Recommandations pour la prévention généralisée de l’allo-immunisation anti D

Quels fondements scientifiques?

Alexandra BenachiMaternité-Hôpital Necker-Enfants Malades

Paris

• Plus qu’une opposition, plusieurs interrogations…

Que le risque d’allo-immunisation au troisième trimestre soit réel est incontestable

Mais:– Données épidémiologiques françaises ?– Les données internationales sont-elles transposables

en France ?– A quelle dose ?– Est-elle vraiment nécessaire en France ?

Résignation de certains gynécologues français à qui on fait croire que ces recommandations sont opposables

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But des Recommandations

• Aider le clinicien à prendre une décision médicale en fournissant une synthèse des arguments scientifiques et de leur niveau de preuve

• Il ne s’agit pas:• De critères de jugement de la pertinence des

pratiques médicales

• De normes de qualité de ces pratiques

• De mesures de performances des pratiques

• De référence médicale opposable

Données épidémiologiques françaises

• Prévalence en France de l’allo-immunisation après prévention ciblée : – 0,09% données d’Ile de France 1995 (étude

publiée?)• Seule étude française: 1984, 100µg d’anti D

à 28 et 34 sa (Huchet J, J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1987;16:101-111)

– 1882 patientes primipares (population à risque)

– 0,07 % à 0,01 % d’immunisation au T3– Ciblage en 1983 moins efficace qu’en 2007

• Pas de registre français– Pas de prévalence précise de l’allo-

immunisation anti-D– Pas de données sur le nb de fœtus ou

d’enfants atteints– Prise en charge des cas les plus sévères

améliorée depuis 5-6 ans par Dopplers et compétence des équipes

• Recommandations sur des données étrangères– Politiques de santé publique et accès au soin

non comparables

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• Une femme ne bénéficiera en terme de clinique de la prévention systématique que si:

- Elle attend un enfant Rh D+

- Elle se serait immunisée

- Elle a dans l’avenir un autre enfant RH D+

• Le bénéfice clinique = Le fait d’éviter la maladie hémolytique du nn et les MFIU. Prévalence en France ?

• Est ce un problème de santé publique en France?

800.000 nais/an

180

120.000 RhD-

1200

1% d’immunisation RhD au cours de la grossesse

1/3 sans risque identifiable

1/667 à risque d’allo-immunisation au 3e trimestre

400

45-50% au 3e trimestre

– Combien de femmes débuteront leur suivi après 28sa et échapperont à la prévention ?

– Combien de femmes étrangères ayant été suivies dans leur pays pour des grossesses précédentes ?

– Combien accoucheront après la période d’efficacité des anti-D ?

• 70% des femmes ne sont plus immunisées à l’accouchement après 300µg à 28sa

– Combien d’allo-immunisations seront sévères ?

– Combien avant 28sa avaient une immunisation infra-clinique ?

Coût

• 10.220.000 euros/an pour Rophylac + geste infirmier

– + Titrage/dosage à tout moment de la grossesse, à l’accouchement et dans le post-partum

– + Patientes qui ont déjà eu une prévention ciblée et qu’il faut évaluer avant de traiter systématiquement à 28sa

– + Que faire de l’Anti D découvert en ville, titrage ou non, recontrôle?

Coût/Bénéfice

• Injection systématique versus amélioration des pratiques antérieures ?

– Renforcement des stratégies de vaccination dans les situations à risques

• 2/3 des allo-immunisations

• Bonnes pratiques de préventions post-natales

– Test de Kleihauer disponible partout

Risques de l’injection d’anti-D

• Infectieux, information des patientes ?• Nanofiltration pas forcément mieux que procédé de

filtration utilisé pour le Natéad

• Comment se défendre si plainte pour infection ou SEP…

• Allergie

• Présence de RAI positives pendant la grossesse et à l’accouchement et en situation d’urgence

• Que faire d’un Coombs positif chez l’enfant si il doit être transfusé ou opéré ?

• Traçabilité OK en milieu hospitalier, mais en ville ?

• Comment assurer le suivi des recommandations et évaluer leur bénéfice?– Pas de registre de départ, pas de registre mis en

place

– Comment faire la part de la baisse de l’incidence due à l’augmentation du suivi des recommandations de la prévention ciblée ou à l’injection du 3e T

• Bénéfice individuel versus bénéfice de société– Il faut injecter 5790 Anti D pour éviter une MFIU

ou un décès néonatal (Chilcott,93)

– Combien d’enfants sauvés par an en France ?

• L’administration à toutes les femmes d’un produit qui ne sera bénéfique que pour quelques une est une pratique médicale bien établie, mais les femmes doivent pouvoir choisir après avoir été informées de façon adéquate.

J’ai compris que mon risque d’être allo-immunisée au cours du troisième trimestre de ma grossesse est de 1/670 et d’environ 1/6700 de présenter une forme grave

Je soussignée Mme X accepte que me soit injecté, en raison de ce risque, de façon systématique à 28 sa, un produit dérivé du sang, à la dose de 300µg, provenant de donneurs sud-américains rémunérés

Mme X

Que peut-on proposer?

• Création d’un registre au moins sur 3 ou 4 régions

• Arrêt des injections systématiques afin d’évaluer la situation en France

• Essai randomisé quasiment impossible car prévalence faible

• Moduler les recommandations en fonction de la population suivie: primipares ?

• Elargir le ciblage par le Rh des pères et l’injection systématique aux MAP ?

Points positifs

• Augmentation de la vigilance des obstétriciens

• Information des patientes

• Remboursement du test de Kleihauer (Avril 2007)

• Discussion d’une inscription à la nomenclature du génotypage RhD fœtal

• Création d’un registre