thibault willaume - les jeudis de la...
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Le VIH, découvert au début des années 1980, vient de rentrer dans sa « 4e décade » :
25 millions de morts (entre 1985 et 2006)
33,3 millions de personnes infectées (en 2009)
L’apparition des traitements antirétroviraux (ARV) en 1996, à défaut de guérir complètement les patients infectés, a modifié profil évolutif de la maladie. L’infection à VIH s’apparente maintenant plus à une maladie chronique.
Actuellement, il y a plus de personnes qui « vivent avec » que de gens qui « meurent à cause » du VIH :
Diminution du nombre de nouveaux cas
Stabilisation de la mortalité
Vieillissement de la population infectée
Depuis l’apparition des ARV, ont note une modification du spectre des pathologies (notamment thoraciques) associées au VIH :
Diminution de l’incidence des pathologies opportunistes « classiques » (stade SIDA)
Augmentation des comorbidités non-SIDA-induites (2/3 des hospitalisation en USI) secondaires à :
Iatrogénie liée aux ARV
Vieillissement (accéléré par l’infection à VIH)
Infection chronique par le VIH
Pathologies infectieuses : Bactériennes non tuberculeuse
Tuberculose pulmonaire
Pneumocystose
Autres
Pathologies tumorales : Cancer bronchopulmonaire primitif
Maladie de Hodgkin
Lymphome Malin Non Hodgkinien
Pathologies liée à HHV8 : Sarcome de Kaposi
Maladie de Castelman Multicentrique
KSHV Inflammatory Cytokine Syndrome
Lymphome primitif des séreuses
Le Syndrome de Reconstitution Immunitaire (IRIS)
Le Syndrome d’Infiltration Lymphocytaire : Multilocular thymic cyst
Pneumopathie interstitielle lymphoide
La BPCO
L’Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
Incidence en baisse depuis ARV
Mais baisse moins importante que pour les affections opportunistes (Pneumopathie bactérienne > Pneumocystose)
Reste toujours 10 à 25 X plus fréquent que chez les séronégatifs
Multifactoriel :
Comorbidités : tabac, alcool, drogues
Taux bas de CD4 augmente le risque
Sensibilité aux germes encapsulés
Germes : Pneumocoque +++
Haemophilius Influenzae
Staphylococcus Aureus
Pseudomonas Aeruginosa
Legionnella Pneumoniae
Mycoplasma et Chlamydia Pneumoniae
Rhodococcus Equi
Nocardia Asteroides
Présentation clinico-biologique : Toux – Expectoration
Dyspnée –Douleurs thoraciques (pleurale)
Hyperthermie – Frissons
Syndrome inflammatoire biologique
+/- spécificités dues au germe
Evolution clinique pouvant être plus rapide et plus sévère que chez les patients séronégatifs
Aspect à l’imagerie :
Foyer de condensation segmentaire ou lobaire
Infiltrats réticulonodulaires bilatéraux / multifocaux
Plages de « verre dépoli » bilatérales : Mimant +/- pneumocystose
H. Influenzae
Nodules et foyers de condensation excavés S. Aureus – P. Aeruginosa – R. Equi
Risque d’évolution vers l’empyème pleural
Epanchement pleural réactionnel
Présentation particulière : Nocardia Asteroides :
Nodules pulmonaires : Unique ou multiples Tendance à la cavitation
Plages de condensation (multi)lobaire
+/-Atteinte pleurale associée :
Epanchements Epaississements
+/- Extension à la paroi thoracique
Incidence 140 X > dans population séropositive
Infection à Mycobacterium tuberculosis (BK)
Par rapport aux patients séronégatifs : Risque de développer une tuberculose est 50 x plus élevé chez les
patients séropositifs
Le taux de tuberculoses résistantes est plus élevé
Malgré l’avènement des ARV, elle reste la principale cause de mortalité chez le patient séropositif : Compte pour 22% des causes de décès rapportés au VIH en 2010
Aspect à l’imagerie : dépend du taux de CD4 :
CD4 > 200 C/µL => Aspect de réactivation : Stigmates de dissémination bronchogène :
Micronodules centrolobulaires branchés : arbres en bourgeons Rosettes acinaires
Masse et plages de condensation => excavation Prédominance ces anomalies dans les segments postérieurs et supérieurs
50 < CD4 <200 C/µL => Aspect variable :
PIT : Adénomégalies médiastinales nécrotiques Miliaire : Micronodules de distribution hématogène (au hasard)
< 50 C/µL => Aspect non spécifique :
Plages de condensation et/ou « verre depoli » diffuses Epanchement pleural
Infection fongique à P. Jiroveci survenant quand taux CD4 < 200 C/µL
Nette diminution de son incidence depuis ARV : 165/10 000 en 1996
38/10 000 en 2001
Reste la pathologie inaugurale du SIDA la plus fréquente en France
Aspect au TDM :
Plages de verre dépoli :
Confluentes
Bilatérales et symétriques
Prédominance périhilaire
Epargnant l’extrême périphérie
Larges images kystiques (10 à 30% cas)
Lobes supérieurs ++
Résolutives sous traitement
Risque de pneumothorax
Plages de condensation
Micronodules et Epaississements septaux
A évoquer de principe devant une pneumopathie interstitielle réfractaire aux ATB classiques
Confirmation diagnostique : LBA
Germes : Histoplasmose
Cryptococcose
Mycobactéries atypiques
Toxoplasmose pulmonaire
Incidence en nette diminution depuis l’instauration des ARV
Parmi les pathologies non opportunistes : Tumeur la plus fréquente
Une des principales causes de mortalité
60 à 80% des patients VIH aux USA sont fumeurs (2 à 3 x supérieurs à pop générale)
Toutefois le VIH reste un FdR indépendant : après ajustement statistique (tabac et autres facteurs confondants),
l’incidence du cancer pulmonaire reste significativement supérieur chez
les patients séropositifs (versus séronégatifs)
Mécanisme physiopathologique non clair : Inflammation chronique ? Infection pulmonaire récurrentes ? Immunosuppression ?
Pas de lien clairement établi avec le taux de CD4, la
charge virale ou les ARV
Les tumeurs périphériques (avec atteinte prédominant dans les lobes sup) sont retrouvées chez les patients aux ATCD de tuberculose ou pneumocystose. (≠ tumeurs centrales)
Par rapport aux patients séronégatifs : Les types histologiques sont les mêmes dans les mêmes proportions :
ADK > CE > CBPC
Aspect des lésions à l’imagerie est identique
Sujets séropositifs sont en général plus jeunes au moment du diagnostic
Lésions sont découvertes à un stade souvent plus avancé (III ou IV)
Incidence nettement majorée depuis l’avènement des ARV => devenue 14 X supérieure à celle de population générale
Rôle de EBV (retrouvé dans ≈ 100% des cas)
Risque majoré en cas d’immunodépression modéré et décroit ensuite avec le taux de CD4
Présentation clinique : AEG, Prurit Signes B :
Hyperthermie Sueurs nocturnes Amaigrissement
Syndrome cave supérieur
Aspect à l’imagerie :
Polyadénomégalies (médiastinales++) Nodules pulmonaires Masses ou pseudomasses parenchymateuses :
Parfois isolées sans adénomégalies Avec bronchogramme aérique dans 50% des cas
Masses et/ou épanchements pleuraux Hépato-splénomégalie
Incidence en baisse depuis ARV
Globalement même présentation clinico-radiologique que Hodgkin
EBV moins retrouvé (« seulement » dans 60% cas)
Tumeur maligne liée au VIH la plus fréquente
Facteurs de risques : Titre élevé de Ac anti HHV-8
Taux abaissé de CD4 (<200 C/µL)
Habituellement bonne réponse aux ARV,
Mais possibilité de progression ou rechute malgré traitement bien conduit => mortalité reste élevée à l’heure actuelle
Aspect à l’imagerie :
Condensations péri-broncho-vasculaire avec irradiations « en flammèche »
Nodules irréguliers peri-broncho-vasculaire ou péri-hilaire.
Epaississement des septa interlobulaires
Opacités en « verre dépoli »
Nodules scissuraux avec épanchements pleuraux
Syndrome lymphoprolifératif non spécifique du patient VIH : 2 types Anapath : Hyalino-vasculaire ou plasmocytaire
2 formes : Uni ou multicentriques
Identification de HHV8 (Biopsie ganglionnaire) chez presque 100% des patients VIH présentant la maladie
Contrairement au SK, la majorité des patients atteints ont un taux de CD4 > 200 C/µL
Présentation clinico-biologique : Hyperthermie
Amaigrissement, Malaises
Hépato-splénomégalie, Polyadénopathies
Œdème, épanchements pleuraux et péritonéaux
Hypolbuminémie, Hyponatrémie
Cytopénies
Syndrome inflammatoire biologique
Charge virale sanguine en HHV-8 élevée
Pronostic sombre
Aspect à l’imagerie
Manifestations thoraciques : Adénomégalies réhaussées au temps artériel Nodules pulmonaires centrolobulaires Epaississement septal et péri-broncho-vasculaire Foyers de condensation parenchymateux ou de
« verre dépoli » +/-bronchectasies de tractions Épanchements pleuraux
Manifestations extra thoraciques : Hépato-splénomégalie Ascite Polyadénomégalie Epaississement du fascia rétropéritonéal
Décrit en 2010 – Tableau proche de MCM
Manifestations cliniques et paracliniques: Hyperthermie - Sueurs nocturnes
Asthénie et amaigrissement
Polyadénopathie et hépato-splénomégalie
Epanchement pleural
Pas d’anomalie parenchymateuse pulmonaire rapportée
Taux sérique élevé de HHV-8 et IL-6
Hypoalbuminémie, Hyponatrémie
Biopsie : non en faveur de MCM
Traitement (dans l’article) : DXM + Ciclosporine
Sous type de lymphome à cellule B
Survient à un stade avancé de l’infection HIV
Caractérisé par des épanchements malins (péricardique, pleural, péritonéal) en l’absence d’adénomégalie ou de tumeur solide associée sous jacente
Manifestations attribuées à la reconstitution de la réponse immune excessive, dirigée contre des antigènes (infectieux ou non infectieux) après introduction ARV
Touche 30% des patients traités
Apparaît malgré l’absence de progression de la maladie, ou d’apparition de nouvelle infection, et cela tandis que le taux de CD4 augmente
Facteurs de risque :
Charge virale élevée
Taux bas de CD4
Existence d’une affection opportuniste concomitante
Chute rapide de la charge virale sous ARV
Intervalle court entre le traitement d’une pathologie associée au VIH et l’instauration des ARV (surtout si 1ere instauration)
Diagnostic difficile, souvent rétrospectif : Efficacité du traitement ARV :
Augmentation des CD4 + Diminution de charge virale
Manifestation cliniques et inflammatoires atypiques : Apparition de nouveaux symptômes ou aggravation de manifestations
préexistantes Délai entre leur survenue et l’instauration des ARV
Absence d’autre explication : Nouvelle infection Inobservance Résistance médicamenteuse Effets secondaires des ≠ traitements
Les manifestation clinico-radiologiques varient selon l’infection ou la maladie systémique sous jacente
Morbidité potentielle – mortalité faible : Bénéfices de restauration immunitaire > Risques en cas IRIS Maintient des ARV en général Traitement de cause sous jacente
Le plus fréquent
Responsable : D’une aggravation paradoxale des lésions Du démasquage d’une tuberculose latente
Manifestations cliniques : Dans les 2 mois suivant ARV
Fièvre Persistance ou récurrence de symptômes Polyadénopathies
Aspect à l’imagerie :
Polyadénomégalies parfois suppuratives Miliaire Cavitation des lésions Aggravation des condensations parenchymateuses
Mycobactérium Avium Complex : Mycobactérie atypique Pathologie opportuniste « classique » du VIH quand ID très sévère (CD4 < 50 C/µL) Incidence en baisse ++ depuis ARV
L’IRIS à MAC est observé dans les régions de plus faible prévalence de la tuberculose
Démasque souvent une infection à MAC asymptomatique : Hyperthermie – Sueurs nocturnes Toux – Hémoptysie Dyspnée Adéniopathies suppuratives
Aspect à l’imagerie : Adénomégalies (nécrotiques) +/- disséminées Plages de condensation alvéolaire Nodules centrolobulaires +/- pseudomasses Ascite – Splénomégalie – Lésions spléniques (hypodenses)
Dans les 3 mois après instauration ARV
Démasquage ou aggravation symptomatologie : Dyspnée
Toux sèche
Hypoxie profonde
Aspect à l’imagerie : Sémiologie classique de la pneumocystose
Aggravation paradoxale des images comparativement à avant l’instauration du traitement
En quelques jours ou semaines après le début des ARV
Sarcoïdose = Granulomatose systémique médiée par LT CD4
Augmentation de son incidence chez les patients VIH traités par ARV
Présentation clinico-radiologiques classique : Signes respiratoires aspécifiques
Aspect à l’imagerie thoracique : Adénomégalies médiastino-hilaires
(Micro)nodules de distribution lymphatique : Sous pleuraux – Interlobulaires – Péri-broncho-vasculaires
Epaississement péri-broncho-vasculaire
+/- Plages de condensation alvéolaire et verre dépoli
Lésions de fibrose
Peut apparaître plusieurs mois ou années après l’instauration ARV
Ensembles des manifestations secondaire à la prolifération et l’infiltration tissulaire par des LT CD8
A n’importe quel stade de l’infection
Comprend :
Pneumopathie interstitielle lymphoïde Multilocular thymic cyst Kystes lymphoépithéliaux des glandes salivaires
Ces pathologies sont bénignes, avec un risque (rare) de
transformation maligne
Enfant
Manifestations cliniques : (Aspécifiques) Hyperthermie Toux non productive Dyspnée d’effort Parfois asymptomatique
Diagnostic de certitude : biopsie (transbronchique ou chirurgicale)
qui montre l’infiltration inflammatoire de l’interstitium pulmonaire par des LT, et des histiocytes
Evolution clinique variable : De la résolution spontanée à l’insuffisance respiratoire Répond parfois aux ARV
Aspect TDM : Opacités en « verre dépoli » bilatérales
Nodules mal limités centrolubaire et sous pleuraux
Kystes perivasculaires et sous pleuraux
Epaississement peri-broncho-vasculaire et des septa interlobulaires
Ces éléments sont aspécifiques et bien souvent le diagnostic est évoqué suite à la persistance de ces anomalies malgré le traitement anti-infectieux
Secondaire à l’infiltration du thymus par LT CD8
Aspect à l’imagerie :
TDM : Masse médiastinale antérosupérieure avec contingent multikystique et tissulaire
IRM : Masse médiastinale antérosupérieure avec composante kystique en franc hypersignal T2, multiloculée avec cloisons intrakstiques.
Prévalence BCPO augmente dans la population VIH. A âge égal, BPCO et pathologies associées au tabagisme
sont plus fréquentes chez les patients VIH+ (versus VIH-) Mécanisme physiopathologique complexe ici encore, et non
parfaitement connu.
Co-facteurs de risque associées : Drogues Pneumopathies bactériennes Colonisation à P. Jirovecii Rôle des ARV incertain (Etudes aux résultats discordants)
Aspect à l’imagerie : Distension thoracique
Epaississement des parois bronchiques et micronodules centrolobulaires branchés
Emphysème pulmonaire centrolobulaire ou paraseptal, bulles et risques de PNO
Trappage aérique expiratoire
Diagnostic (EFR++) et PEC non différent de ceux des patients séronégatifs.
Définition : PAP moyenne > 25 mmHg
Prévalence de HTAP 25x plus élevée chez les patients VIH versus pop générale.
(Non modifiée depuis l’avènement des ARV)
Apparaît quelque soit le taux de CD4, mais semble se majorer quand < 200 C/µL
Manifestations cliniques :
Dyspnée effort => repos
Asthénie, intolérance à l’effort
Insuffisance cardiaque droite
Diagnostic :
Cathétérisme droit (GS) : PAPm > 25 mmHg
ETT : via estimation de PAPs > 40 mmHg
Evoqué à l’imagerie devant :
Cardiomégalie avec dilatation des cavités droites
Dilatation du tronc de l’artère pulmonaire > 29mm
Branches artérielles pulmonaire : Élargies en proximalité
Se rétrécissant rapidement en distalité
L’infection par le VIH sévit depuis maintenant plus de 30 ans. Elle a connu un virage en 1996 avec l’apparition des ARV.
Depuis leur introduction : Modification du profil évolutif de l’infection par le VIH => Maladie chronique Modification du spectre des pathologies et complications liées au VIH
Nécessité d’avoir à l’esprit ces nouvelles données démographiques
et de connaître la sémiologie de ces pathologies afin de pouvoir les identifier