multanée, concomitante ou alternée,en réponse à un même objet, sont pri-vées de leur but et l’enfant tournel’agression contre lui-même, contre leseul objet qui lui reste.

Anorexie et insomnie précédent lemoment où le nourrisson cogne la têtecontre les barreaux, la frappe de sespoings, ou s’arrache les cheveux parpoignées. Si la carence devient totale,l’hospitalisme s’instaure, la détériora-tion se poursuit inexorablement, con-duisant au marasme et à la mort.

Pour Spitz, la pulsion agressive estl’onde porteuse, non seulement de cettepulsion agressive, mais aussi de la pul-sion érotique dirigée sur un objet uni-que. Lorsque l’enfant est privé de sonobjet érotique il existe une désintricationdes pulsions. A l’aide de la pulsionagressive, il essaye de regagner l’objetperdu, puis la séparation se prolon-geant, les symptômes somatiques ap-paraissent. La pulsion érotique, quant àelle, ramène le nourrisson en deça del’auto-érotisme, au stade du narcis-sisme primaire.

L’enfant est incapable de prendrecomme objet même son propre corpset, en proie au marasme, la seule tâcheencore dévolue à la pulsion érotique estcelle d’assurer la survie aussi long-temps que possible. Et Spitz de préci-ser que l’atmosphère de sécurité qu’of-frent des relations objectales stables estl’une des conditions nécessaires à lamaturation du moi. L’enfant doit dis-poser d’un accès ininterrompu versune décharge libre sous forme d’affectsdirigés vers l’objet érotique conduisantà des échanges entre lui, et l’objet.

Cette expérience permettrait à l’enfantd’éprouver un sentiment de confianceet de supporter la frustration (27).

Cette déscription de Spitz, de cequi advient de l’enfant de la naissanceà la parole, omet toute indication surla place de l’imaginaire, tout commeelle ignore la problematique du vi-sage(28). Deux lacunes qui sont en dé-finitive les facettes d’une même en-tité, la subjectivité.

Dans le processus anaclitique,comme le montre Sami-Ali (29), l’enfantn’a pas de visage, perd le visage qu’ilpeut avoir, a du mal à se reconnaîtreun visage à travers une mère qui n’estpas là. Autrement dit, il a le visage del’absence, absence de la circularité deséchanges entre lui et sa mère, absencede l’illusion d’avoir son visage à elle,absence de la possibilité d’être aimé etreconnu en son identité.

La dépression est perte de soi parperte de l’objet qui est soi, sans querien de l’ordre de l’imaginaire nevienne combler le vide, transformantl’absence en présence, la présence enabsence. C’est cette activité projectiveprimordiale à laquelle incombe la tâ-che, au moment où s’élabore la sexua-lité infantile, de convertir le corps réelen corps imaginaire, en même tempsque l’objet réel en objet imaginaire,qui se trouve ici profondement tou-chée. Faute de pouvoir recréer l’objetréel en son absence en tant qu’objetimaginaire par rapport au corps réelqui, participant à l’absence devient uncorps imaginaire, l’activité projectiveest acculée à s’alimenter d’absence etde reproduire l’absence dont elle s’ali-mente à nouveau. Un cercle vicieux

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s’instaure de la sorte, entrainant toutle fonctionnement psychosomatiquevers l’usure.

Que la fonction de l’imaginairesoit atteinte par la dépressionanaclitique deux phénomènes l’attes-tent. D’une part, l’insomnie, quiprécisement supprime la phase para-doxale du sommeil, liée à l’activité durêve, en supprimant le sommeil, etd’autre part, la disparition graduellede toute forme d’ auto-érotisme qui ,par l' entremise de la motricité, per-met au sujet d’halluciner l’objet en sonabsence. Deux événements qui sontdes actes psychiques s’insérant dansune relation où le psychique est insé-parable du biologique, et la relationpréexistante aux termes qu’elle relie.Tout se passe comme si le refoulementde la fonction de l’imaginaire, quesont le rêve et ses équivalents, etaitégalement un refoulement biologiqueau moment où se constitue cette fonc-tion.

Le comportement des enfants endépression anaclitique, avant de som-brer dans l’abime final de l’hos-pitalisme, se concrétise déjà comme uneultime tentative d’affronter l’insoutena-ble. À juste titre Spitz souligne l’impor-tance du retournement de l’agressivitécontre soi-même mais, c’est en vue deretrouver un objet en place de l’objetperdu. Ainsi s’attaquer physiquement,c’est aussi attaquer l’objet tout en l’ap-pelant. À cet appel, aucune réponse, cequi derechef, livre à elle même l’acti-vité motrice. Actes qui tournent enrond, devenant progressivement desactes en soi, sans finalité. L’imaginaires’épuise en s’automatisant et le temps

se fige hors du temps dans la réitéra-tion de l’identique.

Se dessine ainsi en négatif, le proto-type de la dépression caractérielle pourautant que celle-ci provoque l’inacces-sibilité absolue de la vie onirique et seséquivalents à l’état de veille, e.g., l’oc-cultation du processus projectif.

Décrite par Sifneos(30) l’alexithymietémoigne d’un hypercontrôle de la vieémotionelle, d’une pauvreté de la viefantasmatique et d’une très grandedifficulté à trouver les mots appro-priés pour décrire les états affectifs.

P. Marty et l’École psychoso-matique de Paris, désignent ce dis-cours littéral comme "pensée opéra-toire"(31) notion étendue au concept de"dépression essentielle"(32,33,34). Elle seprésente comme une disparition de lalibido tant narcissique qu’objectale,un effacement des vies oniriques etfantasmatiques, une carence des deuxtopiques freudiennes. Au niveau dela première topique, l’inconscientn’émet plus, est mis à l’écart, le pré--conscient est séparé de lui, et l’actuelet le factuel s’imposent à l’ordre dechaque jour. Au niveau de ladeuxième topique, le réservoir du çan’est pas vide mais presque clos, l’en-gagement pulsionnel n’a plus courspar la disparition des sentiments in-conscients de culpabilité, le surmoi nese manifeste plus, et le moi défaillant,coupé de ses racines, est désorganisé.

Ce mode de fonctionnement n’estpas régi, comme le prétend P. Marty,par une carence réelle de l’imaginaireni par la disparition réelle des rêvesou de la production des rêves. Tout aucontraire, ces traits négatifs découlent

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d’un fonctionnement qui prend appuid’une façon exclusive sur le refoule-ment de l’imaginaire, un refoulementcaractériel qui réussit dans la mesureoù il modifie l’ensemble des fonction-nements, e.g., tout le caractère.

L’imaginaire, généré par le pro-cessus projectif, dont le modèle est lerêve ou ses équivalents diurnes quesont l’hallucination, le délire, le fan-tasme, le jeu, l’affect, le transfert, estoblitéré.

Le refoulement de l’activité ima-ginaire est un refoulement réussi,avec une exclusion de la vie cons-ciente du rêve et du fantasme. L’ab-sence du rêve dont la mémoire negarde trace, est le signe de la totaleréussite d’un refoulement à éliminerle rêve qui est l’authentique subjecti-vité. Le vide onirique paraît alorscomme l’interdiction radicale d’être.Interdiction qui fait partie d’une for-mation caractérielle et non d’une for-mation névrotique ou psychotique,liées quant à elles, à un échec du re-foulement et au retour du refoulé.Cette formation caractérielle fonc-tionne par le refoulement du rêve etde ses équivalents, et si le discours estlittéral, c’est qu’il est interdit d’intro-duire dans la parole reproduite lamoindre inflexion subjective.

Le conformisme se confond avecles principes du fonctionnement so-cial. Il est adhésion complète à desnormes de comportement qui, appli-quées d’abord par les parents, créentchez l’enfant l’illusion d’un mondeharmonieux où les problèmes ne seposent pas, ne peuvent pas se poser.Eviter tout heurt et toute divergence

non seulement, comme si l’autre etaitsoi-même et devait être soi-même,mais surtout, pour se faire agréer parl’autre, aimer d’une figure maternelleomnipotente à laquelle se réduisenttous les autres. Donc être commel’autre. Ne pouvant s’affirmer face àl’autre, l’élimination de la subjectivitéest rendue nécessaire par la projectiond’un double spéculaire du sujet, undouble narcissique méconnu, d’oùcette double illusion du sujet en tantqu’autre et de cet autre comme n’etantpas le sujet. À travers ce nivellementgénéral, c’est d’abord le sujet luimême qui est réduit en tant que sub-jectivité. Et comme du reste, tout unchacun doit être pareil, la multipliciténe peut résulter que de la réduplica-tion du même. On pourrait s’étonner,en vérité, que le conflit ne surgisse pasquand tout le monde est pareil. La ri-valité, au moins, est faite d’une telleressemblance. C’est que la rivalité estune relation alors qu’ici toute relationfait défaut. L’absence de conflit estabsence de relation. La contradictionn’est pas indispensable dans unmonde ou seule règne la logique del’identité. Logique qui coïncide avecle fonctionnement de l’inconscient,dans la mesure ou celui-ci ignore lacontradiction, et qui, inlassablement,répète que la chose est ce qu’elle est,que l’être est, que le non être n’est pas,par quoi s’exprime la pensée la plusessentielle, et qui en tient lieu dans leconformisme. Situation en tout pointcomparable à une vision du mondedevenue idéologie: tout événementqui en contredit les principes est in-terprété conformément à ces princi-

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pes. C’est d’ailleurs la même démar-che qui soutient la pensée délirante,sauf qu’ici le délire est remplacé parune rationnalité technique toutcomme une métaphore peut se subs-tituer à la projection. Ce qui y dispa-raît en fin de compte, c’est le négatif,constitutif de la pensée, e.g., la pen-sée. Seul persiste un positif qui se con-firme lui même.

Littéralité des mots, littéralité deschoses, c’est par ce biais que le corpssignifie sa littéralité. Objet parmi lesobjets, déserté par le désir, il peut êtreseulement décrit, jamais vécu subjec-tivement. Le banal (35) est ainsi soustendu par une "dépression à priori",une dépression donnée avant toutévénement, conditionnant tout événe-ment. Elle peut prendre concrétementla forme d’un paradoxe: "plus j’allaisbien, plus j’allais mal"(36). Entre le com-portement social et la réalité psychi-que, le contraste est total. Réduire àl’identique ce qui contredit l’identi-que, c’est en celà que consiste le vraitravail du refoulement. Ici, un refou-lement sans faille, sans déficience,sans échappée possible, et qui, dèslors, se distingue radicalement de sesvariantes névrotique ou psychotiquefondées sur l’échec du refoulement etle retour du refoulé.

En effet, la psychose se heurte éga-lement à la contradiction à partir dequoi elle s’élabore comme pensée ducontradictoire, et, ce faisant, elles’aliène elle même, s’aliène la logiqueet la réalité. Le travail de la psychosegraduellement convertit en identiquele contradictoire avec lequel il est auxprises. Cette réduction à l’identique

dans les psychoses s’effectue ainsi aumoyen de la projection (37). Qu’elle sup-plante tout à fait la perception ouqu’elle la laisse plus ou moins subsis-ter, la projection maintient toujours lemême rapport avec le réel, elle l’inclutcomme un cas particulier de l’imagi-naire (38). Ce qui contredit le système estinterprété par le système, lequel, dumême coup, se place au dessus de lacontradiction. Autre manière de direque tout s’y ramène à l’identique etque le réel n’a pas besoin d’être niéparce que, interpretable, il sert commepreuve à l’imaginaire.

Ce retour du refoulé amène Freud (39)

à reconnaître à la proiection une valeurcurative puisque la réalité abolie lors durefoulement psychotique revient en massedans les phénomènes projectifs. Ceux-cicorrespondent à l’échec du refoulement,lequél, en soi, s’accomplissant en silencene s’accompagne d’aucune formationsymptomatique.

Dans la dépression caractérielle,dans la dépression "à priori", le refou-lement ne laisse plus subsister aucuneprojection. Ce qui se modifie de lasorte c’est l’ensemble du fonctionne-ment psychosomatique axé sur l’ima-ginaire que sont le rêve et l’affect .Corrélative du refoulement durablede la fonction de l’imaginaire, cettemodification, s’effectue par le truche-ment de la formation caractérielle.Celle-ci se charge d’abolir de la vieconsciente aussi bien le rêve quel’interêt pour le rêve. Le conflit psy-chique disparaît en même temps quele rêve, laissant au niveau du cons-cient un fonctionnement aux prisesavec le réel prêt à s’attaquer efficace-

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ment aux problèmes externes et d’enneutraliser, grâce au refoulement, lesrépercussions internes.

Outre le refoulement du rêve, dans lerefoulement de l’imaginaire, le processusessentiel concerne le refoulement de l’affect.

Il convient de noter que le modèle dela psychopathologie freudienne méconnaitle refoulement de l’affect. Pour Freud(40)

le processus psychique qui tend à fairedisparaître de la conscience un affect dé-plaisant ou jugé innoportun relève d’uneopération de répression. Pour Freud, seulle contenu représentatif est à proprementrefoulé, l'affect ne peut, quant à lui, de-venir inconscient. La répression s’opposeainsi au refoulement. Dans celui-ci toutle processus est inconscient. La répressiondemeure au contraire un processus cons-cient et l’affect n’est pas transposé dansl’inconscient mais devient préconscient.La répression de l’affect consiste en uneinhibition conscient du développement del’affect et à son exclusion hors du champde la conscience.

L’arrêt de l’affect peut s’opérer soitd’emblée en empêchant l’affect de se for-mer, soit après coup alors que l’affect existedéjà, pour couper court à son développe-ment (41). Ce processus, dont l’initiation estgerée en toute connaissance de cause parle sujet, se généralise, devient un phéno-mène global qui dépasse l’ intention ini-tiale de maitrise d’une situation doulou-reuse, de perte relationnelle essentielle-ment, et l’acte de retenir les affects va s’ins-crire dans un mécanisme de transforma-tion caracterielle instaurant la même dis-tance à l‘égard de tous les affects qui finis-sent par devenir imperceptibles(41).

L’intention de contrôle d’une situationde deuil tend à créer une distance caracté-

rielle destinée à neutraliser l’expressionaffective et aboutit à un procesus qui neprend sens que par le refoulement de l’af-fect qui, dorénavant, echappe à la cons-cience, e.g., ne peut être reconnu. Le re-foulement de l’imaginaire dans son ensem-ble réussit ainsi à modifier entièrement lecaractère au point d’aboutir à une sépara-tion totale du psychique et du somatique,conforme à la coupure entre l’affect et lemot qui se vide de tout contenu. Cette sé-paration de deux domaines qui coexistenten parallèle témoigne d’un refoulementportant sur le lien et se manifeste par l’im-possibilité de concevoir une relation étroiteentre psychique et somatique.

Cette réduction de chaque élément àsa définition littérale se retrouve, pous-sée à l’extrême, dans l’accès de paniqueoù chaque manifestation corporelle estconsiderée comme une manifestation iso-lée dont l’origine est attribuée à une étio-logie organique par une méconnaissancedu lien avec l’affect occulté. À l’expériencesubjective de l’angoisse se substitue la re-cherche d’une causalité objective que cau-tionne la démarche médicale fondée surle même refoulement de l’ affect. Un ta-bleau analogue s’observe dans l’état dé-pressif où l’affect lié au deuil, rendu mé-connaissable par un fonctionnement ca-ractériel rétif, à l’affect, se limite à unphénomène de tension musculaire, loca-lisé ou généralisé, à un état d’indifférenceou à un sentiment d’ennui ou de vide, parune rupture de toute relation affective oupar une totale absence de désir.

Cette dépression paradoxale,s’ignorant elle même en tant que dé-pression, pétrifiant de plus en plusl’ensemble de la vie psychique, estune "dépression climat". Elle s’inscrit

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dans le refoulement de la subjectivité,e.g., dans l’annulation du corps danssa réalité sexuelle.

Dans la dépression"à priori", le su-jet et l’objet n’existent plus parce qu’ilsne font plus qu’un avec le "surmoi cor-porel"(29). Equivalent d’une projectioninterdisant toute projection, ou projec-tion de l’interdit de projeter, d’êtreautrement que dans l’interdit d’être, lesurmoi corporel est l’instance intério-risée à laquelle il incombe la doubletâche de refouler l’imaginaire et de luisubstituer le conformisme. Instancemorale, certes, qui dicte les règles deconduite, mais qui est en même tempséminement corporelle, comme si touteaction ne pouvait être que sur le corpset à travers le corps. L’espace et letemps, au lieu d’être des créations qui"émanent du corps en tant que schémade représentation"(37), sont supplantéspâr des cadres de référence que l’onapplique de l’extérieur, sans le corps,en dépit du corps. Le corps se trans-forme en corps fonctionnel dont la sub-jectivité est masquée. L’adaptation estune manière d’être adopté, de dépen-dre d’un autre pour exister, face auxchoses, comme corps soumis à l’espaceet au temps.

L’adaptation repose sur l’appren-tissage de règles dont l’application re-produit partout du littéral. Mais le lit-téral n’existe que parce que le corpspropre, nommé du point de vue del’autre, est lui même devenu littéral,et qu’en tant que tel, il vise des objetsréduits à eux même, ne débordant pasleur définition. Est exclu du mêmecoup tout glissement métaphorique oumétonymique qui coïncide avec l’ima-

ginaire et que le corps propre rendpossible au moyen de la projection (37).

Dans l’hystérie, en revanche, lecorps est pétri de fantasmes. Il est fa-çonné dans la matière du rêve et ilexiste entre le rêve et l’hystérie uneidentité qui est le fait de structurer lemonde à travers la projection. Cettestructuration s’effectue par la créationd’un espace qui est le corps et la créa-tion d’objets qui sont des objets imagedu corp(28) si bien que l’imaginaire hys-térique et l’imaginaire onirique mani-festent tous deux la même structure del’espace et des objets dans l’espace.Tous les objets sont le corps et tous lesespaces sont la projection de l’espacedu corps. Aussi la structure fondamen-tale du rêve et de l’hystérie se ramèneà l’espace d’inclusions réciproques(42)

par quoi s’indique la présence du su-jet lui même à l ‘intérieur de lui même,la présence du corps en tant qu’espaceet objet dans l’espace.

Dans la pathologie du banal, dansla pathologie de l’adaptation (29) aucontraire, l’écart est considérable en-tre un banal ou s’exprime la conformi-té de la perception aux normes socia-les et une projection totalement im-prégnée de l’expérience du corps. Lebanal est une tentative de prendre àl’égard de soi le plus de distance pos-sible. Cette distance s’effectue au dé-triment de la projection, non aumoyen de la projection. Se trouventainsi juxtaposés l’infiniment subjectifde la projection et l’infiniment objec-tif du banal. De l’un à l’autre aucunemédiation, et cette rupture de plansfait paraître le banal, du point de vuede l’adaptation comme une concep-

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tion conformiste qui traduit et com-pense l’échec de la projection. Échecoù se dénote l’impossibilité de trans-former l’espace corporel en espace dela représentation et les objets imagesdu corps en objets. Tout se passecomme si l’espace de la représenta-tion, coupée de ses racines subjecti-ves, ne pouvait être en même tempsun espace corporel ni les objets desprojections du corps. Par cette failles’insinuent les somatisations qui at-teignent le corps réel et qui se trou-vent en corrélation négative avec laprojection. Ce qui y dispose c’est quesoudain le sujet adapté doit affronterune situation qui met en échec sonfonctionnement caractériel, e.g., unfonctionnement qui exclue tout re-cours à l’imaginaire, un fonctionne-ment qui méconnait toute possibilitérégressive. Le conflit devient viteinélaborable créant une situationd’impasse où les termes mêmes duconflit, proches en celà du versantpsychotique, sont contradictoires. Ilen résulte une situation de risquemaximal dans laquelle c’est le corpsréel qui est en péril, quelle que soit lafonction sur laquelle porte l’atteintesomatique. Car un symptome orga-nique peut disparaître au profit d'unautre sans que pour autant la varia-bilité symptomatique modifie en quoique ce soit l’économie globale du su-jet. L’affection somatique est le fruitconjoint d’un refoulement réussi dela fonction de l’imaginaire et d’unesituation d’impasse. Alors que le refou-lement réussi de la fonction de l’imagi-naire constitue la face subjective de la si-tuation d’impasse et qu’elle se rencontre

également chez des sujets indemnes detoute pathologie organique. La face objec-tive de la situation d'impasse estconcretisée par les événements de vie. Lesimple constat d’un mode de fonctionne-ment psychique privilégiant le refoule-ment réussi de la fonction de l’imaginairechez des sujets sains, prouve que le modede fonctionnement n’est aucunement spé-cifique de la pathologie organique et qu’iln’existe aucun lien entre le mode de fonc-tionnement psychique et les maladies or-ganiques. Elles restent tributaires en re-vanche, d’une situation d’impasse quidemeure, elle, spécifique. C’est elle quicommande l’émergence de la pathologiequi ne peut concerner que le corps réel, lecorps biologique.

C’est ce dernier élément, l’élémenttraumatique, que les travaux actuels,qui veulent se situer sur le versantobjectif de la réalité extérieure du su-jet, tentent d’étudier par l’analyse desévénements vitaux assimilés à desstress pouvant être quantifiés (43). Lepostulat est implicite: les événementsde la vie seraient facteurs de stress. Laméthode des questionnaires d’événe-ments de vie a ainsi pour but de ten-ter d’offrir une approche systémati-que objective et quantitative de cettepathologie événementielle.

Holmes et Rahe (44) ont établi en1967 le premier questionnaire stan-dardisé d’événements. Les événe-ments pris en compte sont définiscomme l’ensemble des circonstancesgraves ou banales, désirables ou non,dont la survenue implique un chan-gement dans le mode de vie habitueldu sujet, un effort d’ adaptation , etpeuvent , par là, être facteurs de stress.

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Il porte non pas sur l’effet isolé d’unévénement, même majeur, mais surl’effet pathogène propre à l’accumu-lation des événements qui sont censéspouvoir additionner leurs effets, d’oùl’attribution d’un certain nombre depoints par événement, permettant decalculer pour un individu donné, lenombre d’unités d’événements par an,et par suite son risque de morbidité.Sont ainsi pris en considération la mortdu conjoint qui a la note maximale, ledépart en vacances qui obtient la noteminimale, le divorce, la prison, uneblessure ou maladie personnelle, lemariage, la retraite, la grossesse, desdifficultés sexuelles, la mort d’un amiproche, des succès personnelsdemesurés, un changement dans lesconditions de vie, etc…

L’étude qualitative des événe-ments cède la place à une étude quan-titative permettant d’établir un scoreévénementiel. Aussi, le primat dumesurable s’impose au détriment duvécu subjectif car le terrain sur lequelsurvient le stress désigne surtout la si-tuation extérieure responsable desmodifications biologiques enregis-trées. Or, tout événement, s’il n’est passinon produit, est du moins constituécomme tel par le sujet et il n’existed’événement que par l’homme et pourl’homme. Les "événements de vie" enfait, ne font que révéler un état d’adap-tation qui s’effondre, par une intolé-rance à intégrer dans un système pri-vilégiant la réussite du refoulement del’imaginaire une situation de détresseou de conflit génératrices d’une situa-tion d’impasse qui s’origine très tôt dansl'enfance. L’événement de vie ne fait que

réactualiser une situation d’impasse rela-tionnelle spécifique au sujet à recherchersur l’ensemble de la vie. Le corps réel,soumis à un processus d’usure dansune temporalité figée est alors à mêmede laisser émerger les potentialitéspathologiques de son capital généti-que et immunologique. C’est ainsi queles travaux récents de la neuro--immuno-modulation permettent l’es-quisse d’une approche neuro-physio-pathologique corrélant, dans une re-lation dialectique le système nerveuxet le système immunitaire. Les états dé-pressifs partagent avec le stress non seule-ment des mécanismes neuro-endocriniensmais aussi, immunitaires.

À la suite des travaux de Cannon,qui a démontré que les états affectifsactivent les fonctions physiologiques,H.Selye (45) a cherché à approfondir lanotion de stress qu’il définit comme laréaction non spécifique que donne lecorps à toute demande qui lui est faite.A chaque situation, le corps répond defaçon stéréotypée par des changementsbiochimiques identiques. Même si lesagents stresseurs sont divers, la réponseest la même biologiquement. Ainsi tousles agents stresseurs provoquent dansl’organisme une réponse qui leur estpropre, différente pour chacun. C’est laréponse spécifique. Mais en dehors decette réponse spécifique ces diversagents provocateurs donnent lieu, dansl’organisme à une autre réponse, com-mune à tous, non spécifique. L’orga-nisme sollicité devra, pour rétablir sonhoméostasie, donner une double ré-ponse spécifique et non spécifique.Double réponse à une double de-mande, et cette seconde demande, d’ac-

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tivité non spécifique, constitue l’origi-nalité et l’essence du stress. L’ensembledes désordres biologiques a été décritpar H.Selye (45) sous le nom de syn-drôme général d’adaptation. Il évolueen trois phases: une phase d’alarmecomportant la phase de surprise ouchoc puis, une étape de défense oucontrechoc; ensuite survient une phasede résistance lorsque l’exposition àl’agression se prolonge; enfin la phasede l’épuisement, le stade ou l’orga-nisme cesse de pouvoir s’adapter, peutconduire à des maladies de l’adapta-tion, et même à la mort. Très schémati-quement (46,47) en situation de stress, l’hy-pothalamus va déclancher diversesréactions de défense; une réponse brèveet immediate hypothalamo-sympathi-que et une réponse lente et continuehypothalamo-hypophyso-surréna-lienne. La réponse brève et immediatepar la libération de noradrénaline parles fibres post-ganglionnaires du sys-tème sympathique est résponsable desmodifications cardio-vasculaires etmétaboliques de la phase initiale dustress. La réponse lente, essentielle aucours de la phase d’adaptation, aboutitpar une chaine de réactions, à une sti-mulation de la synthèse du cortisol etde la corticostérone.

Une corrélation a été établie entreune perturbation de l’axe hypotha-lamo-hypophyso-surrénnalien et lestroubles dépressifs majeurs, e.g, avérés(48). L’état dépressif s’accompagne d’uneélévation du cortisol au niveau, du plasma,du LCR, de l’excrétion urinaire, avec unealtération du rythme circadien. Dans ladépression, il existe une survenue précoce

du premier épisode sécretoire du cortisol,parallèle à l’avance de phase des phasesREM du sommeil. Et bien que le méca-nisme d’une privation totale du sommeilou d’une privation partielle spécifique desphases REM (49) ne soit pas encore éluci-dée, cette suppression s’accompagne d’uneffet antidépresseur évoluant sur 24-48 hassociée à une immunostimulation. Ilpourrait s’agir en association avec d’autresdétérminants, et c’est notre hypothèse per-sonnelle, par la suppression du processusdu rêve, d’une économie de l’énergie decontre-investissement mobilisée par le re-foulement de l’imaginaire. L' abolition decette dépense énergetique de l'imaginairecorporel pourrait générer transitoirementune amélioration symptomatique. Tou-jours est-il que l’hypercortisolemie induitune immuno-suppression. Lorsque laphase d’épuisement du stress est atteinte,dans un état dépressif grave, l’hypercorti-solemie affaiblit les défenses immunitairesen détruisant les tissus lymphoides indis-pensables dans la lutte contre les agentspathogènes, diminue le taux des immuno-globulines A et G, minore la réactivitémitogènique des lymphocytes ainsi que lenombre des cellules NK (natural killer) etl’activité phagocytaire des leucocytes (50).

Miller et Stein (51) ont analysé dans la lit-térature 24 études controlées des fonctionsimmunitaires des patients déprimés ma-jeurs, comparés à des témoins sains et leurspropres travaux (52), confirment des don-nées essentiellement négatives en ce quiconcerne tant les anomalies du nombre desglobules blancs que celles de la fonctioncellulaire qui n’apparaît pas non pluscomme nettement altérée. Herbert et Co-hen(53) proposent une méta-analyse moinsnégative de la littérature, à partir de 14 étu-

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des concernant des patients déprimés dia-gnostiqués sur des critères DSM IV, appa-reillés à des témoins de même âge et de mêmesexe et non traités au moment des examensimmuno-logiques. Leur méta-analyse, bienétayée sur le plan statistique, montre plu-sieurs anomalies de la fonction cellulaire:baisse de la lymphoprolifération en présencede mitogènes, baisse de l’activité NK et al-tération du nombre des cellules (augmen-tation des leucocytes, baisse des lymphocy-tes totaux, des lymphocytes B, T, T helper,T suppressor, ainsi que du pourcentage descellules NK et du rapport T4/ T8). Ces alté-rations sont plus marquées chez les patientsplus âgés et hospitalisés. Une corrélationavec l’intensité de la dépression est notéepour la baisse de plusieurs paramètres del’immunité cellulaire (prolifération des lym-phocytes; activité NK). Bien que cette méta-analyse rigoureuse mette en évidence desanomalies significatives, il n’a pas été éta-bli cependant que ces anomalies prédispo-sent à la maladie. Ces mêmes auteurs ontrecherché une relation entre tests fonction-nels et humeur dépressive dans 9 études réa-lisées chez des sujets ne présentant pas dedépression caractérisée, mais seulementdans un tableau psychiatrique différent, unedimension dépressive évaluée par diverseséchelles, comme le Beck DepressionInventory (B.D.I.). L’intensité de l’humeurdépressive apparaît significativementcorrélée à une baisse de la proliférationmitogènique et à une baisse de l’activité NK.Ce profil ne recouvre pas exactement les cor-rélations mises en évidence par les auteursavec le score à l’échelle de dépression de Ha-milton dans la dépression avérée.

La privation de sommeil, utiliséecomme une thérapeutique antidépressivecomme nous l’avons indiqué précédam-

ment, est associée à une immunosti-mulation(54). Selon Cover et Irwin(55) lescore aux items évaluant les troubles dusommeil dans l’échelle de dépression deHamilton est corrélée négativement avecle paramètre immunitaire le plus cons-tamment modifié dans les états dépressifs:I’activité NK. Les autres regroupementsd’items de cette échelle ne sont pas liés àl’activité NK en dehors du ralentissementmoteur si typique de la dépression.

Selon que les patients déprimés, inter-rogés à l'aide d’un questionnaire, attribuentl’origine de leurs troubles à un facteur ex-terne sur lequel ils n’exercent aucun con-trôle ou à un facteur interne dont ils se sen-tent responsables, l’activité NK diffère: ellediminue davantage chez ceux qui attribuentleur dépression à des causes extérieures dontils seraient les victimes. En revanche, ni lenombre des cellules NK, ni les tests delymphoprolifération ne différencient lesdeux groupes de patients. Ainsi, la percep-tion du contrôle de la situation, qui renvoieau style de coping, apparaît-elle liée à cetaspect du fonctionnement immunitaire (56).La subjectivité et le lien à l’imaginaire per-mettent, en effet, une comprehension de l’attitude différente des deux groupes devantune situation de stress ou mieux de conflit,pouvant ou non évoluer en situation d’im-passe suivant une combinatoire que nousallons développer plus loin.

À côté de cette voie classique et indi-recte médiatisée par l’axe hypothalamo--hypophyso-surrénnalien, il existerait unevoie directe entre le système nerveux cen-tral et le système immunitaire sans le re-cours aux glandes endocrines, à travers laproduction et la sécretion d’interleukines,de substances de type opioïde, ou biend’autres neuropeptides: enkephalines,

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somatostatine, du VIP et de la substanceP ( 57). Un examen critique de la littératuremontre que les modifications de la fonc-tion immunitaire sont inconstantes. Ladiminution de l’activité fonctionnelle NK(natural Killer) est l’une des donées lesmoins contestables. Maes (58) a proposé unmodèle immunitaire dans la dépression. Ildéfend l’existence d’une activation auto-immune dans les états dépressifs. Au cen-tre du dispositif biologique, l’ augmenta-tion de la sécretion d’interleukine 1 beta etd’interleukine 6 est en tout premier lieurésponsable de la stimulation de l’immu-nité humorale (auto-anticorps) et cellu-laire. Quatre autres effets biologiques se-raient la conséquence de cette hypothèsedes interleukines:

les interleukines provoqueraient uneactivation de l’ axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, avec des taux decortisol élevé qui en retour inhibe la sécré-tion d’interleukines;

les interleukines au niveau du cerveauparticiperaient au déclanchement dessymptômes non spécifiques du "com-por-tement de maladie" (anorexie et amaigris-sement, troubles du sommeil, inhibitionpsychomotrice);

l’activation immunitaire réduirait lepassage du tryptophane libre plasmatiqueprécurseur de la sérotonine, dans le cer-veau;

enfin, comme dans les processus in-flammatoires, ces interleukines régle-raient au niveau hépatique la sécretion desprotéines de phase aigue.

Selon ce modèle, le système immuni-taire ne jouerait pas ici, son rôle tradi-tionnel de défense contre la maladie. Aucontraire, c’est l’ activation de l’axecorticotrope, observée dans les états dé-

pressifs qui, protégerait l’organisme con-tre une activité immunitaire excessive.

Cela pourrait signifier l'existence dedeux mécanismes de rétroaction neuro--immuno-endocriniens différents permet-tant d’expliquer que, lors d’un deuil, l’ef-fet immuno-dépendant et l’effet decortico-stimulation apparaissent selonune séquence temporelle indépendante.Ainsi la diminution de la réponse immu-nitaire au moment du veuvage serait in-dépendante de la durée ou du caractèreplus ou moins éprouvant de la maladiedu conjoint. Le stress de la maladie duconjoint ainsi que l’anticipation psycho-logique de la perte ne s’avèrent pas capa-bles de produire une réduction de la ré-ponse immunitaire, mais seulement unehypercortisolemie. La réduction de la pro-lifération lymphocytaire n’apparaissantque plus tard à l’occasion de la perteréelle(57). L’expérience de la perte concré-tise un événement de vie non modifiablequi catalyse, lors du refoulement réusside la fonction de l’imaginaire, une situa-tion interne de détresse en une situationd’impasse. Quel que soit le motif de laperte de l’autre, qu’il s’agisse de perte re-lationnelle, ou de blessure narcissique, cesdeux situations extérieures se figent enune situation interne d’impasse par l’im-possibilité d’une pensée de la contradic-tion, d’une pensée de la présence et de l’ab-sence lors d’une perte relationnelle. L’ab-sence de l’autre ne peut être concevable,elle est le vide absolu, le deuil inélaborable.Le sujet intégré dans un espace spéculairequi présente la particularité que les rela-tions y sont symétriques mais non réver-sibles, est organisé du point de vue del’autre, où l’autre "imaginaire" constituele pôle absolu de la position dans l’espace.

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L’interrogation concerne l’identité per-sonnelle en ce qu’elle a de plus profond.En deçà de l’identité du nom et de l’iden-tité du sexe, l’identité concerne celle duvisage(28) interrogation qui complète laquestion du narcissisme.

Le visage initialement, est une don-née du monde extérieur et le sujet est ce-lui qui d’abord n’a pas de visage, et dontle visage n’existe que du point de vue del’autre. Le miroir est vide jusqu’à la findu 3ème mois et l’enfant, en face de sa pro-pre image spéculaire, ne différencie pas lemoi et le non-moi. Le précurseur du mi-roir c’est le visage de la mère. Le bébé ausein ne regarde pas le sein. Il regarde levisage de la mère et lorsqu’il tourne sonregard vers le visage de la mère, ce que lebébé voit c’est lui-même. Le sujet ad’abord le visage de la mère. C’est elle qui,avant toute expérience de miroir, grâce àla circularité des échanges expressifs,donne a l’enfant l’illusion d’avoir le vi-sage qu’il voit, son visage à elle.

Dès que se met en place la vision bi-noculaire, le nourrisson répond par unsourire au visage de l’adulte, pourvu queson visage soit de face et en mouvement.C’est le 1er point organisateur de Spitz (26).Ce gestalt- signal appartient au visage dela mère et la dynamique évolutive de ladyade ainsi constituée, provient de l’asy-métrie qui la caractérise. L’enfant estd’emblée, à travers la personnalité psy-chosomatique de la mère, qui véhicule desorganisations complexes, plongé dans unmonde humain anticipateur de son déve-loppement. La mère donne à l’enfant l’il-lusion d’avoir un visage, son visage à elle,objet d’identification primaire.

Le visage de la mère coïncide si par-faitement avec le champ visuel immédiat

que voir et être vu, vision et organe de lavision deviennent indiscernables. L’es-pace primordial réalise une organisationbidimensionnelle que fonde la relationd’inclusions réciproques. Il se caractérisepar l’identité du dedans et du dehors, dupetit et de grand, du tout et de la partie.Dans cet espace qui est une projection dela surface corporelle, le sujet est ce qu’ilperçoit (42). L’objet, outre qu’il a le méritede délimiter la réalité corporelle en sesapparences les plus immédiates, permetau sujet par un effort d’identification audouble de se poser comme une totalitéachevée. Absente dans sa fonction mater-nelle, la mère rend l’enfant absent à luimême, il n’est pas reconnu, perd son iden-tité, n’a pas de visage. L’image de l’en-fant est immatérielle dans le miroir, ab-sente comme dans le regard la mère dé-primée à travers lequel l’enfant estinéxistante. L’enfant ne peut que demeu-rer le visage de cette mère, le visage del’absence. L’absence de soi signifie à la foisl’identification à l’autre et l’impossibilitéd’être autre, d’affirmer la différence.

Cette perception du double, cette illu-sion de l’identique, prend fin autour du8ème mois par l’émergence de la différence,lorsque l’enfant est confronté au visage del’étranger. Si pour Spitz (26) l' angoisse du8ème mois, son deuxième point organisateur,se constitue autour de l’aspect de déplaisirprovoqué par l’absence de la mère, com-ment expliquer alors qu’elle soit plus in-tense lorsque la mère est présente avecl’étranger? L’angoisse est non celle de per-dre l’objet, mais de se perdre soi-même horsde l’objet. La différence du visage perçusignifiant que le sujet peut être différentde lui- même, se dédoubler. Ce qui prendfin de la sorte, c’est la coïncidence de soi-

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même avec soi-même à travers le visage dela mère, ainsi que l’illusion d’être tout en-tier hors de soi. En précipitant une crised’identité faisant un avec l’angoisse dedépersonnalisation, la perception del’étranger, instaure une dialectique du soiet du non-soi, du même et de l’autre, del’un et du multiple, cependant que s’ébau-che la possibilité de relations non duellescar si l’étranger c’est soi en double, troistermes existent par là même. L’angoissedu 8ème mois, marque le moment qui, enmême temps que la différence introduit ladistance avec soi-même (28).

On sait depuis Spitz(26) qu’en généralles enfants allergiques ne connaissent pasl’angoisse du 8ème mois. Leur expériencedu visage reste celle inentamée du visageoriginel. La personnalité allergique n’apas de visage, elle a le visage de l’autre ettous les autres ont le même visage.

Cependant, en ce qui concerne la pa-thologie auto-immune, la persistance d’uneexpérience si précoce doit être relativiséeet la différence entre le soi et le non-soi peutexister, mais une fois instaurée elle ne peutse maintenir et s’accompagne d’une con-fusion entre les deux termes ainsi différen-ciés. Tout ce passe donc comme si une foisposée, la différence du soi et de l’autre, onne savait plus qui est qui. Cette réductionà l’identique nécessite une intense élabo-ration psychique qui est médiatisée par uneprojection qui atténue la différence, unedouble identification de soi à l’autre et del’autre à soi qui renforce la ressemblance,une idéalisation enfin qui convertit l’ uni-que objet en objet unique.

La différence et l’absence deviennentl’irréductible d’une situation d’ impasse.Ce qui en l‘occurrence pose problème n’estpas l'existence de l’autre, mais l’existence

de soi relativement à l’autre. Ce que ré-vèle la clinique.

Tant que persiste un fonctionnementqui préserve de la difficulté de se repré-senter soi-même comme différent du non--soi, faisant prévaloir par là-même l’ima-ginaire sur le réel, le sujet hors d’atteinteorganique est au mieux de son équilibrepsychosomatique. Aussi tant que dure, ausein de l’ illusion, la coïncidence entre laprojection et la réalité, il n’existe aucundysfonctionnement immunitaire et l’at-teinte organique s’inscrit en corrélationnégative avec l’imaginaire. Ce qui, parcontre, en l’occurence détermine la brè-che immunitaire et la poussée d’une ma-ladie inflammatoire chronique intestinale,rectocolite ulcéro-hémorragique ou mala-die de Crohn, c’est la mise en échec de laconfusion du soi et du non-soi par suitede l' émergence du différent (59,60)

Aussi, en tant que phénomène biolo-gique, l’adaptation est la réponse univo-que de l’organisme lorsqu’il n’existequ’un refoulement se confondant avec lecaractère et compensant la perte de la vieonirique et celle de l’affect par une imagi-nation réaliste qui facilite un fonctionne-ment où le rôle social se substitue pro-gressivement à la subjectivité. Lorsquele refoulement s’avère incapable deneutraliser une situation qui évolueen situation d’impasse, il se crée insi-dieusement parallelement à cette viesans psychose ni névrose, les condi-tions dynamiques d’une pathologiequi ne saurait être qu’organique. Pa-thologie de l’ adaptation qui concernele corps réel et témoigne d’une alté-ration des processus biologiques fon-damentaux, en particulier une miseen échec du système immunitaire.

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Dans le processus dépressif, en dé-finitive, la somatisation oscille entre lecorps réel et le corps imaginaire. Si laprojection en constitue l’axe fondamen-tal, c’est qu’à partir d’elle il est possibleà un moment donné chez l’individu, dedéfinir ce qui caractérise l’ensemble deson économie psychosomatique.

Si la relation à l’imaginaire semaintient à la faveur de l’échec durefoulement, la somatisation ne sau-rait être que celle du corps imaginaireet elle se manifeste sous deux aspectsessentiels selon que le conflit exclueou inclue la contradiction. Si le con-flit exclue la contradiction, c’est l’hys-térie de conversion qui se manifesteà travers des somatisations relevantdu figuré, e.g., des manifestations fonc-tionnelles qui touchent le corps imagi-naire. Si, en revanche, le conflit incluela contradiction, c’est alors l’impassecaractéristique de la psychose. Celle--ci se définissant comme la possibi-lité de dépasser l’impasse par le tru-chement de l’altération de la structuremême de la pensée.

Une fois constituée, la psychose mo-difie à tel point l’économie psychoso-matique que les atteintes du corps réelsont absorbées par le corps imaginaire.

L’instauration d’une thérapeutiqueneuroleptique (61) si elle entraîne unesédation du processus projectif, uneabrasion des phénomènes délirants, necorrespond pas pour autant à la fin detoute maladie. La guérison symptoma-tique qui s’obtient au détriment del’imaginaire qui l’alimente, s’opère parune adaptation à la réalité, un retour àla normalité. Elle est l’équivalent d’unrefoulement réussi de la fonction de

l’imaginaire. Et à notre avis, c’est par unmécanisme analogue que semblent agir lesmédications anti-dépressives lors de la sup-pression dans le sommeil, de la période REMdes rêves. La démarche est similaire en cequi concerne les anxiolytiques qui par l’oc-cultation des manifestations corporelles del’angoisse complètent le silence de l’affect.

Dans la dépression, si la relation àl’imaginaire disparaît à la faveur durefoulement réussi de la fonction del’imaginaire, le conflit relationnels’amorce d’emblée en des termes ex-trêmes excluant toute médiation.L’altérnative simple, propre au conflitnévrotique, se convertit en unealtérnative absolue, une véritable im-passe. L’inaccessibilité de l’imaginairedispose alors à une somatisation ducorps réel, à une maladie organique.

En d’autres termes, alors que dansla dépression tant névrotique que psy-chotique, une distance existe entre lesdeux instances du surmoi et du moi,celle qui condamne et celle qui est con-damnée, dans la dépression "à priori"il n’existe plus aucun écart entre cesdeux instances. Le moi est le surmoi. Iln’existe plus ni sujet ni objet mais unobjet unique qui est sujet unique. Alorsque l’angoisse se manifeste chaque fois quesurgit la possibilité de perdre un objet quiest soi-même, dans la dépression la perte estdevenue toute la réalité. La perte d’un objetconcretise celle de tous les autres en mêmetemps que de soi (41). Lequel n’existe qu’ense niant lui même. Être le non être, àtravers l’interdiction d’être. Le conflitcesse en même temps que le désird’être. La dépression est conciliation desoi par absence de soi et l’impasse, cettedualité interne qui fait défaut.

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AbstractThe author reviews the concepts related

to the study of depression, including itsclassification and diagnotic criteria.

The work of several authors on thistheme is analysed, allowing to have aclearer notion of the processes (internal andexternal, psycho-affective and physiologi-cal) that integrate the depressive syndromeand lead to somatization.

The recent regarding immune reactionto depressive situations are also referred.

Key-words: Psychosomatics; De-pression; Somatization.

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