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  • RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

    CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE -CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST

    26 boulevard victor hugo - 92200 - Neuilly Sur Seine

    OCTOBRE 2012

  • PREAMBULE 4

    1. Les objectifs de la certification des tablissements de sant 52. Les niveaux de certification

    1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

    2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

    1. Niveau de certification

    3. Participation au recueil des indicateurs gnraliss par la Haute Autorit de Sant

    6

    8

    12

    SOMMAIRE

    3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

    4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

    2. Bilan des contrles de scurit sanitaire

    4. Critres investigus lors de la visite de certification

    1. Le positionnement de l'tablissement sur l'ensemble des thmatiques2. Le positionnement de l'tablissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires3. Regard Patient

    13

    19

    26

    141516

    222426

    175. Suivi de la dcision

    2CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

  • 238

    240

    6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

    7. BILAN DES CONTRLES DE SECURITE SANITAIRE

    99PARTIE 3.Management de la qualit et de la scurit des soins

    PARTIE 1. Droits et place des patients 126PARTIE 2. Gestion des donnes du patient

    PARTIE 3. Parcours du patient

    PARTIE 4. Prises en charge spcifiques

    PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

    152

    161

    209

    231

    CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 125

    PARTIE 2.Management des ressources 58

    PARTIE 1.Management stratgique 33CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'TABLISSEMENT 32

    5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 30

    3CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

  • PREAMBULE

    4CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

  • Le rapport dont vous disposez prsente les rsultats de la procdure de certification de l'tablissement par la Haute Autorit de Sant.

    La certification mise en oeuvre par la Haute Autorit de Sant tous les 4 ans est une procdure d'valuation externe. Elle est obligatoire et intervientpriodiquement tous les 4 ans.

    Sur la base d'un rfrentiel labor par la Haute Autorit de Sant (le manuel de certification), elle a pour objectifs : - La mise en place d'un systme d'amlioration de la qualit et de la scurit des soins - L'atteinte d'un niveau de qualit sur des critres jugs essentiels et qualifis de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualitsur des lments particuliers est un levier d'amlioration de la qualit, - elle complte l'analyse du systme par des mesures de la qualit sur des domaines, - elle permet de mesurer la cohrence entre la mise en place d'un systme d'amlioration et la matrise de la qualit sur des pointsparticuliers, - elle correspond une attente des pouvoirs publics et des usagers.

    La certification n'tablit pas un palmars des hpitaux ou cliniques.Elle ne note pas les professionnels de sant.Elle ne se substitue pas aux inspections et contrles de scurit sanitaire diligents par la tutelle.Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activits de l'tablissement.

    Le rapport de certification est transmis l'autorit de tutelle (Agence Rgionale de Sant) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs etde moyens signs par les tablissements de sant et leur Agence Rgionale de Sant dfinissent des objectifs en matire de qualit et de scuritdes soins et comportent des engagements d'amlioration de la qualit et de la scurit des soins qui font

    1. Les objectifs de la certification des tablissements de sant

    5CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

  • La dcision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formules l'tablissement de progresser dans certains domaines, - des rserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des rserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualit et de scurit.

    Certification Sans recommandation La Haute Autorit de Sant encourage l'tablissement de sant poursuivre la dynamique engage. La prochaine procdure decertification est fixe chance d'au plus 4 ans.

    L'tablissement doit mettre en oeuvre les mesures prconises. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procdure en courssoit en prvision de la prochaine procdure chance d'au plus4 ans.

    Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

    3 12 mois sont laisss l'tablissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concerns et apporter la preuvequ'il s'est amlior sur ces points.

    Au moins une rserve (et ventuellement desrecommandations)

    Certification avecrserve(s)

    L'tablissement n'est pas certifi (d'o ladnomination dcision de surseoir ). Il ne le sera que s'ildmontre au cours d'une visite de suivi ralise de 3 12 moisaprs la visite initiale qu'il a significativement amlior les pointsde dysfonctionnement constats.

    Au moins une rserve majeure (et ventuellement desrserves et des recommandations)

    Dcision de surseoir la Certification =Rserve(s)majeure(s)

    L'tablissement n'est pas certifi.La Haute Autorit de Sant examine avec ladirection de l'tablissement et la tutelle rgionale, dans quelsdlais, il est susceptible de se rengager dans la dmarche.

    Une dcision de non certification est prise ds lors qu'untablissement fait l'objet de plusieurs rserves majeureset rserves).Elle peut galement tre prise suite une dcision desurseoir la certification pour un tablissement quin'aurait pas amlior significativement l'chancefixe, les dysfonctionnements

    Non certification

    2. Les niveaux de certification

    6CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

  • Les dcisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorit de Sant, http://www.has-sante.fr. Ilrevient aux tablissements de sant d'en assurer la plus large publicit en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).L'arrt du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des tablissements de sant dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditionsde mise disposition des personnes hospitalises d'une information sur les rsultats des diffrentes procdures d'valuation de la qualit dessoins, dont le rapport de certification.L'tablissement de sant doit galement mettre chaque anne disposition du public les indicateurs de qualit et de scurit des soins recueillisde manire obligatoire et utiliss dans le cadre de la procdure de certification.

    7CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

  • 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

    8CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

  • CLINIQUE HARTMANN

    26 boulevard victor hugo92200 Neuilly Sur Seine HAUTS-DE-SEINE

    Adresse :

    Statut : Type d'tablissement : Etablissement priv but lucratif

    Nombre de sites.: Ltablissement comprend trois sites :- le CMC Ambroise-Par (27, boulevard Victor-Hugo),- le CC Pierre-Cherest (5, rue Pierre-Cherest),- la clinique Hartmann (26, boulevard Victor-Hugo).

    Activits principales.: 1) Ple coeur- Chirurgie cardio-vasculaire- Cardiologie interventionnelle- Rythmologie lourde2) Ple cancer- Snologie- Gyncologie- O.R.L.- Digestif- Urologie- Chimiothrapie3) Ple squeletteOrthopdie et chirurgie rachidienne4) Les autres spcialits- Dialyse- Ophtalmologie- ORL- Centre d'assistance mdicale la procration- Ambulatoire

    Activits de soins soumises autorisation.:

    - Activit de mdecine- Activit de chirurgie- Activit de chirurgie esthtique- Chirurgie cardiaque- Activits interventionnelles sous imagerie mdicale par voie endovasculaire, en cardiologie- Ranimation

    Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de sancesCourt sjour 282 48 8013

    Priv

    9CLINIQUE HARTMANN - CENTRE CHIRUGICAL AMBROISE PARE - CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST / 920300761 / OCTOBRE

  • - Traitement de linsuffisance rnale chronique par puration extrarnale- Activits cliniques dassistance mdicale la procration, activits biologiques dassistance mdicale la procration, activits derecueil, traitement, conservation de gamtes et cession de gamtes issus de dons, activits de diagnostic prnatal- Traitement du cancer par chirurgie, chimiothrapie, curiethrapie et utilisation de radiolments

    Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i t . :

    /

    Rorganisation de l'offre de soinsCoopration avec d'autrestablissements.:

    - CH de Neuilly-sur-Seine - Ambroise-Par : pathologie orthopdique et pathologie vasculaire ncessitant une prise en charge chirurgicale- CH de Poissy - Ambroise-Par : ranimation et chirurgie cardio-vasculaire- CH Robert Ballanger - Ambroise-Par : chirurgie d'urgence de revascularisation myocardique- Hpital Notre-Dame-du-Perptuel-Secours - Ambroise-Par : cardiologie et ranimation- CH de Versailles - Ambroise-Par : actes de chirurgie cardiaque et vasculaire priphriques incluant les urgences- CH Ren-Dubos Pontoise - Ambroise-Par : chirurgie cardiaque- CHR dOrlans - Ambroise-Par : actes de cardiologie interventionnelle- CH d'Auxerre - Ambroise-Par : cardiologie- CH de Courbevoie-Neuilly-sur-Seine - Ambroise-Par : chirurgie orthopdique et vasculai

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