RAPPORTS EGS (juin 2006)

Ce document contient les commentaires réalisés par des médecins généralistes en formation gériatrique et gérontologique (Capacité et/ou diplôme de médecin coordonnateur). Ces praticiens ont tous réalisé 3 évaluations dans leur clientèle de Personnes Àgées. Nous ne reprenons ici que les conclusions et analyses critiques effectuées, tant sur l'outil informatique que sur l'utilité de la pratique de l'évaluation gérontologique standardisée.

RAPPORT EGS RÉALISÉS PAR LES DOCTEURS ;

BAILET Cédric 2

BALARD Philippe 4

BOTELLA Georges 8

BOURGEOIS Marie-Françoise 9

CIRILLI André 10

FAVIER Olivier 12

FRAIHAT Imène 13

GASQUET Isabelle 15

GONTIER Jean-Michel 18

LAGARRIGUE Marie-Valérie 23

MARCOTTE Olivier 27

MARCHEIX Rémi 28

REICHERT EVA 30

SALOMON Nicole 32

TRIMARCO Victor 35

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RAPPORT EGS DR BAILET CEDRIC

ANALYSE CRITIQUE DE L'EGS VIA LE LOGICIEL

Nous savons à quel point la bonne pratique de la gériatrie est devenue indispensable dans la médecine contemporaine. Aussi, l'évaluation gérontologique standardisée (EGS) est aujourd'hui un élément incoNtournable..

En effet, l'EGS permet de diagnostiquer des pathologies latentes ou patentes qui sont pour certaines difficiles à diagnostiquer.

Elle permet d'évaluer le patient dans une globalité, y compris sa fragilité et par là même d'anticiper l'évolution d'une maladie ou de la prévenir.

L'EGS permet ainsi d'instaurer une prise en charge immédiate (médicale, sanitaire et médico-sociale) voire urgente si besoin, mais aussi de prévoir une prise en charge ultérieure quand cela est nécessaire.

L'EGS est parfaitement adaptée aux EHPAD. Elle l'est également pour la prise en charge immédiate et l'orientation du patient dans un service d'urgence. L'EGS est également intéressante pour les médecins généralistes, mais trop longue à faire et donc inutilisable en pratique de ville.

En ce qui concerne l'utilisation en EHPAD, il faudrait peut-être ajouter à la version longue, laquelle est parfaitement justifiée et adaptée lors de l'admission d'un nouveau patient, une version simplifiée et donc adaptée pour le suivi mensuel des résidents. En effet, si l'on veut faire correctement et de façon approfondie une EGS , il faut environ une heure par patient. (D'autres confrères que j'ai interrogé annoncent la même durée pour une évaluation complète. Or, lorsqu'il existe soixante-dix, quatre-vingt ou plus encore de résidents dans un établissement, l'EGS semble infaisable pour chaque résident tous les mois. D'aucuns diront que cela ne sert à rien de le faire mensuellement à tous les résidents, mais lorsque l'on a à disposition un outil de diagnostic et de pronostic efficace, il est frustrant de ne pas l'utiliser.

L'utilisation du logiciel est donc simple et conviviale, mais il existe trop de passerelles et de re directions. A noter, l'existence de quelques erreurs de re directions sur certaines pages. De la même manière, le recueil de données est exhaustif avec énormément de tests possibles, ce qui est une très bonne chose, mais cela donne un aspect trop "touffu", trop complexe au logiciel. Il est facile de s'y perdre.

Malgré tout, on comprend bien toute la difficulté et le challenge qui a consisté à mettre à la fois sur le même logiciel, tous les tests nécessaires et de les insérer dans un schéma logique et pratique d'utilisation. D'autant qu'avec un tout petit peu d'habitude, il est certainement beaucoup plus facile d'utilisation qu'il n'y parait.

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(J'en veux pour preuve le fait que j'ai réussi à m'en sortir alors que je ne suis pas un grand habitué de l'informatique et que je n'ai pas l'habitude de ce logiciel !).

En ce qui concerne la personne âgée face à l'EGS, l'ensemble des tests est globalement bien accueilli, d'autant que les patients aiment que le médecin passe du temps et parle avec eux. Bien sûr, certains tests en particulier, les tests moteurs sont laborieux et peuvent s'avérer "interminables" avec certains résidents ; d'autres résidents présentent d'importants déficits sensoriels, ce qui peut compliquer la tâche pour la compréhension des tests, mais si cela est dans leur intérêt et que l'on nous donne les moyens de passer du temps auprès d'eux, pourquoi s'en priver .... Mais cela est un autre problème.

AU TOTAL, L'EGS est un outil diagnostic , pronostic et préventif indispensable qui évalue la personne âgée dans sa globalité (médicale, sanitaire et médico-sociale) en prenant en compte les degrés de la fragilité.

L'EGS est à l'évidence un outil indispensable et bientôt incontournable pour les médecins coordonnateurs d'EHPAD. Cependant, l'EGS semble trop longue pour la pratique médicale en cabinet de ville.

Il s'agit donc incontestablement d'un plus pour une prise en charge complète, globale et efficace de la personne âgée.

L'EGS va dans le sens d'une meilleure prise en charge du sujet âgé, dans le sens de cette volonté "d'ajouter de la vie aux année et non plus des années à la vie".

La gériatrie est la spécialité de l'avenir et s'en donne les moyens !!!

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RAPPORT EGS DR BALARD PHILIPPE

RÉFLEXIONS SUR LA PRATIQUE DE L'EGS DANS UN CENTRE DE PRÉVENTION POUR RETRAITES

L'IRIPS(Institut Régional d'Information et de prévention de la Sénescence) est un organisme émanant des caisses de retraites complémentaires et dédié à la prévention

L'activité principale est de réaliser des bilans de prévention auprès de retraités volontaires pour se déplacer à la Clinique les Sources et avoir un examen clinique approfondi centré sur la recherche de facteurs de risque et des conseils pour faire face. Ces bilans sont couplés et complémentaires du bilan de santé des CES (Centre d'Examen de Santé) de la CPAM ce qui permet d'avoir entre autre un bilan biologique, un EGC et une radio pulmonaire

La pratique de l'EGS sur une dizaine de patients a montré des avantages et des inconvénients

1) Avantages :

- Le coté check-up permet de ne rien oublier

- On ne pense pas à certains items chez des sujets peu âgés comme l'incontinence et on est parfois surpris de réponses

- Avantages de l'informatique : absence de support papiers, archivage facilité

- Logiciel très pratique, convivial et au bout du compte gain de temps

- Bonne acceptation des patients pour ce genre de consultations

- Possibilité d'approfondir un domaine pathologique en passant le niveau 2 ou d'intégrer un autre test

- J'ai apprécié l'échelle de l'estime de soi que je ne connaissais pas et qui est un facteur cité dans de nombreux articles comme étant en cas de baisse un facteur de mauvais vieillissement psychologique.

- J'ai également apprécié l'échelle de discrimination anxiété - dépression très utile lorsque l' on n'a pas une formation de psychologue.

- La batterie de tests niveau 1 'activité physique de est également très utile car elle explore la souplesse,l'endurance, l'équilibre la résistance.

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Au total personnellement (je ne suis pas le seul médecin à réaliser des bilans de prévention) je l'utilise maintenant systématiquement et je mets dans le rapport anamnèse et clinique personnelle les données supplémentaires que l'on a l'habitude de noter

2) Inconvénients :

uniquement dans le cadre d'une consultation centrée sur la prévention :

Nous avons l'habitude à l'IRIPS de préciser certains points :

Risque de fragilité pathologique

- risque cardio-vasculaire : nous recevons parfois des patients de 55 ans et souvent des patients ayant moins de 65 ans et nous faisons un récapitulatif du risque via le SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) qui calcule le risque d'accident cardio-vasculaire fatal à10 ans en fonction de : sexe, âge, TA, cholestérol, tabac. Or nous avons toutes ces données dans l 'EGS, dommage que nous ne puissions pas le sortir directement. Le SCORE a ce grand intérêt de sensibiliser le patient sur des risques considérés par lui comme mineurs et qui en fait ne s'additionnent pas mais se multiplient

Le Score est un outil de prise de conscience à partir duquel on peut travailler avec le patient, se fixer des objectifs et rebondir sur la prévention primaire : la TA : c' est le poids, l'activité physique, l'alimentation.

- Pour juger de l'impact du tabagisme lors de notre consultation on précise : nombre de Paquet Années, date de début de l'intoxication et éventuellement fin ; puisque l'on sait que la durée intervient sur le risque néoplasique et la quantité sur le risque cardio-vasculaire et que ces risques diminuent au fil du temps en cas d'arrêt. Un EGS centré sur la prévention aurait intérêt à intégrer ces précisions

- Dans les mesures anthropométriques nous prenons toujours le diamètre abdominal lequel est un témoin reconnu du risque cardio-vasculaire.

Risque de fragilité iatrogénique

plus de trois médicaments par jour : je présume qu'il ne faille prendre en compte que les médicaments allopathiques et non les vitamines, oligo-éléments médicaments homéopathiques, compléments divers

3) Une réflexion dermatologique sur la question :

Pour les ATCD personnels de cancers cutanés : quel est la "rentabilité" en terme de prévention et même d'évaluation de cette question ?Si on regarde les cancers de la peau par leur fréquence :La néoplasie la plus frréuente est le carcinome basocellulaire (70/100.000 habitant) lequel est banal, fréquent (après la cinquantaine) et dans la quasi-totalité

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des cas sans suites particulières.En deuxième le carcinome spinocellulaire (20/100.000 habitant) nettement plus rare, lequel se présente durant plusieurs années de 3 à 20 ans sous la forme d'une kératose pré épitheloomateuse. Les formes pures de spinocellulaire sont rares et les formes dites multiples (EOA baso + EOA spino) un peu plus fréquentes.

En troisième le mélanome malin (4% des tumeurs cutanées mais 77% des décès) et qui pose un vrai problème de dépistage chez le sujet âgé.

Ensuite les autre tumeurs malignes exceptionnelles (liposarcomes, tumeurs de Merkel, m√tastases cutanées ..;)

Si on regarde les cancers de la peau par leur gravité

1 : mélanome malin2 : epithélloma spinocellulaire évolué3 : éptithéliomatose diffuse

Si on regarde les cancers de la peau sous l‚' angle de leur étiologie :

Le dénominateur commun incontesté est l'exposition solaire coupléee au phototype et à la génétique, mais en ce qui concerne le mélanome, c'est la fréquence des coups de soleil dans l'enfance qui semble déterminante et non une exposition solaire progressive.

Si le patient répond oui à la question : ATCD de cancers cutanés, il y a de fortes chances que ce soit un baso cellulaire et cela naura pas de conséquences en terme de mauvais vieillissement, même sur le risque mélanique

En raison de ces arguments de fréquence, de gravité étiologique, nous avons l'habitude à l'IRIPS de ne vouloir dépister que le mélanome malin et donc de ne poser que les questions suivantes :

Avez-vous des antécédents personnels ou familiaux de mélanome ? (On précise en expliquant que le mélanome est le cancer du grain de beauté)

Voyez-vous régulièrement au moins tous les ans un dermatologue pour un examen complet de la peau ?

Cette question est sûrement la plus importante. Le mélanome malin du sujet âgé pose de nombreux problèmes

- La forme la plus fréquente est dite nodulaire

- Le diagnostic différentiel se pose avec les naevi et surtout avec les verrues séborrhéiques, polymorphes, abondantes à cet âge et parfois très trompeuses.

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- Il y a un retard au diagnostic

- Le pronostic est plus péjoratif que chez le sujet jeune.

Au total, un dépistage rentable ne peut se faire que par l'intermédiaire d'un spécialiste. Dans l'avenir, la photo numérique et l‚'ordinateur le remplaceront (des travaux sont en cours en ce sens).

Concernant la fréquence des visites, il n'y a pas de consensus ; il faut obligatoirement séparer la forme du sujet jeune et adulte dite superficielle (SSM) laquelle met plusieurs années avant d"être agressive auquel cas une fréquence dépistage de 2 à 5 ans semble raisonnable, de celle du sujet âgé dite nodulaire d'emblée dangereuse où le dépistage annuel me semble logique.

4) Lors de l'épreuve station unipodale yeux fermés, aucun de mes patients n'a dépassé les 2 secondes (et moi-même qui montre l'épreuve suis très instable !) n'est t-elle pas trop difficile et à ce titre a t-elle une valeur ?

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RAPPORT EGS DR BOTELLA GEORGES

DR BOTELLA GEORGES, SAINT ÉTIENNE DE TINÉE, 06660 ST-ÉTIENNE DE TINÉE

Il nous a semblé pertinent d'évaluer à trois mois chaque résident sélectionné, ce qui nous permis de suivre leur évolution de leur bilan de fragilité dans notre établissement.

L'équipe soignante a été mobilisée pour participer aux évaluations.

Les différentes grilles d'évaluation cognitives ont permis une meilleure capacité des troubles cognitivo-mnésiques de notre population institutionnalisée.

La grille GDS 5 nous permet une première évaluation de la dépression dont l'importance est précisée par la grille GDS 15.

Nous avons trouvé que l'index de fragilité nous permet de mieux sentir le retentissement de la perte d'autonomie par rapport au score GIR plus centré sur l'aide à la Personne.

Nous n'avons pas constaté une corrélation du niveau de fragilité et son évolution comme indicateur de l'espérance de vie bien que nous le présentons.

Le retentissement de la charge en soins de l'équipe soignante pour les troubles démentiels est mesuré fidèlement par l'inventaire de Cummings par rapport au GIR.

Nous avons trouvé que l'évaluation motricité, équilibre est prédictive de chute agréa par un statut cognitif faible.

Le retentissement de la charge en soins de l'équipe soignante pour les troubles démentiels est mesuré fidèlement par l'inventaire de Cummings par rapport au GIR.

Nous avons trouvé que l'évaluation motricité équilibre est prédictive de chute aggravé par un statut cognitif faible.

Les index de risque iatrogénique nous permis de mieux adapter nos thérapeutiques.

Au total; malgré des temps d'évaluation plutôt longs au départ (supérieur à une heure) ou à des problèmes de manipulation du logiciel (problèmes d'impression des scores surtout le NPI) en raison de la découverte de ce nouvel outil d'évaluation très complet, il nous a semblé très intéressant de continuer et d'étendre son utilisation aux personnes âgées de la vallée de la Tinée.

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RAPPORT EGS DR BOURGEOIS M-FRANÇOISE

Évaluations effectuées à la Fondation Pauliani Nice sur des résidents nouvellement entrants.

L'EGS demande un peu de pratique et au début nécessite beaucoup de temps, non pas pour le contenu, mais sur le mode d'emploi (passage d'un dossier à l'autre trop facile sans le vouloir). Les difficultés d'impression du bilan ont demandé une transformation des documents word car il n'imprime que les premières pages (si le bilan s'étale sur plusieurs pages, il ne les imprime pas toutes).

Dans les évaluations du bilan moteur par exemple, si on fait une erreur, il est impossible de revenir en arrière.

L'outil est performant et complet et oblige le médecin à investiguer l'ensemble des fragilités, ce qui permet une vue d'ensemble et un point de comparaison pour les évaluations futures. On ne peur faire d'impasse et il unifie la vision sur le résident.

L'outil est ludique dans son ensemble.

Quelques confusions dans la la lecture du score nutritionnel dans le tableau final, ou est systématiquement marqué anorexie, ceci pourrait être amélioré.

Il est un peu long pour les résidents qui ont des troubles cognitifs.

Comme toute évaluation, on pourrait penser qu'il pourrait être utilisé par des IDE, mais les connaissances des pathologies permettent de faire un lien immédiat avec la fragilité qui lui est liée et son retentissement sur l'évolution fonctionnelle et la dépendance

Il me semble important d'en faire un stage médical pouvant servir à une bonne communication du résident avec l' équipe de soins et du projet de soins.

Les effets de l'équipe peuvent se porter sur les fragilités les plus importantes

Exemple : Alzheimer, score nutritionnel, score cognitif, nombre de chutes

et d'en faire une graduation de stade d'avancée dans la maladie.

Problème de temps pour le paiement à l'acte dans notre système de santé. Il faudrait le coter (si ce n'est déjà fait).

Bel outil dans son ensemble qui donne une bonne vision de l'ensemble des fragilités.

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RAPPORT EGS DR CIRILLI ANDRE

Médecin Coordonnateur, EHPAD du CHU de NICE, CENTRE DE TENDE

j'ai été nommé Médecin Coordonnateur de l'EHPAD de Tende le 1er Janvier 2006. J'ai décidé immédiatement de réaliser une évaluation gérontologique de tous les résidents. Cette évaluation s'est inspirée des différents critères contenus dans l'outil EGS. Elle a été réalisée en pluridisciplinarité avec tous les intervenants des services de soins (Infirmières, AS, ASH, diététiciennes, psychologue et médecin).

N'ayant pu utiliser d'emblée l'outil informatique pour des raisons pratiques liées à l'intervention d'un trop grand nombre de personnels, j'ai décidé que le support papier serait dans un premier temps la meilleure manière de recueillir des informations.

Après 3 mois de travail, j'ai pu faire la synthèse de toutes les évaluations et définir en équipe les projets de soins ainsi que les projets de vie d'environ la moitié des résidents de notre établissement

Rapidement, j'ai pu me rendre compte de l'intérêt de telles évaluations. Un des principaux effets de cette démarche a été de mettre en évidence l'existence d'une dénutrition chez la moitié des résidents. A partir de cette analyse et avec le soutien de la direction, nous avons rapidement mis en place un projet médical centré sur la prise en charge de la dénutrition. Les résultats de cette démarche ont été spectaculaires, puisque le contrôle des paramètres nutritionnels montre qu'à ce jour la quasi-totalité des résidents évalués ont retrouvé un statut nutritionnel normal.

Cette constatation encourageante m'a convaincu de renforcer l'évaluation standardisée en utilisant l'outil informatisé EGS.

Le but final de cette démarche étant de généraliser l'outil EGS pour tous les nouveaux entrants, dès que la totalité des résidents déjà présents dans l'établissement aura été évaluée. J'ai pu me familiariser avec cet outil en rédigeant les rapports de synthèse exigés dans la formation du DIU de Médecin Coordonnateur.

Si la réalisation des différents test inclus dans l'outil EGS ne m'a posé aucun problème, la rédaction du rapport de synthèse reprenant l'ensemble des résultats obtenus a été plus fastidieuse. J'ai cru comprendre que la dernière version comprenait une synthèse automatisée qui rendra l'outil certainement plus fonctionnel en pratique courante.

Par contre, ce qui m'a surpris, c'est l'intérêt porté par les patients à l'outil informatique. Il m'a semblé que ce vecteur par son côté ludique et moderne, renforçait la crédibilité du médecin et valorisait la personne âgée dans un cadre

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institutionnel souvent perçu par elle comme un lieu d'oubli de son identité.

Il me paraissait quand même difficile , à partir de l'analyse de trois cas, de reconnaître une valeur prédictive aux différents index de fragilité.

Pour cela, je me suis attaché à réaliser pour l'une de mes patientes deux évaluations à huit semaines d'intervalle afin de vérifier l'évolution des différents index après la mise en place d'objectifs concrets contenus dans le projet de soins et définis à partir des résultats de la première EGS.

Il m'est apparu clairement au vu de l'amélioration de certaines moyennes incluses dans le bilan de fragilité de l'EGS, qu'il y avait une corrélation entre l'évolution de ces chiffres et les constatations objectives faites par les équipes soignantes.

L'avantage de ce chiffrage est de rendre plus subjectif le travail fourni par les équipes et par là-même de valoriser ce travail qui le plus souvent est peu reconnu par l'institution

Cette dimension de l'outil informatique est essentielle à mes yeux, car elle permettra, je l'espère , de dynamiser les équipes soignantes en les impliquant plus objectivement dans la prise en charge de la personne âgée. Elle permettra aussi, je le crois, une meilleure approche des besoins de nos résidents et une meilleure compréhension de ses besoins par la direction de l'établissement.

Il n'est pas utile d'insister de nouveau sur le caractère essentiel de l'évaluation gérontologique et de son utilité dans la mise en œuvre de démarches ciblées.

Il me semble par contre plus intéressant d'insister sur le rôle de l'outil informatique dans le renforcement de la coopération entre les différents intervenants de l'institution, en particulier l'équipe soignante et la direction

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RAPPORT EGS DR FAVIER OLIVIER

Docteur FAVIER Olivier, Ancien Assistant des Hôpitaux, 83600 FRÉJUS

L'EGS, outil d'évaluation gérontologique nous est apparu dans une premier temps, lourd à mettre à l'œuvre et à utiliser, puis après découverte et utilisation, il nous apparaît bien au contraire, clair , simple et pratique à utiliser dans une activité médicale régulière.

Le niveau 1 de l'EGS se fait très facilement et le chaînage des liens est sans problème, par contre le niveau 2 nous a valu quelques soucis avec des retours au niveau 1 puis à la fiche d'accueil, mais rien de très grave puisque aucune donnée n'a été perdue.

L'EGS en médecine de ville est une avancée formidable dans la prise en charge de la personne âgée. Il permet d'analyser, de quantifier rapidement et clairement les mesures et les moyens à mettre en œuvre pour une prise en charge optimum.

Le médecin de ville a souvent le sentiment "d'être seul" pour mettre en place une prise en charge pluridisciplinaire cohérente d'une personne âgée ; grâce à l'EGS, le voilà bien assisté!.

En EHPAD, l'intérêt nous est apparu secondaire par rapport à une pratique de ville, puisque en théorie, le résident devrait être évalué régulièrement depuis son admission

L'EGS dans ce cas présent a le mérite de mettre clairement en forme cette évaluation et de faire ressortir lus nettement les moyens à mettre en place et tirer la sonnette d'alarme face à une fragilité, qui souvent échappe aux équipes soignantes, trop rassurée par le fait que la personne âgée vit en institution.

Avantage indéniable que la reproductibilité de l'EGS dans un but de suivi de l'évaluation et aussi mise en évidence claire de la nécessité d'une pluridisciplinarité autour de la personne âgée.

L'EGS s'avère un outil d'évaluation fiable, rapide, reproductible et sécurisant pour le patricien en ville

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RAPPORT EGS DR FRAIHAT IMENE

Rôles majeurs de l'EGS

Évaluation de l'état de la personne âgée en sa globalité et ses besoins en soins standards à un temps donné.

Suivi plus précis de l'évolution situationnelle de la personne âgée.

Permet la continuité informationnelle et son accessibilité pour les différents intervenants gériatriques.

Coordination de soins plus performants.

Actions de prévention plus ciblées.

Problèmes rencontrés et points négatifs

Nécessite un temps important peu compatible avec les conditions de la pratique ( ou du mons avant la familiarisation avec l'outil)

Son accessibilité réduite nécessite des connaissances importantes en informatique, d'où le risque d'écartement par les "handicapés de l'informatique".

Pauvretés des suggestions dans les différentes batteries de tests face à la richesse des réponses données lors de l'évaluation, d'où l'intérêt d'avoir un score pour les différentes autres réponses non proposées.

Renseignements pertinents mais qui restent généraux, ne permettant pas d'identifier la fragilité et son degré dans une spécialité donnée

Ne prend pas en compte d'éventuels changements situationnels (pathologie aiguë) de la personne âgée.

Points positifs

Permet de dévoiler une partie de l'iceberg caché en réveillant les fragilités de la personne âgée dans les différents domaines ainsi que leurs degrés.

Identification plus précise des besoins en soins de la personne âgée en un temps donné.

Évolution technologique des besoins en soins standard de la personne âgée au fil des EGS répétées de façon régulière.

Améliorer les communications entre les différents secteurs du suivi, élément indispensable à une coordination de soins efficace.

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Création d'un certain lien médecin-personne âgée, cette dernière appréciant l'intérêt témoigné envers sa personne.

Propositions :

Améliorer l'accessibilité de l'outil et encourager la familiarisation avec l'outil.

Le travail en équipe avec implication notamment des infirmières.

Le ciblage des patients, surtout si la fragilité est débutante ( il faut utiliser cet outil plus pour le dépistage que pour le suivi).

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RAPPORT EGS DR GASQUET ISABELLE

1 - Difficultés et dysfonctionnements rencontrés

- Score de BENTON : n 'accepte que la date et l'heure de l'ordinateur

- Score de CHARLSON : accès uniquement par´ EGS en institution .

- Humeur et Sommeil : Niv 2 GDS 30 un peu long, GDS 15 à la place ou directement en niveau 1, compte tenu de la bonne prédictivité, Erreur de ma part, corrigée dans dernière version

Contrôle sphinctérien : Le niveau 2 ne se valide pas dans l‚' histogramme, ni dans le commentaire de façon correcte (ex difficultés à uriner non, oui dans le commentaire, valable pour plusieurs des questions).

- Statut Moteur : Le niveau 2 ne se valide pas dans l'histogramme, ni dans le commentaire.

- Autonomie : Le niveau 2 ne se valide pas dans l' histogramme, ni dans le commentaire.

- Commentaire Fragilité et Médicaments "dénutrition avérée " s'inscrit automatiquement.

- Résultats différents score fragilité si accès par bilan dans EGS 1et 2 ou liste des tests d'évaluation puis évaluation du confinement puis bilan.

- Création d'une nouvelle fiche en Institution : impossible, nécessité de la créer par EGS standard niv1 et 2

-Difficulté et gêne pour aborder en tant que médecine niv 2 de situation financière très précis et détaillée

- Score d'exclusion relationnelle : en institution, le score d'exclusion relationnelle est uniquement fonction des visites extérieures. Il ne tient pas compte de l'intégration de la personne âgée dans l EPHAD, (participation aux activités et animations, relations avec les autres résidents, relations avec le personnel, ‚ Le résultat semble faussé entre une personne âgée sans famille mais qui a recréé une vie socio affective à l'intéieur de l'établissement et une personne âgée e ayant des proches très présents mais qui en dehors des visites, vit recluse.

Nécessité d'une formation plus approfondi e pour l'utilisation optimale du logiciel en particulier pour les béotiens de l'informatique comme moi

-Difficulté d'évaluer au domicile, nécessité d'un ordinateur portable peu pratique en visite pour le médecin généraliste (poids, encombrement, risque

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supplémentaire d'agression). Il serait très intéressante porter l application sur un outil type POCKET PC.

2 - Ressenti de la perception du bénéficiaire

L'évaluation au cabinet est perçue par le patient avec

- étonnement : nouveauté de l'outil, tests inhabituels dans le cadre de la consultation du médecin généraliste

anxiété: peur de mauvaises réponse nettement plus marquée si la plainte mnésique n'était pas l'objet de la consultation

- intérêt: satisfaction d'une prise en charge pluri factorielle

L'évaluation en EHPAD

-surprend moins car faite par médecin coordonnateur dans le cadre du projet de soins

-moins anxiogène : 2 hypothèses - absence d'affectivité avec le médecin

niveau de dépendance plus élevé.

- valorisation du sentiment de prise en charge individuelle et personnalité

Dans les 2 situations le temps de passation du niv 1 est très bien toléré

Le niv 2 et autres tests complémentaires allongeant considérablement la consultation est difficilement réalisable en un seul temps en ville. Un rendez vous spécifique pour complément de bilan est très bien perçu.

3 - Intérêts professionnel et gérontologique

L'approche permise par l'EGS a mis en évidence des lacunes dans ma pratique quotidienne de ville. Il m'a permis de détecter des troubles n' ayant pas motivé de plaintes par le patient car il les vivait comme une évolution normale due à l'âge (ex : troubles de la mémoire, troubles de l'équilibre), ‚ ou n'en avait pas conscience (ex : troubles cognitifs, malnutrition, ou n'osait pas en parler (ex : fuites urinaires, dégradation de l'humeur, aggravation du confinement, ..).

L'EGS, obligeant à; une batterie de tests, permet, dans le cadre d'évaluation de la fragilité, la détection de symptômes ignoré s du médecin, et oriente ainsi vers un bilan ciblé qui aboutira à une prise en charge plus complète sur le plan médical et donc une action préventive plus efficace sur le maintien de l'autonomie

La mise à; disposition sur l'outil l informatique de test complémentaire type GDS, MNA, TINETTI, IOWA rendent leur utilisation plus aisée et plus systématique.

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En institution l'accès direct au NPI, au calcul du GIR, l'accès à l'échelle de Norton et de Braden , voire au GERONTE, facilite le travail et oblige à une évaluation très complète tous les risques de fragilié de la PA. N'étant en poste que depuis 3 mois en institution cet outil m'a énormément soutenu dans ma démarche gérontologique en m'évitant d ' omettre des élèments essentiels et en créant des réflexes, comme L'évaluation systématique de l'état nutritionnel et de la douleur à l'entrée d'un nouveau résident.

L'EGS s'est avérée un pilier dans l‚élélaboration du PSI : evaluation de l'état de dépendance, des besoins de la PA, des facteurs de risques .

Il m'a permis de sensibiliser l'ensemble des intervenants professionnels mais également la famille à la notion de fragilité de la PA.

La présentation du bilan gérontologique au médecin traitant l'aide dans sa prise en charge médicale et para médicale (ex : prescription kine), favorise le dialogue confraternel et grâce au support du bilan permet d'aborder le problème de la iatrogènie de certains méicaments facteurs de risque de chute.

L'hétérogénéité des problèmes dépistés par la dizaine d'EGS réalisés, confirme l'intérêt d'évaluer le plus grand nombre et peu-être d'initier systématiquement une EGS chez ceux que nous percevons comme "bien portant "

4 - Conclusion

L'EGS est un outil performant permettant d'aborder les cinq risques majeurs consensuellement reconnus comme étant les meilleurs déterminants de la fragilité

Son interface conviviale permet de naviguer entre les différents items sans contrainte, au cours de la consultation et fait prendre conscience de l'aspect multidimensionnel et multi paramétrique de la fragilité. La standardisation des méthodes et mesures autorise des études comparatives aussi bien horizontales que verticales. Les réévaluations permettent ainsi de juger des actions préventives menées, de réadapter en permanence le projet de vie en percevant le continuum de la fatigabilité

L'EGS = bilan pertinent des facteurs de risques exogènes et endogène meilleure prise en charge médicale, para médicale et socio- environnementale , diminution de la vulnérabilité la PA , augmentation des aptitudes à faire face grâce à meilleure autonomie, à une diminution des hospitalisations.

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RAPPORT EGS DR GONTIER JEAN-MICHEL

Le logiciel EGS est très complet, peut-être un peu trop dans le sens que l'on a tendance à se perdre dans ses différentes fenêtres, mais il est vrai qu'à force de l'utiliser, les évaluations se font plus rapidement avec une meilleure maîtrise des différentes grilles et des multiples menus. L'utilisateur novice est dérouté au premier abord par tous ces menus qui mènent parfois aux mêmes fenêtres et dont le contexte n'est pas évident à priori. Il n'est pas toujours aisé de savoir si l'on se trouve dans le niveau 1 ou 2

D'autre part certains boutons «retour» ne renvoient pas toujours à la fenêtre du menu précédent, mais des niveaux supérieurs qu'il faut donc redescendre. Il serait pratique d'avoir en menu principal une liste unique des différentes personnes évaluées, et pour chacune, en liste secondaire, les différentes dates d'évaluation avec le bilan récapitulatif correspondant.

A) SUR LE PLAN PROFESSIONNEL

Une évaluation gérontologique est aujourd'hui absolument indispensable, tant en ville qu'en institution, permettant une approche de la personne âgée dans sa globalité et non plus uniquement sur le plan pathologique comme autrefois, quand ce dernier était même mené à bout, tant le sentiment de défaitisme était présent devant le grand âge. Il est également indispensable de pouvoir comparer des évolutions ou des états de fragilité, et donc de pouvoir parler un même langage par des grilles ou des tests validés des différentes capacités de la personne dans différents domaines de l'autonomie en général, j'ajouterais même sur le plan international.

Cet outil ne doit pas bien sûr faire oublier l'élément primordial qu'est l'examen clinique du patient, à la recherche des antécédents et des pathologies aussi bien chroniques qu'aiguës. Il faut rester vigilant face à toutes ces manifestations frustres de la fragilité dont les signes sont souvent atypiques.

Enfin il ne faut pas oublier de réaliser un récapitulatif approfondi des différents médicaments pris par la personne âgée, aussi bien par les ordonnances prescrites par « tous » les médecins, que par l'automédication. En effet notre système de médecine libérale a ce gros défaut de multi prescriptions tant néfaste pour la santé, surtout en gériatrie.

L'EGS s'intègre donc parfaitement dans cette approche moderne et globale de la personne âgée, appréhendant les trois niveaux primordiaux d'un état de santé que sont :

La fragilité usuelle (environnementale et intrinsèque)La fragilité pathologiqueLa fragilité iatrogénique

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Ce bilan complet doit être réalisé au moins à l'entrée d'un résident en institution, temps essentiel, puis régulièrement et en tous cas lors de tout changement dans l'état de santé ou de comportement de la personne. Mais en tant que médecin coordonnateur dans le cadre de la convention tripartite et du budget ternaire, il est indispensable de mettre à jour mensuellement les grilles AGGIR de tous les résidents. Il n'est pas nécessaire de réévaluer tous les items de l'EGS, le temps de toute façon nous manquerai. Toujours est-il, l'EGS permet de cerner et de mieux appréhender les stratégies de prévention et de prise en charge des différents symptômes de la fragilité, en aidant à hiérarchiser les actions tout en tenant compte des souhaits et des motivations de la personne concernée. Ceci permet de mettre en place un projet de la personne âgée, après avoir passé les évaluations, se sent plus motivée et constate que « tout n'est pas perdu ». Il est indéniable que le résultat n'en sera que meilleur, ce qui est une source de satisfaction pour le thérapeute qui se sent efficace et utile face au grand âge.

Enfin le travail du personnel en EHPAD n'en sera aussi que plus valorisé, l'approche d'une personne âgée étant de ce fait plus motivant, tout en y associant une information et une formation en gérontologie. On sort du soin impersonnel, une nouvelle approche plus participative est favorisée car à la place du « faire pour », on découvre l'importance du « faire faire » en sachant que le résultat sera quantifiable et quantifié.

B) SUR LE PLAN DES BÉNÉFICIAIRES

Il est certain qu'une personne âgée placée en institution, qui au prime abord s'était imaginé qu'un placement en maison de retraite signifiait un renoncement, une fin de vie, découvre en fait devant elle toute une stratégie d'aide avec un personnel formé, motivé, ayant en mains toute une batterie d'outils. De ce fait l'avenir prend une autre tournure,

D'abord, il a le mérite d'exister. À partir de là, la réaction du bénéficiaire peut être mitigée :

- Soit le résident y croit et participe donc à sa réhabilitation et se soumet aux différentes évaluations et stratégies de lutte contre sa baisse d'autonomie. Il est à ce moment peut-être opportun d'introduire des tests d'auto évaluation tels le IOWA. Le projet de soin sera élaboré en fonction des souhaits du résident (veut faire). A terme le résident pourra arriver à se prendre en charge lui-même (fait seul), ou à défaut nécessitera une légère assistance (fait avec) : c'est le projet de vie.

- Soit le résident dans le cadre d'un syndrome dépressif ou de désinvestissement, se désintéresse de tout cet environnement, il en est même agacé et reste imperméable au projet de soin. Il n'en sera que plus difficile d'obtenir une participation et donc des résultats. Mais ne s'agit-il pas là aussi d'un véritable challenge pour le personnel soignant ?..

Encore faut-il que celui-ci soit assez solide et motivé à son tour par une formation suffisante. C'est là que l'EGS révèle sa puissance et son intérêt.

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L'entourage immédiat, la famille, sera également plus satisfait et n'en sera que moins culpabilisé d'avoir placé son parent en institution. En effet la démarche d'un placement en maison de retraite est souvent lourde en discussions et cette décision est toujours perçue comme un échec. Le fait de découvrir qu'une amélioration est crédible, ouvre une nouvelle porte : l'espoir, et par là même peut-être la possibilité d'un retour au domicile. Par contre en cas d'échec, la constatation que tout aura été tenté confortera la décision du placement comme solution inéluctable.

C) SUR LE PLAN GÉRONTOLOGIQUE

1. Prévention et démarche qualité

En terme de prévention, la prise en compte de la fragilité s'inscrit dans la démarche qualité en pratique gérontologique.

C'est là que le management prend toute son importance dans les suites à donner une fois que le concept de fragilité est bien établi. Le personnel soignant dans sa pratique quotidienne doit toujours garder présent à l'esprit un questionnement quant à son attitude : suis-je bien dans une pratique de prévention et de prophylaxie de la fragilité ?

Il faut privilégier une approche d'équipe pour bien évaluer dans la globalité, toujours être à l'affût des moindres facteurs de risque, rester fidèle aux objectifs du projet de soins, ne jamais oublier le risque iatrogénique croissant avec l'âge, adapter l'environnement immédiat et ne pas hésiter à refaire un test de motricité afin de prévenir les chutes, vérifier les plateaux à la fin des repas…En effet l'équilibre homéostasique fragile de la personne âgée peut aboutir à un déficit progressif des fonctions physiologiques et cellulaires, une diminution des capacités de réserve, pour lesquelles la moindre pathologie ou le moindre stress peut être à l'origine d'une cascade de morbidité avec un état de dépendance plus difficile à remonter.

Une évaluation régulière permet d'y pallier, tout en sachant qu'un déficit focalisé quel qu'il soit peut signer l'apparition d'une pathologie sans qu'il n'y ait nécessairement de corrélation, tellement les signes de fragilité sont frustres et atypiques. On peut ainsi constater la pertinence entre un index de fragilité et un score GIR, celui-ci étant tout de même bien moins sensible aux variations de l'ordre de l'autonomie physique. Par contre il l'est plus lorsque le déficit porte sur l'état cognitif, avec un GIR qui baisse sensiblement plus vite.

L'évaluation de la motricité et de l'équilibre peut être prédictive de chutes, mais elle doit nécessairement s'intégrer avec une évaluation des risques environnementaux extrinsèques et de la fragilité pathologique.

Le score de Charlson des comorbidités tient compte des classes d'âge ce qui est particulièrement intéressant pour la Iatrogénie, quand on sait que 20% des hospitalisations après 80 ans sont en relation avec des effets indésirables liés

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aux médicaments. Tous deux calculés sur 40 points, retrouvent à peu près le même score de risque en polypathologies.

Lors de l'admission d'une personne âgée en institution, force est de constater souvent une surconsommation médicamenteuse avec tous les risques que cela entraîne Devant tout événement inhabituel ou symptôme nouveau survenant chez le sujet âgé, une origine médicamenteuse doit être systématiquement évoquée. L'index du risque iatrogénique rappelle ce fait et permet donc de hiérarchiser la thérapeutique en cours. Par la suite on est souvent étonné que l'index de morbidité diminue parallèlement et de façon significative étant donné que beaucoup d'effets secondaires sont supprimés.

2. Autonomie et charge en soins

L'EGS reste un moyen d'évaluer l'autonomie chez la personne âgée, très riche en tests et grilles, fournissant des scores de fragilité, mais n'est pas un logiciel d'évaluation d'une charge de travail en soins. On ne peut pas en effet faire de corrélation directe entre un score d'autonomie et la charge en soins directs ou indirects que cette perte d'autonomie impliquera. Un patient valide n'entraîne généralement pas de charge de travail, celui qui nécessite une aide,, accompagnement ou guidage demandera beaucoup de présence du personnel (faire faire), par contre un patient totalement invalide pour une fonction nécessitera moins de temps pour le personnel soignant dont la charge consistera « simplement » à réaliser la tâche à sa place (faire pour). Quel personnel n'a jamais été tenté de faire la toilette d'une personne à sa place, tellement cela prend du temps de lui laisser faire ce qu'elle peut encore réaliser ? Or qu'elle n'est pas la satisfaction de ce même personnel lorsqu'il constate les progrès réalisés dans tel ou tel geste ? En gériatrie, une charge de travail doit donc se mesurer non seulement en lourdeur d'un acte technique, mais aussi en temps de présence du personnel auprès du malade, ce qui est d'ailleurs préconisé pour les scores GIR. Car permettre à une personne de rester autonome ou de le redevenir, c'est prendre le temps d'évaluer les chemins pour y parvenir en entrant dans un projet de vie et en être également l'outil sans oublier de laisser le choix au résident de gérer son mode de vie selon ses rythmes et ses habitudes. Si celui-ci ne peut plus exprimer ses souhaits dans le cadre d'une démence par exemple, il faut avoir présent à l'esprit que ce temps de l'observation sera d'autant plus grand… Or toute la difficulté en institution est que le professionnel estime qu'il ne dispose pas de ce temps nécessaire pour procéder à une évaluation multidimensionnelle, pour répondre aux sollicitations du type « restez avec moi, vous avez bien 5 minutes ? ». Si ce temps n'est pas pris, il sera perdu à tout jamais et remplacé par des ajustements, adaptations et rectifications de dernière minute, chronophages et contraires à tout projet de vie. Le bon geste est celui qui aide et non celui qui décide, celui qui accompagne et non celui qui fait à la place, sauf si faire à la place est devenu le bon geste… Il y a un monde entre une aide apportée et un service rendu… Ce geste est donc une adaptation permanente par du personnel compétent et formé.

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L'EGS permet cette approche analytique et ciblée, mais il est vrai que cela prend du temps, et le temps est « compté », surtout dans le budget effectif du personnel d'un EHPAD. Il s'agit là d'une différence primordiale entre l'hôpital et un EHPAD, différence que nos tutelles devraient considérer un peu plus, où la valorisation du temps « indirect » dédié aux tâches afférentes prend toute son importance et s'oppose au temps « direct » dédié aux actes techniques.

D) CONCLUSION

L'augmentation à venir du nombre de sujets âgés fragiles représente un enjeu essentiel de la prise en charge gérontologique et nécessite donc une maîtrise infaillible des marqueurs cliniques les plus pertinents d'un état de fragilité. Nous connaissons les cinq paramètres essentiels de l'EGS permettant de dépister cet état de fragilité, mais ne faut-il pas relativiser en fonction de l'âge, étant donné que le vieillissement se déroule tout au long de la vie et les valeurs positives à 70 ans ne risquent-elles pas d'être de faux positifs à 90 ans ? Les deux maîtres mots seraient bien : observation et vigilance.

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RAPPORT EGS DR LAGARRIGUE VALERIE

En quoi l'EGS a été utile ? Quelques réflexions à partir des cas présentés

Cas N°1 : Mme B...

L'état cognitif de Mme B... nécessitait particulièrement une évaluation gérontologique globale. L'hospitalisation a permis l'EGS alors que ni la famille, ni le médecin traitant ne se rendaient vraiment compte de la fragilité la patiente et de l' importance du déficit cognitif. Une simple évaluation selon la grille AGGIR classe la patiente en GIR 6 signifiant alors qu'elle ne présente pas vraiment de perte d'autonomie et ne peut donc pas bénéficier de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Cependant la grille IADL simplifié de l'EGS, utilisée avec succès dans l'étude PAQUID, montre déjà une dépendance importante dans les actes de la vie quotidienne (score de 1 / 4 soit 5 / 20) . Le girage ne permet donc pas une bonne évaluation de la perte d'autonomie liée aux déficits cognitifs.

L'EGS peut également permettre un véritable dépistage des troubles du comportement. Nous avons expérimenté , dans le cas de la patiente, l'absence de corrélation entre le NPI et le score GIR ou le niveau de déficit cognitif. Ce fait justifie pleinement l'usage systématique du NPI. Dans le cas de Mme B..., le NPI montre des troubles du comportement et une charge pour les aidants, pourtant ils ne peuvent bénéficier financièrement d'aucune aide extérieur (APA)..

Dans le cas de Mme B... l'EGS permet de restituer le statut cognitif dans une évaluation globale de la fragilité de la personne

Cas N° 2 : Mme T...

Dans cet exemple, l'EGS grâce au test de lhorloge permet de déceler des troubles des fonctions exécutives alors que les autres tests (type MMS) sont normaux. Ce dépistage d'une atteinte des fonctions exécutives pourra ainsi ê tre surveillée par des évaluations ultérieures.

Grâce à une évaluation globale de la fragilité par l'EGS, le retour à domicile de la patiente a pu être mieux organisé notamment sur le plan nutritionnel par le portage des repas à domicile.

D'autre part son GIR 4 a permis une demande d'APA. Sur le plan de l'autonomie et en comparant avec le cas précédent, Mme T... à un score d'IADL simplifé normal (4 / 4 soit 20 / 20) avec un GIR 4 alors que Mme Brun a un score d'IADL simplifié diminué à 1 / 4 (soit 5 / 20) alors que le GIR est à 6. Ces deux exemples confirment le manque de pertinence du calcul du GIR sans autres tests pour évaluer la perte d'autonomie.

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Cas N°3 , Mr M... :

L'EGS de Mr M... a permis de mettre en évidence un état de dénutrition. En effet un simple calcul de l'IMC montrait un index relativement bon qui pouvait cacher le diagnostic d'une dénutrition. En effet, le score du MNA réservé à un état t de dénutrition qui sera ensuite confirmé par la biologie.

Sur le plan des fonctions cognitives, Mr M... était présenté par son médecin comme ayant un syndrome démentiel avec un MMS (13 / 30 s) ix mois auparavant. Les tests de l'EGS permettent d'affiner le diagnostic notamment de souligner une nette atteinte des fonctions exécutives (Horloge, BREF) alors que la mémoire épisodique (Dubois, MMS) est peu altérée. Ces résultats donnent des arguments pour aller plus loin et rechercher notamment une atteinte frontale plus qu 'une démence de type maladie d'Alzheimer sur ce terrain vasculaire. Sans cette batterie de test cognitifs de l'EGS, la situation (clinique et thérapeutique : mise sous Ebixa) aurait pu pas être remise en question. A partir de cet exemple, il nous semblerait intéressant d'ajouter la BREF dans le logiciel actuel.

Réflexions générales :

Dans les relations avec la famille des patients, il apparaît que l'EGS est très bien perçu par la famille et permet de reprendre avec eux des résultats accessibles (cotation sur 20 des différents statuts). L'EGS leur apparaît comme un gage de sérieux dans la prise en charge de leur proche. De même, comme nous l‚ avons souligné, seule la réalisation du NPI a permis d'évaluer la charge que représentait pour le mari les troubles de Mme Brun. C'est aussi seulement à partir de cette évaluation par le NPI que Monsieur Brun a pu exprimer à la fois ses craintes et un éventuel besoin d'aide, il se sentait reconnu dans son vécu. Il nous semble qu'une étude sur les répercussions de l'EGS sur les aidants montrerait une meilleure acceptation psychologique par les aidants de la fragilité de leur proche avec de fait un meilleur investissement auprès de lui.

Dans la relation avec le patient lui-même, l'EGS est aussi particulièrement utile. Outre le fait qu'il soit perçu comme un gage de sérieux dans leur prise en charge plusieurs points nous sont apparus. D'abord la succession systématique des tests et questions permet d'aborder facilement et clairement certains domaines dont le patient n'aurait peut être pas parlé parce que plus intimes. Par exemple en ce qui concerne les troubles de la continence urinaire ou fécale, les troubles de l 'humeur et du comportement ou la situation financière. Du même coup, la relation au patient peut devenir plus profonde du fait de ce partage. Une relation de confiance s approfondie avec pour le patient le sentiment d'être mieux compris par son médecin. La relation médecin-malade ne peut donc tirer qu'un plus grand bénéfice de la pratique de l'EGS.Bien sûr, l'EGS permet un suivi des patients grâce à une quantification à la fois globale et particulière de la fragilité. L'usage de scores permet de comparer des résultats et donc de repérer des fragilités débutantes. Il y a alors un intérêt particulier à réaliser ces évaluations dès le stade de vieillissement réussi dans une perspective également de prévention

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Dans le cadre d'une EHPAD ou à domicile, l'EGS permet d'optimiser le plan d'aide et donc le projet de soin et de vie du patient. Nous réitérons ici notre critique vis-à-vis d'un simple girage parfois utilisé pour évaluer la perte d'autonomie d'une personne. L'usage de l'outil informatique nous semble très performant mais nécessite vraiment une période d'apprentissage. L'affichage d'un baromètre visuel facilite la visualisation rapide du statut de la personne âgée et de sa fragilité ; de plus il peut servir de support visuel vis à vis des familles ou du patient.

Critiques dans la pratique de l'EGS

La difficulté principale reste le temps de passation. Mon expérience ne m'a pas permis d'arriver à une réelle évaluation en 30 mn. Le passage en niveau 2 conduit à; des évaluations d'une heure et demi avec souvent la nécessité de revenir sur l' un ou l' autre point après réflexion. Pourtant il y a un gain de temps indéniable par la saisie semi automatique des données. Cependant il est certain que le stockage de toutes ces informations ne pourra que faciliter ultérieurement le travail du médecin par une bonne connaissance du patient, de ses fragilités, des risques iatrogènes.

La pratique de l'EGS nous semble plus difficile dans le cadre d'un syndrome démentiel. Dans le cas de Mme B, qui présentait un début de démence type Alzheimer, certaines évaluations se sont révélées difficiles et discordantes par rapport au propos de son époux. Par exemple, elle disait manger de tout et ne pas avoir de soucis nutritionnel alors que son mari signalait un amaigrissement, une perte de l'appétit.

Il apparaÎt donc que dans le cadre d 'une évaluation gérontologique, il peut être bon de commencer par le MMS et si celui-ci est perturbé procéder à une évaluation en présence d'un proche.

Réflexions à partir de notre exercice en SSR :

Il nous semble également, à travers cette expérience d'utilisation de l'EGS, qu 'il y a la un outil de formation pour le médecin lui-même En effet, lEGS permet de comparer son appréation globale initiale d'un patient à une évaluation mesurée, scorée et ainsi de prendre conscience du décalage entre notre sentiment et la réalité.. La pratique de l'EGS transforme l'approche de la personne âgée.

Notre exercice en service de soins de suite et de réadaptation (rééducation fonctionnelle) se trouve interpelle par la pratique des EGS. De nombreuses personnes âgées nous sont adressées, quelques jours après une prise en charge chirurgicale ou orthopédique (Prothèse, ostéosynthèse sur fracture fémorale etc.)) et aucune évaluation gérontologique ne nous est transmise précisant l'autonomie antérieure de la personne, son statut cognitif etc.. La conférence de consensus sur la prise en charge des personnes âgées de plus

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de 75 ans aux urgences (Strasbourg 2003) recommande un repérage de la fragilité chez toute personne âgée de plus de 75 ans se présentant aux urgences. Les informations et les éléments d' ordre médical, psychologique, environnemental et social permettent de repérer la fragilité, d'en identifier les formes patentes et latentes.; Dans la perspective d' un travail en réseau, de telles données devraient nous parvenir en SSR et un travail de coordination est à favoriser avec nos correspondants.

D'autre part, il nous semble toutefois important de pouvoir réaliser cette EGS en SSR, après la phase aiguë ayant déclenché l'hospitalisation. Peut-être pourrions nous réaliser notre mémoire de Gériatrie sur ce sujet, en sélectionnant une population de personnes âgées , reçue dans le service pour rééducation fonctionnelle après traitement chirurgical (Prothèse ou ostéosynthèse type clou STACA) de fracture du col fémoral ou pertrochantériennes. Il pourrait s'agir d' évaluer particulièrement le statut cognitif, nutritionnel, l' humeur et la qualité de vie de ces patients.

Nous le savons 5 risques dominent l'entrée en dépendance de la personne âgée : les déficits cognitifs, les malaises et les troubles de la marche avec le risque associé de chutes, l'incontinence, certains problèmes relationnels de la vie quotidienne, et surtout la dénutrition qui, en cause ou en conséquence, aggrave les autres pertes d 'autonomie.

Un tel travail en début d'hospitalisation pourrait permettre une meilleure orientation des patients, repérer ceux qui nécessitent une prise en charge précoce par lassistante sociale, permettrait aussi une prise en charge moins lourde par l'équipe soignante par la connaissance du type des troubles cognitifs et des troubles du comportement associés. Une telle étude pourrait confirmer que la pratique de l'EGS raccourcit la durée moyenne d'hospitalisation.

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RAPPORT EGS DR MARCOTTE OLIVIER

Au plan professionnel, l'EGS s'inscrit dans de nouvelles pratiques

Standardisation des prises en charge augmentation de la qualité de la prise en charge (systématisation, auto formation , support informatique de qualité Réévaluation facilitée (comparabilité)

L'utilisation de l'outil informatique rend le temps de passation rapide et ludique, mais il permet également d'effectuer une consultation en plusieurs fois ou bien de privilégier une information spécifique)Le logiciel permet de standardiser la passation des tests, et peut même susciter la recherche d'éléments supplémentaires pour compléter certains domaines à partir de ce socle commun.

L'informatisation des données est également un gain de temps, permettant une étude sur l'ensemble d'une population (statistiques dans une maison de retraite).

Pour le patient et l'entourage, si l'évaluation est vécue de façon intensive par le patient, elle est souvent le reflet d'un vécu difficilement exprimable et aide l'entourage à construire le projet de vie et de soins.

Le caractère dirigiste d'une tellé évaluation sert de guide liste de l'évaluation à domicile, au cabinet ou en maison de retraite.

Au plan Gérontologique :Les principales critiques sont :

La validation des regroupements de score, les échelles visuelles servent de baromètre général ou de tableau de bord, mais ne sont pas corrélées à des risques ou des événements pàrticuliers. L'assemblage de plusieurs scores n'augmente pals la spécificité ou la sensibilité ou même la puissance prédictive. Ainsi il ne faudrait pas sombre dans un assemblage de score aboutissant à une dilution.

Le médecin cherche à prévenir des événements (décès, perte d'autonomie, chute, institutionnalisation) et agit en en fonction des risques de survenue de ces événements, dans ce sens que signifie un score global de fragilité.

L'EGS ne fournit pas de piste de management, elle ne priorise pas des interventions, et ne donne pas d'ordre décisionnel (ex : GIR et plan d'aide)..

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RAPPORT EGS DR MARCHEIX REMI

Pourquoi faire une EGS

Pour le profane habitué au contrôle technique de sa voiture ou différentes connaissances d'hygiène et de sécurité qui fleurissent ça et là, et qui parfois se traduisent par des sanctions assez sévères en terme de mise en conformité, on ne peut qu'être séduit par ce concept d'évaluation qui va nous permettre d'avoir un autre regard sur la personne et de dépasser le trop rapide "tout va très bien Madame la Marquise".

Les éléments qui font l'objet d'une investigation sont :

1 L'évaluation du niveau de confinement 2 L'évolution des fonctions cognitives et sensorielles3 La balance émotionnelle4 L'évaluation nutritionnelle5 L'évaluation de la qualité de vie6 L'échelle des activités journalières7 Le bilan d'incontinence8 Le test moteur9 L'évaluation de la douleur

On comprend la pertinence de chaque item si on se place du côté du patient

L'avantage de cette investigation est de sensibiliser le médecin, son équipe et l'entourage du patient sur ce qui pèse le plus sur la qualité de vie de la personne âgée.

Il est certain que son incontinence même modéré va altérer la vie relationnelle de la personne et l'entraîner dans un isolement qui peut progressivement la désocialiser.

De même, on a montré que l'équilibre alimentaire et la prise adaptée de nourriture permettaient de conserver un appareil locomoteur et un capital osseux, on sera donc alerté par une anorexie débutante.

Compte tenu du nombre accrue de suicide chez la personne âgée, on peut qu'être attentif au retentissement émotionnel et à la perception que la personne a de son existence.

Logiquement, l'évaluation doit avoir un caractère prédictif si on prend en compte la fonction rénale ave l'indice de Cokcroft et l'albuminémie.

Comment ne pas anticiper la survenue d'escarres si on est alerté par une altération de la nutrition, de la mobilité et une incontinence.

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Les patients les plus doués peuvent trouver que les épreuves sont trop faciles, en particulier plier une feuille et la jeter par terre, cependant les questions qui ont trait au ressenti de la personne sur ses émotions et son vécu sont riches au niveau des échanges et favorisent une qualité d'écoute et un regard plus attentif de la part du praticien.

La réalisation d'un EGS permet une meilleure prise en compte de la fragilité des personnes âgées. Sa réalisation requiert du temps, mais c'est aussi le gage d'une véritable relation avec le malade.

L'outil informatique agrémenté des icônes, permet de rompre avec la monotonie d'un examen toujours identique en donnant la possibilité de valider les différents items au gré de l'ordinateur

Conséquences pratiques :

La pratique de l'EGS et sa pédagogie permet de qualifier le médecin et de rendre son examen plus sensible et plus performant. C'est un "nouveau stéthoscope " dans la sacoche médicale qui dorénavant s'accommode très bien de l'ordinateur portable.

Qui plus est, la possibilité de conserver les différents EGS et de les stocker permet d'avoir un dossier médical précis et très accessible.

Du côté du malade, il permet d'avoir des critères mesurables qui permettent d'évaluer l'évolution des paramètres et de tirer des conséquences sur le bien fondé des stratégies mises en route.

Cet outil est donc profitable pour le malade et pour le médecin,. Il valorise l'examen et l'échange, mais il permet aussi de transmettre une somme importante d'informations à tous les intervenants qui gravitent autour du patient, y compris dans la perspective des réseaux de soins.

Un outil de santé publique

On sait aussi la nécessité de quantifier les besoins des patients pour assurer leur prise en charge en terme de budget dans le cadre d'une politique de santé, qui se veut avant tout performante mais aussi économe.

On ne peut que souhaiter la généralisation de l'utilisation de l'EGS, de la même façon que se sont généralisées les fameux check up de la sécu ; Cependant, il faut reconnaître qu'il faut avant tout former les médecins pour leur donner le goût à utiliser ce nouvel outil et en tirer tous les bénéfices.

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RAPPORT EGS DR REICHERT EVA

Mon approche de l'Evaluation Gérontologique Standardisé s'est révélée tout à fait positive, malgré une appréhension initiale face à un outil informatisé.Je suis une personne qui appréhende d'oublier ou de passer à côté de quelque chose d'important.

En travaillant avec l'EGS, j'allais évaluer le patient avec mon ordinateur sans crainte d'oublier un stylo, feuilles de papier, l'échelle d'AGGIR, etc.

L'EGS est un outil très complet, qui guide bien l'évaluateur tout au long de l'EGS. Il oblige l'évaluateur à être en présence du patient, à voir l'équipe soignante, à discuter avec une assistante sociale, un kiné, à saisir les données du médecin traitant et à visualiser la réalité relationnelle et socio-économique du patient. On s'aperçoit à la fin de l'évaluation qu'on a vraiment un regard complet sur la situation du patient et sur son insertion dans le temps ainsi que dans son environnement réel.

Le risque d'erreur, d'oubli ou de faire une fausse évaluation devient insignifiante.

Vu l'augmentation du nombre de "Sujet âgé fragile" dans les prochaines décennies, c'est l'EGS qui représente un des enjeux essentiels de la prise en charge gérontologique. Les différences entre les individus augmentent avec l'âge. L'EGS permet de gérer ces différences et de les projeter dans le futur. L'EGS prend en charge la personne âgée globalement en se reposant sur 5 plateformes

statut cognitif et émotionnel Statut moteur et équilibre Statut sphinctérien Statut socio-économique avec la capacité relationnelle, actes de la vie quotidienne. Statut nutritionnel

Dans le futur, l'EGS deviendra un outil de communication entre les gériatres sur le plan international grâce à l'utilisation des échelles les plus utilisées de nos jours au plan national et international

Au point de vue santé publique EGS permet de diminuer les coûts de santé" par la bonne utilisation des moyens financiers et humains. hiérarchisation des actions auprès de la personne âgée. la diminution de l'institutionnalisation, de la morbidité et de la mortalité Au point de vue éthique EGS prend en charge la tranche la plus âgée de la société, donc les plus fragiles. Permet de créer plus rapidement un réseau des aides auprès de ceux qui en ont le plus besoin Prévention et EGS : C'est un outil indispensable afin d'identifier les patients à risque élevé de décompensation (frail elderty). Il permet donc d'organiser le plan des soins dès la détection de la baisse d'autonomie de la Personne âgée.

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Au point de vue clinicien L'évaluation refaite régulièrement est un outil de guide de la prise en charge de chaque étape de dépendance et de maladie. Permet de suivre l'évolution de la maladie d'Alzheimer et met en évidence des capacités restantes dont la mise en valeur permet de retarder l'évolution de la perte d'autonomie.L'EGS est un outil adapté pour une personne vivant à son domicile ou déjà institutionnalisée

Un médecin généraliste, un psychiatre, un neurologue et un gériatre ainsi que chaque personne impliquée dans des soins.. On vit dans l'époque où chaque médecin hospitalier, en clinique ou installé en ville est équipé d'ordinateur et d'internet. Dans ces conditions, l'EGS devient l'outil informatique le plus adaopté pour communiquer entre les spécialistes et le généraliste. Excellent outil qui garantit une nouvelle perception globale de la personne âgée. L'EGS ne permet pas uniquement d'économiseer le papier et le temps du médecin, mais aussi de prévenir les oublis et les erreurs dans l'exercice auprès de la personne âgée.

C'est un outil imprimable avec les données qui sont plus facilement comparable, transmissibles et archivables, qui n'est pas trop lourd à utiliser et qui permet surtout de spécialiser et de professionaiser le métier de gériatre. L'EGS est un outil en cours de développementIl a beaucoup d'avantages mais aussi quelques inconvénientsC'est un outil qui a pour but d'être utilisé dans le monde entier.. Alors, de mon point de vue, il paraîtrait utile de l'améliorer sur quelques points

L'Impression On perd trop de pages, de l'encre et surtout du temps à imprimer ce document. Il faut rendre possible l'impression de la totalité de l'EGS d'un coup et sur beaucoup moins de pages. L'impression de toutes les pages nécessite énormément de temps, car il faut naviguer à travers l'arborescence des fiches et donc retrouver tous les liens d'une page (qui ne sontpas toujours montrées de façon identique). L'idéal serait une fonction d'impression qui imprimerait toutes les données d'une façon plus condensée, peut-être sans images de fond qui utilisent beaucoup d'encre

La navigation L'EGS n'est pas intuitive du moins pendanr la phase d'apprentissage.Il est parfois difficile de retrouvér une page cherchée ( adresse du patient, clairance)

L'orthographe Il y a encore es mots écrits enselmble etc.Pourquoi ne pas simplifier certaines phrases , par exemple celles écrites en double négation qui sont difficiles à comprendre pour répondre par oui ou non

Le Futur On pourrait envisager l'adaptabilité de et outil sur PDA (Palm, Pilot, etc .) qui est moins encombrant qu'un PC. Traduire l'EGS en langues étrangères pour évaluer son efficacité sur le plan international dans les études cliniques standardisées (pourquoi pas en Allemagne ou en Pologne).Je pourrai participer à la traduction des évaluations si nécessaire.

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RAPPORT EGS DR SALOMON NICOLE

J'ai choisi 2 résidents avec peu ou pas de troubles corporels, afin d'avoir une EGS optimale, le troisième présente une MA très sévère, c'est un grand dément déambulant.

Mr J... et Mme P... qui sont cohérents, ont participé de façon excellente, malgré la longueur de l'entretien, en grande partie due au fait que je n'étais pas habituée à votre EGS et à l'informatique en général.

En ce qui concerne Mr R..., c'est avec les AS et les IDE que j'ai effectué l'EGS, le patient est ininterrogeable.

Des relations priviliégées se sont crées avec les deux premiers résidents, qui ont reconnu que ce bilan favorisait l'écoute, l'échante, les confidences dont ils ont besoin..

Mr R... ne cessait de se lever et de déambuler.

J'ai trouvé cet outil très intéressant, très complet, des commentaires individuels pourraient être faits en fonction de certains tests.

L'EGS développe et met en évidence tous les problèmes développés, au cours de l'année , qui a été une prise de conscience de la FRAGILITE pluridimensionnelle des personnes âgées (physique, psychologique, familiale, sociale, psychiatrique, matérielle ...) ayant pour conséquence grave : la DÉPENDANCE.

Une prise de conscience également :

- de la reconnaissance de cette fragilité.

- de son évaluation avec traçabilité dans le dossier médical, et sa re évaluation en utililisant le même outil.

- de sa prise en charge en équipe pluridisciplinaire pour le projet de soins et de vie chez les PA ( la PA qui est acteur de ces projets, si elle n'est pas démente, Médecin traitant, famille, entourage familial, Médecin Coordonnateur, neurologe, psychiatre, autres médecins spécialistes (en fonction de l'état sensoriel et d'autres pathologies ; aides soignants, IDE, aides-ménagères, Psychologue, Kiné, ergothérapeute, pasychomotricien, podologue, ortnophoniste .;).

Egalement en partenariat avec le Conseil Général : portage des repas, Télé-alarme, APA, aide sociale , aide à l'aménagement de l'habitat.

En sachant que la moyenne des pensions des personnes âgées dans les Alpes-Maritimes s'élève à environ 1 200€ par mois.

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Le but étant de conserver, de retrouver l'autonomie et voire de l'améliorer

j'ai été étonnée par certains résultats pour Mr J...

1/ Statut cognitif : 18,5/20 alors que B2C bon. Le patient a donné le jour, la date, le mois et l'heure sans difficulté.

Test de l'horloge ; 4/4, MMS 30/30,

Peu de fluence : 20 mots

épreuve de 5 mots : apprentissage, : juste - Rappel : juste

2/ Risque de dénutrition alors que le patient mange convenablement en quantité et en qualité, une CRP est notée à 520, je n'avais pas instauré cette donnée (le patient n'a pas eu de S inflammatoire).

3/ Remarque qui pourrait faire partie d'une rubrique connectée par l'examinateur.

Examen Gériatrique : marche, motricité et équilibre.

Le patient doit s'arrêter de marcher car dyspnée liée à sa BPCO et à son insuffisance cardiaque.

4/ Au niveau des facteurs de risques pathologiques

Il est noté : pas de risque vasculaire en effet pas :

- pas d'HTA- pas de cholestérol- pas de diabète

Mais le patient est tabagique (non répertorié" dans les facteurs de risque) et présente une artériopathie sévère des MI ayant nécessité une angioplastie.

Pour Mme P....

- IADL perturbée, la patiente vit en institution où la prise en charge des repas et du ménage est systématique. Il est difficile d'évaluer ces items.

- dans essentiel (suite 1)

- Fragilité et Médicaments

Iatrogénie : 20/20

Pourquoi ; dénutrition sévère ?

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La patiente n'est pas dénutrie et mange correctement.

Où trouver la rubrique traitements ?

En ce qui concerne le statut cognitif :

MMS : 25/30

Mais test de l'horloge non entré : 2/4 et test de 5 mots : de nombreux oublis à l'encodage et aux rappels

B2C correct: ai-je fait une erreur comme pour Mr JE..., j'ai recopié le B2C plus tard et j'ai mis (horaire noté sur l'ordinateur)

Cette patiente va bénéficier d'un bilan mémoire.

Pour Mr R...

GIR2 : grand dément déambulant, sans douleur, évaluation pluridisciplinaire, certains items ont été impossibles à faire, la psychologue pense que le patient n'est pas dépressif (serait à noter dans la rubrique : "concerné par l'examen).

Avec tous mes remerciements pour le savoir que vous nous avez communiqué avec générosité, pour l'engouement de poursuivre les études de DU de Gérontologie.

En attendant des éclaircissements sur les problèmes rencontrés, afin d'utiliser l'EGS, cet outil indispensable à la PA et aux soignants, une formation sur l'EGS serait souhaitable..

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RAPPORT EGS DR TRIMARCO VICTOR

Dr TRIMARCO, Médecine Générale, 4, Bd Jean Jaurès, 06300 NICE

Comme convenu, je vous fais parvenir les rapports concernant trois personnes (deux vivant seules à domicile et une en institution qui ont accepté l'EGS après avoir été informées du but de l'entretien par rapport au logiciel.

La présence de l'outil informatique et les questions posées durant l'évaluation ont été perçues comme une prise en charge privilégiée.

L'outil EGS est l'aboutissement de la première année de gérontologie avec prise de conscience de ma part (Médecin Généraliste installé depuis 28 ans en ville) de la fragilité pluridimensionnelle de la personne âgée et de la nécessité d'une traçabilité afin d'éviter le glissement vers la perte d'autonomie et la dépendance.

Ainsi, donc l'EGS va permettre comme il est décrit dans les rapports :

- de reconnaître la fragilité

- de l'évaluer

- de permettre une prise en charge optimale de la personne âgée afin de permettre de retrouver si possible, son autonomie antérieure ou du moins diminuer sa dépendance. En ce qui concerne le contenu et les fonctionnalités du logiciel, je voudrais faire quelques remarques

:- pourquoi la la dénutrition "avérée" apparaît-elle dans fragilité et médicaments et ce quel que soit le statut nutritionnel ,

- Ne devrait-on pas modifier les items de l'IADL en institution (cuisine, ménage) ?

-motricité et autonomie , : parfois résultat non cohérent 'un sujet peut avoir une mobilité réduite par rapport à une pathologie non explorée par les tests moteur : artérite de MI, insuffisance respiratoire , insuffisance cardiaque...)

-Le confinement en institution devrait être revu et plus discriminant 'le pensionnaire reçoit tous les jours la visite d'un ou plusieurs des membres de l'équipe soignante...)

- Le score d'orientation temporelle est surprenant car souvent supérieur à 3 et donc anormal, même si le sujet répond correctement aux questions

- dans les facteurs de risques pathologiques, il faudrait rajouter d'autres items (sédentarité, obésité, stress, tabagisme, alcoolisme...).

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- La rubrique traitements en cours est difficile à documenter (intérêt d'une formation minimale à l'utilisation du logiciel.;;)

-Le calcul de la clearance, de la créatinémie est toujours faux (on obtient chaque fois une insuffisance rénale terminale).

- Obligation de renseigner les patients en ville en passant par l'EGS en institution en ce qui concerne les pathologies en cours, la synthèse médicale ainsi que les traitements en cours

Mais, il est certain que l'EGS grâce au support informatique permet un bilan rapide et complet ( 1 heure à 1 heure trente) des principales fonctions de la personne âgée et des conséquences sur les AVQ, ce qui permet un gain de temps et dégage une disponibilité supplémentaire de l'équipe soignante pour une meilleure prise en charge.

En conclusion :

- il serait souhaitable de prévoir une formation pour la prise en main du support informatique de l'EGS lors de son installation en EHPAD.

- On pourrait prévoir des séminaires de "sensibilisation" des médecins généralistes de ville, à la notion de fragilité de la personne âgée.

- et pourquoi pas demander à la SS la prise en charge d'une consultation annuelle comprenant une EGS pour les personnes de plus de 65 ans et donc susceptibles d'être admises en EHPAD.

Tout ceci pour anticiper et optimiser soit la prise en charge en ville, soit l'entrée en EHPAD qui se fera avec une "évaluation de référence" avec pour conséquence des économies substantielles pour la collectivité.

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