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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD 25-29 rue manin - 75019 - PARIS 19 SEPTEMBRE 2013

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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD

25-29 rue manin - 75019 - PARIS 19

SEPTEMBRE 2013

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

11

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

12

18

25

13

14

15

21

23

25

165. Suivi de la décision

2FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

227

229

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

97PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 123

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

146

154

201

220

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 122

PARTIE 2.Management des ressources 56

PARTIE 1.Management stratégique 31

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 30

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 28

3FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

PREAMBULE

4FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé

5FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification

6FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.

7FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

8FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD

25-29 rue manin75019 PARIS 19 PARIS

Adresse : Site internet: www.fo-rothschild.fr

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but nonlucratif

Nombre de sites.: 1 site

Activités principales.: MCO

Activités de soins soumises àautorisation.:

Activité de médecineActivité de chirurgieActivité de chirurgie esthétiqueNeurochirurgieActivités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologieAccueil et traitement des urgencesRéanimationTraitement du cancer par chirurgie

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Assistance Publique – Hôpitaux de ParisConvention d'association hospitalo-universitaireGroupe Hospitalier Diaconesses – Croix Saint SimonAccord cadre de complémentarité4 conventions de partenariat - Centre Hospitalier National Ophtalmologique des Quinze-VingtsConvention de partenariat - Hôpital Robert Debré (AP-HP)Groupement de coopération sanitaire francilien de radiochirurgie - Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière2 conventions de partenariat-Hôpital Saint-JosephConvention de partenariat -Hôpital Tenon (AP-HP)Convention de partenariat-Hôpital Saint-Louis (AP-HP)Convention de partenariat-Hôpital Américain

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 160 31 0

Privé

9FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Réorganisation de l'offre de soinsConvention de partenariat-Institut Curie

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Unité d'accueil de malades atteints de Parkinson.

10FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

11FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.

Décisions

12FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- le circuit du médicament,

- la sécurité incendie (avis favorable),

- la sécurité électrique,

- l'hygiène alimentaire et eau d'alimentation,

- les produits sanguins labiles.

la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur:

- les déchets à risques infectieux et pièces anatomiques,

- la sécurité anesthésique,

- la secteur opératoire.

La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de

contrôle soient rapidement mises en oeuvre.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

13FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

14FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 11/06/2013 au 14/06/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.a, 1.d, 1.f, 2.b, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

5.a, 5.b, 5.c, 6.d, 7.b

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.b, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a, 9.b

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.a Court Séjour, 11.a Court Séjour, 12.a Court Séjour, 13.a Court Séjour

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Court Séjour, 14.b Court Séjour, 15.a Court Séjour

PARCOURS DU PATIENT

16.a Court Séjour, 18.a Court Séjour, 19.b Court Séjour, 20.a Court Séjour, 20.a bis Court Séjour, 20.b Court Séjour, 21.a Court Séjour, 22.b, 23.aCourt Séjour, 24.a Court Séjour

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

25.a, 26.a, 26.b Endoscopie, 27.a

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c

15FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

5.Suvi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.

16FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

17FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires

18FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers

19FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

20FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.

21FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

22FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

3. Regard patient

23FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE

24FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Un coordinateur de la gestion des risques et des vigilances a éténommé et un gestionnaire des risques a été embauché. Leursmissions respectives sont clairement énoncées dans leursfiches de poste. Les liens entre la fonction gestion des risques etles différents professionnels impliqués dans les fonctions qualitéet gestion des risques sont structurés autour du COVIRIS. LeCOVIRIS réunit les principaux responsables identifiés pardomaine de risque (vigilants, responsables des comitésrisques). Un organigramme gestion des risques explique lacoordination entre les différentes composantes qualité-risques.

11b (La gestion des risques estorganisée et coordonnée.).

Type 1 Oui

L'établissement a entrepris la mise à plat de ses partenariats etconventions et la mise en place de plaquettes avec numérounique pour ses correspondants avant d'entreprendrel'évaluation de ses correspondants externes.

43c (La satisfaction des correspondantsexternes est évaluée et prise encompte.).

Type 1 En cours

Le PQGR (plan qualité-gestion des risques) est formalisé, pourchaque action, un pilote est nommé. Le PQGR est directementdécliné à partir de la politique qualité gestion des risques. Lesplans d'actions ont pour la plupart été déduits de résultatsd'audits et autres études d'organisation.

10 b (Le programme d’améliorationcontinue de la qualité est formalisé,comporte des objectifs précis et inclut lesrésultats issus desdifférentes formesd’évaluation) ;

Type 1 Oui

Le suivi s'effectue au moyen d'indicateurs et une mise à jour esteffectuée semestriellement sur l'avancée des actions prévues.

44 d (L’efficacité du programmed’amélioration continue de la qualité et degestion des risques est régulièrementévaluée).

Type 1 Oui

25FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES

26FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT

27FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE

28FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A

29FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

En grande partie

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.

30FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.bEngagement dans le développement durable

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

Partiellement

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B

31FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Partiellement

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

32FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.cDémarche éthique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B

33FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.

34FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.dPolitique des droits des patients

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation A

35FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

36FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Partiellement

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation B

37FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.

38FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La politique qualité et sécurité de l'établissement définit la stratégiede développement de l'EPP. Celle-ci comporte des orientationsprioritaires pluriannuelles déclinées en plans d'actions semestriels.Les moyens nécessaires à leur mise en oeuvre ont été dégagés.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

La concertation entre professionnels de santé et gestionnairess'exerce régulièrement à plusieurs niveaux notamment lors desbureaux de CME et de la sous-commission EPP où siègentgestionnaires et professionnels du soin. Le comité de coordinationqualité/gestion des risques réunissant une à deux fois par mois lespersonnels soignants et les gestionnaires traite également de lastratégie de l'EPP.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et les responsabilités relatives à l'organisation, lacoordination, l'accompagnement, le suivi des démarches et del'engagement des professionnels et de la communication sontdéfinies dans le règlement intérieur de la sous-commission EPP :un médecin coordonnateur anime

Cotation A

39FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

la sous-commission EPP. Des pilotes EPP animent un groupeEPP en lien avec les instances concernées.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

L'accompagnement des professionnels est réalisé pour la mise enoeuvre de l'EPP : un plan de communication de la démarche dedéploiement EPP a été élaboré conjointement en décembre2012/janvier 2013 par le président de CME, le médecincoordonnateur EPP et la direction de la communication. Il prévoitnotamment d'organiser des sessions plénières de présentation desdémarches EPP ouvertes à l'ensemble du personnel médical etnon médical deux fois par an. Le service qualité et les pilotesinterviennent dans les staffs infirmiers et de cadres. Les piloteseux-mêmes bénéficient d'un parrainage méthodologique et sontsuivis par la sous-commission EPP.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP de façon organisée et régulière : un document"Déroulement chronologique de l'EPP" fixe les étapes clés et leséléments de calendrier, le tableau de bord HAS est égalementutilisé.Un bilan d'étape au moins une fois par an est réalisé par le pilotede chaque EPP. L'impact des mesures est analysé lors des CME.

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

L'établissement met en oeuvre un processus d'information desprofessionnels sur la stratégie de l'établissement en matière dedéveloppement de l'EPP et des résultats obtenus. Un plan decommunication a été élaboré et est organisé de manière à cibler :1. l'ensemble du personnel médical et non médical des différentssecteurs d'activité cliniques et médico-techniques y compris lessecteurs administratifs ;2. les instances thématiques (CLIN, CLUD, COMEDIMS...) ;

40FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

3. les membres de la CME ;4. les membres de la CRUQPC.Les comptes-rendus des groupes EPP sont diffusés sur l'Intranetde l'établissement. Une journée d'information sur l'EPP a étéorganisée le 15 janvier 2013 en application du plan decommunication. Les bilans des EPP définissent leurs modalités dediffusion spécifiques.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

L'établissement a identifié les instances auprès desquelles il rendcompte de ses démarches EPP : sous-commission de la CME,CME et instances techniques (CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIMS)en fonction des thèmes des EPP.La reddition des comptes est formalisée sous forme de bilansd'étape par EPP avec restitution des actions d'amélioration àmettre en oeuvre ou des résultats obtenus.

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

Le règlement de la sous-commission EPP prévoit que la révisionsoit annuelle et porte sur les objectifs, les actions mises en oeuvreet les moyens utilisés. Cette révision est effective. Un ajustementest réalisé si nécessaire en comité de gestion (qui réunit lesreprésentants médicaux et la direction) et tient compte desrésultats en termes d'amélioration et d'avancement desdémarches d'EPP.

41FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Partiellement

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

42FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.

43FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

44FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.

45FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation A

46FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

47FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.cFonctionnement des instances

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

48FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

49FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.dDialogue social et implication des personnels

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Partiellement

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation B

50FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A

51FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

En grande partie

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).

52FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES

53FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Partiellement

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

En grande partie

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B

54FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

En grande partie

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

55FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Non

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B

56FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.cSanté et sécurité au travail

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation A

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.

57FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Oui

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.

58FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.dQualité de vie au travail

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

59FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Partiellement

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.

60FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Partiellement

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

61FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.

62FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A

63FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation A

64FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.

65FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 5: Le système d'information

Critère 5.bSécurité du système d'information

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation A

66FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 5: Le système d'information

Critère 5.cGestion documentaire

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation A

67FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

68FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

69FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

70FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

En grande partie

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

En grande partie

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

71FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

72FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.cQualité de la restauration

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Partiellement

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

73FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

74FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.dGestion du linge

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

75FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

76FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.eFonction transport des patients

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

77FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Non

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.

78FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

En grande partie

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatécoresponsable.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement amorce une démarche d'achatécoresponsable pour certains produits ou services.

Cotation B

79FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.

80FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.

81FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

82FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

83FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

En grande partie

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

84FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Partiellement

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Oui

Un suivi des différents types de rejet est assuré.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.

85FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.bGestion de l'air

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

En grande partie

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Partiellement

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation B

86FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

La traçabilité des différentes interventions est assurée.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.

87FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.cGestion de l'énergie

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Oui

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

88FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Non

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

89FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.dHygiène des locaux

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

90FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.

91FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.eGestion des déchets

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation A

92FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

En grande partie

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.

93FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

94FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins 2013 décline la politique globale et les objectifsd'amélioration fixés pour l'établissement dans le cadre du projetinstitutionnel 2012-2016. Le programme est constitué d'actions auniveau de l'établissement, en lien avec les critères de la démarchede certification HAS V2010. Elles sont priorisées et déclinées pourcelles qui le nécessitent en actions spécifiques au niveau dessecteurs d'activité. Les responsabilités sont définies ainsi que lesindicateurs et les délais de réalisation.

En grande partie

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme est unique pour l'établissement et prend en comptel'analyse de la conformité à la réglementation, l'analyse desévénements indésirables, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents notamment sur la lutte contre les infectionsassociées aux soins, la politique du médicament et des dispositifsmédicaux stériles, les autres risques associés aux soins, identifiésa posteriori et a priori, en fonction des activités de

Cotation B

95FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

l'établissement. Cependant, les actions émanant de l'analyse desplaintes et des réclamations, des dispositifs de vigilance ou desrecommandations issues de la certification (évaluation de lasatisfaction des correspondants externes), ne sont pas intégréesau programme global.

NA

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins 2013 a été présenté aux instances de l'établissement : CME,CHSCT, comité d'établissement, CRUQ.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Chaque secteur d'activité met en oeuvre les actions du programmed'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins leconcernant. Un responsable est nominativement désigné et undélai de réalisation est fixé pour chaque action du plan d'actionsdes secteurs d'activité.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Chaque secteur d'activité fait un point d'avancement de son pland'actions une fois par trimestre. Pour toute action non réaliséedans le délai défini, une révision du plan d'actions est réalisée.Ces plans d'actions font l'objet d'un suivi au niveau del'établissement afin de mutualiser les expériences et d'assurer unpilotage global.

En grande partie

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

L'atteinte des objectifs du programme est mesuréetrimestriellement dans chaque secteur et au niveau del'établissement mais le programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins 2013 n'intègre pas le suivi des indicateursnationaux, des indicateurs régionaux et des indicateurs de suiviélaborés par l'établissement.

96FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le comité de pilotage qualité/gestion des risques examine deuxfois par an l'atteinte des objectifs du programme. Il décide desajustements à apporter au programme pour la période suivantemais ces réajustements ne sont pas intégrés comme donnéesd'entrée pour la révision de la politique qualité et sécurité dessoins.

97FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation A

98FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.cObligations légales et réglementaires

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation A

99FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.

100FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.dEvaluations des risques à priori

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B

101FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Non

L'analyse de leur efficacité est réalisée.

102FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.eGestion de crise

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

En grande partie

Les plans d'urgence sont établis.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B

103FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

104FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.fGestion des évènements indésirables

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'établissement a rédigé une procédure de signalement, detraitement et d'analyse des événements indésirables. Les notionsde gravité et de fréquence probable de répétition sont définies. Ilexiste un support informatisé de signalement d'événementindésirable depuis mai 2012 mais il n'intègre pas les différentssystèmes de recueil d'événements indésirables, notamment ceuxliés aux vigilances ou aux RMM, ce qui ne permet pas d'en assurerla coordination.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

La formation des professionnels à l'utilisation des supports designalement tient compte de l'identification des besoins, desobjectifs et cibles. Il existe un programme et des supports deformation. Le livret d'accueil du personnel soignant vacataireindique la possibilité de signaler des événements indésirables viaIntranet.

Cotation B

105FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

L'établissement a identifié les professionnels concernés par laformation. La formation des professionnels concernés, auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes tient comptede l'identification des besoins, des objectifs et cibles. Il n'existe pasde programme formalisé intégrant les supports de formation.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Le processus de hiérarchisation permet d'identifier les événementsindésirables nécessitant une analyse des causes profondes.L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est structurée et participative, elle est réalisée de façonrécente au sein de l'établissement.Au moins une des personnes présentes aux analyses est formée àla méthode ALARM. Une formation à cette méthode est proposéeaux cadres de l'établissement sous forme de e-Learning. DesRMM sont réalisées dans tous les secteurs de l'établissement.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Des actions correctives sont identifiées en cohérence avec lesanalyses de causes des événements indésirables. La mise enoeuvre des actions d'amélioration est hiérarchisée. La coordinationet le suivi sont structurés au niveau d'un plan d'actions précisantl'identité du responsable et le délai de mise en oeuvre.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

L'analyse des événements indésirables permet d'identifier lescauses profondes des événements récurrents à l'échelle del'établissement. Des actions correctives sur les causes profondesdes événements récurrents sont mises en oeuvre.

Partiellement

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Un dispositif de mesure des actions correctives est mis en placesur l'ensemble du programme et/ou actions concernées mais leurefficacité n'est pas toujours évaluée.

106FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

107FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heures est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

Cotation A

108FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.iVigilances et veille sanitaire

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A

109FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

110FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.

111FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.

112FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Partiellement

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation B

113FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.

114FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement a défini une organisation pour la gestion desplaintes et réclamations : l'assistante de direction est chargée desrelations avec les usagers, il existe un registre/classeur uniquecolligeant les plaintes et réclamations et une procédure interne degestion des plaintes et réclamations.La composition et le fonctionnement de la CRU sont conformes àla réglementation. Elle s'est réunie quatre fois en 2012.Les usagers sont informés de cette organisation par le livretd'accueil et par voie d'affichage. Ce dispositif intègre les modalitéspour formuler une plainte et une réclamation, les personnes àcontacter, les missions de la CRU et le dispositif de médiation.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

L'établissement met en place un dispositif informatique luipermettant d'échanger des informations sur les plaintes etréclamations vers le système de déclaration des événementsindésirables de l'établissement. Il existe des liens formalisés entreles différents acteurs impliqués (chargés des relations avec lesusagers, droits des patients, fonction gestion des

Cotation A

115FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

risques, direction).

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Conformément à la procédure interne de gestion des plaintes etréclamations, les professionnels concernés sont associés à laréponse donnée au plaignant. Ils sont associés à l'élaboration et àla mise en oeuvre des actions correctives s'il y a lieu.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

L'établissement met en oeuvre un processus d'information auplaignant sur le traitement de sa plainte (ou réclamation) incluantle rappel des modalités de mise en oeuvre du dispositif demédiation.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

L'intégralité des plaintes et réclamations sont mises à dispositiondes membres de la CRU. Une analyse qualificative et quantitativeest réalisée en lien avec la CRU. Le bilan des plaintes etréclamations est intégré au rapport de la CRU. L'analyse desplaintes et des réclamations, et le bilan réalisé dans le cadre de laCRU, donnent lieu à des recommandations.Ces recommandations sont intégrées au programme de laDAQSS.

116FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation A

117FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

118FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT

119FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS

120FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

En grande partie

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation A

121FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.

122FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

123FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

124FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B

125FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.

126FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

En grande partie

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B

127FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Non

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

128FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

En grande partie

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

En grande partie

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Cotation B

129FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Oui

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.

130FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation A

131FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.

132FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Partiellement

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

133FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Non

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.

134FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

135FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.

136FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L'établissement a défini une stratégie comportant la définitiond'une politique, des objectifs, l'identification des prises en chargede la douleur, la définition des moyens. Cette stratégie est définieavec tous les acteurs concernés, notamment le CLUD. Ceséléments permettent de déployer la stratégie de prise en chargede la douleur dans les différents secteurs de l'établissement. Ilexiste un centre d'évaluation et de traitement de la douleur,labellisé en 2012, au sein de l'établissement. Il assure desconsultations externes, internes et des hospitalisations, le caséchéant. Il répond aux demandes d'avis médicaux des services.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Les protocoles sont définis pour les différentes prises en charge etnotamment dans le cadre de la prise en charge de la douleurpostopératoire ou de la douleur provoquée par les soins. Ils sontactualisés. Les protocoles sont rédigés en associant lesprofessionnels concernés. L'accessibilité des protocoles estfacilitée par l'utilisation d'Intranet.

Cotation A

137FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

La formation tient compte de l'identification des besoins, desobjectifs et cibles. Il existe un programme validé par le CLUD etdes supports de formation actualisés en concertation avec lesprofessionnels, notamment pour la prévention des douleursinduites (utilisation du MEOPA) et pour la prise en charge desdouleurs chroniques. Le plan de formation 2013 prévoitnotamment l'inscription d'une infirmière pour le DU Douleur etsoins palliatifs et des actions liées à l'utilisation du MEOPA ou desPCA.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

La mise en place de l'éducation du patient à la prise en charge dela douleur est organisée dans l'ensemble des secteurs d'activité.Elle est adaptée au type d'activités pratiquées, à la pathologie, autype de patients. L'information du patient est assurée notammentau niveau du livret d'accueil remis à l'entrée.

En grande partie

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe de l'indicateur "Prise en charge de ladouleur" et de sa valeur de 80 % avec un intervalle de confiance à95 % = [71 % - 89 %] pour la campagne de recueil 2011.L'établissement a mis en place un suivi trimestriel sous forme detableau de bord assuré par les cadres de santé qui intègrel'IPAQSS concernant la douleur.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Une évaluation de la douleur est effectuée pour vérifier l'efficacitéd'un traitement antalgique. Le traitement est ajusté en fonction desévaluations. Les modifications de traitement sont tracées dans ledossier patient.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour lespatients non communicants sont identifiés. Des échellesspécifiques sont mises à disposition des professionnels, telles quel'échelle BPS (Behavioral Pain Scale) en réanimation, l'échelleCHEOPS (children's hospital of eastern Ontario pain scale) pourl'évaluation de la douleur chez

138FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

l'enfant de 1 à 7 ans ou l'échelle DOLOPLUS pour les personnesâgées.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Il existe des actions d'évaluation du niveau d'appropriation etd'utilisation des outils par les professionnels notamment dans lecadre du suivi trimestriel du tableau de bord assuré par les cadresde santé, qui intègre l'IPAQSS concernant la douleur. Enneurochirurgie, un audit ciblé sur la prise en charge de la douleurchez les patients opérés du rachis a été initié dans le cadre desEPP.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur "Prise en charge de ladouleur". Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation à partirdu suivi de consommation des antalgiques, de l'audit d'évaluationde la douleur dans les secteurs de soins (2011) et desquestionnaires de fin de séjour/item douleur. Le bilan des actionsmenées et la prise en compte d'actions prioritaires sont effectuéspar le CLUD.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des évaluations menées sur le plan institutionnel sur laqualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur. Le suivide leur mise en oeuvre est organisé à partir d'un plan d'actionspermettant d'en assurer le suivi avec une responsabilité définie.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Il existe une organisation permettant à l'établissement de mettreen place des actions de partage des informations ou d'échangesde protocoles grâce à l'identification des acteurs locaux ou desréseaux (réseaux douleur cancer local ou national) et à laparticipation aux congrès correspondants (SFETD, CNRD, IASP).

139FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

Il existe une organisation pour la prise en charge des patients enfin de vie. Cette organisation décrite dans la "procédure du groupepluridisciplinaire soins palliatifs", définit les objectifs en matière deprise en charge des besoins des patients en fin de vie, lesprocessus ou circuits, en cohérence avec l'organisation globale del'établissement, les acteurs clefs (missions et responsabilitésdéfinies), les ressources, les outils d'analyse de fonctionnement(indicateurs). L'établissement ne dispose pas d'une EMSP (équipemobile de soins palliatifs) ou d'une USP (unité de soins palliatifs)et n'a pas établi de conventionnement correspondant avec uneéquipe ressource autorisée dans le territoire de santé.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

L'établissement dispose d'une procédure permettant de tracerdans le dossier du patient l'existence de directives anticipées etleur contenu, ainsi que les volontés du patient relatives aux acteset soins qui pourraient lui être délivrés en fin de vie.

Cotation A

140FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

L'établissement met en oeuvre un processus d'information desusagers (patients et entourage) sur les principales dispositions dela loi du 22 avril 2005, au niveau du livret d'accueil du patient. Ledispositif d'information est structuré avec des objectifs, des ciblesidentifiées et des moyens de communication adaptés.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Les secteurs concernés définissent et mettent en oeuvre desprojets de prise en charge adaptés à la situation des patients, quireposent notamment sur une démarche de projet personnalisé desoins favorisant une réévaluation régulière des stratégies de soinsenvisagées, un dispositif de soutien et d'accompagnement desproches, un dispositif de formation et soutien des professionnelsde santé et la tenue de réunions pluriprofessionnelles.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Les professionnels de santé confrontés à des situations de fin devie bénéficient de dispositifs leur permettant de développer leurscompétences en soins palliatifs : formations internes par lapsychologue sur la loi Leonetti, cours sur les soins palliatifs,conférences et formation d'une infirmière pour l'obtention d'un DUDouleur et soins palliatifs en 2013.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Les secteurs concernés organisent des réunionspluriprofessionnelles visant à réévaluer régulièrement lesstratégies de soins mises en place pour les personnes en fin devie, à inscrire les prises de décision dans un cadre collégial, àassurer la compréhension par tous des enjeux et des objectifspoursuivis par la mise en place d'une démarche palliative, ensubstitution ou en parallèle d'une stratégie curative. Ces réunionspeuvent faire intervenir les membres du groupe pluridisciplinairesoins palliatifs composé d'une psychologue, d'un médecinréanimateur et d'une assistante sociale.

141FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Les secteurs concernés par des situations de fin de vie mettent enplace des actions visant à éviter les situations d'épuisementprofessionnel, à soutenir psychologiquement les professionnels desanté confrontés à des prises en charge complexes et à contenirles situations de crise par l'intervention de l'équipe d'appui interne.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

L'établissement a mis en oeuvre un processus d'information desprofessionnels sur l'esprit et les dispositions de la loi du 22 avril2005. Le dispositif d'information est structuré avec des objectifsfixés, des cibles identifiées et des moyens de communicationadaptés.

En grande partie

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L'établissement a formalisé les conditions d'intervention desassociations et des bénévoles mais celle-ci n'est pas effective dufait du nombre limité de situations concernées (environ unecinquantaine par an).

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

Il n'y a pas de comité d'éthique au sein de l'établissement.L'évaluation sur le champ de la prise en charge en fin de vie n'apas été finalisée mais l'établissement a structuré le dispositifcorrespondant avec des responsabilités définies.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Des modalités de réflexion et de discussion sont aménagées ausein des secteurs confrontés aux décisions de poursuite, delimitation ou d'arrêt des traitements en fin de vie. La réflexioncomporte une dimension pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des réflexions menées dans les secteurs d'activitéconcernés. Elles apparaissent notamment au niveau de la fichethème action correspondante avec un référent identifié mais lamise en oeuvre de ces actions n'est pas évaluée.

142FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

143FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Le guide du dossier patient définit les règles pour tous les aspectsrelatifs à la tenue du dossier. L'établissement met en oeuvre unprocessus d'information et de formation des professionnels sur lesrègles en place. La procédure a été validée en sous-commissionCME et diffusée aux services et secrétariats. Le dispositifd'information est structuré : les objectifs sont fixés, les ciblesidentifiées et les moyens de communication sont adaptés.Les règles de tenue du dossier sont accessibles auxprofessionnels concernés. Elles figurent dans la gestiondocumentaire et dans le livret des internes.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès au dossier par les professionnels sontégalement définies dans le guide du dossier patient.L'établissement met en oeuvre un processus d'information et deformation des professionnels sur les règles en place. La procédurea été validée en sous-commission CME et diffusée aux services etsecrétariats. Le dispositif d'information est structuré : les objectifssont fixés, les cibles identifiées et les moyens de communicationsont adaptés.

Cotation A

144FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Les règles d'accès au dossier sont accessibles aux professionnelsconcernés. Elles figurent dans la gestion documentaire et dans lelivret des internes.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 76 % avec un intervalle de confiance à95 % = [72 % – 81 %] pour la campagne de recueil 2011.Un plan d'actions en lien avec l'indicateur ci-dessous a été réalisé,il est en cours de mise en oeuvre.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

L'établissement met en oeuvre un système de communication dudossier entre les professionnels de l'établissement et avec lescorrespondants externes. Les circuits internes des dossiers sontformalisés, la traçabilité est assurée informatiquement. Lesmodalités de communication sont formalisées par écrit etdéfinissent les supports et mode de communication utilisés, lesdélais de communication du dossier, les règles d'accessibilité et deconfidentialité. Toutefois, l'indicateur IPAQSS note de faiblesperformances quant à la conformité des comptes-rendusd'hospitalisation ou de fin d'hospitalisation et des rédactions dutraitement de sortie.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Ila mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation. L'évaluation portesur la gestion du dossier patient au regard des règles mises enplace et des résultats d'indicateurs IPAQSS. Ces indicateurs sontdéclinés par service et diffusés. Une EPP est en cours pouruniformiser les comptes-rendus d'hospitalisation en ophtalmologie.Le dispositif d'évaluation est structuré, le DIM assisté de laresponsable qualité, est en charge de coordonner et/ou de réaliserl'évaluation. Les évaluations sont infra-annuelles, leur fréquencedépend des thématiques à évaluer :

145FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

évaluation trimestrielle du dossier infirmier par les cadres de santé,évaluation annuelle pour les RCP, les AVC et la tenue du dossier.La plupart des évaluations reposent sur des revues de dossiers.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lerésultat des évaluations de la gestion du dossier patient. Le planqualité gestion des risques comporte un chapitre sur lesaméliorations du dossier patient. Suite aux résultats de l'indicateurIPAQSS, une check-list de vérification de la tenue des dossiers ensortie d'hospitalisation a été déployée en ophtalmologie et enneurochirurgie.

146FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. Le chapitre V du guide du patient précise les modalités d'accès dupatient et de ses ayants droit à son dossier conformément à laréglementation. Les modalités standards et spécifiques (dossiersde pédiatrie, ayants droit en cas de décès) d'accès au dossier sontdéfinies. Il existe un formulaire de demande d'accès au dossierconsultable sur Intranet. Le livret d'accueil du patient donne uneinformation sur le droit d'accès à son dossier médical.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'établissement met en oeuvre un processus d'information dupatient sur les droits d'accès à son dossier. Ce dispositifd'information est déployé dans l'ensemble des secteurs d'activité.Le site Internet de la fondation possède une rubrique "Accès audossier médical", le livret d'accueil remis par le bureau des entréesconsacre une page au droit d'accès au dossier médical.

Cotation A

147FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

L'assistante de la direction générale tient un tableau de suivi desdemandes de dossier patient. Elle est chargée de s'assurer durespect des délais d'accès du patient à son dossier. Ce tableaumontre que les délais sont respectés pour une grande majorité desdossiers.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lerésultat des analyses des délais de transmission des dossiers auxpatients. Des réunions de sensibilisation des secrétaires sur lesdélais ont été conduites en novembre 2012. La coordination et lesuivi de leur mise en oeuvre ont été confiés à l'assistante de ladirection générale.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

L'établissement met en oeuvre un processus d'information de laCRUQ sur les données relatives à l'accès du patient à son dossier.La CRUQ est informée du nombre de demandes d'accès audossier, des délais de transmission des dossiers aux patients et dusuivi des actions d'amélioration. Ces données sont intégrées dansle rapport d'activité annuel transmis à l'Agence Régionale deSanté.

148FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

L'établissement s'est organisé pour garantir la fiabilité del'identification du patient. Cette organisation définit les objectifs enmatière d'identification, propres aux secteurs administratifs et auxsecteurs cliniques, les processus ont été identifiés, formalisés etmodélisés. La cellule d'identitovigilance, créée en 2008, pilotecette organisation. Elle a défini les points critiques et travaille avecles acteurs concernés, elle fournit un bilan annuel defonctionnement. La gestion des situations particulières(identification provisoire, enregistrement au secret) est prise encompte.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Plusieurs formations ont été organisées en direction despersonnels administratifs et de soins. La responsable de la celluled'identitovigilance complète les formations qui ont été dispenséespar un organisme extérieur et forme les nouveaux arrivants. Ilexiste un programme et des supports de formation.

Cotation A

149FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

La procédure de vérification de l'identité est établie avec lespersonnes concernées, elle est disponible, mise en oeuvre etactualisée. La responsable de l'identitovigilance est chargée de laréactualisation des connaissances du personnel de l'accueil.

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Une procédure de vérification de l'identité est établie dans lessecteurs cliniques. L'utilisation du bracelet d'identification estsystématisée et les contrôles d'identité sont réalisés dans lesservices d'hospitalisation et d'ambulatoire. Cette procédure estadaptée à la nature des actes diagnostiques et thérapeutiques. Savérification est tracée.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

L'évaluation porte sur la fiabilité de l'identification du patient àtoutes les étapes de la prise en charge. Les problèmesd'identitovigilance font l'objet d'une déclaration d'événementindésirable et sont analysés. La responsable de la celluled'identitovigilance intervient si besoin avec le médecin DIM.Un audit réalisé en 2011 a permis de définir les axesd'amélioration des problèmes liés à l'identitovigilance. Un logicielde traçabilité des prêts de dossiers archivés permet d'améliorer ladétection des anomalies d'identité.Les actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des indicateurs. Elles sont discutées en celluled'identitovigilance. Un suivi des actions réalisées et un pland'actions pour l'année à venir y sont présentés.

150FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT

151FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

En grande partie

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Partiellement

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B

152FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

En grande partie

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.

153FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

En grande partie

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B

154FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Oui

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.

155FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.bPrise en charge somatique des patients

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.

156FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

157FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

En grande partie

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation B

158FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.

159FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation A

160FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

161FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

162FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Partiellement

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.

163FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

164FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Partiellement

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.

165FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

166FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.

167FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

168FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Partiellement

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.

169FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

170FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Partiellement

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.

171FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

172FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Non

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.

173FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

En grande partie

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 89 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = [82 % - 96 %] pour la campagne de recueil de2011.

Cotation A

174FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels". Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluationnotamment une enquête ponctuelle de mesure de la satisfactiondes usagers en 2010. En 2011, une RMM sur la nutrition dans lesecteur de réanimation a été réalisée. Un diagnostic intitulé"Instant repas" a été réalisé en octobre 2011 sur les unitésd'hospitalisation de médecine, de chirurgie, d'obstétrique et depédiatrie.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.

175FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.

176FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Partiellement

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.

177FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.dHospitalisation sans consentement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).

178FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).

179FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Il existe une politique concertée et formalisée. Elle comporte desobjectifs précis et des indicateurs de suivi. Elle prend en comptenotamment les actions de bon usage (CBUM), les suitesd'inspection, les contrôles de la PUI, la prévention des risquesassociés à chaque étape de la prise en charge, y compris lagestion et l'utilisation des médicaments à risques et lespopulations à risques, la formation des professionnels et desnouveaux arrivants aux procédures et protocoles, les actionsd'amélioration définies lors de l'analyse des erreursmédicamenteuses et le projet d'informatisation en cours.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Il existe un projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse. Ce projet est intégré au schéma directeur dusystème d'information. Le déploiement du projet est planifié de2013 à 2015.

En grande partie

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Un livret thérapeutique actualisé comportant les spécialitéspharmaceutiques disponibles est à disposition des praticiens et dupersonnel de chaque service. Il est élaboré et mis à jour par le oules pharmaciens en fonction des périodes de

Cotation B

180FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

marché. Il est validé en CME. Dans chaque unité de soins, lesprofessionnels peuvent accéder par Intranet au Vidal et au logicield'aide à la prescription Dexter. Des protocoles concernant lesdifférentes étapes du circuit du médicament sont diffusés dans lessecteurs d'activité via Intranet ainsi que des protocoles surl'antibiothérapie grâce au logiciel dédié. L'analyse pharmaceutiqueen temps réel n'est possible que dans le secteur équipé du logicieldédié en cours de déploiement.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Il existe des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses. Unréférent pharmaceutique en unité de soins est identifié.

Partiellement

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prescription est en place pour 25 lits desoins pilotes sur 160 avec le projet d'extension aux autres unités.Compte tenu de l'indicateur hôpital numérique associé au momentde la visite.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

La prise en charge médicamenteuse au sein de l'établissement faitl'objet d'un suivi quantitatif et qualitatif. Les professionnelsréalisent des audits réguliers de la prise en chargemédicamenteuse et en particulier de l'administration desmédicaments, des armoires à pharmacie (outil ANAP), deschariots d'urgence. Le suivi des indicateurs issus du CBUM et durecueil d'IPAQSS est organisé par la pharmacie en lien avec lesprofessionnels concernés.

181FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses, à ladisposition des professionnels concernés et une organisation pouranalyser de façon collective et méthodique les erreursmédicamenteuses.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre avec rétro-information des professionnels concernés mais la mise en placerécente de ce programme ne permet pas d'en évaluer le suivi et lacoordination.

182FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription. Dessupports de prescription validés et actualisés sont en place. Ilexiste un support unique de prescription et d'administration.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

L'établissement est organisé pour informer le patient de lanécessité de transmettre aux professionnels son traitementpersonnel à l'admission, notamment par l'intermédiaire du livretd'accueil du patient. Il existe des procédures de gestion dutraitement personnel du patient. Les prescriptions à l'admission etles ordonnances de sortie tiennent compte du traitement dontdisposait le patient avant son hospitalisation.

En grande partie

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

L'établissement a formalisé l'organisation de la dotation courante,du conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant,comportant leur identification jusqu'au moment de l'administration,de l'acheminement des médicaments vers les unités de soins, del'information et des conseils aux

Cotation B

183FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

utilisateurs, de la réponse aux demandes urgentes demédicaments et de l'optimisation des stocks à la PUI. Cependant,l'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient entemps réel n'est possible que pour un nombre limité de patient(25/160), et la délivrance nominative des médicaments n'est pasenvisagée à ce jour.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'établissement a formalisé les règles d'administration desmédicaments. Il existe des protocoles d'administration desmédicaments à risques incluant une double vérificationindépendante de la préparation des doses à administrer. Cesdocuments sont validés, actualisés et accessibles auxprofessionnels. Le matériel d'administration des médicaments àrisques est standardisé. Un personnel dédié et formé à la gestionet au rangement des médicaments et en particulier desmédicaments à risques, est identifié.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 85 % pour lacampagne de recueil 2011.

Partiellement

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

La délivrance nominative n'est pas envisagée. Le déploiement del'analyse pharmaceutique instantanée est en cours de déploiement: 25 lits/160 au moment de la visite.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées : type de patient, type de médicament (bénéfice-risque),information pendant l'hospitalisation et à la sortie. L'information eststructurée (objectif, cible, contenu,

184FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

support). Cependant, la traçabilité dans le dossier du patient del'information donnée n'est pas assurée.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité est assurée en temps réel par le personnel habilité,selon la procédure définie.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Les professionnels réalisent des audits réguliers de la prise encharge médicamenteuse et en particulier de l'administration desmédicaments, des armoires à pharmacie (outil ANAP), deschariots d'urgence.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Le bilan des actions de bon usage des médicaments mises enoeuvre est réalisé et diffusé aux professionnels concernés.

185FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

186FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Non

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.

Les actions d'amélioration et de suivi ne sont pas effectives (encours de réalisation).

187FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats. 

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Partiellement

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B

188FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.

189FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.

190FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

Partiellement

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B

191FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.

192FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.

193FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Oui

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B

194FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Non

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.

195FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B

196FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

En grande partie

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Délai d'envoi ducourrier en fin d'hospitalisation" et de la valeur de 15 % avec unintervalle de confiance à 95 % = (7 % - 23 %) pour la campagnede recueil de 2011.Un plan d'actions en lien avec l'indicateur ci-dessus a été réalisé etil est en cours de mise en oeuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L'établissement recueille l'indicateur "Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation". Il a mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation notamment des check-lists de sortie en neurochirurgieadulte, en réanimation, en unité d'hospitalisation de courte durée.

Partiellement

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place.

197FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

198FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

L'établissement a formalisé l'organisation du service des urgencesdans le projet d'établissement. Cela concerne particulièrement lesecteur d'ophtalmologie, les urgences neuro-vasculaires etneurochirurgicales (NRI, réanimation, neurochirurgie, neurologie,imagerie).Le système d'admission des patients à partir du service desurgences est précisé : admission directe par l'interne ; critèresd'admission selon qu'il s'agit ou pas d'un patient de l'établissementet qu'il dépend ou non des spécialités représentées ; système dejour, de nuit et fériés. Les dispositions concernant les modalitésd'accueil des populations vulnérables sont formalisées.Une commission des urgences est mise en place en impliquant demanière effective les autres services et l'administration del'établissement. Son fonctionnement est formalisé. Il existe descoopérations et des partenariats au sein du réseau des urgences(urgences neuro-vasculaires au sein de la commission del'organisation de la permanence de soins en Ile-de-France,convention avec l'hôpital Robert Debré pour les prises en chargepédiatriques). La mise en

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

199FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

place d'un numéro de téléphone d'entrée unique relié à laréanimation est un atout important pour faciliter les échanges avecles autres établissements et les autres structures d'urgences(SAU, SAMU...). La communication sur l'organisation du réseauauprès des autres acteurs d'Ile-de-France est formalisée.

En grande partie

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

L'établissement a mis en place des procédures d'organisation durecours au spécialiste selon la typologie et le degré de l'urgence.L'IAO (infirmier d'accueil et d'orientation) va orienter le patient eninterne de manière coordonnée avec les autres services del'établissement. Cependant, si l'urgence ne relève pas d'unespécialité traitée sur place (situation rare), il n'existe pas deconvention avec des établissements MCO ou psychiatrie. On neretrouve pas d'analyse de délai d'attente pour la consultation desspécialistes.

Oui

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

L'établissement a mis en place des filières de soins adaptées àcertaines pathologies spécifiques, principalement enophtalmologie et pour la prise en charge des accidents vasculairescérébraux, et à certaines populations spécifiques (pédiatrie,gériatrie). S'agissant d'autres pathologies ou autres populations,les relations sont opérationnelles avec l'assistance publique deshôpitaux de Paris. Ces filières sont inscrites dans des documentsréférencés.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

L'établissement a mis en place une organisation permettant laconnaissance des lits disponibles en temps réel, de jour commede nuit, reposant sur un outil informatique, utilisé sur l'ensembledes services, et confirmé téléphoniquement par le cadre et lesIDE. Les services d'aval sont impliqués par une direction de larégulation (cadre référent dans les services d'aval pour vérifier ladisponibilité en lits pour les urgences).

200FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

La formation des professionnels à l'accueil et à l'orientation despatients est effective : elle concerne les IDE des urgencesd'ophtalmologie, l'agent d'accueil et le cadre. Il existe unprogramme et des supports de formation.

Oui

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

Certaines typologies de patients et de pathologies pouvant êtredirectement admis dans les secteurs de soins ont été identifiées :patients neuro-vasculaires avec accidents ischémiques constitués,urgences ophtalmologiques enfants et adultes. Les servicesconcernés ont mis en place une organisation (projet inter-services)permettant la prise en charge de ces patients.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

Le cahier de police comporte l'heure d'arrivée et de sortie desurgences, mais pas celle du passage. Il existe un systèmed'information adapté aux urgences d'ophtalmologie tenant comptedes typologies des patients, et affichant le temps d'attente moyenen salle d'attente. Cependant, l'établissement ne réalise pas derevue périodique de ces indicateurs.

Oui

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

L'établissement a formalisé un circuit de recueil et d'analyse desdysfonctionnements liés à la prise en charge des urgences et dessoins non programmés. Un conseil de service permet desensibiliser le personnel sur les enjeux et le circuit de recueil desdysfonctionnements. Les dysfonctionnements recueillis(déclaration des événements indésirables, enquêtes desatisfaction, gestion des plaintes ou réclamations) sont analysés.Un retour d'expérience est effectif.

En grande partie

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.

Des actions d'amélioration sont définies en cohérence avec lesrésultats des dysfonctionnements recueillis et analysés, avec laparticipation des professionnels du service des urgences et del'institution, mais la CRUQ est simplement

201FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

informée. La coordination et le suivi de leur mise en oeuvre sontstructurés (audit ciblé et tableau de suivi des actions suite àl'audit).

202FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Les processus à risques du bloc opératoire ont été identifiés pourchaque type de prise en charge : hospitalisation complèteprogrammée, chirurgie ambulatoire, urgences immédiates,urgences différées :- les processus interventionnels sont bien identifiés, analysés ethiérarchisés : arrivée du patient, induction de l'anesthésie, acteopératoire, surveillance postopératoire, remise en l'état de la salle ;- les processus « support » sont également bien identifiés : gestiondes ressources humaines, gestion de l'information et de lacommunication, gestion des achats, de l'immobilier, gestion de lapharmacie, du linge, des transports intra-hospitaliers.Une cartographie des risques a été élaborée.

Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

L'établissement a défini ses règles de sécurité de la prise encharge du patient à travers un manuel d'assurance qualitédéfinissant l'organisation du bloc et les objectifs qualité à atteindre.Des protocoles sont également édictés et disponibles pour lepersonnel dans les classeurs du bloc.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

203FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

La démarche qualité comprend un système documentaireentretenu, une organisation hiérarchique, l'organisation du travail,la formation (y compris celle des nouveaux arrivants), la gestiondes événements indésirables et des outils de suivi et d'évaluationen vue des actions d'amélioration.On retrouve des procédures organisationnelles, de contrôle(check-list), de secours.Ces procédures sont concertées, écrites, datées et signées. Ellessont mises à jour régulièrement et leur observance estpériodiquement contrôlée.

Oui

La charte de fonctionnement, définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

Une charte de bloc a été définie par un conseil de bloc et validéeen CME. Elle précise les conditions de fonctionnement des circuitsde prises en charge nécessaires et suffisantes en tenant comptedes intérêts du patient, du personnel, des équipes médico-chirurgicales et de la réglementation en vigueur.S'agissant de la prise en charge d'un patient en urgence, des lienssont établis avec les professionnels d'amont.S'agissant de la chirurgie ambulatoire, les structures d'accueil sontadaptées, avec formation spécifique des équipes, un circuit-patientle plus court possible et sécurisant.

Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

Une organisation est en place pour assurer la coordination sur laprise en charge péri-opératoire du patient entre les principauxsecteurs d'activité cliniques et médico-techniques :- programme opératoire accessible à tous les soignants parIntranet de l'établissement ;- présence d'un membre du bloc lors des staffs chirurgicaux deneurochirurgie, ORL et ophtalmologie ;- présence d'un médecin anesthésiste-réanimateur au staff deneuroradiologie ;- fiches de liaison service-bloc et bloc-service avant et aprèsintervention ;

204FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

- dossier du patient incluant le dossier d'anesthésie.L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossierd'anesthésie » avec une valeur de 86 % avec un intervalle deconfiance de (82 % - 89 %) pour la campagne de recueil 2011.

Oui

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Il existe un système d'information au bloc : les actes effectués sontcotés dans la classification CCAM. Des modalités d'intégration ausystème d'information sont définies dans la charte utilisateur. Lesystème d'information est intégré au système d'information del'hôpital,ce que confirme la valeur de l'indicateur hôpital numérique associéau moment de la visite.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

L'activité de régulation du bloc est assurée par un cadre du blocopératoire. Le respect du programme fait l'objet d'un suivi grâce àdes réunions hebdomadaires de la coordination du bloc. Lesdysfonctionnements sont analysés et traités lors de réunionsmensuelles COPIL/bloc avec la direction (registre desdysfonctionnements).

Oui

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » est mise enoeuvre sous format informatique et est bien renseignée. Afind'améliorer son remplissage, une formation du personnel a étéréalisée. Une évaluation de son utilisation par les équipes a étéréalisée. Les professionnels de santé de l'établissement utilisentégalement une check-list « pose d'un cathéter veineux central » etune check-list "radiologie interventionnelle".

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

L'établissement a mis en place un dispositif permettant latraçabilité des dispositifs médicaux implantables, DMI (dans ledossier papier). Il repose sur deux documents : gestion des DMI etcircuit des DMI, sous la responsabilité du pharmacien.

205FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

L'établissement a identifié ses besoins en pratique professionnelle.Des protocoles et des fiches techniques sont disponibles dans desclasseurs du bloc et dans la gestion documentaire.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Des indicateurs quantitatifs (taux d'occupation des salles, nombred'urgences par jour) et qualitatifs (enquêtes de satisfaction/ambulong, indicateur SURVISO) sont identifiés. Il existe un tableau debord de suivi de ces indicateurs. Des défauts de retourd'expérience et de formalisation des actions correctives nepermettent pas d'améliorer le suivi de ces indicateurs.

206FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie 

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Cotation NA

207FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.

208FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie 

Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Cotation NA

209FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.

210FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie 

Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Les secteurs d'activité en endoscopie sont identifiés : cardiologie,ORL, anesthésie. L'endoscopie en cardiologie (échocardiographietransoesophagienne) n'est pas considérée comme étant à risquemajeur. L'endoscopie en ORL (nasofibroscopie) est considéréecomme semi-invasive et est réalisée en consultation ou enhospitalisation ORL. Seule l'endoscopie bronchique est à risquemajeur. Elle est pratiquée au bloc opératoire ou en réanimation parles anesthésistes, elle est soit programmée soit réalisée en casd'intubation difficile non prévue. Les processus à risques sontidentifiés ; toutefois, il n'y a pas de cartographie des processusintégrant les contraintes liées aux trois circuits différents et auxdeux sites de désinfection des endoscopes distincts.

Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

L'établissement a mis en place une documentation surl'organisation de l'endoscopie transoesophagienne, surl'endoscopie ORL et bronchique. Le système documentaire estentretenu. L'information du patient est effective en cas dedommage associé aux soins. Il existe des outils de suivi etd'évaluation des endoscopies bronchiques.

Cotation B

211FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

Des modalités d'échanges d'informations avec les différentsintervenants dans la prise en charge du patient sont mises enplace : en cardiologie, préparation du patient, surveillance post-endoscopie transoesophagienne ; au bloc, l'intubation difficile estnotée sur la fiche d'anesthésie avec risque d'endoscopiebronchique. En réanimation et ORL, les informations figurent dansle dossier du patient d'anesthésie.

Partiellement

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.

Le système d'informations du secteur est intégré au systèmed'information hospitalier en ce qui concerne le codage des acteseffectués au bloc (CCAM). Par contre, les endoscopiestransoesophagiennes figurent soit dans le dossier du patientd'anesthésie, soit dans le dossier d'archivage de la salled'échocardiographie. La gestion des rendez-vous n'est pasintégrée au système d'information hospitalier.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

Un responsable est identifié pour chaque secteur d'endoscopie. Ilrégule les activités pour les actes programmés et les urgences. Ildispose d'outils de suivi.

En grande partie

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Dans tous les secteurs d'activité endoscopique, les professionnelsappliquent des procédures réglementaires. Ces procédures sontactualisées et validées. La check-list sécurité n'est utilisée qu'encas d'intubation difficile nécessitant une endoscopie bronchique.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.

La traçabilité des actes d'endoscopie est effective dans tous lessecteurs d'activité. Les vérifications sont effectuées à l'aide de lafiche de traçabilité du traitement des endoscopes.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

Il existe un dispositif de déclaration des événements indésirables.L'analyse des dysfonctionnements est faite méthodiquement par legestionnaire des risques avec les professionnels concernés. Desactions d'amélioration sont

212FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

définies. Le retour d'expérience est organisé et opérationnel.

Oui

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.

Un audit sur les endoscopies a été réalisé avec la mise en placed'actions d'amélioration.

213FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.

214FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Partiellement

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

215FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation A

216FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

217FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

En grande partie

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Réunion deconcertation pluridisciplinaire" et de sa valeur de 47 % avecintervalle de confiance à 95 % = (31 % - 64 %) pour la campagnede recueil 2011.L'établissement a défini et mis en oeuvre un plan d'actions associéà l'indicateur.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Cotation A

218FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

Oui

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.

219FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.bPertinence des soins

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation A

220FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.

221FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation A

222FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Oui

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

223FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

224FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-

225FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

Etablissement : FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ROTHSCHILD (750000549)

Résultats des indicateurs de qualité Dossier du Patient - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Moyenne Nationale Objectif national à atteindre

Moyenne Nationale Objectif national à atteindre

Moyenne Nationale Objectif national à atteindre

Moyenne Nationale Objectif national à atteindre

Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34 80 1195 40 80 1192 48 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52 80 1212 61 80 1206 73 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80 1196 84 80

Etablissement : FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ROTHSCHILD (750000549)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

Valeur IC à 95%

Posit. par rapport à la moy. nat.

Atteinte objectif nat.

Evol. année préc.

Valeur IC à 95%

Posit. par rapport à la moy. nat.

Atteinte objectif nat.

Evol. année préc.

Valeur IC à 95%

Posit. par rapport à la moy. nat.

Atteinte objectif nat.

Evol. année préc.

Valeur IC à 95%

Posit. par rapport à la moy. nat.

Atteinte objectif nat.

Evol. année préc.

Tenue du dossier patient (score sur 100) 60 [54 - 65] (-)

76 [72 - 80] (=) NA

76 [72 - 81] (=)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 20 [11 - 29] (-)

26 [17 - 36] (-)

15 [7 - 23] (-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 33 [22 - 43] (-)

60 [49 - 71] (-)

80

[71 - 89] (=)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 74 [64 - 83] (=)

56 [45 - 67] (-)

89 [82 - 96] (+)

Etablissement : FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ROTHSCHILD (750000549)

Résultats des indicateurs de qualité Réunion de concertation pluridisciplinaire - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013

Moyenne NationaleObjectif national à

atteindre

Moyenne NationaleObjectif national à

atteindre

Moyenne NationaleObjectif national à

atteindre

Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Niveau 2 - la trace d'une réunion de concertation pluridisciplinaire datée, comportant la proposition de prise en charge et réalisée avec au moins trois professionnels de spécialités différentes est retrouvée dans le dossier du patient (RCP 2) (%)

656 70 80

Etablissement : FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ROTHSCHILD (750000549)

Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

Valeur IC à 95%

Posit. par rapport à la moy. nat.

Atteinte objectif nat. Evol. année préc.

Valeur IC à 95%

Posit. par rapport à la moy. nat.

Atteinte objectif nat. Evol. année préc.

Valeur IC à 95%

Posit. par rapport à la moy. nat.

Atteinte objectif nat. Evol. année préc.

Niveau 2 - la trace d'une réunion de concertation pluridisciplinaire datée, comportant la proposition de prise en charge et réalisée avec au moins trois professionnels de spécialités différentes est retrouvée dans le dossier du patient (RCP 2) (%)

47 [31 - 64] (-) Effectif <= 30

Etablissement : FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ROTHSCHILD (750000549)

Résultats des indicateurs de qualité Dossier d'anesthésie - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Moyenne Nationale Objectif national à atteindre

Moyenne Nationale Objectif national à atteindre

Moyenne Nationale Objectif national à atteindre

Moyenne Nationale Objectif national à atteindre

Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 1015 75 NA 1012 80 80 1004 84 80

Etablissement : FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ROTHSCHILD (750000549)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

Valeur IC à 95%

Posit. par rapport à la moy. nat.

Atteinte objectif nat.

Evol. année préc.

Valeur IC à 95%

Posit. par rapport à la moy. nat.

Atteinte objectif nat.

Evol. année préc.

Valeur IC à 95%

Posit. par rapport à la moy. nat.

Atteinte objectif nat.

Evol. année préc.

Valeur IC à 95%

Posit. par rapport à la moy. nat.

Atteinte objectif nat.

Evol. année préc.

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 77 [74 - 80] NA

88 [85 - 91] (+)

86

[82 - 89] (+)

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE

226FONDATION OPHTALMOLOGIQUE ADOLPHE DE ROTHSCHILD / 750000549 / SEPTEMBRE 2013

BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCER NANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités e xternes)

Nom de l'établissement : FONDATION OPHTALMOLOGIQUE A. DE ROTHSCHILD N° FINESS : 750000549

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISM

E DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

FA

VO

RA

BLE

ALI

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament ARS 13/10/2011

Stérilisation des dispositifs médicaux ARS 25/06/2007 APAVE 12/2011

Désinfection des dispositifs médicaux Aucun contrôle

d’organisme d’état réalisé

APAVE 12/2011

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

NC Activité sous-

traitée

Infrastructures Commission Sécurité

26/05/2011

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans

- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans

- Catégorie 5 : absence de visite

périodique

Commission

Sécurité

26/05/2011

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISM

E DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

FA

VO

RA

BLE

ALI

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Sécurité électrique Commission

Sécurité 26/05/2011 APAVE 06/2011

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation

Direction Départementale

des Services Vétérinaires

27/03/2012

Eaux à usage médical Aucun contrôle

d’organisme d’état réalisé

ALPA BIO 13/06/2012

Eaux à usage technique DRIRE 2010

Contrôle fait sur les TAR (aucune décision n’a été remise) Prestataire : BKG 29/05/2012

Eaux chaudes sanitaires Aucun contrôle

d’organisme d’état réalisé

ALPA BIO 06/2012

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

Aucun contrôle d’organisme d’état réalisé

Déchets à risques radioactifs NC

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

Mairie de Paris 31/08/2011 Contrôle des effluents.

Produits sanguins labiles ARS 05/10/2011

Sécurité anesthésique Aucun contrôle

d’organisme d’état réalisé

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISM

E DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

FA

VO

RA

BLE

ALI

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Secteur opératoire Aucun contrôle

d’organisme d’état réalisé

Imagerie et exploration fonctionnelle

ASN (angiographe)

ARS (IRM 3T)

16/02/2012

12/04/2012

Radiothérapie NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

Aucun contrôle d’organisme d’état réalisé

Diagnostic fait avant chaque opération de travaux