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Clinique Jules Verne2-4 route de paris

44314 NantesFÉVRIER 2019

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

18GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

23DROITS DES PATIENTS

28PARCOURS DU PATIENT

36DOSSIER PATIENT

41MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

48MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

54MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

60MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

65MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

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INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

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Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

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LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE JULES VERNE

2-4 route de paris

44314 Nantes

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 440044220GCS MOYENS JULES VERNE

POLE HOSPITALIERMUTUALISTE

Pole hospitalier mutualiste2-4 route de paris44300 NANTES

Entité juridique 440053411UNION GESTIONNAIRE

CLINIQUE JULES VERNE2 RUE DE PARIS44314 NANTES

Entité juridique 440041895UNION DES REALISATIONS

DE MUTUELLES29 quai françois mitterand

44273 NANTES

Entité juridique 440000974 SAS CLINIQUE JULES VERNE2-4 Route de Paris

44300 Nantes

Etablissement de santé 440029338PÔLE HOSPITALIER

MUTUALISTE JULES VERNE2 route de paris44314 Nantes

Etablissement de santé 440000693CENTRE DE

CONVALESCENCE SAINTSEBASTIEN

Place des lucines44230 Saint Sebastien Sur Loire

Etablissement de santé 440029379 CLINIQUE JULES VERNE2-4 route de paris

44314 Nantes

Etablissement de santé 440048239 SSR JULES VERNEPlace des lucines

44230 ST SEBASTIEN SUR LOIRE

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région LOIRE-ATLANTIQUE / PAYS DE LA LOIRE


Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 142 71

MCO Gyneco-Obstétrique 50 /

MCO Médecine 41 /

SSR SSR 85 /

Activités

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Certification ISO - Unité de Chirurgie Ambulatoire - DNVCentre de référence - Membre du centre spécialité de l’Obésité (CSO)Labellisation Centre de Maladies Rares :- Fentes et malformations faciales (MAFACE) – Centre de compétence- Kératocône (CRNK) – Centre de compétence- Maladies rares neurorétiniennes (REFERET) – Centre de compétence- Maladies rares en ophtalmologie (OPHTARA) – Centre de compétence- Affectons rares en génétique ophtalmologique (CARGO) – Centre decompétence- Affectons sensorielles génétiques (MAOLYA) – Centre de compétence

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

CHU NANTES (Convention)Centre de Cancérologie Catherine de Sienne (Partenariat)

Regroupement / Fusion2016 :- Changement actionnaire majoritaire : Harmonie Mutuelle remplacée parHospi Grand Ouest (HGO)- Union des Réalisations est devenue Union Gestionnaire

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

Chirurgie de la main depuis septembre 2017


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Médecine / Programmé Simple MCOAdulte

2 Chirurgie Digestif / Programmé Simple MCOAdulte

3 Chirurgie ORL / Programmé Simple MCOEnfant/Ado

4 Gynéco-obstétrique

Accouchementpar voie basse

Programmé Simple MCOFemme/bébé

5 Gynéco-obstétrique

Césarienne enurgence

/ Simple MCOFemme/bébé

6 SSR / Programmé Complexe SSRPersonne âgée


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La Clinique Jules Verne (CJV), créé en 2004, émane du regroupement de deux cliniques mutualistes ESPIC et dedeux cliniques privées à but lucratif. Elle associe ainsi deux statuts juridiques avec des médecins salariés et desmédecins libéraux. Elle est constituée de la CJV proprement dite et un centre de Soins de Suite et de Réadaptation(SSR) situé à Saint Sébastien sur Loire. La CJV appartient au Groupe mutualiste Hospi Grand Ouest (GroupeHGO). L'offre de soins regroupe des activités de médecine, de chirurgie, de cancérologie, d'obstétrique et de SSR.La gouvernance politique et managériale du groupe est commune pour assurer la cohérence des projets, ainsi quedes valeurs communes: l'accès aux soins pour tous et une prise en charge globale du patient.Cette gouvernance répond, en application du SROS PRS, aux trois grandes orientations stratégiques du CPOM2012-2017 contractualisé avec l’ARS Pays de Loire: la personne au cœur du système, la proximité organiséeauxquelles il faut ajouter la maîtrise des risques.

La Clinique Jules Verne a défini ses objectifs en matière de qualité et gestion de risques dans son projetd'établissement. La politique qualité gestion des risques de l’établissement est formalisée dans le volet médical duprojet d’établissement 2014-2018. Elle s'articule autour de 5 axes: piloter la démarche Qualité et Sécurité des Soins,sécuriser les soins, respecter les droits des patients, s'évaluer pour s'améliorer, gérer le risque infectieux. Elle estportée et validée par le management stratégique et la gouvernance: CODIR, CME, Conseil d'administration, Comitéde Surveillance. Ses objectifs sont détaillés dans le Programme d'Amélioration Qualité et Sécurité des Soins(PAQSS).

Les pilotes de processus, accompagnés par un membre du service qualité ont recensé les données existantes àpartir des résultats des indicateurs, des plaintes et des réclamations, du recueil des évènements indésirables, del’analyse des processus, du bilan de la dernière certification, des EPP.La démarche d’évaluation des risques à priori a permis d’établir les cartographies pour les processus dits à risques(bloc opératoire, salle de naissance et maternité, endoscopie, et radiologie interventionnelle). La grille INTERDIAG aété utilisée pour l’identification des risques sur le processus de sécurisation de la prise en charge médicamenteuseet la grille du CCLIN adaptée à l’établissement pour le risque infectieux.Pour la thématique du management de la qualité et des risques la clinique a analysé le bilan de son PAQSS del’année écoulée ainsi que les bilans des CREX, RMM et des fiches de signalement d’évènements indésirables (FEI).L'établissement a tenu compte également des orientations du programme national pour la sécurité du patient et desorientations stratégiques du CPOM; il répond aussi aux obligations légales et réglementaires et la gestion de crises.

L'identification des risques, leur hiérarchisation, la définition des plans d'actions associés ont été réalisés de façonpluri-professionnelle lors des réunions des instance (COMEDIMS, CLIN, CLUD, CLAN..) ou du groupe de travailimpliquant les acteurs concernés. Les risques ont été priorisés en fonction de leur fréquence, gravité, niveau demaitrise selon les échelles de cotation de la CJV calquées sur le modèle de l’HAS.

La mise en œuvre de cette politique est traduite dans un programme institutionnel d’actions formalisé, priorisé,unique, prenant en compte l’ensemble des éléments (PAQSS). Celui-ci est suivi informatiquement et il estaccessible par tous les professionnels dans le système documentaire de l'établissement. La sensibilisation etl'implication des professionnels dans les démarches qualité et sécurité des soins est renforcée par la diffusion à tousles professionnels d'un livret "la démarche qualité gestion des risques" détaillant la politique de qualité et sécuritédes soins de l'établissement, le CQ, la certification Iso, le signalement des EI, les vigilances, les évaluations.

Les modalités de mise en œuvre du programme sont définies. Le traitement des risques est géré en mode projet:responsables des actions, objectifs définis, planification, échéances, modalités de suivi.

Les risques prioritaires forment le Compte Qualité (CQ). Le CQ a été élaboré par les instances ou groupes de travailexistants sur les thématiques concernées. Les représentants d'usagers ont été associés à l'élaboration et lavalidation du compte Qualité sur les thématiques Droits du patient, prise en charge de la douleur, prise en charge dela fin de vie et management qualité et risques. 5 actions ont été priorisées: développer la culture de la mesure,disposer d'un PAQSS visible et utilisable, évaluer la culture sécurité, structurer et pérenniser les dispositifs de retourd’expérience (RMM, CREX)Le Compte Qualité (CQ) a été validé en Comité de Pilotage de la Qualité et Gestion des Risques, présenté aubureau de la CME, en CDU et dans les différentes instances.

ORGANISATION INTERNE

b. Synthèse générale


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus et un organigramme définit les instances etcommissions.Au niveau stratégique, le management de la qualité et la gestion des risques est porté par un COmité de PILotagede la Qualité et des Risques (COPIL Qualité/Risques) auquel participe la Directrice de l’établissement, le Présidentet le vice-président de la CME, la Directrice des soins, le médecin référent SSR, le médecin référent EPP, lemédecin coordonnateur de la gestion des risques, la responsable qualité. Ce comité définit la politiqued'amélioration qualité et sécurité des soins, suit la mise en œuvre du programme d'amélioration de la qualité etsécurité des soins, le résultat des évaluations et la réalisation des objectifs. Il se réunit à minima deux fois par andont une réunion est consacrée au bilan annuel de l'année précédente et aux objectifs de l'année à venir.

Le management opérationnel de la démarche est assuré par un COmité de COordination des VIgilances et desRisques (COCOVIR). Sous la responsabilité du coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins et de laresponsable Qualité-Gestion des risque, elle réunit les correspondants des différentes vigilances, les cadres deservice (soins, médico-techniques, administratifs), les responsables de processus (binôme médecin/cadre de santé,administratif ou médico-technique) et le responsable du management de la prise en charge médicamenteuse.

Au regard de ses missions et des risques identifiés l’établissement organise la réponse à ses besoins en ressourceshumaines, matérielles et documentaires.

Les ressources humaines nécessaires sont identifiés. Tous les pilotes des thématiques et instances sont identifiésinstitutionnellement et leur rôle et responsabilité sont formalisés dans une fiche de poste. Les pilotes de chacunedes thématiques sont nommés sur la base du volontariat. Ils sont tous formés à la méthodologie d’analyse desprocessus, l’identification des risques via le réseau qualité régional (QUALIREL).La fonction de Coordination de la Gestion des Risques Associés aux Soins (CGRAS) est assurée conformément audécret du 12 novembre 2010 par un médecin gastro-entérologue; ses missions et le temps alloué pour les réalisersont formalisés. Un médecin anesthésiste-réanimateur est responsable du système de management de la qualité dela prise en charge médicamenteuse (RSMQ). Une Responsable Qualité-Gestion des Risques (RAQ) et uneAssistante Qualité organise le cellule qualité et gestion des risques. Elles disposent d’une fiche de fonction.Des référents médicaux et paramédicaux sont identifiés pour chaque domaine de compétence (médicament, risqueinfectieux, douleur, fin de vie, vigilances…). Les référents médicaux pilotent leurs activités en étroite coordinationavec la direction et le Président de la CME.Les formations sont organisées, pour la dimension qualité et gestion des risques, sur la méthodologie d’analyse descauses, l’analyse des processus pour le personnel d’encadrement, sur la consultation de la documentation qualitéinformatisée et le signalement des évènements indésirables pour les professionnels. Des formations plusspécifiques sont organisées également pour les professionnels en lien avec les autres thématiques : dossier patient,la sécurisation du circuit du médicament, droits des patients... Le dispositif d’accueil et d’accompagnement desnouveaux arrivants est organisé.

Le déploiement et la mise en œuvre des démarches d’EPP avec l’engagement effectif des professionnels sontorganisés. Les RMM et des RCP sont structurées. L'établissement a bien organisé le pilotage et le suiviinstitutionnel des démarches d'EPP. La nouvelle organisation a été validée lors du Comité de Pilotage/Risques dejuin 2018. Le médecin référent EPP est membre du comité de pilotage Qualité/Risques. La nouvelle organisationmet fin à la sous-commission EPP, qui était redondante avec le suivi des EPP dans chaque instance/groupe detravail. Le suivi opérationnel est réalisé dans l'instance en lien avec le processus. Le pilotage et suivi institutionnelest réalisé par le comité de pilotage Qualité/Risques.

Le dispositif de gestion documentaire (GED) est structuré, informatisé, régulièrement mis à jour, opérationnel etconnu. Elle intègre les procédures formalisées, permet la saisie en ligne des fiches d'évènements indésirables etassure également la communication interne.

Les locaux, les matériels et équipements sont identifiés. Un dispositif d’entretien et de maintenance préventive etcurative des locaux, des matériels et équipements sont organisés. Tous les équipements et dispositifs médicauxsoumis aux maintenances préventives obligatoires sont programmés. Les remplacements et achats sont planifiés.

Le système d'information est structuré. Le logiciel qualité-gestion des risques, commun au Groupe HGO, disponiblesur chaque poste informatique de l’établissement organise la gestion documentaire et la déclaration desévènements indésirables.

La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité.

Le dispositif de gestion des Évènements Indésirables (EI) est structuré et permet une analyse des causes


profondes en association avec les professionnels concernés. Le circuit de déclaration est organisé par la cellulequalité et le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins. La COCOVIR réalise la revue des EI; ilssont discutés en CREX et en cas EI grave, les causes profondes sont analysées en RMM. Dans tous les cas, leretour au déclarant est organisé.

Le recueil des plaintes et réclamation est organisé, géré par le service qualité de même que la gestion destransmissions des dossiers aux patients et ayant-droits. Le système des plaintes et réclamations est articulé avec ledispositif de signalement des évènements indésirables.

Une organisation est définie pour la veille réglementaire et la réponse aux alertes sanitaires ascendantes etdescendantes; elle est gérée par la direction et les référents/vigilant dans chaque domaine réglementaire. Lesvigilants (pharmacovigilance, infectiovigilance, matériovigilance, hémovigilance…) sont identifiées en interne et parles organismes nationaux de veille sanitaire (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé,Santé Publique France ...). L’hémovigilance et la sécurité transfusionnelle sont organisés. Toutes ces organisationssont formalisées dans les procédures, la coordination des vigilances est organisée par le coordinateur de la Gestiondes Risques Associés aux Soins.

Les procédures de gestion de crise et de déclenchement de la cellule de crise sont prévues (plan NRBC, plancanicule, plan grippe A, plan Hopital en tension. Le plan blanc est organisé. Une astreinte de la direction estorganisé 7j/7, 24h/24.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le pilotage au niveau des secteurs d’activité est confié aux responsables des secteurs d’activité médecins etcadres.Ils mobilisent les professionnels autour des projets de service qu’ils mènent. Les professionnels participent auxgroupes de travail. Les résultats des évaluations et audits sont présentés aux professionnels par l’encadrement viales réunions de services ou par affichage. Les équipes rencontrées pendant la visite ont montré leur connaissancedes objectifs ainsi que les risques inhérents aux pathologies prises en charge. La CDU participe à la démarched’amélioration, elle est informée des résultats des évaluations des enquêtes de satisfaction, des indicateursrecueillis. La COCOVIR réalise un point qualité d'une durée moyenne de 30mn lors de chaque réunion du bureau dela CME.

Les cadres suivent les déclarations d’évènements déclarés dans leur service. La déclaration des évènementsindésirables dans le nouvel outil informatisé (groupe) est connue et utilisée par les professionnels. Elle est favoriséepar une "Charte d'encouragement au signalement d'évènements indésirables ". Le suivi des déclarations d’EI estréalisé par la cellule qualité et le Coordonnateur de la gestion des Risques associés aux soins. L’enregistrement desplaintes et réclamations est assuré en continu par l’équipe qualité qui traite le suivi et la réponse apportée auplaignant.

Les médecins sont engagés dans les EPP; elles concernent toutes les spécialités (médecine, chirurgie, obstétrique)et sont de niveau d’avancement différent. Les chirurgiens, les gynécologues-obstétriciens et les anesthésistes-réanimateurs sont en démarche d’accréditation.

Les activités sont évaluées périodiquement et les professionnels sont informés sur les résultats. Des audits sontprogrammés pour chaque service. Les professionnels participent aux évaluations de patients traceurs. Les équipessont impliquées dans l’analyse et le traitement des dysfonctionnements et participent à la mise en œuvre desactions d’amélioration.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences, matériels et documentations sont disponibles.Les compétences et effectifs répondent aux besoins et à la réglementation (bloc opératoire, SSPI, salle denaissance) pour assurer l’activité. La permanence des soins est assurée en cas d’urgence, la nuit, les week-end etjours fériés. Un planning permet l’affectation des personnels. Une liste de garde est diffusée à l'ensemble desprofessionnels. Le maintien des compétences assuré. Les formations inscrites dans le plan de formation annuel sontréalisées ou en cours.Les professionnels en charge du déploiement de la démarche qualité (service qualité, encadrement) sont formés àl’analyse des processus, la méthode du patient traceur, l’analyse approfondie des causes dans le cadre des CREXet RMM. L’établissement est adhérent au réseau régional d’appui à la démarche qualité et gestion des risques et lesprofessionnels de la qualité et l’encadrement participent aux formations ou journées proposées. L’assureur de laclinique réalise pour les professionnels médicaux des journées de formations sur les risques. Le médecincoordonnateur de la gestion des risques associés au soin est détenteur d’un DU gestion des risques. Il dispose d’untemps dédié d’une après-midi par semaine pour ses missions. Les professionnels sont formés par le service qualitéà la gestion documentaire et au


signalement des évènements indésirables. La mise en place des patients traceurs participe à la formation desprofessionnels et à la sensibilisation à la démarche qualité dans la prise en charge du patient. Une journée d’accueilspécifique permet d’accueillir les nouveaux arrivants, avec la remise d’un livret d’accueil.

L’établissement a mis en place un nouveau logiciel de gestion documentaire en novembre 2017 et a migré durantl’année écoulée ses documents dans la nouvelle base. Ces documents sont classés par thème, processus ou typede prise en charge selon la procédure de gestion des documents qualité. La déclaration informatisée et le suivi desévènements indésirables est en place depuis fin 2017. Dans le cadre de sa préparation à la certification,l’établissement a intégré dans ce logiciel la base de son plan d’action d’améliorations.

Les ressources matérielles sont disponibles. Les locaux sont conformes, adaptés et entretenus. Les équipements, etmatériels sont disponibles, adaptés et fonctionnels. La maintenance préventive et curative est effective, suivie ettracée. Les outils informatiques sont disponibles, adaptés, fonctionnels et sécurisés par login et mot de passe.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les organisations prévues pour le fonctionnement et le management de la qualité et de la gestion des risques de laCJV sont mis en œuvre.Le Comité de Pilotage de la qualité et gestion des risques se réunit 3 à 4 fois par an, le COCOVIR tous lestrimestres.

Le système de gestion documentaire informatisé, géré par le service qualité est connu des professionnels, lesdocuments pour le déroulement des activités dans chaque secteur de soins sont accessibles et à jour. Le servicequalité organise des ¼ d’heure rencontre avec les professionnels dans les unités de soins pour des rappels surl’utilisation du logiciel et échanges avec les professionnels. Ils participent à l’élaboration de la documentation de leursecteur d’activité.

La démarche d’évaluation des risques a priori est opérationnelle ; elle permet la hiérarchisation des risques et ladétermination des modalités de traitement. Les objectifs opérationnels issus des cartographie des risques a priorisont déclinés au niveau des services de soins et techniques.

La déclaration des évènements indésirables dans le nouvel outil informatisé est connue et utilisée par lesprofessionnels. Le suivi des déclarations d’EI est réalisé par l’équipe qualité et le Coordonnateur de la gestion desRisques associés aux soins. La COCOVIR réalise la revue des EI, des CREX et des RMM, et suit les alertes desvigilances et le plan d’actions associé. Les équipes sont impliquées dans l’analyse et le traitement desdysfonctionnements et participent à la mise en œuvre des actions d’amélioration; ils sont invités aux CREX, auxRMM et aux staff EPP (dans le secteur naissance). En périnatalité Les évènements indésirables graves sontdéclarés via le réseau régional (RSN -réseau sécurité naissance).

Le recueil des plaintes et réclamations est opérationnel. L’enregistrement des plaintes et réclamations est fait encontinu par l’équipe qualité qui traite le suivi et la réponse apportée au plaignant. L’exploitation des plaintes etréclamations contribue à l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en chargeavec l’implication des représentants des usagers. Dans le cas d’une plainte, le patient est informé des suitesdonnées et des actions correctives mises en œuvre.

Les alertes sanitaires dans le cadre de la veille réglementaire sont suivies et gérées par la direction en lien avec lePC de sécurité; Le PC de sécurité incendie transmet les alertes reçues par mail. La veille réglementaire est assuréepar la direction et les référents de chaque domaine d’activité.

L’établissement est engagé dans une démarche qualité du groupe HGO pour l’obtention d’une certification ISO pourle secteur de chirurgie ambulatoire, une visite est programmée en 2019. Le plan blanc est rédigé et diffusé ainsi quela procédure de gestion de crise.

La traçabilité des actions et activités est assurée : fiches d’évènements indésirables, comptes-rendus de RMM, suivides vigilances, tableau de bord des indicateurs, questionnaire de satisfaction des patients. Les instances sontopérationnelles : le PAQSS leur a été soumis, elles examinent les tableaux de bords des indicateurs. L’ordre du jour,les comptes-rendus, les feuilles de présence des réunions sont tracées.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement réalise l’évaluation de ses activités ainsi que celle de sa démarche qualité et gestion des risquesdans l’ensemble de ses thématiques.Le recueil est assuré par les pilotes accompagnés du service qualité et des différents référents de chaque


spécialité.Le service qualité évalue le fonctionnement du processus par la tenue d’un tableau de bord d’indicateurs portant surle nombre de réunions annuels du COPIL qualité et COCOVIR, le nombre de patients traceurs, le nombre de RCP.Le bilan du signalement des fiches EI est réalisé. L’évaluation de la satisfaction des usagers est assurée lors del’enquête annuelle E-satis et les résultats sont diffusés en interne et à la CDU. Les plaintes et réclamations sontsuivies, transmises à la CDU et sont suivies d’action d’amélioration.D’autres indicateurs sont identifiés mais pas totalement mesurés (taux d’information des nouveaux arrivants à ladémarche QGDR, taux de documents à jour, taux de réalisation du PAQSS, nombre d’exercice de gestion de criseréalisés).

Les comptes-rendus de RMM et CREX sont transmis aux professionnels concernés. Un retour d’expérience estdiffusé aux autres professionnels sur des thématiques ciblées via un affichage (personne de confiance,transmissions ciblées,..).

Les résultats des EPP menées au sein des unités sont partagés avec les professionnels concernés, et pourcertaines diffusés à l’échelle de l’établissement par le biais du journal interne.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le programme global d'actions est réajusté lors du bilan annuel en COPIL Qualité - Gestion des risques et au seindes instances concernées en fonction des évaluations menées et résultats obtenus.

La communication des résultats à l’ensemble des professionnels est réalisée lors des réunions d’encadrement, dansles instances concernées pour les sujets en lien avec la politique qualité/gestion des risques, au bureau de la CME(repris dans une lettre « CME News »), dans l'intranet et le journal interne "Apostille". La politique est communiquéelors de la diffusion du projet d’établissement à la CME, au conseil de surveillance et d’administration, à la CDU etdiffusée sur le système documentaire informatisé.La communication des indicateurs nationaux est diffusée auprès des usagers par affichage au niveau des accueilset sur le site internet de la clinique.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La maîtrise du risque infectieux constitue le 5ième axe de la politique qualité et gestion des risques intégrée auprojet médical 2014-2018 de la clinique Jules Verne (CJV). Elle repose sur le programme national de lutte contre lesinfections nosocomiales(PROPIAS) et le programme national pour la sécurité du patient (PNSP) en cohérence avecle 3ième axe stratégique du CPOM 2013-2018 (lutter contre les infections nosocomiales) contractualisé avec l’ARSPays de Loire.

Les données mobilisées pour identifier et analyser les risques utilisent la méthode institutionnelle de la CJVd’analyse pluri-professionnelle par un groupe de travail conduisant à la réalisation d’une cartographie. Les risques aposteriori sont pris en compte et proviennent du dernier rapport de certification, des résultats des indicateursnationaux de lutte contre les infections, des données des audits réalisées par l’établissement, des EPP, du recueildes évènements indésirables, du suivi des plaintes et réclamations. Il prend en compte également l’identification dessecteurs à risques (secteurs interventionnels, USC, salle de naissance) et les parcours patient.

Les risques identifiés sont hiérarchisés en réunion pluridisiciplinaire selon la grille de cotation de l'établissement enutilisant les matrices de fréquence, criticité et niveau de maîtrise définies par la HAS. Ils sont le support deformalisation d'un programme institutionnel d’action formalisé, priorisé. Ce programme est présenté aux instancesde l’établissement (CODIR, CME, COPIL Qualité, CLIN) qui valident l’analyse des risques, les plans d’actions et lesmodalités de mise en œuvre du programme. Les ressources et les modalités de suivi sont identifiées.Les modalités de mise en œuvre du plan d’action du CLIN sont intégrées dans le PAQSS de l’établissement.

Le Compte Qualité comporte deux risques identifiés à partir des risques les plus critiques priorisés par lesprofessionnels sur la cartographie du processus: définir et faire appliquer l'hygiène des mains, déclarer en interneles Infections Associées aux Soins (IAS).


L’établissement a établi une organisation en concertation avec la CME et le coordonnateur de la gestion des risquesassociés aux soins pour piloter le processus, organiser et définir les moyens de la maitrise du risque infectieux, desconditions d’hygiènes optimales des locaux et pour promouvoir le bon usage des antibiotiques.

Le pilotage de la démarche est assuré par un médecin hygiéniste, une IDE hygiéniste.

Les rôles et responsabilités sont définis. Des groupes de travail par secteur sont organisés avec des objectifs et desactions programmées. Les missions de tous les professionnels sont formalisées dans une fiche de poste.

L’organigramme de la gestion du risque infectieux est établie. La politique de maitrise du risque infectieux estréalisée sous l’égide du CLIN, sous commission de la CME avec l’appui de l’Équipe Opérationnelle d’Hygiène(EOH), en concertation avec le coordonnateur de la gestion des risques associé aux soins. Le CLIN est une souscommission de la CME; sa composition, ses missions, sont définies dans son règlement intérieur. Une Commissiondes Anti-Infectieux (CDAI) organise la promotion du bon usage des antibiotiques et le dispositif de surveillanceépidémiologique et de la résistance aux antibiotiques. Cette CDAI est constitué d'un pharmacien de la CJV et d'unmédecin infectiologue extérieur conventionné avec l'établissement; ils participent au pilotage du processus et assureégalement un rôle de conseil diagnostique et thérapeutique.

L’EOH assure la mise en œuvre du programme d'actions et a un rôle d’expertise dans la gestion du risque infectieuxconcernant les patients, les professionnels et toute personne fréquentant l’établissement.

Au regard de ses missions et risques identifiés, l’établissement organise la réponse à ses besoins en ressourceshumaines, matérielles et documentaires.

Les ressources humaines et les compétences nécessaires sont prévues pour organiser les conditions d’hygiène deslocaux, maitriser les infections associées aux soins et promouvoir le bon usage des antibiotiques.En terme de ressources humaines, l’établissement organise du temps dédié au médecin hygiéniste (0,4 ETP) àl'IDE hygiéniste, au pharmacien et au médecin infectiologue responsable de la CDAI et référent



antibiotique (0,21ETP).Des correspondants médicaux et paramédicaux en hygiène sont présents dans chaque services; ils sont les relaisdu CLIN et de l’EOH auprès des équipes.Les besoins en formation des professionnels de soins à l’hygiène, à la prévention du risque infectieux et au bonusage des antibiotiques sont identifiés, organisés et intégrés dans le plan de formation annuel de l'établissement.

Les procédures et les documents d’application nécessaire à la surveillance et à la prévention du risque infectieuxsont formalisés et accessibles sur le logiciel de gestion documentaire (GED): protocoles d'antibiothérapie,d'antibioprophylaxie, dépistage du risque MJC, principes généraux, précautions complémentaires... L’organisationde l’information des patients est prévue (livret d’accueil de la clinique et site internet public documents informatifs).

Les équipements et matériels nécessaire à la réalisation des activités sont prévus : chambres seules, solutés Hydro-Alcooliques (SHA) dans toutes les unités de soins, équipements de protection (gants, masques, tabliers...),matériels pour la prévention de la transmission d’infections soignants-soignés.

Le système d’information est structuré. Le dossier du patient informatisé, intégré au système d’information, permetun accès en temps réel aux informations pour l’ensemble des professionnels (accès aux résultats de biologie et debactériologie) et organise la maitrise du bon usage des antibiotiques (réévaluation de la prescription desantibiotiques à la 48ième heure).

La gestion des interfaces et des circuits est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et secteurde soins. Avec les secteurs cliniques grâce à l'IDE hygiénistes et aux correspondants en hygiène. La CDAI, lespharmaciens et le médecin infectiologue, structurent, avec les médecins prescripteurs, l’organisation du bon usagedes antibiotiques.Avec les secteurs médico-techniques. La transmission et l’intégration dans le dossier informatisé des résultats desexamens du laboratoire de biologie et de bactériologie externalisé sont organisées. Le dépistage de la Maladie deCreuzfeltd-Jacob (MJC ou ATNC- Agents Transmissibles Non Conventionnels) est organisé, selon la réglementationau bloc opératoire et en endoscopie. Le transport interne prend en compte dans son organisation le risqueinfectieux.L'EOH organise la surveillance environnementale et la surveillance des secteurs à risques (bloc opératoire,endoscopie, salle de naissance) en association avec le service biomédical.La cellule Qualité Gestion des Risques et le COCOVIR organisent la déclaration des évènements indésirable, lesévaluations, les EPP et les CREX. Ils identifient les points critiques suite à des évènements exceptionnels etorganisent les moyens en mettre en œuvre en cas de détection d’un phénomène à haut risque infectieux.Le médecin du personnel prend en compte les AES et la vaccination du personnel.En externe, la clinique Jules Vernes qui participe aux réseaux régionaux ou nationaux (ARLIN, SF2H, HAS, CHU deNantes) organise avec ceux-ci aux enquêtes de prévalence et aux formations



Les cadres de santé avec l’aide de l’EOH déclinent la démarche institutionnelle en objectifs et plans d’actionsopérationnels et sensibilisent les professionnels à la prévention et la maîtrise des risques infectieux lors desréunions de service.Le programme d’action annuel du CLIN se décline en activités de prévention, de surveillance, d’évaluations et deformation, menées dans chaque secteur. Un bilan sur la réalisation des objectifs de chaque secteur est réaliséchaque année dans le bilan du CLIN.

Les correspondants hygiène sont déployés dans les services et sont les relais de l'EOH dans les actions menées :diffusion d'informations, évaluations, quick audits, mise à jour des documents d'application.

Les équipes sont sensibilisées à la réalisation de leurs activités. Elles participent à la rédaction de leurs protocoles,à l’analyse de leurs pratiques et aux mesures correctives. Des groupes de travail internes font participer lesprofessionnels, par exemple au bio nettoyage, aux équipements et pratiques professionnelles en endoscopie, àl'hygiène des mains dans les parcours patients...


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les secteurs.

Des ressources humaine utiles à la maîtrise du processus sont déployées. Les ressources en compétences sontassurées dans chaque secteur visité. Les formations sont effectivesDes formations sont dispensées dans les services par l’EOH. Par exemple, application des précautions standards,bionettoyage. Il assure également les formations aux nouveaux arrivants dans le cadre de la


journée d’intégration. Le médecin hygiéniste, le médecin infectiologue et le pharmacien assurent la formation desinternes de CHU. Une formation est dispensée aux prescripteurs sur le bon usage des antibiotiques par le médecinréférent antibiotique.Annuellement, au bloc opératoire ont lieu des actions de formation multiples concernant notamment la prévention durisque infectieux: traitement des endoscopes cavités stériles, hygiène des locaux, tenues au bloc. Lesprofessionnels du CLIN et de l'EOH participent aux journées nationales.

Le système documentaire est disponible dans la GED de l’établissement. Les mises à jour sont réalisées avec lesprofessionnels de terrain notamment les référents hygiène présents dans chaque service.

Les locaux, le matériel et les équipements sont adaptés à la prise en charge. Le bio nettoyage est assuré. Lesactions de surveillance sont programmées : surveillance environnementale, microbiologique de l'eau, air et surfacedans les zones à risque (bloc, arsenaux, endoscopie, salle de naissance).Les équipements nécessaires à la mise en œuvre des précautions standards et complémentaires sont disponiblesdans les services de soins.Le CLIN et l’EOH sont systématiquement consultés avant la réalisation de travaux, et notamment lors de l'internalisation de la stérilisation, et pendant la visite de certification l'extension en cours de l’établissement (dédiée àl'activité ostéo-articulaire et à l'ophtalmologie).


Les organisations sont connues, la mise en œuvre est encadrée par le management de proximité qui veille à leurrespect.L’hygiène dans les actes infirmiers ou médicaux est effective (port des tenues professionnelles, absence de bijoux,hygiène des mains). Les équipement de protection individuelle sont en place et utilisés. Les Solutés Hydro-Alcooliques (SHA) sont présents dans toutes les unités de soins, sur les chariots de soins et dans les chambres despatients.Les protocoles de prévention du risque infectieux standards et spécifiques sont effectifs : hygiène des mains,prévention des infections associés aux gestes invasifs (voies veineuses, sonde urinaire), antibioprophylaxie.La mise en œuvre des protocoles d’hygiène est adaptée aux zones concernées. Les circuits sont respectés. Dansles secteurs interventionnels (bloc opératoire, endoscopie, radiologie interventionnelle, salle de naissance) lesdifférentes zones sont définies, les règles de circulation des patients, du matériel, de stockage respectées. Lescorrespondants en hygiène dans chaque service viennent en appui des équipes. Des actions de prévention sontmenées, par exemple sur les transmissions croisées.

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ième heure et la 72ième heure est effective. La déclaration desinfections nosocomiales est assurée en interne avec l'établissement d’une FEI et le cas échéant en externe. Ledispositif de surveillance épidémiologique est opérationnel: surveillance des bactériémies, surveillance de larésistance aux antibiotiques. Des surveillances internes annuelles sont réalisée sur les ISO en orthopédie, laconsommation de SHA, les infection oculaires chez le nouveau né. Ces surveillances sont coordonnées par le CLINsur les BMR, les ISO et les consommations d'ATB.

Concernant les interfaces, l’EOH travaille en collaboration avec le service qualité et les différents pôles del'établissement afin de réaliser les actions de prévention et de surveillance adaptées au secteur. La mise à jour de lacartographie des risques est faite avec les professionnels de terrain; les plan d'actions sont suivis, la déclaration desEI est effective. L'EOH réalise la surveillance des secteurs à risques (bloc opératoire, endoscopie, salle denaissance; il met en place des mesures de préventions lors des travaux avec les services techniques.La pharmacie contrôle la prescription des antibiotiques avec suivi de la consommation.En externe, l'EOH participe aux groupes de travail transversaux et aux instances de l'établissement. Il participe auxréseaux régionaux ou nationaux : ARLIN, SF2H, HAS, CHU de Nantes.

La traçabilité relative à la maitrise du risque infectieux est assurée. La traçabilité de la surveillanceenvironnementale est tracée (registre du bio-nettoyage, carnet sanitaire, traçabilité de la surveillance de l’air ensecteurs interventionnels). Le risque ATNC est tracé au bloc opératoire et en endoscopie dans le dossier informatisédu patient.La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure est tracée dans le dossier informatisé.Les instances ont opérationnelles. Toutes les réunions sont tracées.

C / EVALUER


L'établissement suit la tenue des indicateurs nationaux ICSHA2, ICATB, ICA-BMR, BN-SARM. En 2017, il a assuréla surveillance des ISO en chirurgie urologique, digestive et bariatrique.


L'établissement déploie des outils interne d'évaluation de son processus: suivi des consommations d’antibiotique,enquête de prévalence sur l'utilisation des antibiotique en 2017, audits sur la traçabilité du prétraitement desendoscopes, sur la traçabilité du statut ATNC du patient, sur la réévaluation de l'antibiothérapie à la 48ième heure,sur l'hygiène alimentaire, sur le sondage urinaire évacuateur en maternité, sur le traitement des sondesd'échographie endocavitaires, quick audits sur la gestion des déchets et du linge sale, suivi trimestriels desconformités des prélèvements environnementaux, suivi du déploiement de la vaccination antigrippale.

A / AGIR


La communication des résultats et des propositions d’amélioration est faite en CLIN.L'intégration des actions d'amélioration est réalisée dans le PAQSS de l’établissement.Les actions sont décidées de manière pluridisciplinaire, notamment lors des instances. Un pilote par action estidentifié et les équipes participent à l'amélioration des pratiques (élaboration ou actualisation des protocoles,participations aux évaluations, déclaration et analyse des évènements indésirables...).

Le suivi des actions d’amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d’éventuelles mesurescomplémentaires. Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programmed’actions institutionnel.

La communication des résultats est réalisée avec les outils institutionnels, en interne comme en externe, auprès desprofessionnels et des usagers. Les indicateurs nationaux sont affichées dans la clinique et figurent sur le siteinternet public de l’établissement .


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La stratégie du respect des droits des patients constitue le 3ième axe du chapitre management de la qualité-gestiondes risques et le premier axe du projet de soins, ces deux documents étant inclus dans le projet d’établissement2104-2018 de la Clinique Jules Verne (CJV). Elle concerne l’engagement de la clinique sur le respect des droits despatients, l’association des représentants des usagers aux projets institutionnels en lien avec les droits des patients,la promotion de la bientraitance, et l’intégration de la dimension éthique dans le soin.

L'identification et l'analyse des risques ont été réalisées au regard des différentes données: analyse des enquêtesde satisfaction, résultats des indicateurs et audits réalisés, bilan des évènements indésirables, plaintes et desréclamations et bilan de la CDU.

Les risques identifiés sont hiérarchisés en réunion pluridisiciplinaire selon la grille de cotation de l'établissement enutilisant les matrices de fréquence, criticité et niveau de maîtrise définies par la HAS. Ils sont le support deformalisation d'un programme institutionnel d’action formalisé, priorisé. Pour chacun des objectifs, des actionsd’amélioration ont été retenues, planifiées et intégrées dans le programme global de l’établissement.

Ce programme est présenté aux instances de l’établissement: CODIR, CME, COPIL Qualité et à la CDU. Cesinstances valident l’analyse des risques, les plans d’actions et les modalités de mise en œuvre du programme.

Trois risques sont retenus dans le Compte Qualité; ils concernent le défaut de participation du patient à son projetde vie (SSR), l’absence de la double autorisation d’opérer (enfants) et le défaut de la traçabilité de la personne deconfiance.


L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus des droits des patients.

Le pilotage opérationnel de la démarche est assuré par la Directrice des Soins, le médecin médiateur et laresponsable de la qualité-gestion des risques. Une fiche de mission mentionne leur rôle et responsabilités.Les pilotes s'appuient sur les instances au sein de la clinique. La Commission des Usagers est organisée selon lesdirectives du décret du 1er juin 2016. Cette organisation est complétée par un Comité de LUtte contre la Douleur(CLUD), une commission soins palliatif / fin de vie et une consultation d’éthique clinique.

La CJV a prévu les ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires.Les ressources nécessaires en personnel et en instances ont été définies parmi le personnel en termes decompétences.Des formations sont planifiées dans le plan de formation annuel de l'établissement (bientraitance, communicationthérapeutique, hypnose, annonce d’un dommage lié aux soins, prise en charge de la douleur... La formation desnouveaux arrivants est organisée dans le dispositif d’accueil et d’intégration déclinant l’ensemble des prioritésinstitutionnelles.

La base informatisée de gestion documentaire, accessibles aux professionnels, structure et formalise lesdocuments et procédures utiles: règlement intérieur de la CDU, gestion des plaintes, refus de soins, accès audossier patient, information en cas de dommage lié aux soins, liste des interprètes...L'information des patients et accompagnants est organisée par l'intermédiaire de documents d’informationdisponibles dans les secteurs d’activité et visible sur le site internet public de la clinique, notamment le livretd'accueil systématiquement remis lors de l'admission décrivant l'ensemble des informations nécessaires pour lepatient et son entourage : charte de la personne hospitalisée, recueil de la personne de confiance, du consentementéclairé, plaintes, accès au dossier médical, directives anticipées,...Cette information est également organisé par desflyers sur la désignation de la personne de confiance, les directives anticipées, charte de bientraitance... présentsdans les unités de soins.Cependant, les modalités de signalement en cas de maltraitance ne sont pas formalisées et connues desprofessionnels. Les professionnels sollicitent leur cadre en cas d’identification d’une situation pouvant entraîner unsignalement mais ne connaissent pas les mesures à prendre et les différentes structures pouvant être contactées encas de besoin. L’établissement a réagi pendant la visite et a commencé la rédaction d'un document qualité sur lesujet.



Les locaux et d’équipements répondent aux besoins en matière de respect des droits des patients et organise lerespect de la dignité, de l’intimité, de la confidentialité et de la bientraitance (chambres individuelles, permettant unaccès aux personnes à mobilité réduite, chambres doubles disposant de paravents, salons permettant l’accueil desfamilles...). Les ressources en matériel et en équipements sont prévues: annonce vocale dans les ascenseurs,ouvertures par digicode des portes des salle de soins, système de mise en veille des ordinateurs portables circulantdans les couloirs. Un dispositif d’entretien et de maintenance préventive et curative des matériels et équipementsest en place.

La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la transmission des informations entre les différents services:bureaux des entrées (préadmission, admissions), identité du patient, services de soins (accueil du patient et de safamille), socio-familial (assistante sociale, psychologue), accès au dossier médical, prise en charge de la douleur, dela fin de vie.Des conventions sont signées avec des associations bénévoles et intervenants externes. La gestion des plaintes etréclamation est organisée par la cellule qualité.



L’encadrement médical et soignant assure la déclinaison opérationnelle des différents plans d’actions dans lessecteurs d’activité, la sensibilisation des équipes à la démarche qualité et gestion des risques sur cette thématique,l’évaluation de la conformité des pratiques, la communication sur les résultats obtenus aux évaluations.

La clinique Jules Verne suit une évaluation des pratiques professionnelles sur la thématique participation et accorddu patient à son projet thérapeutique et en SRR sur la prise en charge du patient en fin de vie (regard croisé sur labientraitance).

Les professionnels sont impliqués dans la mise en œuvre des actions et des évaluations, ainsi que dans la rédactiondes documents utiles à leur activité.


Les ressources en compétences, matériels et documentation sont disponibles dans les secteurs.Les ressources en effectifs sont adaptées. Les compétences mobilisables sont assurées. Le respect du patient estinscrit dans les fiches de postes des professionnels. Les formations sont assurées pour les professionnels et lesnouveaux arrivants. Les représentants des usagers bénéficie de la formation dispensés par le CISS.

Les locaux et équipements répondent aux besoins en matière de droits des patients (90% de chambres seules,paravents mobiles pour les chambres doubles, sécurisation des accès aux salles de soins, aménagement d’espacesdédié aux familles des patients, lits accompagnants). Les locaux sont aménagés pour faciliter la liberté d’aller etvenir. Les aménagements favorisent la confidentialité à l'accueil. Des circuits différenciés permettent la séparationdes flux entre les patients pris en charge dans les secteurs ambulatoires.

Les documents nécessaires à la réalisation des soins sont accessibles dans les secteurs d’activité dans la base degestion documentaire informatisée installée sur tous les ordinateurs; ils déclinent de façon concrète la procéduregénérale sur l’organisation des droits et de l’information des patients.

Les supports d’information des patients sont accessibles: livret d’accueil, charte du patient hospitalisé, site internetpublic de l'établissement. Le livret d’accueil de la clinique comporte un chapitre sur les droits des patients et inclusun document qui présente la Commission Des Usagers; celui-ci présente les noms et fonctions des représentantsdes usagers et le numéro de téléphone du secrétariat de cette commission. Des documents d’informations sontaccessibles librement pour les patients, notamment au sein du service de maternité.


L’ensemble des professionnels rencontrés connait l’organisation et les obligations pour que les droits des patientssoient respectés à chaque étape de sa prise en charge ce que confirme l'investigation des patients traceurs.

Les patients sont informés sur leurs conditions de séjour et leurs droits par la remise du livret d’accueil. Ils sontinformés des tarifs des prestations hôtelières et des dépassements d’honoraires en amont de leur hospitalisation.Les patients sont informés de leur droit et des missions de la CDU à travers le livret d’accueil et le site internet publicde l'établissement.

Il existe un accueil personnalisé du patient si nécessaire (enfants, personnes âgées, personnes


handicapées). Un soutien de l’entourage des patients est réalisé en équipe pluridisciplinaire lors des consultationsd’annonces (assistante sociale, psychologue...). Dans le secteur de maternité, le suivi des parents après InterruptionMédicale de Grossesse est assurée. La nurserie comporte une pièce aménagée pour recevoir les parents porteursd’un handicap. La prise en charge des personnes atteintes d’un handicap est organisée en interne avec le dispositifHandi JV.

La consultation d’éthique clinique vient en accompagnement des équipes et à leur demande donne un avis sur laprise en charge des patients ou lors de situations particulières. Des lits et des repas accompagnants pourl’entourage sont proposés et disponibles.

L’organisation et les pratiques veillent à respecter la dignité et l'intimité, dans les conditions d'hébergement et lorsdes soins dans tous les secteurs d’activité. Elles permettent aussi le respect de la confidentialité des informationsrelatives au patient: transmissions des professionnels réalisées dans des salles de soins fermées, verrouillage desécrans des ordinateurs portables. En maternité une procédure de non divulgation de présence et d’accouchementsous X, est connue des professionnels.

Les pratiques permettent le respect des libertés individuelles. Les contentions sont mises en œuvre lorsquenécessaire et font obligatoirement l’objet d’une prescription médicale réévaluée. Les mesures de précautionscomplémentaires en hygiène font l’objet d’une information auprès du patient.

La désignation de la personne de confiance est intégrée dans les pratiques et sa traçabilité est assurée dans ledossier.

L'information du patient sur son état de santé, les soins, les traitements sont réalisés par le médecin lors d'uncolloque singulier. Les patients sont également informés sur leur état de santé et les soins proposés par lespraticiens qui leur remettent des documents issues des Sociétés Savantes; des informations sur les pathologiesprise en charge, sur les actes médicaux, chirurgicaux et obstétricaux (vidéos, explications commentées) figurent surle site internet public de la clinique.

Le consentement du patient est recueilli, et le cas échéant le refus de soins est tracé dans le DPI (feuille deconsentement scannée). Il en est de même pour les informations en cas de dommage lié aux soins. En casd’intervention sur mineur, le consentement des deux parents est systématiquement demandé.Les familles et l'entourage des patients sont associés à la prise en charge par un accueil spécifique en fonction del'état de santé du patient. La participation du patient et s'il y a lieu, de son entourage, dans la construction et la miseen œuvre du projet personnalisé de soins est initiée dès la première consultation au cabinet du praticien.

De nombreuses actions de bientraitance et de prévention de maltraitance sont menées dans toutes les unités desoins; à la maternité dans le cadre de la préparation à la naissance, dans les secteurs d'hospitalisation surl’utilisation de l’aromathérapie pour réduire l’anxiété des patients.Les horaires de visite sont adaptés au mieux à la situation des patients (possibilité de rester auprès des patients enfin de vie). Une liste à jour du personnel parlant des langues étrangères est disponible dans le systèmedocumentaire.En maternité, des staffs précarités sont organisés avec le concours de la PMI, de l’assistante sociale référente et desages-femmes libérales.Les patients du SSR ont accès à un salon de coiffure, bénéficient des soins d’un podologue, de la présenced’étudiants stagiaires en musicothérapie et socio-esthétique. Des menus spécifiques incitatifs (mosaïque, petitsdéjeuners particuliers) sont mis en place pour la prise en charge de patients dénutris. Des ateliers sont organiséspar les infirmiers pour sensibiliser et éduquer les patients sur la prévention des chutes ou la prise des médicaments.

Les interfaces sont opérationnelles. La présence des représentants des usagers est effective auprès des instancesdans la mise en œuvre des plans d'action visant à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Un travailest mené pour mieux faire connaitre le rôle de RU dans l’établissement: stand lors de la semaine de la sécurité,adresse mail dédiée, article dans journal interne. Les représentants de la CDU sont disponibles et accessibles auxpatients et à leur entourage par téléphone au secrétariat de la Commission des Usagers et par mail.En externe, les services sociaux, les assistantes sociales et les associations locales organisent la prise en chargedes personnes démunies et des migrants (Association Santé Migrants Loire-Atlantique).

Les instances CLUD, CLAN, CDU se réunissent régulièrement. Toutes les réunions sont tracées dans des comptesrendus.


C / EVALUER


Un tableau de bord regroupe les indicateurs quantitatifs et qualitatifs sur la thématique ainsi que leur évolution dansle temps.Le dispositif est évalué à travers les enquêtes de satisfaction des patients, les différents questionnaires de sortie,l’enquête E-satis, l’analyse des plaintes et réclamations recensées, le suivi du taux de traçabilité de la personne àprévenir et de la personne de confiance. Les diverses enquêtes menées attestent d’une satisfaction importante despatients.

A / AGIR


Les actions correctives identifiées suite aux différentes évaluations sont mises en œuvre selon une démarche pluri-professionnelle (par exemple : élaboration d’un flyer sur les directives anticipés, mise en place d’un boite mail pourles représentants d'usagers,..). Les recommandations émises par les représentants des usagers sont prises encompte et inscrites dans le PAQSS.Le plan d’action est réajusté en fonction des résultats des évaluations (autorisation parentale, personnes deconfiance).

La communication des résultats est réalisée avec les outils institutionnels, en interne comme en externe, auprès desprofessionnels et des usagers. Les indicateurs nationaux sont affichées dans le hall d'accueil clinique et figurent surle site internet public de l’établissement et les résultats de l’enquête de satisfaction sur le site internet de la clinique.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L’établissement de santé de Loire-Atlantique dénommé la Clinique Jules Verne (CJV), créé en 2004, émane duregroupement de deux Cliniques mutualistes ESPIC et de deux Cliniques privées à but lucratif; elle associe ainsideux statuts juridiques avec des médecins salariés et des médecins libéraux. La Clinique Jules Verne appartientactuellement au Groupe mutualiste Hospi Grand Ouest (Groupe HGO).

En termes de capacité, l’établissement dispose de 130 lits d’hospitalisation complète, 88 places de chirurgieambulatoire, 35 lits de médecine, 12 lits de surveillance continue, 14 places d’hospitalisation de jour dédiées à laréalisation de protocoles de chimiothérapie, 24 salles d’opération, 3 salles d’interventions de soins externes, 3 sallesde surveillance post-interventionnelle, 50 lits de maternité, 9 salles de naissance, une unité de 6 lits de néonatologieniveau 2A, un Centre d’Interruption Volontaire de Grossesse et Planification Familiale (Centre Clotilde Vautier), unCentre d’Assistance Médicale à la Procréation. Une activité de SSR délocalisée géographiquement à Saint-Sébastien possède un capacitaire de 85 lits dont 4 lits de soins palliatifs.

L’offre de soins portée par la CJV est diversifiée et comporte un ensemble de spécialités chirurgicales:ophtalmologie, chirurgie digestive, viscérale et générale, chirurgie bariatrique, chirurgie vasculaire, gynécologique,orthopédique et traumatologique du sport, chirurgie plastique et esthétique, chirurgie ORL et stomatologique,urologie et proctologie.Les spécialités médicales regroupent anesthésie-réanimation, angiologie, cardiologie, endocrinologie-diabétologie,gastro-entérologie, médecine physique, neurologie, pneumologie, rhumatologie, médecine polypathologique etalgologie. L’activité de cancérologie est médicale et chirurgicale.L’activité mère-enfant comprend l’Assistance Médicale à la Procréation, la préparation à la naissance, l’obstétrique,la pédiatrie néonatale, la gynécologie médicale, la chirurgie gynécologique, le centre de planification familiale, lecentre d’interruption volontaire de grossesse et l’addictologie.Les différentes filières (chirurgie, médecine, obstétrique, soins de suite, soins palliatifs) font l’objet d’une descriptiondes orientations communes et spécifiques des secteurs d’activités.

La CJV établit sa politique du parcours patient en mettant en exergue les valeurs de prise en charge du GroupeHospi Grand Ouest : "l’accès aux soins pour tous et une globalité de prise en charge", "une politiqued’investissements constants se traduisant par une adaptation de l’offre de soins, équipement et innovation". Cettepolitique est intégrée au projet médical adossé au projet d’établissement 2014/2018 et validée en CME. Celle-cidéfinit les orientations en matière d’organisation des parcours, de coordination des acteurs en lien avec lespartenaires extérieurs et propose des typologies de prise en charge en adéquation avec les spécificités des patients.Le projet médical apporte une lecture des différentes filières dont celle concernant l’évolution ambulatoire et ledéveloppement des circuits courts. Les orientations stratégiques liées au parcours patient sont pleinement intégréesau PRS (Programme Régional de Santé) et déclinées au sein du CPOM.

Les données exploitées par l’établissement et plus particulièrement par les pilotes du processus « parcours-patient »sont issues d’une cartographie des risques en ambulatoire (qui est certifiée ISO 9001 par le Groupe HGO) et dansles secteurs à risques. Pour les autres segments d’activités, l’identification des risques repose sur une prise encompte des risques a priori et a posteriori au travers des évènements indésirables, des résultats d’indicateurs IQSS,audits dossier patient, évaluation du dispositif Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie. Cette analyse est intégréeet en lien avec le projet actuel d’établissement. Le futur projet médical a pour vocation de prendre en compte cetteanalyse des risques en l’intégrant au projet médical de territoire.La CJV a identifié et hiérarchisé ses risques, avec les professionnels, par une analyse de type approche processusdes parcours patients incluant les filières (patient de chirurgie en hospitalisation complète, patient en médecine,patient en ambulatoire, patient de SSR). La priorisation des risques s’est construite selon les grilles de criticité et demaîtrise proposées par la Haute Autorité de Santé.

Les actions d’amélioration sont déclinées dans un plan d’amélioration de la qualité et sécurité des soinsinstitutionnel (PAQSS) formalisé et présenté aux instances (COPIL Qualité et gestion des risques et CME) pourvalidation.Un plan d’actions est associé à la thématique avec désignation d’un pilote par action, d’un échéancier ainsi que desmodalités de suivi. Le programme a été présenté aux instances.L’articulation entre le compte-qualité et le PAQSS est effective; les risques prioritaires sont inscrits dans le CompteQualité selon les parcours patient.




La CJV a établi une organisation pour piloter le processus parcours patient. Les rôles et responsabilités sontidentifiés et formalisés.Le pilotage du processus parcours patient est porté par la Direction, la Présidence et Vice-Présidence de CME, laDirection des Soins Infirmiers ainsi que par les binômes Médecins chefs–Cadres de santé à l’échelon de chaqueunité de soins.Le pilotage de la stratégie et du déploiement des orientations est sous la responsabilité du Comité de pilotage(COPIL Ambulatoire disposant d’une charte de fonctionnement) ainsi que de la CME déclinée en opérationnel lorsdes bureaux de CME et du COPIL Qualités/Risques avec une participation des pilotes opérationnels.

Au regard de ses missions et des risques identifiés, la CJV prévoit les réponses à ses besoins en ressourceshumaines (présence et compétences), matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’elles’est fixés.

L’adéquation entre les ressources humaines, les compétences mises à disposition et l‘activité est assurée. Lapermanence des soins 24h/24 est organisée avec des règles de présence et un système de garde et d’astreinte.Les besoins en formation sont identifiés pour chaque agent lors des entretiens professionnels annuels. Le plan deformation annuel prévoit des formations en adéquation aux objectifs de la prise en charge patient (utilisation dumatériel d’urgences et les gestes de premier secours, mise en œuvre de programmes d’éducation thérapeutique,accompagnement des personnes en fin de vie, prévention des escarres, réanimation obstétricale et néontatale …).Des actions de communication sont organisées pour sensibiliser et impliquer les professionnels concernant leprocessus « parcours patient » et sur les risques identifiés inhérents à celui-ci (réunion des cadres et de service etdes bureaux de CME à fréquence mensuelle).

La CJV a formalisé les process d’admission programmés sur l’ensemble de ses filières de prise en charge enintégrant une pré-admission administrative contenue dans un passeport en ambulatoire et en chirurgie digestive.Les différents circuits de prise en charge sont définis: chirurgie complète avec un déploiement de RéhabilitationAméliorée Après Chirurgie en chirurgie digestive et orthopédique, en chirurgie ambulatoire avec la formalisationd’une charte de fonctionnement de l’unité intégrant les circuits rapides en ophtalmologie, endoscopie et chirurgie dela main (Fast-track) et dans les circuits classiques, médecine, soins de suite et de rééducation (Trajectoire) , gynécoobstétrique et la prise charge pédiatrique.

La CJV ne dispose pas d’autorisations d’exploitation d’un service d’urgences mais a structuré cette prise en chargepar un conventionnement avec le CHU de Nantes. L’établissement est amené à accueillir des urgences ré-adressées ou non programmées. Pour ce faire, une cellule d’ordonnancement permet de réguler les flux via untableau récapitulatif des vacances de lits. La maternité, de niveau 2A est organisée pour la prise en charge desurgences maternelles grâce à un accueil réservé (parking et entrée dédiés) et un appel direct aux salles denaissance; le système d’appel en urgence du personnel du bloc obstétrical est organisé avec des codes couleurs.

L’établissement structure la prise en charge du patient. Celle-ci est établie quelle que soit la filière d’entrée enfonction d’une évaluation initiale de son état de santé et de l’ensemble de ses besoins, réalisée dans un délaicompatible avec les exigences de la prise en charge incluant la notion d’urgence. Il existe à cette fin uneorganisation formalisée permettant l’enregistrement et la traçabilité via le dossier patient informatisé des actesd’analyse, de réflexion bénéfice-risque, de soins et de thérapeutiques contributifs de la prise en charge.Les modalités de prise en charge sont construites sur l’élaboration d’un projet personnalisé de soins adapté auxdifférents parcours, ce que confirment les investigations patients traceurs réalisées en cours de visite.

L’établissement organise la prise en charge des populations spécifiques : enfants, personnes âgées, personnesdémunies, personnes en situation de handicap (dispositif HANDIJV) ; il prend en compte les besoins en santé(dépistage nutritionnel) sur la base de référentiels inscrits dans le dossier patient.

Mais, les patients présentant un risque suicidaire ne sont pas identifiés. L’identification du risque suicidaire n’est pasformalisée et tracée sur l’ensemble des secteurs de prise en charge. L'établissement n'a pas formalisé de procédureavec une intégration d'une grille d'évaluation du risque suicidaire afin de sécuriser les prises en charge. D’un pointde vue architectural, l’ensemble des chambres dispose de fenêtres avec ouverture limitée. Au sein des différentesunités de soins et plus particulièrement en médecine et maternité, une réflexion s'est engagée par rapport à la priseen charge des patients présentant un risque suicidaire. En maternité, on peut noter le déploiement d'un kit urgencespsychiatriques reprenant les prescriptions d'urgence. En médecine, un travail collaboratif avec les urgences médico-psychologiques du CHU de Nantes est engagé lors de la prise en charge de ces patients.


La gestion documentaire est structurée, informatisée, intègre des procédures et protocoles formalisés, et estaccessibles par les professionnels sur tous les ordinateurs de l’établissement à l’aide d’un login et mot de passe.

Les locaux, matériels et équipements nécessaires sont identifiés. L'établissement met à disposition des locauxadaptés en fonction des parcours (Unités de Chirurgie Ambulatoire, Unité de Soins Continue, Salle de naissance...)et tient compte des fluctuations d’activité. Ils prennent en compte également les besoins des patients, des soignantset des différents intervenants, les obligations réglementaires, la sécurité (blocs opératoires, SSPI, USC, sallesd'accouchement..), la confidentialité et l'intimité. Les équipement et matériels sont prévues en nombre suffisant,médical (respirateurs, scopes, tables de naissance, etc..) et non médical (armoires à pharmacie, ordinateurs, chariotde soins, etc..). Des plans de maintenance, de travaux et achats permettent de répondre aux objectifs et besoins del’établissement. Une gestion des pannes est organisée.

Le système d’information est structuré. L'informatisation de la prise en charge sur le parcours du patient est définie,organisée dans toutes les structures, intégrée au système d’information de la clinique. L’organisation de l’informationdes patients est assurée grâce au site internet public de l’établissement, au livret d’accueil de la clinique et auxlivrets d'accueil et documents spécifiques en fonction du parcours de soins (maternité...).

Les interfaces entre secteurs d’activité (chirurgie, médecine, SSR) et la coordination entre professionnels sontorganisées incluant l’interfaçage avec les établissements d’amont et d’aval du territoire de santé.La sortie du patient est organisée et anticipée au cours du séjour afin d’assurer la continuité et la sécurité des soinsavec des dispositifs organisationnels: plateforme trajectoire en SSR, PRogramme d’Accompagnement du retour àDomicile (PRADO) en collaboration avec la CPAM notamment en maternité.

Des conventions sont établies avec les établissements voisins (CHU Nantes pour la réanimation, la médecinepolyvalente, la salle de naissance, la PMA), HAD pour la prise en charge de la douleur, en cancérologie (unité dechimiothérapie et 3C au Confluent et l’ICO (Institut de cancérologie Centre René Gauducheau)et permettent laréorientation des patients ou la poursuite des prises en charge en cas de besoin. Des conventions sont définiesavec le plateau médico-technique installé sur le site de la clinique: imagerie, biologie, anatomo-pathologie.



La CJV mobilise les équipes dans l’élaboration des risques et la définition des plans d’actions d’améliorationconcernant les parcours patient.

Sous l’égide de la Commissions Médicale d’Établissement et de la Direction, le management de chaque secteurorganise la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d’actions opérationnels.

La visite de certification et la démarche qualité gestion des risques liées aux parcours patient a été préparée enfavorisant la participation d’une majorité de professionnels autour de l’élaboration des analyses de risques(cartographies, plan d’actions) et ce, par secteur d’activité.Les déterminants de la démarche sont connus par les professionnels rencontrés. La complétude et l’enrichissementdu compte qualité est réalisé par les pilotes du processus accompagnés par la Responsable qualité. La mobilisationdes ressources et compétences en vue de l’atteinte des objectifs est constatée au cours des entretiens réalisés. Enfonction des secteurs d’activité, une chronologie des tâches par corps de métier est formalisée.

Les plans d’actions définis sont suivis par les pilotes processus identifiés et les instances en charge de thématique(comité de lutte contre la douleur, comité de lutte contre les infections …). Les rôles et responsabilités sont définis etcentrés sur un objectif principal partagé et collaboratif au plus près des équipes. Tous les professionnels (médecins,kinésithérapeutes, infirmières, assistants de service social, psychologues, diététiciens) sont associés dansl’élaboration des analyses de risques (a priori et a posteriori) et des projets personnalisés de soins (SSR,médecine).Il existe une dynamique de partage des informations et du suivi des objectifs en matière d’actions d’amélioration.Les analyses de risques relatives à la thématique parcours patient sont partagées, diffusées et connues del’ensemble des professionnels rencontrés.

Les professionnels sont mobilisés autour des projets de service qu’ils mènent. Les résultats des évaluations etaudits leurs sont présentés par l’encadrement lors des réunions de services et par affichage. Les cadres suivent lesdéclarations d’évènements déclarés dans leur service. Des réunions de morbi-mortalité (RMM) sont mises en œuvreainsi que des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP).


Les résultats sont communiqués aux instances et diffusés au sein de l’établissement via un document qualité etgestion des risques reprenant les risques et plans d’actions associé à la thématique.


Les ressources en effectifs et compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les services au formatinformatique et permettent une prise en charge sécurisée.

Les professionnels bénéficient du plan de formation institutionnel (gestes d’urgences, mise en œuvre d’unprogramme d’éducation thérapeutique, prévention des escarres, réanimation néonatale...).Il existe un processus d’intégration des nouveaux arrivants adapté aux secteurs d’activité avec un déploiementd’évaluation des compétences en ambulatoire ou une mise en situation professionnelle (immersion dans unparcours patient) pour les étudiants IDE en chirurgie.

Les gardes (chirurgiens, obstétriciens, anesthésistes, pédiatres, sages-femmes) et astreintes médicales parspécialité assurent la permanence des soins 24h/24. Une astreinte paramédicale (IDE Bloc/ IDE anesthésie) estégalement en place. Les tableaux de garde et astreintes sont diffusés et affichés dans toutes les unités de soins.

Les ressources matérielles sont conformes et adaptées : locaux avec une architecture récente, équipementsbiomédicaux, matériels informatiques. La gestion des matériels est mise en œuvre incluant les maintenancespréventives et curatives. Des chariots d'urgence avec défibrillateur automatique accessibles, vérifiés, scellés danstous les services permettent d’assurer la prise en charge des urgences vitales.

La gestion documentaire est accessible via un système informatisé permettant la disponibilité et l’accessibilité dessupports documentaires organisationnels et / ou de bonnes pratiques. Le système documentaire comporte lesprocédures et protocoles (accueil et prise en charge d'un patient dans l'unité d'hospitalisation, chemin clinique pourprothèse totale de genou, protocole prévention des escarres, conduite à tenir face à une dénutrition, prise en chargedes urgences obstétricales ...) nécessaires pour la gestion des différentes étapes des parcours patient.

Le dossier patient est informatisé (DPI). Le DPI a été déployé sur tous les secteurs d’activité de manière progressive(SSR en Novembre 2017, Pôle mère-enfant en Mars 2018 et Chirurgie/Médecine en Juin 2018).


L’ensemble des parcours patient est identifié incluant les dispositions nécessaires aux populations spécifiques(démunies, enfants, personnes âgées..). La présence des assistants de service social avec une transversalité demission sur les différents secteurs d’activité permet d’anticiper la prise en charge des populations démunies. EnSoins de Suite et Réadaptation, un entretien avec l’assistante de service social est effectué dès la première semainede séjour.Un dispositif dénommé HandiJV mis en place en 2017 permet de prodiguer un accompagnement personnalisé viades consultations menées par une IDE en permettant de simplifier le process de préadmission en ambulatoire etd’assurer un suivi.

La prise en charge des enfants repose sur des modalités adaptées : doudous, voiturette, IPad …L’accueil des patients en chirurgie complète, ambulatoire, médecine, soins de suite, maternité est protocolisé. Enambulatoire, la mise en place de bornes d’identification permet de réduire le temps d’attente des patients.

L'accueil des patients pour des soins non programmés est organisé et assuré pour toutes les activités prises encharge.

La permanence des soins (gardes et astreintes) et les réponses en cas d’urgences vitales (présence, matériel,formations) sont connues et mises en œuvre. Le personnel est formé à la communication thérapeutique, àl’utilisation du matériel d’urgence dans tous les secteurs d’activité.

L’évaluation initiale est tracée dans le dossier patient informatisé. Elle intègre entre autres : l’évaluation de ladouleur, la recherche d’allergies, le dépistage des troubles nutritionnels, le traitement actuel du patient et la réflexionbénéfice/risque.

Un projet de soins personnalisé est systématiquement initié pour tout nouveau patient en soins de suite et derééducation, médecine et chirurgie intégrant l’analyse bénéfice/risque et l’évaluation initiale ce que confirment lesinvestigations patient traceur.

Les éléments constitutifs d’une démarche associant les différents professionnels de la prise en charge sont collectéset transcrits via le dossier patient informatisé. Le projet de soins intègre toutes les


dimensions de la prise en charge associant les différents professionnels de santé (psychologue, diététicienne,assistante sociale, infirmier(e)s, kinésithérapeutes, médecins).

Des temps de transmissions réguliers permettent une coordination pluriprofessionnelle concernant la prise encharge des patients. Des staffs pluridisciplinaires sont en place dans les unités fonctionnelles. Le travail en équipeest effectif permettant une fluidité des transmissions constatée lors des investigations terrain.

L’annonce d’un dommage lié aux soins est organisée et mise en œuvre incluant la formation des médecins.

L'organisation, le déploiement et la mise en œuvre de l'éducation thérapeutique du patient sont effectifs. La CJV adéveloppé récemment un programme d’éducation thérapeutique en SSR piloté par des IDE portant sur lesanticoagulants. Un flyer d’information portant sur les anticoagulants est remis aux patients.Une organisation particulière concernant le parcours patient pour prothèse de hanche et prothèse de genou etcolectomie est définie et mise en œuvre dans le cadre d’une Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie. A cet effet,l’accompagnement pédagogique et de conseils de retour à domicile à l’attention des patients se traduit sous formede conseils thérapeutiques dans le cadre d’une chirurgie orthopédique et digestive.Il existe également une organisation de la prise en charge de patients bénéficiant d’interventions digestives avecune infirmière stomatothérapeute qui les accompagne dans la prise en charge de leur pathologie. Il existe uneconsultation en cancérologie et en onco-gériatrie. L'oncogériatre participe, notamment, à la prise en charge despatients opérés en oncologie (bilan oncogériatrie) et participe aux RCP de cancérologie.

Le dépistage des troubles nutritionnels est réalisé systématiquement et intégré au dossier patient. En SSR, desdispositifs spécifiques en matière de nutrition sont mis en place : menus plaisir, friandises sucrées enrichies...

La sortie du patient est anticipée dès la programmation de l’hospitalisation. Il existe une organisation mise en œuvreconcernant la prise en charge post partum via le réseau de ville des sages-femmes, la PMI et également dans lecadre du programme d’accompagnement du retour à domicile (PRADO). L’appel de la veille et du lendemain sontmis en œuvre dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.

L’interfaçage avec les secteurs logistiques (biologie, imagerie) est organisé et opérationnel. Le dossier patientinformatisé permet la prescription des médicaments, l’analyse pharmaceutique et la validation de l’administration. Larégulation des programmes opératoires et en endoscopie est effective et permet d’assurer la sécurité de la prise encharge du patient.

Les instances sont opérationnelles. Le COPIL qualité/risques et le COCOVIR assurent l’accessibilité etl’actualisation des procédures, l’évaluation des pratiques, le traitement des évènements indésirables et la veilleréglementaire.

La traçabilité de toutes les étapes de la prise en charge est réalisée dans le dossier patient et ainsi partagée. Toutesles prises en charge médicales, soignantes, para-médicales sont tracées par les intervenants dans le dossier. Sontégalement tracés dans le dossier le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels, la réévaluation del’antibiothérapie, la prise en charge de la douleur.

C / EVALUER


Diverses méthodes sont utilisées par la CJV pour évaluer le fonctionnement du processus parcours patient :évaluation du circuit fast-track en chirurgie digestive, indicateurs nationaux, questionnaires de sortie, méthodepatient traceur, chambre des erreurs, bilan annuel des EI, audit dossier patient réalisé en médecine en Octobre2018.

L’établissement recueille les indicateurs nationaux de la qualité et sécurité des soins ainsi que les indicateursHôpital numérique.

Les évènements indésirables liés au parcours patient sont analysés (accueil, coordination des soins, urgences..) etdébouchent sur des actions d’amélioration. D’un point de vue quantitatif, le nombre d’EI déclarés est de 109 enchirurgie en 2016 contre 57 en 2017, 104 en ambulatoire en 2016 et 75 en 2017.

Les valeurs des indicateurs de la qualité et sécurité des soins (IQSS) sont exploitées et permettent l’identification deplan d’actions d’amélioration (délai d’envoi du courrier, qualité de la lettre de liaison,


suivi de l’état nutritionnel, prise en charge de l'hémorragie du post-partum).

A / AGIR


La CJV met en œuvre un dispositif d’amélioration basé sur l’analyse de ses risques, les résultats des indicateursnationaux, les évaluations des patients traceurs et l’analyse des évènements indésirables.

Les actions d’amélioration mises en œuvre sont articulées et intégrées avec le programme d ‘actions institutionnelainsi qu’au compte qualité.

L’établissement informe les professionnels dans le cadre de l’amélioration des indicateurs et communique sur sesrésultats via le journal interne qualité dénommé Apostille. Les professionnels ont également à disposition undocument qualité reprenant les indicateurs nationaux.Les résultats des indicateurs nationaux sont affichés à destination du grand public.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie de gestion du dossier patient est inscrite dans le projet d’établissement 2014-2018 de la Clinique JulesVerne (CJV) dans son volet Projet du Système d’Information "déployer le Dossier Patient Informatisé (DPI) pourrépondre aux objectifs du CBUM et permettre le regroupement du dossier médical". Cette stratégie est cohérenteavec la 3ième orientation stratégique du CPOM 2012-2017 contractualisé avec l'ARS Pays de Loire "améliorer etmédicaliser le Système d'Information (SI). L’orientation majeure étant l’informatisation du dossier patient dans toutesses composantes.

L'établissement a identifié, analysé, hiérarchisé et priorisé ses risques liés au dossier patient selon sa méthodologieavec la participation de l'ensemble des professionnels concernés. Il a analysé ses besoins et ses risques, à partir del’analyse de la réglementation, le suivi de la certification V2010 et des recommandations formulées, les résultats durecueil des indicateurs nationaux ainsi que l’analyse des évènements indésirables déclarés.

Les risques identifiés sont hiérarchisés en réunion pluridisiciplinaire selon la grille de cotation de l'établissement enutilisant les matrices de fréquence, criticité et niveau de maîtrise définies par la HAS. Ils sont le support deformalisation d'un programme institutionnel d’action formalisé, priorisé. Ce programme est présenté aux instancesde l’établissement (CODIR, CME, COPIL Qualité) qui valident l’analyse des risques, les plans d’actions et lesmodalités de mise en œuvre du programme. Les ressources et les modalités de suivi sont identifiées.Les modalités de mise en œuvre du plan d’action sont intégrées dans le PAQSS de l’établissement.

Les risques les plus prioritaires sont inscrits au Compte Qualité; ils portent sur l’absence d’évaluation régulière dudossier patient, la lettre d’adressage non présente dans le dossier patient, et la lettre de liaison incomplète à lasortie ou non remise au patient.


L’établissement a mis en place une organisation pour piloter la gestion du dossier du patient.Le processus est piloté par les référents du dossier patient informatisé (médical, paramédical et administratif), lacellule identitovigilance et le DIM, complété par l’équipe gestionnaire du dossier, les archives et les correspondantsdans les unités de soins. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans des fiches de postes. Depuisjuin 2018, dans la continuité du groupe projet créé pour le déploiement du dossier patient informatisé et l’arrivéed’un nouveau responsable informatique, un COPIL informatique s’est recomposé, intégrant les cadres et praticiens.

Les besoins en ressources humaines, documentaires et matérielles sont identifiés.Les ressources sont prévues parmi le personnel en termes de compétences: médecin DIM, directeur du contrôle degestion, responsable de secrétariat, IDE référent du DPI, chef de projet en charge du déploiement du DPI dansl'établissement et des interfaces avec l’ensemble des logiciels informatiques.Des référents métiers sont identifiés pour les professionnels médicaux paramédicaux et assistantes médicales ainsique des correspondants informatiques dans les unités de soins nommés sur la base du volontariat.Les formations à la gestion du dossier patient sont inscrites au plan de formation institutionnel, nombreuses lors dudéploiement de l’outil ainsi que pour les nouveaux arrivants. Des sessions mensuelles sont programmées avec lessecteurs de soins pour la remontée des difficultés rencontrées et des demandes d’évolution du dossier patientinformatisé. Un dispositif est organisé pour l’accueil et la formation des nouveaux arrivants.

Les ressources documentaires sont organisées. Les protocoles et les procédures définissant les règles de tenue dudossier sont définis, les règles d’accès au dossier sont formalisées et organisées.L'organisation de l'accès du patient à son dossier et de l'information quant à son accès est organisée. Un chapitre("Vos droits" ) inclus dans le livret d’accueil et visible sur le site internet public de la CJV en définit les modalités;une procédure est en place.

L’établissement prévoit les ressources matérielles suffisantes, travaux, achats pour répondre aux objectifs etbesoins en matériels et équipements en particulier pour le déploiement du dossier patient informatisé: postesinformatiques, ordinateurs portables, bornes Wi-Fi.L’informatisation du dossier est effective dans toutes les unités depuis juin 2018. Une procédure dégradée estformalisée en cas de panne afin de garantir la continuité des soins. La maintenance informatique est organisée avecdes ressources internes.



La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d’activité. Le logiciel est interfacé avec les logiciels du laboratoire de biologie, d’anatomopathologie,imagerie médicale et celui utilisé en maternité pour le suivi de la grossesse.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels.Les correspondants DPI sont impliqués tant au sein de leur unité que de l'institution pour la mise en œuvre desbonnes pratiques du dossier.Les équipes sont formées et informées régulièrement sur le DPI et ses évolutions. Les professionnels sont partieprenante pour faire évoluer le dossier patient. Les professionnels contribuent à l'évolution de l'outil informatique enproposant des axes d'amélioration et en testant les nouvelles dispositions. Une boite mail dédiée permet detransmettre les demandes d’évolution.

Les dysfonctionnements sont remontés aux pilotes du dossier patient lors des réunions mensuelles avec lesréférents et le cadre du service et à travers les FEI dans le logiciel dédié.

De nombreux audits réalisés sur le dossier patient (traçabilité, des données, tenue du partogramme, présence de lalettre d’adressage....) permettent au management de s'assurer de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues.

Les résultats d'audit et des actions correctives éventuelles sont communiqués aux équipes.


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les secteurs.Les compétences présentes ou mobilisables au sein de l'équipe pluridisciplinaire permettent de répondre auxattentes de l'ensemble des utilisateurs. Une équipe gestionnaire du dossier patient est rattachée au DIM; elleassure la liaison avec les secrétariats des cabinets médicaux pour l’intégration et la gestion des documents papiers.Le service des archives dispose des ressources humaines nécessaires pour le fonctionnement du service.

Les formations sont mises en œuvre. Les professionnels suivent les formations nécessaires pour l’utilisation dudossier patient. Un accompagnement quotidien a été apporté aux équipes lors du déploiement du dossierinformatisé. Le dispositif mis en place pour l’accueil et la formation des nouveaux arrivants est opérationnel. Le tauxde formation est suivi par les référents.

Les procédures qui définissent les règles de tenue du dossier patient, le contenu du dossier dans ses différentescomposantes, les règles de confidentialité, les modalités d’intégration des documents externes papier dans ledossier, les gestions des doublons, sont consultables sur le logiciel de gestion documentaire de l’établissement. Denombreux documents d’aide à l’utilisation du support informatique (supports de formation, procédures, flyers,affiches, documents « trucs et astuces », flash info...) sont disponibles et connus des professionnels.

Les équipements, matériels et locaux sont conformes et répondent aux besoins des professionnels.Le parc informatique est adapté aux besoins avec des ordinateurs portables sur chariots mobiles ou les chariots desmédicaments et des ordinateurs fixes dans les salles de soins ou au bloc opératoire. Le service informatique attribueles droits utilisateurs selon les profils définis par catégorie professionnelle.Les données du dossier patient sont sauvegardées en externe sur des serveurs du groupe HGO auquel appartientla clinique. La procédure dégradée intègre un système de récupération des données du dossier (prescription,constantes et observations médicales) en cas de panne.Deux salles d’archives sécurisées permettent de stocker l’antériorité des dossiers papiers. L’établissement aégalement contractualisé avec un prestataire externe l'archivage des dossiers papiers les plus anciens.


Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes.

Le personnel médical et paramédical maîtrise l'utilisation du DPI. L’ensemble des professionnels de la cliniqueapplique les procédures définies pour la gestion du dossier patient de l’accueil du patient jusqu’à sa sortie.Différents circuits sont définis pour faciliter l’admission des patients et la création du dossier, une pré-admisison estfaite pour les patients en chirurgie. L’équipe gestionnaire prépare en amont les dossiers pour la chirurgie(ambulatoire et circuit en hospitalisation complète). Une pochette papier contenant les


éléments du dossier anesthésique est constituée en cas de panne informatique. L’ensemble des documents papiers(formulaires de consentement, personne de confiance, lettre d’adressage, …) sont scannés dans le DPI, hormisquelques documents comme le tracé du monitoring à la maternité par exemple.

Les informations et les éléments constitutifs de la prise en charge sont tracés en temps utile par tous lesprofessionnels concernés par la prise en charge du patient ce qui est confirmé par l'investigation des patientstraceurs. Les professionnels ont accès soit en lecture soit en écriture en fonction de leur profil utilisateur.

L'accès du patient à son dossier est conforme à la procédure et respecte les délais définis par la réglementation. Ilest organisé et géré par le département qualité.

La traçabilité des éléments constitutifs de la prise en charge du patient est assurée en temps utile dans le DPI. Dansles services d'hospitalisations sont tracés, les suivi médicaux et paramédicaux (IDE, AS, Kinésithérapeutes...), lestransmissions ciblées, la consultation d'anesthésie, le projet de soins personnalisé, le suivi des constantes, lesprescriptions, les examens complémentaires. En salle de naissance, le dossier accouchement, le partogramme, lestransmissions ciblées, le dossier bébé, le dossier d’anesthésie sont tracés dans le DPI.

Les interfaces sont opérationnelles pour permettre aux professionnels d’accéder en temps utiles aux informations.Le logiciel est interfacé avec le logiciel de consultations des cabinets médicaux, celui du laboratoire externe (biologieet anatomocytopathologie), et celui du cabinet de radiologie pour l’intégration des comptes rendus et résultats.Une supervision par l’équipe gestionnaire du DIM est en place pour repérer les éventuels échecs d’intégration pourchacun des modules interfacés et reliés avec la procédure de recours définie.

C / EVALUER


La CJV assure l'évaluation et la mise en œuvre du processus dossier patient a? partir d'indicateurs.Les évaluations reposent sur le recueil des indicateurs nationaux IQSS et HN. Les indicateurs sont issus égalementd'audits périodiques réalisés par l'établissement: macrocible d’entrée, traçabilité des données patient, tenue dupartogramme, présence de la lettre d’adressage, qualité de la lettre de liaison. Une évaluation des professionnelssur la formation dispensée lors du déploiement de l’informatisation du dossier patient a été réalisée courant 2018.La mesure des délais de transmission des dossier aux patient est réalisée et le résultat répond aux attendusréglementaires.

Les résultats de l'ensemble des évaluations est centralisés dans un tableau de bord, suivi annuellement.

A / AGIR


L'établissement met en œuvre des actions d’amélioration en lien avec les résultats des évaluation. Ces actions sontintégrées dans le PAQSS de l’établissement ainsi que dans le compte qualité. Le plan d’action est suivi, ainsi quetoutes les actions issues des retours des professionnels après déploiement dans un tableau tenu à jour et partagéavec les cadres sur un serveur commun.

Des supports et modalité de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée en interne (réunions,affichage, journal interne...) comme en externe (CDU, site internet) auprès des professionnels et des usagers. LaCDU est informée du nombre de demandes de transmission de dossiers patient ainsi que les délais conformes à laréglementation.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique de management de la prise en charge médicamenteuse (PECM) et de la gestion des DispositifsMédicaux Stériles (DMS) 2018-2020 de la clinique Jules Verne (CJV) définit les orientations stratégiques en matièrede sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient (enfant, adulte et sujet âgé). Elle prend en compteles objectifs fixés par les tutelles, notamment dans le Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience desSoins (CAQES) contractualisé en 2018 entre l'Agence Régionale de Santé Pays de Loire, la Caisse Primaired'Assurance Maladie de Loire Atlantique et le Pôle Hospitalier Mutualiste Nantais regroupant la clinique Jules Verneet le SSR de Saint Sébastien sur Loire. Elle est en cohérence avec les orientations stratégiques du CPOM, enparticulier dans ses annexe 6 et 7: pertinence des séjours, des actes et de l'utilisation des produits de santé etinformatisation du système d'information dans toutes ses composantes

Cette politique est élaborée sur la base d’une identification du contexte, des missions et de l’analyse des risquespropres à l’établissement retrouvés au travers de l’Outil Diag médicaments. Les réflexions sur le pilotage de la priseen charge médicamenteuse sont ancienne et s’inscrivent depuis longtemps dans la stratégie de l’établissement.

La politique de management de la prise en charge médicamenteuse est décliné en cinq grandes orientations:sécurisation des pratiques de prescription, dispensation et administration du médicament, garantie de la continuitédu traitement médicamenteux du patient (amont et aval de l’hospitalisation), information du patient sur le bon usagedu médicament, sensibilisation du personnel médical et soignant au risque d’erreur médicamenteuse, renforcementdu recueil, de l’analyse en équipe et du retour d’expérience des erreurs médicamenteuses.

L’analyse des risques a été réalisée de manière pluri-professionnelle (pharmaciens, préparateurs en pharmacie, unbinôme médecin /cadre de santé par service). Elle prend en compte les évènements indésirables, les analyses deserreurs médicamenteuses ayant fait l'objet d'un CREX (Comité de Retours d’Expériences), l’analyse des risques apriori et a posteriori, les audits internes, le rapport d’étape du CBUM, les EPP (Évaluation des PratiquesProfessionnelles) et les résultats des indicateurs IQSS et Hôpital Numérique.La hiérarchisation des risques a été réalisée en impliquant les professionnels concernés à l’aide des matrices decriticité et niveau de maîtrise définies par la HAS.

Les risques à plus forte criticité issus de la cartographie des risques sur le processus sont intégrés au Compte-Qualité élaboré en COPIL PEC médicamenteuse et validé en CME et COCOVIR (Comité de Coordination Vigilanceet Risques) en charge de la gestion des risques et des vigilances) et présentée aux Correspondants IDE pharmacieaffectés dans les unités de soins.Les risques retenus dans le compte qualité et les actions qui en découlent sont identifiées dans le PAQSS del’établissement afin d’en assurer le suivi par les pilotes.

Les principaux risques identifiés concernent l’administration et plus particulièrement l’écart de comptabilisation entreles stupéfiants prescrits et administrés, le non-respect de la procédure de gestion du traitement personnel, le défautd’identification des piluliers et le défaut de traçabilité de la non-administration médicamenteuse, l'absence deréunions régulières de l’instance COPIL PEC Médicamenteuse.

Le programme de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est défini en COPIL PEC Médicamenteuse estvalidé par les instances de l'établissement: CODIR, CME.


Une organisation est en place pour piloter le processus de prise en charge médicamenteuse.Le pilotage du processus est assuré par le Pharmacien gérant et un Médecin Anesthésiste Réanimateur (MAR)nommé Responsable du Système de Management de la Qualité de la Prise en Charge Médicamenteuse depuis2012 (RSMQPCEM). Un pharmacien est également en charge de la pharmacovigilance, matériovigilance etréactovigilance. Les pilotes de processus disposent d’une fiche de mission générique ainsi que le Responsable dusystème de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse.L’instance de pilotage stratégique du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse del’établissement identifiée dans l’organigramme est le COPIL PEC Médicamenteuse mis en place en 2013 en chargede définir la politique qualité de la PEC Médicamenteuse, de suivre l’avancement du programme d’actions, d’évaluerle processus et de communiquer auprès des professionnels.



Le COMEDIMS définit la politique du médicament et des DMS (dispositifs médicaux stériles), élabore le livretthérapeutique et donne des recommandations en matière de prescription et bon usage des médicaments. LeCOCOVIR présente et discute des évènements indésirables ayant attrait à la PEC médicamenteuse dont le seuil decriticité est supérieur à 8 afin de définir des actions prioritaires. Il s’assure également du suivi de lapharmacovigilance. Un Comité des Antibiotiques s’assure du respect des modalités de prescription et bon usagedes antibiotiques.Cette organisation est formalisée dans un Manuel d’Assurance Qualité de la prise en charge médicamenteuse quiregroupe les documents relatifs au management de la prise en charge médicamenteuse et à la description desdifférentes étapes de cette organisation. Une charte de fonctionnement Unité de soins / pharmacie centrale définitles modalités de stock, le transport, le rangement, la gestion des périmés et le principe de double dotation ainsi queles horaires d’ouverture de la PUI (pharmacie à usage intérieur).

L’établissement prévoit les ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires au fonctionnement duprocessus. En effet, la Pharmacie à Usage Intérieur dispose de locaux, de moyens en personnels, équipements etdocumentation lui permettant d’assurer l’ensemble de ses missions. Elle est chargée, dans le respect desdispositions légales qui régissent son fonctionnement, de gérer, approvisionner, préparer et contrôler la détention etdistribution des médicaments et des dispositifs médicaux stériles.

Les ressources humaines sont identifiées à la PUI. 4 pharmaciens, dont un en charge du management du service(pharmacien gérant), sont organisés pour répondre aux différents fonctions: pharmacien référent médicament,vigilances, informatique et essais cliniques, pharmacien référent Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) et DMassociés, pharmacien référent fournisseurs (gestion des marchés, stérilisation, litiges), pharmacien référentdrapage, custom-packs, gaz médicaux.Des préparateurs (8,6 ETP), dont un cadre à la PUI organisent la gestion de la base pharmaceutique et laprévention des ruptures de stock et un préparateur polyvalent ainsi que 2 magasiniers s’assurent de la qualité de laréception, contrôle et traçabilité des livraisons et retours et de la logistique du magasin de la PUI centrale.Les besoins en formation des personnels sont identifiés et plus particulièrement la formation aux erreursmédicamenteuses. Des actions de sensibilisation internes sont organisées par les pilotes du processus et portentsur les Never Events et les médicaments à risques. Les Correspondants IDE Pharmacie présents dans les unités desoins organisent avec l’encadrement un accompagnement formatif pour les nouveaux arrivants.La permanence pharmaceutique est organisée et formalisée. En dehors des horaires d’ouverture de la PUI, aucunaccès n’est possible par les professionnels. Chaque unité de soins dispose d’un stockage pour besoins urgents tantpour les thérapeutiques que pour les DMS et des dotations permettant d’assurer la continuité des traitements la nuitet le week-end.Les demandes de dispensation exceptionnelle (produits hors livret thérapeutique ou hors dotation) font l’objet d’uneprocédure spécifique.

Les locaux de la PUI sont identifié. La sécurisation de la PUI est organisée par digicode avec système d’alarmes etcaméras relié au PC Sécurité avec présence en 24H/24. Le système de sécurité incendie bénéficie également d’unreport au PC Sécurité. Un SAS de livraison unique est mis en place et est identifié afin de contrôler l’accès à la PUI.Au sein de la PUI, l’organisation des zones de stockage, de distribution et de dispensation répondent aux BBPH(Bonnes pratiques de Pharmacie Hospitalière) et sont adaptées au mode de délivrance des médicaments.

Les besoins en matériels et équipements sont prévues: réfrigérateurs à la PUI avec sonde thermique automatiqueet report des relevés de température au PC Sécurité, réfrigérateurs dans chaque unité de soins avec thermomètresélectroniques avec contrôle journalier, armoires de médicament avec fermeture sécurisée, statifs pour le stockagedes DM, coffre-fort pour le stockage des stupéfiants, chariots de soins pour la distribution des médicaments etarmoires semainiers/piluliers pour le SSR, chariots d’urgence répartis sur l’ensemble de ses services, postesinformatiques avec accès au logiciel de prescription /administration et au logiciel comportant le livret thérapeutiqueet les dotations.L’entretien et la maintenance préventive et curative des équipements et des locaux sont organisées et programmés.Le transport et l’approvisionnement des unités de soins des médicaments sont organisés et assurés par lespréparateurs en pharmacie grâce à l’utilisation de chariots fermés à clef ou des containers plombés pour lesmédicaments dans le respect des règles d’hygiène et de la chaine du froid pour les produits thermosensibles.

Les procédures et les protocoles relatifs à la prise en charge médicamenteuse sont structurés et intégrés ausystème de gestion documentaire de l’établissement. Ces documents sont actualisés et couvrent l’ensemble ducircuit du médicament. Des outils d’aide actualisés et validés à destination des professionnels sont prévus: livretthérapeutique des médicaments, des dispositifs médicaux stériles et non stériles, liste des médicaments à risques,protocoles thérapeutiques. L’information des patients est organisée par les pharmaciens, l’équipe médicale etparamédicale.


L’informatisation de la prise en charge médicamenteuse est organisée, structurée et intégrée au systèmed'information de la clinique (prescription avec accès au livret thérapeutique, traçabilité informatisée del’administration et analyse pharmaceutique) depuis 2016. Une procédure dégradée en cas de panne informatiqueorganise la continuité des soins en permettant de visualiser la prescription. L’informatisation organise également lagestion des DMI et la gestion des stocks avec la mise en place de douchettes /scans permettant la géolocalisationau sein de la PUI.

La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation sur la prise en charge médicamenteuse.Dans les unités de soins, des correspondants IDE pharmacie organisent les interfaces opérationnelles avec la PUI.Dans les unités de soins, les pharmaciens ont accès aux données cliniques et biologiques du patient dans le dossierpatient informatisé (DPI). Les préparateurs en pharmacie affectés aux différentes unités de soins organisent lesréapprovisionnements: préparateur arsenal bloc, préparateur référent DMI, préparateur référent DHIN (dispensationhebdomadaire individuelle nominative), préparateur référents hospitalisation, préparateur référent maternité etambulatoire, préparateur polyvalent.L’établissement a défini et organisé la diffusion des alertes sanitaires ainsi que la déclaration d’un évènementindésirable susceptible d’être lié au médicament (gestion par la pharmacie des alertes sanitaires descendantes). Lespilotes du processus adhèrent au COPIL de l’OMEDIT et assure la représentativité de l’établissement. A ce titre, ilsbénéficient de formations dispensées par l’OMEDIT: conciliation médicamenteuse, analyse pharmaceutique.



Le pharmacien et le MAR RSMQPECM réalisent des actions régulières de sensibilisation auprès des professionnelssur la prévention des erreurs médicamenteuses, sur la traçabilité des raisons de non-administration du traitement.Ils communiquent régulièrement avec les correspondants IDE pharmacie de chaque unité de soins ainsi que dans lejournal interne dédié "Flash Info" à parution mensuelle. Les professionnels rencontrés connaissent les risques liésau circuit du médicament.

Concernant les erreurs médicamenteuses, lors de la semaine sur la sécurité des patients, une chambre des erreursde l’opéré et un film sur les erreurs du patient ont permis de relayer la sensibilisation sur le sujet. Les évènementsindésirables liés à la prise en charge médicamenteuse sont suivis et certains font l’objet d’une analyse approfondiedes causes avec une mise en place d’actions d’amélioration. En 2016, 74 FEI (fiche d’évènements indésirables) ontété déclarés et en 2017, 44 FEI ont été enregistrés. Les CREX sont mis en place depuis 2014, 3 ont été réalisés en2015, 2 en 2016 et 1 en 2017. L’analyse des erreurs médicamenteuses est réalisée en CREX ou RMM avecprésence de l’encadrement des soins.

L’encadrement s’assure de l’appropriation des personnels aux procédures liées aux médicaments. Des pointsrencontres sont organisés une fois / an entre le pharmacien, le préparateur référent, le cadre de santé et lepersonnel de l’unité. Ceux-ci permettent de communiquer sur les compléments d’information, de prendre en comptedes réclamations et de réaliser des audits de gestion du stock pharmacie.

Des audits réguliers (perfusion, armoires à pharmacie dédiées au médicament) sont organisés.Des actions correctives sont identifiées et mise en œuvre en y associant les équipes de soins.


Les ressources en compétences, matériels et documentation sont disponibles dans tous les secteurs.Les effectifs de la PUI sont conformes au niveau d’activité des services.La permanence pharmaceutique est assurée par l’astreinte administrative avec appel si nécessité du pharmaciengérant. Une traçabilité du nombre et motif des appels est tenue. Les besoins urgents la nuit et le week-end sontassurées par les stocks d’urgence situés dans les unités de soins.Les formations sont effectives (erreurs médicamenteuses, never-events, médicaments à risques) et réitérées suiteaux résultats d’audits (bonnes pratiques de prescription des antibiotiques auprès du corps médical, traçabilité d’unethérapeutique dans le plan de soins, traçabilité de la non-administration, gestion du traitement personnel du patientdispositifs de perfusion… Les formations sont assurées pour les nouveaux arrivants.

La documentation est connue, actualisée et accessible dans les secteurs d’activité via le logiciel de gestiondocumentaire (GED). Des protocoles thérapeutiques et des guides pratiques sont disponibles dans le logiciel degestion documentaire: procédure de gestion du traitement personnel du patient, dispensation exceptionnelle, retraitsde lots, gestion des périmés, identification des piluliers...Des fiches d’information pour les patients et leur entourage sont disponibles : prise de traitements, génériques,biosimilaires...


Les ressources matérielles sont adaptées, fonctionnelles et entretenues.L’accès aux locaux de la pharmacie à usage intérieur est sécurisé. Les unités de soins sont fermées.Les équipements et matériels sont disponibles, fonctionnels et entretenus. Les armoires à pharmacie sont fermées àclef avec un système de rangement optimisé (un médicament et un seul dosage par compartiment), un étiquetage,un entretien et un nettoyage protocolisés.Les réfrigérateurs sont présents dans unités de soins, leur température est suivie et contrôlée, le dégivrage,l’entretien régulièrement effectué et tracé. Le chariot d’urgence vitale est scellé avec un contrôle tracé. Les coffres àtoxiques sont fermés à clef. Les postes informatiques sont présents en nombre suffisant .


Le secteur d’activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management interne.Celles-ci ont pu être vérifiées lors des patients traceurs.Les règles et support de prescription sont validés pour l’ensemble des prescripteurs. La prescription est totalementinformatisée, y compris le traitement personnel du patient, permettant une saisie en temps réel et une intégrationautomatique de la prescription au dossier patient informatisé. Elle est établie sur ce support unique par lesprescripteurs habilités à prescrire. Les prescriptions d’admission et de sortie prennent en compte les traitementspersonnels des patients.

La continuité du traitement médicamenteux est assurée de l’admission jusqu’ à la sortie, transfert inclus. Lesordonnances de traitement personnel établies par le médecin traitant sont demandées à l’entrée du patient pourpermettre la continuité du traitement. Les ordonnances de sortie transmises au médecin traitant sont égalementréalisées en systématique en médecine et en SSR et permettent d’assurer la continuité de la prise en chargemédicamenteuse en ville.

La validation pharmaceutique a priori de l’ensemble des prescriptions, y compris le traitement personnel est réaliséepar le pharmacien avant la dispensation.

La dispensation des médicaments est globale sur l'ensemble des unités de soins de la CJV sur la base d’une listede dotations établies par pharmaciens, médecins prescripteurs et cadre de l’unité concernée. Elle est nominativepour les antibiotiques, les stupéfiants et médicaments hors livret ainsi que pour l'activité de SSR de Saint Sébastien.

Le préparateur assure lui-même le transport et rangement sauf pour le SSR de Saint Sébastien dont le transport estexternalisé à une société agrémentée pour le transport des médicaments et produits dangereux.

Les règles d’administration des médicaments sont respectées et répondent aux bonnes pratiques: vérification del’identité, identification du pilulier par l’IDE, administration avec traçabilité en temps réel. Les médicaments restentidentifiables selon la réglementation grâce l’absence de blisters découpés et au re-étiquetage (nom, lot etpéremption) pour les médicaments rendus non identifiables lors du déconditionnementLa gestion de la non administration, l’aide à l’administration pour les patients le nécessitant sont réalisées et tracées.

Les règles de gestion, rangement, transport, et stockage des médicaments sont respectées. Les équipements destockage d’hospitalisation sont contrôlés régulièrement par les préparateurs en pharmacie. A chaque dispensation,le préparateur présent dans l’unité de soins est à disposition pour répondre aux questions « pharmaceutiques ». Lagestion des périmés est faite une fois par an par la PUI avec identification du mois de péremption. Le contrôle desarmoires de dotation est réalisé tous les mois par les IDE; celui-ci est tracé.Le traitement personnel du patient est séquestré à l’entrée dans une armoire dédiée ou directement remis au patientet /ou entourage familial pour l’ambulatoire. La prescription de ce traitement personnel est réalisée par les praticiensdans le dossier informatisé.Les médicaments à risques sont identifiés et l'organisation définie pour leur stockage est effective.La gestion des DMI est sécurisée; les implants sont commandés et réceptionnés par la pharmacie, tracés avantd’être mis à disposition au bloc opératoire.

Les bonnes pratiques de préparation des médicaments sont respectés, notamment en néonatalogie et encancérologie. Il n’y a pas d'Unité de Reconstitution des Cytotoxiques au sein de l’établissement. Dans le cadre de laréalisation de chimio-embolisation hépatique au bloc opératoire, les professionnels utilisent un kit sécuriséhermétique de cytotoxiques.

L’information des patients est assurée par les pharmaciens, l’équipe médicale et paramédicale et elle est tracéedans le dossier patient. Le patient et son entourage sont associés à la sécurisation de la prise en chargemédicamenteuse. En SSR, des ateliers du médicament abordent divers sujets (prise de traitements, génériques,biosimilaires, ateliers ludiques…) à raison de 3 chaque année. Le pilotage est assuré par le


pharmacien gérant et les Correspondants IDE pharmacie. Des flyers d’information à destination des patients portantsur des thérapeutiques spécifiques leur sont également remis.

Le suivi du traitement est effectif : surveillance des effets secondaires, réévaluation de l’antibiothérapie à la 48ièmeheure.

La visite terrain de la PUI et des unités de soins confirme que les circuits établis sont respectés et mise en œuvre.Les règles de gestion, de rangement, de transport et de stockage de médicaments sont respectés, en termed’hygiène, de respect de la chaine du froid, de sécurisation.

Les interfaces sont opérationnelles entre les secteurs cliniques, médico-techniques, techniques et logistiques,administratifs. L’informatisation du circuit du médicament est effective pour tous les services. Les instances sontopérationnelles.

Les actions sont tracées. A la PUI, il existe une liste des prescripteurs habilités. Les commandes, achats etlivraisons, les rappels de lots sont tracés. L’analyse pharmaceutique est tracée dans le dossier informatisé dupatient. Dans les secteurs de soins sont tracés les commandes, la réception des médicaments, la prescription,l’administration et la non administration, la vérification des péremptions, la surveillance de la chaine du froid, lebionettoyage des équipements. Les réunions de CREX et RMM font l’objet d’un compte-rendu.

C / EVALUER


De nombreuses actions d’évaluation sont menées par la CJV; l’approche évaluative est dynamique et inscrite depuisde nombreuses années notamment au travers des patients traceurs, des CREX réalisés des audits: audits destockage et de détention des médicaments dans chaque unité de soins de manière annuelle, audit du stockage desfluides médicaux selon la grille de l’OMEDIT, quick audit sur la perfusion, audit ciblé en 2015 relatif aux « Bonnespratiques de prescription et d’administration médicamenteuse ».

L’établissement a initié des EPP depuis 2008 portant sur l’antibioprophylaxie en chirurgie en étape 5 à ce jour avecune dernière évaluation en 2018. D’autres EPP ont été initiées : bonnes pratiques d’antibiothérapie, pertinence de laprescription du paracétamol, pratiques de prescription et d’administration et pertinence de prescriptiond’anticoagulants post césarienne.

Un tableau de bord d’indicateurs de suivi intégrant les indicateurs nationaux (IQSS) est mis en place et les pilotesdu processus en assurent la complétude.Les indicateurs inscrits dans le CAQES sont suivis annuellement.

A / AGIR


Les évaluations et analyses réalisées ont permis de faire évoluer l’ensemble des processus liés aux médicaments.Toutes les actions identifiées dans le compte qualité sont mises en œuvre.

De nombreux actions de communication sont également réalisées avec les moyens institutionnels. Les cadres desoins et Correspondants IDE Pharmacie communiquent sur les résultats des évaluations réalisées. Les procédureset modes opératoires sont disponibles sur le logiciel de gestion documentaire.En plus de ceux-ci, un journal interne spécifique dénommé « Flash info » permet d’informer et de relayer lesinformations relatives au processus de prise en charge médicamenteuse auprès des professionnels.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Le bloc opératoire est situé au premier étage de la clinique Jules Verne et dispose de 27 salles. Il est partagé en 5secteurs ou sont pratiqués sont l'orthopédie, la chirurgie de la main, plastique, gynécologique, la chirurgievasculaire, urologique, ORL, stomatologique, ophtalmologique, viscérale, proctologique. Le secteur endoscopiqueest intégré au bloc opératoire avec 3 salles dédiées aux activités d'endoscopie digestives et bronchiques.L'imagerie interventionnelle diagnostique et thérapeutique est également réalisé au bloc opératoire dans deux sallesdédiées plombées (salle 15 et 16). Une salle contiguë à la maternité est dédiée à l'activité de césarienne. Le blocpossède 2 salles de pré-anesthésie et 3 salles de surveillance post interventionnelles de 27 places. 3 salles de soinsexternes se trouvent à proximité immédiate du bloc.Trois parcours sont définis : l'hospitalisation conventionnelle, le parcours ambulatoire et le circuit court (fast-track)pour l'endoscopie, l'ophtalmologie et la chirurgie de la main.

L’analyse des risques et l’identification des besoins répond aux objectifs du projet d'établissement 2104-2108"adapter et s'adapter aux nouvelles trajectoires des patients" déclinés dans son chapitre "développer la chirurgieambulatoire" en cohérence avec les orientations du PRS et du CPOM contractualisé avec l'ARS Pays de Loire.

Cette analyse des risques a été menée en lien avec l’équipe qualité de l’établissement, au regard des différentsprocessus et circuits (programmé, ambulatoire, urgence césarienne…) et en tenant compte des résultatsd’évaluation (audit, EPP, certification HAS précédente, FEI, plaintes et réclamations) de la cartographie mise à jourrégulièrement, de l’écoute des professionnels de terrain et de l’analyse des incidents.La cartographie des risques du bloc opératoire a été mise à jour en 2018 avec la participation des professionnels.Les risques ont été priorisés et hiérarchisés. Les risques principaux ont intégré le Compte Qualité; six y sont inscrits:le respect du programme opératoire, la sécurité de la prise en charge du patient (défaut de traçabilité de la check-list»Sécurité du patient au bloc » en temps réel pour les actes réalisées en anesthésie loco-régionale, défaut demonitorage du patient lors de son transport salle de bloc-SSPI, absence de la double autorisation parentale d'opérerdans le dossier patient), le recueil et analyse des événements indésirables, l'absence de réunions régulières duCREX Bloc opératoire, le remplissage incomplet de la fiche de dépistage ATNC, le défaut de traçabilité de la douleurdu patient en SSPI.

La mise en œuvre de la politique et les actions d’améliorations sont déclinés dans un programme d’amélioration dela qualité au bloc et en chirurgie ambulatoire déployé au niveau du bloc.Ce plan d'action du bloc est intégré dans le PAQSS de l'établissement. Il est présenté aux instances del’établissement (CODIR, CME, COPIL qualité, COCOVIR, Conseil de bloc) qui valident l’analyse des risques, lesplans d’actions et les modalités de mise en œuvre du programme. Les ressources et les modalités de suivi sontidentifiées.


Le pilotage institutionnel du processus bloc opératoire est assuré par un chirurgien plasticien, Président du Conseilde Bloc Opératoire et la Chef de Bloc opératoire.

Ce pilotage est structuré autour d’un Conseil de Bloc, instance décisionnelle se réunissant 10 fois par an. Sesmissions ainsi que sa composition, pluri-professionnelle, représentative de l’ensemble des activités, sont définiesdans son règlement intérieur. Il fait l'objet d'un ordre du jour ainsi que d'un compte rendu largement diffusé auxprofessionnels. Chaque année, le conseil de bloc établit un rapport d’activité du bloc opératoire et le transmet à laCME et à la DirectionCe pilotage est formalisé dans une charte de bloc opératoire récemment mise à jour qui définie les modalitésd'organisation et de fonctionnement du bloc. Elle est complétée par une charte de fonctionnement de l'unité dechirurgie ambulatoire décrivant l'organisation de cette unité notamment en lien avec les prise en charge au blocopératoire. La procédure de programmation est intégrée dans la charte. Tous ces documents sont intégrés dans lesystème de gestion documentaire de l’établissement et accessible pour tous les professionnels.Les rôles, responsabilités et les missions des professionnels sont identifiés dans les fiches de postes.L'organigramme du bloc formalise les responsabilités. Le management est composé d'un chef de bloc responsabledu fonctionnement général, assisté de 4 cadres se répartissant les secteurs. Le Président du conseil de bloctravaille en étroite collaboration avec la chef de bloc.

L'établissement est organisé pour mettre à disposition en temps utile toutes les ressources, humaines,



matérielles et documentaires nécessaires.Les ressources humaines nécessaires, en effectifs et en compétences, sont identifiées au regard de laréglementation, du programme opératoire et de la capacité de la SSPI et permettent de faire face à l’activité régléeet en urgence. L’activité d’anesthésie est organisée par deux équipes de Médecin Anesthésiste-Réanimateur(MAR): une, de praticiens salariée de l'établissement dédiée à l'activité d'obstétricale (ex-ESPIC) et une, pourl'activité chirurgicale exercée par des médecins libéraux. La surveillance en SSPI est organisée par des IDE.Une commission des vacations qui se réuni 4 fois par an suit les indicateurs d'activité par spécialité et par praticienet organise les demandes de vacations; un règlement intérieur fixe son fonctionnement. Les astreintes desprofessionnels médicaux et soignants sont organisées pour assurer la permanence des soins. La permanencemédicale est organisée sous forme d’astreintes par spécialités.Les formations sont identifiées pour chaque agent lors des entretiens professionnels annuels. Les actions deformation sont planifiés et intégrées dans le plan de formation global de l’établissement. Un plan d’intégration et deformation des nouveaux arrivants est organisé. Les modalités de recrutement et d'intégration du personnel sontorganisés.

Les besoins en procédure sont identifiés, élaborées avec les professionnels, formalisées, issues de documents deréférence validés, actualisés et intégrées au dispositif de gestion documentaire informatisé de l’établissement(GED).L’information des patients est organisée (livret d’accueil, documents d’information, consentements, site internetpublic de l’établissement).

Les locaux du bloc opératoire, de la SPPI, de l’UCA et de la stérilisation sont conformes à la réglementation. L’UCAest identifiable et dispose de moyens dédiés. Les zones du bloc, les règles de circulation et d’habillage sont définies.L’hygiène des locaux est organisée selon un dispositif adapté, une partie est réalisée en sous traitance. La gestionde la qualité de l’air, de l’eau et des gaz médicaux est définie selon un planning de prélèvements. La radioprotectionest organisée pour répondre à la réglementation et aux préconisations de l’ASN avec un PCR identifié. Les zonesde stockage sont organisées.

Les ressources matérielles sont disponibles. Un plan d’équipement annuel identifie lesbesoins en matière d’achats et d’approvisionnements. Les professionnels disposent des documents nécessaires àl’exploitation des équipements médicaux. Un dispositif d’entretien et de maintenance préventive et curative estprogrammé. Le dispositif de maintenance des équipements et des locaux est organisé en lien avec l'ingénieurbiomédical et les services techniques et un outil de GMAO permet au différents partenaires d'assurer la traçabilitédes interventions et le suivi des matériels.Un plan d’équipement annuel est formalisé en fonction des besoins en renouvellement et selon les orientationsstratégiques.

Les besoins en système d’information au bloc opératoire sont identifiés. La planification et la programmation desinterventions sont réalisées sur un logiciel de bloc opératoire, intégré au système d’information de la clinique etpartagé, permettant l’accès aux informations en temps réel pour l’ensemble des acteurs de la prise en charge dupatient.Les règles d’accès au dossier informatisé du patient (DPI) sont formalisés.

Les interfaces sont organisées. En premier lieu avec les secteurs cliniques par l'intermédiaire du DPI. Elle estorganisée avec les secteurs médico-techniques: la stérilisation, récemment géographiquement re-internalisée, maisorganisée en sous-traitance, avec les laboratoires d'examens biologiques et anatomo-pathologique dont le circuitest formalisé, avec la pharmacie qui organise la gestion des approvisionnements des médicaments, des dispositifsmédicaux stériles, les modalités d’acheminements, les conditions de stockage, la gestion des péremptions, lesprescriptions.Avec les secteurs logistiques. Le transport intra-hospitalier est organisé par des brancardiers salariées del’établissement. L’hygiène des locaux, la gestion du linge et des déchets sont organisés en interne et en partie ensous-traitance.Les interfaces sont organisées avec les instances de la clinique, la direction, le service qualité gestion des risques,le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, le réseau des vigilants et la CDU notamment pour lagestion des évènements indésirables et l'EOH pour les prélèvements environnementaux.En externe, le bloc a défini ses interfaces avec les secrétariats des cabinets médicaux des praticiens et avec l’EFSpour ses besoins transfusionnels..



Le chef de bloc anime l'ensemble du plateau technique en collaboration avec la direction de l'établissement. Il animeégalement avec son président le conseil de bloc. Elle sensibilise les


professionnels sur les objectifs attribués. Les risques en lien avec la cartographie des risques et ceux du CompteQualité sont suivis. Le bloc possède sont Plan d'Action Qualité.Les équipes IDE, AS sont impliquées dans les différentes spécialités, un infirmier référent par spécialité a du tempsdédié pour ses missions. Les professionnels participent à la rédaction des différents documents.

Les cadres de bloc encadrent le personnel non médical, veillent à l'application des règles définies dans la charte etles modalités de fonctionnement validées par le conseil de bloc. Des réunions périodiques permettent aux cadresd'animer leurs équipes.

Le recueil et l’analyse des fiches d’évènements indésirables (FEI) sont effectives et favorisés par une charted'encouragement au signalement d'évènements indésirables. Le personnel est impliqué dans la déclaration des EI,suivis et traités en COCOVIR. lls sont présentés en conseil de bloc. Une EPP est en cours (évaluation de la check-list au bloc opératoire). Des RMM sont organisées en chirurgie et anesthésie.

Les actions correctives sont identifiées avec les professionnels. Les résultats et le suivi des actions leur sontcommuniqués.


Les ressources en compétences, matériels et documents sont disponibles.Les effectifs et les compétences sont disponibles au niveau des blocs et des SSPI en regard des besoins définis parl'établissement et de la réglementation. Ils permettent d'assurer l’activité et la permanence des soins en casd’urgence, la nuit, les week-end et jours fériés. Un planning permet l’affectation des personnels. Les astreintes etgardes des différentes spécialités et métiers sont établies ainsi que la liste des personnels d'astreinte du bloc. Lasécurité anesthésique est assurée par un médecin anesthésiste d’astreinte et un de garde sur place conformémentà la réglementation d'une maternité de niveau 2A. La continuité des soins est assurée. La SSPI est surveillée par uneffectif d’IDE salariés de la clinique conforme aux normes réglementaires.La formation continue est réalisée. Les IDE nouvellement arrivés sont tutorés et des bilans d’acquisition descompétence sont réalisés.

Les protocoles actualisés et validés issus des documents de référence sont disponibles dans le logiciel de gestiondocumentaire accessible avec un identifiant sur tous les postes informatiques de l’établissement. Les professionnelsont accès à tous les documents nécessaire à la prise en charge du patient et à la traçabilité de leurs activités. Leprogramme opératoire du jour est disponible pour tous les services sur le logiciel dédié après validation par le chefde bloc et un anesthésiste.

Les locaux des blocs opératoires, la SSPI, l’UCA sont adaptées, contrôlées et entretenues.Les circuits sont respectés. Les approvisionnements en matériels, DMS, DMI, Pharmacie permettent de répondreaux différentes activités du bloc. Les circuits linge, déchets sont opérationnels. Les maintenances sont suivies surl'outil de GMAO qui permet un partage d'information et une traçabilité des matériels..


Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établies pour lefonctionnement et la prise en charge du patient au bloc opératoire.Les pratiques professionnelles sont fondées sur des procédures validées, réglementaires ou issues de bonnespratiques reconnues.

Les effectifs en personnels médicaux et paramédicaux sont en conformité et en adéquation avec le planningopératoire.

La maîtrise du risque infectieux est effective : ascenseurs spécifiques pour les patients, entrée du bloc sécurisée,zones de bloc identifiées et prises en compte, surpression des salles maintenues, sas de transfert du bloc. Dans lecadre des prises en charge au bloc opératoire deux circuits d'accueils sont organisés: l'un dédié à l'activitéambulatoire notamment aux patients sur des parcours fast-track et l'autre dédié à la prise en charge des patients enhospitalisation conventionnelle. Du personnel est dédié à chacun des deux sites d'accueil. Ces deux entréescorrespondent aux deux salles de pré-anesthésie.Les organisations sont connues et appliquées. Les règles de maitrise du risque infectieux sont respectées. Desréférents hygiènes sont identifiés au sein du bloc.

Les règles de sécurité sont appliquées : chariots d'urgence scellés, kit de traitement de l’hyperthermie maligne,chariot d’anesthésie pédiatrique, matériel d’intubation difficile. Un kit de prise en charge du choc anaphylactique estdisponible. Un respirateur de secours est disponible.

La préparation du patient est réalisée selon les procédures établies. Les règles d’identito vigilance sont appliquées :bracelet d’identification comportant l’étiquette du patient, vérification par le brancardier de


la concordance de l’identité. Le brancardage est réalisé conformément aux procédures (respect de l’intimité, de laconfidentialité,des règles de sécurité et d’hygiène). La procédure d'appel patient dans les unités est respectée.

Les activités du bloc opératoire sont régulées garantissant le respect de la programmation et la sécurité du patient.Une programmation hebdomadaire est réalisée : validation des programmes envoyée par les praticiens,ordonnancement des interventions, attribution des salles dans le le logiciel du bloc. Une régulation quotidienne estfaite la veille pour le programme du lendemain. La régulation de l'activité est réalisée par deux IDE de Coordination(IDEC). Elles centralisent les informations quotidiennes et assurent en collaboration avec les cadres la coordinationdu déroulement de l'activité opératoire du jour afin d'optimiser la prise en charge des patients (affectation des salles,des moyens humains, disponibilité des matériels...). Les urgences sont intercalées et prises en charge en fonctionde leur gravité et en priorité dans le cas où le pronostic vital serait en jeu. Le programme opératoire est diffusé danstoutes les unités de soins et aux différentes interfaces via la GED.

La check-list sécurité au bloc opératoire est mise en œuvre et tracée dans le DPI.La continuité des soins est assurées au bloc et en SSPI. La sortie de SSPI est signée par le MAR.

Les circuits et les interfaces sont opérationnelles. La coordination avec les autres services et unités de soins esteffective. Une réunion des cadres sous l'égide de la DSI a lieu tous les 15 jours. L'activité de stérilisation est réaliséele site par le prestataire externe, des réunions trimestrielles (Commission de Stérilisation) permettent un suivi del'activité.Les circuits des matériels, du linge, des déchets sont organisés et connu des personnels.Les contrôles environnementaux sont réalisés et tracés, en partenariat avec l'EOH. Les FEI sont traitées enCOCOVIR.

La traçabilité des actions est assurée.La traçabilités des vérifications quotidiennes est réalisée dans le logiciel du bloc : bionettoyage, ouverture des sallesd’opération et des SSPI, bon fonctionnement du matériel d’anesthésie, préparation des interventions.Le consentement éclairé du patient et l’autorisation d’opérer pour les mineurs sont recueillis sur un document papierqui est secondairement scanné dans le DPI.La check-list sécurité au bloc opératoire est tracée dans le DPI.Dans le dossier du patient sont tracés, la prise en charge anesthésique et chirurgicale per-opératoire, lesprescriptions post opératoires, l’évaluation de la douleur et des traitements antalgiques administrés, le compte renduopératoire et en cas d’utilisation de l’amplificateur de brillance le rapport de doses.L'IDE du bloc assure tout le long de l'intervention la traçabilité des Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) et desmatériels et dispositifs venant de la stérilisation.La sortie de SSPI validée par un médecin anesthésiste est horodatée et tracée dans leDPI.Les comptes-rendus d’intervention et de maintenance des dispositifs médicaux sont tracés dans la GMAO.

Les instances sont opérationnelles, en particulier le Conseil de bloc avec présence d’un ordre du jour, traçabilité desfeuilles de présence, édition et diffusion de comptes-rendus.

C / EVALUER


L'évaluation du fonctionnement du processus est réalisée de façon quantitative et qualitative.L'établissement recueillent des indicateurs quantitatifs d'activité en partenariat avec le contrôle de gestion.

En terme qualitatif, des audits sont réalisés : hygiène des mains, tenues, bijoux, lavage chirurgical, armoires àpharmacie, etc. Des évaluations sont faites sur les parcours patients. Le nombre des FEI déclaré est comptabiliséainsi que l'analyse des EI.

En collaboration avec la direction qualité, les suivis sont réalisés en conseil de bloc et présentés au personnel.

A / AGIR



Les actions d'amélioration sont mises en œuvre au regard des différentes évaluations et des résultats desindicateurs. Ces actions sont articulées avec le plan d'action d'amélioration institutionnel. Elles sont pilotées par lespersonnes ressources compétentes en lien avec le conseil de bloc et le chef de bloc. Elles sont conforment auxobjectifs stratégiques de l'établissement.

La communication des actions et des résultats est réalisée en interne et en externe auprès des professionnels etdes usagers par les moyens institutionnels (affichage, réunions, site internet.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE


P / PRÉVOIR


Les Techniques Interventionnelles Utilisant l’Imagerie Médicale (TIUIM) sont une activité récemment pratiquée à laclinique Jules Vernes (1 an). Elle est en lien avec le Projet Régional de Santé décliné dans le CPOM 2012-2017contractualisé avec l’ARS Pays de Loire. Elle est corrélée avec le Projet d’Établissement 2014 2018, qui prévoitdans ses orientations stratégiques la promotion et le soutien des spécialités les plus abouties et développées(gastro-entérologie, chirurgie digestive), l’enrichissement de l’offre de soins de la clinique sur l’est de l’agglomérationnantaise et l’intégration dans une filière cancérologique notamment digestive.

Le recrutement de radiologues interventionnels permet la réalisation d’actes interventionnels, répondant à ladéfinition de la Société Française de Radiologie, en cancérologie digestive (destruction tumorale par radiofréquence,chimio-embolisation, biopsie per-cutanée, embolisation vasculaire). Il complète les actes interventionnels déjàdéveloppées en gastro-entérologie (gastrostomie per-cutanée, drainage des voies biliaires), les actesinterventionnels vasculaires (pose de stent) et les actes d’urologie (sonde urétérale, sonde JJ..).

L’imagerie interventionnelle de la clinique Jules Vernes dispose d’un pilotage institutionnel commun avec le blocopératoire. Les actes d’imagerie interventionnelle diagnostique et thérapeutique sont réalisés au bloc opératoire dela clinique dans deux salles dédiées plombées (salle 15 et 16).L’identification, l'analyse et la hiérarchisation de l’ensemble des processus à risques ont été réalisées selon laméthodologie institutionnelle. Les risques a priori, incluant en particulier le risque radiologique vis à vis de ladosimétrie patient ont été évalués par un groupe pluriprofessionnel avec élaboration d’une cartographie des risques.La réglementation et des préconisations de l’ASN ont été également pris en compte.

Les risques identifiés ont été hiérarchisés et priorisées avec les professionnels selon la méthodologieinstitutionnelle.Ils sont déclinés en un programme d'actions préventives et de surveillance, priorisé, formalisé le PAQSS del’établissement.Les modalités de mise en œuvre du programme sont définies: actions à mettre en œuvre, responsables, délais.Deux risques prioritaires extraits du constituent le CQ: risque d’inhalation lors de la préparation de la chimio-embolisation, défaut de formation à la radioprotection.


L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus.Le pilotage de la démarche est assuré par un médecin radiologue la cadre du bloc opératoire et l’ingénieurbiomédical radioprotection. Les responsabilités sont définies avec une fiche de missions et un organigrammefonctionnel et hiérarchique décrit leur responsabilité.L’organisation est formalisée dans le Plan d’Organisation de la Physique Médicale (POPM) contractualisé avec unprestataire externe le 31 janvier 2018 et dans le Document Unique d’évaluation des risques.Elle est complétée par un « parcours de soins en Imagerie Interventionnelle » formalisant les différentes étapes dela prise en charge du patient.

Au regard de ses missions et des risques identifiés, l’établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires.Les ressources humaines et la gestion des compétences sont organisées. Quatre médecins radiologues réalisentles actes de radiologie interventionnelles. Des IDE du bloc opératoire sont référentes en radiologie interventionnellepour chaque spécialités réalisant des actes de radiologie interventionnelle (urologie, vasculaire, gastro-entérologie).L’ingénieure biomédicale est la PCR de la clinique. L’identification du partage des taches avec le physicien médicalde la société prestataire externe organisant la physique médicale est identifié et formalisé.Le plan de formation annuel est établi. Les formations à la radio protection obligatoire pour les salariés et lespraticiens libéraux sont programmées selon un calendrier prédéfini. Les autres formations sont également prévues:formation des personnels à l’activité de radiologie interventionnelle, formation à l'utilisation des appareils deradiologie mobile équipant le bloc. Un tutorat est organisé pour les nouveaux arrivants.

Les locaux, matériels et équipements sont identifiés. La surveillance et la maintenance des installations et desbâtiments sont planifiées. Les générateurs de rayon X sont déclarés à l’ASN. Les zonages et les signalétiques sontdéfinis ainsi que les moyens de mesures de suivi dosimétrique actif et passif. Les



matériels d’équipements de protection patient et professionnels sont prévus. Un plan d'équipement annuel est établi.Un calendrier des maintenances et contrôles qualité internes et externes des équipements est formalisé.

Les ressources documentaires sont formalisées et structurées dans le logiciel documentaire institutionnel.L’information délivrée aux patients est organisée.

Le système d’information est structuré avec intégration des logiciels métiers avec le SIH de l’établissement: logicielde prise de rendez-vous et de programmation, dossier de soins informatisé, suite logicielle gérant le stockage,l'archivage, la mise en réseau et la diffusion des images radiologiques (PACS).

Les interfaces sont organisées avec les secteurs cliniques, médico-techniques, logistiques et administratifs.Avec les secteurs cliniques, la prise de rendez-vous des actes de radiologie interventionnelle est organisée etcentralisée via le logiciel de programmation du bloc opératoire. La permanence des soins est organisée.

Les interfaces avec les secteurs médico-techniques sont définies et répondent à l'organisation du bloc opératoire.La pharmacie organise le circuit des médicaments de chimio-embolisation et le réapprovisionnement des DMI. Lamaintenance des matériels et la maîtrise des équipements de surveillance et de mesure sont organisées parl’ingénieur biomédical.Avec les secteurs logistiques. Le transport des patients est organisé par une équipe de brancardiers. Le CLINorganise la prévention du risque infectieux et la surveillance environnementale. Le circuit du linge et des déchets estorganisé.Les informations annuelles relatives aux résultats dosimétriques des professionnelles sont définies avec le CHSCTet la médecine du travail.



La mobilisation des équipes est centrée sur la réalisation des objectifs et des plans d’actions au niveau des activitésde radiologie interventionnelle.La participation des professionnels a été recherchée lors de l'établissement du diagnostic a priori des risques.La PCR s'est saisie des enjeux liés à la qualité et la sécurité des soins dans le cadre de la radioprotection. Ellesensibilise les professionnels sur les risques liés à la radioprotection des patients et des personnels. Elle assure lapromotion du respect des bonnes pratiques par rapport aux dispositions prévues, en particulier le respect desconsignes relatives au port des équipements de protection, des dosimètres actifs et passifs.

Le recueil et l'analyse des Évènements Indésirables (EI) et des Évènements Significatifs en Radioprotection (ESR)sont en place. L’activité étant récemment mis en place il n’y a pas, au jour de la visite, de déclaration d’EI ni d’EPP.


Les ressources en compétences, matériels, et documentation sont disponibles dans le secteur opératoire.

Les ressources médicales et paramédicales nécessaires à l'activité sont présentes. Tous les professionnelsintervenant ont tous leur attestation de formation concernant la radio protection des travailleurs. La mise à jour de laformation à la radioprotection est assurée. Les utilisateurs sont formés à l'utilisation de tous les appareils deradiologie mobile.

Les ressources matérielles sont adaptés et fonctionnelles. Il existe 6 arceaux mobiles dont un amplificateur debrillance spécifique très récent dédié à la salle 15 disposant d'un programme de réduction de doses qui offre desimages de haute qualité et qui permet le calcul automatique des doses de rayonnement reçues par le patient et sonenregistrement dans le dossier du patient.

Le suivi de la maintenance des dispositifs médicaux et des instruments de métrologie sont assurés par l’ingénieurebio médical. L’ensemble des dispositifs est soumis le au contrôle de qualité externe selon les exigences de laréglementation, par une société externe. Les contrôles de qualité internes sont réalisés annuellement par la sociétéexterne et tous les trimestres par l’ingénieure biomédical.

Les équipements individuels de protection disponibles sont adaptés à l'activité. Les dosimètres passifs et actifs sonten place et contrôlés périodiquement et les résultats transmis à la médecine du travail.Les ressources documentaires nécessaires à l'activité sont toutes disponibles et accessibles: fiches de


taches, mode opératoire et procédures décrivant les conditions de réalisation des actes interventionnels. Lespatients disposent de livret informatif expliquant la procédure et les précautions à prendre avant et après l’examen.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en oeuvre les protocoles et procédures établies pour lefonctionnement et la prise en charge du patient.

La régulation des activités est assurée par la cadre du bloc opératoire. Les examens sont programmés dans lelogiciel de programmation du bloc et validé par le conseil de bloc.L'échange d'information entre professionnel est effectif au cours de la prise en charge. Il repose essentiellement surle dossier patient informatisé. La prise en charge anesthésique est prise en compte pour les patients le nécessitant.

La check-list "sécurité du patient en RI" en format papier est en place et utilisée pour tous les actes. La fiabilisationdu contrôle de l'identité est assurée à chaque étape de la prise en charge.

Les pratiques professionnelles observées sont fondées sur des procédures et protocoles issus de bonnes pratiquesreconnues. Les procédures de prévention de l'hygiène et de respect des règles d'asepsie sont connues etappliquées. Les délimitations des zones réglementées sont en place. L'affichage obligatoire situé en entrée de zone,la signalisation lumineuse sont en place. Les consignes d’entrée en salle et les règles d'accès sont respectées.Les professionnels bénéficient de la dosimétrie réglementaire et les équipements de protection collectifs etindividuels sont utilisés.Les Niveaux de Référence Interventionnel (NRI) locaux sont établis et sont réévalués avec la mise en place d'unestratégie de réduction de doses et l'établissement de niveaux d'alerte de doses cumulées.

Les interfaces, communes au bloc opératoire, entre les secteurs sont opérationnelles.

La traçabilité des actions et activités est réalisée. La traçabilité d’ouverture des salles interventionnelles et de SSPIest réalisée. Le bio-nettoyage, la désinfection des matériels sont tracés.Les dosimétries opérateurs sont suivies. La traçabilité des actes et dosimétries patients est en place. Les comptesrendus des investigations et actes sont intégrés dans le dossier informatisé du patient et comportent le report desdoses délivrées. Il en est de même pour la traçabilité des dispositifs médicaux implantables délivrés par la PUI.Les niveaux d'exposition individuels des professionnels sont tracés et suivis : la PCR assure avec la cadre du blocle suivi des relevés dosimétriques envoyés à l’Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire (IRSN) ainsi quel’optimisation des procédures diagnostiques.

C / EVALUER


L’établissement a mis en oeuvre un dispositif d’évaluation et de suivi d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs.

Sur le plan quantitatif, le service de d’Imagerie Interventionnelle suit les indicateurs d'activité globale et par typed’activité. Il suit le nombre de personnels formés.

Sur un plan qualitatif, l’établissement suit les indicateurs qualitatifs d’activité du bloc opératoire (TROS, taux dedébordement), le nombre de FEI et d'ESR (les professionnels n'ont pas déclarés, au jour de la visite d'EI).

A / AGIR


Des actions d'améliorations sont mises en œuvre avec les professionnels au regard des résultats. Elles sontintégrées et articulées avec le programme d’actions institutionnel. Elles répondent aux écarts identifiés dans le CQ.Il faut citer l’achat de l’ampli de brillance qui répond aux besoins des praticiens et aux préconisations de l’ASNconcernant la stratégie de réduction des doses et la traçabilité des doses reçues par le patient dans son dossier.L'externalisation de la préparation de la chimio-embolisation hors du bloc opératoire est en cours de formalisation(autre clinique ou externalisation).


Les actions de communication utilisent les moyens institutionnels pour communiquer en interne et en externe.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Les différentes spécialités réalisant des endoscopies à la Clinique Jules Verne sont identifiées; il s’agit de lagastroentérologie, de la pneumologie et de l’urologie. L’endoscopie digestive, quantitativement la plus importante,s’inscrit dans le projet stratégique de l’établissement dans le cadre d'un développement des prises en charge decarcinologie digestive. Les activités d’endoscopie sont les endoscopies digestives diagnostiques etinterventionnelles, la fibroscopie bronchique, la cystoscopie.L’activité d’endoscopie est organisée au niveau du bloc opératoire et au niveau des consultations externes pourl’urologie. Au bloc opératoire, un secteur de 3 salles dont une plombée abrite les activités d’endoscopie digestives etbronchiques. Deux salles de soins externes se trouvent à proximité immédiate pour la réalisation des actes sansanesthésie.

Géographiquement et fonctionnellement rattachée au bloc opératoire, elle bénéficie d'un pilotage commun et lamême méthodologie a été employée pour identifier, hiérarchiser et prioriser les risques du processus endoscopie.

Les données mobilisées pour identifier, analyser les risques et mettre en place une démarche qualité ont pris encompte les nouvelles réglementations et notamment l’instruction de la DGOS du 4 juillet 2016 relative au traitementdes endoscopes souples thermosensibles, et les risques a posteriori, issus des résultats de la certification V2010,des FEI, des plaintes et réclamations.Une analyse de processus a été réalisée de façon pluri-professionnelle et pluri-disciplinaire et une cartographie desrisques des secteurs d’endoscopie a été établie intégrant la prise en charge du patient, la réalisation de l’acte et letraitement du matériel a été établie. La participation des professionnels, a, pour cette activité, organisé la diffusionde la culture qualité et sécurité en endoscopie.

Les risques identifiés, hiérarchisés et priorisés sont le support de formalisation d'un programme institutionneld’action formalisé, priorisé. Ce programme est présenté aux instances de l’établissement (CODIR, CME, COPILQualité, CLIN) qui valident l’analyse des risques, les plans d’actions et les modalités de mise en œuvre duprogramme.

Deux risques principaux ont intégré le Compte Qualité et font l'objet de plans d'action: la sécurisation de la prise encharge du patient (défaut de surveillance avant l'acte endoscopique) et le traitement du matériel endoscopiedigestive (fiche risque prion non complétée à l'admission du patient).


L’établissement a établi une organisation permettant la mise à disposition en temps utile de toutes les ressourcesnécessaires.Le pilotage du processus endoscopie est assuré par un médecin-gastro-entérologue, le cadre en charge du blocendoscopie et la chef de bloc opératoire. Les rôles et responsabilités des professionnels sont identifiés et formalisésdans les fiches de postes. L'organigramme du bloc formalise les responsabilités et délégations.

Le pilotage est structuré autour du Conseil de Bloc Opératoire, instance décisionnelle décrite dans le processus blocopératoire, où sont représentés les gastroentérologues, et dont les réunions répondent à la périodicité définie dansson règlement intérieur (10 fois par an) et font l'objet d'un ordre du jour ainsi que d'un compte rendu largementdiffusé aux professionnels.L’organisation, commune avec le bloc opératoire, est formalisée dans la charte de bloc opératoire intégrant l’activitéd’endoscopie, récemment mise à jour, et qui définit les modalités d'organisation et de fonctionnement du bloc. Elleest complété par la charte de fonctionnement de l'unité de chirurgie ambulatoire qui précise l'organisation de cetteunité notamment en lien avec les prises en charge des patients d’endoscopie.

L'organisation en place permet de mettre à disposition les ressources nécessaire à la réalisation des activités avecune implication importante de l’EOH dans l’assurance qualité des processus de décontamination.Le management est composé d'un chef de bloc,responsable du fonctionnement général, assisté d’un cadre encharge du secteur d’endoscopie. Le cadre des consultations d’urologie supervise l'organisation des conditions deréalisation des cystoscopie avec notamment la gestion des 2 cystoscopes flexibles utilisés avec une gaine stérile àusage unique en consultation d’urologie.Les ressources humaines disponibles sont adaptées en nombre et formée en externe et par l'EOH notamment en cequi concerne la décontamination des matériels. Les modalités de recrutement et d'intégration du personnel sontdéfinies. Le personnel dédié organise l’activité réglée et en urgence. Les



formations sont organisées, inscrites au plan de formation de l’établissement en interne ou en externe.

Les besoins en procédure sont identifiés, élaborées avec les professionnels, issues de documents de référencevalidés, actualisés et intégrés dans la GED de l’établissement. Les documents d'application validés utiles à laréalisation des activités sont disponibles sur le logiciel de gestion documentaire ainsi que sous format papier.L’information des patients est organisée : livret d’accueil de l’établissement, documents d’information surl’endoscopie, protocoles de préparation, consentements, site internet public de l'établissement.

Les locaux prennent en compte les besoins et la réglementation : salles d’examen, salle de traitement et dedésinfection des endoscopes centralisée et ventilée, zone de stockage. Ils permettent d’organiser le principe del’asepsie progressive. L'hygiène des locaux est organisée selon un dispositif adapté en interne et pour une partieréalisée en sous traitance; des référents hygiènes, pour l'endoscopie, identifiés au sein du bloc, organise cetteactivité. La gestion de la qualité environnementale est prévue.

Les besoins en endoscopes, matériels d’instrumentations endoscopiques, bacs de lavage manuel, laveur-désinfecteurs, matériels de stockage des endoscopes et consommables sont identifiés et adaptés au besoin desutilisateurs. Le remplacement des endoscopes est prévu. L’entretien et la maintenance préventive et curative desendoscopes et des équipements sont organisés, ainsi que la gestion des pannes. L'archivage de l'ensemble destraçabilités des matériels est organisé.

Les besoins en système d’information sont ceux du bloc opératoire intégrés au système d’information de la clinique.

L’organisation des interfaces communes avec le bloc structure la concertation et la coordination entre lesprofessionnels et les secteurs d’activité. Avec les secteurs cliniques grâce au DPI déployé dans toutes les unités.Le circuit de traitement des examens biologiques et anatomo-pathologique est organisé et formalisé (stockage,traçabilité des prélèvements). La gestion des approvisionnements des médicaments, des dispositifs médicaux, lesmodalités d’acheminements, les conditions de stockage, la gestion des péremptions sont organisés avec lapharmacie.Le transport intra-hospitalier est organisé par les brancardiers de l’établissement. Le circuit du linge et des déchetsest organisé.Le CLIN/EOH organise l’identification du risque ATNC (Agent Transmissible Non Conventionnel), les prélèvementsenvironnementaux (eau, air, surface), les contrôles de qualité microbiologique des endoscopes.Les interfaces avec les secteurs administratifs de l’établissement sont structurés (direction, qualité gestion desrisques, coordinateur de la gestion des risques associés aux soins). La gestion des évènements indésirables estorganisée selon la procédure institutionnelle par la cellule qualité.



Le chef de bloc anime l'ensemble du plateau technique. Le cadre responsable de l’endoscopie appuyé par l'EOH etpar le médecin référent sensibilise au quotidien le personnel sur les objectifs du secteur. Il encadre le personnel nonmédical, veille à l'application des règles définies dans la charte et les modalités de fonctionnement validées par leconseil de bloc.

Les équipes sont sensibilisées et impliquées à la réalisation de leurs activités. Elles participent à l’analyse de leurspratiques et à la rédaction de leurs protocoles. Un infirmier référent a du temps dédié pour ses missions.

Le cadre s’assure de la conformité des pratiques par rapport aux règles définies dans les procédures, protocoles etconsignes. Des audits sont périodiquement réalisés : hygiène des mains, tenues, bijoux, armoires à pharmacie,évaluation des préparations coliques, etc. Une EPP est en cours sur la réalisation de la check-list en endoscopie.

Le secteur déclare peut d’EI mais connait l’outil de déclaration. Les analyses des risques sont réalisées et la mise àjour de la cartographie des risques se fait avec les professionnels de terrain. Le suivi des plans d'action par lespilotes est effectif. Le plus souvent, des actions correctives immédiates associant les professionnels sont mises enplace en cas de dysfonctionnement. Les résultats et le suivi des actions sont communiqués auprès des personnels.


Les ressources en compétences, matériels et documentations sont disponibles.

Les ressources humaines sont conformes à la réglementation en compétences et les effectifs sont


adaptés à l'activité. Les vacations des praticiens, sont fixes, et sont attribuées nominativement par la chef de bloc.Une commission des vacations qui se réunie 4 fois par an suit les indicateurs d'activité par spécialité et par praticienet étudie les demandes de vacations. Un règlement intérieur fixe son fonctionnement.Les effectifs et les compétences sont disponibles au niveau des blocs, de la SSPI et de la décontamination. Les IDEdu bloc assurent l'exécution des actes. Les IDE nouvellement arrivés sont tutorés et des bilans d’acquisition descompétences sont réalisés. Le chef de bloc tient un tableau de suivi des compétences. Les actions de formationssont mises en œuvre. Les astreintes sont organisées, les tableaux sont disponibles sur l'intranet. Une procédured'appel du personnel d'astreinte du bloc est formalisée. La continuité des soins est assurée.

La documentation est accessible sur le dispositif de gestion documentaire informatisé et connue des personnels.Les procédures et protocoles sont issues des bonnes pratiques Recommandation de la Société Françaised’Endoscopie Digestive en ce qui concerne la désinfection du matériel en endoscopie digestive). Les professionnelsont accès à tous les documents nécessaire à la prise en charge du patient et à la traçabilité des activités. Lespatients disposent des documents d’information. Les professionnels disposent des informations nécessaires à laprise en charge du patient.

Les locaux, matériels et équipements sont conformes. Les salles d’examens sont adaptés, ventilés, entretenus.L’asepsie progressive est respectée. Une Aide-Soignante impliquée dans le traitement des endoscopes est laréférente hygiène identifiée au sein du bloc. Le dispositif de maintenance des équipements et des locaux est adapté.Les prélèvements environnementaux sont réalisés selon le planning défini.

Un parc de matériel est en place et adapté à l'activité. Le parc d’endoscopes répond aux besoins. Le traitement desendoscopes est assuré par des laveurs désinfecteurs (LDE) et le stockage réalisé soit dans des armoiressoufflantes (Enceintes de Stockage d’Endoscopes Thermosensibles-ESET), soit à plat dans des tiroirs. Un pland’équipement annuel assure le renouvellement et la programmation des achats à venir. Les contrôles de qualitémicrobiologique des endoscopes sont suivis conjointement par le service et l’EOH et traçés. Un outil de GMAOpermet le partage d'information et assure le suivi des matériel, la maintenance des locaux et matériels et satraçabilité.Le matériel de protection des professionnels est en place (casaques, surblouses, masques, lunettes). Lesapprovisionnements en matériels, DMS, DMI, médicaments répondent aux besoins de l’activité. Les circuits linge,déchets sont opérationnels.


Les protocoles et procédures établies établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient sont mis enœuvre.

Les organisations du secteur sont connues et respectées. Les endoscopie digestives ou bronchique sontessentiellement réalisées dans le circuit ambulatoire et plus précisément sur des parcours fast-track. Du personnelest dédié à l'accueil des patients, l’UCA étant géographiquement attenante au secteur endoscopie du bloc. Lepatient est informé tout au long de sa prise en charge (consentements signés à l’acte d’endoscopie et àl’anesthésie).

Les activités sont régulées. Les plannings des différents personnels répondent aux nécessités des programmesopératoires.Une programmation hebdomadaire est réalisée : validation des programmes, ordonnancement des interventions,attribution des salles. Une régulation quotidienne est faite pour le programme du lendemain. La régulation del'activité du jour est réalisée par une IDE de coordination (IDEC). Le programme opératoire du jour est disponiblepour les services sur le logiciel dédié après validation par le chef de bloc et un anesthésiste. Deux IDE decoordination assurent en collaboration avec les cadres le bon déroulement de l'activité opératoire du jour,centralisent les informations quotidiennes afin d'optimiser la prise en charge des patients. La procédure d'appelpatient dans les unités, essentiellement UCA est opérationnelle.

La mise en place des circuits est effective.La check-list « sécurité du patient en endoscopie » informatisée est mise est mise en œuvre et tracée, enrespectant les trois temps de concertation, en présence du gastro-entérologue ou du pneumologue et del’anesthésiste.

La continuité des soins est assurée au bloc et en SSPI. La sortie de SSPI est validée et signée par le médecinanesthésiste est tracée dans le DPI. La sortie de l’UCA, après score d’aptitude à la rue, est validée par un médecinet les informations tracées dans le DPI.Le personnel utilise en décontamination le matériel de protection adapté ( lunettes, masque, gants, tablier).

Les circuits des matériels, du linge, des déchets sont connus des personnels. Les règles de maitrise du


risque infectieux sont respectées. Les contrôles environnementaux sont réalisés et tracés, en partenariat avec l'EOHainsi que les contrôles microbiologiques des matériels. Un tableau de suivi des prélèvements programmés desendoscopes est en place et le traçabilité de la surveillance des prélèvements réalisée par matériel.

La coordination avec les autres services est effective, les interfaces sont opérationnelles. Une réunion des cadressous l'égide de la DSI a lieu tous les 15 jours. Une réunion interne au bloc à également lieu tous les 15 jours.

La traçabilité des actions est organisée et opérationnelle : traçabilité du risque ATNC dans la fiche d’évaluationdédiée, recueil du consentement éclairé du patient, check-list « sécurité du patient ». La traçabilité des DMI esteffective dans les classeurs de suivi des matériels, traçabilité des actes réalisés, du matériel utilisé, de ladécontamination. Le nettoyage, la pré-désinfection, le traitement des endoscopes, leur stockage sont tracés. Latraçabilité des prélèvements microbiologiques réguliers des endoscopes et du matériel, est effective.

C / EVALUER


Un dispositif d'évaluations qualitatives et quantitatives contribue à la maîtrise et à l'amélioration du processus.L'établissement recueille et suit des indicateurs quantitatifs d'activité (tableaux de bord du bloc opératoire) enpartenariat avec le contrôle de gestion.

De nombreux audits et évaluations sont réalisés : hygiène des mains, tenues, bijoux, lavage chirurgical, armoires àpharmacie, évaluations des préparations coliques, de la prise en charge Fast track en UCA, de la traçabilité dubionettoyage ouverture/fermeture de salle.La CJV participe à l’audit hygiène du CCLIN.

Les suivis sont réalisés en conseil de bloc et présentés au personnel.

A / AGIR


Les actions d'amélioration sont mises en oeuvre au vue des différentes évaluations. Ces actions sont articuléesavec le plan d'action d'amélioration institutionnel. Elles sont pilotées par les personnes ressources compétentes enlien avec le médecin coordonnateur, le cadre du secteur et le chef de bloc.Les actions d'amélioration sont en cohérence avec les objectifs de progression de la maîtrise des risques et auxobjectifs stratégiques de l'établissement.La communication des actions et des résultats est réalisée en interne et en externe auprès des professionnels etdes usagers par les moyens institutionnels (affichage, réunions, site internet.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE


P / PRÉVOIR


La Maison de la Naissance de la clinique Jules Verne est une maternité de niveau IIA composée d’un blocobstétrical, d’une unité d’hospitalisation et d’un centre de consultations. Elle est complétée par un Centred’Interruption Volontaire de Grossesse et de Planification Familiale (Centre Clotilde Vautier) et un Centred’Assistance Médicale à la Procréation associé à son laboratoire.

Le bloc obstétrical est constitué de 3 salles de prétravail et de 9 salles d’accouchement. Une salle de césariennedédiée est contiguë au bloc opératoire de la clinique avec un recours si besoin aux salles 5 et 6 (salle 6 la nuit) dubloc opératoire équipées et opérationnelles pour les césariennes en urgence. Une salle de SSPI dédiée de deuxpostes et une salle d'observation et de soins immédiats aux nouveaux-nés dotée, conformément à laréglementation, de deux tables de réanimation et de dispositifs médicaux adaptés aux nouveaux-nés sont situées enface du bloc obstétrical. Le service d’hospitalisation comprend 50 lits de maternité et une unité de néonatalogie de 6lits.

Le service de consultation assure les consultations des sages-femmes, d’échographies obstétricales, de pédiatrie,des MAR, psychologues, addictologie, acupuncture, préparation à l’accouchementL’établissement a identifié et formalisé ses besoins en prenant en compte les orientations stratégiques définies dansle SROS décliné dans le CPOM et le niveau de risque fœto-maternel d’une maternité de niveau IIA.

L’établissement est intégré au Réseau Sécurité Naissance (réseau des maternités et des professionnels de lapérinatalité de la région Pays de Loire) et développe les conventions et le partenariat avec le CHU de Nantes(transfert, néonatalogie diagnostic prénatal). La maternité de la clinique adhère au réseau périnatalité RSN. Elle estmembre du Conseil d’administration. Il participe aux différentes commissions et plusieurs professionnels de laclinique sont référents (addictologie, recueil des EI graves, commission des psychologues, grandir ensemble …).

La clinique assure tous les jours de l’année les accouchement. L’accueil des urgences maternelles est assuré. Elleparticipe au dépistage des facteurs de risques en pré et post- natal. Elle assure les soins de la mère et de l’enfant.Les vérifications terrain ont été réalisées dans tous les services de la Maison de Naissance.

Les sources de données utilisées pour l’identification et l’analyse des processus à risques du secteur de naissancerépondent à la méthodologie institutionnelle du management de la qualité et de la gestion des risques del’établissemen. Un groupe pluriprofessionnel a réactualisé la cartographie des risques prenant en compte lesdifférentes parcours de la parturiente (accouchement voie basse, césarienne programmée, césarienne en urgence)et la conformité à la réglementation.Les risques a posteriori sont intégrés, notamment ceux issues de l’analyse des fiches d’événements indésirables(FEI), des Indicateurs de Qualité et de Sécurité des Soins (indicateur SURMIN-SURveillance clinique MINimale ensalle de naissance après accouchement inférieur au seuil de performance défini ), des résultats des évaluationsinternes (audits, EPP, RMM) et les résultats de la visite de risque de la société d’assurance de l’établissement.Les risques identifiés ont été cotés, hiérarchisés et priorisés avec les professionnels concernés et la cellule qualité-gestion des risques. Ils sont le support de formalisation d’un programme d’action formalisé, priorisé et intégré auprogramme global institutionnel d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de l’établissement (PAQSS).Les modalités de mise en œuvre du programme sont définies. Les objectifs, les actions à mettre en œuvre, lesresponsables, et les indicateurs de suivi sont définis. Les pilotes de processus sont en charge du suivi del’avancement des plans d’actions issus du compte qualité.Le programme est présenté et validé par les instances : Direction, CME, COPIL Qualité et Gestion des Risques,COCOVIR.

Deux risques prioritaires sont intégrés au Compte Qualité de l’établissement.

La diffusion de la culture qualité et sécurité est organisée par la mise à disposition des professionnels d’undocument présent dans toutes les unités de soins (La démarche qualité gestion des risques). Ce document détaillenotamment la certification HAS et le Compte Qualité pour chacune des thématiques dont la prise en charge en sallede naissance.


Le pilotage du secteur de naissance est assuré par la sage-femme cadre coordonnatrice, un médecin



gynécologue obstétricien référent et un médecin pédiatre référent.

Les rôles, les responsabilités et les missions des professionnels sont tous identifiés et formalisés dans les fiches deposte des professionnels enregistrées et accessibles dans la gestion documentaire informatiséeAu regard de ses missions et des risques identifiés, la clinique Jules Verne organise la mise à disposition en tempsutile de toutes les ressources humaines, matérielles, et documentaires

Les ressources humaines en terme d'effectifs et de compétences sont organisées pour répondre à la réglementationet aux besoins de la structure.Les professionnels assurant la prise en charge des patientes et des nouveaux-nés est organisé par 12gynécologues-obstétriciens (et 2 gynécologues médicaux), 7 pédiatres libéraux et une équipe de 4 sages-femmesen 12 heures, des puéricultrices, des auxiliaires de puériculture, des aides-soignantes.La répartition des taches et les collaborations entre les professionnels du secteur de naissance sont définies.L’activité d’anesthésie est organisée par une équipe dédiée de 7 Médecins Anesthésistes Réanimateurs.Des listes de gardes et d’astreintes accessibles dans la gestion documentaire informatisée organisent la continuitéobstétricale, anesthésique, chirurgicale et pédiatrique conformes à la réglementation. Le système d’appel enurgence du personnel du bloc obstétrical est organisé avec des codes couleurs. La prise en charge des urgencesmaternelles est organisée par un accueil réservé (et un parking dédié) aux urgences maternité et un appel direct auxsalles de naissance.La sage-femme coordonnatrice, pilote du processus, régulent les activités, assurent le coordination et le respect desrègles qui seront définies dans une charte en cours d’écriture. Elle met à disposition les moyens humains etmatériels nécessaires.Le recrutement est organisé. Un plan d’intégration et de formation des nouveaux arrivants est organisé.Les besoins en formation sont identifiés pour chaque agent lors des entretiens professionnels annuels. Les actionsde formation sont planifiés et intégrées dans le plan de formation global de l’établissement. Ils sont programmés eninterne ou organisé par un prestataire externe.

Les besoins en procédure sont identifiés, élaborées avec les professionnels, issues de documents de référencevalidés (HAS, Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, Société Française de Néonatalogie,Société Française d’Anesthésie Réanimation, Réseau Sécurité Naissance) intégrés dans la GED et sous forme delogigramme affiché dans les unités de soins pour les conduites à tenir dans les situations obstétricales et néonatalesurgentes.L’information des futures maman est organisée autour de nombreux documents internes ou issues du réseau depérinatalité RSN ou de l’assurance maladie (livret de séjour maternité, livret de séjour en néonatalogie, soutenirl’allaitement maternel, entretien prénatal précoce, après la naissance le retour précoce à domicile, acupuncture, biengrandir, la douleur de l’accouchement, les violences faites aux femmes..), d’application internet ( mammaternité.babipop.fr) qui propose des conseils sous forme de tutoriels vidéo et d’ateliers ( massage bébé, atelier nesting, bienmanger avant et après la naissance de bébé).

Les locaux de la salle de naissance sont conformes à la réglementation avec blocs opératoires intégrés dédiés auxcésariennes. Les mesures sont prévues pour l'hygiène des locaux, la gestion de la qualité environnementale, lamaintenance préventive et curative des infrastructures. L’organisation des circuits de prise en charge est formaliséenotamment en cas d’infection de la maman ou du bébé et la prise en charge des urgences fœto-maternelles.Les ressources matérielles en salle de travail et au bloc opératoire sont en conformité avec le décret péri natalité.Un plan d’équipement annuel identifie les besoins en matière d’achats et d’approvisionnements. Les professionnelsdisposent des documents nécessaires à l’exploitation des équipements médicaux. La maintenance préventive etcurative, la gestion des pannes et dysfonctionnement sont organisées par l’ingénieur biomédical.

Le système d’information est structuré. Le système informatisé de la polyclinique organise la sécurisation del’identification des parturientes et le dossier administratif, la communication entre les différents logiciels métiers (DPIinstitutionnel, dossier obstétrical, consultation d’anesthésie, logiciel du bloc). Le dossier du nouveau-né est organisédans le DPI de l’établissement.La planification et la programmation des césariennes réglées sont organisés par la secrétaire de régulationd'obstétrique dans le logiciel de programmation du bloc . La secrétaire planifie dans le logiciel du bloc.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement permettant l’échange d’information et lacoordination entre les différents secteurs et professionnels, particulièrement en cas d’urgence obstétricale.Elle est défini avec les secteurs cliniques; les salles de naissance, le bloc opératoire et la réanimation bébé situésau même niveau, permettent d’organiser la surveillance de la mère et du nouveau-né avec le respect du maintien dulien mère-enfant. La traçabilité des différentes étapes et des intervenants tout au long du parcours de soins estorganisée dans le dossier obstétrical informatisé. La continuité et la


coordination des soins est organisé par des staffs pluri-professionnels hebdomadaires (obstétriciens, pédiatres,MAR), et un staff de service mensuel.Les interfaces sont organisées et opérationnelles avec les secteurs médico-techniques : le laboratoire privé debiologie médicale situé dans les locaux de la clinique organise par convention la réalisation des analyses selon ledegré d’urgence 24h/24 et 7j/7. Les examens radiologiques sont organisés par le cabinet privé d’imagerie médicaleinstallé lui aussi dans les locaux de la clinique.La PUI de l’établissement organise l’approvisionnements en médicaments et dispositifs médicaux, la gestion despéremptions et la destruction des médicaments.La gestion du linge et des déchets est organisée par un prestataire externe.Les interfaces avec les secteurs administratifs sont formalisées. L'état civil situé dans la maison de naissance àl’étage de consultation organise les procédures de déclaration de naissance, certificat d’accouchement et carnet desanté du nouveau-né. Le signalement des évènements indésirables et les RMM sont organisées avec la gestion desrisques. La gestion des patientes demandant un accouchement secret répond à une procédure.

Les interfaces avec les secteurs externes sont structurées.Une banque de sang situé dans le secteur de naissance organise la prise en charge transfusionnelle. La gestiondes produits sanguins labiles est formalisée avec l’EFS et leur transport par un prestataire externe conventionné.Avec le CHU, une cellule de régulation au sein du réseau périnatalité RSN organise les transferts de la maman(embolisation des hémorragies de la délivrance non contrôlables ) avec le SAMU vers le CHU de Nantes. Lediagnostic prénatal est organisé avec le CHU soit en visio-conférence, soit sur place, ainsi que les examens foeto-pathologiques par le laboratoire d'anatomo pathologie.Un PRogramme d’Accompagnement du retour à Domicile (PRADO) est organisé, en collaboration avec la CPAMpour les mamans le nécessitant. Le réseau avec les sages-femmes de ville et la sage femme coordinatriceorganisent la sortie précoce.Les services sociaux, les assistantes sociales et les associations locales organisent la prise en charge despersonnes démunies et des migrants (Association Santé Migrants Loire-Atlantique). Des staffs précarités sontorganisés avec le concours de la PMI, de l’assistante sociale référente et de sages- femmes libérales. La prise encharge des personnes atteintes d’un handicap est organisée en interne avec le dispositif Handi JV. La nurseriecomporte une pièce aménagée pour recevoir les parents porteurs d’un handicap.Des soins palliatifs sont organisés avec le réseau RSN, dans le cadre de la prise en charge de grande prématuriténon viable et pour le suivi des parents après Interruption Médicale de Grossesse.La maternité de la clinique adhère au réseau périnatalité RSN. Il est membre du Conseil d’administration. Ilparticipe aux différentes commissions et plusieurs professionnels de la clinique sont référents (addictologie, recueildes EI graves, commission des psychologues, grandir ensemble …).



La Sage-Femme coordonnatrice suit l’avancement des plans d’actions. Elle communique auprès des équipes lorsdes staffs de service pluridisciplinaire mensuel.Les professionnels sont sensibilisés sur les objectifs attribués. Les risques en lien avec le Compte Qualité sontsuivis.

Le recueil et l’analyse des fiches d’évènements indésirables (FEI) favorisés par une charte d’encouragement ausignalement d’évènements indésirables sont effectifs ; la déclaration est faite sur le logiciel institutionnel avec unretour au déclarant. Les EIG sont déclarés au réseau périnatalité RSN.

Les EPP sont structurés par une charte et de nombreuses EPP sont réalisées, certaine avec le réseau périnatalité(grossesse prolongée, utérus cicatriciel).Les retours d’expérience sont organisés (CREX sur le code rouge récemment). Les RMM sont elles aussiencadrées par une charte RMM et un règlement intérieur. 3 RMM sont organisées annuellement. Des staffs inter-maternité sont organisés avec le réseau périnatalité; sur l'ensemble des RMM présentées, 7 dossiers sont retenuset analysé avec des experts.

Le cadre du service s’assure de la conformité des pratiques professionnelles par rapport aux dispositions prévues.De nombreux quick-audit sont réalisées (peau à peau, traçabilité vitamine D, partogramme, port du braceletd’identification chez la maman…).

Les actions correctives sont mises en œuvre avec les professionnels en cas de dysfonctionnement ou de baisse desindicateurs. Les résultats sont communiqués aux équipes en réunion de service.


Les ressources en compétences, matériels et documentation sont disponibles dans le secteur.


Les ressources humaines sont en nombre suffisant pour répondre aux besoins et assurer la continuité de la prise encharge en cas d’urgence, la nuit, les week-end et jours fériés. Les Sages-Femmes accueillent 24h/24 les femmesenceintes. Un obstétricien et un anesthésiste sont de garde sur place tous les jours 24h/24 week-end et jours fériés.Une IDE est d’astreinte au bloc opératoire. Un pédiatre est en astreinte opérationnelle. Les listes de garde sontaffichés dans les unités de soins et intégrés au logiciel de gestion documentaire.Une sage femme est responsable des vigilances. Celle-ci vérifie et assure également la disponibilité des matériels etle bon fonctionnement des salles réa bébé, la maintenance, le bionettoyage.Les nombreuses formations proposées pour l’ensemble des professionnels (sages-femmes, IDE puéricultrices,auxiliaires de puériculture, sont réalisées : GSU de niveau 2, réanimation néonatale avec simulateur sur mannequininteractif (dans le cadre du RSN), réanimation obstétricale en salle de naissance, gestion du risque et responsabilitéen obstétrique, souffle et soins, hypnose en maternité, DIU d’acupuncture obstétricale, formation interne des IBODEau code couleur des urgences obstétricales...

Les protocoles et procédures sont issus des documents de référence et sont accessibles dans la GED. Ils sontvérifiés et actualisés périodiquement avec validation par la cellule qualité. Ils sont affichés sous forme d’algorithmeen salle de travail et au bloc pour les urgences obstétricales (prévention de l’hémorragie du post partum) ounéonatales (réanimation). Les professionnels disposent de toutes les informations concernant le patient nécessaireà sa prise en charge dans le dossier obstétrical.

Les salles de naissance, les salles de pré-travail, les salles de césarienne, la SSPI,les service de néonatalogie sontcontrôlées et entretenues. Le matériel et les dispositifs médicaux utiles et nécessaires à l'activité sont disponibles etvérifiés. Toutes les unités de soins de la salle de naissance sont équipées de moniteurs avec report des tracés dansla salle de soins.La surveillance environnementale est effective et tracé. Les protocoles d’hygiène et de prévention du risqueinfectieux appliqués. Le nettoyage et l’entretien des points d’eau assurés (baignoires). L’hygiène du matérielréutilisable est opérationnelle. Le matériel, le linge, les dispositifs médicaux utiles et nécessaires à l'activité sontdisponibles et vérifiés. Les équipements en panne sont remplacés. Le suivi de la maintenance des dispositifsmédicaux est tracée (respirateurs, tables de réanimation néonatale, couveuses, rampe chauffante, appareil dephotothérapie, scopes, cardiotocographe).L'approvisionnement en médicaments et DMI est opérationnelle. La maintenance des chariots d’anesthésie et deschariots d’urgence pour la mère et le nouveau-né est réalisée et tracé conformément aux dispositionsréglementaires.


Les organisations définies pour le fonctionnement sont mises en œuvre et confirmées par les données issues desdeux patientes traceuses vus pendant la visite.

La prise en charge est coordonnée et s’effectue selon l’organisation définie : vérification de l’identité et mise enplace d’un bracelet d’identification avec l’étiquette patiente, consultation du dossier obstétrical, examen d’entréeclinique et obstétrical et surveillance de l’état du fœtus avec analyse du tracé du rythme cardiaque fœtal (RCF),surveillance clinique et paraclinique du travail, analgésie obstétricale conforme au protocole, surveillance del’accouchement et de la délivrance, soins et protocole d’identification du nouveau-né, puis transfert du nouveau-néet de sa mère en service de suites de naissance. La surveillance clinique et paraclinique du travail actif est tracéesur le partogramme informatisé.La coordination des personnels est effective, les effectifs du personnel sont en adéquation avec le planning, lacontinuité des soins est assurée.

Les pratiques professionnelles mises en œuvre répondent aux bonnes pratiques issues notamment des sociétéssavantes.Les circuits établis sont respectés : suivi prénatal, préparation à l'accouchement (8 types de préparation proposés),entrée programmée ou en urgence, circuit d’accouchement d’une grossesse à bas risque materno-fœtal etobstétrical, algorithme de réanimation néonatale, prise en charge d’une césarienne programmée ou en urgence (enfonction d'un code couleur), suite de couches, prise en charge d’enfants morts-nés, décès maternels.

Les activités sont régulées afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité de la patiente. Lesconsultations de fin de grossesse et les déclenchements sont organisés et programmées. Les césariennesprogrammées sont inscrites dans le logiciel de programmation du bloc opératoire. La chef de bloc et l'anesthésistevalident le programme définitif tous les jeudi.

Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La sortie est programmée avec mise en place éventuelle d’unprogramme d’accompagnement du retour à domicile (PRADO) en lien avec la CPAM.

La traçabilité des actes et activités réalisées est opérationnelle, incluant les vérifications effectuées : traçabilitéaccouchement dans le DPI obstétrical et anesthésique. Les Sages-Femmes remplissent les cahiers d’ouverture dessalles de naissance, du bloc césarienne, de la réanimation néonatale,et la vérification du matériel. L’examend’entrée, l’évolution du travail, le partogramme, le compte rendu d’


accouchement sont tracés dans le dossier obstétrical informatisé. La Sage-Femme ou les médecins prescrivent lesmédicaments dans le dossier patient informatisé.Au bloc opératoire, la check-list HAS sécurité patient, les fiches de liaison, le suivi anesthésique et opératoire esttracé dans le dossier d'anesthésie et le dossier obstétrical informatisés. Les dispositifs médicaux utilisés pour lamaman et le bébé sont scannés dans le logiciel du bloc opératoire.

La sortie du secteur de naissance ou de SSPI est validée après examen de l’accouché, horodatée et tracée. Ledossier du bébé est créé. La traçabilité des soins du nouveau-né est assurée dans le DPI de la clinique ; lesprescriptions médicamenteuses du pédiatre y sont également saisies. Le carnet de santé est renseigné. En nurseriesont tracés, la courbe de poids et la feuille de surveillance journalière.

Les instances sont opérationnelles. Toutes les réunions font l’objet de comptes rendus mis à disposition del’ensemble des professionnels sur le logiciel de gestion documentaire de l’établissement.

C / EVALUER


L’établissement assure l'évaluation et le suivi d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs en salle de naissance.

La qualité et l’efficacité de la prise en charge sont suivies grâce au recueil des indicateurs obligatoires nationauxIQSS (Tenue du Dossier Patient, Tenue du Dossier d’Anesthésie, Prévention et Prise en charge initiale del’Hémorragie du Post-Partum Immédiat-PPHPPI),

Le dispositif d’évaluation est complété par le recueil d’indicateurs internes. Ce sont des indicateurs quantitatifs defonctionnement (nombre total d’accouchements, de naissances, de césariennes réglées et en urgence, nombred’épisiotomie, utérus cicatriciel, déclenchement… ). Des indicateurs d’efficience: nombre de FEI déclarés,questionnaire de satisfaction de la maternité, nombre de participant atelier Nesting. Des indicateurs issus des auditsréalisés: présence du bracelet d’identité, IQSS hors protocole (surveillance clinique minimale en salle de naissance,prévention de l’hémorragie de la délivrance-indicateur HHPI), d'EPP (geste endo-utérin, présence d’un compterendu d’accouchement, pH du cordon).Ces évaluations sont exploités pour identifier des actions correctives. Les indicateurs sont comparés avec ceux desautre maternité du réseau périnatalité.

A / AGIR


Les actions d’amélioration sont mises en œuvre avec les professionnels au regard des évaluations. Parmi celles-ci,les actions d'amélioration portant sur la traçabilité de l'indicateur PPHPPI, risque identifié dans le compte qualité, etsuite à l'audit, le port du bracelet d’identification de la maman.

Les actions d’amélioration mises en œuvre avec les professionnels sont intégrées et articulées avec le programmed’actions institutionnel. L'efficacité des actions est évaluée en début d'année et permet de réajuster la stratégie et defixer de nouveaux objectifs.

La communication des résultats et actions est réalisée en interne comme en externe, auprès des professionnelsgrâce au dispositif institutionnel : journal apostille, affichage dans les unités de soins des indicateurs IQSS etd'indicateurs internes. Les résultats des IQSS sont affichés à l’accueil de la clinique et disponible sur le site internetpublic de l’établissement.


rapport de certification clinique jules verne...clinique jules verne / 440029379 / février 2019 1...

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