Recherche des Auto-Ac anti cytoplasme des PNN (ANCA)

DES de Médecine Interne, 9/11/2012

Cécile Bordes, laboratoire d’Immunologie et Immunogénétique, CHU Bordeaux

Auto-Ac anti cytoplasme des PNN (ANCA), petit historique…

• 1982 : Davies utilise PNN fixés pour améliorer la détection des anti-noyaux

– Chez un certain nombre de patient marquage du cytoplasme des PNN

– ANCA « anti-neutrophil cytoplasmic antibodies »

c-ANCA (cytoplasmic) p-ANCA (perinuclear)

• 1985, Van der Woude associe cette fluorescence particulière du cytoplasme des PNN à la granulomatose avec polyangéite ou

GPA • ANCA présents dans les vascularites touchant les vaisseaux

de petit calibre

+ GN nécrosantes focales pauci-immunes (forme rénale

de polyangéite microscopique)

Ne touchent pas les petits

vaisseaux

Adapté de Puéchal, Revue du Rhum 2007

• GPA 80-90% ANCA

– c-ANCA 90% p-ANCA 10%

• Micropolyangéite 50-70% ANCA

– p-ANCA 80% c-ANCA 10%

• Churg et Strauss 35-45% ANCA

– p-ANCA 75% c-ANCA 10%

• GN nécrosante à croissants

– p-ANCA 90% c-ANCA 10%

La négativité des ANCA n’exclut pas le diagnostic d’authentique vascularite

GPA = granulomatose avec polyangéite (ex Wegener)

• Mais …ANCA aussi associés :

– MICI (Crohn, RCH), cholangite sclérosante, PR, LES cancers, post-infectieux, iatrogènes (anti-thyroïdien de synthèse (polypropylthiouracile), hydralazine, cocaïne) etc…

– Très associés à des ANCA particuliers dits « atypiques » a-ANCA, mais parfois p-ANCA (médicaments)

Comment recherche-t-on les ANCA?

• Immunofluorescence indirecte (IFI)

Sérum du patient

Dilution sériées (titre)

Lames contenant des PNN humains perméabilisés et

fixés par éthanol (ou le formol)

Microscope à fluorescence

Ac Anti-fragment Fc des IgG humaines

Fluorochrome

ANCA contenu dans le sérum des patients

2 informations : titre et l’aspect de la fluorescencePositif si titre >1/80°

Quelles sont les cibles antigéniques reconnues? Etape d’identification

• Granules azurophiles– Myéloperoxydase

– Protéinase 3

– Elastase, Glucuronidase

– Cathepsine G, Azurocidine

– BPI / bacterial permeability increasing protein

– Lysozyme

• Granules neutrophiles– Lactoferrine

– Lysozyme

– Protéinase 3

c-ANCA

p-ANCA

a-ANCA

PR3

BPI (bacterial permeability increasing protein

MPO mais aussi parfois PR3

Lactoferrine

Élastase

Cathepsine G

…

Identification par une deuxième technique

(ELISA, luminex, dot blot..)

• International Consensus Statement on Testing and Reporting ANCA (1999)– Dépistage IFI

• Neutrophiles fixés par éthanol

– Confirmation IFI +• ELISA (ou technique apparentée)

• HAS : vascularites nécrosantes systémiques (2007)– Diagnostic

• IFI et ELISA

– Traitement induction, entretien, suivi• Contrôle tous les 3 mois, tous les 6 mois, tous les ans

En pratique…les ANCA pour…• Diagnostic vascularite des vaisseaux petit calibre

– MPO / PR3– c-ANCA/PR3 ou p-ANCA/MPO : spécifique ++ (98%) et sensible + (85%)

• Mais que faire de:– IFI positive avec MPO et PR3 négatifs :

• on ne peut pas exclure le diagnostic (rares cas de GPA avec anti-BPI ou anti-lactoferrine)

• Le plus souvent associés aux connectivites, MICI

– IFI négative avec MPO et/ou PR3 positif : • 5% des vascularites sont négative en IFI mais positive en MPO ou PR3• MPO+PR3 généralement faux positif (effet matrice, FR, dysglobulinémie)

Dialogue clinico-biologique +++

• Suivi des ANCA:– Corrélation à l’activité de la maladie :

• Schmitt WH, Curr Opin Rheumatol 2004 :– Méta-analyse : absence de rechute malgré augmentation des taux

d’ANCA chez 42% (IFI) et 25% (MPO ou PR3) des patients

• Mais persistance des ANCA associée à un risque plus élevé de rechute

• Traitement associé à une baisse des PR3, moins clair pour les MPO

– Pb des interférences : • augmentation des taux lors d’infections intercurrentes

– PAS un critère pour modifier le traitement

BPI (taux directement liés à la sévérité de l’infection par P. aeruginosae)

ANCA négatif : plus d’atteintes cardiaques, pulmonaires non hémorragiques (éosinophilie)

ANCA et Syndrome pneumo-rénal

• Diagnostic d’urgence– instauration ttmt IS avant résultat biopsie

• Signes cliniques – Hémorragie intra-alvéolaire

– GN évoluant vers IR

• Micro-polyangéite– p-ANCA + (MPO)

– Anti-MBG -

• Syndrome de GoodPasture– Anti-MBG +

– ANCA +/- (20% MPO)

Churg et Strauss

Polyangéite microscopique

Granulomatose à ANCA

Polyangéite Microscopique

•Vascularite nécrosante, infiltrat inflammatoire polymorphe, pas de granulome

•Hémorragie alvéolaire (10 à 58%) – Ø nodule ni de cavitation

•GNRP fréquente (>80%)

•Arthralgie/ myalgie dans plus de la moitié des cas – Multinévrite

•+/- iatrogène sur antithyroidien (PTU)

•Pauci-immune

•Sd inflammatoire - p-ANCA de spécificité anti MPO

Syndrome de Churg & Strauss

•Fréquence maximale entre 30-50 ans

•Granulomatose & infiltration éosinophilique – Nécrose fibrinoïde de la média

•Asthme corticodépendant – Infiltrats pulmonaires migrants

•Purpura vasculaire

•Neuropathie périphérique (nerf sciatique poplité interne)

•Myopéricardite 25%

•Hyperéosinophilie - p-ANCA MPO (30%) – Elévation des IgE

•Pauci-immune

•GNRP rare (15%)