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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST 26 boulevard victor hugo - 92200 - Neuilly Sur Seine OCTOBRE 2012

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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE -CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST

26 boulevard victor hugo - 92200 - Neuilly Sur Seine

OCTOBRE 2012

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 52. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

12

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires3. Regard Patient

13

19

26

141516

222426

175. Suivi de la décision

2CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

238

240

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

99PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 126PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

152

161

209

231

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 125

PARTIE 2.Management des ressources 58

PARTIE 1.Management stratégique 33CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 32

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 30

3CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

PREAMBULE

4CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs : - La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins - L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualitésur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité, - elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines, - elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des pointsparticuliers, - elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.Elle ne note pas les professionnels de santé.Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs etde moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécuritédes soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé

5CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification

6CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Ilrevient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditionsde mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité dessoins, dont le rapport de certification.L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillisde manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.

7CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

8CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

CLINIQUE HARTMANN

26 boulevard victor hugo92200 Neuilly Sur Seine HAUTS-DE-SEINE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: L’établissement comprend trois sites :- le CMC Ambroise-Paré (27, boulevard Victor-Hugo),- le CC Pierre-Cherest (5, rue Pierre-Cherest),- la clinique Hartmann (26, boulevard Victor-Hugo).

Activités principales.: 1) Pôle coeur- Chirurgie cardio-vasculaire- Cardiologie interventionnelle- Rythmologie lourde2) Pôle cancer- Sénologie- Gynécologie- O.R.L.- Digestif- Urologie- Chimiothérapie3) Pôle squeletteOrthopédie et chirurgie rachidienne4) Les autres spécialités- Dialyse- Ophtalmologie- ORL- Centre d'assistance médicale à la procréation- Ambulatoire

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Activité de médecine- Activité de chirurgie- Activité de chirurgie esthétique- Chirurgie cardiaque- Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire, en cardiologie- Réanimation

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 282 48 8013

Privé

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- Traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale- Activités cliniques d’assistance médicale à la procréation, activités biologiques d’assistance médicale à la procréation, activités derecueil, traitement, conservation de gamètes et cession de gamètes issus de dons, activités de diagnostic prénatal- Traitement du cancer par chirurgie, chimiothérapie, curiethérapie et utilisation de radioéléments

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

- CH de Neuilly-sur-Seine - Ambroise-Paré : pathologie orthopédique et pathologie vasculaire nécessitant une prise en charge chirurgicale- CH de Poissy - Ambroise-Paré : réanimation et chirurgie cardio-vasculaire- CH Robert Ballanger - Ambroise-Paré : chirurgie d'urgence de revascularisation myocardique- Hôpital Notre-Dame-du-Perpétuel-Secours - Ambroise-Paré : cardiologie et réanimation- CH de Versailles - Ambroise-Paré : actes de chirurgie cardiaque et vasculaire périphériques incluant les urgences- CH René-Dubos Pontoise - Ambroise-Paré : chirurgie cardiaque- CHR d’Orléans - Ambroise-Paré : actes de cardiologie interventionnelle- CH d'Auxerre - Ambroise-Paré : cardiologie- CH de Courbevoie-Neuilly-sur-Seine - Ambroise-Paré : chirurgie orthopédique et vasculaire- Centre de réadaptation du Dr Pierre-Dumoulin - Ambroise-Paré : cardiologie- CASH de Nanterre - Ambroise-Paré : activités exercées sur le site AP, examens coro-, angiopulmonaires en urgence- GH Cochin - Ambroise-Paré : collaboration pour prélèvement, conditionnement et distribution de têtes fémorales- Hôpital américain de Paris - Ambroise-Paré : scintigraphie, service de médecine nucléaire- Hôpital St-Louis - Ambroise-Paré : fourniture de valves cardiaques cryopréservées- Clinique soins de suite Repotel - Ambroise-Paré- Clinique Elysée Montaigne - Ambroise-Paré : cardiologie et réanimation- Clinique esthétique de Paris Spontini - Ambroise-Paré : soins d'angioscanner, cardiologiques et réanimation- Clinique Matignon - Ambroise-Paré : activités exercées sur le site AP- Institut européen de chirurgie esthétique et plastique - Ambroise-Paré : réanimation- Clinique Hartmann - Ambroise-Paré : soins cardiologiques et réanimation- Centre chirurgical Pierre-Cherest - Ambroise-Paré- Centre médico-chirurgical de Vinci - Ambroise-Paré : coronarographie et chirurgie cardiaque- Clinique La Défense - Ambroise-Paré- Clinique médicale de la MGEN - Ambroise-Paré- Centre cardiologique d'Evecquemont - Ambroise-Paré : angiopulmonaires en urgence- Association pour l'utilisation du rein artificiel - Ambroise-Paré : prise en charge des patients dialysés à domicile par dialyse péritonéale- Association néphrologique pour le développement du rein artificiel - Ambroise-Paré : prise en charge des patients en IRC traités pardialyse- Établissement français du sang Alpes-Méditerranée - Ambroise-Paré : fourniture de greffons osseux humains pour allogreffe- Biobank - Ambroise-Paré

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Réorganisation de l'offre de soins- Hôpital St-Louis - Ambroise-Paré : fourniture d'allogreffes artérielles cryopréservées- Clinique de La Défense - clinique Hartmann- Maison médicale Jeanne Garnier - clinique Hartmann : prise en charge en USP des patients de cancérologie- Hôpital Cognacq-Jay - clinique Hartmann : prise en charge en USP des patients de cancérologie- Maison médicale Notre-Dame-du-Lac - clinique Hartmann : prise en charge en USP des patients de cancérologie- HAD Santé Service - clinique Hartmann : prise en charge à domicile des patients de cancérologie- Réseau SCOP - clinique Hartmann : prise en charge à domicile des patients de cancérologie

Regroupement/Fusion.: L’établissement entend se regrouper sur un site unique à horizon 2014 sur un terrain déjà acquis, au 48 ter, boulevard Victor-Hugo. Ceregroupement a fait l'objet d'une autorisation de l'ARS.

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

- Médecine cancérologique sur le site de la clinique Hartmann en décembre 2010.

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2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

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1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.

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Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées ausein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la ficheinterface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé.

Le centre chirurgical Pierre-Cherest fait l'objet d'un avis défavorable relatif à la sécurité incendie depuis le 13 octobre 2010. Toutefois,l'établissement a mis en place et presque terminé un programme de travaux, ce qui lui a permis de lever la majorité des prescriptions émises. Ila également mis en œuvre des mesures transitoires. La prochaine visite de la commission de sécurité incendie est prévue en Novembre 2012.Par ailleurs, l'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation n'ont fait l'objet d'aucun contrôle de la direction des services vétérinaires sur ce site.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

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La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

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4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 12/06/2012 au 15/06/2012.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.a, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.b, 6.b, 6.d, 7.b, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.b Court Séjour, 10.c Court Séjour, 12.a Court Séjour, 13.a Court Séjour

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Court Séjour, 14.b Court Séjour, 15.a Court Séjour

PARCOURS DU PATIENT

17.a Court Séjour, 18.b Court Séjour, 19.a Patients porteurs de maladie chronique, 19.b Court Séjour, 19.c Court Séjour, 20.a Court Séjour, 20.abis Court Séjour, 20.b Court Séjour, 24.a Court Séjour

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

26.a, 26.b Endoscopie, 26.b Radiothérapie

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c

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5.Suivi de la décisionLa Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.

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3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

18CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires

19CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers

20CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

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1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.

22CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

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3. Regard patient

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4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE

25CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Cette décision n'a plus lieu d'être car l'établissement "CliniqueHartmann" est un nouvel établissement né de la fusion de laclinique Hartmann, CMC Ambroise Paré, et Pierre Cherest.

5a (La direction et les responsablesdéveloppent une politique decommunication interne.) ; 5b (Ladirection et les responsables développentune politique de communication àdestination du public et descorrespondants externes.).

Type 1 Non

Cette décision n'a plus lieu d'être car l'établissement "CliniqueHartmann" est un nouvel établissement né de la fusion de laclinique Hartmann, CMC Ambroise Paré, et Pierre Cherest.

10e (La gestion documentaire estassurée.).

Type 1 Non

Cette décision n'a plus lieu d'être car l'établissement "CliniqueHartmann" est un nouvel établissement né de la fusion de laclinique Hartmann, CMC Ambroise Paré, et Pierre Cherest.

15b (La maintenance et le contrôle de laqualité de l'eau sont adaptés à sesdifférentes utilisations.).

Type 1 Non

Cette décision n'a plus lieu d'être car l'établissement "CliniqueHartmann" est un nouvel établissement né de la fusion de laclinique Hartmann, CMC Ambroise Paré, et Pierre Cherest.

44c (Une évaluation du systèmed'information est mise en oeuvre.).

Type 1 Non

Cette décision n'a plus lieu d'être car l'établissement "CliniqueHartmann" est un nouvel établissement né de la fusion de laclinique Hartmann, CMC Ambroise Paré, et Pierre Cherest.

8d (L'évaluation des personnels est miseen oeuvre.).

Type 1 Non

Cette décision n'a plus lieu d'être car l'établissement "CliniqueHartmann" est un nouvel établissement né de la fusion de laclinique Hartmann, CMC Ambroise Paré, et Pierre Cherest.

29b MCO (Les règles relatives à laréalisation des examens sont établies.) ;29c MCO (La transmission des résultatsrépond aux besoins des utilisateurs entermes de qualité et de

Type 1 Non

26CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

délais.).

Cette décision n'a plus lieu d'être car l'établissement "CliniqueHartmann" est un nouvel établissement né de la fusion de laclinique Hartmann, CMC Ambroise Paré, et Pierre Cherest.

30c MCO (La transmission des résultatsrépond aux besoins des utilisateurs entermes de qualité et de délais.).

Type 1 Non

Cette décision n'a plus lieu d'être car l'établissement "CliniqueHartmann" est un nouvel établissement né de la fusion de laclinique Hartmann, CMC Ambroise Paré, et Pierre Cherest.

31b MCO (Les conditions de dispensationdes médicaments sont maîtrisées.).

Type 1 Non

Cette décision n'a plus lieu d'être car l'établissement "CliniqueHartmann" est un nouvel établissement né de la fusion de laclinique Hartmann, CMC Ambroise Paré, et Pierre Cherest.

38c MCO (Les besoinsd'accompagnement psychologique desprofessionnels sont identifiés et pris encompte.).

Type 1 Non

27CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES

28CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT

29CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE

30CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées, enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées, en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A

31CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.

32CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.bEngagement dans le développement durable

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B

33CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Partiellement

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

34CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.cDémarche éthique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation A

35CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Un état des lieux des questions éthiques, liées auxactivités de l'établissement, est réalisé.

36CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.dPolitique des droits des patients

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

En grande partie

Des formations sur les droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

37CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

38CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

En grande partie

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

En grande partie

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation B

39CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.

40CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La commission de l'évaluation des pratiques professionnelles(CEPP) est constituée de médecins, soignants et administratifs quisont des représentants des instances réglementaires ou desvolontaires. Elle est composée de 11 membres qui ont étédésignés par la CME. La stratégie de développement des EPP aété initiée par la CEPP. Le choix des thèmes d'EPP a été réaliséen fonction des évaluations réglementaires, de la fréquence decertains événements indésirables et des orientations stratégiquesde l'établissement. Cette stratégie est intégrée au programmequalité et sécurité des soins. Le déploiement des EPP et leuravancement sont accessibles sur un tableau de bord diffusé surintranet et tenu à jour. Le plan d'action global (PAQ) reprend lesactions menées dans le cadre des EPP. Le support technique estassuré par les trois responsables qualité.

Oui

Une concertation, entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP, est en place.

La concertation au sein de la CEPP est assurée. Cettecommission réunit le président de la CME, des membres de ladirection, le directeur médical, un anesthésiste-réanimateur et desresponsables des différents secteurs

Cotation A

41CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

d'activité de soins. La CEPP se réunit plusieurs fois par an etvalide tous les sujets d'EPP. Elle coordonne l'ensemble desdémarches. Simultanément, le suivi des EPP est réalisé à chaqueréunion du COPIL/COVIRIS et le bilan est présenté en CME. Lesdifférents comptes rendus sont disponibles sur intranet.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies, afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

La règle est que, pour chaque EPP, un groupe de travail estconstitué et organisé selon les modalités définies.L'accompagnement est assuré par une des responsablesd'assurance qualité (RAQ) pour assurer un supportméthodologique. Un responsable de projet pilote chaque EPP,anime les travaux, en rend compte à la CEPP et en assure lacommunication. Une fiche projet précise le rôle de chacun pourchaque projet.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

Les professionnels sont systématiquement aidés par une des RAQen lien avec l'instance ou le processus concerné. L'établissementaccueille aussi chaque année un étudiant en licence qui participe àla réalisation de l'EPP qui constitue le thème de son mémoire defin d'année. Le président de la CEPP a été formé à l'accréditationet d'autres membres ont participé à une formation à laméthodologie de la conduite des EPP.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Les démarches d'EPP sont toutes accessibles sur un tableau debord des EPP diffusé sur intranet qui permet un suivi précis del'état d'avancement de chaque démarche dont le référent estidentifié. L’accès à l'ensemble des documents de preuve se faitpar des liens hypertextes. Au moment de la certification, cetableau recense 39 EPP dont 4 ont commencé en 2012 et 15 sontarrivées à l'étape 5. La CEPP et l'ensemble du personnel ontaccès à ces documents. Le tableau est actualisé dès quenécessaire. L'impact des démarches est apprécié en fonction del'étape de développement atteinte pour chaque démarche.

42CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

L'établissement a fait le choix de diffuser le tableau des EPP surintranet et a communiqué sur cette stratégie en septembre 2011.L'objectif est la transparence de l'information et la diffusion desrésultats obtenus. Les comptes rendus des réunions d'instancesont aussi accessibles. Des articles sur les EPP et les RMM ontété publiés dans le journal interne. La présentation des EPP estaussi effectuée en CME et dans les différentes instancesconcernées. L'évaluation du nombre de consultations du siteintranet sur les EPP est faite par le CEPP grâce au compteur deconnexions.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Le bilan des EPP et les actions d'amélioration engagées sontprésentés aux instances concernées par les démarches (CLUD,CLIN, CLAN, COMEDIMS et conseil de bloc) et en CME. Depuis lacréation de la CEPP, toutes les EPP sont évoquées enCOPIL/COVIRIS et font l'objet de points d'étape à l'occasion desréunions d'encadrement. La direction, faisant partie du COPIL etde la CEPP, est de fait tenue au courant des démarches.

Partiellement

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

Les indicateurs de suivi des actions d'amélioration pour chaqueEPP permettent à la CEPP de suivre l'impact des actions mises enœuvre à la suite des évaluations. Des révisions des objectifs oudes actions mises en œuvre sont réalisées. Il n'y a pas de révisionsystématique à périodicité définie ni de stratégie précisant lesmodalités et la traçabilité des révisions.

43CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation A

44CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.

45CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

En grande partie

Les circuits de décision et de délégation sont définis.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

46CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.

47CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Partiellement

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Partiellement

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B

48CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte, lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

49CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.cFonctionnement des instances

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation A

50CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

51CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.dDialogue social et implication des personnels

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A

52CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs, des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances, réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A

53CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaison externeet interne).

54CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES

55CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

En grande partie

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des dispositions sont mises en œuvre, afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B

56CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Partiellement

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté,en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

57CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation A

58CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.cSanté et sécurité au travail

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Partiellement

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre, en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.

59CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Partiellement

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.

60CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.dQualité de vie au travail

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

61CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Partiellement

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.

62CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Partiellement

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts, dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

63CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement, et donnent lieu sinécessaire à des décisions de réajustement.

64CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A

65CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Un schéma directeur du système d'information est définien cohérence avec les orientations stratégiques, et enprenant en compte les besoins des utilisateurs.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

66CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.

67CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 5: Le système d'information

Critère 5.bSécurité du système d'information

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation A

68CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 5: Le système d'information

Critère 5.cGestion documentaire

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation A

69CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

70CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les situations, mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes, sont identifiées.

En grande partie

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

71CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

72CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

73CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

74CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.cQualité de la restauration

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

75CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

76CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.dGestion du linge

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

77CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

78CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.eFonction transport des patients

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

79CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.

80CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur leplan quantitatif et qualitatif, en associant les utilisateurs.

En grande partie

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement initie une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation B

81CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.

82CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.

NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.

NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.

83CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.

NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Électricité Réseau DistributionFrance ».

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

NA

Le matériel délivré est conforme à la commande etadapté à la prise en charge.

NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.

NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée.

84CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

NA

La satisfaction du patient, relative aux fonctionslogistiques à son domicile, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

85CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalents).

Partiellement

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalents), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalents), et tracés.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

86CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Partiellement

Un suivi des différents types de rejet est assuré.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.

87CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.bGestion de l'air

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation A

88CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.

89CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.cGestion de l'énergie

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Partiellement

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

90CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

91CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.dHygiène des locaux

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les actions à mettre en œuvre, afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité, sontdéfinies avec l'EOH ou la CME.

NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

L'établissement ne sous-traite pas l'entretien des locaux.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

92CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.

93CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.eGestion des déchets

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie, enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation A

94CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.

95CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

96CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Une démarche qualité est mise en œuvre dans l'établissement. Uncomité de pilotage de la qualité et de la gestion des risques et lacommission des vigilances sont en place, instances communespour les trois sites. Ils coordonnent la démarche qualité. Chaquesite bénéficie en relais d'une antenne qualité assurant le suivi dechaque secteur d'activité. La politique qualité 2010-2014 estformalisée dans un document précisant les objectifs : élaborer lapolitique qualité, établir le programme qualité, accompagner lesprofessionnels, assurer la veille réglementaire, participer à la miseen place et au suivi des actions.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Chaque instance définit son programme annuellement. Le COPILreprend l’ensemble des actions dans un programme unique. Sontinscrites dans ce programme les actions du CLIN, du CLUD, duCOMEDIMS, du CHSCT, de la CRU, du CLAN, de la gestion desrisques a priori et a posteriori, de la gestion des équipementsbiomédicaux, de la gestion de l’hôtellerie, des risques liés auxsoins en fonction des

Cotation A

97CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

activités de l'établissement, du développement durable, desvigilances et de la conformité réglementaire.

Oui

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

La liste des médecins accrédités est régulièrement mise à jour enCME. Lorsque le signalement d'un évènement porteur de risquesest en lien avec l'organisation interne, il est signalé comme unévènement indésirable dans le cadre du processus de déclarationinterne. Certains de ces EPR ont pu faire l'objet d'une RMM. Parailleurs, l'équipe d'anesthésie s'est engagée dans uneaccréditation commune.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Chaque instance valide et suit son programme d'actions qualité etsécurité des soins à chaque réunion. Les réunions font l'objet decompte rendus. Le programme global est présenté en COPIL et enCME.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins sont en œuvre dans chaque secteur d'activité. Letableau de suivi précise les objectifs par secteur, les tâches àeffectuer, le responsable de l'action, l'échéance fixée, la date demise en place, l'état d'avancement et le suivi avec commentairessi nécessaire. Le suivi est assuré par le COPIL.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Chaque instance suit son programme lors des réunionstrimestrielles. Les antennes qualité des trois sites assurent le suivides actions lors de leurs réunions régulières (hebdomadaires oumensuelles). Le suivi du programme d'actions est à l'ordre du jourprincipal de chaque COPIL quatre fois par an. Le COPIL assure lebilan annuel. Les directions font partie du COPIL et sont informéesdu suivi.

98CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Sur le tableau de suivi, un système de calcul du tauxd'avancement des actions par secteur d'activité et global permetl'évaluation du programme qualité. Les indicateurs nationaux etdes indicateurs internes sont également utilisés pour suivrel'avancement ou l'atteinte des objectifs.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations à chaque COPIL. Un ajustement est discuté lors dubilan annuel du COPIL sur proposition de chaque instance ousecteur d'activité.

99CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risques,associés aux soins, est définie dans l'établissement.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B

100CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.cObligations légales et réglementaires

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

En grande partie

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

101CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.

102CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.dEvaluations des risques à priori

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B

103CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée.

104CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.eGestion de crise

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation, destinée à faire face aux situations decrise, est mise en place, et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B

105CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'appropriation des procédures est évaluée, suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

106CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.fGestion des évènements indésirables

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'organisation pour assurer le signalement et l'analyse desévènements indésirables est structurée. Une procédure designalement, de gestion et de suivi des évènements indésirablesdécrit l'identification et le signalement des évènements, le circuit,les modalités d'analyse et de traitement et la traçabilité des fiches.Un support (fiche informatisée) est à disposition de tout lepersonnel sur l'intranet avec la possibilité de décrire desdysfonctionnements. Les dysfonctionnements recueillis oralementpeuvent être transcrits sur les fiches de déclaration. Certainesdéclarations identifiées à risque majeur déclenchentautomatiquement l'ouverture d'une fiche spécifique pourcomplément d'information : chutes, médicament, vigilances.L’échelle de gravité est inscrite sur la fiche.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Cotation A

107CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Les professionnels sont formés à l'utilisation du logiciel. Ce logicielpermet l'analyse des fiches enregistrées par le service qualité. Lagestionnaire des risques et les deux responsables qualité ont étéformées sur site par la société prestataire du logiciel. Une desresponsables qualité a assuré la formation de l'ensemble deséquipes de jour et de nuit dès la mise en place du signalement surintranet. Une procédure précise les modalités de connexion et designalement sur intranet. Une information est effectuée dans lejournal interne de l'établissement. Les nouveaux arrivants, pendantleur période d'intégration, sont formés à la déclaration desévènements indésirables.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

La gestionnaire des risques a une formation initiale de master 2d'ingénierie de la santé et suit en formation continue desformations interétablissements sur l'organisation de la gestion desrisques en établissement de santé. Par ailleurs, elle fait partie duréseau régional de référents gestionnaires des risques d'Ile-de-France. Elle assure la formation en interne des antennes qualité-gestion des risques sur chacun des trois sites. Les cadres desanté participent à tour de rôle aux antennes qualité et sont alorsformées au processus de hiérarchisation des risques. Laparticipation de l'établissement à l'expérimentation sur lesignalement et l'analyse des EI graves a permis de développerune compétence en interne sur l'approche globale et ledéveloppement d'une culture de sécurité. Les RMM sont en placeet la participation de la gestionnaire des risques et d'uneresponsable qualité permet progressivement l'acquisition d'uneméthodologie.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée, en associant lesacteurs concernés.

Les RMM sont en place pour tous les évènements indésirablesgraves associés aux soins. Les autres EIG sont analysés encellule qualité. Le directeur médical (coordonnateur de la gestiondes risques associés aux soins) est membre permanent des RMM.Il est assisté dans sa démarche du gestionnaire des risques del'établissement. Dans tous les cas, la gestionnaire des risquesapplique la

108CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

méthodologie acquise lors de l'expérimentation au niveau national(enquête et rencontre avec toutes les personnes impliquées,préparation de la réunion d'analyse avec arbre des causes ouavec la méthode ALARM). Le suivi des plans d'action est assuréen RMM ou par la cellule qualité.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre suite auxanalyses.

Les actions correctives sont inscrites dans le plan qualité. Letableau de suivi permet de vérifier les actions, un responsable estidentifié et une échéance fixée. En cas de suivi lors des RMM, lesactions des RMM précédentes sont suivies. De plus, les actionssur les erreurs médicamenteuses sont étudiées en lien avec leCOMEDIMS.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Le logiciel de traitement des fiches d'évènements indésirablesfacilite le suivi des évènements récurrents. Pour ceux-ci, desactions sont définies lors des réunions des antennes qualité-gestion des risques.

Oui

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Le suivi des fiches d'évènements indésirables permet de vérifierl'efficacité des actions correctives. La comparaison des bilansannuels d'une année sur l'autre permet d'évaluer l’efficacité descertaines actions par la diminution des dysfonctionnementsrécurrents. La mise en place ou le suivi d'indicateurs facilite lamesure du déploiement des actions.

109CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

110CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Oui

Cotation A

111CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.iVigilances et veille sanitaire

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une organisation, pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes, est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales), nationalesde vigilance et de veille sanitaire.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B

112CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

113CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.

114CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.

115CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation A

116CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.

117CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

La direction est le responsable chargé des relations avec lesusagers. Une procédure décrit les modalités de gestion desréclamations et des plaintes des patients : recueil de l'expressiondes usagers, réponse individualisée à chaque patient, mise enplace d'une médiation. La CRU est commune aux trois sites etfonctionne de façon conforme à la réglementation. Elle disposed'un règlement intérieur et fonctionne sur le principe de quatreréunions par an et de la réalisation d'un bilan annuel. Le patientest informé de ses droits dans le livret d'accueil où sont explicitésen particulier la gestion des plaintes et le dispositif de médiation.Un registre unique collige les plaintes et les réclamations.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Dans le cas d'une réclamation orale, une fiche de signalementd'évènement indésirable peut être renseignée. Les réclamationsorales et écrites sont discutées en antenne qualité-gestion desrisques entre la direction, le coordonnateur des risques associésaux soins et la cellule qualité-gestion des risques. Le bilan annueldes évènements indésirables est présenté à la CRU et en CME.

Cotation A

118CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Une enquête interne est systématiquement réalisée avec toutesles personnes impliquées dans la prise en charge du patient. Lesuivi est assuré par la cellule qualité. En cas de dommage avéréou potentiel pour un patient, une RMM est réalisée impliquantl'ensemble des professionnels concernés. Les actions sontdécidées avec les personnes concernées.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Toutes les réclamations donnent lieu à une information auplaignant par retour de courrier. Celui-ci inclut l'information sur leséventuelles actions correctives mises en place et la possibilité derencontrer un médiateur.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

Un tableau de suivi des plaintes et des réclamations permet detracer les différentes étapes de gestion de la plainte : date deréception, motif, personnes concernées, date de réponse,éléments de réponse. Une exploitation quantitative et qualitativeincluant le délai de réponse est présentée en CRU à partir del'analyse du tableau. Les actions correctives mises en place sontintégrées au programme global de la qualité.

119CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation A

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Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

121CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT

122CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS

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Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

En grande partie

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation A

124CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Oui

Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en œuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.

125CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation A

126CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

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Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations, relatives aupatient, permettent le respect de la confidentialité.

En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation A

128CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Oui

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.

129CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A

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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

131CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Partiellement

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Oui

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Cotation B

132CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourageconcernant les restrictions de liberté font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisé.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.

133CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Une organisation, relative à l'information donnée aupatient, est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B

134CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

L'accès à des ressources d'information diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.

135CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins, est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

136CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.

137CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommage lié aux soins est définie.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagelié aux soins sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

138CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

La démarche d'information du patient en cas dedommage lié aux soins est évaluée et améliorée.

139CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L'établissement a défini une stratégie de prise en charge de ladouleur, intégrée dans le projet de soins de l'établissement. UnCLUD commun aux trois sites a été constitué depuis octobre 2010.Le règlement intérieur du CLUD est formalisé, définissant sesmissions et son mode de fonctionnement. Il est présidé par unanesthésiste-réanimateur et animé par une IDE référente,disposant d'un temps consacré à cette activité. Depuis saconstitution, il a défini la politique de lutte contre la douleur. Unprogramme d'actions annuel et pluriannuel est défini et intégré auprogramme d'amélioration de la qualité et gestion des risques del'établissement. Son activité est centrée pour l'année en cours surl'harmonisation des procédures du fait du regroupement récentdes trois sites, la formation des professionnels et l'évaluationsystématique de la douleur.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Les protocoles sont définis pour les différents types de pathologieet de douleur : aiguë, chronique ou induite par les soins. Ilsprennent en compte les caractéristiques des patients : enfants,adultes, patients non communicants. Ils sont réactualisés, dans unobjectif d'harmonisation, en

Cotation A

140CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

associant les professionnels en toute pluridisciplinarité. Lestravaux réalisés sont validés par l'équipe d'anesthésistes dans sonensemble et par le CLUD. Il existe :- des protocoles d'analgésie postopératoire spécifiques selon lestypes d'intervention pratiquée ;- des protocoles d'analgésie préventive pour les soins douloureux ;- des protocoles spécifiques aux adultes et aux enfants.L'accessibilité des protocoles est facilitée par leur mise en lignesur le site intranet de l'établissement. La prise en charge de ladouleur chronique est réalisée par les professionnels médicaux ducentre anti-douleur agréé par l'ARS.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Deux infirmières ont suivi des formations externes intégrées auplan de formation de l'établissement. Des formations sontdispensées par ces référents douleur sous différentes formes :accompagnement des professionnels au sein des secteursd'activité, cours du soir animés par un binôme médecin et IDEavec étude de cas cliniques. La formation des nouveaux arrivantsest organisée et concerne la prise en charge de la douleur,l'utilisation des PCA et du MEOPA. Des supports de formationexistent : diaporama sur l'étude des cas cliniques, livret spécifiquesur la prise en charge de la douleur disponible sur l'intranet etdistribué aux professionnels et aux nouveaux arrivants, e-learning.Une journée "douleur" a été réalisée en mars 2012, sous formeludique (jeu de l'oie) et a mobilisé 50 % des professionnels del'établissement. Des actions de communication sensibilisent lesprofessionnels à la prise en charge de la douleur par le biais de ladiffusion des indicateurs internes et externes (IPAQSS).

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

L'information du patient sur la prise en charge de la douleur se faitpar le biais du livret d'accueil, qui précise l'engagement del'établissement contre la douleur. En secteur chirurgical, undocument d'information est remis au

141CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

patient dès lors qu'est envisagée la mise en place d'une PCA outoute analgésie locorégionale à type de bloc périnerveux oupéridurale. Les équipes médicales et paramédicales éduquent lespatients à la prise en charge de leur douleur : en SSPI lors de lamise en place de la PCA, actions relayées dans les secteursd'hospitalisation par les professionnels médicaux et paramédicauxqui évaluent et ajustent la prise en charge de la douleur. Ensecteur de médecine oncologique et chimiothérapie, l'infirmière dela consultation d'annonce explique lors de l'entretien d'accueil lesmodalités de prise en charge de la douleur en intégrant ladimension morale de la douleur. Le recours au psychologue del'unité est alors proposé.

Oui

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Prise en charge de ladouleur » et de sa valeur moyenne de 97,6 % pour la campagne2011.Résultat de l'indicateur par site :Ambroise-Paré : 93 % avec un intervalle de confiance à 95 % =[87 % - 98 %]Pierre-Cherest : 100 % avec un intervalle de confiance à 100 % =[100 % - 100 %]Clinique Hartmann : 100 % avec un intervalle de confiance à 100% = [100 % - 100 %]

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Les professionnels s'assurent du soulagement de la douleur. Lesréévaluations des patients algiques sont inscrites dans le dossierdu patient dans les transmissions ciblées. Ces réévaluationspeuvent entraîner des modifications de traitement, prescrites parles professionnels médicaux, dont l'administration est tracée dansle dossier. Des audits ont été réalisés pour en vérifier la présenceen cas de patient algique. Le taux de satisfaction des patients estsuivi par les membres du CLUD. Une EPP sur la pertinence desprescriptions d'antalgiques chez le sujet âgé permet de vérifierl'efficacité de la prise en charge de la douleur chez ces patients.L'utilisation du MEOPA participe de ce constat.

142CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

Des outils spécifiques d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants sont mis à disposition des professionnels :échelle des faciès adaptée à l’enfant, échelle VI/CO/MO/RE enréanimation, échelles traduites en langues étrangères. Un besoinen moyens d'évaluation de la douleur chez les patients âgés etmal communicants, identifié suite à une EPP, a conduit lesprofessionnels à tester l'échelle Algoplus dans deux servicespilotes avant d'en généraliser l'utilisation.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Un audit sur les connaissances du personnel a été réalisé sur labase d'un QCM, ce qui a permis de cibler les sujets à aborder lorsdes cours du soir ou de l'accompagnement des professionnelsdans les secteurs d'activité. Les membres du CLUD ontconnaissance du nombre de consultations des documentsdisponibles sur l'intranet. Les responsables de secteurs d'activitéont mis en place un "quick audit" mensuel sur la tenue du dossierdu patient, intégrant notamment le recueil de la traçabilité del'évaluation de la douleur. Les indicateurs recueillis sontrassemblés et diffusés sous forme de tableaux de bord permettantde s'assurer de l'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L’établissement recueille l’indicateur « Prise en charge de ladouleur ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation :recueil depuis plusieurs années des indicateurs en participant àl'expérimentation de l'indicateur COMPAQH, réalisation d'auditsciblés, d'EPP sur la pertinence des prescriptions analgésiques dela personne âgée et traçabilité de l'évaluation de la douleur.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre suite auxrésultats des indicateurs IPAQSS ou autres indicateurs définis parles professionnels, diligentés par le CLUD. Elles concernentl'élaboration de protocoles ou procédures, le développementd'actions de formation et d'actions de communication poursensibiliser les professionnels à la

143CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

prise en charge de la douleur notamment.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L'établissement participe à des partages d'expériences :présentation en congrès, projet de collaboration inter-CLUDrégional et interrégional, participation au réseau de soins palliatifssur la douleur morale notamment par la psychologue del’établissement.

144CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.

Les deux unités confrontées aux situations de fin de vie sontorganisées et évaluent les besoins des patients en fin de vie. Enoncologie, une fiche de liaison entre l'oncologue et le service estrenseignée, définissant les objectifs de prise en charge. Lesconditions d’hébergement et les horaires de visites sont adaptésdans les deux services (chambre individuelle). La prise en chargeglobale de ces patients est formalisée, élaborée en collaborationavec le comité d'éthique, et validée en CME. L'établissement n'apas d'équipe mobile de soins palliatifs, ni de lits spécifiques, maiscollabore avec des structures existantes sur le bassin de santé(conventions signées).

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Les modalités de recueil de la volonté du patient sont définies pourtracer les coordonnées de la personne de confiance et le recueildes directives anticipées. Ces données sont tracées dans ledossier du patient.

Cotation A

145CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Une note d'information est remise aux patients en cancérologie,expliquant le cadre réglementaire de l'expression des directivesanticipées. Les cibles des directives anticipées sont définies dansle formulaire remis au patient. Une information est égalementprésente dans le livret d'accueil de l'établissement, du serviced'oncologie et sur le site internet.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

En oncologie, le patient est pris en charge en collaboration avec lepraticien référent. Une fiche de liaison précise les objectifsd'hospitalisation. En réanimation, les situations de fin de vie ont faitl'objet d'une réflexion collégiale et une conduite à tenir a étérédigée pour la mise en œuvre des limitations thérapeutiques et del'accompagnement des familles. Une psychologue est présente àtemps plein sur l'établissement. Elle intervient auprès des patientset des familles. Dans les deux services, des staffspluriprofessionnels sont organisés une fois par semaine et plus sibesoin pour optimiser la prise en charge des patients. Lesconclusions sont tracées.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Le personnel des deux services a bénéficié d'une formationspécifique sur la prise en charge de la fin de vie. Les IDEintervenant en chimiothérapie ont suivi une formation sur ledispositif d'annonce. Deux IDE ont obtenu un DU douleur et deuxpraticiens sont formés ou en cours de formation aux soins palliatifset à la prise en charge de la douleur (DU). De plus, la participationaux différents congrès est fréquente.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Dans les secteurs concernés, des staffs pluridisciplinaires sontorganisés pour évaluer le projet de soins des patients et proposerdes adaptations thérapeutiques. Ces réunions font l'objet d'uncompte rendu où sont inscrites la problématique du patient, lesdécisions prises et les personnes présentes. Ces rencontres sontégalement des temps d'échange entre les professionnels etpermettent d'améliorer la compréhension des différents acteurspar l'argumentation des décisions. Les décisions d'arrêt des

146CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

thérapeutiques curatives sont également prises en RCP de façoncollégiale.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

En cas de situation de crise, le médecin du travail et lapsychologue peuvent intervenir rapidement auprès des équipes.Les rencontres du comité d'éthique sont également des tempsd'échanges importants pour les professionnels. En cas de situationdifficile, une adaptation des postes de travail et un changement deservice ont été proposés.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Lors de la formation suivie par le personnel des servicesconcernés, le cadre juridique a été traité. Ces aspects sontabordés au sein du comité d'éthique et les réunions deconcertation multidisciplinaire tiennent compte des droits despatients (respect des volontés, refus de l'obstinationdéraisonnable) dans leur décisions.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L'établissement a formalisé des conventions avec des associationsde bénévoles intervenant auprès des patients d'oncologie. Lescoordonnées de celles-ci sont présentes dans le livret d’accueil.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

En lien avec le comité d'éthique, la CME et la direction des soins,une EPP sur la prise en charge de la fin de vie est en cours (étape2), une procédure vient d'être élaborée et diffusée auprès desprofessionnels (aide à la réflexion collégiale concernant le niveaud'engagement thérapeutique) et sera évaluée ultérieurement.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Les situations de limitation ou d'arrêt thérapeutique font l'objetd'une réflexion multidisciplinaire au sein des services concernés(staff, RCP). Les décisions sont collégiales et consignées dans ledossier.

147CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Depuis la structuration du comité d'éthique, des actionsd'amélioration ont été mises en place (recueil des directivesanticipées, aide à la décision). Cependant, l'organisation du suivide ses actions n'est pas, à ce jour, formalisée.

148CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

149CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Le dossier du patient est en cours d'informatisation. Ledéploiement est en cours sur deux services pilotes, accompagnéspar un informaticien (service de neurochirurgie et un lit deréanimation). Un guide de gestion et d'utilisation du dossier dupatient est mis à la disposition des professionnels. Les autressecteurs disposant d'un dossier informatisé sont le secteurd'oncologie et le service de dialyse. Les autres secteurs d'activitéutilisent un dossier papier. Un travail d'harmonisation desdifférents outils a été réalisé sur les trois sites. Selon uneméthodologie du qui, quoi, quand, comment, le guide d'utilisationdécrit les modalités de tenue et de gestion des dossiers au regarddes différents outils produits. Les responsabilités des différentsprofessionnels déclinées en volet médical et volet paramédicalsont prises en compte. Les règles de confidentialité, qu'il en soit durangement ou de la circulation des dossiers, sont précisées. Uneprocédure sur le circuit du dossier du patient définit les règlesd'archivage. Les archives vives sont conservées sur chacun dessites, avant d'être confiées dans des délais réglementaires à un

Cotation B

150CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

prestataire externe, pour lequel le cahier des charges intègre ladestruction. Le guide et la procédure précités, actualisés en mai2012, juin 2012 et lors de la production de nouveaux outils sontaccessibles sur l'intranet de l'établissement.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès au dossier par les professionnels sontformalisées dans le guide du dossier du patient. Elles concernentl'accès en cours de séjour entre les différents secteurs et lesmodalités de communication du dossier. Le repérage du dossieraux archives est possible et permet son accessibilité. En l'attentede l'informatisation du dossier du patient, les dossiers sontscannés sur deux des sites, les dossiers sont enregistrés sur uneclé USB remise au patient en oncologie, facilitant de fait cetteaccessibilité. Une traçabilité des demandes de dossiers parl'archiviste est réalisée. Pour ce qui concerne l'accès au dossierinformatisé, chaque catégorie professionnelle a été identifiée pourlimiter, faciliter et tracer chaque connexion.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Tenue du dossier dupatient » et de sa valeur moyenne de 91 % pour la campagne2011.Ambroise-Paré : 87 % avec un intervalle de confiance à 95 % : [84% - 90 %]Pierre-Cherest : 92 % avec un intervalle de confiance à 95 % : [89% - 94 %]Clinique Hartmann :94 % avec un intervalle de confiance à 95 % :[92 % - 96 %]

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

La communication du dossier entre les professionnels est assuréeen temps utile. Les dossiers sont archivés sur chaque site pourune durée conforme à la réglementation et disponibles en tempsréel. Les guides d'utilisation et de gestion du dossier du patientsont disponibles sur l'intranet qu'il en soit du dossier papier ouinformatique. Les règles d'utilisation du dossier précisent quelssont les documents qui doivent être mis à jour au fur et à mesurede la prise en

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En grande partie

charge par chaque professionnel, pour chaque intervention auprèsdu patient. Ils concernent le parcours du patient de lapréadmission à la sortie du patient. A la sortie des patients, uncompte rendu d'hospitalisation est rédigé et adressé au médecincorrespondant. Durant toute l'hospitalisation et en fonction dessecteurs d'activité, les dossiers sont accessibles auxprofessionnels dans des lieux sécurisés. Les règles d'accessibilité,de confidentialité, d'identitovigilance sont connues desprofessionnels et appliquées.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L’établissement recueille l’indicateur « Tenue du dossier du patient». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation : audits desdossiers de patients et suivi des indicateurs définis par lesprofessionnels de l'établissement dans des tableaux de bord.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Les résultats de l'analyse des indicateurs IPAQSS et les auditsmensuels des dossiers de patients ont conduit à l'élaboration d'unPAQ centré sur le dossier du patient, avec la mise en œuvred'actions favorisant la prise en charge et le suivi du patient :harmonisation du dossier papier sur les trois sites en l'attente dudossier informatisé, développement d'actions de formation et desensibilisation des professionnels à la tenue du dossier du patient.

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Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. Une procédure de gestion des demandes de communication desdossiers définit les modalités de communication du dossier dupatient avec un logigramme décisionnel de la réception de lademande à la communication du dossier. Elle est commune auxtrois sites. La gestion des demandes de communication dedossiers est réalisée séparément par chaque site. Le formulaire dedemande de communication du dossier précise comment faire lademande et les pièces à fournir ainsi que les cas particuliers :mineurs, ayants droit en cas de décès, délai de communication,modalités de consultation du dossier.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'information sur l'accès au dossier est inscrite dans le livretd'accueil dans le chapitre "Droits et informations". Le formulaire dedemande de communication de dossier et la notice explicativesont à la disposition des patients pour les aider à formuler leurdemande. Cette information est reprise sur le site internet del'établissement. La charte du patient hospitalisé est affichée danstous les sites.

Cotation A

153CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

L'établissement a mis en place un tableau de suivi comportant laqualité du demandeur, la date de la demande, la date de réceptiondes pièces manquantes, la date de transmission du dossier et ledélai de transmission. L'analyse de ce tableau permet l'évaluationdu délai de transmission du dossier conformément à la législation.La direction assure le suivi des demandes et veille au respect desdélais de transmission : délai de moins de quatre jours pourl'établissement.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Le tableau de suivi des demandes de communication de dossierreprend les différentes étapes des demandes et permet decalculer les délais. Des actions d'amélioration sont mises en placeet une étude est en cours pour analyser la gestion du dossier etpoursuivre ou améliorer les délais de transmission qui sontactuellement tout à fait conformes à la réglementation. La directionassure ce suivi.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

Le bilan des demandes de communication de dossier est présentéen CRU. Il reprend le nombre de demandes et le délai decommunication. Si besoin, des actions d'amélioration sont définiesen CRU.

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Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.

Une cellule d'identitovigilance a été mise en place en 2007. Lesréférents de cette cellule sont deux responsables des servicesadministratifs. Les réunions sont mensuelles couplées avec lesréunions du laboratoire de biologie prestataire, pour analyser lesproblèmes communs. La politique d'identitovigilance estformalisée. Des procédures décrivent la création d'identité, larecherche d'antériorité, la modification, le port du bracelet, lecontrôle de l'identité au bloc opératoire avec l'ensemble descontrôles sur le parcours et le contrôle par la check-list, le contrôlede l'identité du patient en chimiothérapie et pour l'administrationdes médicaments. Les points critiques ont été identifiés :admission, secteurs interventionnels, chimiothérapie,administration des médicaments. A l'admission, le contrôled'identité par l'enregistrement de la pièce d'identité estsystématique. Une fiche "alerte discordance" et des étiquettesjaunes sont éditées quand les professionnels découvrent uneerreur d’identité. A l'entrée, un courrier est remis au patient afinqu'il se rapproche de la CPAM pour mettre à jour ses documents.L'alerte

Cotation A

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Oui

discordance est envoyée par mail à la cellule d'identitovigilance quicomprend le dépôt de sang et le laboratoire de biologie médicale.Le port du bracelet est systématique pour les patients en secteursinterventionnels ou non communicants ainsi que pour les mineurs.La non-divulgation de présence est recueillie et le personnel en estinformé. Tout dossier de patient avec homonymie est signalé parune pastille verte. La non-divulgation de présence est notée sur ledossier et le service administratif avertit la responsableadministrative et les services concernés. En cas de non-remise depièce d'identité, le dossier est noté comme provisoire et un courrierest donné au patient notifiant les pièces manquantes.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

La responsable des admissions et la gestionnaire des risques ontsuivi une formation sur l'identitovigilance. La sensibilisation estpermanente sous le contrôle de la responsable administrative. Lamise en place d'étiquettes de couleur facilite la participation del'ensemble des professionnels à la vigilance de l'identité despatients. Des formations internes ont été réalisées pour l'ensembledu personnel administratif. Les réunions de la celluled'identitovigilance permettent la formation continue du personneladministratif. Un rappel est fait par la cellule qualité avec uncompte rendu accessible à l'ensemble du personnel. Tout nouvelarrivant a une présentation des locaux et des fonctions de chaqueservice. La fiche parcours trace leurs passages dans les différentssecteurs, particulièrement pour la sensibilisation à la vérification del'identité du patient, à l'admission pour la connaissance du dossieravec des explications sur l'alerte discordance, l'étiquette jaune etla fiche suiveuse et au dépôt de sang où les mêmes documentssont transmis. Des affiches de sensibilisation ont été placées danstous les lieux qui accueillent des patients (lieux de circulation,service des admissions, service de soins).

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Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Le personnel administratif met en œuvre les procédures : lagestion/contrôle de l’identité du patient, la création de son identité,la modification et la recherche d'antériorité de son identité. Suite àun audit de dossiers, des actions ont été menées : actualisation dela fiche alerte, changement de couleur des étiquettes alerte (carnon lisibles au fax), envoi systématique des alertes par fax aulaboratoire et dépôt de sang, traçabilité des alertes par les fichesd'évènements indésirables qui seront traitées en cellule qualité. Lavérification de l'identité est tracée sur le dossier informatisé.

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Les procédures de vérification d'identité concernant les différentssecteurs à risques sont mises en œuvre : port du bracelet pour lespatients en secteurs interventionnels, tracé dans la check-list,identitovigilance en chimiothérapie tracée dans le dossier dupatient, administration du médicament avec vérification de l'identitétracée sur le support de prescription/administration.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.

Différentes évaluations ont été réalisées : analyse desévènements indésirables liés à l'erreur d'identité, analyse desalertes de discordance. Un audit du dossier administratif et uneRMM ont eu lieu sur une erreur d'identité ainsi qu'une analyse d'unEIG. Des actions ont suivi ces évaluations : réactualisation desprocédures et travail important sur le port du bracelet au blocopératoire et pour chaque passage aux différents plateauxtechniques.

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PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT

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Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

En grande partie

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B

159CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Partiellement

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.

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Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

En grande partie

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B

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En grande partie

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

Oui

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.

162CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.bPrise en charge somatique des patients

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.

NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.

163CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

164CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

En grande partie

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations, entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,sont définies.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les secteurs d'activité collaborent pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation B

165CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.

166CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B

167CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.

La formation du personnel est assurée. Cependant, dans certainssecteurs, la proportion de professionnels formés est faible, mêmesi cette formation est inscrite au plan de formation.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

168CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

169CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Partiellement

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Non

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.

170CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

171CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.

172CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

173CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.

174CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

175CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Partiellement

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.

176CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

177CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Partiellement

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Partiellement

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.

178CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

NA

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

NA

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

NA

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

179CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

NA

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

NA

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.

180CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments, permettant le dépistage des troublesnutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur moyenne de 100 % pour lacampagne 2011.Ambroise-Paré : 100 % avec un intervalle de confiance à 95 % =[100 % - 100 %]

Cotation A

181CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Pierre-Cherest : 100 % avec un intervalle de confiance à 95 % =[100 % - 100 %]Clinique Hartmann :100 % avec un intervalle de confiance à 95 %= [100 % - 100 %]

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation :enquêtes de satisfaction, EPP sur le dépistage des troublesnutritionnels, audits des dossiers de patients, suivi desévénements indésirables.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.

182CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

En grande partie

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.

183CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Non

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.

184CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.dHospitalisation sans consentement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).

185CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).

186CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Le nouveau projet d'établissement intègre un volet sur la prise encharge médicamenteuse. La politique d'amélioration de la qualitéest formalisée dans le MAQ, commun aux trois sites, etréactualisée en 2012. Cette politique tient compte des actionsmenées dans le cadre du CBUM et des visites d'inspection(fonctionnement et missions du COMEDIMS, validation du livretthérapeutique, réponse aux enquêtes OMEDIT, informatisation ducircuit du médicament, prise en compte des médicaments àrisques identifiés). La formation des professionnels est organisée,de même que l'analyse des erreurs médicamenteuses.

En grande partie

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusecomplète est intégré au SIH et couplé au dossier de soins. Lelogiciel est en cours de déploiement sur deux services pilotesconcernant le dossier. Des difficultés d'application génèrent unretard d'expérimentation sur la prescription médicamenteuse et, dece fait, le calendrier de déploiement est incertain.

Cotation B

187CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

De nombreux documents sont mis en ligne sur la gestiondocumentaire (livrets thérapeutiques ; guide d'antibioprophylaxie etréférentiels du bon usage des médicaments ; tableauxd'équivalence des thérapeutiques cardiologiques, des génériques,des différentes insulines, du bon usage des AVK, du KCL selon lesrecommandations en cours). Ces documents font l'objet d'un suivipar le COMEDIMS.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Les professionnels en charge du circuit du médicament ont étéformés à la gestion des risques et aux erreurs médicamenteuses.Une formation sur les trois sites a été dispensée sur lasécurisation du circuit, les outils et la gestion documentaire et leserreurs médicamenteuses. Les supports de formation et lesplaquettes d'information sont disponibles sur la gestiondocumentaire. Les cadres de santé des services de soins sontidentifiées comme référents pharmaceutiques au sein des unités.

En grande partie

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

Le service de chimiothérapie est informatisé pour l'ensemble ducircuit, de même que le service d'hémodialyse. Un lit pilote est enprescription informatisée en réanimation, de même que les lits duservice de neurochirurgie. En raison des difficultés d'applicationsur le logiciel, aucun autre lit n'est actuellement informatisé.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

De nombreux indicateurs font l'objet d'un suivi structuré au sein duCOMEDIMS et issus du CBUM, du recueil des IPAQSS et del'ICATB auxquels se rajoutent les déclarations d’événementsindésirables et d'erreurs médicamenteuses. Ces indicateurs fontl'objet d'un suivi mensuel et sont présentés en COMEDIMS.

188CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le recueil et l'analyse des EIG et des erreurs médicamenteusessont organisés par le biais de la fiche d’évènement indésirable.Une analyse est effectuée avec les professionnels concernés etprésentée en COMEDIMS. Bien que les professionnels soientformés à la déclaration des erreurs médicamenteuses et que lessupports soient mis à leur disposition, la déclaration n'est pasencore étendue à l'ensemble des services.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.

Des actions d'amélioration sont proposées par le COMEDIMSsuite aux résultats des audits et des évaluations comme laréactualisation du livret thérapeutique, la sensibilisation à laconformité de la prescription ou l'ajustement des stocks enfonction des besoins. Les décisions prises sont diffusées surinternet et accessibles à tous les professionnels

189CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Les règles de prescription sont formalisées pour les supportspapier et informatiques. Il existe un support unique de prescriptionet d'administration pour chaque secteur (papier ou informatisé).Les modalités de prescription des médicaments à risques sontformalisées.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

L’établissement a organisé la gestion des traitements personnelsdes patients. Une information destinée aux patients est disponiblesur le livret d’accueil. Une procédure précise les modalités degestion du traitement personnel du patient à l'admission : analysedu traitement antérieur, retrait des médicaments en possession dupatient à l'entrée, represcription à l'admission et administrationselon les règles définies pour tout traitement. La prescription desortie tient compte de ce traitement personnel en procédant à uneréévaluation de la prescription complète pour la sortie.

Cotation A

190CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.

Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont formalisées au sein du manuel d'assurancequalité spécifique au circuit du médicament. Elles décrivent toutesles étapes de la prise en charge de la prescription àl'administration : modalités de sécurisation des stupéfiants,antibiotiques, chimiothérapies, traitements hors GHS, et tout autretraitement dispensé. L’acte de dispensation du médicament estassuré dans son intégralité par le pharmacien qui assure l’analysepharmaceutique des antibiotiques, cytotoxiques, médicamentshors GHS et MDS. La validation pharmaceutique est assurée pourla préparation et la libération de lots pour les cytotoxiques. Ladispensation est nominative pour les antibiothérapies,cytotoxiques, médicaments hors GHS et MDS. Un système dedotation d'urgence est organisé avec une réserve conditionnéedans une armoire fermée et accessible aux cadres en dehors del'ouverture de la PUI. Un système de dépannage est en place avecla pharmacie centrale de l'AP-HP. Les achats privilégient lesconditionnements permettant l'identification des traitements sur leblister. Un étiquetage est effectué par le pharmacien en casd'identification non satisfaisante. Les recommandations de bonusage du médicament sont disponibles sur l'intranet. Les armoiressont régulièrement auditées avec vérification des péremptions,permettant l'ajustement des stocks.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration sont formalisées dans plusieursprocédures (préparation des piluliers et des injectables,administration au lit du patient). Les règles d'administration desmédicaments à risques sont définies, actualisées et diffusées(anticancéreux, anti-agrégants, stupéfiants). Le matériel eststandardisé dans toutes les unités de soins. Le cadre de santé estréférent de la gestion de l'armoire dans toutes les unités.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

191CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Rédaction desprescriptions médicamenteuses établies pendant l’hospitalisation »de l’indicateur « Tenue du dossier du patient » et de sa valeurmoyenne de 83 % pour la campagne 2011.Ambroise-Paré : 64 %Pierre-Cherest : 85 %Clinique Hartmann : 100 %

Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique et la dispensation nominative sonteffectives pour les médicaments dérivés du sang, antibiotiques,médicaments hors GHS, cytotoxiques et traitements hors livretthérapeutique. Le service d'oncologie médicale bénéficie d'uneanalyse pharmaceutique pour la totalité des traitements prescrits(13 lits). Pour les autres services et classes thérapeutiques, unéchantillonnage de prescription est systématiquement analysé. Ladélivrance est effectuée selon une dotation par service, définieentre médecin et pharmacien pour les traitements non dispensésde façon nominative.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Les bonnes pratiques de préparation des anticancéreux sontrespectées au sein de l'unité de reconstitution des cytostatiquessous la responsabilité d'un pharmacien, comme en témoigne lavisite de conformité en date de septembre 2011.

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information sont identifiées et dessupports d’information ont été élaborés (AVK, analgésiepostopératoire, chimiothérapie). L'information donnée au patientest tracée dans le dossier dans le cadre du dispositif d'annonce etlors de la consultation d'anesthésie. Cependant, elle n'est pastracée systématiquement dans tous les services.

En grande partie

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration est assurée sur la feuille deprescription papier sans retranscription et par voie électroniquepour les services informatisés. Cependant, cette traçabilité, sansêtre complètement exhaustive, l'est

192CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

presque toujours depuis la supervision exercée par les cadres desanté sur ce sujet, comme en témoignent les résultats de l'auditsur la traçabilité de l'administration.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Des audits périodiques sont réalisés dans le cadre du CBUM et lapolitique du COMEDIMS sur la prescription et l'administrationmédicamenteuse, les armoires des unités de soins et les chariotsd'urgence.

Oui

Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Suite aux rapports d'audits et EPP, des actions d'amélioration ontété mises en place sur l'harmonisation et les scellés des chariotsd'urgence, la conformité de prescription des stupéfiants, lapertinence de l'antibioprophylaxie, la reconstitution descytostatiques, la mise à jour et l'harmonisation des protocolesentre les trois sites. Ces actions sont incluses dans le PAQ global.

193CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à disposition des professionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

194CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enœuvre.

195CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats. 

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Des règles, relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie, sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Partiellement

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B

196CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.

197CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.

198CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Partiellement

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B

199CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.

200CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.

201CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre ; sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B

202CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Non

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.

203CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

En grande partie

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les informations, nécessaires à la continuité de la priseen charge, sont transmises aux professionnels d'aval,dans les règles de confidentialité.

Cotation B

204CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

En grande partie

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation » et de sa valeur moyenne de 67 %pour la campagne 2011.Ambroise-Paré : 75 % avec un intervalle de confiance à 95 % =[66 % - 84 %]Pierre-Cherest : 61 % avec un intervalle de confiance à 95 % = [51% - 72 %]Clinique Hartmann :64 % avec un intervalle de confiance à 95 % =[53 % - 74 %]

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L'établissement recueille l'indicateur « Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation ». Il n'a pas mis en œuvre d'autres modalitésd'évaluation.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place.

205CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

206CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés, permettant de répondreaux besoins des patients, est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

207CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.

208CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Une cartographie des risques a été réalisée pour la V2. Elle faitl'objet d'une réactualisation récente en fonction des types de priseen charge (hospitalisation complète, ambulatoire, urgence), desspécificités des trois sites et des secteurs d'activité. L'analyse deces processus intègre le parcours du patient dans sa totalité ainsique les processus supports (approvisionnement, ressourceshumaines, compétences, transports et système d'information).Cette nouvelle cartographie n'a pas encore été validée par lesconseils de bloc ni les différentes instances. Une démarched'harmonisation des circuits sur les trois sites et d'optimisation dessecteurs pilotes est en cours de développement ainsi qu'une étudeprospective sur l'évolution de l'ambulatoire par un groupe de travailspécifique.

Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

La démarche qualité est documentée et actualisée. Les chartes debloc ont été unifiées sur les trois sites. Un conseil de bloc estconstitué pour chaque site qui propose une politique qualité,définie en concertation avec le manager des blocs. La direction etles instances valident cette

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

209CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

politique. Les procédures, protocoles et procès-verbaux sontdisponibles sur intranet. Le plan d'action qualité "Plateautechnique" permet de suivre l'état d'avancement des objectifs. Lesuivi des indicateurs au cours des différentes évaluations estdisponible sur intranet. Les événements indésirables sontanalysés par les conseils de bloc et accessibles sur intranet. Laformation et l'intégration des nouveaux arrivants sont organisées.Le service biomédical gère l'ensemble des équipements médicauxet un logiciel de maintenance assisté par ordinateur (GMAO)permet désormais de suivre les équipements sur les trois sites.

Oui

La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmesopératoires.

Les chartes de fonctionnement des trois blocs ont été définies etvalidées par chaque conseil de bloc et ont fait l'objet d'uneharmonisation. Elles précisent les circuits de prise en charge, leshoraires, le mode d'élaboration et de régulation des programmesopératoires ainsi que les responsables. Les rôles du chef de blocet du conseil de bloc sont précisés.

Oui

L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

La coordination entre les différents secteurs et professionnels estorganisée. Elle fait appel à des supports papier ou informatisés dufait du déploiement inégal de l'informatisation selon les sites. Laprogrammation opératoire et la gestion des lits (accessibles aubloc, en radiologie, dans les secteurs d'hospitalisation, lesadmissions et les cabinets extérieurs des médecins) sontaccessibles sur internet à Ambroise-Paré. Le documentconcernant la consultation préanesthésique est informatisé àAmbroise-Paré ainsi que le programme opératoire. Sur les deuxautres sites, le programme opératoire est rédigé par le cadre dubloc sur un tableur puis diffusé sous forme papier. Sur les troissites, les commandes à la pharmacie des dispositifs médicauxstériles, des dispositifs médicaux implantables stériles et de ladotation de médicaments sont informatisées. La facturation estégalement informatisée pour les trois sites, ainsi que lesdemandes d'intervention technique suivies sur intranet.L'établissement recueille l’

210CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

indicateur « Tenue du dossier d'anesthésie » avec une valeurmoyenne de 88,33 % pour la campagne 2011.Ambroise-Paré : 89 % avec un intervalle de confiance à 95 % : [87% - 92 %]Pierre-Cherest : 88 % avec un intervalle de confiance à 95 % : [85% - 90 %]Clinique Hartmann :88 % avec un intervalle de confiance à 95 % :[84 % - 92 %].

Partiellement

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Sur le site Ambroise-Paré, deux logiciels sont utilisés, reliés parune interface et intégrés au système d'information hospitalier. Unlogiciel de dossier du patient est en phase d'expérimentation enneurochirurgie. Sur les sites de Pierre-Cherest et Hartmann, unlogiciel de facturation et de commande pour la pharmacie (DMS etDMI) est utilisé. Dans le suivi du PAQ "Plateau technique", l'étatd'avancement de l'objectif "le système d'information du blocopératoire est intégré au système d'information hospitalier" estréalisé à 25 %. Le schéma directeur du système d'information (15-05-2012) ne précise pas exactement les modalités d'intégration dusystème d'information du bloc opératoire au système d'informationhospitalier.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoire,afin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

Chaque plateau technique est sous la responsabilité d'un chef debloc qui gère les moyens humains et matériels nécessaires à laréalisation du programme opératoire. Il assure la coordination,l'adaptation et le respect du programme pour la sécurité du patient.Les événements indésirables sont relevés et traités par le conseilde bloc. De plus, un manager de bloc coordonne pour les troissites la gestion du personnel, la gestion et l'harmonisation desprocessus bloc et la mise en œuvre du projet d'établissement et duPAQ. Sur le site Ambroise-Paré, une cellule de coordination entretous les plateaux techniques et les services d'hospitalisation seréunit une fois par semaine pour garantir une adéquation entreactivité et capacité d'accueil dans les services d'hospitalisation.

211CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire" est mise enœuvre au quotidien et de façon progressive et partagée parl'équipe. Des audits de son application ont été réalisés et une EPPest en cours sur ce thème.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

La traçabilité des DMI et des actes est assurée par un logiciel surles trois sites. Les inventaires des dépôts de prothèses sonteffectués régulièrement. Un double contrôle des étiquettes desDMI utilisés par intervention est effectué par le chef de bloc. Unaudit comptable de l'adéquation des DMI et de la facturationfournisseurs-sécurité sociale est réalisé. Un poste logistique estconsacré à la gestion des DMI à Ambroise-Paré et Hartmann.

En grande partie

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés, validés etaccessibles sur intranet. Des audits permettent de réviser cesdocuments et de s'assurer qu'ils prennent en compte les bonnespratiques. Les protocoles de bionettoyage du bloc ont été ainsirévisés. Les pratiques médicales se basent sur des procéduresvalidées par les conférences de consensus des sociétés savantesdes spécialités concernées comme la SFAR pourl'antibioprophylaxie. Certaines de ces procédures ou pratiquessont en cours de réévaluation ou n'ont pas encore été revalidéespar les instances.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Des indicateurs qualitatifs et quantitatifs sont suivis dans les blocsopératoires. Le suivi de l'activité par salle, par opérateur ou parspécialité est systématique sur les trois sites. Les indicateurs de laMEAH sont relevés quotidiennement à Ambroise-Paré et Pierre-Cherest (et périodiquement à Hartmann) puis analysés pouradapter et optimiser les effectifs du personnel ou l'attribution desplages opératoires en fonction de l'activité. Les conseils de blocpeuvent définir selon les besoins d'autres indicateurs(dépassement du programme, retard de démarrage du

212CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

programme…), ce qui peut aboutir à la mise en œuvre de plansd'amélioration. L'analyse des événements indésirables estsystématique en conseil de bloc. Ils peuvent faire l'objet de RMMou conduire à développer des actions d'amélioration.

213CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie 

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

La clinique Hartmann dispose d'un service de curiethérapieconsacré au traitement du cancer de la prostate par implantspermanents de grains d'iode. Ce service comprend desintervenants internes (personnels soignant, hôtelier, personnecompétente en radioprotection) et des intervenants externes soitappartenant à la SCM constituant le service de radiothérapie(radiothérapeute, radiophysicien), soit libéraux (chirurgiensurologues, aide-opératoire, médecins anesthésistes). Le secteurde curiethérapie a analysé et hiérarchisé ses risques, en réponseà l'inspection de l'ASN (2008 et 2011). Les objectifs ont été définiset l'ensemble des actions réalisé (mise en place d'un système demanagement de la qualité, rédaction d'un MAQ, organisation de laradioprotection, coordination du suivi des travailleurs, formationaux évènements indésirables, transmission de l'inventaire dessources IRSN, évaluation des risques, mise à jour du MAQ).

Cotation A

214CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

La démarche qualité est en place en curiethérapie avec un manueld'assurance qualité dans lequel on trouve l'engagement de ladirection et un plan d'action actualisé, incluant les remarques de ladernière visite d'inspection. Une organisation de service est définieavec les responsabilités précisées et une cartographie des risquesactualisée. L'ensemble des procédures utiles au fonctionnementest actualisé. Le plan de formation des professionnels, la gestionet la maintenance des équipements sont prévus. Le plan decommunication est défini, de même que le système d'information.L'ensemble de ces documents est disponible sur intranet.

Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

La prise en charge des patients de curiethérapie au blocopératoire, en salle de réveil et en service d'hospitalisation estassurée par un personnel spécifique et formé. L'organisation enplace pour assurer la coordination entre les différentsprofessionnels est identique à la prise en charge des patients enchirurgie. L'échange d'informations est organisé entre le service decuriethérapie et :- la cellule de planification (liste des entrées) ;- le service des admissions (dossier administratif) ;- le département d'anesthésie-réanimation (dossier d'anesthésie) ;- la pharmacie (logiciel spécial) ;- le bloc opératoire (fiche de liaison, programme opératoire, fichede transport brancardage…) ;- la SSPI (feuille de surveillance postopératoire) ;- le service d'hôtellerie (bon de commande hôtelier…) ;- la PCR (fiche de traçabilité des grains implantés, fiche dedéclassement de zone) ;- le laboratoire d'analyses médicales (prescriptions médicales).

Partiellement

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.

Au sein de la clinique Hartmann, deux logiciels assurent le lienentre les admissions, le bloc opératoire et la facturation. Dans lesuivi du PAQ "Plateau technique", l'état d'avancement de l'objectif"le système d'information du bloc

215CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Partiellement

opératoire est intégré au système d'information hospitalier" estréalisé à 25 %. Le schéma directeur du système d'information (15-05-2012) ne définit pas de façon précise les modalités d'intégrationdu système d'information du secteur de radiothérapie au systèmed'information hospitalier.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

Deux responsables identifiés régulent les activités afin de garantirle respect de la programmation et la sécurité du patient. Il s'agit ducadre de santé de la clinique Hartmann et du chef de bloc. Cesdeux responsables travaillent en liaison avec le service deradiothérapie (radiothérapeute et radiophysicien) et le PCR. Unbilan d'activité est fourni de façon mensuelle et annuelle (nombrede patients traités, suivi des implants d'iode, de la radioprotection,des formations dispensées.)

Oui

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Les pratiques professionnelles s’appuient sur desrecommandations actualisées et validées. De plus, le secteur decuriethérapie participe aux EPP menées de façon transversaledans l'établissement.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.

La traçabilité est organisée par la PCR et concerne la réceptiondes grains d'iode et leur repérage par numéro de lot, la gestion dudossier du patient et du bloc opératoire au regard de cesréférencements. La dosimétrie opérationnelle est renseignée grainpar grain par le radiophysicien sur une fiche spécifique, conservéedans le dossier du patient et également renseignée sur le compterendu opératoire. Chaque mois, le PCR-ROSMQ réalise un auditde 100 % des dossiers de curiethérapie. Cet audit est réalisé dansle but d'évaluer la conformité de la traçabilité des grains d’iode 125présents au sein de la clinique Hartmann, de leur réception à leurimplantation ou retour au laboratoire. Il est présenté à la directionpar le PCR-ROSMQ à l'occasion des revues de direction. Chaquesemestre, les grains d'iode 125 non utilisés et résiduels sontrenvoyés par le PCR suivant le

216CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

protocole fournisseur. A cette occasion, le PCR réalise uninventaire des grains d'iode 125 renvoyés et conservés. Trois foispar an, le PCR réalise un inventaire complet renseignant lenombre de grains d'iode 125 détenus et le nombre de grains d'iode125 retournés pendant l'année. Le premier est transmis à l'Institutde radioprotection et de sûreté nucléaire (inventaireréglementaire). Le deuxième est réalisé à l'occasion du contrôleinterne annuel de radioprotection (PCR-ROSMQ), le troisième lorsdu contrôle externe annuel de radioprotection (organisme agréé).

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

Le recueil et l'analyse des événements indésirables sont communsà l'ensemble de l'établissement. La F.E.I. est disponible surintranet et lorsqu'un évènement indésirable concerne le service decuriethérapie ou la radioprotection, la fiche est transmise au PCR-ROSMQ pour traitement. L'analyse des évènements indésirablesest réalisée en plusieurs temps :- enquête auprès des professionnels déclarants ;- analyse en antenne qualité-gestion des risques en présence duPCR-ROSMQ ;- analyse en revue de direction ;- analyse globale en COVIRIS.

Oui

La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.

Le PCR-ROSMQ et la cellule qualité de l'établissement réalisentdifférents audits pendant l'année. A cette occasion, différentsindicateurs sont suivis :- IPAQSS RCP, tenue du dossier du patient, dossier d'anesthésie ;- satisfaction des patients (analyse mensuelle des enquêtes desatisfaction) ;- nombre d'évènements indésirables et d'évènements significatifsen radioprotection ;- plaintes et réclamations ;- évaluation de la conformité de la traçabilité des grains d’iode 125présents au sein de la clinique Hartmann, de leur réception à leurimplantation ou retour au laboratoire.

217CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Suite à la visite de l'ASN, un plan d'action a été mis en œuvre etentièrement finalisé. Les comptes rendus de revues de directionrenseignent chaque mois sur l'évolution du PAQ.

218CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie 

Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Cotation NA

219CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.

220CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie 

Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Les activités d'endoscopie sont réalisées au sein du blocopératoire sur deux des sites de l'établissement et concernent lesendoscopies bronchiques et digestives à visée diagnostique etinterventionnelle. La cartographie des risques regroupe les risquesgénériques des activités interventionnelles au bloc opératoire. Elleconcerne aussi les actes d'endoscopie. Les risques spécifiques del'activité d'endoscopie font l'objet d'une identificationcomplémentaire et concernent notamment les risques liés à laprise charge du patient avant, pendant et après l'examen(préparation, déroulement de l'examen et complicationspostopératoires) et la gestion des endoscopes et autres matériels(maintenance, nettoyage, entretien et stockage des endoscopes,qualité microbiologique). La check-list "Sécurité des patients enendoscopie bronchique et digestive" est en place et opérationnelle,intégrée au dossier du patient.

Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

Une démarche qualité, intégrée à celle du bloc opératoire, est enplace, proposée et concertée avec les membres du conseil de blocdes structures concernées. Les procédures et protocoles sontrédigés, harmonisés depuis 2012 et

Cotation A

221CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

opérationnels. La démarche qualité est globale et gérée par lecadre de santé du bloc opératoire en concertation avec lemanager du bloc opératoire et soutenue par la direction. Elle inclutnotamment l'ensemble de l'organisation du bloc d'endoscopie :planification et programmation des actes d'endoscopie, adéquationdu personnel au besoin du programme d'intervention en nombre etqualification, organisation des interventions programmées et enurgence. Elle intègre également l'ensemble des processus decommunication auprès du patient (information, consentement,information en cas de dommage lié aux soins), mais aussi auprèsdes professionnels qui adressent les patients. Les professionnelssont formés tant à la pratique de cet acte qu'aux risquesprofessionnels liés à cette activité et utilisent les moyens deprotection. La maintenance des équipements est gérée par leservice biomédical et suivie en GMAO.

Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

L'échange d'informations entre le bloc opératoire et les autressecteurs d'activité est organisé et opérationnel. Il s'appuie sur uneorganisation dès la consultation d'anesthésie avant l'examen et sepoursuit tout au long de l'hospitalisation. Une fiche de liaison entreles blocs et les services d'hospitalisation permet la circulation desinformations. Le programme opératoire d'endoscopie est intégréau programme général du bloc opératoire. Il est réalisé à l'aided'un logiciel et est accessible à la fois par le bloc opératoire, lesservices d'hospitalisation, les admissions et les cabinets extérieursdes médecins sur le site A-Paré. Sur le site d'Hartmann, leséchanges se réalisent par mail et l'installation de ce logiciel estprévue. Pour la logistique, l'ensemble des sites assure ladisponibilité des dispositifs médicaux au travers de dotationsgérées par un logiciel spécifique. Les demandes d'intervention desservices techniques et du biomédical sont accessibles et suiviespar l'intranet. L'EOHH organise la réalisation des prélèvementsd'environnement et adresse les résultats aux responsables del'endoscopie et au manager de bloc.

222CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.

Le système d'information du secteur est intégré au systèmed'information de l'établissement. Sur Ambroise-Paré, deux logicielsassurent les liens entre :- pour l'un, les plateaux techniques, le service des admissions, lesservices de soins, les cabinets externes des médecins ;- pour l'autre, le bloc opératoire et la facturation.Les deux logiciels sont reliés entre eux par une interface. Sur lesite d'Hartmann, le système d'information repose pour l'un d'euxsur la messagerie. Le déploiement du logiciel manquant surHartmann est envisagé permettant une harmonisation du systèmed'information sur les deux sites.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

Les salles d'endoscopie sont sous la responsabilité de chaquecadre de santé du bloc opératoire, dont les missions sont définiesdans la charte du bloc opératoire. Il coordonne et gèrel'organisation générale du bloc d'endoscopie, de la SSPI. Chaquesemaine, les cadres se coordonnent avec le responsable de laplanification du pôle d'anesthésie, afin de valider la faisabilité de laprogrammation selon des critères définis, notamment les actesprogrammés en ambulatoire, et dans le respect de la sécurité dupatient (prise en compte du parc et de la gestion des endoscopes,des fonctions supports et des interfaces entre le bloc et lessecteurs d'hospitalisation). Sur le site Ambroise-Paré, une cellulede coordination entre tous les plateaux techniques et les servicesd'hospitalisation se réunit une fois par semaine pour garantir uneadéquation entre activité et capacité d'accueil dans les servicesd'hospitalisation.

Oui

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Les professionnels appliquent des procédures réglementaires ouissues de documents de référence nationaux ou internationaux.Ces procédures sont actualisées au regard des évolutionsréglementaires dont la veille est assurée. La réactualisation datede 2012.

223CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des actes etdes vérifications est assurée pour toutes les étapes le nécessitant.La check-list est en place. La traçabilité du traitement du matérielest effective. Les documents de traçabilité sont classés par typed'endoscope de façon à pouvoir remonter facilement à la sourceen cas de besoin.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

Un recueil et une analyse des événements indésirables sontréalisés lors des conseils de bloc opératoire et des réunionsréalisées par les professionnels des antennes qualité, de façonhebdomadaire. Le déclarant est informé des mesures mises enœuvre.

Oui

La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.

Des audits et un suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifspermettent de mettre en œuvre des actions d'amélioration :actualisation et harmonisation des procédures sur les deux sites ;utilisation de la check-list ; réalisation des contrôlesmicrobiologiques et actions correctives au besoin.

224CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

Oui

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.

225CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Partiellement

Les activités, relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique, sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

226CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins, estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Le projet personnalisé de prise en charge qui comprendune activité de soins de suite et de réadaptation estélaboré avec le patient, son entourage et enconcertation avec tous les professionnels concernés.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B

227CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

228CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Oui

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Compte tenu de la classe de l'indicateur « Réunion de concertationpluridisciplinaire » et de sa valeur moyenne de 98 % pour lacampagne de recueil 2011.Ambroise-Paré : 98 % avec un intervalle de confiance à 95 % : [95% - 100 %]Clinique Hartmann : 95 % avec un intervalle de confiance à 95 % :[95 % - 100 %].

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Cotation B

229CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Partiellement

L'engagement des professionnels est effectif.

Oui

Des actions de communication, relatives auxdémarches d'EPP et à leurs résultats, sont mises enœuvre.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place, afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.

230CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.bPertinence des soins

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Partiellement

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Cotation B

231CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration, etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.

232CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Le dispositif de recueil et d'analyse des indicateurs de pratiqueclinique est structuré au niveau de la CEPP. L'implication desprofessionnels dans le recueil et l'analyse des IPC est variable, lessoignants s'investissant globalement plus que les médecins (à partquelques exceptions dans certaines disciplines). Le recueil d'IPCtransversaux permet de couvrir chaque spécialité/activité del'établissement. Cependant, sur les 11 actions d'EPP du tableaude bord concernant le recueil d'IPC, il n'y en a pas eu de nouvellesengagées depuis les deux dernières qui remontent à 2010.

Cotation B

233CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

En grande partie

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.

Des démarches d'amélioration ont été mises en œuvre à la suitede l'analyse des IPC. La participation des professionnels estinégale dans l'implication et le dynamisme. Le suivi de la mise enœuvre des actions d'amélioration à partir du recueil des IPC n'estpas complètement structuré.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

234CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

235CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-

236CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

Etablissement : CLINIQUE HARTMANN (920300761)

Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

Nbd'ES

ValeurNbd'ES

ValeurNbd'ES

ValeurNbd'ES

Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34 80 1195 40 80 1192 48 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52 80 1212 61 80 1206 73 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80 1196 84 80

Etablissement : CLINIQUE HARTMANN (920300761)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)75

[73 - 77](-)

66[63 - 69]

(-) NA94

[92 - 96](+)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)

1[0 - 4]

(-)0

[0 - 0](-)

64[53 - 74]

(-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)100

[100 - 100](+)

100[100 - 100]

(+)100

[100 - 100](+)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)

100[100 - 100]

(+)98

[94 - 100](+)

100[100 - 100]

(+)

Etablissement : CLINIQUE HARTMANN (920300761)

Résultats des indicateurs de qualitéDossier d'anesthésie - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

Nbd'ES

ValeurNbd'ES

ValeurNbd'ES

ValeurNbd'ES

Valeur

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 1015 75 NA 1012 80 80 1004 84 80

Etablissement : CLINIQUE HARTMANN (920300761)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100)94

[91 - 96]NA

72[68 - 77]

(-)88

[84 - 92](+)

Etablissement : CLINIQUE HARTMANN (920300761)

Résultats des indicateurs de qualitéRéunion de concertation pluridisciplinaire - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre

Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Niveau 2 - la trace d'une réunion de concertationpluridisciplinaire datée, comportant la proposition deprise en charge et réalisée avec au moins troisprofessionnels de spécialités différentes est retrouvéedans le dossier du patient (RCP 2) (%)

656 70 80

Etablissement : CLINIQUE HARTMANN (920300761)

Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

Niveau 2 - la trace d'une réunion de concertationpluridisciplinaire datée, comportant la proposition de prise encharge et réalisée avec au moins trois professionnels despécialités différentes est retrouvée dans le dossier dupatient (RCP 2) (%)

93[87 - 100]

(+)

Etablissement : CENTRE CHIRURGICAL AMBROISE PARE (920300753)

Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

Nbd'ES

ValeurNbd'ES

ValeurNbd'ES

ValeurNbd'ES

Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34 80 1195 40 80 1192 48 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52 80 1212 61 80 1206 73 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80 1196 84 80

Etablissement : CENTRE CHIRURGICAL AMBROISE PARE (920300753)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)72

[68 - 75](-)

78[74 - 81]

(=) NA87

[84 - 90](+)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)

50[39 - 61]

(-)56

[45 - 67](-)

75[66 - 84]

(=)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)43

[32 - 53](-)

84[76 - 92]

(=)93

[87 - 98](+)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)

96[92 - 100]

(+)89

[82 - 96](+)

100[100 - 100]

(+)

Etablissement : CENTRE CHIRURGICAL AMBROISE PARE (920300753)

Résultats des indicateurs de qualitéDossier d'anesthésie - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

Nbd'ES

ValeurNbd'ES

ValeurNbd'ES

ValeurNbd'ES

Valeur

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 1015 75 NA 1012 80 80 1004 84 80

Etablissement : CENTRE CHIRURGICAL AMBROISE PARE (920300753)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100)90

[87 - 92]NA

77[72 - 81]

(=)89

[87 - 92](+)

Etablissement : CENTRE CHIRURGICAL AMBROISE PARE (920300753)

Résultats des indicateurs de qualitéRéunion de concertation pluridisciplinaire - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre

Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Niveau 2 - la trace d'une réunion de concertationpluridisciplinaire datée, comportant la proposition deprise en charge et réalisée avec au moins troisprofessionnels de spécialités différentes est retrouvéedans le dossier du patient (RCP 2) (%)

656 70 80

Etablissement : CENTRE CHIRURGICAL AMBROISE PARE (920300753)

Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

Niveau 2 - la trace d'une réunion de concertationpluridisciplinaire datée, comportant la proposition de prise encharge et réalisée avec au moins trois professionnels despécialités différentes est retrouvée dans le dossier dupatient (RCP 2) (%)

98[95 - 100]

(+)

Etablissement : CENTRE CHIRURGICAL P. CHEREST (920300712)

Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

Nbd'ES

ValeurNb

d'ESValeur

Nbd'ES

ValeurNb

d'ESValeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34 80 1195 40 80 1192 48 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52 80 1212 61 80 1206 73 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80 1196 84 80

Etablissement : CENTRE CHIRURGICAL P. CHEREST (920300712)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)66

[64 - 68](-)

63[62 - 64]

(-) NA92

[89 - 94](+)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)

4[0 - 8]

(-)0

[0 - 0](-)

61[51 - 72]

(-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)93

[87 - 98](+)

70[60 - 80]

(=)100

[100 - 100](+)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)

99[96 - 100]

(+)99

[96 - 100](+)

100[100 - 100]

(+)

Etablissement : CENTRE CHIRURGICAL P. CHEREST (920300712)

Résultats des indicateurs de qualitéDossier d'anesthésie - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

Nbd'ES

ValeurNb

d'ESValeur

Nbd'ES

ValeurNb

d'ESValeur

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 1015 75 NA 1012 80 80 1004 84 80

Etablissement : CENTRE CHIRURGICAL P. CHEREST (920300712)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100)82

[78 - 86]NA

60[56 - 64]

(-)88

[85 - 90](+)

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE

237CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

CMC Ambroise PARE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

FA

VO

RA

BLE

ALI

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament ARS 18/02/2010

Stérilisation des dispositifs médicaux DRASS Mars 2002

Désinfection des dispositifs médicaux Pas de Contrôle

Laboratoires d'analyses de biologie médicale NC Activité sous traitée

Infrastructures Pas de contrôle Pas de Contrôle

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission

Communale de sécurité

11/05/2011

Sécurité électrique Pas de Contrôle Pas de Contrôle

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation Service sécurité sanitaire des aliments 15/05/2008

Eaux à usage médical Pas de Contrôle Pas de Contrôle

Eaux à usage technique Pas de Contrôle Pas de Contrôle

Eaux chaudes sanitaires Pas de Contrôle Pas de Contrôle

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. Pas de Contrôle Pas de Contrôle

Déchets à risques radioactifs NC

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides Pas de Contrôle Pas de Contrôle

Produits sanguins labiles ARS 28/09/2010

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

FA

VO

RA

BLE

ALI

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Sécurité anesthésique Pas de Contrôle Pas de Contrôle

Secteur opératoire Pas de Contrôle

Imagerie et exploration fonctionnelle Autorité de sureté nucléaire

24 Mars 2009 (pour les blocs) et 8 Avril

2010 (pour la scannographie)

Radiothérapie N.C

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante APAVE 12/12/2005 Le rapport de l'APAVE en date du 12/12/2005 a

donné un avis favorable

BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

Centre Chirurgical Pierre CHEREST

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

FA

VO

RA

BLE

ALI

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament ARS 20/05/2008

Stérilisation des dispositifs médicaux DRASS Novembre 2002

Désinfection des dispositifs médicaux Pas de Contrôle

Laboratoires d'analyses de biologie médicale NC Activité sous traitée

Infrastructures Pas de contrôle

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission

Communale de sécurité

13/10/2010

Attente d’une nouvelle Commission de sécurité. Les observations suivantes ont été formulées et sont levées :

- Formation du personnel sur la sécurité incendie insuffisante

Une formation a été faite pour le personnel qui manipule la baie centrale et l’ensemble du personnel de l’établissement

- Travaux d’aménagements du 4 ème étage sans dépôt de dossier et vérification par un organisme agrée

Le dossier de régularisation a été transmis. La vérification a été faite par l’APAVE.

- Désenfumage mécanique de la circulation du R4.

Les passages d’air au droit de la porte liée à l’exploitation des locaux ont été largement agrandis. La vérification du bon fonctionnement a été réalisé par un organisme agrée et attesté par un rapport de cet organisme

- Fonctionnement de non stop ascenseurs et des reports d’alarmes aléatoires et non fonctionnement inhibition du désenfumage .

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

FA

VO

RA

BLE

ALI

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Le remplacement de la baie et la re-programmation du SSI ont donnés lieu à la vérification du bon fonctionnement des scénarii par un coordonnateur SSI et par un contrôleur technique.

- Diffusion de l’alarme générale sonore au RDV bas

Cette observation a été levée du fait du remplacement de la baie et de sa re-programmation.

- Non fermeture des portes d’encloisonnement de la cage d’escalier central à chaque niveau lors de la sensibilisation d’un détecteur automatique d’incendie

L’escalier central constitue dans le nouveau scénario une ZC indépendante. La fermeture des portes est obtenues quelque soit la DI dans une circulation adjacente ou sur les paliers.

- Absence de vérification périodique des installations électriques et des installations de désenfumage

Rapport établi par un organisme agrée. Ce rapport sera tenu à disposition de la Commission de sécurité.

- Absence de vérification du groupe électrogène

Le groupe électrogène est testé régulièrement et conformément à la réglementation mention en est portée au registre de sécurité.

- Absence de report de position de défaut des moteurs de désenfumage

L’établissement a mis en place des coffrets de relayage qui ont entraîné un remplacement du matériel central et la reprise d’une partie importante du câblage.

- Anomalies importantes dans les rapports de l’organisme agrée

Les anomalies constatées pas les organismes ont été

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

FA

VO

RA

BLE

ALI

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

levées et les installations ont fait l’objet de nouvelles vérifications.

Sécurité électrique Pas de Contrôle NC

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation Pas de Contrôle Pas de contrôle

Eaux à usage médical Pas de Contrôle

Eaux à usage technique Pas de Contrôle

Eaux chaudes sanitaires Pas de Contrôle

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. Pas de Contrôle

Déchets à risques radioactifs NC

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides Pas de Contrôle Pas de

Contrôle

Produits sanguins labiles NC NC La Clinique Pierre Cherest n'est pas dépôt de sang.

Sécurité anesthésique Pas de Contrôle Pas de Contrôle

Secteur opératoire Pas de Contrôle Pas de Contrôle

Imagerie et exploration fonctionnelle NC NC

Radiothérapie NC NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante Pas de Contrôle Pas de

Contrôle

BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE

(Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

Clinique HARTMANN

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

FA

VO

RA

BLE

ALI

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament ARS – Inspection des pharmacies 08/09/2011

Dans le cadre de l'instruction du dossier de rattachement de l'UPC à la PUl ,les circuits et conditions de fabrication des produits de chimiothérapie n'ont pas appelé de commentaire ou observation.

Stérilisation des dispositifs médicaux Pas de Contrôle

Dans le cadre du dossier de renouvellement de l'autorisation de chirurgie esthétique, l'activité de stérilisation des DM réutilisables a reçu une suite favorable de l'ARS - Inspection des Pharmacies

Désinfection des dispositifs médicaux pas de contrôle à ce jour

Laboratoires d'analyses de biologie médicale Non concerné Activité sous traitée

Infrastructures Pas de contrôle à ce jour

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission

Communale de Sécurité

20 Mai 2009

Sécurité électrique Pas de contrôle à ce jour

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation Direction

Départementale des Services Vétérinaires

01 Avril 2008

Eaux à usage médical Pas de contrôle à ce jour

Eaux à usage technique Pas de contrôle à ce jour

Eaux chaudes sanitaires Pas de contrôle à ce jour

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. Pas de contrôle à ce jour

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

FA

VO

RA

BLE

ALI

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Déchets à risques radioactifs ASN 25/11/2008 L'autorisation de Curiethérapie - iode 125,a été renouvellée le 25 Février 2010 pour une durée de 5 ans

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

ARS – Inspection des pharmacies 08/09/2011

Dans le cadre de l'instruction du dossier de rattachement de l'UPC à la PUl ,les circuits et conditions de traitement des déchets de chimiothérapie n'ont pas appelé de commentaire ou observationI

Produits sanguins labiles NC La Clinique HARTMANN n'est pas dépôt de sang. Convention avec l'EFS de l'HEGP

Sécurité anesthésique Pas de contrôle à ce jour

Secteur opératoire Pas de contrôle à ce jour

Imagerie et exploration fonctionnelle Non concernée

Radiothérapie Non concernée La Clinique HARTMANN n'est pas titulaire des autorisations de Radiothérapie

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

Pas de contrôle à ce jour DTA transmis à la DT 92 le 4 Mai 2009