Presse Med. 2014; 43: 5–8� 2013 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/lpmwww.sciencedirect.com

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tome 43 > n81 > janvier 2014http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.12.005

Rapport de la HAS sur les dosages de vitamineD : ne passons pas d’une situation extrême àune autre situation tout aussi extrême

Jean-Claude Souberbielle1, Claude Laurent Benhamou2, Bernard Cortet3, Mickael Rousière4,Christian Roux5, Vered Abitbol6, Maurice Audran7, Justine Bachetta8, Olivier Beauchet9,Hubert Blain10, Véronique Breuil11, Karine Briot5, Philippe Brunet12, Philippe Chanson13,Catherine Cormier14, Marie Courbebaisse15, Patrice Fardellone16, Denis Fouque17,Gérard Friedlander1,15, Jean-Bernard Gauvain18, Lionel Groussin19, Pascal Houillier15,William Jacot20, Guillaume Jean21, Peter Kamenicky13, Marie-Hélène Lafage-Proust22,Erick Legrand7, Florence Levy-Weil23, Agnès Linglart24, Eric Mallet25, Christian Marcelli26,Gérard Maruani15, France Montagnon27, Virginie Personne28, Dominique Prié1, AgatheRaynaud-Simon29, Yves Rolland30, Bernard Salle31, Corinne Sault32, Anne-Marie Schott33,Eric Thervet34, Pablo Urena-Torres35, Jean-Paul Viard36, Georges Weryha37,Charles Pierrot-Deseilligny38, Jacques Young13, Thierry Thomas22

1. AP–HP, hôpital Necker–Enfants malades, service d’explorations fonctionnelles,75015 Paris, France

2. CHR d’Orléans, service de rhumatologie, 45000 Orléans, France3. CHU de Lille, service de rhumatologie, 59037 Lille, France4. AP–HP, hôpital Saint-Antoine, service de rhumatologie, 75012 Paris, France5. AP–HP, hôpital Cochin, service de rhumatologie B, 75014 Paris, France6. AP–HP, hôpital Cochin, service de gastro-entérologie, 75014 Paris, France7. CHU d’Angers, service de rhumatologie, 49100 Angers, France8. Groupement hospitalier Est, hôpital Femme-Mère-Enfant, service de néphrologie,

rhumatologie, dermatologie pédiatrique, 69500 Bron, France9. CHU d’Angers, service de gériatrie, 49100 Angers, France10. Centre de prévention et de traitement des maladies du vieillissement Antonin-

Balmes, 34295 Montpellier cedex, France11. CHU de Nice, service de rhumatologie, 06000 Nice, France12. AP–HM, hôpital de la Conception, centre de néphrologie et transplantation

rénale, 13005 Marseille, France13. AP–HP, hôpital du Kremlin-Bicêtre, service d’endocrinologie, 94275 Le Kremlin-

Bicêtre, France14. AP–HP, hôpital Cochin, service de rhumatologie A, 75014 Paris, France15. AP–HP, hôpital européen Georges-Pompidou, service d’explorations

fonctionnelles, 75015 Paris, France16. CHU d’Amiens, service de rhumatologie, 80054 Amiens cedex 1, France17. Hôpital Lyon-Sud, service de néphrologie, 69310 Pierre-Bénite, France18. CHR d’Orléans, service de gériatrie, 45000 Orléans, France19. AP–HP, hôpital Cochin, service d’endocrinologie, 75014 Paris, France20. Institut du cancer de Montpellier, 34298 Montpellier cedex 5, France21. Centre de rein artificiel, 69160 Tassin La-Demi-Lune, France22. CHU de Saint-Étienne, service de rhumatologie, 42055 Saint-Étienne cedex 2,

France23. CH Victor-Dupouy, service de rhumatologie, 95107 Argenteuil, France24. AP–HP, hôpital du Kremlin-Bicêtre, service d’endocrinologie pédiatrique, 94275

Le Kremlin-Bicêtre, France25. CHU de Rouen, service de pédiatrie, 76000 Rouen, France

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J-C Souberbielle, CL Benhamou, B Cortet, M Rousière, C Roux, V Abitbol et al.

26. CHU de Caen, service de rhumatologie, 14033 Caen cedex 9, France27. Cabinet de rhumatologie, 42000 Saint-Étienne, France28. Médecine générale, 75000 Paris, France29. AP–HP, hôpital Bichat, service de gériatrie, 75018 Paris, France30. CHU de Toulouse, service de gériatrie, 31300 Toulouse, France31. Académie nationale de médecine et pédiatrie, 69000 Lyon, France32. Laboratoire Biomnis, 69007 Lyon, France33. Hospice civils de Lyon, département d’épidémiologie, 69229 Lyon cedex 2,

France34. AP–HP, hôpital européen Georges-Pompidou, service de néphrologie, 75015

Paris, France35. Clinique du Landy, 93400 Saint-Ouen, France36. AP–HP, hôpital Hotel-Dieu, UF de thérapeutique en immuno-infectiologie, 75004

Paris, France37. CHU de Nancy, service d’endocrinologie, 54000 Nancy, France38. AP–HP, GH Pitié-Salpétrière, service de neurologie, 75013 Paris, France

Correspondance :Jean-Claude Souberbielle, AP–HP, hôpital Necker–Enfants malades, serviced’explorations fonctionnelles, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.jean-claude.souberbielle@nck.aphp.fr

HAS report on vitamin D measurement: Don’t go from a

n extreme situation toanother as extreme situation

Le nombre impressionnant de publications sur les multipleseffets bénéfiques, prouvés ou supposés, de la vitamine D agénéré un intérêt certain de la part de la communauté médi-cale, toutes spécialités confondues. Une des conséquences dece regain d’intérêt a été une multiplication par dix depuis2005 du nombre de dosages de 25-hydroxy vitamine D(25OHD) prescrits. Cette augmentation considérable a générénaturellement un coût important qui a incité la CNAMTS à saisirla HAS pour « avis sur le bon usage de la prescription des

examens biologiques explorant le statut vitaminique D ». Leprésent éditorial fait suite à la publication de cet avis dans unrapport [1] accompagné d’un communiqué de presse du30 octobre 2013 intitulé « La HAS ne reconnaıt pas d’utilite

au dosage de vitamine D en routine » et incite à nuancercertaines de ses conclusions [ce communiqué est accessible viale lien suivant : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1670152/fr/la-has-ne-reconnait-pas-dutilite-au-dosage-de-vitamine-d-en-routine].

Le point d’accord

Il s’agit en fait de l’aspect le plus important de ce rapport quecertains d’entre nous ont déjà défendu dans des publicationsrécentes [2,3]. Nous pensons tous que trop de dosages de 25OHDsont prescrits. Même si de nombreuses études observationnelleset expérimentales de bonne qualité rendent plausibles les effetsbénéfiques de la vitamine D sur le cancer colorectal, le cancer dusein, le cancer de la prostate, les maladies cardiovasculaires,l’hypertension artérielle, les maladies auto-immunes, le diabètede type 2, les morbidités associées à la grossesse (pré-éclampsie,diabète gestationnel. . .), les maladies infectieuses et, au final, la

mortalité toutes causes confondues, elles ne permettent pasd’établir une relation de causalité entre déficit en vitamine D etincidence ou sévérité de ces pathologies. De plus, les étudesd’intervention contrôlées évaluant l’effet de la vitamine D sur cespathologies sont aujourd’hui insuffisantes pour définir une valeurseuil de 25OHD qui permettrait de bénéficier de ces effetspotentiels de la vitamine D. Si on ne sait pas quelle valeurcible de 25OHD il faut atteindre pour aider à la prévention ouà l’évolution d’une pathologie donnée, pourquoi faudrait-il alorsdoser la concentration sérique de ce paramètre biologique dansle cadre de la prévention ou de la prise en charge de cettepathologie ?

Les points de désaccord

Contrairement à ce qui est écrit dans les conclusions du rapportde la HAS [1] et, surtout, du communiqué de presse qui, n’endoutons pas, sera le seul texte qui sera lu par l’immensemajorité du public médical et non médical, nous considéronsqu’il existe des indications pour lesquelles le dosage de la25OHD présente une utilité incontestable en routine.Notre avis est fondé sur les trois pré-requis proposés par la HASelle-même pour considérer le dosage utile (voir page 5 durapport), à savoir si (i) le lien entre vitamine D et pathologiepeut être défini, (ii) un seuil thérapeutique pour les concen-trations en 25OHD peut être défini et (iii) si le dosage préalableaméliore les résultats cliniques d’une supplémentation envitamine D.

Indication du dosage de la 25OHD dans l’ostéoporose

Reprenant ces pré-requis on peut retenir les éléments suivants :� le lien entre déficit en vitamine D et risque de fracture est très

bien documenté dans plusieurs études [4] ;

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Rapport de la HAS sur les dosages de vitamine D : ne passons pas d’une situationextrême à une autre situation tout aussi extrême

� une concentration minimale de 25OHD de 30 ng/mL (soit75 nmol/L) chez l’adulte est un objectif thérapeutiquereconnu par de nombreuses sociétés savantes et groupesd’experts [2,5–8]. Elle correspond en effet à la concentrationde 25OHD au-dessus de laquelle une diminution du risque defractures non vertébrales est constatée dans des étudesd’intervention [9], tout en reconnaissant que dans cesétudes l’effet du calcium et celui de la vitamine D nepouvaient pas être dissociés en général. Par ailleurs, cetteconcentration de 25OHD de 30 ng/mL est associée à unmeilleur contrôle de la sécrétion de parathormone (PTH)dans un certain nombre d’études d’observation [10] etd’intervention [11], à un meilleur effet des traitements del’ostéoporose, en particulier des bisphosphonates [12], et àune absence de défaut de minéralisation osseuse sur desbiopsies osseuses alors qu’un excès d’ostéoïde étaitconstaté chez environ 20 % des sujets qui avaient une25OHD entre 20 et 29 ng/mL [13] ;

� compte-tenu de la très grande variabilité de la réponse à unesupplémentation par la vitamine D, seul le dosage préalablede la 25OHD souvent combiné au contrôle de cetteconcentration sous traitement par vitamine D permetd’atteindre et de maintenir une concentration de 25OHDau-dessus de cette valeur seuil de 30 ng/mL (et donc deprofiter au mieux des bénéfices cliniques d’une supplémen-tation en vitamine D – voir le point ii ci-dessus). À l’inverse,l’administration d’une dose de 800 UI/J, considérée commephysiologique, ne permettra quasiment jamais d’atteindrecette cible biologique chez un sujet carencé et cela sans qu’ilsoit possible de l’affirmer cliniquement.

Il nous paraît dès lors que ne pas retenir l’ostéoporose commeindication du dosage de la 25OHD comme le suggère la conclu-sion du rapport de la HAS peut être une perte de chance pour lepatient. On peut d’ailleurs s’étonner que ces conclusions soientsur ce point en contradiction avec l’avis consensuel des experts,y compris ceux du groupe de travail de la HAS pourtantclairement indiqué dans le résumé de la discussion (page26 des annexes du rapport) [14].

Homogénéité des recommandations internationales

Notre lecture des recommandations internationales est biendifférente de celle de la HAS. Il n’est pas correct d’écrire quebien qu’il existe un certain nombre de recommandationsconcernant le dosage de la 25OHD, celles-ci sont inhomogènes« . . .rendant leur applicabilite incertaine a d’autres popula-

tions et en dehors des pays pour lesquels elles ont ete

elaborees » (page 22 du rapport) [1]. En réalité, quellesque soient les recommandations qui concernent la prise encharge des patients (on ne parle pas des recommandations surle statut vitaminique D de la population générale !), il existeun socle commun de situations pathologiques justifiant d’undosage dont font partie l’ostéoporose ou les pathologies et

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traitements induisant un risque d’ostéoporose (voir pages19 à 21 du rapport les recommandations listées par la HAS)[1].

Les situations reconnues par la HAS

Dans le communiqué de presse on peut lire : « La HAS recom-mande de réserver le dosage sanguin de vitamine D au diag-nostic de rachitisme et d’ostéomalacie, aux mentions des AMMdes médicaments de l’ostéoporose et à certaines situationsparticulières : personnes âgées faisant des chutes répétées,suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de3 mois après transplantation, traitement chirurgical del’obésité chez l’adulte ». Il est indiqué dans le rapport queces indications sont celles déjà préconisées par la HAS dansd’autres recommandations (voir pages 18–19 du rapport) [1].En réalité, cette recommandation méconnaît largement lapratique clinique :� évoquer un diagnostic d’ostéomalacie, c’est envisager toute

situation de fragilité osseuse devant la survenue d’unefracture, la découverte d’une densité minérale osseuse (DMO)basse ou la mise en évidence de facteurs de risque cliniquesuggérant un haut risque de fracture. L’ostéomalacie est bienévidemment l’un des premiers diagnostics différentielsd’ostéoporose ;

� le dosage de 25OHD va aussi être très précieux dans le cadredu bilan biologique phosphocalcique permettant d’exclure oude dépister une (autre) cause d’ostéoporose secondaire :comment peut-on interpréter une élévation de la PTH chezun(e) patient(e) normocalcémique sans connaître le statutvitaminique D ? Comment peut-on interpréter une PTH bassechez un(e) patient(e) hypercalcémique sans connaître le tauxde 25OHD ? Comment peut-on explorer une hypocalcémiesans information sur le statut vitaminique D ?

� il est recommandé de faire un dosage de 25OHD 3 à 6 moisaprès chirurgie bariatrique puis annuellement (page 19 durapport). De manière cohérente, cette recommandationdevrait être appliquée à toute autre situation de malabsorp-tion intestinale ;

� un dosage de 25OHD au cours du suivi ambulatoire de l’adultetransplanté rénal est également recommandé. Là encore, ilest cliniquement cohérent de l’étendre à tous les patientsinsuffisants rénaux chroniques (IRC) à un stade 3b(DFG < 45 mL/min/1,73 m2) et pour des fonctions rénalesplus abaissées ainsi que chez tous les patients traités pardialyse chronique. Le dosage de 25OHD est en effet préconisédans les recommandations KDIGO [15] pour la prise en chargedes anomalies minérales et osseuses de l’IRC, le maintien d’unstatut vitaminique D satisfaisant étant un moyen recommandé(parmi d’autres) pour le contrôle de l’hyperparathyroïdiesecondaire dont la morbidité est maintenant bien connue danscette pathologie [16,17]. Ceci avait d’ailleurs été clairementrappelé par le seul expert néphrologue du groupe de travail de

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J-C Souberbielle, CL Benhamou, B Cortet, M Rousière, C Roux, V Abitbol et al.

la HAS (voir le résumé de son audition page 30 des annexes)[14].

Conclusion

En conclusion, nous pensons que, en l’état, les conclusions durapport de la HAS, et plus encore le communiqué de presse quil’accompagne, ne vont pas conduire à un meilleur usage dudosage de la 25OHD, passant d’une situation extrême avecbeaucoup trop de dosages prescrits à une autre situation, certesopposée mais tout aussi extrême, avec l’abandon de dosagesdans des situations pathologiques où ils sont, selon nous,nécessaires à la bonne prise en charge des malades. C’est lecas de toutes les situations à risque d’ostéopathie fragilisantenotamment l’ostéoporose, la prise de traitements ou la sur-venue de pathologies potentiellement inductrices d’ostéopo-rose, l’insuffisance rénale chronique y compris chez lestransplantés rénaux et plus globalement dans tout bilan phos-phocalcique incluant le dosage de la PTH. Ce rapport de la HAS

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deficiency: histomor

fait à la demande de la CNAMTS implique un risque de dérem-boursement du dosage de la 25OHD dans des indications quenous considérons comme importantes pour une bonne prise encharge de certaines pathologies et nous nous élevons vigou-reusement contre la possibilité que nos patients aient à payercet acte. Enfin, au-delà des conséquences néfastes de ce non-usage du dosage dans la prise en charge de ces situations, lalecture rapide des documents de la HAS pourrait aussi induireune réticence globale vis-à-vis de la supplémentation en vita-mine D (sans dosage préalable) qui serait hautement domma-geable pour la population en particulier pédiatrique etgériatrique.

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JF ecine

012;1illettrtebose

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T, Kajby syroiin D3atien0., Bad to

res012;2arusdefephom

Déclaration d’intérêts : ont été considérés comme potentiels conflitsd’intérêt, les liens avec les industriels commercialisant des réactifs delaboratoire pour dosage de la vitamine D :J.-C. Souberbielle a écrit en 2010 un livre sur la vitamine D sponsorisé par lelaboratoire DiaSorin ; orateur pour DiaSorin, Roche Diagnostics, Abbottdiagnostics. Bernard Cortet : activité de conseil pour Roche Diagnostics.Mickael Rousière : activité de conseil pour Roche Diagnostics. PatriceFardellone : activité de conseil pour Roche Diagnostics.

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