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ANATOMIE DES VOIES AERIENNES ET BRONCHIQUES EXAMEN CLINIQUE Dr Jean-Claude PAUCHARD Anesthésiste Pédiatrique CFXM Pr Nouette Gaulain CHU de Bordeaux

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ANATOMIE DES VOIES AERIENNES

ET BRONCHIQUES

EXAMEN CLINIQUE

Dr Jean-Claude PAUCHARD

Anesthésiste Pédiatrique – CFXM

Pr Nouette Gaulain

CHU de Bordeaux

Plan

Partie II : Anatomie trachéo-bronchique

Partie I : Anatomie VAS

Partie III : Examen clinique

VAS / arbre trachéo-bronchique

• Les voies aériennes supérieures :

-> du nez jusqu’au haut de la trachée.

• Les voies aériennes inférieures :

-> de la trachée jusqu’aux alvéoles.

I) Anatomie VAS Anatomie – Le larynx adulte

I) Anatomie VAS

I) Anatomie VAS

Rôle des voies aériennes supérieures :

• Filtrer

• Réchauffer

• Humidifier

I) Anatomie VAS Anatomie – Le larynx adulte

I) Anatomie Classification Cormack et Lehane

I) Anatomie VAS Anatomie – Le larynx adulte

VAS / arbre trachéo-bronchique

• Les voies aériennes supérieures :

-> du nez jusqu’au haut de la trachée.

• Les voies aériennes inférieures :

-> de la trachée jusqu’aux alvéoles.

II) Anatomie trachéo-brochique

trachée

II) Anatomie trachéo-brnchique Rapports anatomique de la trachée

II) Anatomie trachéo-bronchique Vue endoscopique de la trachée

II) Anatomie trachéo-bronchique Radiographie thoracique de face

II) Anatomie trachéo-bronchique Rapports anatomique de la trachée

Les bronches souches se divisent en :

• Bronches lobaires (5)

Les bronches lobaires se divisent en :

• Bronches segmentaires (20)

II) Anatomie trachéo-bronchique Divisions

Au total, il y a 23 divisions bronchiques

pour atteindre les alvéoles pulmonaires

II) Anatomie trachéo-bronchique Divisions…

Muscle lisse bronchique

Muqueuse bronchique

II) Anatomie trachéo-bronchique Bronches et brochioles

Mucus

Cils vibratiles

Poussières, pollens, corps étrangers...

II) Anatomie trachéo-bronchique Bronchiole

Muscles bronchiques spasmés

Diminution +++ de la lumière bronchique

II) Anatomie trachéo-bronchique Bronches et brochioles

BRONCHE NORMALE BRONCHE INFLAMMÉE BRONCHE SPASMÉE

II) Anatomie trachéo-bronchique Bronches et brochioles

BRONCHE NORMALE BRONCHE INFLAMMÉE BRONCHE SPASMÉE

II) Anatomie trachéo-bronchique Bronches et brochioles

Les bronchioles se terminent

par les alvéoles

II) Anatomie trachéo-bronchique Bronches et brochioles

Les alvéoles pulmonaires

=

Lieu d’échanges

d’O2 et de CO2 entre les poumons et le sang

II) Anatomie trachéo-bronchique Alvéoles

II) Anatomie trachéo-bronchique Alvéoles

II) Anatomie trachéo-bronchique Alvéoles

En avant, l'os plat est le sternum C'est la zone du massage cardiaque externe. Il y a 12 côtes de chaque coté. Les 2 dernieres côtes sont incomplètes Le foie est sous le thorax à droite, la rate à gauche Ces organes saignent facilement s'il y a fractures des dernières côtes

II) Anatomie trachéo-bronchique Paroi thoracique

II) Anatomie trachéo-bronchique Respiration

II) Anatomie trachéo-bronchique Respiration

II) Anatomie trachéo-bronchique Sémiologie détresse respiratoire

II) Anatomie trachéo-bronchique Sémiologie détresse respiratoire

• est un phenomene expulsif reflexe (d’origine bulbaire). Elle est utile au drainage bronchique. de toux peut orienter vers une origine specifique :

• Une toux grasse evoque des secretion bronchiques abondantes. • Une toux seche majoree au changement de position evoque un

epanchement pleural • Une toux rauque evoque une origine laryngee, comme par

exemple une atteinte des cordes vocales • Une toux bitonale evoque la paralysie d’une corde vocale

Une toux a la deglutition evoque une paralysie du carrefour pharyngo-larynge ou une fistule

• tracheo-oesophagienne Une quinte de toux emetisante evoque une coqueluche

III) Examen clinique

Interrogatoire

TOUX

• L’expectoration (ou crachat ) correspond a un rejet de secretions bronchiques. Bien definir l’abondance et la nature :

• Aspect muqueux (crachat blanc visqueux) : hypersecretion bronchique

• Aspect purulent (crachat jaune vert compact) : infection • Aspect sereux (crachat blanc fluide mousseux) : oedeme

pulmonaire • Aspect hemoptoique (c’est a dire contenant du sang) • L’aspect purulent n’est pas pathognomonique d’une infection

bacterienne ! • Il indique seulement la presence de debris de polynucleaires, qui

peuvent aussi se voir dans les infections virales !

III) Examen clinique

Interrogatoire

EXPECTORATIONS

• Une hemoptysie est un rejet de sang rouge sous glottique au cours d’un effort de toux

• Toujours pathologique, c’est un critere de gravite. • Attention aux diagnostics differentiels !

– la principale difficulte du diagnostic, quand on n’assiste pas a l’emission du crachat, est de s’assurer par l’interrogatoire qu’il s’agit bien d’une hemoptysie (et pas une epistaxis deglutie par exemple) !

– pour cela, faites bien preciser au malade que le crachat « s’est decroche du fond de la gorge lors d’un effort de toux »

Diagnostics differentiels – Expulsion d’une epistaxis (saignement de nez) deglutie – Gingivorragie – Hematemese (vomissement de sang provenant du tube digestif)

HEMOPTYSIE

III) Examen clinique

Interrogatoire

• On parle de dyspnee quand le patient rapporte une sensation d’essoufflement : "souffle court", "hors d’haleine", "ne pas pouvoir reprendre sa respiration", "souffle coupe", “ oppression"...

• Il ne faut pas oublier de mesurer la frequence respiratoire chez ces patients. • On compte le nombre de cycle respiratoire (un cycle = inspiration + expiration) par minute,

sans que le malade ne s’en rende compte, (afin de ne pas fausser l’estimation !), pendant 30 ou 60 secondes

• La frequence respiratoire normale varie - entre 40 a 60 cycles/min chez le nourrisson - entre 12 a 20 cycles/min chez l’adulte

• Les anomalies de la frequence respiratoire doivent etre decrites avec les termes suivants : • - Polypnee

--Augmentation de la frequence respiratoire, avec diminution du volume courant -- La ventilation est rapide et superficielle

• - Tachypnee -- Acceleration de la frequence respiratoire, a volume courant conserve -- La ventilation est rapide et profonde

• - Bradypnee -- Diminution de la frequence respiratoire

III) Examen clinique

Interrogatoire

DYSPNEE

• Coloration violacee des teguments

• Traduit une desaturation en oxygene de l’hemoglobine dans le capillaire.

• La desaturation en oxygene peut s'expliquer 1°) par un trouble de l'hematose (donc liee a une anomalie respiratoire), on parle de cyanose centrale (ou "chaude") ou 2°) par un ralentissement de la circulation sanguine dans les capillaires (qui donne le temps a l'hemoglobine de se desaturer anormalement, on parle alors de cyanose peripherique (ou "froide") :

• La cyanose est attenuee voire absente en cas d’anemie (son degre correle au taux d’hemoglobine)

III) Examen clinique

Inspection

CYANOSE

• Hypertrophie des tissus du lit de l’ongle (disparition de l’interstice losangique lorsqu’on affronte la face dorsale des ongles).

• Oriente vers une pathologie hypoxémiante chronique

• Peut aussi se voir en dehors d'une hypoxie – cancers bronchiques – infections pulmonaires chronique – Endocardite – cirrhose

III) Examen clinique

Inspection

HYPOCRATISME DIGITAL

• Il y a deux grands morphotypes d'insuffisances respiratoire grave

→ Blue bloater : - Patient en surpoids, cyanosé, hyperhémie - La toux et l'expectoration sont au 1er plan - Les lésions de BPCO sont prédominantes

III) Examen clinique

Inspection

Blue blotter

• Pink puffer :

- Patient maigre, longiligne, peu ou pas encombré, sans cyanose, dont le thorax distendu et l’ampliation thoracique faible

- La dyspnée est au 1er plan

- Les lésions emphysémateuses sont prédominantes

III) Examen clinique

Inspection

Pink puffer

• Vibrations diminuées par l'interposition entre la main et l'arbre trachéobronchique

- d’air (pneumothorax)

- de liquide (pleurésie)

• Vibrations augmentées par l'immersion de l'arbre trachéobronchique dans un milieu condensé

- condensation alvéolaire

III) Examen clinique

Clinique

Vibrations

• On frappe avec l’extremite du doigt et non la pulpe, perpendiculairement

• Recherche une matité (épanchement pleural par exemple) qui sera l'anomalie de percussion a plus souvent rencontrée

III) Examen clinique

Clinique

Percusion

Bruits normaux • Les bruits normaux varient selon le site où l'on pose le sthétoscope

• Bruit trachéo-bronchique (ou trachéal, ou laryngo-trachéal...)

– c'est le flux d'air dans la trachée et les grosses bronches, on l'entend en auscultant au dessus du sternum, sur la face antérieure du cou. Il s'agit d'un son intense, rude, il est présent en inspiration et aussi en expiration

• Murmure vésiculaire - c'est la flux d'air dans les alvéoles, on l'entend à la surface du thorax. Il s'agit d'un son de faible intensité, doux. Il est présent en inspiration (et en début d'expiration)

III) Examen clinique

Clinique

Bruits

Murmure vésiculaire diminué • Obésité : la paroi thoracique est épaisse • Emphysème avec distension thoracique : le lit alvéolaire est altéré Murmure vésiculaire aboli • Pneumothorax ou pleurésie : un espace gazeux ou liquidien s'est

interposé entre la source du bruit et votre stéthoscope • ·Atélectasie : les alvéoles ne sont plus ventilées dans une région du

poumon, en raison d'un obstacle (intrinsèque ou extrinsèque) de la circulation de l'air dans une bronche

III) Examen clinique

Clinique

Bruits

Bruits surajoutés Crépitants : • bruits discontinues, courts, fins, secs, égaux entre eux,

inspiratoire

• en rapport avec une altération de l’alveole – soit par prsence de liquide de type transsudat (oed.me

pulmonaire) ou exsudat (pneumonie) – soit par atteinte des parois alv.olaires dans le cadre d'une

fibrose (pneumopathie interstitielle)

III) Examen clinique

Clinique

Bruits

Ronchi (ou rales bronchiques, ou ronflements)

– bruits discontinus de tonalite graves

– inspiratoire et expiratoire

– modifies par la toux qui mobilise les secretions

– temoignent de la presence de secretions dans les grosses bronches

III) Examen clinique

Clinique

Bruits

Rales sous-crepitants (ou rales bulleux, ou rales muqueux, ou gros crepitants)

– bruits discontinus, de faible duree, moins intenses que les rales bronchiques

– inspiratoire et expiratoire

– modifies par la toux

– temoignent d'une bronchite (avec atteinte plus ditale que celle que l'on identifie par les ronchi)

III) Examen clinique

Clinique

Bruits

Rales sibilants (ou sifflements)

– on peut les entendre a distance du patient, a l'oreille, on parle alors de wheezing

– ils sont aigus, sifflants, musicaux, d'intensite variable – entendus le plus souvent en fin d'expiration, souvent dans un contexte

de bradypnee expiratoire – non modifies par la toux – le plus souvent diffus, bilateraux – temoignent d’un retrecissement de calibre des bronches distales

• asthme : bronchoconstriction et secretions bronchiques reduisent le calibre des bronches

• œdeme pulmonaire : le calibre des bronches est reduit par l’œdeme qui touche la muqueuse

• des petites bronches

III) Examen clinique

Clinique

Bruits