real ear measurement ou mesure in-vivoaudioprolyon.free.fr/promo 2008-2011/annee 3... · affichage...

Real Ear Measurementou

Mesure IN VIVO

formation Lyon 2011

Jean-Baptiste LEMASSON

Entendre Grenoble

[email protected]

« … si vous voulez connaître ce que réalise vraiment l’appareil auditif chez votre patient quand il le porte, vous DEVEZ

réaliser des mesures In Vivo… »

D.B. HAWKINS & J.A. COOK, 2003

Storm K., 2005 et Kirwood D., 2006, « relatively few hearing professionalsuse real-ear equipement routinely, offering various reasons. » …

Voici les principales :– c’est difficile– ce n’est pas reproductible– ça ne sert à rien– avec les appareils actuels, on ne peut pas

mesurer le gain avec certitude– je me suis bien débrouillé sans cela jusqu’à

présent

Source: Xavier Delerce, AudioPlus.

J’ai une heure et demie pour vous démontrer que ce ne sont que des

préjugés.

Introduction : Plan

I.Qu’est-ce que la mesure in-vivo ?

II.Limites

III.Terminologie

IV.Les 5 étapes de la mesure in-vivo en DETAILS !

V.Cas et tests particuliers

VI.Conclusions – Discussion

• Les mesures IN VIVO sont apparues il y a plus de soixante ans (WEINER et ROSS, 1946).

• Ce n’est qu’au début des années 80 qu’elles se développent aux USA.

• 1984 = 1ère commercialisation d’un équipement REM en France.

Décrite en 1982 par X. RENARD, repris en 1984 par L. DODELE.

I. Qu’est ce que la mesure in-vivo ?

Source: C. SANCHEZ, GN Otometrics


C’est une mesure de pression réalisée en fond

de conduit

C’est également la seule mesure objective

réalisée avec le patient !


À quoi cela peut il bien servir ?

Fournir une information essentielle afin d’évaluer et/ou d’améliorer les réglages de l’aide auditive.

Les REM constituent de plus en plus aux USA la documentation requise par les assureurs.

II. Limites

1. LES REM NE SONT PAS UNE METHODOLOGIE D’APPAREILLAGE.

Leur but principal est de mesurer les caractéristiquesélectroacoustiques d’une aide auditive dans des conditionsréelles d’utilisation. Elles n’ont de sens qu’utiliséesconjointement à une méthodologie d’appareillage (NAL-NL1*; DSL V5…)(targets ou cibles).

EN TROIS POINTS

2. LES REM NE SONT PAS TOUJOURS REALISABLES.

Coopération du patient, abondance de cérumen, prendre

des précautions avec les appareils surpuissants...

II. Limites

EN TROIS POINTS

3. LES EQUIPEMENTS REM PEUVENT et DOIVENT ENCORE SE PERFECTIONNER.

Ceci dans le but de répondre aux exigences et aux

performances des nouvelles aides auditives.

II. Limites

EN TROIS POINTS

III. Terminologie

IN-SITU versus IN-VIVO

Parlons le même langage

Le K.E.M.A.R.

(ou Knowles Electronic Manikin for Acoustical Research)

Source: B. LEFEBVRE université Starkey.

Oreille réelle estimée / Oreille simulée / G 2cc

Affichage de l’oreille réelle estimée. Les mesures, effectuées au coupleur

2cc, sont modifiées en ajoutant un facteur de correction afin d’obtenir

une réponse plus proche de la réalité.

Ce facteur de correction est basé sur des mesures pratiquées dans de

nombreux conduits auditifs externes adultes normaux.

Source: A. PETIT, Starkey.


III. Terminologie

Courbe oreille réelle

Courbe coupleur 2cc

2cc

an

d R

eal E

ar R

esp

on

ses

(dB

SP

L)

Q: Pourquoi la pressionmesurée dans l’oreille estsupérieure à celle mesuréedans le coupleur?


2cc et Oreille réelle …

III. Terminologie


REM et MIV

RE = Real EarG = Gain and R = Response

Gain fonctionnel = c’est le gain apporté par l’aide auditive en place.Gain d’insertion = c’est le gain apporté par l’aide auditive en PLUS du GNO.

III. Terminologie


Trois groupes de tests :

a.Sans aide auditive

b.Avec aide auditive éteinte

c. Avec aide auditive en fonction

III. Terminologie

II. Terminologie

REUR : Real Ear UNAIDED Response, c'est la mesure de la

pression acoustique à proximité du tympan.

III. Terminologie / a. Sans aide auditive

REUG : Real Ear UNAIDED Gain, on le trouve en français

sous les noms de GNO, Gain naturel de l'Oreille, et de

Gain Etymotique. C'est la différence entre la pression

acoustique à la proximité du tympan et celle au niveau du

micro de référence.

REUR


REUG


Explication du GNO par un modèle physique simple.

Donc: F = 2500 Hz pour un adulte et 4204 Hz pour l’enfant.


Influence de la longueur du CAE sur la fréquence de résonance du conduit ouvert

Source; B. Kruger & R. Ruben, 1987.

Plus le volume du conduit augmente et plus le maximum du gain naturel du CAEouvert se déplace vers les fréquences graves (ici de 5000 à environ 3000 Hz).



Enfant de 5 ans


Enfant de 7 ans


Pathologies et résonnances:

- Dans le cas d’une perforation tympanique nous

observons une double résonnances :

• Résonnance du conduit vers 4000 Hz

• Résonnance de la caisse vers 1500 Hz


Résonance particulière

DiaboloREUG


REOR : Real Ear Occluded Response, c'est la courbe de réponse en fréquence, à proximité du tympan appareil éteint.

III. Terminologie / b. Avec aide auditive éteinte

REOG : Real Ear Occluded Gain, c'est la mesure de la perte d’insertion par rapport au GNO.

En effet REOG = REOR - REUR.

REOG = +/- 0 REOG > 0 REOG < 0

Open

Sommation

Free gain, si appareillage

Open

Effet bouchon

Effet de sommation.Dénommé Free Gain dans le cas d’un Open. Ici embout # 3mm


REOR

REUR


REOG

REUG


REUR

REOR

PassTop T4


REUG

REOG

PassTop T4


REOG


REUR

REOR

Q: quelle valeur pour le REOG ?

Appareillage Open


RAPPEL: nous devons distinguer le gain

fonctionnel, GF, du gain d'insertion, GI. Ce

dernier est le gain apporté par l'appareil en plus

du GNO tandis que le GF est le gain apporté par

l'appareil. Le GF est gain subjectivé par une

mesure en champ libre.

III. Terminologie / c. Avec aide auditive en fonction

REAR : Real Ear Aided Response, c'est la courbe de réponse

en fréquence, à proximité du tympan appareil en

fonction.

REAG : Real Ear Aided Gain, on le trouve dans la

littérature sous le nom de gain in vivo.

REAG = REAR - Ns HP (SPL)


REUR

REAR


REUG

REAG


REAG

REUG


REIR : Real Ear Insertion Response, ce n’est pas une

réponse comme on pourrait le penser car c’est une

mesure relative, REIR = REAR – REUR. Mais cette valeur

n’apporte aucune information utilisable pour l’adaptation.

REIG : Real Ear Insertion Gain, nous le traduirons par gain

d’insertion. Il nous permet de mesurer, par exemples,

les gains négatifs.

REIG = REAG - REUG


REUR

REIR


REUG

REIG

Gain négatif


REIG

Remarque: les cibles affichées (en vert) tiennent compte du choix REIG ou REAG


REIG


Ne considère pas le GNO Considère le GNO

REAR : Real Ear Aided Response,

courbe de réponse en fréquence à

proximité du tympan, dB SPL

REIR : Real Ear Insertion Response,

c'est la différence entre REAR et REUR.

Donc ce n'est pas une Réponse comme le

laisse présager le R mais bien un gain.

REAG : Real Ear Aided Gain, appelé

également Gain In-Vivo,

REAG = REAR - Ns HP (SPL)

REIG : Real Ear Insertion Gain, c'est le

gain d'insertion.

REUG = REAG –REUG

RECD : Real Ear to Coupleur

Difference,

RECD = REAR - Ns 2cc

CORFIG : COupler Response for Flat

Insertion Gain, CORFIG = GI - G2cc ,

même mesure que le RECD mais en

considérant le GNO

Source: J.-B. LEMASSON, Mémoire D.E.

Now, Ladies and Gentlemen

The REAL EAR MEASUREMENT !


IV. Les 5 étapes de la mesure in-vivo en DETAILS !

Protocole de Mesures

• L’OBSERVATION OTOSCOPIQUE

• L’INSERTION DU TUBE SONDE

• LA CALIBRATION

• LA LOCALISATION DES HP

• LE NIVEAU DU SIGNAL

• LE TYPE DE SIGNAL

• LES MESURES

Ce que l’on peut trouver dans les manuels fabricants…

Il est préférable de calibrer le tube sonde avant l’insertion

POURQUOI ?

1bis- Le positionnement du tube sonde

Première réticence … trop dangereux. Relativisons par rapport à une prise d’empreinte.

Environ 3 mm après l’embout ou 5 mm avant le tympan.

Pourquoi?

1-Calibration du tube sonde


F (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000 8000

λ (m) 1.36 0.68 0.34 0.17 0.085 0.056 0.042

L (mm) 340 170 85 40 20 14 10

Dès que la sonde est en place elle ne doit plus être déplacée, jusqu’à la FIN.


F (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000 8000

λ (m) 1.36 0.68 0.34 0.17 0.085 0.056 0.042

n (mm) 0.03 0.07 0.14 0.29 0.58 0.89 1.19

Si l’on considère : embout 10mm, alors L résiduelle = 25mm


Modèle :Tube de Kundt


2-La résonnance naturelle de l’oreille, le REUG.

La sonde est déjà placée, vous n’avez plus qu’à lancer la mesure.

Le patient doit se trouver à environ 1 mètre du HP, azimute 0° ou 45°.


Et la reproductibilité ?

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

10

0

11

5

13

2

15

5

18

0

20

6

23

6

27

2

31

5

36

5

42

5

48

7

56

0

65

0

75

0

87

5

10

00

11

50

13

20

15

50

18

00

20

60

23

60

27

20

31

50

36

50

42

50

48

70

56

00

65

00

75

00

87

50

10

00

0

Ga

in (

dB

)

Fréquences (Hz)

Reproductibilité REUG chez une même patiente

moyenne

max

min



N = 10


0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

10

0

11

2

12

5

14

0

16

0

18

0

20

0

22

4

25

0

28

0

31

5

35

5

40

0

45

0

50

0

56

0

63

0

71

0

80

0

90

0

10

00

11

20

12

50

14

00

16

00

18

00

20

00

22

40

25

00

28

00

31

50

35

50

40

00

45

00

50

00

56

00

63

00

71

00

80

00

90

00

10

00

0

Écart type


3- La mesure du niveau de sortie, le REAG.

Cette mesure est indépendante du GNO.

C’est la mesure la plus utile à l’audioprothésiste(de mon point de vue).


4- La mesure du gain d’insertion, REIG.

Cette mesure prend en compte le GNO.

Interprétation plus délicate, mais présente de nombreux intérêts comme l’étude du gain négatif.


5- Modification des réglages et contrôle.

Au terme de ces 5 étapes nous sommes en mesure de répondre à la demande du patient.

En minimisant L’EMPIRISME CONTRÔLÉ.

III. Les 5 étapes de la mesure in-vivo en DETAILS !

V. Cas et tests particuliers

Analyse de quelques particularités

Problème de Larsen…

J’enclenche l’anti-Larsen et perturbe une bonne partie

du réglage? Je modifie le gain globale (…) ? Je baisse les

aiguës (…) ?


Je cherche l’instabilité et isole la fréquence gênante.

Source: J.-B. LEMASSON, Formation Copenhague 2010.


Je cherche l’instabilité et isole la fréquence gênante.


Source: J.-B. LEMASSON, Formation Copenhague 2010.

Tout le monde baisse le gain du pré-réglage au premier rendez-vous, non ?

Mais de combien ?


Pourtant on était bien sur les cibles…


Renouvellement, problème de sonorité ? Pourtant le réglage est optimal (vous est quand même des bons futurs audio), mais que se passe-t-il? On appelle le commercial pour avoir des infos sur le traitement du signal.Poliment il nous explique la super efficacité de son appareil, mais on n’en sait pas plus… On sait juste que si on commande 10 app. on en aura 2 gratuits…

Mais alors que faire ? Après 73 minutes je pense que vous avez la réponse.


Son réglage

Ancien app.

Nouveau réglage


AutophonationEmbout fermé

Vocalisation :/ i /


AutophonationEmbout 1 mm

Vocalisation :/ i /


AutophonationEmbout 1 mmcustom

Vocalisation :/ i /


Résonateur de Helmotz

La fréquence dépend de la Section

de la Longueur et du Volume

résiduel.


Rappelons-nous de la question initiale :

Pourquoi la pression mesurée dans l’oreille est supérieure à cellemesurée dans le coupleur?

R : Plus le volume résiduel est petit plus les aiguës sont amplifiés à niveau de sortie équivalent.

Ceci s’applique à toute la gamme fréquentielle, c’est pourquoi le pic d’autophonation se déplace avec l’augmentation du volume résiduel.


Variations de volume et Gains

Un évent de 1mm entraine la perte d’amplification de la gamme fréquentielle [250 – 500 Hz]Le custom n’a que très peut d’effet sur le Ns


L’Opposition de Phase


Modèle :Tube de Kundt


Le RESR, Real Ear Saturation Response, tout simplement, c’est la mesure du REAR à forte intensité (ff).

Le REIR, Real Ear Insertion Response, attention,

REIR = REAR – REUR, cette une mesure relative donc un GAIN contrairement ce qu’indique le R. Donné à titre informatif car très peu utilisé mais apparaît sur les modules in vivo (Aurical).

Le gain in vivo traduit comme le REAG, Real Ear Aided Gain,

REAG = REAR – SPL (HP).


Le RECD, Real Ear to Coupleur Difference. Cette mesure ne prend pas en compte le GNO.

RECD = Ns in-vivo – Ns 2cc. ( en dBgain)

Le CORFIG, Coupleur Response for Flat Insertion Gain. C’est le RECD en tenant compte du GNO.

CORFIG = GI – G 2cc. Il permet de régler au coupleur 2cc une aide auditive en introduisant les valeurs correctives 2cc/oreille du patient.

Le REDD, Real Ear to Dial Difference. Permet de mesurer la différence entre ce qui est affiché sur l’audiomètre et ce qui arrive réellement en fond de conduit. Voir audiométrie in vivo et audiogramme direct.


VI- Conclusion

Je n’ai pas de conclusion… Je suis persuadé de l’utilité de la mesure in-vivo. J’espère vous avoir

convaincu.

Maintenant nous allons passer à la partie pratique.

C’est pourquoi je vous laisse essayer la MIV et tirer vous-même vos propres conclusions.

Cependant …

… n’oubliez pas le :

WISIWIGWhat I See Is What I get

MERCI DE VOTRE ATTENTION

VI- Conclusion

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