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Recommandations de bonnes pratiques cliniques

L’ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIEUROLOGIQUE

Comité d’Infectiologie de l’Association Française d’Urologie

CIAFU

3Sommaire

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Plan

Méthode

Objectifs pédagogiques

Enquête sur les pratiques

Les recommandations

Cas clinique

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Méthode

Groupe de travail:Responsables: L. Escaravage, A. Sotto, P. Coloby,F. BruyèreJean-Michel Benoit, Louis Bernard, Jean-PaulBoiteux, Hubert Bugel, Gérard Cariou, PatrickColoby, Andras Hoznek, Jean-Pierre Mignard,Claude-James Soussy, Michel Thibault

Relecture:urologues, médecins généralistes, infectiologues,hygiénistes, urgentistes, microbiologistes

Validation: CIAFUPublication: Progrès en Urologie

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Objectifs

Dans quelles circonstances faut-il réaliser uneantibioprophylaxie avant un acte chirurgicalurologique ?quelle molécule choisir en fonction du terrain dumalade et de l’intervention qui va être réalisée ?quelle dose d’antibiotique administrer ?quelle mode d’administration choisir (per os,injectable) ?A quel moment d’une intervention faut-iladministrer l’antibiotique ?Quand faut il ré administrer systématiquementl’antibiotique ?

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Résultats de l’enquête

Question N°01:

Considérez-vous que les recommandations d'antibioprophylaxie du comité deconsensus de la SFAR 1999 sont globalement bien adaptées à votre

pratique ?

Réponse Décompte Pourcentage

Oui 160 71.75%

Non 63 28.25%

Question N°03:

Souhaiteriez-vous voir une mise à jour de ces recommandations ?


Oui 204 91.48%

Non 19 8.52%

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Question N°08:

Participez-vous le cas échéant à la reformulation locale de cesrecommandations ?


Oui 135 60.54%

Non 88 39.46%

Question N°09:

Qui participe à cette reformulation ?


médecin anesthésiste 177 79.37%

infectiologue 67 30.04%

microbiologiste 58 26.01%

comité du médicament 59 26.46%

CLIN 161 72.20%

Autre 18 8.07%

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Les protocoles d’antibioprophylaxiedoivent être établis localement (accordchirurgiens, anesthésistes) pourchaque service de spécialité, validés parle CLIN et le comité des anti-infectieuxde l’établissement et disponibles en salled’intervention.Leur efficacité doit être régulièrementévaluée.

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Question N°10:

Qui s'occupe de la prescription de l'antibioprophylaxie au bloc opératoire ?


Chirurgien 40 17.94%

Médecin anesthésiste 169 75.78%

Autre 14 6.28%

Question N°11:

Qui est responsable de la prescription de l'antibioprophylaxie pour les actesambulatoires (biopsies de prostate, endoscopie…) ?


Chirurgien 217 97.31%

Médecin anesthésiste 6 2.69%

Autre 0 0.00%

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Rôle du chirurgien dansl’antibioprophylaxie

Responsabilité partagéeConnaissance des recommandationsActualisation, EPP: « Les protocolesd’antibioprophylaxie doivent être établislocalement (accord chirurgiens,anesthésistes) pour chaque service despécialité, validés par le CLIN et le comitédes anti-infectieux de l’établissement etdisponibles en salle d’intervention. Leurefficacité doit être régulièrementévaluée»

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Question N°13:

Quelle est selon vous la meilleure définition de l'antibioprophylaxie ?


Administration d'antibiotiques pendantquelques jours avant une intervention 2 0.90%

Administration d'antibiotiques au débutd'une intervention et un peu après 35 15.70%

Administration d'antibiotique au débutde l'intervention et pas après 186 83.41%

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Différentes études ont confirmél’hétérogénéité des pratiques concernantl’antibioprophylaxie chirurgicale

(Wilson, 1985)

L’antibioprophylaxie n’est qu’un desmoyens utilisés pour diminuer le risqued’infections post-opératoires

(Blumenberg et al. Curr Opin Urol 1997)

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Généralités

L’antibioprophylaxie chirurgicalecontribue à réduire la consommationglobale d’antibiotiques

(Grabe, 1987)

Le pouvoir sélectionnant desantibiotiques doit inciter à la réserveraux seuls patients qui en ontréellement besoin et à limiter ladurée des traitements au strictnécessaire

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Généralités

L’infection post-opératoire est un risque constanten chirurgie qui augmente la morbidité voire lamortalité post-opératoire.

25% des infections nosocomiales sont desinfections du site opératoire et entraînent un surcoûtavec environ 10 jours d’hospitalisationsupplémentaires.

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généralités

L’antibioprophylaxie ne s’adresse qu’auxpatients non infectés et noncolonisés qui vont bénéficier d’un gestechirurgical ou invasif comportant unrisque infectieux soit au niveau du siteopératoire (infection du site opératoire),soit à distance

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L’antibioprophylaxie ne concerne doncque les interventions de classe I et declasse II d’Altemeier

(Culbertson, 1961)

La classification des interventions avecouverture du tractus urinaire en‘propres’ ou ‘propres-contaminées’ restecontroversée. Le CIAFU, comme lesexperts de l’EAU, considère que lachirurgie endoscopique trans-uréthraleest classée ‘propre-contaminée’

(Naber, 2006)

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•Pour les interventions de classe I (chirurgie propre aseptique,atraumatique, sans inflammation et sans ouverture muqueuse): lerisque de complications infectieuses est faible mais peut mette en jeule pronostic fonctionnel voire vital. L’antibioprophylaxie n’estjustifiée que pour les interventions avec mise en place de prothèseou de matériel étranger

• Pour les interventions de classe II (chirurgie propre contaminéeavec ouverture du tractus génital ou urinaire avec des urines stériles ouavec rupture minime d’aseptie): le risque d’infections post-opératoiresest plus élevé et justifie une antibioprophylaxie. RTUP, RTUV,urétrotomie endoscopique, cystectomie.

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Question N°16:

Dans votre pratique, l'administration de l'antibioprophylaxie a-t-elle lieu ?


la veille de l'acte 2 0.90%

avant le départ au bloc 40 17.94%

à l'induction anesthésique ou au momentde l'incision 167 74.89%

au cours de l'intervention 8 3.59%

au retour du bloc, après l'intervention 1 0.45%

Autre 5 2.24%

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Les molécules utilisées pour l’antibioprophylaxiedoivent

être actives sur les microorganismes les plus souvent en cause dans lesinfections post-opératoires sans viser toutes les bactéries éventuellementrencontrées.

En gardant le spectre le plus étroit possible

ne pas être, de préférence, celles qui sont habituellement utilisées entraitement curatif

exercer une moindre sélection de résistances bactériennes

être utilisées sur une durée courte limitée à la durée de l’intervention,parfois 24 H jamais au-delà de 48 H

atteindre au niveau du site tissulaire concerné des concentrations supérieuresaux CMI des micro-organismes habituellement responsables, donc

• injection IV pré-opératoire, avec un délai maximum de 90 minutes avantl’acte chirurgical (Burke JF. Surgery 1961; Classen DC, New Engl J Med1992; Bates T. Br J Surg 1989)

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Question N°14:

Cochez les actes pour lesquels vous pratiquez habituellement uneantibioprophylaxie :


la chirurgie rénale hors lithiase(néphrectomie) 67 30.04%

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rein

néphrectomies etautrechirurgie duhaut appareil

0 0

Calculs

LEC 0

Traitementendoscopiquedes calculsurinaires

NLPC

cefuroxime 1.5cefamandole 1.5

allergie: netilmycineou

gentamycine2-3mg/kg

C2G ou C3G oucotrimoxazol

e

cefuroxime 1.5cefamandole 1.5

allergie: gentamycine2-3mg/kg

surrénalesurrénalectomie

0

uretèreréimplantation

0

Interventions CC SFAR 99 EAU 2006 CIAFU 2008

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Question N°14:



la cystoprostatectomie avec remplacementvésical 201 90.13%

la cystoprostatectomie sans remplacementvésical 186 83.41%

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Vessie

cystectomie cefotetancefoxitineamoxicilline+ac

clavulanique2g

C2G ou C3G oumetronidazole

cefotetancefoxitineamoxicilline+ac

clavulanique2g

RTUV cefuroxime 1.5cefamandole 1.5all: netilmycine ou

gentamycine2-3mg/kg

cefuroxime 1.5cefamandole 1.5allergie: gentamycine

2-3mg/kg

urètre

sphincter artificiel cefazoline 2gallergie: vanco

15mg/kg

C2G ou C3G cefotetancefoxitineamoxicilline+ac

clavulanique2g

uréthrotomieendoscopique

0 sauf risqued’endocardite


2-3mg/kg

uréthroplastie 0 sauf risqued’endocardite


2-3mg/kg


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Question N°14:



les biopsies de prostate 222 99.55%

la prostatectomie totale 144 64.57%

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Prostate

prostatectomie totale 0 0 0

biopsies de prostate FQ po (+lav rect) FQ ou cotrimoxazole<72h

fluoroquinoloneallergie :

cotrimoxazole+métronidazole

RTUPAdénomectomie

cefuroxime 1.5cefamandole 1.5allergie: netilmycine

ougentamycine2-3mg/kg

C2G ou C3G oucotrimoxazole saufpetiteprostate

cefuroxime 1.5cefamandole 1.5allergie: gentamycine 2-

3mg/kg

Incision cervico-prostatique

0 sauf risqued’endocardite

cefuroxime 1.5cefamandole 1.5allergie: gentamycine 2-

3mg/kg


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Question N°14:



la chirurgie scrotale propre (hydrocèle,kyste, torsion...) 25 11.21%

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appareil génital de l’homm

e

chirurgie de laverge

0

chirurgie desbourses

0 0

prothèse pénienneoutesticulaire

cefazoline 2gallergie: vanco

15mg/kg

C2G ou C3G cefotetancefoxitineamoxicilline+ac

clavulanique 2g

femm

e

Cure de prolapsustoute voied’abord

céfazoline cefotetancefoxitine


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Question N°14:



l'endoscopie simple (diagnostique) chezl'homme avec ECBU stérile 42 18.83%

l'endoscopie simple (diagnostique) chez lafemme avec ECBU stérile 31 13.90%

l'endoscopie simple chez un malade aveccolonisation bactérienne sur l'ECBU 121 54.26%

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La prévention de l’infection parantibioprophylaxie lors d’une endoscopiediagnostic n’est pas recommandée

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Question N°15:

Lors d'une intervention longue, vous assurez-vous de la réinjection del'antibioprophylaxie ?


Oui 95 42.60%

Non 128 57.40%

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en per-opératoire refaire une doseunitaire standard toutes les 2 ½ viespour avoir des taux tissulaires efficacespendant tout l’acte opératoire (saufaminoside).En urologie la plupart desinterventions ont une duréeinférieure à la demi-vie des moléculesutilisées

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Question N°18:

En cas d'ECBU positif avant un acte programmé sans prothèse (RTUP, RTUV parexemple)


Vous décalez l'intervention de 24-48h afinde laisser agir un antibiotique 74 33.18%

Vous couvrez le geste par un antibiotiquesans décaler l'intervention 44 19.73%

Vous ne réalisez l'intervention que si l'ECBUest stérile 105 47.09%

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Les dérogations aux protocolesd’antibioprophylaxie doivent resterexceptionnelles (bénéfice potentielpour le patient / inconvénients pour lacommunauté = coût et apparition derésistances aux antibiotiques)

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Question N°19:

Vos pratiques d'antibioprophylaxie ont-elles déjà fait l'objet d'une procédured'évaluation de pratiques professionnelles (EPP) ?


Oui 18 8.07%

Non 205 91.93%

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recommandations de bonnes pratiques cliniques · être utilisées sur une durée courte limitée à...

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