hémodynamique : de la physiologie au monitorage -...

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H H é é modynamique modynamique : : de la de la physiologie physiologie au au monitorage monitorage Beno Beno î î t t TAVERNIER TAVERNIER CHU de LILLE CHU de LILLE Session Session iades iades , JLARMU 2006 , JLARMU 2006

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Page 1: Hémodynamique : de la physiologie au monitorage - JLARjlar.com/Congres_anterieurs/JLAR2006/hemodynamique_physio_au... · DEBIT CARDIAQUE PA INOTROPISME POSTCHARGE hypoTA PA oscill

HHéémodynamiquemodynamique ::de la de la physiologiephysiologie au au monitoragemonitorage

BenoBenoîîtt TAVERNIERTAVERNIERCHU de LILLECHU de LILLE

Session Session iadesiades, JLARMU 2006, JLARMU 2006

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Monitorage hémodynamique et Physiologie

Anesthésie standard– ECG, FC, PA, PetCO2

Monitorage plus étendu (complexité chirurgie et/ou terrain)

Physiologie : CAT anomalie– mécanisme(s) ?– conséquences ?– traitement ?

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capillaires(tissus périph)

POMPE(coeur)

ARTERESARTERESARTERIOLESARTERIOLES((rréésistancessistancesvasculairesvasculaires))

VEINESVEINES((retourretour

veineuxveineux))

Hémodynamique : transport convectif

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Hémodynamique : Transport de l’O2

TOTO22

EROERO22

VOVO22

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Objectif du TO2Objectif du TO2

Satisfaire les besoins Satisfaire les besoins éénergnergéétiques de ltiques de l’’organismeorganisme

CC’’est est àà dire une production en ATP constantedire une production en ATP constante……

…… au prix dau prix d’’une consommation dune consommation d’’OO22 (VO(VO22) stable) stable

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pyruvatepyruvate

cycle decycle deKrebsKrebs

phosphorylation phosphorylation oxydativeoxydative

CYTOPLASMECYTOPLASME

MITOCHONDRIEMITOCHONDRIE

ATPATP

ATPATP

ADP + HADP + H++ + Pi+ Pi

ADP + HADP + H++ + Pi+ Pi

cytochromecytochrome aaaa33NADHNADH

OO22

HH22OO

Respiration Respiration mitochondrialemitochondriale

COCO22

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Monitorage = Physiologie ??

TRANSPORT O2

DEMANDE O2

PRECHARGE CARDIAQUE

DEBIT CARDIAQUEPA

INOTROPISME POSTCHARGE

hypoTA

PA oscill

PANI contPA invas

Qc thermodil

Qc continus, PiCCO

Qc Ao

Qc impéd

Qc NICO

SvO2

SvcO2 PtcO2

PtcCO2PgCO2

PslCO2

LactatesHb, TnIc …

PVC PAPO

VTDVDt VTDglob(PiCCO)

STDVG (ETO)

PODΔPP

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Hémodynamique - Oxygénation tissulaire

TRANSPORT O2

DEMANDE O2

PRECHARGE CARDIAQUE

DEBIT CARDIAQUEPA

INOTROPISME POSTCHARGE

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SchSchéémama simplifisimplifiéé du du retourretour versvers le le coeurcoeurd'aprd'aprèèss BressackBressack et et RaffinRaffin, Chest 1987, Chest 1987

PSM

RESERVOIRRESERVOIRVEINEUXVEINEUX

OreilletteOreillettedroitedroite

PODPODVSVS

Grosses Grosses veinesveines(RRV)(RRV)

CVCV

VS: volume VS: volume sanguinsanguinCV: compliance CV: compliance veineuseveineusePSM: PSM: pressionpression systsystéémiquemique moyennemoyenne de de remplissageremplissagePOD: POD: pressionpression auriculaireauriculaire droitedroiteRRV : rRRV : réésistance au sistance au retourretour veineuxveineuxRV: RV: retourretour veineuxveineux

RV

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Hémodynamique - Oxygénation tissulaire

TRANSPORT O2

DEMANDE O2

PRECHARGE CARDIAQUE

DEBIT CARDIAQUEPA

INOTROPISME POSTCHARGE

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Relation de FrankRelation de Frank--StarlingStarling

IndicesIndicesdd’é’éjectionjection du VG:du VG:

DDéébitbit cardiaquecardiaqueVolume Volume systoliquesystoliqueTravail Travail systoliquesystolique

PrPrééchargecharge (volume (volume ttéélléédiastoliquediastolique))

HyperHyper--effectifeffectif

HypoHypo--effectifeffectif

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Hémodynamique - Oxygénation tissulaire

TRANSPORT O2

DEMANDE O2

PRECHARGE CARDIAQUE

DEBIT CARDIAQUEPA

INOTROPISME POSTCHARGE

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Déterminants : précharge, inotropisme, postchargeLe débit cardiaque (Qc) n'est pas une constanteQc est la somme des débits sanguins régionaux(besoins métaboliques)

GGéénnééralitralitééss

DDéébitbit cardiaquecardiaque et et rréégulationgulation

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MONITORAGE : connaître les limites

Débit cardiaque

• Méthodes invasives : Swan-Ganz, PiCCO

• Méthodes semi-invasives : ETO, doppler trans-oesophagien, réinhalation de CO2

• Méthodes non-invasives : (ETT), impédancemétrie

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Etude Patients Résultats

Mythen, 1995 Chir cardiaque compli postop, durée USI

Sinclair, 1997 Fract col fémur durée hospi

Venn, 2002 Fract col fémur durée hospi théo

Conway, 2002 Chir digestive hospi USI

Gan, 2002 Chir "lourde" durée hospi

"Goal-directed intraoperative fluid administration"

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Relation de FrankRelation de Frank--StarlingStarling

IndicesIndicesdd’é’éjectionjection du VG:du VG:

DDéébitbit cardiaquecardiaqueVolume Volume systoliquesystoliqueTravail Travail systoliquesystolique

PrPrééchargecharge (volume (volume ttéélléédiastoliquediastolique))

HyperHyper--effectifeffectif

HypoHypo--effectifeffectif

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Hémodynamique - Oxygénation tissulaire

TRANSPORT O2

DEMANDE O2

PRECHARGE CARDIAQUE

DEBIT CARDIAQUEPA

INOTROPISME POSTCHARGE

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Relation VO2-TO2 chez l’HommeRonco et al. JAMA 1993;270:1724-30

Relation VO2-TO2 chez l’HommeRonco et al. JAMA 1993;270:1724-30

VOVO22

TOTO22

TOTO22

EROERO22

4 ml/kg.min4 ml/kg.min

0,600,60

2,4 ml/kg.min2,4 ml/kg.min

TOTO22critcrit

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Hémodynamique : Transport de l’O2

TOTO22 ((SSaaOO22))

EROERO22

VOVO22

TOTO22 ((SSvvOO22))

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Information indirecte : SvO2Information indirecte : SvO2

EROERO22 = 1= 1-- SvOSvO22

VOVO22

TOTO22

TOTO22

EROERO22

4 ml/kg.min4 ml/kg.min

0,600,60

2,4 ml/kg.min2,4 ml/kg.min

TOTO22critcrit

VOVO22

TOTO22

TOTO22

EROERO22

4 ml/kg.min4 ml/kg.min

0,600,60

2,4 ml/kg.min2,4 ml/kg.min

TOTO22critcritTOTO22critcrit

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Circulations régionales

Q organe (%) VO2 organe (%) ERO2 (%)

Peau 15 5 10Rein 25 10 11Viscères 25 25 29Muscles 20 37 53SNC 12 15 36Myocarde 3 8 77

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Intérêt d'indices de perfusion oud’oxygénation tissulaire ?

• Tonométrie gastrique• Laser Doppler• Microdialyse• Spectroscopie de proche infrarouge• PtiO2 …. et autres

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• Bases physiologiques : ++

• Validité des outils : fiabilité de la mesure ?

• Validation des outils : intérêt clinique de l'outil ?

Monitorage hémodynamique

= utiliser les bons outils

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Conclusion (1)

Appareil circulatoire : système de convection

Pompe = cœur

But : adapter la DO2 à la demande des tissus

Facteurs limitantsPrécharge cardiaque, retour veineuxContractilité myocardiquePostchargeDébits régionauxRespiration cellulaire

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- Paramètre "monitorable" : nonInterprétation "individuelle" : non

- Bases physiologiques : oui→ mécanismes – conséquences – traitement ?

Conclusion (2)

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