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Rectorat 3, boulevard de Lesseps 78017 Versailles Cedex Versailles, le La Rectrice de l’Académie de Versailles Chancelière des Universités à Mesdames et Messieurs les personnels enseignants et d’éducation stagiaires Objet : Prise en charge de votre traitement Vous venez d’apprendre votre nomination en qualité de personnel d’enseignement ou d’éducation stagiaire. Vous allez être affecté(e) prochainement dans un établissement d’un des quatre départements de l’académie (Yvelines, Essonne, Hauts-de-Seine, Val-d’Oise) afin d’effectuer votre année de stage. Pour faciliter votre installation, vous trouverez ci-joint une série de fiches qui vous aideront dans vos démarches et vous apporteront des précisions sur les éléments de votre traitement et votre affiliation obligatoire à la Sécurité sociale de l’Education nationale (MGEN). Je vous invite à en prendre attentivement connaissance et à veiller à remettre les pièces demandées au secrétariat de votre établissement d’affectation le jour de la rentrée des enseignants, soit le 30 août 2019. Les chefs d'établissement doivent me transmettre l'ensemble des dossiers des nouveaux personnels de l'académie le mardi 3 septembre 2019 au plus tard. Coordination Académique Paye Dossier suivi par le service de gestion dont les coordonnées figurent sur la FICHE I n° CL/VD/2019-1084

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Rectorat 3, boulevard

de Lesseps

78017

Versailles

Cedex

Versailles, le

La Rectrice de l’Académie de Versailles

Chancelière des Universités

à

Mesdames et Messieurs les personnels

enseignants et d’éducation stagiaires

Objet : Prise en charge de votre traitement

Vous venez d’apprendre votre nomination en qualité de personnel d’enseignement ou

d’éducation stagiaire.

Vous allez être affecté(e) prochainement dans un établissement d’un des quatre

départements de l’académie (Yvelines, Essonne, Hauts-de-Seine, Val-d’Oise) afin

d’effectuer votre année de stage.

Pour faciliter votre installation, vous trouverez ci-joint une série de fiches qui vous

aideront dans vos démarches et vous apporteront des précisions sur les éléments de

votre traitement et votre affiliation obligatoire à la Sécurité sociale de l’Education

nationale (MGEN).

Je vous invite à en prendre attentivement connaissance et à veiller à remettre les pièces

demandées au secrétariat de votre établissement d’affectation le jour de la rentrée des

enseignants, soit le 30 août 2019. Les chefs d'établissement doivent me transmettre

l'ensemble des dossiers des nouveaux personnels de l'académie le

mardi 3 septembre 2019 au plus tard.

Coordination

Académique Paye

Dossier suivi par

le service de gestion

dont les coordonnées

figurent sur la FICHE I

n° CL/VD/2019-1084

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FICHE I

COORDONNEES DES SERVICES GESTIONNAIRES

Pour toute question relative à votre traitement, vous prendrez contact avec le service qui gère votre dossier au :

RECTORAT DE VERSAILLES

DIVISION DES PERSONNELS ENSEIGNANTS

3, boulevard de Lesseps

78017 VERSAILLES

selon la répartition suivante :

Division Service Catégorie de personnels Téléphone Mail

DPE (Division des personnels enseignants)

DPE 4 Agrégés, certifiés, professeurs d’EPS, CPE, PSY EN

01 30 83 43 86

[email protected]

DPE 5 Professeurs de lycées professionnels 01 30 83 47 94 [email protected]

DPE 6 Agrégés, certifiés de Lettres classiques et modernes, Histoire Géographie

01 30 83 52 30

[email protected]

DPE 7 Agrégés, certifiés de disciplines scientifiques 01 30 83 43 51 [email protected]

DPE 8 Agrégés, certifiés de Langues vivantes 01 30 83 40 24 [email protected]

DPE 9 Agrégés, certifiés de Philosophie, SES, Documentation, Éducation musicale, Arts

plastiques, SII, Éco gestion, STMS, Techno, Arts appliqués, Ingénierie de formation,

Biotechnologie santé environnement

01 30 83 40 24 [email protected]

CORRESPONDANCE

Le traitement du courrier ne peut être convenablement et rapidement assuré que dans la mesure où les règles

ci-après sont observées :

- Principe de la voie hiérarchique :

Tout courrier adressé au Ministre, à la Rectrice ou au Directeur Académique des Services de l’Education Nationale doit être remis au chef d’établissement sous son couvert.

Ex. : à Madame la Rectrice s/c de M. ou Mme le Proviseur du Lycée de… / le Principal du Collège de …

- Informations indispensables, à indiquer en haut à gauche :

vos nom, prénom, nom patronymique corps : certifié stagiaire, agrégé stagiaire... discipline votre numéro INSEE (Sécurité sociale), identifiant obligatoire dans le cadre des liaisons avec la Direction Départementale des Finances Publiques (DDFIP)

établissement d’affectation En période de rentrée scolaire, évitez de recourir à une communication téléphonique, favorisez l’emploi du courrier électronique. Les services pourront ainsi travailler plus rapidement pour vous permettre de recevoir un premier paiement fin septembre, début octobre. Vous ne devez jamais vous adresser directement aux services de la DDFIP qui procèdent à la liquidation de votre traitement. Les traitements sont versés sur les comptes bancaires ou postaux, en principe entre le 27 et le 29 du mois.

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FICHE II

CONSTITUTION DU DOSSIER FINANCIER Vous voudrez bien compléter les documents ci-dessous énumérés, et les remettre au secrétariat de votre établissement le jour de la rentrée des enseignants, soit le 30 août 2019. Pièces obligatoires :

fiche de renseignements (annexe 1 et 1 bis le cas échéant)

photocopie de la CNI ou du passeport

1 relevé d'identité postale ou bancaire au format BIC/IBAN sans mention manuscrite (pas de rémunération sur livret A ; ne pas fournir de chèque barré)

photocopie lisible de votre carte VITALE

copie du livret de famille (agents mariés avec ou sans enfant, PACS ou vie maritale avec enfant)

si vous étiez agent de l'Etat titulaire ou non, enseignant de l'enseignement privé sous contrat, agent titulaire ou non d’une collectivité locale, vous joindrez une copie de votre dernier bulletin de salaire. Arrêté d'affectation – Procès verbal d'installation Lors de la rentrée, vous signerez conjointement avec le Chef d'Etablissement votre procès-verbal d'installation qui figure sur l'arrêté de nomination qui a été transmis précédemment. Attention : Vérifiez que la date d'installation portée est le 1er septembre 2019. REMBOURSEMENT DES FRAIS DE TRANSPORT Le remboursement partiel des frais de transport concerne le trajet entre le domicile et l’établissement d’affectation. Vous compléterez le formulaire de demande de prise en charge partielle des frais de transport qui sera disponible dans votre établissement courant septembre, et vous le remettrez début octobre à votre Chef d'Etablissement pour signature. Dans cette attente, veillez à conserver les justificatifs d’achat délivrés lors du chargement pour septembre et octobre. Ne renvoyez rien avant d'être en possession de ces documents, car les dossiers incomplets ne pourront être exploités. TRANSFERT DE VOTRE DOSSIER DE SECURITE SOCIALE (DEMARCHE OBLIGATOIRE)

Agent titulaire et stagiaire de l’Education nationale, la gestion de votre dossier de Sécurité Sociale est dorénavant assurée par le Centre 506 (MGEN) du département de votre résidence administrative. Vous trouverez en annexe le formulaire de demande d’affiliation qui devra être complété par vos soins. Celui-ci doit être remis, avec les pièces justificatives, au Centre MGEN dont vous dépendez, le plus rapidement possible, au plus tard le 15 septembre 2019. Nous vous invitons à prendre rendez-vous auprès de votre Centre MGEN dès connaissance de votre affectation pour plus d’informations. Les coordonnées de votre centre figurent sur le formulaire de demande d’affiliation ci-joint. Les agents qui étaient déjà adhérents de la MGEN doivent informer le Centre MGEN de leur lieu d’affectation de tout changement de situation (stagiairisation, changement d’adresse, situation familiale…) et demander le transfert au nouveau centre. ADHESION FACULTATIVE A UNE MUTUELLE OU A UNE RETRAITE COMPLEMENTAIRE Mutuelle Générale de l'Education Nationale (MGEN), organisme de protection sociale complémentaire référencé par le Ministère pour ses agents, ou Mutuelle Autonome Générale de l'Education (MAGE), Caisse Nationale de Prévoyance de la Fonction Publique (PREFON) : le prélèvement de votre cotisation peut être effectué directement sur votre traitement. Le prélèvement ne sera opéré qu'après réception d'une demande de précompte émanant de ces structures. Non obligatoires, ces démarches doivent se faire directement auprès de ces organismes. Tout changement de situation devra alors leur être communiqué.

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FICHE III

VOTRE REMUNERATION

Vous trouverez ci-après, à titre indicatif la grille de rémunération actuelle des personnels enseignants, d’éducation

et d’orientation (barème en vigueur au 01/01/2019) :

Traitement mensuel net,

Catégorie Echelon Indice sans zone de résidence

Majoré sans cotisation Mutuelle

(montant approximatif)

Professeur certifié

PLP - CPE

1er

2ème

3ème

388

441

445

1 447,00 €

1 645,00 €

1 660,00 €

Professeur agrégé 1er

2ème

3ème

448

498

502

1 671,00 €

1 858,00 €

1 873,00 €

Je vous informe que vos bulletins de salaire dématérialisés seront disponibles depuis votre espace ENSAP que

vous aurez au préalable créé.

CONGES DE MALADIE, DE MATERNITE, ACCIDENTS DU TRAVAIL

En cas de maladie ou maternité, l'avis d'arrêt de travail que vous remettra le médecin devra être transmis dans les

48 h au Chef d'Etablissement qui établira l’arrêté de congé. En qualité de fonctionnaire stagiaire, vous n’avez rien à

envoyer à votre caisse de Sécurité Sociale.

Les stagiaires qui seront en congé de maternité pendant l'année scolaire doivent avertir et communiquer au

secrétariat du chef d’établissement la date présumée de l'accouchement dès qu'elles en ont connaissance, afin

que l’arrêté d’octroi leur soit notifié.

Il appartient au stagiaire de prévenir directement l'université pour toute absence ponctuelle correspondant aux

journées de formation en joignant le justificatif.

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Annexe 1

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

PRISE EN CHARGE FINANCIERE

M. Mme NOM : ………………………………………………………………………..…………………………….……

Prénom(s) dans l’ordre de l’état civil : ……..………………………………………………………………..

NOM patronymique : ……..………………………………………..…………………………………………..

Adresse personnelle : …………..…………………………………..…………………………………………

………………….…………………………………………………………………………………………………

Téléphone : …………………………...………… E-mail : ……………………………………………………..

Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………………………………………..

Si né(e) à l’étranger : NOM et prénom du père : ………………………………………………………………………………….

NOM et prénom de la mère : ………………………………………………………………………………

N° d’INSEE (avec clé) : /__/ /__ __/ /__ __/ /__ __/ /__ __ __/ /__ __ __/ /__ __/

(joindre une photocopie lisible de la carte VITALE)

OBLIGATOIRE – Affiliation à la sécurité sociale MGEN :

Nouveaux fonctionnaires Education nationale : cf. formulaire d’affiliation (annexe 3)

Nouveaux arrivants déjà fonctionnaires de l’Education nationale : effectuer un changement de centre en cas de

changement de département de résidence administrative

Situation familiale : célibataire marié(e)* PACS* divorcé(e)* séparé(e)* veuf(ve)*

* depuis le : …………………………………………………………………………………..

Conjoint : NOM : ……………………………………………….… Prénom : ……..…………………………………………….

NOM patronymique : .………………………….……. Date de naissance : ……………………………………..

Activité professionnelle oui non

fonctionnaire oui non

Nom et adresse de l’employeur : ………………………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………………………………………………

Enfants à charge

NOM Prénom Date de naissance

Pour les personnels dont la rémunération est indicée

Souhaitez-vous percevoir le supplément familial de traitement : oui non

Si oui, joindre les pièces justificatives demandées dans le dossier SFT

Références bancaires : joindre 1 RIB/RIP au format BIC/IBAN en original, sans mention manuscrite

(Attention le NOM figurant sur le RIB sera celui de la prise en charge ; en cas de discordance, joindre la copie du livret de famille)

Renseigner impérativement les coordonnées bancaires de façon manuscrite ci-dessous :

Code établissement Code guichet N° compte Clé RIB

/__ __ __ __ __/ /__ __ __ __ __/ /__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __/ /__ __/

IBAN /__ __ __ __/ /__ __ __ __/ /__ __ __ __/ /__ __ __ __/ /__ __ __ __/ /__ __ __ __/ /__ __ __/

BIC /__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __/

CADRE 1

CADRE 2

CADRE 3

CADRE 4

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NOM : …………………………………………….. Prénom : ………………………………………………..

N° d’INSEE (avec clé) : /__/ /__ __/ /__ __/ /__ __/ /__ __ __/ /__ __ __/ /__ __/

Selon votre situation antérieure à la présente prise de fonctions :

titulaire ou non-titulaire de la fonction publique (compléter impérativement l’annexe 1 bis)

retraité (joindre une photocopie du titre de pension)

n’ayant jamais occupé de poste dans la Fonction Publique (Etat, Hospitalière et Territoriale) (remplir uniquement

l’annexe 1 dans ce cas)

Affectation 2019-2020 :

Etablissement d’affectation : ………………………………

Grade : …………………………………………….…………

à compter du : ……………………..

Code établissement : ……………………………………..……..

………………………………………………………...……………

Discipline ou échelon (le cas échéant) : ………………………

Logé : oui non Nb de pièces : …………

Si non, dérogation : oui non

Vu et vérifié

(signature et cachet

du responsable de la structure)

Je, soussigné(e) ………………………………………………….,

certifie l’exactitude des renseignements portés sur la présente fiche*

Fait à : .……………………………………

Le : …………………………………….

(signature de l’agent)

*La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration (Code pénal

Titre IV : Des atteintes à la confiance publique art. 444-1)

CADRE 5

CADRE 6

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Annexe 1 bis

NOM : …………………………………………….. Prénom : ………………………………………………..

N° d’INSEE (avec clé) : /__/ /__ __/ /__ __/ /__ __/ /__ __ __/ /__ __ __/ /__ __/

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

PRISE EN CHARGE FINANCIERE

Je certifie avoir occupé un poste de titulaire ou non-titulaire dans la Fonction Publique (joindre une copie de votre

dernier bulletin de paye)

Etat (dont les militaires) Hospitalière Territoriale

Si Au Ministère de l’Education Nationale, y compris établissements d’enseignement privé

Préciser votre NUMEN : ……………………………………………………………………………………………….

Merci d’indiquer ci-dessous le dernier emploi tenu

Du … au … Fonction Etablissement / Académie (si hors académie de Versailles, préciser le dernier service payeur)

Si Dans un autre ministère, une collectivité territoriale ou un établissement public

En qualité de : ……………………………………………………………………………………………………………

Coordonnées du dernier service payeur (cf. bulletin de salaire) : ………………………………………..………..

………………………………………………..…………………………………………………………………………...

A remplir dans le cas d’une période interruptive entre votre ancien employeur Fonction Publique et votre prise de

fonctions :

Je, soussigné(e) Madame Monsieur ………………….. déclare n’avoir jamais repris d’activité ou n’avoir perçu de

rémunération de la Fonction Publique d’Etat, Hospitalière ou Territoriale depuis le …………………………………...

Vu et vérifié

(signature et cachet

du responsable de la structure)

Je, soussigné(e) ………………………………………………….,

certifie l’exactitude des renseignements portés sur la présente fiche*

Fait à : .……………………………………

Le : …………………………………….

(signature de l’agent)

*La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration (Code pénal Titre IV : Des atteintes à la confiance publique art. 444-1)

CADRE 5

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nnexe 2

SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT

DOSSIER DE PRISE EN CHARGE

NOM............................................................................... Prénom …………………………………....................

NOM patronymique : …………………………………….

N° d’INSEE (avec clé) : /__/ /__ __/ /__ __/ /__ __/ /__ __ __/ /__ __ __/ /__ __/

Grade : ......................................................................... Discipline : ..............................................................

Etablissement ................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………

Pour nous permettre d’examiner vos droits éventuels au supplément familial de traitement, dont les

conditions d’attribution sont fixées par le décret 85-1148 du 24/10/1985 modifié, vous voudrez bien faire

parvenir, à votre service de gestion, les documents suivants :

Copie intégrale du livret de famille

Attestation ci-jointe (en fonction de votre situation)

Choix de l’allocataire

Toutes pièces justifiant de votre situation familiale (jugement d’adoption, de

divorce, décision du tribunal fixant la résidence des enfants…)

Attestation de paiement de la CAF (pour 2 enfants ou plus)

Certificat de scolarité le cas échéant

VOTRE SITUATION

Si vous vivez seul(e),

il vous appartient de compléter

l’attestation n° 1

En cas de divorce ou de séparation, veuillez

fournir la photocopie du jugement vous confiant

la garde de(s) l’enfant(s).

VOTRE SITUATION

Si vous vivez maritalement, il vous appartient

de faire compléter l’attestation n° 2 ou 3

Si vous avez eu un ou des enfants d’une

précédente union, veuillez fournir la photocopie

du jugement vous confiant la garde de(s)

l’enfant(s).

VOTRE SITUATION

Si vous êtes divorcé(e) ou séparé(e) et n’avez

pas la garde de(s) l’enfant(s), le supplément

familial de traitement peut être versé à l’autre parent, (ex-)conjoint(e)

il vous appartient de compléter

l’attestation n° 4

Le supplément familial de traitement est un élément de traitement à caractère familial, ouvert en fonction

du nombre d’enfants à charge, à raison d’un seul droit par enfant.

Il n’est pas cumulable avec un avantage de même nature servi par l’employeur du conjoint.

La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraude ou de

fausse déclaration (art. L554-1 du code de la Sécurité Sociale)

CE DOSSIER EST A RETOURNER A VOTRE SERVICE DE GESTION

Rectorat de l’académie de Versailles 3 boulevard de Lesseps – 78017 Versailles cedex

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Dossier de prise en charge de SFT concernant : NOM ………….………….. Prénom …………………

Grade : …………………………………………………

N° d’INSEE (avec clé) : /__/ /__ __/ /__ __/ /__ __/ /__ __ __/ /__ __ __/ /__ __/

ATTESTATION N° 1

ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE VIE NON MARITALE

Je soussigné(e)………………………………..................................................................... déclare

sur l’honneur vivre seul(e) et élever seul(e) mon (ou mes) enfant(s) depuis le ……………………

Enfant(s) à charge :

- ………………………………………….…….….. - …………………………………………………..…..

- ………………………………………….…….….. - …………………………………………………..…..

Je m’engage à avertir immédiatement mon service de gestion de tout changement dans

ma situation familiale.

Fait à ..................................., le .........................................

Signature

Page 10: Rectorat - cache.media.education.gouv.fr

Dossier de prise en charge de SFT concernant : NOM ………….………….. Prénom …………………

Grade : …………………………………………………

N° d’INSEE (avec clé) : /__/ /__ __/ /__ __/ /__ __/ /__ __ __/ /__ __ __/ /__ __/

ATTESTATION N° 2

ATTESTATION SUR L’HONNEUR à compléter par le 2ème parent

Je soussigné(e) …………………………………… ……………………………………………………… déclare sur l’honneur : □ n’exercer aucune activité professionnelle depuis le ....................................

Veuillez fournir une copie de l’avis d’imposition faisant apparaître votre absence de ressources, un historique de Pôle Emploi, et/ou la copie de la carte d’étudiant, etc...

□ être artisan, commerçant ou exploitant agricole, exercer une activité libérale en qualité de

………………………………………………………… depuis le .................................. Veuillez apposer votre tampon professionnel auprès de votre signature et joindre la copie de votre inscription au registre du commerce ou autre, le cas échéant.

et, de ce fait, ne pas percevoir de supplément familial de traitement. Tout changement de ma situation professionnelle devra être communiquée au service gestionnaire qui verse le SFT à mon (ex-)conjoint(e) Fait à ..................................., le ........................................

Signature

Page 11: Rectorat - cache.media.education.gouv.fr

Dossier de prise en charge de SFT concernant : NOM ………….………….. Prénom …………………

Grade : …………………………………………………

N° d’INSEE (avec clé) : /__/ /__ __/ /__ __/ /__ __/ /__ __ __/ /__ __ __/ /__ __/

ATTESTATION N° 3

CERTIFICAT DE L’EMPLOYEUR du 2ème parent

Je soussigné(e) : ............................................................................................................................

Fonction exercée : ......................................................................................................................... Nom de la société ou raison sociale : ............................................................................................ Certifie que Madame, Monsieur (1) ......................................................................... employé(e) en qualité de : ............................................................................................................. depuis le : ......................................................................................................................................

□ ne perçoit pas de supplément familial de traitement ou quelqu’autre avantage à caractère familial au titre des enfants à charge (complément, sur-salaire…)

□ perçoit un supplément familial de traitement ou quelqu’autre avantage à caractère familial au titre des enfants à charge d’un montant de ………………………… depuis le .……………

concernant le ou les enfant(s) suivant(s) :

- ………………………………………….…….….. - …………………………………………………..…..

- ………………………………………….…….….. - …………………………………………………..…..

Fait à ..................................., le .........................................

Cachet de l’entreprise Signature

(1) Rayer la mention inutile

Si le (ex-)conjoint(e) est rémunéré(e) par une administration, veuillez préciser : son grade...................................................................................................................................... sa discipline : ................................................................................................................................ son lieu d’exercice : ......................................................................................................................

Page 12: Rectorat - cache.media.education.gouv.fr

Dossier de prise en charge de SFT concernant : NOM ………….………….. Prénom …………………

Grade : …………………………………………………

N° d’INSEE (avec clé) : /__/ /__ __/ /__ __/ /__ __/ /__ __ __/ /__ __ __/ /__ __/

ATTESTATION N° 4

REVERSEMENT DU SFT AU 2ème PARENT, EX-CONJOINT(E)

(cession)

Votre identification NOM …………………………………………………………………………………………………………

Prénom ……………………………………………………………………………………………………...

Grade ……………………………………………… Discipline …………………………………………..

Etablissement d’affectation ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….. Identification du bénéficiaire du Supplément familial de traitement NOM ................................................................................................................................................ Prénom ............................................................................................................................................. Profession ........................................................................................................................................ Employeur ........................................................................................................................................ Adresse ........................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………... Téléphone ........................................................................................................................................ Grade ..................................................................... Discipline ........................................................

Inscrire le(s) nom(s) et prénom(s) de(s) l’enfant(s) ................................................................... .............................................................

................................................................... .............................................................

Joindre un relevé d’identité bancaire de l’ex-conjoint(e) Fait à .................................., le .....................................

Signature

Page 13: Rectorat - cache.media.education.gouv.fr

Dossier de prise en charge de SFT concernant : NOM ………….………….. Prénom …………………

Grade : …………………………………………………

N° d’INSEE (avec clé) : /__/ /__ __/ /__ __/ /__ __/ /__ __ __/ /__ __ __/ /__ __/

CHOIX DE L’ALLOCATAIRE DU SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT

CHOIX DE L’ALLOCATAIRE

Vous pouvez choisir lequel d’entre vous sera l’allocataire, c’est-à-dire celui au nom duquel sera ouvert le dossier. Ce

choix est valable pour au moins une année, sauf en cas de séparation ou décès.

ALLOCATAIRE

M. Mme NOM - Prénom ............................................................. NOM patronymique : .......................................................

Adresse : .............................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………..……..Tél. : .............................................................................

N° INSEE : ……………………………………………………………………………..

Profession : .........................................................................................................................................................................................

EMPLOYEUR (Nom et adresse) : .......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………… depuis le : .......................................................................

2ème PARENT, (EX-)CONJOINT(E)

M. Mme NOM - Prénom ............................................................. NOM patronymique : .......................................................

Adresse : .............................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………...………………..……..Tél. : ..............................................................................

N° INSEE : ……………………………………………………………………………..

Profession : .........................................................................................................................................................................................

EMPLOYEUR (Nom et adresse) : .......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………… depuis le : .......................................................................

SITUATION FAMILIALE

Si vous vivez en couple : vous êtes mariés .................................

vous vivez maritalement .....................

vous êtes liés par un PACS ................

depuis le : ................................

Si vous vivez seul(e) : vous êtes célibataire ...........................

vous êtes séparé(e) de fait .................

vous êtes séparé(e) légalement ..........

vous êtes divorcé(e) ...........................

vous êtes veuf(ve) ..............................

depuis le : ................................

SITUATION DES ENFANTS

NOM Prénom Lien de parenté

(fils, fille, etc.)

Date de naissance Situation (élève,

apprenti)

Est-il à votre

charge ?

DECLARATION SUR L’HONNEUR (à signer par les 2 parties)

Je certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur cette demande sont exacts, que je ne reçois pas de supplément

familial de traitement et que je n’en ai pas demandé à un autre organisme.

Je m’engage à signaler immédiatement à mon service de gestion tous les changements modifiant cette déclaration.

A ……………………………………………………., le …………………………………

SIGNATURES M…………………………….. M……………………………..